Электромиостимуляция в лечении после тромбоза. Электроимпульсная миостимуляция в комплексном лечении пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. Рекомендованный список диссертаций

Миостимуляция - это применение импульсных токов для восстановления деятельности мышц, утративших нормальную функцию. Соответственно, процедура с данным названием - это различные токовые воздействия на мышечные волокна. Миостимуляцию используют в неврологии, реаниматологии, кардиохирургии, урологии . Специалисты используют миостимуляцию для восстановления мышц после переломов, при заболеваниях суставов и позвоночника. "Лечебный ток" позволяет справиться с нарушениями осанки, сколиозом, используется после родов для лучшего сокращения матки. Миостимуляция незаменима также для людей, которым по ряду причин нельзя заниматься спортом. В общем, в медицине она в почете.

Описание действия:

Как лечебный метод миостимуляция известна давно. В физиотерапии ее применяют для воздействия на поврежденные нервы и мышцы, а также на внутренние органы, которые содержат мышечные волокна. Принцип действия миостимулятора основан на принципе искусственного возбуждения мышцы с помощью электрического сигнала . Проводимая в правильном ритме и при соответствующей силе тока, электромиостимуляция создает поток нервных импульсов, поступающих в центральную нервную систему, что, в свою очередь, положительно влияет на восстановление двигательных функций мышечной ткани. Благодаря применению электромиостимуляторов укрепляются мышцы, повышается их тонус и эластичность. Появляется возможность воздействовать на любые группы мышц. Электромиостимулятор может заставить мышцу работать на 100% ее сократительной способности, в то время как произвольная сократимость мышцы составляет 30% ее потенциала.

Эффективность в лечении заболеваний :

- периферической нервной системы (плексит, неврит, межреберная невралгия, спастическая кривошея и др.)

Опорно-двигательного аппарата в т.ч. остеохондроз, грыжи межпозвоночного диска, нарушения осанки, миозиты, артрозы, артриты, эпикондилиты и др.

Желудочно-кишечного тракта (демпинг-синдром, запоры, колит, птоз желудка, и кишечника, рефлюкс гастроэзофагальный, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический холецистит);

Бронхо-легочной системы (хронический бронхит);

Урогенитальной системы (хронический простатит, мужское и женское бесплодие, атония сфинктера мочевого пузыря, воспаления придатков матки);

Спайки, рубцы.

Противопоказания:

Злокачественные и доброкачественные новообразования
Операции по удалению злокачественных новообразований
Острые нарушения мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, венозные тромбозы и эмболии в острейшем и остром периоде
Высокая температура неясного генеза
Психомоторное возбуждение
Гипертонический криз и гипертоническая болезни III ст.
Наличие вживленных электростимуляторов, кардиостимуляторов

Миостимуляция (электростимуляция, нейростимуляция, физиостимуляция, миолифтинг) - применение импульсных токов для лечения и восстановления естественной работы мышц, тканей, нервов, внутренних органов. Миостимуляция широко используется как метод восстановительного лечения, в основе которого лежит электрическая стимуляция нервов и мышц, осуществляемая посредством передачи тока с заданными характеристиками от миостимулятора к телу человека через электроды.

Эта методика востребована для реабилитации пациентов после травм, с заболеваниями центральной и периферической нервных систем, с недержанием мочи и кала, в профессиональном спорте в косметологии. В последние годы метод миостимуляции получил повсеместное распространение в дерматокосметологии.

История миостимуляции

С глубокой древности люди пользовались электрическим действием янтаря и разрядами электрических рыб для лечения разных параличей, нервных и ревматических болей. В Древнем Египте электрические токи, вырабатываемые некоторыми видами рыб, с успехом использовались для лечения фараонов. С помощью этого способа древние люди излечивали подагру, сложные неврозы и многие другие заболевания. Врачи древнего Рима держали скатов у себя в аквариумах - пациенты лечились, прикасаясь к скату. Люди, жившие на берегах Средиземного моря, знали, что прикосновение к телу человека некоторых разновидностей рыб, скатов, угрей, сомов вызывает подергивание мышц, ощущение онемения и успокоение болей. Разряды электрических рыб использовались для лечения больных, страдавших головными болями, заболеваниями суставов, подагрой, параличами. Даже в наше время на побережье Средиземного моря и атлантическом берегу Пиренейского полуострова иногда можно встретить пожилых людей, которые бродят босиком по мелководью, надеясь излечиться от ревматизма или подагры природным электричеством ската.

Принцип действия миостимуляции

Миостимуляция основана на эффекте искусственного возбуждения мышцы с помощью электрического сигнала, который генерируется прибором миостимулятором и передаётся на мышцу. В основе физиологического действия электростимуляции лежит основной принцип общий для биотронного эффекта всех импульсных токов - кратковременные, ритмически повторяющиеся сверхпороговые сдвиги концентрации основных ионов (Ма+, К+, Са+, Мд+) возле полупроницаемых мембран нервных, мышечных и других клеток различных органов и тканей. В результате возникает деполяризация тех возбудимых структур, лабильность которых позволяет воспринимать воздействующий импульсный ток. Это приводит к сокращению мышечных волокон и восстановлению функции клеток. В зависимости от интенсивности импульсного тока и его частоты, а также времени прохождения в тканях, структурных особенностей органов и тканей, на которые он действует, происходит различный физиологический эффект.

Что такое миостимулятор?

Процедуру миостимуляции (электростимуляции) выполняют с помощью специальных электронных устройств - миостимуляторов, которые воздействуют на мышцы электрическими импульсами. В современной практике миостимулятор применяется для коррекции фигуры, похудения, укрепления и наращивания мышц, для людей, которые в силу определенных факторов не имеют возможности или времени для регулярных занятий спортом. Миостимулятор представляет собой набор электродов, которые крепятся к телу, и основного электронного блока. В этом блоке вырабатывается ток определённой частоты и силы. В зависимости от модели миостимулятора, прибор может иметь разное назначение (для всего тела, бабочка, в виде пояса или шорт, для стимуляции лица), обладать разной вырабатываемой мощностью, количеством пар электродов (а соответственно одновременно тренируемых мышц), количеством программ и дополнительных функций. Миостимуляция или электростимуляция напоминает "гимнастику для ленивых" - вы находитесь в состоянии покоя, а ваши мышцы работают. Миостимуляция помогает задействовать все возбудимые структуры. По нервным волокнам возбуждение передаётся «вверх» к мозговым центрам, и «вниз» - к подопечным органам.

Показания к применению миостимуляции:

Необходимость коррекции фигуры.
Избыточный вес.
Целлюлит и растяжки.
Дряблость мышц, кожи.
Атрофия мышц, гипотрофия мышц (похудание).
Нарушения кровообращения, лимфооттока и иннервации.
Нервно-мышечные патологии.
Венознолимфатическая недостаточность.
Спортивная медицина.
Травмы мышц.
Нарушение чувствительности кожных покровов вследствие травм и заболеваний головного и спинного мозга.
Периферические (вялые) парезы и параличи (ограничение активных движений) вследствие травмы и заболеваний нервов (невритов).

Положительные эффекты миостимуляции в дерматокосметологии

Миостимуляторы - достаточно простые и полезные тренажеры. Счастливых обладателей роскошных фигур не так много. А те, которым с виду кажется, что "повезло", не всегда легко даётся спортивное тело. Часто за красивой фигурой скрывается множество тренировок и процедур. Современные электромиостимуляторы созданы помочь каждому желающему скорректировать фигуру и добиться красивого здорового тела. Миостимулятор является идеальным средством для поддержания и тренировки мышц, в частности тех, которые слабо задействованы при обычных физических нагрузках. К таким относятся внутренние мышцы бедра, продольные мышцы спины, косые мышцы и другие. Даже при всем желании, например, при активной ходьбе, беге или тренировке в спортзале, эти мышцы остаются в стороне от общего процесса и могут создавать впечатление дряблости. В этом случае миостимуляция является своего рода спасательным кругом для человека. Миостимуляция помогает достичь хороших результатов при минимальных нагрузках.

Во время миостимуляции импульсные электрические токи заставляют мышцы тела активно сокращаться. В тоже время происходит воздействие на стенки сосудов, что приводит к улучшению кровообращения и лимфооттока, активизируется обмен веществ и происходит местный липолиз. Всё это является отличным средством для тренировки мышц. Электростимуляция повышает тонус мышц, помогает увеличить их массу, укрепляет и развивает, а также способствует сжиганию жировых клеток. В настоящее время миостимуляция является популярной процедурой, и активно применяется в многих косметических салонах, а также используется для лимфодренажа.

Миостимуляция отлично помогает при трудных случаях слабых мышц передней брюшной стенки у рожавших женщин, восстанавливая мышечный тонус. По статистике с талии уходит порядка 3-5 сантиметров. Оптимальное решение применение миостимуляции вкупе с другими антицеллюлитными средствами - обертываниями, массажем. Стимуляция мышц бедер также помогает достичь хороших результатов - уменьшаются объемы бедер и проявления целлюлита.

Электростимуляция улучшает кровообращение и лимфоотток, питание тканей, активизирует обмен веществ, повышает проницаемость сосудистых стенок, раскрываются резервные капилляры, вызывается двигательное возбуждение и сокращение мышц, в стимулируемых тканях происходит образование биологически активных веществ. Совокупность этих факторов способствует уменьшению объема жировых клеток, удалению продуктов нарушенного обмена веществ из проблемных зон (что очень важно при целлюлите), укреплению даже очень слабых и обленившихся мышц. Сокращения, вызываемые миостимуляцией, подобно эффекту массажа, способствуют более быстрому выведению шлаков и токсинов, накопленных в тканях.

Достоинством миостимуляции является то, что она помогает добраться до мышц, которые расположены очень глубоко, и которые в обычных условиях тренировать достаточно тяжело. К таким относятся мышцы внутренней поверхности бедра, спины. Ещё один достаточно ощутимый плюс миостимуляции для женщин - возможность работать над мышечной массой, не прибегая к

Расщепление жира

С помощью миостимулятора можно смоделировать, например, быструю ходьбу. Если отрегулировать параметры электростимуляции таким образом, чтобы период сокращения был равен периоду расслабления, то в результате увеличится уровень потребления энергии, а, следовательно, и утилизация излишних калорий. Это приведёт к расщеплению жира и уменьшению объема жировых клеток.

Укрепление мышц

Качественные миостимуляры обладают достаточно широкими возможностями настройки и большим количеством заложенных программ, что позволяет воспроизводить эффект, подобный физическому упражнению, для любой группой мышц.

Улучшение кровообращения

Импульсы, создаваемые миостимулятором, вызывают сокращения мышц, подобно рукам массажиста. Миостимуляция оказывает воздействие на стенки сосудов, приводя к улучшению кровообращения и лимфооттока, активизируются обменные процессы. Всё это помогает более быстрому выведению шлаков, накопленных токсических веществ, излишней внутриклеточной жидкости и расщепленного жира. Как известно при целлюлите кровообращение из-за накопленного жира затруднено, поэтому его активизация особенно важна.

Лечение целлюлита

Многие врачи - косметологи относят целлюлит к "вторичным женским половым признакам". В этой жировой клетчатке с неравномерными уплотнениями женщина накапливает запас энергии "на черный день". С неэстетичными проявлениями целлюлита, так называемой "апельсиновой коркой", пытаются бороться различными способами - от хирургических (липосакций) и квазихирургических (электролиполиз) до химических и биохимических антицеллюлитных кремов и пластырей.
На сегодняшний день нет достоверных подтверждений эффективности лекарственных способов борьбы с целлюлитом. Липосакция и электролиполиз весьма дорогостоящие и не всегда безопасные операции. Электромиостимуляция (ЭМС) позволяет выполнять квазиэлектролиполиз без хирургического вмешательства, без малейшего риска для здоровья и с эффективностью не менее 60% - 70% от электролиполиза.

Лимфодренаж

Излишние жировые отложения в первую очередь нарушают циркуляцию лимфы - лимфодренаж в организме. А ведь именно лимфосистема обеспечивает доставку питательных веществ к тканям организма и удаление продуктов распада.
При обеспечении хорошей циркуляции лимфы улучшается обмен веществ, общее состояние организма, кожи и мышечных тканей. Активность лимфообращения определяется, прежде всего, активностью мышц, поскольку именно их сокращение и обеспечивает движение лимфы. Миостимуляция позволяет очень эффективно повысить лимфодренаж.

Увеличение мышц

Миостимуляция позволяет решить как проблему укрепления мышц и снижения излишнего веса, что особенно привлекает женщин, так и проблему наращивания мышечного объема и массы, что нередко волнует мужчин. Аппарат является весьма эффективным помощником в "бодибилдинге", дополняя, а во многих случаях и заменяя усиленные тренировки с "железом". В этом случае целесообразно применять сбалансированное протеиновое питание.

Противопоказания к миостимуляции.

Аппарат для миостимуляции противопоказано применять людям, которым имплантирован биоуправляемый электро-кардиостимулятор. Также не рекомендуется использовать аппарат тем, кто страдает сердечными заболеваниями, особенно в стадии декомпенсации.
Аппарат для миостимуляции не рекомендовано использовать во время простуды, гриппа или других вирусных заболеваниях. Крайне не рекомендуется пользоваться миостимуляторами в период беременности, т.к. влияние миостимуляции на беременных женщин до конца не изучено.
Не рекомендуется использовать аппарат-миостимулятор людям, страдающим болезнями желудочно-кишечного тракта, мочекаменной и желчнокаменной болезнями.
Нельзя использовать аппарат больным с выраженными психическими расстройствами и лицам, страдающих алкоголизмом и наркоманией. Не следует применять аппарат лицам, страдающим онкологическими заболеваниями. При наличии любого хронического заболевания перед применением аппарата необходимо проконсультироваться с врачом.
Запрещено устанавливать электроды на участках тела напротив сломанных костей. Давление мышцы во время её сокращения может произвести отрицательное влияние на процесс сращивания кости.
Нельзя размещать электроды по бокам шеи и на горле.
Запрещено устанавливать электроды на воспаленную кожу, участки с порезами, свежими ранами, царапинами, нарушениями кожного покрова или ожоги кожи, кожными высыпаниями, а также на участки, на которых недавно была проведена хирургическая операция, со времени которой прошло менее 9 месяцев.
Нельзя накладывать электроды на участки тела, пораженные флебитом. При тромбофлебите стоит отказаться от процедуры миостимуляции. Противопоказаны занятия с миостимулятором людям: при нарушениях кровообращения серьезнее второй стадии, при почечной и печеночной недостаточности, при активном туберкулезе легких и почек, при наличии гиперчувствительности к импульсному току.
Не проводите процедуру электростимуляции мышц живота в течение 1,5 часов после еды. Аппарат для миостимуляции противопоказан к применению при дерматозах, кровотечениях, наклонности к кровотечениям, высокой артериальной гипертензии, злокачественных новообразованиях, острых гнойных воспалительных процессах, сепсисе, лихорадочных состояниях, эпилепсии, грыже.
Нельзя применять миостимулятор в интимных местах, в паху.
Женщинам выполнять миостимуляцию груди необходимо крайне осторожно. Печальный факт, но часто у современных женщин встречаются новообразования в молочных железах, кисты, мастопатия. Поэтому необходимо проконсультироваться с доктором перед началом использования миостимулятора.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К МЕХАНИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ

1.1.Эпидемиология тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии.

1.2.Особенности венозных тромбоэмболий у хирургических пациентов из группы высокого риска.

1.3.Стаз крови как основной компонент патогенеза венозного тромбоза.

1.4.Методы борьбы с венозным стазом у хирургических пациентов.

1.4.1. Методы ускорения венозного оттока и их эффективность

1.4.1.1. Возвышенное положение нижних конечностей, активные мышечные сокращения, ранняя активизация.

1.4.1.2. Эластичная компрессия.

1.4.1.3. Интермиттирующая пневматическая компрессия.

1.4.1.4. Электрическая стимуляция мышц голени.

1.4.1.5. Комбинированное использование.

1.4.2. Значение скоростных показателей венозного кровотока для тромбопрофилактики.

1.4.3. Скорость кровотока и напряжение сдвига - факторы поддержания тромборезистентных свойств эндотелия.

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛОВ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика экспериментальной части работы.

2.1.1. Общая характеристика испытуемых.

2.1.2. Изучение регионарной венозной гемодинамики нижних конечностей методом дуплексного ангисканирования.

2.1.3. Характеристика условий исследования и методов ускорения кровотока.

2.2. Характеристика клинической части работы.

2.2.1. Общая характеристика больных и методов обследования.

2.2.2. Оценка факторов риска развития венозных тромбоэмболий.

2.2.3. Методы диагностики венозных тромбоэмболических осложнений.

2.2.3.1. Ультразвуковое ангиосканирование.

2.2.3.2. Перфузионная сцинтиграфия легких.

2.2.3.3. ЭХО-кардиография.

2.2.3.4. Секционное исследование.

2.2.4. Характеристика методов профилактики венозных тромбоэмболий.

2.2.4.1. Эластичная компрессия.

2.2.4.2. Электромиостимуляция венозного оттока.

2.2.4.3. Фармакологическая профилактика.

2.3.Методы статистической обработки результатов.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ АНАЛИЗ

3.1.Результаты измерений диаметра подколенной вены.

3.2.Результаты измерения пиковой скорости кровотока на подколенной вене.

3.3.Результаты измерения объемной скорости кровотока на подколенной вене.

3.4.Влияние миостимуляции на суральньте синусы и оценка допплеровских кривых и мощности миостимуляции.

3.5.Выбор оптимального сочетания методов ускорения кровотока на основании полученных данных.

3.6.Факторы, влияющие на скорость кровотока при мышечном сокращении.

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ «ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО» ЭТАПА ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ АНАЛИЗ

4.1.Общая характеристика послеоперационных венозных тромбозов.

4.1.1. Локализация тромботического процесса.

4.1.2. Сроки развития венозного тромбоза.

4.1.3. Суммарное количество факторов риска и частота развития тромбоза.

4.2.Общая характеристика тромбоэмболии легочной артерии.

4.3.Общая летальность, причины смерти, осложнения профилактических методик и другие характеристики исследования.

4.4. Анализ полученных результатов.

ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ «СРАВНИТЕЛЬНОГО» ЭТАПА ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ АНАЛИЗ

5.1.Результаты применения миостимуляции в пилотной группе.

5.2.Алгоритм использования электрической стимуляции мышц голени в составе комплексной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений.

5.3.Эффективность комплексной программы профилактики венозных тромбоэмболических осложнений с применением методики миостимуляции и градуированного компрессионного бандажа с повышенным уровнем давления.

5.4.Опыт миостимуляции при остром тромбозе.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Электромиостимуляция венозного оттока в профилактике венозных тромбоэмболических осложнений у хирургических пациентов.»

Венозные тромбоэмболические осложнения, включающие острый венозный тромбоз и легочную эмболию, на протяжении многих десятилетий остаются актуальной проблемой здравоохранения. Несмотря на активное внедрение новых профилактических методик и постоянное совершенствование превентивных протоколов, частота развития данных осложнений у госпитализированных больных примерно в 10 раз превышает аналогичную частоту в общей популяции и неуклонно растет . У хирургических пациентов венозные тромбоэмболии являются вторым по частоте послеоперационным осложнением, второй по частоте причиной задержки пациента в стационаре и третьей по частоте причиной послеоперационной летальности, обуславливая до 50% смертельных исходов после наиболее распространенных операций . Причиной такой печальной динамики может служить, как недостаточный охват профилактическими мероприятиями стационарных больных , так и прогрессивное увеличение числа госпитализации пациентов из категории высокого риска развития ВТЭО, удельный вес которых в хирургическом стационаре на сегодняшний день достигает 41% . По мнению ряда авторов, стандартные профилактические подходы у данной категории больных демонстрируют недостаточную эффективность . По обобщенным данным литературы частота развития послеоперационных венозных тромбозов на фоне проведения комплексной профилактики у пациентов из группы высокого риска, может достигать 25-30% и в среднем составляет около 12% . Это диктует необходимость более тщательного изучения эпидемиологии венозных тромбоэмболий в указанной популяции и поиска новых более эффективных методов и подходов к их профилактике.

На фоне прогрессивного развития фармацевтической промышленности и появления на рынке новых антитромботических препаратов все меньше и меньше внимание исследователей привлекают механические средства профилактики ВТЭО, нацеленные на купирование венозного стаза. Между тем, застой крови является неотъемлемым спутником периоперационного периода и важным компонентом патогенеза венозного тромбоза . При этом основными зонами стагнации являются вены и синусы икроножной и камбаловидной мышц, где в большинстве случаев берет начало тром-ботический процесс в системе нижней полой вены . Адекватное опорожнение синусов обеспечивает лишь сокращение советующих мышц, в то время как традиционные компрессионные методики, по мнению ряда авторов, не в состоянии эффективно дренировать указанные зоны .

В то же время метод электрической стимуляции мышц голени, нашедший широкое клиническое применение во второй половине XX века и затем затерявшийся на фоне более простых и доступных методик профилактики ВТЭО, оказывает воздействие непосредственно на мышцы икры и может стать эффективным средством опорожнения суральных синусов и борьбы с венозным застоем. Появление на рынке современных безопасных портативных устройств для проведения ЭМС требует оценки их гемо-динамической и клинической эффективности в вопросе профилактики ВТЭО, в особенности у пациентов из категории высокого риска. И если гемодинамиче-ский эффект применения миостимуляции находит отражение в литературе , то результаты клинического использования современных устройств на сегодняшний день отсутствуют. Учитывая, что профилактика тромбоэмболий у пациентов из группы высокого риска должна носить многокомпонентный характер , требуется также исследование эффективности совместного применения ЭМС и компрессионной терапии.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения пациентов хирургического профиля с высоким риском развития венозных тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде путем разработки и внедрения лечебно-профилактического комплекса мероприятий, включающего электрическую стимуляцию мышц голени и градуированный компрессионный бандаж.

1. Оценить гемодинамическую эффективность методики электрической стимуляции мышц голени и выбрать оптимальный компрессионный профиль для совместного с ней использования.

2. Изучить эпидемиологические особенности послеоперационных венозных тромбозов, развивающихся у пациентов из группы высокого риска на фоне применения стандартных профилактических мер.

3. Определить значение мышечных вен и синусов голени в развитии послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений.

4. Оценить эффективность метода электрической стимуляции мышц голени в профилактике развития венозного тромбоза и легочной эмболии.

5. Определить оптимальный режим миостимуляции и разработать алгоритм ее применения у пациентов хирургического профиля с высоким риском развития венозных тромбозмболий.

Научная новизна:

1. Выявлена прямая сильная взаимосвязь между суммарным количеством предрасполагающих факторов и частотой развития послеоперационного венозного тромбоза у хирургических пациентов.

2. Обнаружено, что внутри группы высокого риска пациенты с наличием трех и более предрасполагающих состояний демонстрируют наиболее высокую частоту развития послеоперационного венозного тромбоза.

3. Оценены гемодинамическая эффективность, возможность и безопасность клинического применения градуированного компрессионного бандажа с повышенным уровнем давления.

4. Выявлен профиль компрессионного бандажа, обеспечивающий оптимальный гемодинамический ответ при совместном использовании с методикой электрической стимуляции мышц голени в рамках комплексной профилактики венозных тромбозов.

5. Оценена клиническая эффективность портативного устройства для электрической стимуляции мышц голени, генерирующего модулируемой частоты электрические импульсы в диапазоне 1-250 Гц с частотой пачек 1-1,75 Гц, в профилактике послеоперационных венозных тромбозов и легочной эмболии.

6. Разработан алгоритм применения методики миостимуляции у хирургических пациентов из группы высокого риска в рамках комплексной программы профилактики венозных тромбоэмболий.

Положения, вынесенные на защиту:

1. Электрическая стимуляция мышц голени аппаратом «Уетор1ш» обеспечивает гемодинамический ответ, сопоставимый с активным мышечным сокращением, при этом линейная скорость кровотока в 4-5 раз превышает базальный уровень покоя, а суральные синусы демонстрируют признаки эффективного опорожнения.

2. Оптимальным уровнем компрессии для совместного использования с электромиостимуляцией в горизонтальном положении тела, обеспечивающим значительное ускорение при теоретическом сохранении лами-нарности венозного потока крови на подколенной вене, является компрессионный профиль с уровнем давления 20-40 мм.рт.ст. в дисталь-ном отделе.

3. Вены и синусы икроножной и камбаловидной мышцы являются основными источниками тромбоза в системе нижней полой вены и могут служить причиной легочной эмболии у пациентов из категории высокого риска, получающих стандартную комплексную профилактику венозных тромбоэмболических осложнений.

4. Частота развития послеоперационного венозного тромбоза на фоне проведения стандартных профилактических мероприятий у пациентов из группы высокого риска может достигать 26,7-48,8%, при этом в половине случаев тромботический процесс ограничивается суральными синусами.

5. С увеличением суммарного количества факторов риска растет вероятность развития послеоперационного венозного тромбоза на фоне проведения стандартной профилактики. При этом критическим является наличие у пациента трех и более факторов риска, что повышает вероятность развития тромбоза в 10 раз.

6. Включение электрической стимуляции венозного оттока аппаратом «Уетор1и8» в состав комплексной профилактики позволяет значительно снизить риск развития венозного тромбоза у пациентов из категории высокого риска.

7. Электромиостимуляция с использованием аппарата «Уетор1ш» у пациентов из группы высокого риска должна проводиться не менее 5 раз в сутки (>100 минут в сутки).

Практическая ценность работы

Проведенное исследование позволяет улучшить результаты лечения пациентов хирургического профиля за счет снижения частоты развития послеоперационных венозных тромбозов и легочной эмболии. Разработанная модель индивидуальной стратификации вероятности развития послеоперационного венозного тромбоза на основании выявления традиционных предрасполагающих к развитию тромбоза состояний и учета их суммарного количества позволяет выделить наиболее тромбоопасный контингент пациентов внутри группы высокого риска. Применение у данной категории больных комплекса профилактических мер с включением электрической стимуляции мышц голени и градуированного компрессионного бандажа обеспечивает более надежную защиту от указанных осложнений по сравнению с традиционным превентивным протоколом. Разработанный на основании выполненного клинико-экспериментального исследования алгоритм применения электромиостимуляции прост в использовании и эффективен, что определяет предпосылки к его широкому внедрению в практическое здравоохранение.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику кафедры общей хирургии и лучевой диагностики лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, отделений хирургического профиля и отделений интенсивной терапии городских клинических больниц №12 и №13 Департамента здравоохранения г. Москвы.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на совместной научно-практической конференции кафедры общей хирургии и лучевой диагностики лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России и хирургических отделений ГКБ№24 и ГКБ№13 Департамента здравоохранения г. Москвы 12.10.2012 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 5 научных статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для публикации научных исследований на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Также результаты исследований докладывались на конференциях: на XI съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 2011), на IX конференции Ассоциации фле-бологов России (Москва, 2012), на 5-м Санкт-Петербургском венозном форуме

Санкт-Петербург, 2012), на научно-практических конференциях ГКБ№12 и КБ№1 УПДП РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы. Библиография состоит из 28 отечественных и 289 зарубежных источников. Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами и 17 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Лобастов, Кирилл Викторович

1. Электрическая стимуляция мышц голени портативным аппаратом «Уетор1ш» позволяет не менее эффективно ускорять венозный отток из нижних конечностей, чем активное мышечное сокращение. Оптимальным уровнем компрессии для совместного использования с миостимуляцией является градуированный компрессионный профиль с уровнем давления в дистальном отделе 20-40 мм.рт.ст.

2. На фоне проведения стандартного комплекса превентивных мер у пациентов из группы высокого риска частота развития острого венозного тромбоза в послеоперационном периоде может достигать 37,1% (26,7-48,8%), при этом в половине случаев наблюдается изолированное поражение суральных синусов. Суммарное количество предрасполагающих к тромбозу состояний у данных пациентов достоверно коррелирует с частотой верификации послеоперационного венозного тромбоза, и больные с наличием трех и более факторов риска в 10 раз чаще страдают от данного осложнения, что позволяет их отнести к категории «крайне высокого риска».

3. Вены и синусы икроножной и камбаловидной мышц являются основными зонами инициации тромбоза в системе нижней полой вены и могут служить самостоятельными источниками легочной эмболии. Их поражение наблюдается в 84,6% (74,4%-91,2%) случаев всех венозных тпомбозов.

4. Электрическая стимуляция мышц голени аппаратом «Уетор1ш», применяемая в составе комплексной профилактики венозных тромбоэмболий, позволяет значительно снизить риск развития венозного тромбоза у хирургических пациентов из группы высокого риска.

5. Минимально эффективная частота электрической стимуляции мышц голени аппаратом «Уетор1ш» у пациентов из группы высокого риска составляет 7 процедур в сутки для отделений интенсивной терапии и 6 процедур в сутки для профильных хирургических отделений.

1. При выявлении у пациента из группы высокого риска трех и более предрасполагающих к тромбозу состояний, следует относить его к наиболее тромбоопасному контингенту, требующему индивидуального подхода к профилактике венозных тромбоэмболий, применения комплекса наиболее эффективных превентивных мер и динамического контроля над проходимостью вен нижних конечностей.

2. Для снижения риска развития послеоперационных венозных тромбозов у пациентов из группы высокого и крайне высокого риска следует шире использовать методику электрической стимуляции мышц голени, обеспечивающую эффективное дренирование зон венозной стагнации и ускорение кровотока.

3. При использовании аппарата «Уешор1ш» у пациентов из группы высокого и крайне высокого риска необходимо проводить процедуры с частотой не менее 7 раз в сутки для отделений интенсивной терапии и 6 раз в сутки для профильных хирургических отделений.

4. Миостимуляцию необходимо применять в течение всего периода наличия у пациентов факторов риска венозных тромбоэмболий, в том числе после его успешной активизации.

5. Для своевременного выявления бессимптомных венозных тромбозов у пациентов из категории высокого и крайне высокого риска необходимо осуществлять активный ультразвуковой скрининг, в особенности в течение первой недели после хирургического вмешательства и в период проведения интенсивной терапии.

6. При проведении ультразвукового исследования вен нижних конечностей в обязательном порядке необходимо осматривать вены и синусы икроножной и камбаловидной мышц, т.к. они являются основным источником тромбообразования в системе нижней полой вены и могут служить самостоятельным источником легочной эмболии.

7. Для повышения эффективности и безопасности использования эластичного бинта как средства компрессионного воздействия следует накладывать бандаж под контролем уровня давления с помощью портативного манометра или заранее отрабатывать технику наложения бандажа с манометрией. В состав бандажа в обязательном порядке необходимо включать подкладочный материал для снижения частоты повреждений кожи и мягких тканей голени.

Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Повышение эффективности лечения больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей остается достаточной важной проблемой. Наряду с медикаментозным лечением, существуют нефармакологические методы, такие как тренировочная (дозированная) ходьба. Однако не у всех больных, особенно IV степени, при наличии трофических расстройств в пораженной конечности, болевым синдромом в покое и пр., тренировочная ходьба может быть применима в полном объеме. В качестве альтернативы был предложен метод стимуляции мышц нижних конечностей посредством электрических импульсов. В данной работе проведено предварительное исследование эффективности электроимпульсной миостимуляции в комплексном лечении облитерирующего атеросклероза у пациентов с хронической ишемией нижних конечностей.
Ключевые слова: облитерирующий атеросклероз, тренировочная ходьба, электроимпульсная миостимуляция.

Electrical pulse muscle stimulation for complex treatment of obliterating atherosclerosis in lower limbs

I.P. Mikhailov, E.V. Kungurtsev, Yu.A. Vinogradova

N.V.Sklifosovsky SRI for Emergency Care, Moscow

Improvement of treatment for chronic obliterating diseases of lower limbs arteries belongs to current clinical issues. Besides medications, there are non-pharmacological methods such as training (dosage) walk. However, not in all patients, especially at the IV stage of the process, presenting trophic damages, pain at rest, and so on, walk training can be applied in full. As alternative, electrical pulse muscle stimulation method was proposed. In this paper, preliminary study of electrical miostimulation effectiveness for lower limb atherosclerotic lesions has been described.
Keywords: obliterating atherosclerosis, training walk, electrical pulse muscle stimulation.

Введение

Хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей страдает 2–3% населения, среди которых на долю облитерирующего атеросклероза артерий приходится 80–90%. Ежегодно это заболевание становится причиной ампутации конечностей у 35 тыс пациентов. Социальная значимость проблемы лечения этих больных определяется не только распространенностью данной патологии, но и значительным числом среди этих пациентов людей трудоспособного возраста и их инвалидизацией .

Лечение больных с хронической ишемией нижних конечностей во многом определяется имеющимися факторами риска возникновения и развития заболевания. Недостаточные физические нагрузки – крайне важный фактор риска возникновения и прогрессирования хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей (ХОЗАНК). Недостаток физической активности усугубляет нарушение липидного спектра крови и, соответственно, способствует прогрессированию атеросклероза. Кроме того, гиподинамия затрудняет процесс адаптации нарушенного периферического кровообращения – как микроциркуляции, так и макрогемодинамики – к новой гемодинамической ситуации .

Наряду с медикаментозной терапией, может быть перспективным нефармакологический лечебный подход. Это, в частности, относится к так называемой, «тренировочной (дозированной) ходьбе» (т.е. работе мышц голени) при поражении артериальных сосудов нижних конечностей .

Программа тренировочной ходьбы рассматривается как необходимая часть, особенно на начальном лечении пациентов с перемежающейся хромотой. Она заключается в ходьбе в течение 40–60мин 4–5 раз в неделю со скоростью 4–5 км/час. Данная методика направлена на развитие коллатеральных сосудов, вследствие чего происходит улучшение кровоснабжения в ишемизированных тканях нижних конечностей. Применение в клинической практике тренировочной ходьбы у больных, получающих комплексную консервативную терапию или в качестве монотерапии, способствует улучшению клинических проявлений заболевания (возрастает возможность ходьбы), а также микро- и макрогемодинамики .

Доказано, что при тренировочной ходьбе наилучшие результаты получены у больных с преимущественным поражением бедренно-подколенного и подколенно-берцового сегментов артериального русла.

К сожалению, сопутствующие заболевания, наличие трофических расстройств в пораженной конечности, болевой синдром не позволяют проводить ее в полном объеме у 50–70% больных.

В связи с этим были предприняты попытки найти альтернативу «тренировочной ходьбы» в виде стимуляции мышц нижних конечностей посредством электрических импульсов, контралатеральной компрессии и др.

Актуальность

Известна роль стимуляции мышц голени электрическим импульсом в усилении венозного оттока и профилактике тромбоэмболических осложнений, однако эта процедура не находила до поры широкого применения в связи с интенсивными болевыми ощущениями у пациентов во время мышечного сокращения. Ситуация изменилась с появлением портативного аппарата Veinoplus. Меняющаяся конфигурация электрического импульса сделала процедуру безболезненной и исключила появление тетанических мышечных сокращений. При проведении сеанса электроимпульсной миостимуляции (ЭИМС) данным аппаратом объемная скорость кровотока в зависимости от уровня и частоты стимуляции увеличивается в 12 раз, а пиковая линейная скорость кровотока – в 10 раз, при этом объем циркулирующей крови в конечности увеличивается в 7 раз . На сегодняшний день данных по эффективности применения технологии электроимпульсной миостимуляции в лечении больных с хронической артериальной патологией нижних конечностей нами не найдено, что и явилось поводом для проведения данного исследования.

Материал и методы

Проанализированы результаты комплексного лечения 31 пациента с различной степенью хронической ишемией нижних конечностей, находившихся на лечении в отделении неотложной сосудистой хирургии НИИ СП им. Н.В.Склифосовского с мая по сентябрь 2012 г. У всех больных были диагностированы сопутствующие заболевания: ИБС, гипертоническая болезнь, нарушения ритма сердца и т.д. Сахарный диабет 2 типа был диагностирован у 5 больных (3 женщины и 2 мужчины), из них 1 человек страдал инсулинопотребным диабетом 2 типа. Средний возраст больных от 50 до 84 лет составил 64.3 года. Мужчин было 20 человек, а женщин – 11 человек. Все больные не имели сопутствующую венозную патологию. Большинство пациентов были с хронической критической ишемией нижних конечностей (22 пациента (70,97%)), 10 (45,4%) из которых имели трофические нарушения, у остальных 9 (29,03%) больных была поставлена хроническая ишемия нижних конечностей 2Бст. по Фонтейну–Покровскому.

Общий принцип ведения больных включал в себя диагностику сосудистой патологии, оценку выраженности болевого синдрома, степени ишемии, контроль и коррекцию гликемии при необходимости, выбор оптимальной хирургической тактики, фармакотерапию (проведение рациональной сосудорасширяющей терапии, лечение нейропатии и ангиопатии, применение препаратов метаболического действия), использование перевязочных средств и препаратов местного действия при наличие трофических язв, применение дополнительных методов лечения.

Всем пациентам проводилась консервативная сосудорасширяющая (трентал) инфузионная, антиагрегантная, кардиологическая и симптоматическая терапия, коррекция уровня глюкозы. 17 больным были добавлены сеансы гипербарической оксигенации. У 13 пациентов были выполнены реконструктивные операции на магистральных артериях нижних конечностей.

При этом в исследуемой группе (21 человек) также применялась электроимпульсная стимуляция мышц пораженной конечности аппаратом Veinoplus arterial: при максимальном отключении конечности от осевых нагрузок курсы «тренировочной ходьбы» проводились в постели.

Сеанс ЭИМС длительностью в среднем 30 мин и с индивидуальным подбором силы тока проводился во время инфузионной ангиотропной терапии (с целью улучшения перфузии препаратов в ткани конечностей). Кратность сеансов составила от 2 до 5 раз в сутки. Техника заключалась в наложении на кожу задней поверхности голени на границе ее верхней и средней трети двух самофиксирующихся электродов, затем устанавливался режим сессии электроимпульсной миостимуляции. Сила электрического импульса дозировалась индивидуально с учетом ощущения пациента, и составляла до 30–40 условных единиц. После инструктажа пациенты самостоятельно использовали аппарат. При наличии трофических изменений в зоне предполагаемого наложения электродов, последние смещались выше (верхняя треть голени), или накладывались на бедро по передней и задней медиальной поверхности, тем самым запускалась мышечная помпа бедра.

С осторожностью надо использовать данную технологию при «пергаментной коже» у пациентов с системной длительной гормонотерапией фоновых заболеваний. В нашем исследовании таких пациентов не было.

Противопоказанием электроимпульсной мышечной стимуляции служило наличие кардиостимулятора, эмболии артерий нижних конечностей, острые тромбозы артерий нижних конечностей эмбологенной этиологии, не санированный очаг в стопе, обширные некрозы стопы и/или голени.

Результаты

Стимуляцию мышечно-венозной помпы голени осуществляли с помощью аппарата Veinoplus arterial. Оценка результатов проводилась на 1-, 5-, 10-е сутки от начала консервативной терапии, затем каждые 5 суток (у пациентов после выполнения реконструктивных операций на артериях пораженной конечности). Общий срок наблюдения и оценки показателей составил 11 дней у пациентов, проходивших только курс консервативной терапии, и 20 дней, у больных, получавших консервативное лечение, дополненное реконструктивной операцией. Критерием оценки стали степень уменьшения болевого синдрома, увеличение дистанции безболевой ходьбы, уменьшение отека голени и стопы (у прооперированных больных), размеры трофических расстройств.

В группе сравнения на 1-е сутки консервативной терапии отмечалось клинически некоторое улучшение кровообращения в пораженной конечности. На 5-е сутки больные отмечали уменьшение болевого синдрома в покое и при минимальной ходьбе, увеличение дистанции безболевой ходьбы в среднем на 50 м. На 10-е сутки 8 больных отмечали положительный эффект: отсутствие болей в покое в пораженной конечности – 3 пациентов, увеличение дистанции безболевой ходьбы до 100 м – 6 больных; до 200 м – 3 пациента, до 300 м – 1пациент, уменьшение размеров трофических расстройств было отмечено у 1 пациента. 8 больным из группы сравнения в связи с недостаточным эффектом консервативной терапии, угрозой развития ишемической гангрены нижней конечности были выполнены реконструктивные операции (рис. 1).

В 5 случаях выполнено бедренно-подколенное протезирование, у 3-х пациентов произведены эндартерэктомии с пластикой артериотомического отверстия синтетической заплатой.

В исследуемой группе на 1-е сутки начатого консервативного лечения с одновременным использованием аппарата не было отмечено видимых различий с группой сравнения. На 5-е сутки 14 (66,6%) больных отмечали уменьшение болевого синдрома при ходьбе и в покое, увеличение дистанции безболевой ходьбы в среднем на 100 м. На 10-е сутки 19 (90,48%) больных отмечали положительный эффект: отсутствие болей в покое в пораженной конечности – 8 пациентов, увеличение дистанции безболевой ходьбы до 300 м – 14 пациентов, до 500 м – 5 пациентов, уменьшение размеров трофических расстройств – 5 пациентов. У двоих пациентов использование аппарата пришлось прекратить из-за плохой переносимости электроимпульсной стимуляции самими больными. Реконструктивные операции на артериях нижних конечностей в связи с недостаточным эффектом консервативного лечения были выполнены 5 больным (23,81%) (рис. 2). 1 пациенту было выполнено бедренно-подколенное протезирование, 4 – эндартерэктомии с пластикой артериотомического отверстия синтетической заплатой).

У прооперированных больных оценивалась степень уменьшения отека голени и стопы на реваскуляризированной конечности. Было отмечено, что в исследуемой группе у всех 5 прооперированных пациентов отек уменьшился в 1-е сутки на 40%, на 5-е сутки – на 50%, на 10-е сутки отеки были купированы, рецидивы отеков не выявлены. В группе сравнения на 1-е сутки – отечность сохранялась, на 5-е сутки – отечность сокращалась на 30%, на 10-е сутки – сохранялась пастозность голени и стопы у 5 больных (рис. 3).

Выводы

Полученные результаты комплексного лечения хронической ишемии нижних конечностей с применением электроимпульсной миостимуляции можно считать обнадеживающими. Улучшая венозный отток, электроимпульсная миостимуляция усиливает и приток артериальной крови, улучшая перфузию кислорода в ткани стопы и голени, а также локальную эффективность применяемых лекарственных препаратов в органе – «мишени».

На фоне применения методики электроимпульсной миостимуляции совместно с медикаментозным лечением отмечены уменьшение болевого синдрома, увеличение дистанции безболевой ходьбы, быстрое купирование отека на оперированной конечности, улучшение гемодинамики в области трофических расстройств, улучшение оксигенации тканей, что в конечном итоге положительно влияет на общие результаты комплексного лечения больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей и как следствие уменьшение степени ишемии.

Заключение

В данной работе попытались оценить консервативное лечение больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с использованием электроимпульсной миостимуляции, определить категорию больных, которым наиболее эффективна данная методика. Аппарат для электроимпульсной миостимуляции целесообразно использовать в комплексном лечении пациентов с хронической ишемией нижних конечностей, особенно у больных с критической ишемией (III–IV степень по Фонтейну–Покровскому). Применение электромиостимуляции с помощью аппарата Veinoplus в лечении артериальной патологии у пациентов с хронической ишемией усиливает эффект классических методов терапии (сосудорасширяющая инфузионная терапия, гипербарическая оксигенация) и способствует более быстрому формированию коллатералей. Портативность, простота и безопасность технологии позволяет применять аппарат Veinoplus в амбулаторных условиях. Хочется подчеркнуть, что достигнуть положительных результатов возможно лишь при комплексном использовании данной методики и с индивидуальным подходом к лечению каждого больного. Применение электроимпульсной миостимуляции аппаратом Veinoplus arterial у больных с хронической артериальной патологией нижних конечностей требует дальнейшего проведения клинических исследований.

Литература

1. Оболенский В.Н., Яншин Д.В., Исаев Г.А., Плотников А.А. Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей – диагностика и тактика лечения. РМЖ. 2010; 17: 1049–1054.
2. Синякин К.И. Динамические физические нагрузки в комплексной терапии облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей: автореф. дис. канд. мед. наук. М.: 2009; 145.
3. Кошкин В.М., Дадова Л.В., Калашов П.Б., Синякин К.И. Консервативное лечение хронических заболеваний артерий конечностей. Тезисы Всероссийской научно-практической конференции. Новокузнецк, 12–13 октября, 2006; 120–121.
4. Кошкин В.М., Синяки О.Д., Наставшева О.Д. Тренировочная ходьба – одно из приоритетных направлений лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия. 2007; 2: 110–112.
5. Леваль Б.Ш., Оболенский В.Н., Никитин В.Г. Применение электроимпульсной миостимуляции в комплексном лечении пациентов с синдромом диабетической стопы. Клинические испытания Veinoplus.
6. Сапелкин С.В., Волков С.К. Опыт применения миостимуляции с использованием аппарата Veinoplus у пациентов с ангиодисплазями в раннем послеоперационном периоде. Клинические испытания Veinoplus.
7. Богачев В.Ю., Голованова О.В., Кузнецова А.Н., Шекоян А.О. Электромышечная стимуляция новый метод лечения хронической венозной недостаточности. Флебология. 2010; 4: 1: 22–27.
8. Griffin M., Nicolaides A.N., Bond D., Geroulakos G., Kalodiki E. The efficacy of a new stimulation technology to increase venous flow and prevent venous stasis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2010; 40 (6): 766–71.