На поражение почек может указывать:
- Протеинурия (появление белка в моче ). Является первым и наиболее значимым проявлением поражения почек при амилоидозе. В норме концентрация белка в моче не превышает 0,033 г/л, однако при нарушении целостности почечного фильтра клетки крови и крупномолекулярные белки начинают выделяться с мочой. Протеинурия более 3 г/л свидетельствует о выраженном нефротическом синдроме и тяжелом поражении почечной ткани.
- Гематурия (появление эритроцитов в моче ). В норме при микроскопическом исследовании мочи допускается не более 1 – 3 эритроцитов в поле зрения. Кровь в моче может указывать на развитие нефротического синдрома либо являться признаком воспалительного поражения почечной ткани (гломерулонефрита ).
- Лейкоцитурия (появление лейкоцитов в моче ). При микроскопическом исследовании мочи допускается наличие 3 – 5 лейкоцитов в поле зрения. Лейкоцитурия редко наблюдается при почечном амилоидозе и чаще свидетельствует о наличии инфекционно-воспалительного заболевания почек или других органов мочеполовой системы.
- Цилиндрурия (наличие цилиндров в моче ). Цилиндры представляют собой слепки, которые образуются в почечных канальцах и имеют различную структуру. При амилоидозе они обычно образуются из слущенных клеток почечного эпителия и белков (гиалиновые цилиндры ), однако могут также содержать эритроциты и лейкоциты.
- Снижение плотности мочи. Нормальная плотность мочи колеблется в пределах от 1,010 до 1,022, однако при разрушении почечных нефронов концентрационная способность органа заметно снижается, в результате чего плотность мочи будет уменьшаться.
Биохимический анализ крови
Данное исследование позволяет не только оценить функциональное состояние внутренних органов, но и заподозрить причину амилоидоза.Диагностическую ценность при амилоидозе представляют:
- белки общей фазы воспаления;
- уровень холестерина ;
- уровень белков в крови;
- уровень креатинина и мочевины.
Данные белки вырабатываются печенью и некоторыми лейкоцитами в ответ на развитие воспалительного процесса в организме. Главной их функцией является поддержание воспаления, а также предупреждение повреждения здоровых тканей.
Белки острой фазы воспаления
| Белок | Нормальные значения |
| Сывороточный белок амилоида А (SAA ) | Менее 0,4 мг/л. |
| Альфа-2-глобулин | М: 1,5 – 3,5 г/л. |
| Ж: 1,75 – 4,2 г/л. | |
| Альфа-1-антитрипсин | 0,9 – 2 г/л. |
| С-реактивный белок | Не более 5 мг/л. |
| Фибриноген | 2 – 4 г/л. |
| Лактоферрин | 150 – 250 нг/мл. |
| Церулоплазмин | 0,15 – 0,6 г/л. |
Следует отметить, что прогрессирующее повышение концентрации фибриногена в крови часто встречается и при наследственных формах амилоидоза, что необходимо учитывать при оценке данного показателя.
Печеночные пробы
В данную группу входит ряд показателей, позволяющих оценить функциональное состояние печени.
Печеночные пробы при амилоидозе печени
| Показатель | Что обозначает | Норма | Изменения при амилоидозе печени |
| Аланинаминотрансфераза (АлАТ ) | Данные вещества содержатся в клетках печени и попадают в кровоток в большом количестве лишь при массивном разрушении ткани органа. | М: до 41 Ед/л. | Концентрация повышается при развитии печеночной недостаточности . |
| Ж:
до 31 Ед/л. |
|||
| Аспартатаминотрансфераза (АсАТ ) | |||
| Билирубин общий | При распаде эритроцитов в селезенке происходит образование несвязанного билирубина. С током крови он поступает в печень, где связывается с глюкуроновой кислотой и в таком виде выделяется из организма в составе желчи. | 8,5 – 20,5 мкмоль/л. | Концентрация повышается при массивном отложении амилоида в печени. |
| Билирубин
(несвязанная фракция ) | 4,5 – 17,1 мкмоль/л. | Концентрация повышается при печеночной недостаточности и нарушении желчеобразующей функции органа. | |
| Билирубин
(связанная фракция ) | 0,86 – 5,1 мкмоль/л. | Концентрация повышается при сдавливании внутрипеченочных или внепеченочных желчевыводящих протоков. |
Уровень холестерина в крови
Холестерин представляет собой вещество жировой природы, которое образуется в печени и играет важную роль в поддержании целостности мембран всех клеток организма. Увеличение концентрации холестерина в крови более 5,2 ммоль/л может наблюдаться при нефротическом синдроме , причем, чем выше данный показатель, тем тяжелее протекает заболевание.
Уровень белков в крови
Норма общего белка в крови составляет 65 – 85 г/л. Снижение данного показателя может наблюдаться при развитии нефротического синдрома (в результате потери белка с мочой
), а также при тяжелой печеночной недостаточности, так как все белки организма синтезируются в печени.
Уровень креатинина и мочевины
Мочевина (норма – 2,5 – 8,3 ммоль/л
) представляет собой побочный продукт белкового обмена, который выделяется через почки. Креатинин (норма – 44 – 80 мкмоль/л у женщин и 74 – 110 мкмоль/л у мужчин
) образуется в мышечной ткани, после чего поступает в кровь и также выделяется почками. Увеличение концентрации данных веществ в крови является очень чувствительным показателем степени нарушения почечной функции при амилоидозе.
Ультразвуковое исследование внутренних органов
Данное исследование позволяет оценить строение и структуру внутренних органов, что необходимо для оценки степени нарушения их функции и определения распространенности патологического процесса.УЗИ при амилоидозе может выявить:
- Уплотнение и увеличение (или уменьшение в азотемической стадии ) почек.
- Наличие почечных кист (что могло стать причиной вторичного амилоидоза ).
- Увеличение и уплотнение печени и селезенки, а также нарушение кровотока в данных органах.
- Гипертрофию различных отделов сердечной мышцы.
- Отложения амилоида в стенках крупных сосудов (например, аорты – самой крупной артерии организма ).
- Скопление жидкости в полостях организма (асцит, гидроторакс, гидроперикард ).
Генетическое исследование
Генетическое исследование назначается при подозрении на наследственный амилоидоз (то есть если не удается подтвердить вторичную природу данного заболевания ). Обычно для этого используется полимеразная цепная реакция, принцип которой заключается во взятии генетического материала у больного человека (обычно это кровь, моча, слюна или любая другая биологическая жидкость ) и исследовании генов на определенных хромосомах. Выявление генетических мутаций в определенной области будет являться стопроцентным подтверждением диагноза.При выявлении одной из форм наследственного амилоидоза генетическое исследование рекомендуется выполнить всем членам семьи и ближайшим родственникам больного, чтобы исключить наличие у них данного заболевания.
Биопсия
Биопсия представляет собой прижизненное взятие небольшого кусочка ткани или органа и исследование его в лаборатории с помощью специальных методик. Данное исследование является «золотым стандартом» в диагностике амилоидоза и позволяет подтвердить диагноз более чем в 90% случаев.При амилоидозе для исследования может быть взята мышечная ткань, ткань печени, селезенки, почки, слизистой оболочки кишечника или другого органа (в зависимости от клинической картины заболевания ). Забор материала проводится в стерильной операционной, обычно под местным обезболиванием. С помощью специальной иглы с острыми краями производится прокол кожи и забор небольшого количества ткани органа.
В лаборатории часть полученного материала обрабатывают раствором Люголя (йода в водном растворе йодида калия ), а затем 10% раствором серной кислоты. При наличии большого количества амилоида он окрасится в сине-фиолетовый или зеленоватый цвет, что будет видно невооруженным глазом.
Для микроскопического исследования материал окрашивают специальными красителями (например, конго красным, после которого амилоид приобретает специфический красный цвет ), и исследуют под микроскопом, причем фибриллы амилоида четко определяются как хаотично располагающиеся палочковидные образования.
Лечение амилоидоза
Выявить амилоидоз и начать лечение на ранних этапах его развития довольно сложно, так как клинически заболевание проявляется через десятки лет после его начала. В то же время при выраженной почечной недостаточности лечебные мероприятия малоэффективны и носят поддерживающий характер.Нужна ли госпитализация для лечения амилоидоза?
При подозрении на амилоидоз рекомендуется госпитализация в отделение нефрологи или терапии с целью проведения тщательного обследования мочеполовой системы, так как поражение почек является наиболее частым и в то же время наиболее опасным осложнением амилоидоза. Также должны быть привлечены специалисты из других областей медицины (гепатолог, кардиолог, невролог и так далее ) для выявления и лечения повреждений других органов и систем.Если в процессе диагностики не выявлено серьезных функциональных нарушений со стороны каких-либо органов, дальнейшее лечение может проводиться в амбулаторных условиях (на дому ) при условии, что пациент будет строго соблюдать все предписания врача и являться на контроль как минимум 1 раз в месяц.
Основными показаниями для госпитализации являются:
- наличие системного воспалительного процесса (подтвержденное лабораторно или клинически );
- наличие гнойного инфекционного заболевания;
- нефротический синдром;
- почечная недостаточность;
- печеночная недостаточность;
- сердечная недостаточность;
- надпочечниковая недостаточность;
- выраженная анемия (концентрация гемоглобина менее 90 г/л );
- гиперспленизм;
- внутреннее кровотечение.
В лечении амилоидоза применяется:
- медикаментозное лечение;
- диетотерапия;
- перитонеальный диализ;
- пересадка органов.
Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение направлено на замедление процесса образования амилоида (если это возможно ). Хорошая эффективность наблюдается в случае AL-амилоидоза, в то время как при других формах заболевания добиться положительного результата удается не всегда. Хуже всего медикаментозному лечению поддается вторичный амилоидоз.Медикаментозное лечение амилоидоза
| Группа препаратов | Представители | Механизм лечебного действия | Способ применения и дозы |
| Стероидные противовоспалительные препараты | Преднизолон | Угнетают иммунные реакции, обладают выраженным противовоспалительным действием. Снижают скорость образования лимфоцитов, а также тормозят миграцию лейкоцитов в очаг воспаления, чем и обусловлен положительный эффект при амилоидозе. | Дозировка, длительность применения и путь введения подбирается индивидуально в каждом конкретном случае в зависимости от тяжести основного и сопутствующих заболеваний. |
| Дексаметазон | |||
| Противоопухолевые препараты | Мелфалан | Нарушает процесс образования ДНК (дезоксирибонуклеиновой кислоты ), что угнетает синтез белка и размножение клеток. Так как амилоидобласты в определенной степени считаются мутантными (опухолевыми ) клетками, их уничтожение может замедлить процесс образования амилоида (особенно при первичной форме заболевания ). | Внутрь, один раз в сутки в дозе 0,12 – 0,15 мг/кг. Длительность лечения 2 – 3 недели, после чего необходимо сделать перерыв (не менее 1 месяца ). При необходимости курс лечения можно повторить. |
| Аминохинолиновые препараты | Хлорохин
(хингамин ) | Противомалярийный препарат, который также тормозит синтез ДНК в клетках человеческого организма, уменьшая скорость образования лейкоцитов и амилоидобластов. | Внутрь, по 500 – 750 мг ежедневно или через день. Длительность лечения определяется эффективностью и переносимостью препарата. |
| Противоподагрические препараты | Колхицин | Угнетает скорость образования лейкоцитов и процесс синтеза амилоидных фибрилл в амилоидобластах. Эффективен при семейной средиземноморской лихорадке и в меньшей степени при вторичном амилоидозе. | Внутрь по 1 мг 2 – 3 раза в стуки. Лечение длительное (более 5 лет ). |
Диетотерапия
Специфической диеты , которая смогла бы предотвратить развитие амилоидоза или замедлить процесс образования амилоида не существует. Основными осложнениями амилоидоза, требующим соблюдения строгой диеты, являются нефротический синдром и почечная недостаточность. При развитии данных синдромов рекомендуется диета номер 7 , целью которой является защита почек от действия токсических продуктов обмена веществ, нормализация водно-солевого баланса и артериального давления.Принимать пищу рекомендуется малыми порциями по 5 – 6 раз в сутки. Основным условием является ограничение потребления поваренной соли (не более 2 грамм в сутки
) и жидкости (не более 2 литров в сутки
), что в определенной степени предотвращает образование отеков и нормализует артериальное давление. Сложность в данном случае заключается в необходимости восполнять потери белка при нефротическом синдроме и в то же время уменьшить их потребление с пищей, так как при почечной недостаточности нарушается процесс выделения побочных продуктов их обмена.
Диета при амилоидозе
| Что рекомендуется употреблять? | Что не рекомендуется употреблять? |
|
|
Перитонеальный диализ
Принцип данного метода схож с принципом гемодиализа (который описан ранее ), однако существуют определенные различия. При перитонеальном диализе полупроницаемой мембраной, через которую происходит удаление побочных продуктов обмена веществ, является брюшина – тонкая, хорошо кровоснабжаемая серозная оболочка, выстилающая внутреннюю поверхность и органы брюшной полости. Общая площадь брюшины близка к площади поверхности тела человека. Специальный раствор вводится в брюшную полость через катетер (трубку в животе ) и вступает в контакт с брюшиной, в результате чего из крови в него начинают просачиваться продукты обмена веществ, то есть происходит очищение организма. «Недостатком» данного метода является более медленное очищение крови, чем при гемодиализе.Основными преимуществами данного метода перед гемодиализом являются:
- Выведение В 2 -микроглобулина, который может стать причиной развития амилоидоза.
- Постоянное (непрерывное ) очищение крови от побочных продуктов обмена веществ.
- Возможность использования в амбулаторных условиях (на дому ).
Установка катетера выполняется в операционной под местным или общим обезболиванием. Обычно он устанавливается в нижней части брюшной стенки, причем наружу выходит лишь небольшое его отрезок. Через катетер в брюшную полость вводится около 2 литров специального диализирующего раствора, после чего катетер плотно закрывается и жидкость остается в брюшной полости на срок от 4 до 10 часов. В это время пациент может заниматься практически любой повседневной деятельностью.
Через установленные промежуток времени (обычно каждые 6 – 8 часов ) необходимо слить «старый» раствор из брюшной полости и заменить на новый. Вся процедура занимает не более 30 – 40 минут и требует минимальных усилий.
Перитонеальный диализ противопоказан:
- при наличии спаек в брюшной полости;
- при инфекционных заболеваниях кожи в области живота;
- при психических заболеваниях.
Пересадка органов
Пересадка донорских органов является единственным средством спасения жизни пациентов с развившейся органной недостаточностью. Однако стоит помнить, что данный метод лечения является лишь симптоматическим и не устраняет причину развития амилоидоза, поэтому в отсутствии постоянного адекватного лечения возможен рецидив заболевания.При амилоидозе возможно пересадить:
- почку;
- ткань печени;
- сердце;
- кожу.
Если донорский орган приживется (что бывает не всегда ), пациенту требуется пожизненное применение иммуносупрессоров (препаратов, угнетающих активность иммунной системы ), чтобы предотвратить отторжение «чужеродной» ткани собственным организмом.
Осложнения амилоидоза
К последствиям амилоидоза обычно относят различные острые состояния, развивающиеся на фоне нарушенных функций одного или нескольких органов. Зачастую данные осложнения становятся причиной смерти пациента.Наиболее опасными осложнениями амилоидоза являются:
- Инфаркт миокарда. При повышении системного артериального давления (всегда наблюдающемся при нефротическом синдроме и почечной недостаточности ) нагрузка на сердечную мышцу возрастает в несколько раз. Данное состояние отягощается отложением амилоида в ткани сердца, что еще больше ухудшает его кровоснабжение. В результате этого при резкой физической нагрузке либо эмоциональном стрессе может развиться несоответствие между потребностью сердечной мышцы в кислороде и уровнем его доставки, что может привести к гибели кардиомиоцитов (мышечных клеток сердца ). Если человек не погибает сразу (что наблюдается довольно часто ), в зоне инфаркта формируется рубец, что еще больше «ослабляет» сердце (так как рубцовая ткань не способна сокращаться ) и может привести к хронической сердечной недостаточности.
- Инсульт. Инсультом называется острое нарушение кровоснабжения ткани головного мозга. При амилоидозе данное состояние обычно развивается в результате кровотечения через деформированную стенку кровеносного сосуда (геморрагический инсульт ). В результате пропитывания нервных клеток кровью они погибают, что в зависимости от зоны инсульта может проявляться самыми разными симптомами – от нарушения чувствительности и двигательной активности до смерти больного.
- Тромбоз печеночных вен. Данное осложнение может развиваться в результате повышения концентрации фибриногена (белка свертывающей системы крови ) в системе почечных вен, что приводит к образованию тромбов , которые закупоривают просветы сосудов. В результате этого развивается острая почечная недостаточность. Механизм развития данного осложнения обусловлен тем, что при нефротическом синдроме через почки выделяется большое количество альбуминов (основных белков плазмы крови ), в то время как фибриноген остается в крови и его относительная концентрация повышается.
- Инфекционные заболевания. Истощение защитных систем, потеря большого количества белков с мочой и развитие полиорганной недостаточности делает организм больного практически беззащитным перед различными патогенными микроорганизмами. При амилоидозе часто регистрируется пневмония (воспаление легких ), пиелонефрит и гломерулонефрит, инфекции кожи (рожистое воспаление ) и мягких тканей, пищевые токсикоинфекции, вирусные инфекции (например, паротит ) и так далее.
Возможна ли беременность при амилоидозе?
Беременность при амилоидозе возможна только в тех случаях, когда функциональной активности жизненно важных органов женщины достаточно, для того чтобы выносить и родить ребенка. В противном случае беременность может закончиться смертью как плода, так и матери.Некоторые локальные формы амилоидоза не представляют никакой опасности для беременности. Если скопление амилоида происходит лишь в одном органе или ткани (например, в мышце или в стенке кишечника ) и не достигает больших размеров, беременность и роды будут протекать без осложнений, и ребенок родится абсолютно здоровым. В то же время при генерализованных формах амилоидоза прогноз для матери и плода целиком и полностью определяется длительностью заболевания и сохранившимися функциональными резервами жизненно-важных органов.
Исход беременности и родов определяется:
- функциями сердца;
- функциями почек;
- функциями печени;
- функциями надпочечников;
- скоростью образования амилоида.
Опасным осложнением амилоидоза является сердечная недостаточность (СН ), развивающаяся из-за отложения амилоида в ткани сердца. Это приводит к нарушению его сократительной активности, в результате чего при нагрузках появляются определенные симптомы – слабость, одышка (чувство нехватки воздуха ), учащенное сердцебиение, боли за грудиной. Так как вынашивание ребенка и роды сопровождаются значительной нагрузкой на сердце, поражение данного органа может стать причиной развития серьезных осложнений во время беременности.
В зависимости от тяжести выделяют 4 функциональных класса СН. Первый характеризуется появлением симптомов лишь при крайне тяжелых физических нагрузках, в то время как четвертый выставляется пациентам, которые не могут самостоятельно себя обслуживать. Женщины с I – II функциональным классом могут спокойно выносить ребенка, однако им рекомендуется искусственное родоразрешение (с помощью кесарева сечения ). При наличии III – IV функционального класса беременность и роды абсолютно противопоказаны, так как организм в данном случае не сможет справиться с возрастающей нагрузкой. Вероятность гибели плода и матери в данном случае крайне велика, поэтому рекомендуется искусственное прерывание беременности (аборт по медицинским показаниям ).
Функции почек
Развивающемуся плоду требуется постоянная доставка различных питательных веществ, в том числе и белков. Однако при отложении амилоида в почках матери происходит разрушение почечной ткани, вследствие чего клетки крови и крупномолекулярные белки начинают выделяться с мочой, что в конечном итоге приводит в выраженной белковой недостаточности, отекам и асциту (скоплению жидкости в брюшной полости
). Плод также начинает испытывать недостаток в белках (являющихся основным строительным материалом для растущего организма
), в результате чего может наблюдаться задержка в развитии, а после рождения могут отмечаться пороки развития, отставание в росте, умственные и психические отклонения.
Крайней степенью поражения почек при амилоидозе является хроническая почечная недостаточность, при которой почки не в состоянии удалять побочные продукты обмена веществ из организма. В результате этого они скапливаются в крови матери, оказывая токсическое влияние на все органы и системы, что может отразиться и на состоянии плода (от легкой задержки развития до внутриутробной гибели ).
Функции печени
При отложении амилоида в ткани печени происходит сдавливание кровеносных сосудов органа, в результате чего повышается давление в системе так называемой воротной вены, которая собирает кровь от всех непарных органов брюшной полости (от желудка, кишечника, селезенки и других
). Вены данных органов расширяются, а их стенки истончаются. При дальнейшем повышении давления жидкая часть плазмы начинает выходить из сосудистого русла и скапливаться в брюшной полости, то есть развивается асцит. Если ее скапливается достаточно много, она начинает оказывать давление на растущий плод. Результатом этого может стать задержка в развитии, различные врожденные аномалии, а при выраженном напряженном асците (если количество жидкости превышает 5 – 6 литров
) может произойти внутриутробная гибель плода.
Функции надпочечников
В нормальных условиях надпочечники секретируют определенные гормоны, участвующие в регуляции обменных процессов в организме. При поражении амилоидозом количество функциональной ткани в данных органах уменьшается, в результате чего заметно снижается продукция гормонов.
Во время беременности важную роль играет гормон надпочечников кортизол, функция которого заключается в активации приспособительных механизмов в организме матери. При его недостатке данные механизмы выражены крайне слабо или вовсе отсутствуют, в результате чего любая физическая или эмоциональная травма может привести к гибели плода и матери.
Скорость образования амилоида
Обычно данный процесс протекает довольно медленно, ввиду чего от начала заболевания до развития полиорганной недостаточности проходит не менее десятка лет. Однако в некоторых случаях (обычно при вторичном амилоидозе, развивающемся на фоне хронических гнойно-воспалительных процессов в организме
) амилоид образуется очень быстро. Результатом этого может стать амилоидная инфильтрация сосудов плаценты (органа, обеспечивающего обмен веществ между матерью и плодом
), что приведет к кислородному голоданию плода, задержке его развития или даже к внутриутробной гибели.
Встречается ли амилоидоз у детей?
Дети болеют амилоидозом несколько реже, что, очевидно, связано со временем, необходимым для развития патологического процесса (обычно для этого требуется несколько лет
). Тем не мене, при некоторых формах наследственного амилоидоза, а также при вторичном амилоидозе возможно поражение внутренних органов в раннем детском возрасте.Причиной амилоидоза у детей может быть:
- Семейная средиземноморская лихорадка. Генетически обусловленное заболевание, наследующееся по аутосомно-рецессивному типу, то есть ребенок родится больным только в том случае, если унаследует дефектные гены от обоих родителей. Если же от одного родителя ребенок получит дефектный ген, а от второго – нормальный, он будет являться бессимптомным носителем заболевания, а его дети могут унаследовать дефектные гены с определенной долей вероятности. Клинически данный недуг проявляется генерализованным амилоидозом, который развивается в первые 10 лет жизни. Преимущественно поражается почечная ткань. Помимо амилоидоза наблюдаются приступы лихорадки (повышение температуры тела, озноб , повышенная потливость ) и психические расстройства.
- Английский амилоидоз. Характеризуется преимущественным поражением почек, а также приступами лихорадки и потерей слуха.
- Португальский амилоидоз. В клинической картине преобладает поражение нервов нижних конечностей, что проявляется чувством ползания мурашек, нарушением чувствительности и двигательными расстройствами. Прогноз для жизни благоприятный, однако часто развивается паралич (неспособность выполнять произвольные движения ).
- Американский амилоидоз. Характеризуется преимущественным поражением нервов верхних конечностей. Клинические проявления такие же, как при португальском амилоидозе.
- Вторичный амилоидоз. Данная форма заболевания развивается при наличии в организме хронических гнойно-воспалительных процессов (туберкулеза, остеомиелита, сифилиса и других ). Если ребенок был заражен во время родов или сразу после рождения, вполне вероятно, что через 5 – 10 (а иногда и меньше ) лет у него начнут появляться первые признаки генерализованного амилоидоза. Прогноз в данном случае крайне неблагоприятен – довольно быстро развивается полиорганная недостаточность и наступает смерть. Проводимое лечение дает положительные результаты лишь в половине случаев и на короткий промежуток времени, после чего заболевание обычно рецидивирует (обостряется повторно ).
Существует ли эффективная профилактика амилоидоза?
Эффективность первичной профилактики (направленной на предотвращение развития заболевания
) зависит от формы амилоидоза и своевременности профилактических мероприятий. Вторичная профилактика (направленная на предупреждение рецидивов заболевания
) малоэффективна и не дает желаемых результатов.Профилактика амилоидоза
| Форма амилоидоза | Краткая характеристика | Профилактические мероприятия |
| Первичный (идиопатический амилоидоз ) | Причина данной формы заболевания неизвестна. | Отсутствуют. |
| Наследственный амилоидоз | Развитие амилоидоза в данном случае связано с наличием мутантных генов на определенных хромосомах (в генетическом аппарате человека их всего 23 пары ). Данные гены передаются из поколения в поколение, в результате чего все потомство больного человека с определенной долей вероятности может заболеть амилоидозом. Дефектные гены запускают образование мутантных клеток (амилоидобластов ), синтезирующих фибриллярные белки, которые впоследствии превращаются в амилоид и откладываются в тканях организма. |
|
| Вторичный амилоидоз | Развитие данной формы заболевания возникает при хроническом воспалительном процессе в организме – при гломерулонефрите (воспалении почечной ткани ), туберкулезе, остеомиелите (гнойном процессе в костной ткани ) и других. В данном случае в крови повышается концентрация особого белка – сывороточного предшественника амилоида, который и обуславливает развитие заболевания. | Профилактика заключается в своевременном и полноценном лечении хронических воспалительных и гнойных процессов в организме. Это осуществляется с помощью применения антибактериальных препаратов широкого спектра действия (пенициллинов, цефтриаксона, стрептомицина , изониазида и других ) до исчезновения клинических и лабораторных проявлений заболевания, а также в течение определенного периода времени после полного излечения. |
Сколько живут люди с амилоидозом?
При наличии развернутой клинической картины амилоидоза (с явлениями полиорганной недостаточности
) прогноз, в общем, неблагоприятный - более половины пациентов умирает в течение первого года после постановки диагноза. Однако чаще удается диагностировать заболевание в более ранние сроки. В таком случае прогноз для жизни определяется формой амилоидоза, а также выраженностью поражения жизненно-важных органов. При любой форме заболевание протекает более тяжело у людей в старческом возрасте.На выживаемость пациентов с амилоидозом влияет:
- Функция почек. При развитии почечной недостаточности пациент погибает в течение нескольких месяцев. Гемодиализ (очищение крови с помощью специального аппарата ) продлевает жизнь больного на 5 лет и более. Пересадка почки может стать эффективным методом лечения, однако отложение амилоида в донорском органе наблюдаются более чем в половине случаев.
- Функция печени. При выраженной портальной гипертензии (повышении давления в системе воротной вены ) происходит расширение вен внутренних органов (кишечника, пищевода, желудка ). Пациент с такой симптоматикой может умереть в любой момент в результате кровотечения из разорвавшейся вены. Длительность жизни таких больных без радикального лечения (пересадки печени ) не превышает 1 – 2 лет.
- Функция сердца. При развитии сердечной недостаточности VI степени большинство пациентов умирает в течение 6 месяцев. Пересадка сердца может продлить жизнь больных (при условии, что остальные органы и системы функционируют нормально ).
- Функцией кишечника. При амилоидозе кишечника нарушение всасывания может достигать крайней степени выраженности. В отсутствии специфического лечения (полноценного внутривенного питания ) смерть пациента может наступить уже через несколько недель из-за крайней степени истощения организма (кахексии ).
- Идиопатический генерализованный амилоидоз. Причина заболевания неизвестна. Проявляется поражением всех органов и тканей, быстрым развитием полиорганной недостаточности и смертью больного. Через год после постановки диагноза в живых остается лишь 51 человек из ста. Пятилетняя выживаемость составляет 16%, в то время как десятилетняя – не более 5%.
- Наследственный амилоидоз. Если заболевание развивается в раннем детском возрасте – прогноз неблагоприятен. Смерть обычно наступает из-за почечной недостаточности в течение нескольких лет после установления диагноза.
- Вторичный амилоидоз. Прогноз определяется функциональным состоянием внутренних органов. Основной причиной смерти при данной форме заболевания также является хроническая почечная недостаточность.
Можно ли вылечить амилоидоз народными средствами?
Существуют народные методы, которые на протяжении многих лет применялись в лечении данного недуга. Однако стоит отметить, что самолечение при таком серьезном заболевании как амилоидоз может привести к самым нежелательным последствиям, поэтому перед началом применения народных рецептов настоятельно рекомендуется проконсультироваться с врачом.При амилоидозе можно применять:
- Травяной противовоспалительный настой. В состав входят свежие цветки полевой ромашки (обладают противовоспалительным и противомикробным действием ), цветки бессмертника (обладают противовоспалительным действием, а также улучшают выделение билирубина с желчью ), трава зверобоя (повышает физическую и психическую выносливость ) и березовые почки (обладают мочегонным действием ). Для приготовления настоя необходимо по 200 грамм каждого ингредиента поместить в стеклянную банку и залить литром кипятка. После этого плотно закрыть крышкой и оставить в темном месте на 5 – 6 часов. Принимать по 200 мл 1 раз в сутки перед сном. Длительность непрерывного лечения не более 3 месяцев.
- Настой из плодов рябины и черники. Для приготовления настоя необходимо взять по 100 грамм плодов каждой ягоды и залить литром кипятка. Через полчаса процедить, дать остынуть и принимать по 100 мл 3 раза в день перед едой. Настой обладает противовоспалительным и вяжущим действием.
- Настой из глухой крапивы. Данное растение содержит дубильные вещества, аскорбиновую кислоту, гистамин и много других веществ. Применяется при хронических инфекционных заболеваниях почек. Для приготовления настоя 3 – 4 ложки измельченной травы крапивы следует залить в термосе 500 миллилитрами горячей воды (не кипятком ) и принимать по 100 миллилитров 4 – 5 раз в день.
- Настой из плодов можжевельника. Обладает противовоспалительным, противомикробным, желчегонным и мочегонным действием. Для приготовления настоя 1 столовую ложку сушеных ягод необходимо залить 1 литром кипятка и настаивать в темном месте в течение 2 – 4 часов. Принимать по 1 столовой ложке 3 – 4 раза в день перед едой.
- Настойка травы посевного овса. Обладает противовоспалительным и общетонизирующим действием. Повышает работоспособность и стрессоустойчивость организма. Для приготовления настойки необходимо 200 мг измельченной травы овса залить 70% спиртом и настаивать в темном месте в течение 3 недель, ежедневно взбалтывая банку. После этого процедить и принимать по 1 чайной ложке 3 раза в день, разбавляя в 100 мл теплой кипяченой воды.
Амилоидоз - это недуг, который может поражать все органы в организме. Основная причина его развития – скопление в тканях белка амилоида, которого в норме в организме быть не должно. Как правило, данное нарушение выработки белка поражает организм людей от 60 лет и старше. Самое опасное состоит в том, что АА и А1 амилоидоз может стать «катализатором» для таких заболеваний, как склероз, недостаточность внутренних органов и даже атрофии конечностей.
Причины
А1 амилоидоз (первичный) и АА амилоидоз (вторичный) может возникнуть на фоне следующих заболеваний:
- воспалительные процессы;
- болезни, которые не свойственные определённому климату;
- инфекционные заболевания ();
- все патологии, которые поражают костный мозг;
- хронические болезни суставов.
Стоит отметить и тот факт, что клетки амилоида могут подвергаться мутации в крови. Как следствие, данное нарушение может носить наследственный характер. Клетки амилоида не распадаются даже после смерти человека длительное время. Процесс может возникнуть в любом внутреннем органе.
Виды
Подтип А1 амилоидоз (первичный)
При первичной форме недуга в клетках тканей внутренних органов откладывается парапротеин. Это лёгкие цепи иммуноглобулинов. Этот процесс является необратимым и ведёт к неминуемому поражению внутренних органов. Как следствие, значительно снижается продолжительность жизни пациента.
Симптоматика зависит от того, какие именно органы поражены. Как правило, наблюдается следующее:
- слабость;
- быстрая утомляемость;
- увеличение лимфоузлов;
- нарушение в работе ЖКТ, сердца.
Окончательный диагноз можно поставить только после нескольких лабораторных и инструментальных исследований.
Подтип АА амилоидоз
Для данного подтипа характерно накопление в тканях сывороточных острофазных соединений белков. В отличие от формы AL, AA амилоидоз образуется вследствие перенесённых воспалительных процессов. В группу риска подпадают чаще всего мужчины от 40 лет. Что касается женщин, то их данная патология поражает гораздо реже.
При данной форме заболевания больше всего поражаются почки. У 10% процентов пациентов может наблюдаться нарушение в работе селезёнки и печени. И лишь у 3% возможны проблемы с сердцем. Обнаружить последнее можно только при проведении специального исследования - эхокардиографии. Практически всегда у трети пациентов через 5 лет начинает прогрессировать почечная недостаточность.
Общая клиническая картина
Как уже было сказано, патология может коснуться практически каждого внутреннего органа. Поэтому точного перечня симптомов на сегодня медицина выдать не может. Так как лечению А1 амилоидоз, так же как и тип АА амилоидоз полностью не поддаётся, терапия направлена на замедление развития патологического процесса в организме человека. Диагностика недуга должна проводиться исключительно специалистами, так как точный диагноз ставится на основе данных, полученных при помощи лабораторных анализов и инструментальных методов обследования. Помимо внутренних органов, А1 и АА амилоидоз может поражать даже участки кожного покрова человека.
Амилоидоз кожных покровов
Амилоидоз кожи проявляется в виде образования кровяных отёков вокруг глаз. В народе его часто называют как «эффект очков». Помимо этого, на коже можно наблюдать образование узлов, бляшек и папул. Такие образования чаще всего локализуются в области лобка, бёдер, подмышек. Кожные покровы в поражённой области могут быть бледными или с кровяным оттенком. На лице эти патологии практически никогда не наблюдаются, только при острой запущенной форме и ослабленной иммунной системе.
Различают три этапа течения болезни:
- первичный системный;
- местный лихеноидный;
- вторичный системный.
Симптоматика
Первичный системный амилоидоз встречается чаще всего у людей пожилого возраста. Симптомы заболевания выражены. Может набрякать язык, увеличиваться в объёмах в 3–4 раза. Ухудшается и общее состояние больного - наблюдается нестабильная температура, слабость, болевые ощущения в мышцах. Узелки могут группироваться, однако зуда или шелушения не наблюдается. Амилоидоз кожи на этой стадии может дополняться другими заболеваниями. Чаще всего это проблемы с почками.
Местный лихеноидный системный амилоидоз кожи напоминает или . Узелки могут располагаться так же, как и при первичной форме, однако наблюдается обильное шелушение. В некоторых случаях пациенты высказывают жалобы на сильный зуд.
Вторичный амилоидоз кожи, как правило, образуется вследствие другого кожного заболевания или ослабленной иммунной системы на фоне других хронических или воспалительных процессов. Дополнительные симптомы зависят уже от состояния здоровья пациента.
Амилоидоз кожи лечится несколько проще, чем амилоидоз почек или печени. В план лечения обязательно входит курс витаминов. Если наблюдается сильный зуд, то больному могут назначить специальные антисептики. Наиболее оптимистические прогнозы можно делать в том случае, если диагностируется местный тип патологии. В любом случае даже по окончании лечения длительное время нужно регулярно посещать дерматолога. Возможен рецидив заболевания.
Амилоидоз почек
Развитие данного недуга может произойти на фоне уже имеющихся хронических заболеваний в организме. Но также он может развиться и самостоятельно. Именно этот тип патологии считается клиницистами наиболее опасным. Практически во всех клинических случаях пациенты нуждаются в гемодиализе или трансплантации органа. К сожалению, в последние годы болезнь прогрессирует. Возможен и вторичный амилоидоз почек. Последнее возникает на фоне перенесённых острых воспалительных процессов, хронических заболеваний и острых инфекций. Наиболее часто амилоидоз почек встречается, если пациент болеет туберкулёзом лёгких.
Классификация патологии
В современной медицине применяют классификацию Серова. Согласно ей болезнь классифицируют так:
- идиопатический или первичный;
- наследственный;
- приобретённый;
- старческий;
- локальный.
Точного перечня симптомов нет. В этом случае применима общая симптоматика для первичной диагностики:
- недомогание;
- перепады температуры тела;
- отеки под глазами;
- снижение веса и перепады настроения.
К сожалению, амилоидоз почек практически не лечится. При правильных клинических мероприятиях возможно только поддержание жизнедеятельности больного.
Амилоидоз печени
Амилоидоз печени наблюдается довольно часто. Для этой формы патологии характерно увеличение и уплотнение печени. При этом при надавливании никаких болезненных ощущений не возникает. Довольно часто симптомы могут быть схожи с асцитом.
На начальной стадии амилоидоз печени проявляется в виде боли в правом подреберье и . На этом этапе возможно общее недомогание и слабая тошнота. Ввиду этого, данное состояние пациент часто путает с пищевым отравлением и не обращается к врачу. Довольно часто начальный амилоидоз печени переходит в хронический.
Эта форма заболевания наиболее сложная из всех вышеперечисленных в плане диагностики. Амилоидоз сердца можно обнаружить только при проведении специального клинического исследования - эхокардиографии (ЭКГ).
Симптоматика:
- нарушение ритма (аритмия);
- устойчивая к лечению ;
- псевдоинфаркт.
Если лечение не начать своевременно, то в 95 процентах наблюдается летальный исход. Поэтому при первых симптомах следует незамедлительно обращаться к врачу.
Амилоидоз кишечника и селезёнки
В более редких случаях недуг поражает кишечник и селезёнку. Нарушения белковых процессов в работе кишечника диагностировать намного сложнее, чем AL амилоидоз почек или печени. Симптомы недуга практически идентичны пищевому отравлению:
- тяжесть после приёма пищи;
- нарушение стула;
- общее недомогание;
- тупые боли в животе.
Весьма часто амилоидоз кишечника путают с и назначают операцию. Некоторые симптомы могут указывать на опухоль. То, что у больного амилоидоз кишечника, иногда обнаруживается только во время проведения операции. Временное улучшение пациента возможно, но, естественно, проблему это не решает. Диагностировать амилоидоз кишечника можно посредством нескольких клинических исследований.
Амилоидоз селезёнки образуется в результате отложения белка в её фолликулах. Как результат, поражённый орган увеличивается, становится более плотным.
Амилоидоз селезёнки протекает в двух стадиях:
- «саговая»;
- «сальная».
«Саговая» селезёнка
На этой стадии симптомов заболевания практически нет. Орган не увеличивается в размерах, нет каких-либо болезненных ощущений. Обнаружить нарушения можно только при сдаче анализов и проведении соответствующих обследований. Если своевременно начать лечение, то прогнозы по этому подтипу заболевания весьма прогрессивны.
«Сальная» селезёнка
На второй стадии орган становится больше в размерах, более уплотнённым и с «сальным» блеском. Добавляются симптомы общего недомогания, повышенной (37 градусов) температуры, возникают болезненные ощущения в области селезёнки. Лечение на данной стадии только одно – хирургическое вмешательство. Поражённый орган удаляется.
Лечение
Если не наблюдается тяжёлой формы, то стационар не всегда нужен. Чаще всего, это домашний постельный режим. Что касается медикаментозной терапии, то её можно будет назначать только после того, как будет проведено несколько клинических исследований. Корректное лечение амилоидоза подразумевает и правильное питание.
- длительный приём в пищу печени;
- ограниченное потребление соли и белковой пищи;
- потребление витаминов (прописывает врач).
В некоторых случаях возможно удаление органа или трансплантация. Лечение амилоидоза не подразумевает полное освобождение от недуга. У лиц пожилого возраста (от 50 лет и старше) осложнения протекают гораздо сложнее, так как иммунная система уже не в состоянии переносить такое количество антибиотиков и препаратов. Подтип АА лечится гораздо сложнее, чем тип А1.
Успех от лечения недуга зависит от того, на какой стадии обратиться к врачу и начать лечение. Если полностью устранить фоновое заболевание, то симптоматика амилоидоза тоже может исчезнуть.
Амилоидоз - болезнь, в основе которой лежат нарушения белкового обмена. При этом недуге в тканевой структуре внутренних органов или во всем организме начинает откладываться амилоид, белковое вещество, образующееся при перерождении жировых клеток.
По статистическим данным амилоидозом чаще страдают мужчины среднего и пожилого возраста. Выявляется амилоидоз почек приблизительно у 1-2 больных на 100 000 жителей.
Что это такое?
Амилоидоз — это системное заболевание, характеризующееся внеклеточным депонированием различных нерастворимых белков. Эти белки могут накапливаться локально, являясь причиной появления соответствующих симптомов, либо иметь широкое распространение, включая многие органы и ткани, являясь причиной значительных системных расстройств и поражений.
Причины
Причины преимущественного поражения тех или иных органов (почек, кишечника, кожи) неизвестны.
Признаки и течение заболевания разнообразны и зависят от локализации амилоидных отложений, степени их распространенности в органах, длительности заболевания, наличия осложнений.
Чаще наблюдают комплекс симптомов, связанных с поражением нескольких органов.
Классификация
Существует шесть видов амилоидоза:
- AH-амилоидоз появляется вследствие гемодиализа, когда определенный иммуноглобулин не фильтруется, а накапливается в тканях организма;
- AE-амилоидоз возникает в опухолях щитовидной железы;
- Амилоидоз финского типа является редкой генетической мутацией.
- Первичный AL-амилоидоз является последствием накопления в крови аномальных цепей иммуноглобулинов (белок откладывается в сердце, легких, коже, кишечнике, печени, почках, кровеносных сосудах и щитовидной железе);
- Вторичный амилоидоз (АА-тип). Более распространенный вид. Преимущественно возникает вследствие воспалительных поражений органов, хронических деструктивных болезней, . Вторичный амилоидоз почек может явиться следствием хронических болезней кишечника (неспецифический язвенный колит, ), а также в результате разрастания опухоли. Амилоид типа АА образуется из белка альфа-глобулина, синтезируемого печенью в случае длительного воспалительного процесса. Генетическая поломка в структуре белка альфа-глобулина как раз и приводит к тому, что вместо обычного растворимого белка продуцируется нерастворимый амилоид.
- Наследственный AF-амилоидоз (средиземноморская лихорадка) имеет аутосомно-рецессивный механизм передачи и встречается преимущественно у определенных этнических групп (отложение белка в сердце, сосудах, почках и нервах).
Чаще всего поражению подвергаются почки, реже – селезенка, кишечник и желудок. Заболевание в основном имеет комплексный характер с поражением нескольких органов. Серьезность заболевания характеризируется его длительностью, наличием осложнений и локализацией.
Симптомы
Клиническая картина амилоидоза разнообразна: симптомы определяются длительностью заболевания, локализацией амилоидных отложений и их интенсивностью, степенью нарушений функций органа, особенностью биохимического строения амилоида.
В начальной (латентной) стадии амилоидоза симптоматика отсутствует. Обнаружить наличие амилоидных отложений возможно только при микроскопии. В дальнейшем по мере увеличения отложений патологического гликопротеида возникает и прогрессирует функциональная недостаточность пораженного органа, что и определяет особенности клинической картины заболевания.
При амилоидозе почек длительное время отмечается умеренная протеинурия. Затем развивается нефротический синдром. Основными симптомами амилоидоза почек являются:
- наличие белка в моче;
- артериальная ;
- отеки;
- хроническая почечная недостаточность.
При амилоидозе желудочно-кишечного тракта обращает на себя внимание увеличение языка (макроглоссия), что связано с отложением в толще его тканей амилоида. Другие проявления:
- тошнота;
- изжога;
- запоры, сменяющиеся поносами;
- нарушение всасывания питательных веществ из тонкого кишечника (синдром мальабсорбции);
- желудочно-кишечные кровотечения.
Для амилоидоза сердца характерна триада признаков:
- нарушение сердечного ритма;
- кардиомегалия;
- прогрессирующая хроническая сердечная недостаточность.
На поздних стадиях заболевания даже незначительные физические нагрузки приводят к появлению резкой слабости, одышки. На фоне сердечной недостаточности может развиться полисерозит:
- выпотной перикардит;
- выпотной плеврит;
Амилоидное поражение поджелудочной железы обычно протекает под маской хронического панкреатита. Отложение амилоида в печени становится причиной портальной гипертензии, холестаза и гепатомегалии.
При амилоидозе кожи в области шеи, лица и естественных складок появляются восковидные узелки. Нередко амилоидоз кожи по своему течению напоминает плоский красный лишай, нейродермит или склеродермию.
Тяжело протекает амилоидоз нервной системы, для которого характерны:
- стойкие головные боли;
- головокружения;
- ортостатические коллапсы;
- параличи или парезы нижних конечностей;
- полинейропатия.
При амилоидозе опорно-двигательного аппарата у больного развиваются:
- миопатии;
- запястный туннельный синдром;
- полиартрит, поражающий симметричные суставы.
Амилоидоз почек
Развитие данного недуга может произойти на фоне уже имеющихся хронических заболеваний в организме. Но также он может развиться и самостоятельно. Именно этот тип патологии считается клиницистами наиболее опасным. Практически во всех клинических случаях пациенты нуждаются в гемодиализе или трансплантации органа. К сожалению, в последние годы болезнь прогрессирует.
Возможен и вторичный амилоидоз почек. Последнее возникает на фоне перенесённых острых воспалительных процессов, хронических заболеваний и острых инфекций. Наиболее часто амилоидоз почек встречается, если пациент болеет туберкулёзом лёгких.
Амилоидоз почек
Амилоидоз печени
Это заболевание практически никогда не возникает само по себе. Чаще всего он развивается вместе с такими же амилоидными поражениями других органов: селезенки, почек, надпочечников или кишечника.
Скорее всего, его причиной возникновения являются иммунологические нарушения или сильные гнойные инфекционно-воспалительные заболевания. Самым ярким признаком при проявлении этого заболевания будут увеличения печени и селезенки. Очень редко оно сопровождается, какими либо болевыми симптомами или желтухой. Это заболевание характеризуется стертой клиникой и медленным прогрессированием. На последних стадиях болезни могут развиться многочисленные проявления геморрагического синдрома. У таких больных очень быстро снизится защитная функция иммунитета, и они станут беззащитными перед любыми видами инфекций.
Также характерным изменениям при амилоидозе печени подвергается кожа – она становится бледной и сухой. Возможны проявления портальной гипертензии и последующего : амилоидоз постепенно убивает гепатоциты, а те замещаются соединительной тканью.
Самым опасным осложнением для таких больных будет развитие печеночной недостаточности и печеночной энцефалопатии.
Амилоидоз печени
Диагностика
Амилоидоз выявить нелегко, для этого понадобится ряд исследований. Вторичную форму болезни обнаружить легче, чем первичную, так она имеет заболевание, которое предшествует ее возникновению.
Стандартным исследованием при этой болезни выступают амилоидные пробы мочи, с применением метиленовой синьки и конгорота. Эти химические вещества в норме изменяют окраску мочи, а у больных амилоидозом нет.
- При амилоидозе печени применяют биопсию, исследуя пунктат под микроскопом, диагност видит пораженные амилоидом клетки, определяет степень и стадию развития заболевания.
- При амилоидозе почек применяется метод Каковского - Адисса, позволяющий обнаружить белок и эритроциты в мочевом осадке на ранних стадиях болезни, при развитии нефропатии в моче обнаруживается белок - альбумин, цилиндры и много лейкоцитов.
- По данным ЭКГ-исследования можно обнаружить амилоидоз сердца, для него характерен низкий вольтаж зубцов, при ультразвуковом обследовании изменяется эхогенность сердца, визуализируется утолщение предсердий. Данные этих инструментальных исследований позволяют диагностировать амилоидоз в 50-90% случаях.
Первичный амилоидоз диагностировать крайне сложно, так как его проявления по лабораторным анализам обнаруживаются редко, чаще всего никаких специфических изменений в моче и крови не наблюдается. При выраженности процесса может значительно повыситься СОЭ, количество тромбоцитов и снизиться содержание гемоглобина.
Лечение амилоидоза
Отсутствие полноты знаний об этиологии и патогенезе амилоидоза обусловливают трудности, связанные с его лечением. При вторичном амилоидозе важное значение имеет активная терапия фонового заболевания.
Рекомендации по питанию предполагают ограничение приема поваренной соли и белка, включение в рацион сырой печени. Симптоматическая терапия амилоидоза зависит от наличия и выраженности тех или иных клинических проявлений.
В качестве патогенетической терапии могут назначаться препараты 4-аминохинолинового ряда (хлорохин), диметилсульфоксид, унитиол, колхицин. Для терапии первичного амилоидоза используются схемы лечения цитостатиками и гормонами (мельфолан+преднизолон, винкристин+доксорубицин+дексаметазон). При развитии ХПН показан гемодиализ или перитонеальный диализ. В отдельных случаях ставится вопрос о трансплантации почек или печени.
Прогноз
Прогноз зависит от типа амилоидоза и вовлеченных в процесс систем органов. AL-амилоидоз с миеломной болезнью имеет наихудший прогноз: как правило, наблюдается летальный исход в течение года. Нелеченый ATTR-амилоидоз также заканчивается фатально спустя 10-15 лет. При остальных формах семейного амилоидоза прогноз различен. В общем, поражение почек и сердца у пациентов с любым типом амилоидоза является весьма серьезной патологией.
Прогноз при АА-амилоидозе зависит от успеха лечения фонового заболевания, хотя довольно редко у пациентов наблюдается спонтанная регрессия амилоидных отложений без такого лечения.
Амилоидоз - заболевание, характеризующееся нарушением обмена веществ, в результате чего образуется новое для организма вещество (амилоид), которое откладывается в органах и нарушает их функции.
Амилоид является сложным гликопротеидом, в котором фибриллярные и глобулярные белки тесно связаны с полисахаридами. Фибрилла амилоида состоит из полипептидных белков; кроме фибриллярного белка, в состав амилоида входит и другой белок - так называемый Р-компонент, одинаковый при всех формах амилоида. Предполагают, что Р-компонент является нормальным сывороточным белком, связанным с амилоидными фибриллами.
Амилоидоз может возникать как осложнение каких-либо заболеваний или развиваться как самостоятельный процесс.
В настоящее время в зависимости от этиологии выделяют несколько форм амилоидоза, имеющих свойственный им биохимический состав амилоидных фибрилл.
Первичный (идиопатический) амилоидоз развивается без видимых причин и поражает различные органы (сердце, почки, кишечник, печень, нервную систему). Биохимическая форма первичного амилоидоза - AL-форма, предшественником такого амилоида являются Ig и легкие цепи иммуноглобулинов. По структуре амилоида и характеру поражения внутренних органов к первичному (идиопатическому) амилои-дозу близок амилоидоз при миеломной болезни, который в настоящее время выделяется в отдельную группу.
Наследственный (генетический) амилоидоз проявляется преимущественным поражением почек, сочетанием поражения почек и нервной системы. В нашей стране наследственный амилоидоз обычно связан с периодической болезнью, которая передается по аутосомно-доми-нантному типу. При этом заболевании амилоидоз может быть единственным проявлением. Биохимическая форма наследственного амилоидоза - AF (предшественником амилоида является преальбумин). В случае периодической болезни биохимическая форма - АА (предшественником является белок SAA).
Приобретенный (вторичный) амилоидоз встречается наиболее часто и развивается при ревматоидном артрите, болезни Бехтерева, туберкулезе, хронических нагноениях - остеомиелите, бронхоэкта-тической болезни, хроническом абсцессе легкого, реже - при неспецифическом язвенном колите, псориазе, лимфогранулематозе, сифилисе, опухолях почки, легкого и др. Биохимическая форма вторичного амилоидоза - АА (его сывороточный предшественник - белок SAA, синтезируемый гепатоцитами).
Старческий амилоидоз - результат инволютивных нарушений обмена белка, обнаруживается в головном мозге, поджелудочной железе, сердце. Биохимическая формула - AS (предшественником является преальбумин).
Локальный амилоидоз развивается без видимых причин, его биохимическая формула - АЕ (предшественник неизвестен).
Патогенез. Хорошо известны лишь отдельные звенья патогенеза (схема 22). Из схемы следует, что под влиянием мутации генов, а также воздействия внешних факторов изменяется иммунитет - уменьшается
количество Т-лимфоцитов. Это приводит к снижению контролирующего их воздействия на В-систему лимфоцитов. В результате уменьшается количество В-клеток, несущих нормальные иммуноглобулины, и увеличивается количество В-клеток, синтезирующих предшественников амилоидной фибриллы. Амилоидобласты в повышенном количестве продуцируют фибриллярный белок, что обусловливает синтез амилоида в большом количестве.
Однако вследствие генетического дефекта амилоидокластов, способствующего снижению их ферментативной активности, достаточной резорбции амилоида не происходит. В результате наблюдается усиленное отложение амилоида в тканях и органах [Мухин Н.А., 1981].
При миеломной болезни амилоидоз развивается в результате повышенной продукции плазмоцитами парапротеина, идущего на построение амилоида. Состав амилоида при разных формах амилоидоза различен, что определяется составом белка амилоидных фибрилл.
При поражении миокарда, периферических нервов (наблюдается преимущественно при идиопатической форме амилоидоза) амилоид откладывается вокруг коллагеновых волокон соединительной ткани. Отложение амилоида вокруг ретикулярных волокон наблюдается при поражении
почек, кишечника, печени, надпочечников, поджелудочной железы (при наследственном и вторичном амилоидозе). Однако возможно сочетание периколлагенового и периретикулярного отложения амилоида, что обеспечивает сочетанные поражения различных органов и систем.
При отложении амилоида в тканях уменьшается количество функционирующих элементов, кардиомиоцитов, гепатоцитов, нервных волокон, почечных клубочков, что в последующем приводит к развитию недостаточности органа.
Так, в сердце амилоид откладывается под эндокардом, в строме и сосудах миокарда, а также по ходу вен в эпикарде. Сердце при этом резко увеличивается в размерах, а количество кардиомиоцитов быстро убывает. Все это приводит к снижению сократительной функции миокарда и сердечной недостаточности, а также нарушениям проводимости и ритма сердца. В головном мозге при старческом амилоидозе амилоид находят в так называемых сенильных бляшках коры, сосудах и оболочках. В коже амилоид откладывается в сосочках и стенках сосудов, что приводит к резкой атрофии эпидермиса. В печени амилоид откладывается между звездчатыми ретикулоэндотелиоцитами синусоидных сосудов, в стенках сосудов, протоков, в соединительной ткани портальных трактов. По мере накопления амилоида печеночные клетки атрофируются.
В почках амилоид откладывается в мембране клубочковых капилляров и канальцев нефрона, в мезангии, капиллярных петлях и по ходу ар-териол. По мере накопления амилоида большинство нефронов атрофируется, погибает или замещается соединительной тканью - возникает ами-лоидно-сморщенная почка. Этот процесс можно представить в виде следующей схемы:
протеинурия -> нефротический синдром -> почечная недостаточность.
Соответственно этому в клинической картине выделяют три стадии: 1) начальную (протеинурическую); 2) развернутую (нефротическую); 3) терминальную (азотемическую).
Клиническая картина. Проявления амилоидоза разнообразны и определяются: 1) локализацией амилоида в том или ином органе; 2) степенью выраженности отложений амилоида в органе; 3) основным заболеванием, на фоне которого развился амилоид (при вторичной форме амилоидоза).
При диагностике могут возникнуть затруднения, обусловленные тем, что клинические проявления болезни будут заметны лишь при определенном количестве отложившегося амилоида. В связи с этим неизбежен «латентный» период от момента отложения амилоида до появления симптомов нарушения функционирования органа или системы.
Клиническая картина особенно яркая при поражении почек - наиболее частой локализации отложений амилоида.
На I этапе диагностического поиска в начальной стадии практически никакой информации, свидетельствующей о поражении почек ами-лоидозом, получить не удается. Жалобы больных связаны с основным заболеванием (при вторичном амилоидозе).
В анамнезе имеются сведения о наличии того или иного заболевания (туберкулез легких, остеомиелит, ревматоидный артрит и пр.), его течении, проводившейся терапии. Сами по себе эти сведения не позволяют диагностировать амилоидоз почек, но обращают внимание врача на такую возможность.
В развернутой стадии амилоидоза больные предъявляют жалобы, обусловленные развитием нефротического синдрома, на уменьшение количества мочи, отеки различной распространенности и выраженности, а также жалобы на слабость, отсутствие аппетита, снижение работоспособности. Наряду с ними при вторичном амилоидозе остаются жалобы на проявление основного заболевания.
В терминальной стадии жалобы вызваны развивающейся хронической почечной недостаточностью: снижение аппетита, тошнота, рвота (диспепсические расстройства), головные боли, нарушение сна (нарушения нервной системы), кожный зуд.
На II этапе диагностического поиска в ранней стадии могут обнаруживаться только симптомы, характерные для основного заболевания (при вторичном амилоидозе).
В развернутой стадии выявляют: 1) отеки различной локализации и выраженности; при значительной задержке жидкости в организме могут появляться гидроторакс, гидроперикард, преходящий асцит; 2) артериальную гипертензию (встречается у 12 - 20 % больных амилоидо-зом), дилатацию и гипертрофию левого желудочка; 3) увеличение печени и селезенки вследствие отложения в тканях амилоида (печень и селезенка плотные, безболезненные, с заостренным краем); 4) симптомы основного заболевания (при вторичном амилоидозе).
В терминальной стадии симптоматика определяется выраженностью почечной недостаточности: 1) дистрофический синдром (изменения кожи и слизистых оболочек); 2) серозно-суставной синдром (остеоартропатии, вторичная подагра, сухой перикардит, плеврит); 3) артериальная гипертензия.
На III этапе диагностического поиска при амилоидозе получают наиболее значимую для постановки диагноза информацию, которую можно сгруппировать следующим образом: 1) мочевой синдром; 2) нарушения белкового и липидного обмена; 3) обнаружение отложения амилоидных масс.
Мочевой синдром: 1) протеинурия - важнейший симптом амилоидоза, развивается при всех его формах, но наиболее часто при вторичном амилоидозе. Протеинурия обычно бывает значительной, за сутки выделяется 2 -20 г белка, основную часть которого составляют альбумины. В меньших количествах выделяются глобулины, возможно выведение с мочой сывороточного предшественника амилоида (белок SAA). В терминальной стадии протеинурия сохраняется. В моче можно обнаружить а- и особенно у-гликопротеиды.
Соответственно степени протеинурии обнаруживают гиалиновые и реже зернистые цилиндры. Нечасто диагностируется микрогематурия или лейкоцитурия, однако выраженность ее не соответствует степени протеи-нурии (как это наблюдается при гломерулонефритах). Степени нарушений липидного обмена при амилоидозе соответствует липоидурия с наличием двоякопреломляющих кристаллов в осадке мочи.
Нарушения белкового и липидного обмена: 1) гипопротеинемия в сочетании с гипоальбуминемией и гипер-<Х2- и гипергаммаглобулинемией; 2) гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гипербеталипопротеиде-мия. Выраженная диспротеинемия и нарушения липидного обмена приводят к значительному увеличению СОЭ и изменению осадочных проб (тимоловая, сулемовая и др.).
Большое значение для диагноза имеет обнаружение амилоидных масс в органах и тканях: в печени (50 % случаев), селезенке (при пункцион-ной биопсии), слизистой оболочке десны и прямой кишки.
В начальной стадии (протеину рической) при биопсии слизистой оболочки десны чаще получают отрицательный, а прямой кишки - положительный результат; в развернутой стадии (нефротической) в первом случае результаты положительные у половины больных, а во втором - еще чаще.
Наконец, при хронической почечной недостаточности данные биопсии ткани десны положительны более чем в половине наблюдений, а слизистой оболочки прямой кишки почти во всех случаях. Следовательно, биопсию слизистой оболочки десны следует рекомендовать при далеко зашедшем процессе, а прямой кишки - в любой стадии амилоидоза.
При подозрении на идиопатический амилоидоз (протекает чаще с поражением сердца, периферических нервов, реже - почек) целесообразно прежде всего проводить биопсию слизистой оболочки десны, а при вторичном (приобретенном) амилоидозе и наследственных его формах (протекают с преимущественным поражением почек) - биопсию слизистой оболочки прямой кишки.
Ряд других исследований помогает: 1) уточнить диагноз заболевания, на фоне которого развился амилоидоз; 2) оценить функциональное состояние почек (проба Реберга, Зимницкого, уровень креатинина крови).
Течение. Клиническая картина амилоидоза почек имеет особенности, отличающие его от поражения почек иного происхождения: 1) неф-ротический синдром развивается постепенно и нередко после длительной стадии протеинурии, отличается упорным течением, отеки часто резистентны к различным мочегонным средствам. При ХГН нефротический синдром возникает, как правило, уже в начале болезни и в дальнейшем часто рецидивирует; 2) артериальная гипертензия наблюдается нечасто, даже в стадии хронической почечной недостаточности; 3) при первичном амилоидозе хроническая почечная недостаточность протекает более доброкачественно в отличие от вторичного амилоидоза или ХГН (вследствие меньшей тяжести поражения клубочков по сравнению со вторичными формами амилоидоза); 4) течение вторичного амилоидоза в значительной степени зависит от основного заболевания, при частых обострениях которого возможно значительное прогрессирование амилоидоза.
Осложнения. При амилоидозе в 2 -5 % случаев развиваются:
1) тромбоз почечных вен (при вторичном амилоидозе), что проявля
ется гематурией и болями в поясничной области, нарастанием протеину
рии и падением диуреза;
2) интеркуррентная инфекция;
3) фибринозно-гнойный перитонит, появление которого сопровожда
ется резким увеличением асцита.
Диагностика. Клинические проявления амилоидоза неспецифичны. Каждый из симптомов (отеки, протеинурия, артериальная гипертензия) могут встречаться при различных заболеваниях почек. Единственным методом достоверной диагностики амилоидоза является биопсия органа (почка, печень, слизистая оболочка прямой кишки или десны), однако она не всегда выполнима. Поэтому в большинстве случаев приходится ориентироваться на клинические проявления патологического процесса.
Наличие заболевания, при котором может развиться вторичный
амилоидоз (клинические или анамнестические признаки).
Появление и прогрессирование протеинурии или возникновение
нефротического синдрома.
Заболевание, при котором может развиться амилоидоз, отсутствует,
однако имеется протеинурия или нефротический синдром.
Наличие стойкой тяжелой сердечной недостаточности, синдрома не
достаточности всасывания, полинейропатии (если при этом послед
ние три синдрома трудно объяснить другими причинами).
Можно предположить наличие амилоидоза при следующих лабораторных признаках нефротического синдрома (который, как известно, может развиваться и при других заболеваниях почек):
а) выраженная диспротеинемия + гипоальбуминемия + гипер-ссг- и ги-
пергаммаглобул инемия;
б) повышение уровня аг-гликопротеида, р-липопротеидов;
в) появление в моче а- и особенно у-гликопротеидов и а-липопро-
теидов.
Во всех случаях вероятность развития амилоидоза увеличивается при обнаружении гепато- и спленомегалии, а также изменений сердца, свойственных амилоидозу (в подобных случаях речь идет об идиопатическом генерализованном амилоидозе).
Следовательно, диагноз амилоидоза почек с достаточной уверенностью можно поставить в развернутой (нефротической) или терминальной стадии, тогда как в начальной (протеинурической) стадии это сделать много труднее. В этих случаях преходящую или постоянную протеинурию приходится дифференцировать от гломерулонефритов (острого, хронического). При этом следует учитывать:
1) более медленное прогрессирование поражения почек при амилои
дозе;
2) отсутствие при амилоидозе четкой связи с простудными заболева
ниями;
3) постоянное наличие при гломерулонефритах микрогематурии (при
амилоидозе в 20 % случаев).
Иногда правильный диагноз можно поставить лишь после периода длительного наблюдения за больным. Вопрос решается значительно быстрее, если имеется возможность произвести пункционную биопсию почки.
Формулировка развернутого клинического диагноза амилоидоза учитывает следующие компоненты: 1) форму амилоидоза; 2) стадию амилоидоза (протеинурическая, нефротическая, терминальная); 3) функциональное состояние почек (отсутствие или наличие почечной недостаточности, степень ее выраженности); 4) основное заболевание (при вторичном амилоидозе); 5) состояние других органов (сердце, печень, нервная система и пр.) при идиопатическом (первичном) амилоидозе.
Лечение. Все еще остается нерешенной проблема лечения амилоидоза, так как не выяснены причины, приводящие к усилению амилоидогене-за и недостаточности его резорбции. Тем не менее возможно проведение серии лечебных мероприятий, улучшающих состояние больного. В настоящее время лечение больного амилоидозом проводится с учетом: 1) воздействия на основное заболевание, на фоне которого развился амилоидоз
(вторичный); 2) воздействия на механизмы патогенеза; 3) воздействия на основные клинические синдромы.
Воздействие на основное заболевание, на фоне которого развивает
ся вторичный амилоидоз, необходимо ввиду того, что частые обо
стрения или высокая активность патологического процесса ведут к
прогрессированию амилоидоза.
Это воздействие заключается в следующем:
а) при хронических инфекциях (туберкулез, сифилис) необходима
длительная специфическая терапия;
б) при хронических неспецифических заболеваниях легких - ком
плексная терапия с применением антибиотиков, бронхиального дренажа, а
при необходимости и оперативное вмешательство (например, при хрони
ческом абсцессе легкого);
в) при системных заболеваниях соединительной ткани, например при
ревматоидном артрите, показана комплексная терапия, включающая на
значение базисных препаратов (D-пеницилламин, соли золота, аминохи-
нолиновые препараты).
Воздействие на механизмы патогенеза предполагает уменьшение
синтеза амилоида:
а) ежедневный прием 80-120 г сырой печени в течение 6-12 мес
приводит к снижению протеинурии, уменьшению размеров пече
ни и селезенки;
б) аминохинолиновые препараты (хингамин, или делагил, по
0,25 - 0,5 г в день в течение многих месяцев и даже лет) снижа
ют прогрессирование процесса. По-видимому, эти средства влия
ют на синтез амилоидных фибрилл. Лечение эффективно только
в ранних стадиях амилоидоза; при далеко зашедшем процессе
(развернутый нефротический синдром, почечная недостаточ
ность) назначение этих препаратов нецелесообразно;
в) при развитии амилоидоза вследствие периодической болезни ре
комендуется колхицин;
г) при первичном амилоидозе назначают также мелфалан, угнетаю
щий функцию некоторых клонов лимфоцитов, в частности син
тезирующих легкие цепи иммуноглобулинов, участвующих в
формировании амилоидной фибриллы (это имеет отношение и к
амилоидозу, развивающемуся при миеломной болезни).
Воздействие на основные клинические синдромы предусматривает
ликвидацию отеков, АГ, а также мероприятия, направленные на
борьбу с развивающейся почечной недостаточностью:
а) при развитии нефротического синдрома и выраженных отеков
необходимо достаточное содержание в пище белка, снижение по
варенной соли, а также введение цельной крови или эритроцит-
ной массы (особенно при наличии анемии), осторожное приме
нение мочегонных средств;
б) артериальная гипертензия нечасто встречается при амилоидозе,
однако, когда она достигает высоких цифр, необходимо назначе
ние гипотензивных средств различного типа;
в) при развитии почечной недостаточности лечение проводится по общепринятому плану (ограничение белка в пище, достаточное введение жидкости, коррекция минерального обмена). При почечной недостаточности, обусловленной амилоидозом, возможно применение гемодиализа и трансплантации почек.
Прогноз. Длительность протеинурического периода установить трудно, однако после его выявления обычно через 3 года развиваются отеки, на фоне которых быстро возникает ХПН. Все это делает прогноз достаточно серьезным.
Профилактика. При идиопатическом и генетическом амилоидозе меры первичной профилактики неизвестны. При вторичном амилоидозе профилактика состоит в лечении заболеваний, ведущих к развитию амилоид оза.
Системный амилоидоз (известный также как «амилоидная дистрофия») – это серьезная патология, которая сопровождается нарушением метаболизма протеинов. Следствием этого является образование и отложение в некоторых тканях и органах особого белково-полисахаридного комплекса. По сути, «амилоидоз» – это термин, объединяющий целую группу патологий, которые проявляются по разному, но имеют важную общую черту. Для них характерно наличие внеклеточных отложений нерастворимых фибриллярных белков. На заметку: Установлено, что данной болезни подвержены не только люди. В частности, достаточно часто диагностируется амилоидоз почек у кошек.
Классификация амилоидоза
Первичный амилоидоз (AL) обусловлен появлением в плазме и последующим отложением в различных тканях организма патологических (легких) цепей иммуноглобулинов. Эти белки синтезируются плазмоцитами, подвергшимися озлокачествлению. Измененные плазмоциты инфильтрирую ткани (в частности костную). Инфильтрация позвонков и плоских костей часто приводит к частым переломам. Вторичный амилоидоз (подтип АА) обусловлен реакцией печени на хроническое воспаление любой локализации. Печень начинает продуцировать чрезмерное количество альфа-глобулина, т.е. «белка острой фазы». Вторичный тип может сопровождать такие патологии, как:- бронхоэктатическая болезнь;
- туберкулез;
- лепра (проказа);
- ревматоидный артрит;
- хронический остеомиелит;
- анкилозирующий спондилоартрит.
Причины и факторы возникновения
Причины развития амилоидоза к настоящему моменту времени окончательно не выяснены. Этиологию связывают с наличием в организме хронического воспаления (например, при таких болезнях, как туберкулез или сифилис) или очагов нагноений. На фоне упомянутых патологий развивается вторичный процесс. В настоящее время участились случаи развития амилоидоза при ревматоидном артрите и некоторых опухолевых заболеваниях. Выделяют также первичный амилоидоз, для которого характерно отсутствие «причинного заболевания», а также опухолевую, наследственную и старческую формы. Патогенез заболевания напрямую связан со сбоем в ретикуло-эндотелиальной системе. Нарушение белково-синтетической функции системы приводит к появлению и накоплению в плазме крови аномальных протеинов. Эти белковые соединения выступают в роли антигенов, и организм отвечает выработкой антител. АГ и АТ начинают между собой, в результате чего происходит осаждение грубодисперсных белков, являющихся основной субстанцией для формирования амилоида.Амилоидоз: симптомы
Характер проявлений и выраженность симптоматики заболевания зависит от преимущественной локализации процесса и распространенности отложений в тканях. От того, насколько быстро будет увеличиваться объем амилоидных отложений, зависит длительность течения заболевания и характер осложнений. Наиболее часто поражаются почки. Нередко страдают также такие органы, как желудок, пищевод и селезенка.Симптомы почечной формы амилоидоза
Для данной формы заболевания характерен довольно продолжительный «скрытый период» Он протекает практически бессимптомно. Пациент может отмечать только некоторую слабость и общее снижение активности. Продолжительность скрытой фазы заболевания может составлять около двух недель. Затем начинают развиваться отеки почек, что ведет к нарушению их функциональной активности. Дисфункция органов выделения сопровождается протеинурией. На фоне поражения почек может развиваться сердечная недостаточность и гипертония. Длительная и ускоренная потеря белка почками становится причиной развития гипоальбуминэмии, которая проявляется отечным синдромом.Амилоидоз желудка: симптомы
Характерным симптомами для болезни данной локализации являются чувство тяжести в области эпигастрия, ослабление перистальтики желудка после еды.Амилоидоз кишечника: симптомы
При отложениях амилоида на кишечной стенке у пациента отмечаются тяжесть и тупые болевые ощущения спастического характера, которые локализуются абдоминальной области. Нередко при поражении кишечника развивается диарея.
Изолированная опухолевидная форма нередко протекает под маской опухоли. Он сопровождается болями и развитием непроходимости кишечника. Обнаруживается заболевание, как правило, лишь в ходе хирургического вмешательства.
Для поражения сердца характерны появление одышки и аритмии.
При появлении перечисленных симптомов следует немедленно обратиться к врачу. Данное заболевание не проходит самостоятельно, и не лечится «народными» методами.
Следует отметить, что локализованные формы могут протекать совершенно бессимптомно. К числу форм патологии, могущих никак не заявить о себе, относятся поражение кожи, мочевого пузыря и амилоидоз старческого возраста. Для последней разновидности характерны отложения патологической субстанции в мозге или поджелудочной железе, которые при жизни не доставляют беспокойства, и случайно выявляются только в ходе патологоанатомического исследования.
