Брюшина желчного пузыря чаше всего покрывает дно пузыря на всем протяжении, тело и шейку - с трех сторон (мезоперитонеальное положение). Реже встречается интраперитонеально расположенный пузырь с собственной брыжейкой.
Такой желчный пузырь подвижен и может перекручиваться с последующим нарушением кровообращения и некрозом. Возможно и экстраперитонеальное положение желчного пузыря, когда брюшина покрывает только часть дна, а тело располагается глубоко в щели между долями. Такое положение называют внутрипеченочным.
Кровоснабжение желчного пузыря
Кровоснабжает желчный пузырь желчно-пузырная артерия, а. cystica, отходящая, как правило, от правой ветви a. hepatica propria между листками печеночно-дуоденальной связки. Артерия подходит к шейке пузыря спереди от пузырного протока и делится на две ветви, идущие на верхнюю и нижнюю поверхность пузыря.
Взаимоотношения пузырной артерии и желчных протоков имеют большое практическое значение. В качестве внутреннего ориентира выделяют trigonum cystohepaticum, пузырно-печеночный треугольник Кало : его двумя боковыми сторонами являются пузырный и печеночный протоки, образующие угол, открытый кверху, основанием треугольника Кало является правая печеночная ветвь.
В этом месте от первой печеночной ветви и отходит a. cystica, которая нередко сама образует основание треугольника. Часто это место прикрыто правым краем печеночного протока.
Венозный отток от желчного пузыря происходит через желчно-пузырную вену в правую ветвь воротной вены.
Иннервация желчного пузыря
Иннервация желчного пузыря и его протока осуществляется печеночным сплетением.
Лимфоотток от желчного пузыря
Лимфоотток от желчного пузыря происходит сначала в желчно-пузырный узел, а затем в печеночные узлы, лежащие в печеночно-дуоденальной связке.
Правый и левый печеночные протоки , выходя из одноименных долей печени, образуют общий печеночный проток. Ширина печеночного протока колеблется от 0,4 до 1 см и составляет в среднем около 0,5 см. Длина желчного протока около 2,5-3,5 см. Общий печеночный проток, соединяясь с пузырным протоком, образуют общий желчный проток. Длина общего желчного протока 6-8 см, ширина 0,5-1 см.
В общем желчном протоке выделяют четыре отдела: супрадуоденальный, расположенный над двенадцатиперстной кишкой, ретродуоденальный, проходящий позади верхнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, рет-ропанкреатический (позади головки поджелудочной железы) и интрамуральный, находящийся в стенке вертикальной ветви двенадцатиперстной кишки (рис. 153). Дистальный отдел общего желчного протока образует большой дуоденальный сосочек (фатеров сосок), расположенный в подслизистом слое двенадцатиперстной кишки. Большой дуоденальный сосочек обладает автономной мышечной системой, состоящей из продольных, циркулярных и косых волокон - сфинктер Одди, не зависящий от мышц двенадцатиперстной кишки. К большому дуоденальному сосочку подходит панкреатический проток, образуя вместе с терминальным отделом общего желчного протока ампулу дуоденального сосочка. Различные варианты взаимоотношений желчного и панкреатического протоков всегда должны быть учтены при выполнении хирургического вмешательства на большом дуоденальном сосочке.
Рис. 153. Строение желчевыводящих путей (схема).
1 - левый печеночный проток; 2 - правый печеночный проток; 3 - общий печеночный проток; 4 - желчный пузырь; 5 - пузырный проток; б _ общий желчный проток; 7 - двенадцатиперстная кишка; 8 - добавочный проток поджелудочной железы (санториниев проток); 9 - большой сосочек двенадцатиперстной кишки; 10 - проток поджелудочной железы (вирсунгов проток).
Желчный пузырь расположен на нижней поверхности печени в небольшом углублении. Большая часть его поверхности покрыта брюшиной, за исключением области, прилежащей к печени. Емкость желчного пузыря составляет около 50- 70 мл. Форма и размеры желчного пузыря могут претерпевать изменения при воспалительных и рубцовых его изменениях. Выделяют дно, тело и шейку желчного пузыря, которая переходит в пузырный проток. Часто у шейки желчного пузыря образуется бухтообразное выпячивание - карман Гартмана. Пузырный проток чаще впадает в правую полуокружность холедоха под острым углом. Другие варианты впадения пузырного протока: в правый печеночный проток, в левую полуокружность общего печеночного протока, высокое и низкое впадение протока, когда пузырный проток на большом протяжении сопровождает общий печеночный проток. Стенка желчного пузыря состоит из трех оболочек: слизистой, мышечной и фиброзной. Слизистая оболочка пузыря образует многочисленные складки. В области шейки пузыря и начальной части пузырного протока они получили название клапанов Гейстера, которые в более дистальных отделах пузырного протока вместе с пучками гладкомышечных волокон образуют сфинктер Люткенса. Слизистая оболочка образует множественные выпячивания, расположенные между мышечными пучками - синусы Рокитанского - Ашоффа. В фиброзной оболочке, чаще в области ложа пузыря, расположены аберрантные печеночные канальцы, не сообщающиеся с просветом желчного пузыря. Крипты и аберрантные канальцы могут быть местом задержки микрофлоры, что обусловливает воспаление всей толщи стенки желчного пузыря.
Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется через пузырную артерию, идущую к нему со стороны шейки желчного пузыря одним или двумя стволами от собственной печеночной артерии или ее правой ветви. Известны и другие варианты отхождения пузырной артерии.
Лимфоотток происходит в лимфатические узлы ворот печени и лимфатическую систему самой печени.
Иннервация желчного пузыря осуществляется из печеночного сплетения, образованного ветвями чревного сплетения, левого блуждающего нерва и правого диафрагмального нерва.
Желчь, продуцируемая в печени и поступающая во внепеченочные желчные протоки, состоит из воды (97%), желчных солей (1-2%), пигментов, холестерина и жирных кислот (около 1%). Средний дебит выделения желчи печенью 40 мл/.мин. В межпищеварительный период сфинктер Одди находится в состоянии сокращения. При достижении определенного уровня давления в общем желчном протоке раскрывается сфинктер Люткенса, и желчь из печеночных протоков попадает в желчный пузырь. В желчном пузыре происходит концентрация желчи за счет всасывания воды и электролитов. При этом концентрация основных компонентов желчи (желчных кислот, пигментов, холестерина, кальция) повышается в 5-10 раз от их исходного содержания в печеночной желчи. Пища, кислый желудочный сок, жиры, попадая на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки, вызывают выделения в кровь интестинальных гормонов - холецистокинина, секретина, которые вызывают сокращение желчного пузыря и одновременное расслабление сфинктера Одди. Когда пища покидает двенадцатиперстную кишку и содержимое двенадцатиперстной кишки вновь становится щелочным, прекращается выделение в кровь гормонов, сокращается сфинктер Одди, препятствуя дальнейшему поступлению желчи в кишечник. В сутки в кишечник поступает около 1 л желчи.
Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.
В котором накапливается желчь. Его слепой расширенный конец – дно желчного пузыря, fundus vesicae felleae. Противоположный узкий конец называется шейкой, collum vesicae felleae, а средняя часть образует тело, corpus vesicae felleae. Шейка непосредственно продолжается в пузырный проток, ductus cysticus, около 3,5 см длиной. Объем желчного пузыря колеблется от 30 до 50 см3, длина его – 8-12 см, а ширина – 4-5 см.
Внутри каждой печеночной пластинки между двумя рядами печеночных клеток находится желчный проточек (каналец), ductulus bilifer, являющийся начальным звеном желчевыводящих путей. На периферии долек они впадают в желчные междольковые проточки, ductuli interlobulares. Они, сливаясь друг с другом, образуют более крупные желчные протоки. В конечном итоге в печени формируются правый и левый печеночный протоки, ductus hepaticus dexter et sinister. В воротах печени эти два протока сливаются, образуя общий печеночный проток, ductus hepaticus communis, длиной 4-6 см. Из слияния ductus cysticus и ductus hepaticus communis образуется общий желчный проток , ductus choledochus. Он располагается между листками печеночно-двенадцатиперстной связки, lig.hepatoduodenale, справа от общей печеночной артерии и кпереди от воротной вены. Проток идет вниз вначале позади верхней части duodeni, затем прободает медиальную стенку pars descendens duodeni и открывается вместе с протоком поджелудочной железы отверстием в расширение, находящееся внутри papilla duodeni major и носящее название печеночно-поджелудочная ампула, ampulla hepato-pancreatica, имеющая в своем устье сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы, m.sphincter ampullae hepatopancreaticae.
Перед слиянием с протоком поджелудочной железы общий желчный проток в своей стенке имеет сфинктер общего желчного протока, m.sphincter ductus choledochi, перекрывающий поступление желчи из печени и желчного пузыря, в просвет двенадцатиперстной кишки.
Желчь, вырабатываемая печенью, накапливается в желчном пузыре. Стенка желчного пузыря напоминает стенку кишки. Свободная поверхность желчного пузыря покрыта брюшиной, переходящей на него с поверхности печени, и образует серозную оболочку желчного пузыря , tunica serosa vesicae felleae. В тех местах где серозная оболочка отсутствует, наружная оболочка желчного пузыря, tunica muscualris. Vesicae felleae, образована гладкими мышечными клетками, с примесью фиброзной ткани. Слизистая оболочка, tunica mucosa vesicae felleae образует складки и содержит много слизистых желез. Слизистая оболочка в шейке пузыря и в пузырном протоке формирует спиральную складку, plica spiralis.
Кровоснабжение желчного пузыря: от общей печеночной артерии, a.hepatica communis в воротах печени отходят ramus dexter и ramus sinister; ramus dexter возле места соединения ductus hepaticus communis с ductus cysticus отдает артерию желчного пузыря.
Иннервация желчного пузыря осуществляется вегетативной нервной системой, симпатической и парасимпатической ее частями. Афферентные пути (plexus hepaticus) – чувство боли. Эфферентная парасимпатическая иннервация (plexus myentericus submucosus) - усиление перистальтики желчного пузыря. Эфферентная симпатическая иннервация (plexus mesentericus superior) – замедление перистальтики желчного пузыря.
2.22. Поджелудочная железа, топография, строение, выводные протоки, кровоснабжение, иннервация.
Pancreas – сложно-альвеолярная, смешанной секреции железа, развивающаяся из железистого эпителия duodenum, являясь производным энтодермы. Этим обусловлена ее связь с duodenum с помощью вывод. протоков.
Топография. Pancreas находится позади желудка, на уровне нижних грудных (XI, XII) и верхних поясничных (I,II) позвонков. Железа, своей длинной осью , расположена почти поперечно. Одна треть находится правее, две трети левее срединной плоскости тела. Лежит на задней брюшной стенке в regio epigastrica, левая часть – в левом подреберье.
Строение. Делится на голову caput pancreatis, тело corpus pancreatis и хвостб cauda pancreatis. Головка расположена справа от I и II поясничных позвонков. Она является наиболее широкой частью; правый конец ее изогнут книзу и образует processus incinatus, направленный влево. Головка охвачена duodenum и на границе ее с телом имеется глубокая вырезка incisura pancreatus (для a. и v.mesentericae superiores). Тело призматической формы и имеет три поверхности: переднюю, заднюю и нижнюю. Передняя прилежит к желудку, задняя обращена к брюшной стенке. На передней поверхности – tuber omentale. Три края margo superior, posterior et inferior. По правой части верхнего края – a.hepatica communis, а влево от края a.lienalis. Хвост примыкает к селезенке, возле ее ворот. Железа имеет дольчатое строение, ее длина около 15 см, капсулы не имеет. Брюшина покрывает переднюю и нижнюю поверхности, т.е. железа лежит мезоперитонеально. Встречается добавочная поджелудочная железа.
Выводные протоки. Их два: главный ductus pancreatis и добавочный ductus accesorius. К ним почти под прямым углом подходят многочисленные ветви. Оба протока открываются в ampula hepatopancreatica. Главным общим отверстием ductus choledochus на papulla duodeni major, добавочный на papilla duodeni minor.
Внутрисекреторная часть. Состоит из островков (межтрубчатых скоплений) округлой формы диаметром 0,3-1 мм. Островки лежат во всей поджелудочной железе, но больше всего их в хвостатой части. Выводных протоков нет. От окружающих клеток отличаются желтоватым цветом. Insulae состоят из эпителиальных клеток, окружены соединительной тканью , содержащий густую сеть каппиляров. Гормон инсулин поступает непосредственно в кровь.
Кровоснабжение. A.pancreaticoduodenalis superior, ветвь a.gastroduodenalis – головка железы с передней поверхности, a, pancreatiocoduodenalis inferior, a.jujunalis – головка железы со стороны ее задней поверхности. Обе артерии анастомозируют. A.lienalis, ее поджелудочные ветви снабжают кровью тело и хвост железы. Венозная кровь направляется в систему воротной вены.
Иннервация. Plexus celiacus, hepaticus, lienalis посылают нервные стволики. частью окружающие сосуды, частью идущие вне сосудов. На поджелудочную железу доходит ряд стволиков, иннервирующих желудок и двенадцатиперстную кишку.
Лимфатические сосуды направляются в чревные, поджелудочные, селезеночные лимфатические узлы.
2.23. Топография брюшины в верхнем этаже брюшной полости: границы этажа, стенки сальниковой, печеночной сумок, преджелудочная сумка, малый сальник.
Брюшина (peritoneum) представляет замкнутый серозный мешок. Вся полость брюшины подразделяется на три этажа: верхний этаж ограничен сверху диафрагмой, снизу брыжейкой mesocolon transversum. Он распадается на 3 сумки: bursa hepatica, bursa pregastrica, bursa omentalis. Bursa hepatica охватывает правую долю печени и отделяется от bursa pregastrica посредством lig.falciforme hepatis, сзади она ограничена lig.coronarium heaptis. Bursa pregastrica охватывает левую долю печени, переднюю поверхность желудка и селезенку. Bursa omentalis представляет собой часть общей полости брюшины, лежащую позади желудка и малого сальника. Верхней стенкой сальниковой сумки служит нижняя поверхность хвостатой доли печени. Париетальный листок брюшины , образующий заднюю стенку сальниковой сумки, покрывает расположенные здесь аорту, нижнюю полую вену, поджелудочную железу, левую почку и надпочечник. По переднему краю pancreas париетальный листок брюшины отходит от pancreas и продолжается вперед и вниз в качестве переднего листка mesocolon transversum, образуя нижнюю стенку сальниковой сумки. Левую стенку составляют связки селезенки lig.gastrolienale и lig.phrenicosplenicum. В области ворот печени встречаются два листка брюшины: один – идущий к воротам с передней части висцеральной поверхности печени, а второй с задней ее части. Lig. hepatoduodenale и lig.hepatogastricum, являясь продолжением одна другой, составляют вместе малый сальник, omentum minus. На малой кривизне желудка оба листка малого сальника расходятся: один листок покрывает переднюю поверхность желудка, другой – заднюю.
2.24. Топография брюшины в среднем и нижнем этажах брюшной полости: границы, каналы, карманы, синусы. Большой сальник.
Большой сальник, omentum majus, в виде фартука свисает вниз от colon transversum. В нем имеется большое количество жира. Состоит из 4 листков брюшины, образующих переднюю и заднюю пластинку. Передняя пластинка – два листка, идущие с большой кривизны желудка, задняя – те же листки, но загибающиеся назад. Переход брюшины с желудка на colon transversum носит название lig.gstrocolunum. С петлями таких кишок сальник в корме не срастается. Между листками передней и задней пластинок имеется полость сообщающаяся с полостью сальниковой сумки. Но у взрослого пластинки срастаются друг с другом. В толще большого сальника располагаются nodi limphilici omentales, отводящие лимфу от большого сальника и colon transversum.
Средний этаж брюшины:
Имеется два канала: canales laterales dexter et sinister. Образованы: dexter – colon ascendens и боковой стенкой живота , sinister – colon descendens и боковой стенкой живота.
Выделяется также 2 синуса: правый и левый. Sinus sinister: ограничен colon descendens слева и radix mesenterii справа. Sinus dexter: colon ascendens – справа и radix mesenterii слева.
В среднем этаже располагается кишечник. Тонкий кишечник имеет брыжейку, он покрыт брюшиной со всех сторон. Основание брыжейки – radix mesenterii, он прикрепляется с левой стороны II поясничного позвонка до правой подвздошной ямки. Пересекает: duodenum, аорту, v.cava inferior, правый мочеточник и m.psoas major. Корень брыжейки в ходе развития меняет свое направление с вертикального в эмбриональном периоде на косое к моменту рождения. В толще брыжейки проходят кровеносные, лимфатические сосуды, лимфатич. узлы.
У места перехода duodenum в jejunum имеются recessus duodenus superior et inferior. Справа они ограничены flexura duodenojejunalis, слева – plica duodenojejunalis, содержащие v.mesenterica inferior.
В области перехода uleum в cecum имеется recessus ileocecales superior et inferior, ниже и выше plica ileocecalis.
Углубление перитального листка брюшины в котором лежи cecum назыв. fossa cecalsi. Между латеральной поверхностью cecum и m.iliacus имеется plica cecalis.
Позади cecum имеет recessus retrocecalis. На левой стороне имеется recessus intersigmoideus.
Латерально от colon descendens имеются sulci paracolici.
Между flexura coli sinistra и диафрагмой имеется связка – lig.phrenicocoliceum. (селезеночный карман).
Нижний этаж брюшины.
Спускаясь в полость малого таза брюшина покрывает его стенки и лежащие в нем органы. Тазовый отдел сигмовидный и начало recti покрыты брюшиной со всех сторон и имеют брыжейку.
Средний отдел rectum покрыт брюшиной мезоперитонеально, нижний – экстраперитонеально.
Между rectum и vesica urinaria у мужчин имеется excavatio rectavesicalis. При ненакопленном пузыре брюшина образует складку – plica vesicalis transversa.
У женщин между маткой и rectum имеется excavatio rectouterina, а между маткой и мочевым пузырем – excavatio vesicouterina.
У обоих полов отличается предпузырное пространство – spatium prevesicale, образованное fascia transversalis спереди и мочевым пузырем с брюшиной сзади.
При накоплении мочевого пузыря брюшина отодвигается кверху. Париетальная брюшина получает васкуляризацию и иннервацию от пристеночного сосудов и нервов, а висцеральная – от покрываемых брюшиной органов.
Средний этаж ограничен – сверху mesocolon transversum, снизу – вход в малый таз. Нижний этаж: начинается от входа в малый таз и соответствует полости малого таза.
2.25. Понятие о брюшине. Ход брюшины. Типы взаимоотношения органов с брюшиной /привести примеры/.
Брюшина, peritoneum, прeдcтaвляeт зaмкнутый ceрoзный мeшoк, кoтoрый тoлькo у жeнщин cooбщaeтcя c внeшним мирoм при пocрeдcтвe oчeнь мaлeнькoгo брюшнoгo oтвeрcтия мaтoчных труб. Кaк вcякий cepoзный мeшoк, бpюшинa cocтoит из двуx лиcткoв: пpиcтeнoчнoгo, пapиeтaльнoгo, рeritoneum parietale, и виcцepaльнoгo, рeritoneum viscerale. Пepвый выcтилaeт брюшныe cтeнки, втoрoй пoкpывaeт внутрeннocти, oбрaзуя их ceрoзный пoкрoв нa бoльшем или мeньшем протяжeнии. Оба листка тесно соприкасаются друг c дpугoм, мeжду ними нaхoдитcя при нeвcкрытoй брюшнoй пoлocти тoлькo узкaя щeль, нaзывaeмaя пoлocтью брюшины, cavitas peritonei, в кoтoрoй coдeржитcя нeбoльшoe кoличecтвo ceрoзнoй жидкocти, увлaжняющeй пoвeрхнocть oргaнoв и oблeгчaющeй, тaким oбpaзoм, пeрeдвижeниe их друг oкoлo дрyгa. При пoпaдaнии вoздухa вo врeмя oпeрaции, или вcкрытия трупа, или при cкoплeнии пaтoлoгичecких жидкocтeй oбa лиcткa рacхoдятcя и тoгда пoлocть бpюшины пoлyчaeт вид нacтoящeй, бoлee или мeнee oбъeмиcтoй пoлocти. Пaриeтaльнaя брюшинa выcтилaeт нeпрeрывным cлoeм изнутри пeрeднюю и бoкoвыe cтeнки живoтa и зaтeм прoдoлжaeтcя нa диaфрaгму и зaднюю брюшную cтeнку. Здecь oнa вcтpeчaeтcя c внутpeннocтями и, зaвoрaчивaяcь нa пocлeдниe, нeпocрeдcтвeннo пeрeхoдит в пoкpывaющую иx виcцeрaльную брюшину.
Meжду брюшинoй и cтeнкaми живoтa рacпoлaгaeтcя coeдинитeльнo-ткaнный cлoй, oбычнo c большим или мeньшим coдeржaниeм жирoвoй ткaни, tela subserosa, - пoдбрюшиннaя клeтчaткa, кoтoрaя нe вeздe oдинaкoвo вырaжeнa. B oблacти диaфрaгмы oнa, нaпримeр, oтcутcтвуeт, нa зaднeй cтeнкe живoтa oнa рaзвитa бoльшe вceгo, oxвaтывaя пoчки, мoчeтoчники, нaдпoчeчники, брюшную aoрту и нижнюю пoлую вeну c их вeтвями. Пo пepeднeй брюшнoй cтeнкe нa бoльшoм прoтяжeнии пoдбрюшиннaя клeтчaткa вырaжeнa cлaбo, нo внизу, в regio рubica, кoличecтвo жиpa в нeй увeличивaeтcя, брюшинa здecь coeдиняeтcя co cтeнкoй живoтa бoлee рыхлo, блaгoдaря чeму мoчeвoй пузырь пpи cвoeм рacтяжeнии oтoдвигaeт брюшину oт пeрeднeй бpюшнoй cтeнки и eгo пeрeдняя пoвeрxнocть нa рaccтoянии oкoлo 5 cм вышe лoбкa прихoдит в coприкocнoвeниe c брюшнoй cтeнкoй бeз пocрeдcтвa брюшины. Брюшинa в нижнeй чacти пeрeднeй брюшнoй cтeнки oбрaзуeт пять cклaдoк, cхoдящихcя к пупку, umbilicus; oднa cрeдинная нeпaрнaя, plica umbilicalis mediana, и двe пaрныe, plicae umbilicales mediales и plicae umbilicales laterales.
Пeрeчиcлeнные cклaдки отгрaничивают нa кaждoй cтoрoнe нaд пaxoвой cвязкoй пo двe fossae inguinales, имеющие отношение к пaхoвому кaнaлy. Тотчac пoд мeдиальной чacтью пaxoвoй cвязки имeeтcя fossa femoralis, кoтopaя cooтвeтcтвуeт пoлoжeнию внутpeннeгo кoльцa бeдрeннoгo кaнaлa. Kвeрхy oт пупкa брюшинa пeрeхoдит c пeрeднeй брюшнoй cтeнки и диaфрaгмы нa диaфрaгмaльную пoвeрxнocть пeчeни в видe ceрпoвиднoй cвязки, lig. falciforme hepatis, мeжду двумя лиcткaми кoтoрoй в cвoбoднoм ee кpae залoжeнa круглaя cвязкa пeчeни, lig. teres hipatis (зaрocшaя пупoчнaя вeнa).
Брюшинa пoзaди ceрпoвиднoй cвязки c нижнeй пoвeрхнocти диaфрaгмы зaвopaчивaeтcя нa диaфрaгмaльную пoвeрхнocть пeчeни, oбрaзуя вeнeчнyю cвязку пeчeни, lig. coronarium hepatis, кoтoрaя пo кpaям имeeт вид трeугoльных плacтинoк, нocящих нaзвaниe трeугoльных cвязoк, lig. triangulare dextrum et sinistrum. C диaфрaгмaльнoй пoвepxнocти пeчeни бpюшинa чeрeз нижний ocтрый крaй пeчeни пepeгибaeтcя нa виcцeрaльную пoвeрхнocть; oтcюдa oнa oтхoдит oт прaвoй дoли нa вeрхний кoнeц пpaвoй пoчки, oбрaзуя lig. hepatorenale, a oт вoрoт - к мaлoй кривизнe жeлудкa в видe тoнкoй lig. hipatogastricum и нa ближaйшую к жeлудку чacть duodeni в видe lig. hipatoduodenale. Oбe эти cвязки прeдcтaвляют coбoй дупликaтуры брюшины, тaк кaк в oблacти вoрoт пeчeни вcтрeчaютcя двa лиcткa брюшины: oдин - идущий к вoрoтaм c пepeднeй чacти виcцeрaльнoй пoвeрхнocти пeчeни, a втoрoй - c зaднeй ee чacти. Lig. heрatoduodenale и lig. heрatogastricum, являяcь пpoдoлжeниeм oднa другoй, cocтaвляют вмecтe мaлый caльник, omentum minus. Ha мaлoй кривизнe жeлудкa oбa лиcткa мaлoгo caльникa рacхoдятcя: oдин лиcтoк пoкрывaeт пeрeднюю пoвeрxнocть жeлудкa, другoй - зaднюю. Ha бoльшoй кривизнe oбa лиcткa внoвь cхoдятcя и cпуcкaютcя вниз впepeди пoпeрeчнoй oбoдoчнoй кишки и пeтeль тoнкoй кишки, oбрaзуя пeрeднюю плacтинку бoльшoгo caльникa, omentum majus. Cпуcтившиcь вниз, лиcтки бoльшoгo caльникa нa бoльшeй или мeньшeй выcoтe зaвoрaчивaют oбрaтнo ввeрх, oбрaзуя eгo зaднюю плacтинку (бoльшoй caльник, тaким oбрaзoм, cocтoит из чeтыpeх лиcткoв). Дocтигнyв пoпeрeчнoй oбoдoчнoй кишки, двa лиcткa, cocтaвляющих зaднюю плacтинку бoльшoгo caльникa, cрacтaютcя c colon transversum и c ee брыжeйкoй и вмecтe c пocлeднeй зaтeм идут нaзaд к margo anterior пoджeлудoчнoй жeлeзы; oтcюдa лиcтки рacxoдятcя; oдин - ввepx, другoй - вниз. Oдин, пoкрыв пeрeднюю пoвeрxнocть рancreas, идeт ввeрx нa диaфрaгму, a другoй - пoкрыв нижнюю пoвeрхнocть жeлeзы, пeрeхoдит в брыжeйку colon transversum.
У взpocлoгo при пoлнoм cрaщeнии пeрeднeй и зaднeй плacтинoк бoльшoгo caльникa c colon transversum нa tenia mesocolica oкaзывaютcя, тaким oбрaзoм, cрaщeнными 5 лиcткoв брюшины: чeтырe лиcткa caльникa и виcцeрaльнaя брюшинa кишки.
Пpocлeдим тeпeрь хoд брюшины oт тoгo жe лиcткa пeрeднeй брюшнoй cтeнки, нo нe в нaпрaвлeнии ввeрx нa диaфрaгму, a в пoпeрeчнoм нaпрaвлeнии. C пeрeднeй бpюшнoй cтeнки брюшинa, выcтилaя бoкoвыe cтeнки пoлocти живoтa и пepexoдя нa зaднюю cтeнку cпpaвa, oкружaeт co вceх cтoрoн caecum c ee чeрвeoбрaзным oтpocткoм; пocлeдний пoлучaeт брыжeйку - mesoappendix. Брюшина пoкрывaeт colon ascendens cпeрeди и c бoкoв, зaтeм нижнюю чacть пeрeднeй пoвeрхнocти прaвoй пoчки, пeрeхoдит в мeдиaльнoм нaпpaвлeнии чeрeз m. psoas и мoчeтoчник и у кoрня брыжeйки тoнкoй кишки, radix mesenterii, зaгибaeтcя в прaвый лиcтoк этoй брыжейки. Cнaбдив тoнкую кишку пoлным ceрoзным пoкрoвoм, брюшинa пepeхoдит в лeвый лиcтoк брыжeйки; у кoрня брыжeйки лeвый лиcтoк пocлeднeй пeрeхoдит в пpиcтeнoчный лиcтoк зaднeй брюшнoй cтeнки, брюшинa пoкрывaeт дaлee влeвo нижнюю чacть лeвoй пoчки и пoдxoдит к colon descendens, кoтoрaя oтнocитcя к брюшинe, тaк жe кaк и colon ascendens; дaлee брюшина нa бoкoвoй cтeнкe живота вновь зaворaчивaeтcя нa пeрeднюю брюшную cтeнку. Bcя пoлocть брюшины в цeляx бoлee лeгкoгo уcвoeния сложных oтнoшeний мoжeт быть пoдрaздeлeнa нa три oблacти, или этажа:
1) вeрхний этaж oгрaничeн cвeрху диaфpaгмoй, cнизу брыжeйкoй пoпeрeчнoй oбoдoчнoй кишки, mesocolon transversum;
2) cрeдний этaж прocтираeтcя oт mesocolon transversum книзу дo вхoдa в мaлый тaз;
3) нижний этаж нaчинaeтcя oт линии вхoдa в мaлый тaз и cooтвeтcтвyeт пoлocти малого тaзa, кoтoрoй зaкaнчивaeтcя книзу бpюшнaя пoлocть.
Брюшина покрывает спереди матку до места соединения тела с шейкой, где серозная оболочка загибается на мочевой пузырь.
Брюшина, срастаясь с капсулой селезенки, покрывает ее со всех сторон, за исключением ворот, где она загибается на сосуды и переходит на желудок, образуя lig. gastrointestinale.
Duodenum бpыжeйки нe имeeт и пoкрытa брюшинoй лишь чacтичнo, глaвным oбрaзoм cпepeди. Oтнoшeниe к брюшинe ближaйшeгo к pylorus учacткa (на прoтяжeнии oкoлo 2,5 cм) тaкoe жe, кaк и выхoднoй чacти жeлудкa. Пepeдняя пoвepхнocть pars descendens ocтaeтcя нe прикpытoй брюшинoй в ee cрeднeм учacткe, гдe pars descendens пepeсекaeтcя cпeрeди кoрнeм брыжeйки пoпeрeчнoй oбoдoчнoй кишки; рars horizontalis пoкрытa брюшинoй cпeрeди, зa иcключeниeм нeбoльшoгo yчacткa, гдe двeнaдцaтипeрcтную кишку пeрeceкaeт кoрeнь брыжeйки тoнкoй кишки, зaключaющий vasa mesenterica superiores. Taким oбpaзoм, duodenum мoжнo oтнecти к зкcтpaпepитoнeaльным oргaнaм.
Желчный пузырь , vesica fellea (biliaris), представляет собой мешкообразный резервуар для вырабатываемой в печени желчи; он имеет удлиненную форму с широким и узким концами, причём ширина пузыря от дна к шейке уменьшается постепенно. Длина желчного пузыря колеблется от 8 до 14 см, ширина составляет 3-5 см, вместимость достигает 40-70 см 3 . Он имеет темно-зеленую окраску и относительно тонкую стенку.
В желчном пузыре различают дно желчного пузыря, fundus vesicae felleae, — самую дистальную и широкую его часть, тело желчного пузыря, corpus vesicae felleae, — среднюю часть и шейку желчного пузыря, collum vesicae felleae, — проксимальную узкую часть, от которой отходит пузырный проток, ductus cysticus. Последний, соединившись с общим печеночным протоком, образует общий желчный проток, ductus choledochus.
Желчный пузырь лежит на висцеральной поверхности печени в ямке желчного пузыря, fossa vesicae felleae, отделяющей передний отдел правой доли от квадратной доли печени. Дно его направлено вперед к нижнему краю печени в месте, где расположена небольшая вырезка, и выступает из-под нее; шейка обращена в сторону ворот печени и залегает вместе с пузырным протоком в дупликатуре печеночно-дуоденальной связки. На месте перехода тела желчного пузыря в шейку обычно образуется изгиб, поэтому шейка оказывается лежащей под углом к телу.
Желчный пузырь, находясь в ямке желчного пузыря, прилегает к ней своей верхней, лишенной брюшины поверхностью и соединяется с фиброзной оболочкой печени. Свободная его поверхность, обращенная вниз, в полость живота, покрыта серозным листком висцеральной брюшины, переходящей на пузырь с прилежащих участков печени. Желчный пузырь может располагаться внутрибрюшинно и даже иметь брыжейку. Обычно выступающее из вырезки печени дно пузыря покрыто брюшиной со всех сторон.
Строение желчного пузыря.
Строение желчного пузыря. Стенка желчного пузыря состоит из трех слоев (за исключением верхней внебрюшинной стенки): серозной оболочки, tunica serosa vesicae felleae, мышечной оболочки, tunica muscularis vesicae felleae, и слизистой оболочки, tunica mucosa vesicae felleae. Под брюшиной стенку пузыря покрывает тонкий рыхлый слой соединительной ткани — подсерозная основа желчного пузыря, tela subserosa vesicae felleae; на внебрюшинной поверхности она развита сильнее.
Мышечная оболочка желчного пузыря, tunica muscularis vesicae felleae, образована одним круговым слоем гладких мышц, среди которых имеются также пучки продольно и косо расположенных волокон. Мышечный слой слабее выражен в области дна и сильнее — в области шейки, где он непосредственно переходит в мышечный слой пузырного протока.
Слизистая оболочка желчного пузыря, tunica mucosa vesicae felleae, тонкая и образует многочисленные складки, plicae tunicae mucosae vesicae felleae, придающие ей вид сети. В области шейки слизистая оболочка образует несколько идущих одна за другой расположенных косо спиральных складок, plicae spirales. Слизистая оболочка желчного пузыря выстлана однорядным эпителием; в области шейки в подслизистой основе имеются железы.
Топография желчного пузыря.
Топография желчного пузыря. Дно желчного пузыря проецируется на передней брюшной стенке в углу, образованном латеральным краем правой прямой мышцы живота и краем правой реберной дуги, что соответствует концу IX реберного хряща. Синтопически нижняя поверхность желчного пузыря прилегает к передней стенке верхней части двенадцатиперстной кишки; справа к нему примыкает правый изгиб ободочной кишки.
Нередко желчный пузырь бывает соединен с двенадцатиперстной кишкой или с ободочной кишкой брюшинной складкой.
Кровоснабжение: от желчно-пузырной артерии, a. cystica, ветви печеночной артерии.
Желчные протоки.
Внепеченочных желчных протоков три: общий печеночный проток, ductus hepaticus communis, пузырный проток, ductus cysticus, и общий желчный проток, ductus choledochus (biliaris).
Общий печеночный проток, ductus hepaticus communis, образуется в воротах печени в результате слияния правого и левого печеночных протоков, ductus hepaticus dexter et sinister, последние же образуются из описанных выше внутрипеченочных протоков, Спустившись в составе печеночно-дуоденальной связки, общий печеночный проток соединяется с пузырным протоком, идущим от желчного пузыря; таким образом возникает общий желчный проток, ductus choledochus.
Пузырный проток, ductus cysticus, имеет длину около 3 см, диаметр его равен 3-4 мм; шейка пузыря образует с телом пузыря и с пузырным протоком два изгиба. Затем в составе печеночно-дуоденальной связки проток направляется сверху справа вниз и слегка влево и обычно под острым углом сливается с общим печеночным протоком. Мышечная оболочка пузырного протока развита слабо, хотя и содержит два слоя: продольный и круговой. На протяжении пузырного протока его слизистая оболочка образует в несколько оборотов спиральную складку, plica spiralis.
Общий желчный проток, ductus choledochus. заложен в печеночно-дуоденальной связке. Он является прямым продолжением общего печеночного протока. Длина его в среднем 7-8 см, иногда достигает 12 см. Различают четыре участка общего желчного протока:
- расположенный выше двенадцатиперстной кишки;
- находящийся позади верхней части двенадцатиперстной кишки;
- залегающий между головкой поджелудочной железы и стенкой нисходящей части кишки;
- прилегающий к головке поджелудочной железы и проходящий косо через нее к стенке двенадцатиперстной кишки.
Стенка общего желчного протока в отличие от стенки общего печеночного и пузырного протоков имеет более выраженную мышечную оболочку, образующую два слоя: продольный и круговой. На расстоянии 8-10 мм от окончания протока круговой мышечный слой утолщен, образуя сфинктер общего желчного протока, m. sphincter ductus choledochi. Слизистая оболочка общего желчного протока складок не образует, за исключением дистального участка, где имеется несколько складок. В подслизистой основе стенок в не печеночных желчных протоков имеются слизистые железы желчных протоков, glandulae mucosae biliosae.
Общий желчный проток соединяется с протоком поджелудочной железы и впадает в общую полость — печеночно-поджелудочную ампулу, ampulla hepatopancreatica, которая открывается в просвет нисходящей части двенадцатиперстной кишки на вершине ее большого сосочка, papilla duodeni major, на расстоянии 15 см от привратника желудка. Размер ампулы может достигать 5×12 мм.
Тип впадения протоков может варьировать: они могут открываться в кишку отдельными устьями или один из них может впадать в другой.
В области большого сосочка двенадцатиперстной кишки устья протоков окружены мышцей — это сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктер ампулы), m. sphincter ampullae hepatopancreaticae (m. sphincter ampulae). Кроме кругового и продольного слоев, здесь имеются отдельные мышечные пучки, образующие косой слой, который объединяет сфинктер ампулы со сфинктером общего желчного протока и со сфинктером протока поджелудочной железы.
Топография желчных протоков. Внепеченочные протоки заложены в печеночно-дуоденальной связке вместе с общей печеночной артерией, ее ветвями и воротной веной. У правого края связки расположен общий желчный проток, слева от него — общая печеночная артерия, а глубже этих образований и между ними — воротная вена; кроме того, между листками связки залегают лимфатические сосуды, узлы и нервы.
Деление собственной печеночном артерии на правую и левую печеночные ветви происходит на середине длины связки, причем правая печеночная ветвь, направляясь кверху, проходит под общим печеночным протоком; в месте их пересечения от правой печеночной ветви отходит желчно-пузырная артерия, a. cystica, которая направляется вправо и вверх в область угла (промежутка), образуемого слиянием пузырного протока с общим печеночным. Далее желчно-пузырная артерия проходит по стенке желчного пузыря.
Иннервация: печень, желчный пузырь и желчные протоки — plexus hepaticus (truncus sympathicus, nn. vagi).
Кровоснабжение: печень — a. hepatica propria, а ее ветвь a. cystica подходит к желчному пузырю и его протокам. Кроме артерии, в ворота печени входит v. portae, собирающая кровь от непарных органов в брюшной полости; пройдя по системе внутриорганных вен, покидает печень через vv. hepaticae. впадающие в v. cava inferior. От желчного пузыря и его протоков венозная кровь оттекает в воротную вену. Лимфа отводится от печени и желчного пузыря в nodi lymphatici hepatici, phrenici superior et inferior, lumbales dextra, celiaci, gastrici, pylorici, pancreatoduodenales, anulus lymphaticus cardiae, parasternales.
Вам интересно будет это прочесть :
Желчный пузырь, является резервуаром, в котором накапливается желчь. Он расположен в ямке желчного пузыря на висцеральной поверхности печени, имеет грушевидную форму. Его слепой расширенный конец - дно желчного пузыря, выходит из-под нижнего края печени на уровне соединения хрящей 8I и 9 правых ребер, что соответствует месту пересечения правого края прямой мышцы живота с правой реберной дугой. Более узкий конец пузыря, направленный к воротам печени, получил название шейки желчного пузыря. Между дном и шейкой располагается тело желчного пузыря. Шейка пузыря продолжается в пузырный проток, сливающийся с общим печеночным протоком. Объем желчного пузыря колеблется от 30 до 50 куб.см, длина его 8-12 см, а ширина 4-5 см.
Стенка желчного пузыря по строению напоминает стенку кишки. Свободная поверхность желчного пузыря покрыта брюшиной, переходящей на него с поверхности печени, и образует серозную оболочку. Б тех местах, где серозная оболочка отсутствует, наружная оболочка желчного пузыря представлена адвентицией. Мышечная оболочка, состоит ив гладких мышечных клеток.
Слизистая оболочка, образует складки, а в шейке пузыря и в пузырном протоке формирует спиральную складку.
Общий желчный проток, располагается между листками печеночно-двенадцатиперстной связки, справа от общей печеночной артерии и кпереди от воротной вены. Проток идет вниз вначале позади верхней части двенадцатиперстной кишки, а затем между ее нисходящей частью и головкой поджелудочной железы, прободает медиальную стенку нисходящей части двенадцатиперстной кишки и открывается на верхушке большого сосочка двенадцатиперстной кишки, предварительно соединившись с протоком поджелудочной железы. После слияния этих протоков образуется расширение - печеночно-поджелудочная ампула, имеющая в своем устье сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы, или сфинктер ампул. Перед слиянием с протоком поджелудочной железы общий желчный проток в своей стенке имеет сфинктер общего желчного протока, перекрывающий поступление желчи ив печени и желчного пузыря в просвет двенадцатиперстной кишки (в печеночноподжелудочную ампулу).
Желчь, вырабатываемая печенью, накапливается в желчном пузыре, поступая туда по пузырному протоку из общего печеночного протока. Выход желчи в двенадцатиперстную кишку в это время закрыт вследствие сокращения сфинктера общего желчного протока. В двенадцатиперстную кишку желчь поступает из печени и желчного пузыря по мере необходимости (при прохождении в кишку пищевой кашицы).
Сосуды и нервы желчного пузыря
К желчному пузырю подходит желчепузырная артерия (ив собственной печеночной артерии). Венозная кровь оттекает по одноименной вене в воротную вену. Иннервация осуществляется ветвями блуждающих нервов и из печеночного симпатического сплетения.
Рентгеноанатомия желчного пузыря
для рентгенологического исследования желчного пузыря внутривенно вводят рентгеноконтрастное вещество. Это вещество выделяется ив крови в желчь, накапливается в желчном пузыре и на рентгенограмме образует тень, проецирующуюся на уровне 1-11 поясничных позвонков.
