устранение аллергена из организма больного;
использование средств, неспецифически подавляющих аллергические реакции без учета характеристики аллергена;
нелекарственные методы лечения аллергий; иммуносупрессорная терапия;
специфическая гипосенсибилизация или специфическая иммунотерапия;
адресная иммунокоррекция.
В реальной действительности редко используется какой-либо один принцип лечения, применяются их сочетания. Реализуется также терапия с использованием симптоматических средств, выбор которых зависит от клинического проявления заболевания и состояния пациента. Например, при бронхоспазме применяются препараты, расширяющие бронхи. Тактика лечения больных существенно зависит от стадии болезни. Так, в периоде обострения терапия направлена прежде всего на ликвидацию острых клинических проявлений аллергической реакции, на предотвращение её прогрессирования. В периоде ремиссии основной задачей является предупреждение рецидива за счет изменения реактивности организма.
Элиминация аллергенов
При пищевой аллергии из рациона исключают продукты, обусловливающие патологические реакции, при медикаментозной - лекарственные препараты, при Ъытовой - удаляют мягкую мебель, подушки, меховые изделия, домашних животных.
Проводят влажную уборку помещений, осуществляют борьбу с насекомыми (тараканы), рекомендуется отъезд из места цветения растений, пребывание в кондиционированных палатах. В тех случаях, когда у больных уже сформировалась аллергическая реакция на необходимый лекарственный препарат, медикамент вводится дробно в малых концентрациях до достижения необходимой терапевтической дозы.
Средства неспецифической терапии аллергии
Для лечения аллергических заболеваний используют способы, угнетающие иммунную, патохимическую и патофизиологическую (феноменологическую) стадии реакций. Многие из них одновременно действуют на несколько механизмов развертывания аллергических реакций. Антимедиаторные препараты. В настоящее время в мире выпускается около 150 препаратов антимедиаторного действия. Общий механизм их действия связан с большим сродством указанных медикаментов к гистаминовым рецепторам клеток в различных органах. В основном они блокируют HI-рецепторы гистамина в «шоковом» органе, в результате чего формируется нечувствительность клеток к медиаторам аллергического воспаления.
Другими способами достижения антимедиаторного действия являются блокирование гистамина за счет угнетения гистидиндекарбоксилазы, иммунизации больного гистамином или гистаглобулином для индукции антигистаминных AT, или введение готовых моноклональных AT.
Методика введения антигистаминных препаратов зависит от фазы и тяжести течения заболевания. Лекарства обычно вводят орально, подкожно, внутривенно или местно в виде растворов, порошков, мазей. Все они проходят через гематоэнцефалический барьер и поэтому обусловливают седативный эффект благодаря связыванию Н1-рецепторов мозга. Назначают их, как правило, 2-3 раза в день. Продолжительность лечения не должна превышать 15 дней, через каждую неделю приема рекомендуется менять препараты.
Различают 6 групп антигистаминных соединений, блокирующих HI-рецепторы:
Этилендиамины. Хлоропирамин.
Этаноламины. Дифенгидрамин.
Алкиламины. Диметинден (фенистил).
Производные фенотиазина. Дипразин.
Производные пиперазина, циннаризин.
Антигистаминные препараты различного происхождения, клемастин, хифенадин, бикарфен, ципрогептадин, мебгидролин, кетотифен (задитен).
Все большее распространение получают HI - противогистаминные препараты 2-го поколения, к которым относятся лоратадин, кларитин, гисманал, зиртек, семпрекс и др.
В 1982 г. был создан неседативный терфенадин, блокатор Н1-гистаминовых рецепторов. Однако, в редких случаях он способствовал развитию серьёзных сердечных аритмий. Его активный метаболит - фексофенадин гидрохлорид (фексофенадин) является высокоактивным и высокоизбирательным блокатором Н1-гистаминных рецепторов, не оказывает кардиотоксического эффекта, не проходит через гематоэнцефалический барьер, не проявляет седативный эффект вне зависимости от дозы. К блокаторам Н2-рецепторов относится циметидин. Существуют общие правила применения антигистаминных средств:
При заболеваниях кожи исключить местное применение препаратов в связи с возможностью высвобождения гистамина из клеток.
Не назначать при фотодерматозах и гипотензии препараты фенотиазиновой группы.
Кормящим матерям назначать только небольшие дозы препаратов, чтобы не вызвать сонливость у ребёнка.
Не применять средства с сильными седативными свойствами больным с астенодепрессивным состоянием.
Для определения эффективных препаратов рекомендуется индивидуальный их выбор.
При длительном использовании необходима замена одного препарата другим через каждые 10-14 дней, чтобы избежать привыкания и осложнений.
При неэффективности Н1-блокаторов следует их сочетать с антигистаминными средствами, направленными против Н2-рецепторов и с другими антимедиаторными препаратами.
Фармакологические и побочные эффекты антигистаминных средств
Седативное и снотворное действие.
Угнетение функции эндокринной системы, увеличение вязкости секретов.
Местноанестезирующее и спазмолитическое действие.
Усиление эффектов катехоламинов и депрессантов (анестетиков, аналгетиков).
Поскольку в развертывании аллергических реакций принимают участие многие медиаторы, возможности неспецифического лечения расширяются за счет воздействия на них:
Антисеротониновые средства - циннаризин, сандостен, перитол, дезерил.
Ингибиторы кининовой системы за счет блокады образования вазоактивных полипептидов - контрикал, трасилол, е-аминокапроно-вая кислота.
Ингибиторы калликреин-кининовой системы условно разделяются на три группы:
1. Препараты с антибрадикининовым действием - ангинин, продек-тин, пармидин, гливенол.
2. Антиферментные препараты, тормозящие активность протеаз крови - трипсин, контрикал, трасилол, тзалол, гордокс.
3. Препараты, влияющие на колликреин-кининовую систему через систему свертывания и фибринолизиса - е-аминокапроновая кислота (ЭАКК).Ингибиторы системы комплемента - гепарин, сурамин, хлорпромазин (аминазин).
Гепарин оказывает противовоспалительное, антикоагулянтное, иммуносупрессорное, противокомплементарное, антимедиаторное действие через влияние на XII фактор (Хагемана) свертывающей системы крови.
Активно реализует действие на различные звенья иммунитета. Сурамин на 76% вызывает подавление системы комплемента. Хлорпромазин ингибирует и тормозит образование компонентов С2 и С4 комплемента. Медикаменты, наделенные холинолитической активностью - ипратропия бромид. Антагонисты медленно-реагирующей системы - диэтилкарбамазин. Гистамин применяется для «тренировки» и раздражения Н2- рецепторов. Обычно препарат вводят подкожно, начиная с дозы 0,1 мл концентрации Ю-7 М, прибавляя с каждой инъекцией по 0,1 мл.
Группа кромоглициевой кислоты является стабилизатором мембран, предотвращает процесс высвобождения гистамина и медленно-реагирующей субстанции, препятствует расширению кальциевых каналов клеток-мишеней, попаданию в них кальция и спазму гладкой мускулатуры. Широко используется при лечении аллергических заболеваний гистаглобулин, состоящий из гистамина и у-глобулина. При его введении в организме образуются антигистаминные AT, связывающие свободный циркулирующий в крови гистамин. Эффект наступает уже через 15-20 мин после введения.
Достаточно активен антимедиаторный препарат - гистосерато-глобулин, действующий на многие медиаторы немедленной аллергической реакции. Антагонисты кальциевых каналов (нифедипин, верапамил) уменьшают выделение слизи и понижают гиперреактивность бронхов. В случае лизиса клеток крови и формирования гранулоцитопении (.аллергия II типа) показаны кверцетин, токоферола ацетат, лития карбонат, стимуляторы фагоцитарного звена иммунитета (нуклеи-нат натрия, левамизол, тимусные препараты, диуцифон, в какой-то мере - пиримидиновые производные). Средства, усиливающие детоксицирующие возможности печени (катерген), успешно применяют больным с образованием патологических иммунных комплексов {аллергия III типа).Назначение иммуномодуляторов - нуклеината натрия, миелопида, левамизола и других средств этого ряда достаточно эффективно. Они повышают количество и активность Т-супрессоров, которые подавляют образование IgE и функцию Т-хелперов и Т-киллеров, как известно, запускающих проявление аллергии всех типов.
Препараты кальция не потеряли своего значения при лечении аллергических заболеваний (сывороточная болезнь, крапивница, ангионевротический отек, сенная лихорадка), а также в ситуациях формирования лекарственной аллергии, хотя механизм этого воздействия окончательно не выяснен. Обычно используют хлорид кальция и глюконат кальция.
Нелекарственные методы неспецифического лечения аллергий
Гемосорбция и иммуносорбция является методом выбора терапии тяжёлых форм аллергозов с полисенсибилизацией, когда невозможно проведение специфического лечения. Противопоказаниями для гемосорбции являются: беременность, хронические очаги инфекции в стадии обострения, тяжелые заболевания внутренних органов с нарушением их функции, заболевания крови и склонность к тромбообразованию, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, астматический статус с гипертонией.
Плазмаферез и лимфоцитоферез, основаны на использовании гравитационной хирургии крови. Плазмаферез основан на удалении из организма после предварительной сепарации плазмы патологических белков и других элементов. Экстракорпоральная иммуносорбция является новым направлением экстракорпоральной терапии. Вещества, способные взаимодействовать с патогенным компонентом плазмы, закрепляются на сорбенте. Сорбенты разделяются на селективные, способные удалять неиммунохимическим путем вредные продукты (гепарин-агарозный сорбент), и специфические, которые действуют по типу реакции Аг- AT. Селективный плазмаферез позволяет удалять циркулирующие IgE из крови больных.
Иммунодепрессорная терапия
Этот метод лечения включает в первую очередь применение глюкокортикостероидов. Информация о препаратах этого ряда уже приводилась ранее. Напомним, что их способность подавлять местнуювоспалительную реакцию, уменьшать эксудацию и пролиферацию, снижать проницаемость капилляров, серозных оболочек, угнетать пролиферацию лейкоцитов и секрецию медиаторов приводит к подавлению различных фаз иммунных и аллергических реакций с высоким терапевтическим эффектом.
При неэффективности применения препаратов этой группы возможно использование цитостатиков, особенно при формировании у пациентов аллергии IV типа. Иногда цитостатики комбинируются с гормонами для снижения их терапевтических доз. Скорость наступления клинического эффекта быстрая (при использовании глюкокортикостероидов) и более замедленная (при применении цитостатиков). Побочные эффекты подобных воздействий многочисленны, поэтому их назначение иногда называют терапией отчаяния. И это не удивительно, поскольку после приёма даже небольших доз циклофосфамида расстройства иммунной системы сохраняются в течение нескольких лет.
Специфическая гипосенсибилизация (специфическая иммунотерапия, СИТ)
Этот вид лечения обычно проводится после того, как традиционные (неспецифические) методы лечения оказались неэффективными. Суть такого подхода заключается в том, что больным вводят причинный аллерген, начиная с малых доз, затем средние и большие дозы для выработки AT, блокирующих процесс связывания аллергенов с реагинами и супрессирующих образование последних. В качестве иммунизирующих агентов используют водно-солевые экстракты аллергенов и аллергоиды - аллергены, химически модифицированные формальдегидом или глутаровым альдегидом.
Введение аллергенов при специфической иммунотерапии включает подкожный, оральный, интраназальный, ингаляционный пути. Различают предсезонную, круглогодичную, внутрисезонную СИТ. Применяют классический метод введения аллергенов, при котором инъекции производят 1-3 раза в нед, и ускоренный, при котором производят 2-3 инъекции в сут. В последнем случае за 10-14 сут больной получает курсовую дозу аллергена. Для уменьшения риска осложнений пациентам необходимо дополнительно вводить антигистаминные средства. Одновременно это снижает эффективность иммунного ответа организма. Вариантом СИТ является аутосеротерапия. Суть метода заключается в том, что пациенту вводят внутрикожно сыворотку, полученную на пике обострения заболевания. Полагают, что при таком воздействии создаются условия для формирования антиидиотипического ответа.
Близким к этому оказалось и лечение больных аутолимфолизатом. Д. К. Новиков (1991), полагает, что в стадии обострения аллергического заболевания увеличивается количество сенсибилизированных лимфоцитов и аутоиммунизация ими пациентов вызывает образование аутоантител, угнетающих гиперчувствительность и обусловливает десенсибилизацию. Принята следующая оценка эффективности СИТ: 4 балла - после лечения исчезают все проявления заболевания. 3 балла - обострения патологического процесса становятся редкими, легкими и легко купируются медикаментами. 2 балла - достижение удовлетворительного результата, т.е. симптомы заболевания остаются, но выраженность их уменьшается, количество необходимых лекарственных средств уменьшается примерно вдвое. 1 балл - неудовлетворительный результат, при котором улучшение клинического состояния у больных не наступило.
Специфическое лечение производится после установления первоначальной дозы причинного аллергена с помощью аллергометри-ческого титрования. Для этого пациентам вводят 0,1 мл аллергена в разведении от 10~7 до Ю-5, с последующим учётом кожной реакции. Одновременно пациенту инъецируется раствор, в котором разводится аллерген, и 0,01% раствор гистамина (контроли). За лечебную дозу аллергенов принимают максимальное разведение, дающее отрицательную кожную реакцию.
Противопоказаниями для специфической гипосенсибилизации являются:
период острого обострения основного заболевания и выраженные изменения шокового органа - эмфизема, бронхоэктазы;
наличие активного туберкулезного процесса;
заболевания печени, почек, коллагенозы и другие аутоиммунные процессы;
проведение профилактических прививок.
Правила проведения специфической иммунотерапии
Инъекции, как правило, не делают в период менструации, они не сочетаются с другими методами лечения, осложняющими или уменьшающими эффективность СИТ. После введения аллергена пациенты в течение 15-20 мин находятся под наблюдением врача или медсестры. В процедурном кабинете должен быть противошоковый набор, т.к. возможны анафилактические реакции. В случае появления местной реакции (покраснение, зуд, отек кожи) делается однодневный перерыв и повторяют иньекцию той дозы, которая предшествовала формированию аллергической реакции. Аналогично поступают и в случаях развития общих реакций (появление зуда, першения в горле, бронхоспазма, хрипов в лёгких). При необходимости прекращают введение аллергена на 1-3 дня и назначают антигистаминные и прочие препараты (симпатомиметики, эуфиллин). Для высокосенсибилизи-рованных больных можно применять ингаляции кромоглициевой кислоты (интала) или вводить его растворы в нос. Лечение прерывают при появлении значительных аллергических реакций, острых неаллергических заболеваний или обострений хронических. После перерыва в 7-10 дней специфическую иммунотерапию обычно начинают с начала.
Осложнения СИТ
Обычно при инъекциях аллергенов местные реакции встречаются в 12-75, общие - в 9-50% случаев. Их появление указывает или на превышение дозы вводимого аллергена, или на неправильную схему его введения. Наиболее серьёзным проявлением аллергических реакций является анафилактический шок, требующий неотложной и интенсивной терапии. Поэтому мы более подробно остановимся на этом вопросе.
Адресная иммунокоррекция
Поскольку аллергические реакции практически всегда развиваются при угнетении Т-супрессорного звена иммунитета, следует назначать препараты, увеличивающие количество или потенцирующие активность соответствующей субпопуляции Т-лимфоцитов (декарис, тимусные препараты, нуклеинат натрия, ликопид).
Сбор аллергологического анамнеза
Клинико-лабораторное обследование - проводится с целью уточнения нозологии, установления локализации процесса и фазы заболевания. Включает осмотр пациента, общий анализ крови, анализ мокроты, носового секрета, рентгенографию грудной клетки и околоносовых пазух.
Аллергологическое обследование включает:
– кожные пробы,
– провокационные тесты,
– лабораторные исследования (определение содержания общего и аллергенспецефического IgE, реакция дегрануляции тучных клеток (прямая и непрямая), тест на эозинофильный катионный белок (ECP), выявление специфических антител, определение циркулирующих иммунных комплексов и их отложений в пораженных органах, проведение реакции бластной трансформации на соответствующий антиген).
Основные принципы лечения аллергических заболеваний
Этиотропный - заключается в устранении или предотвращение контакта организма с аллергеном.
Патогенетический - методы, приводящие в конечном итоге к состоянию гипо- или десенсибилизации организма. Это состояние достигается путем формирования толерантности к аллергену, снижения продукции антител и медиаторов аллергии, их разрушения и выведения.
Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) - введение препарата вызывающего аллергическую реакцию через небольшие промежутки времени в течение нескольких часов в нарастающей дозе. Проводится только в условиях стационара.
Неспецифическая терапия заключается в применении антигистаминных препаратов, иммунодепрессантов, мембраностабилизаторов.
Симптоматическая терапия - предотвращение, устранение неприятных, тягостных ощущений у пациента. Применяют отвлекающую терапию, сеансы внушения, обезболивающие, седативные и психотропные средства.
Саногенетическая терапия - активация адаптивных реакций и процессов (в том числе реперационно-регенеративных). Для этого используются фитоадаптогены, микроэлементы, витамины, энзимы и другие лекарственные средства. Немедикаментозное воздействие заключается в использовании лечебного питания или голодания, закаливания и психотерапии.
Основные принципы профилактики аллергических заболеваний
Первичная - предупреждение возникновения аллергического заболевания, путем предотвращения или ограничения контакта с аллергеном.
Вторичная - ранняя диагностика и адекватное лечение возникшего аллергического заболевания, что способно в дальнейшем повлиять на возникновение других форм аллергий в более позднем возрасте.
Третичная – профилактика повторных обострений аллергического заболевания, чему способствует адекватное и своевременное лечение возникших обострений.
ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ТОЛЕРАНТНОСТЬ - состояние приобретенной специфической ареактивности к антигену.
Виды иммунологической толерантности:
Полная - состояние ареактивности охватывает все лимфоциты, способные реагировать на данный антиген
Частичная - состояние ареактивности охватывает только часть лимфоцитов, способных реагировать на данный антиген.
Естественная - толерантность к своим антигенам.
Приобретенная - искусственно индуцируемая толерантность к чужеродному антигену.
Механизмы поддержания иммунологической аутотолерантности
Центральные - формируются в процессе лимфопоэза в центральных лимфоидных органах - тимусе и костном мозге.
Клональная делеция - гибель путем апоптоза в тимусе и красном костном мозге Т- и В-лимфоцитов, имеющих рецепторы к аутоантигенам.
Клональная анергия - ареактивность лимфоцитов, имеющих В-клеточные рецепторы к растворенным аутоантигенам в низких концентрациях. После контакта с антигеном лимфоцит сохраняет жизнеспособность, отвечает пролиферацией на неспецифические сигналы (IL-2), но не на сигналы, поступающие с антиген-специфических рецепторов, - клетки функционально не активны.
Периферические - формируются на этапе иммуногенеза в периферических органах и тканях в отношении Т- и В-лимфоцитов избежавших негативной селекции в центральных органах иммунной системы.
Т-клеточная иммуносупрессия - периферические аутореактивные лимфоциты подвергаютсяапоптозу или становятсяанергичными вследствие супрессивного влияния цитокинов профиляTh2 (Т-хелперов 2).
Основные причины отмены естественной иммунологической толерантности.
– Нарушение элиминации аутореактивных Т- и В-клеток
– Повреждение гистогематических барьеров и попадание антигенов забарьерных органов в кровоток.
– Аутоиммунизация вследствие существования перекрестно-реагирующих антигенов.
– Ослабление гуморальных супрессорных механизмов сдерживающих иммунный ответ и обеспечивающих его прекращение после элиминации антигена.
– Генетическая предрасположенность
– Аутоиммунизация организма матери клетками плода во время нормальной беременности (гипотеза зародышевых клеток).
АУТОИММУННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ - это заболевания обусловленные образованием аутоантител и аутореактивных лимфоцитов против собственных тканей организма.
Аутоантигены: «секвестрированные», обычные, модифицированные
Ю.А. Копанев, детский гастроэнтеролог-инфекционист, ФГУН "Московский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского" Роспотребнадзора, канд. мед. наук
Врачам известно, что самым эффективным лечением является этиотропное, направленное на устранение причин болезни. Однако что делать, когда речь идет об аллергических заболеваниях? Традиционно принято считать, что причинами аллергии являются пищевые, бытовые, пыльцевые и прочие аллергены окружающей среды, а главным лечебным мероприятием - элиминация аллергена. Есть все основания, утверждать, что это не совсем так.
Аллергия по своей сути - неадекватный, слишком сильный ответ макроорганизма на воздействия как извне, так и изнутри, фактически - срыв адаптационных механизмов. Адаптация - приспособление живых организмов к меняющимся условиям существования в результате изменения морфологических и физиологических особенностей и поведения. Адаптацией называется также процесс привыкания. Система адаптации обеспечивает приспособление организма к различным антигенам, то есть любым веществам, отличающимся по своей структуре от генотипа, в том числе компонентам пищи, микроорганизмам и, в общем-то, ко всему, что окружает человека. Ключевую роль в обеспечении нормальной адаптации играет иммунная система.
Любой контакт с антигеном находится под иммунным контролем: сначала иммунная система "знакомится" с антигеном, запоминает его (а при новом контакте распознает чужеродное вещество) и, если он представляет опасность, уничтожает его (в случае болезнетворных микробов, ядов, токсинов); либо, если опасности для организма нет, проявляет по отношению к нему толерантность -невосприимчивость. Другим важным компонентом системы адаптации является кишечная микрофлора. Нормофлора, представленная бифидобактериями, лактобактериями и кишечной палочкой с нормальной ферментативной активностью, образует биопленку на поверхности кишечной стенки. При участии этой биопленки происходит переваривание и всасывание в кишечнике. Бактерии вырабатывают значительное количество ферментов, участвуют в обменных процессах и выполняют защитную барьерную функцию, в том числе по нейтрализации токсинов и аллергенов. Контроль над микробиологическими процессами в ЖКТ осуществляется опять же иммунной системой, которая толерантна к полезным бактериям, но реагирует на появление условно патогенной или болезнетворной флоры.
Нормальная адаптация к пище также зависит от работы верхних отделов ЖКТ (печень, желчевыводящие пути, поджелудочная железа). При правильном переваривании в верхних отделах происходит расщепление пищевых компонентов до безопасных размеров молекул, которые, не вызывая повреждения слизистой оболочки и биопленки, проникают в кровь.
Если все системы адаптации работают слаженно и нормально, антигены не становятся аллергенами, организм адекватно реагирует на окружающую среду, а также на пищу и многочисленные инфекционные агенты внутренней и внешней среды. Срыв систем адаптации приводит к неадекватному ответу, одним из проявлений которого является аллергия.
Большинство аллергических проблем начинаются в ЖКТ. Особенно это относится к аллергодерматозам, в том числе к атопическому дерматиту. В кишечнике постоянно находятся или транзитом проходят более 90% всех антигенов, с которыми контактирует человек, именно там находятся основные элементы противоаллергической защиты, а кишечная стенка содержит огромное количество иммунной ткани, что позволяет считать кишечник одним из ключевых органов иммунной системы. Если происходят какие-то нарушения в составе микробной биопленки, покрывающей на всем протяжении слизистую оболочку кишечника, то нарушается барьерная функция, в кровь из кишечника начинают поступать различные токсины и антигены, ставшие аллергенами.
Из вышесказанного следует главный вывод: этиотропным лечением аллергии являются не элиминационные мероприятия (диеты и прочие ограничения), а комплексная терапия, включающая в себя иммунокоррекцию, микробиологическую коррекцию отклонений кишечной микрофлоры, коррекцию функциональных нарушений верхних отделов ЖКТ и борьбу с очагами хронической инфекции. Заниматься такими проблемами должны соответствующие специалисты: гастроэнтерологи-инфекционисты и иммунологи (поскольку ЖКТ и инфекции тесно связаны с иммунной системой).
ДИАГНОСТИКА
Примерный план обследования ребенка с аллергическими реакциями может быть следующим:
Анализ фекалий на кишечную микрофлору (кал на дисбиоз).
Исследование функций верхних отделов ЖКТ (копрология, УЗИ органов брюшной полости).
Выявление антител к инфекциям (лямблиоз, хламидиоз, микоплазменная инфекция, токсоплазмоз, токсокароз, описторхоз, ЦМВИ, ВПГ, вирус Эпштейн-Барра).
Мазок из зева - бактериальный посев (выявление неспецифических очагов хронической инфекции верхних дыхательных путей).
Исследование крови на IgE общий и конкретные аллергены (для дифференциальной диагностики между истинной аллергией и псевдоаллергическими реакциями).
Для детей первого года жизни достаточно только исследований на дисбиоз и копрологию. Исследования крови должны быть назначены при наличии анамнестических указаний (например, при выявлении соответствующих инфекций у кого-то из окружения ребенка), а также в случаях торпидного течения аллергии и неэффективности корригирующих мероприятий.
Исследования на хламидии и легочную микоплазму, а также мазок из зева обязательны для детей с респираторной аллергией, особенно при подозрении на бронхиальную астму. Выявление истинной аллергии на какие-то продукты - достаточно редкое явление, чаще всего бывает "псевдоаллергия", "аллергия на все" является проявлением нарушенной адаптации и бесследно проходит после нормализации механизмов адаптации. Поэтому дорогостоящее исследование на аллергены чаще всего не обязательно.
ТЕРАПИЯ
Лечебные мероприятия при аллергии:
Иммунокоррекция, без которой устранить аллергические реакции достаточно сложно (КИП, свечи Кипферон и другие средства).
Микробиологическая коррекция (зависит от типа и степени дисбиоза). По современным методикам, для лечения дисбиоза настоятельно не рекомендуется применять антибиотики (они противопоказаны даже в остром периоде кишечной инфекции). Для удаления из кишечника условно патогенных бактерий могут применяться: бактериофаги; антисептики (Эрсефурил, Фуразолидон), растительные антисептики (Хлорофиллипт, ромашка, зверобой); бациллы (Споробактерин, Бактисубтил) или полезные бактерии (препараты лакто- и бифидобактерий). При дефиците полезных бактерий назначаются пробиотики и пребиотики.
Коррекция функциональных нарушений верхних отделов ЖКТ. Применяются ферменты с постепенным снижением дозы, гепатопротекторы, желчегонные средства.
Диета. Питание должно соответствовать возрасту и содержать все необходимые для развития ребенка компоненты. Еще раз отметим, что в подавляющем большинстве случаев пища не является причиной аллергии, а реакции на те или иные продуты обусловлена описанными выше нарушениями в системе адаптации. В некоторых ситуациях элиминационные мероприятия уменьшают аллергические проявления, но минусов при этом может быть существенно больше, особенно когда советуют исключить необходимые для нормального развития компоненты, например пищу животного происхождения (молоко, кисломолочные продукты, мясо, рыбу). Многолетний успешный опыт лечения аллергических проблем показывает, что аллергию можно вылечить без жестких ограничений питания, нормализовав систему адаптации. Элиминация продукта может быть оправданна только в случае подтвержденной истинной аллергии к этому продукту (уровень IgE выше 2+), и то при условии, что этот продукт не является незаменимым. Также могут быть рекомендованы временные ограничения питания с последующим советом расширять рацион.
В плане диетических мероприятий хочется особо остановиться на искусственных смесях-гидролизатах. К сожалению, в 99,9% случаев назначение их малышам необоснованно, то есть "аллергия на белок коровьего молока" оказывается мифом, а реальной причиной непереносимости молочных продуктов являются незрелость ферментативных систем, дисбиоз и другие состояния, которые либо сами проходят с возрастом, либо поддаются успешному лечению, после чего никаких проблем с усвоением молочных продуктов не возникает. В крайнем случае, когда молочное питание вызывает серьезные аллергические проблемы, можно остановиться на смесях с частичным гидролизом белка (гипоаллергенные смеси) с перспективой перехода к нормальному питанию.
Общие подходы
Успешное лечение аллергического заболевания невозможно без этиологической диагностики - установления спектра причинно-значимых аллергенов. Основа такой диагностики - тщательный сбор аллергологического анамнеза, который затем сопоставляют с данными обследования.
Наиболее широко распространены кожные пробы с аллергенами, проводимые аллергологом. Используют пробы уколом (прик-тест), скарификационные и внутрикожные пробы. Положительные пробы свидетельствуют лишь о присутствии специфических IgE, но еще не о наличии заболевания. С пищевыми аллергенами часты ложноположительные результаты. Ложноотрицательные результаты получают на фоне приема антигистаминных препаратов, у пожилых больных.
Повышение уровня общего IgE говорит о наличии атопии, но не раскрывает спектр причинных аллергенов. Определение аллерген-специфических IgE в сыворотке (радиоаллергосорбентный тест - РАСТ, иммуноферментный метод) служит альтернативой кожным пробам. Это исследование можно проводить, когда кожные пробы не показаны: у маленьких детей, у пожилых, при обострении заболевания, при выраженном поражении кожи. Кроме того, спектр изучаемых аллергенов может быть значительно шире, а кожные пробы с рядом аллергенов вообще не проводят (грибковые аллергены, пенициллин, яд перепончатокрылых насекомых и др.).
В сомнительных случаях проводят провокационные тесты с аллергеном (назальный, конъюнктивальный и др.), служащие для подтверждения клинического значения данного аллергена.
Обязательное условие лечения - предупреждение контакта с установленными аллергенами. Это уменьшает тяжесть заболевания и потребность в медикаментозном лечении, а иногда полностью избавляет от проявлений аллергии.
Пациенту рекомендуют при пыльцевой аллергии: в сезон цветения больше находиться в помещении, закрывать окна в квартире, при возможности пользоваться кондиционером, постараться уехать в другую климатическую зону на время цветения. Надо учитывать возможность перекрестных реакций на пищевые продукты (см. выше).
При аллергии к клещам домашней пыли: использовать гипоаллергенные постельные принадлежности (синтетические подушки, матрасы, одеяла), избавиться от ковров и плотных занавесок (особенно в спальне), проводить частую влажную уборку, использовать современные пылесосы (желательно, чтобы уборку не проводил сам больной), применять акарицидные средства.
Всем больным с аллергией следует избавиться от домашних животных; животные никогда не должны находиться в спальне.
При пищевой аллергии необходимо соблюдение элиминационной диеты с полным исключением тех продуктов-аллергенов, чья этиологическая роль точно доказана. При отсутствии клинических данных положительные кожные пробы или наличие специфических IgE к продукту не являются основанием для исключения его из рациона.
Основные классы препаратов для лечения аллергии
- антигистаминные препараты
- кромоны
- глюкокортикостероиды (топические и системные)
Тканевые эффекты гистамина играют важную роль практически при всех аллергических заболеваниях, приводя к развитию основных симптомов аллергического ринита, поллиноза, крапивницы. Именно поэтому антигистаминные препараты (блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов) широко применяются для лечения таких заболеваний, как аллергический ринит (сезонный и круглогодичный), аллергический конъюнктивит, атопический дерматит, острая и хроническая крапивница, отек Квинке, аллергических реакций на укусы и ужаления насекомых.
Антигистаминные препараты (АГП) 1-го поколения (димедрол, супрастин, тавегил и др.) являются неселективными Н1-блокаторами, блокируя также ацетилхолиновые и другие рецепторы. Этим вызван широкий спектр их побочных эффектов: седативное действие (сонливость, нарушение координации движений и концентрации внимания), головокружение, сухость во рту, диспепсия, задержка мочи, тахикардия, гипотония и многие другие. В этой связи АГП 1-го поколения противопоказаны при бронхиальной астме, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с пилоростенозом, гиперплазии предстательной железы, задержке мочеиспускания, сердечно-сосудистых заболеваниях; при работе, требующей высокой координации движений и концентрации внимания; при приеме холинолитиков, противосудорожных препаратов, нейролептиков, антидепрессантов, средств для лечения паркинсонизма. Кроме того, АГП 1-го поколения необходимо принимать 3-4 раза в день.
Все вышеперечисленное ограничивает показания к применению АГП 1-го поколения теми случаями, когда их побочные действия являются желательными (например, необходима седация), и ургентными ситуациями (существуют инъекционные формы). Иногда их назначают по экономическим соображениям.
Для лечения же подавляющего большинства аллергологических больных предпочтительнее использовать АГП 2-го поколения (лоратадин, цетиризин, эбастин) и их метаболиты (фексофенадин, дезлоратадин). Эти препараты являются селективными Н1-блокаторами, благодаря чему им не свойственны побочные эффекты АГП 1-го поколения. Кроме того, у АГП 2-го поколения отсутствует седативный эффект.
У некоторых АГП 2-го поколения (теперь не использующихся астемизола и терфенадина) был описан кардиотоксический эффект: удлинение интервала QT на ЭКГ, приводящее к жизнеугрожающим аритмиям. Способствовал появлению аритмии одновременный прием кетоконазола или эритромицина. Большинство АГП 2-го поколения действуют за счет активных метаболитов, образующихся в печени при участии ферментов системы цитохрома P450. Кардиотоксический эффект связан с накоплением исходного препарата в крови при превышении дозы или торможении активности этого фермента (под действием макролидов, противогрибковых средств, циметидина). Лоратадин, метаболизирующийся двумя изоферментами системы цитохрома Р450, не оказывает кардиотоксического влияния, что является его бесспорным преимуществом.
Лоратадин, выпускающийся под различными торговыми марками, за время многолетнего применения зарекомендовал себя, как высокоэффективный и безопасный препарат. В настоящее время лоратадин доступен в России под торговым названием Кларисенс. Кларисенс выпускается в виде таблеток по 10 мг. После приема внутрь действие Кларисенса начинается через 1-2 часа, достигает максимума через 8-12 ч и сохраняется более 24 часов. Устойчивость к Кларисенсу не развивается даже при длительном лечении (4 недели и более). Одновременный прием эритромицина, кетоконазола или циметидина не приводит к изменениям со стороны сердца, в т.ч. по данным ЭКГ. Кларисенс назначают при аллергическом рините (сезонном и круглогодичном), аллергическом конъюнктивите, поллинозе, крапивнице, других аллергических и зудящих дерматозах взрослым и детям старше 12 лет по 10 мг 1 раз в сутки. Удобная схема приема, отсутствие седативного действия и высокая безопасность делают Кларисенс препаратом первой линии терапии этих заболеваний.
Кромоны (кромоглициевая кислота, недокромил натрия) - умеренно эффективные средства профилактического действия. Их эффект заключается в стабилизации мембран тучных клеток.
Глюкокортикостероиды (ГКС) обладают выраженным противовоспалительным и антиаллергическим действием. Основная тенденция в применении ГКС при любых аллергических заболеваниях - замена системных ГКС (по мере возможности) на топические (ингаляционные, интраназальные, мази). Следует помнить об известных побочных эффектах лечения системными ГКС. Топические ГКС высокоэффективны и достаточно безопасны.
Специфическая иммунотерапия
Специфическая иммунотерапия аллергенами (СИТ) - эффективный метод этиотропного лечения аллергических заболеваний (преимущественно аллергического ринита и бронхиальной астмы). СИТ используют при невозможности полной элиминации причинно-значимого аллергена. В результате введения возрастающих доз аллергена снижается чувствительность пациента к нему. СИТ чаще всего проводят пыльцевыми и клещевыми аллергенами, реже - грибковыми и эпидермальными. При крапивнице и пищевой аллергии СИТ не показана. Самый распространенный вариант - СИТ с подкожным введением аллергена, используют также неинъекционные методы, например, интраназальные. Особенно эффективна СИТ на ранних стадиях развития аллергического заболевания. Учитывая возможные (хотя и редкие) анафилактические реакции, СИТ должна проводиться только врачом-аллергологом.
Информация для данной публикации любезно предоставлена автором - канд. мед. наук Вознесенским Николаем Арнольдовичем, зав. лабораторией неинвазивных методов диагностики НИИ Пульмонологии МЗ и СР РФ, с согласия ООО "Издательство Атмосфера".
Лечение аллергических заболеваний является комплексным и складывается из нескольких ступеней: лечебно-профилактические мероприятия, купирование острого процесса, базисная терапия. Успеха в лечении можно достичь, только уделяя достаточно внимания каждой из ступеней.
Лечебно-профилактические рекомендации. Основополагающим в лечении и профилактике любого аллергического заболевания является элиминация аллергена, т.е. прекращение контакта пациента с ним. После уточнения спектра причинно-значимых аллергенов независимо от того, какое аллергическое заболевание реализуется при их воздействии (бронхиальная астма, ринит, конъюнктивит, атопический дерматит и др.), необходимо максимально исключить дальнейший контакт пациента с этими аллергенами. От соблюдения рекомендаций по элиминации аллергенов во многом зависит количество принимаемых противоаллергических средств, прогноз заболевания и качество жизни пациента.
Сенсибилизация к бытовым, эпидермальным и грибковым аллергенам. Сенсибилизация к бытовым аллергенам (домашняя и библиотечная пыль) нередко сочетается с сенсибилизацией к эпидермальным и грибковым аллергенам (шерсть домашних животных, пух и перо птиц, клещи домашней пыли и др.). Однако даже при моносенсибилизации только к одному из вышеперечисленных аллергенов даются общие рекомендации. Связано это с тем, что эпидермальные и грибковые аллергены широко представлены в составе домашней пыли.
Все книги должны быть за стеклом.
Все постельные принадлежности (подушки, одеяла и др.) не должны содержать натуральных компонентов - пуха, пера, шерсти. Следует регулярно сдавать их в чистку, пользоваться противоклещевым бельем.
Как можно чаще следует проводить влажную уборку помещения. Допускается использовать системы кондиционирования воздуха без излишнего увлажнения.
Запрещается работа в сырых и пыльных помещениях.
Больным с эпидермальной аллергией (шерсть, слюна домашних животных, клещи домашней пыли) не рекомендуется содержать домашних животных (вне зависимости от длины их шерсти и размеров самого животного), а также домашних птиц. Следует заменить постельные принадлежности, содержащие пух, перо или шерсть на синтепон или другой материал неживотного происхождения. Пациентам с этой аллергией не рекомендуется заниматься трудом, связанным с работой с животными. Пациентам с сенсибилизацией к перхоти лошади дают особые рекомендации: запрет на введение сывороток и других биопрепаратов, в производстве которых использовалась лошадиная сыворотка.
Помимо этого пациентам с сенсибилизацией к грибковым аллергенам не рекомендуется пребывание в помещениях с повышенной влажностью воздуха (сырые загородные дома, подвальные помещения и т.п.), а также контакт с прелым скошенным сеном (травой) и пребывание в лесу с опавшей влажной листвой. Этим пациентам показано соблюдать специфическую гипоаллергенную диету с исключением продуктов, прошедших ферментацию: дрожжевого теста, квашенной капусты, пива, кваса, сыра, вина, ликеров и др. Учитывая тот факт, что грибам необходимы углеводы для поддержания их жизнедеятельности, не рекомендовано употребление в пищу сахара, фруктозы и других подсластителей. Перед началом антибактериальной терапии необходима консультация аллерголога, так как пациенты с грибковой сенсибилизацией нередко страдают непереносимостью препаратов пенициллинового ряда. Антибактериальная терапия без сопутствующего противогрибкового лечения может привести к ухудшению состояния этих пациентов.
Сенсибилизация к пыльцевым аллергенам
Полностью исключить контакт с пыльцой невозможно, однако можно сменить на время цветения климатическую зону проживания на ту, где цветение уже завершено или еще не наступило. Запрещено посещение загородной зоны в период цветения растений, пыльца которых вызывает аллергическую реакцию.
Запрещены профилактические прививки и плановые оперативные вмешательства в период цветения тех растений, на пыльцу которых возникает аллергическая реакция. При срочности оперативных вмешательств в неблагоприятный сезон необходимы консультация аллерголога и премедикация. Как правило, в качестве препаратов для премедикации используют инфузионные формы антигистаминных средств и системных ГКС.
Запрещается применение лекарственных препаратов и косметических средств, содержащих экстракты растений.
Рекомендуется вести дневник больного поллинозом, в котором каждый день в течение всего сезона (с весны по осень) регистрируется выраженность симптомов, а также указываются лекарственные препараты, использованные в этот день. Ведение дневника позволит определить спектр растений, пыльца которых вызывает аллергию, оценить эффективность сезонной и предсезонной противоаллергической терапии и подобрать адекватную терапию на период цветения. При ежесезонном ведении дневника появляется возможность оценить динамику течения заболевания и эффективность лечения не только в пределах сезона, но и в течение нескольких лет.
Рекомендуется соблюдать гипоаллергенную диету с исключением продуктов питания, имеющих перекрест с пыльцой растений, вызывающей аллергию. При аллергии к пыльце деревьев рекомендовано исключить из рациона орехи, фрукты, растущие на деревьях и кустарниках (яблоки, вишня, черешня, персики, сливы и т.д.), морковь, петрушку, сельдерей, березовый сок, киви. При аллергии к пыльце злаковых трав не рекомендуется употреблять пиво, квас, кукурузу, сою, бобы, арахис, щавель, крупяные каши и макаронные изделия, хлеб и хлебобулочные изделия, продукты из злаков и муки, кофе, какао, копченую колбасу. При аллергии к пыльце сорных трав следует исключить семена подсолнечника и подсолнечное масло (подсолнечную халву, майонез, горчицу и т.д.), цикорий, напитки, приготовленные с использованием полыни, дыню, арбуз, зелень и пряности, свеклу, шпинат.
Следует своевременно применять необходимые лекарственные противоаллергические средства, обязательно динамическое наблюдение аллерголога.
Сенсибилизация к пищевым аллергенам. При сенсибилизации к пищевым аллергенам (и при других формах пищевой непереносимости) назначается индивидуальная элиминационная диета с исключением определенного пищевого продукта, вызывающего реакцию. При отсутствии эффекта и невозможности точно выявить аллерген назначается общая гипоаллергенная диета с исключением всех продуктов, наиболее часто вызывающих аллергию и псевдоаллергию.
Общая неспецифическая гипоаллергенная диета
|
Можно употреблять |
|
|
Цитрусовые (апельсины, мандарины, лимоны, грейпфруты и др.) Орехи (фундук, миндаль, арахис и др.) Рыба и рыбные продукты (свежая и соленаая рыба, рыбные бульоны, консервы из рыб, икра и др.) Птица (гусь, утка, индейка, курица и др.) и изделия из них Шоколад и шоколадные изделия Копченые изделия Уксус, горчица, майонез и другие специи Хрен, редис, редька Томаты, баклажаны Молоко пресное Клубника, земляника, дыня, ананас Сдобное тесто |
Мясо говяжье нежирное, отварное Супы: крупяные, овощные: Масло сливочное, оливковое, подсолнечное Картофель отварной Каши: гречневая, геркулесовая, рисовая Молочно-кислые продукты - однодневные (творог, кефир, простокваша) Огурцы свежие, петрушка, укроп Яблоки печеные, арбуз Компот из яблок, сливы, смородины, вишни, из сухофруктов Белый хлеб |
|
Пищевой рацион включает около 2800 ккал (150 г белков, 200 г углеводов, 150 г жиров) |
|
Пациентам с аллергией на белок куриного яйца даются особые рекомендации с указанием запрета вакцинации с использованием некоторых вакцин (например, противогриппозных), а также применения других биологических препаратов, при производстве которых использовались куриные эмбрионы.
Сенсибилизация к лекарственным аллергенам. Профилактика лекарственной аллергии заключается в контроле за правильностью назначения и применения любых лекарственных препаратов. Перед выбором какого-либо лекарственного средства необходимо тщательно собрать фармакологический анамнез. Учитывая возможность перекрестных реакций, надо ознакомиться с перечнем входящих в него компонентов. Перед введением гетерологичной сыворотки необходимо уточнить наличие сенсибилизации к эпидермальным аллергенам (в частности, к перхоти лошади). Перед вакцинацией учитывается наличие сопутствующих заболеваний, сенсибилизации (аллергии) к белку куриного яйца, а также реакции на предыдущее введение вакцин. Необходимо тщательно соблюдать условия хранения фармацевтических и биопрепаратов.
Пациенту с лекарственной аллергией выдается памятка с указанием имени, даты рождения, адреса, указанием реакции, которую может спровоцировать прием препарата, а также самого препарата, вызывающего эту реакцию. Помимо этого памятка должна содержать рекомендации по купированию острого состояния, которое может возникнуть при приеме лекарственного средства. При этом обязательно указывается, что запрещен не только препарат, оказавший такое действие, но и другие, имеющие аналогичную структуру, а также комплексные препараты, содержащие подобные вещества. При наличии сенсибилизации к эпидермальным аллергенам (в частности, к перхоти лошади) запрещается применение биопрепаратов (сывороток и др.), в производстве которых использовалась лошадиная сыворотка. При сенсибилизации (аллергии) к белку куриного яйца запрещено введение вакцин, приготовленных с использованием куриных, утиных или перепелиных эмбрионов. Больной обязан предъявлять памятку врачу перед назначением любой врачебной процедуры и любого препарата. Пациентам с аллергическими заболеваниями вакцинацию проводить можно и нужно, но делать это необходимо только в период ремиссии аллергического заболевания и под контролем аллерголога.
Пациентам с псевдоаллергическими реакциями на лекарственные препараты также запрещается их применение до обследования и ликвидации причин, приводящих к подобной реакции.
Сенсибилизация к инсектным аллергенам. Каждый пациент с анафилактической (анафилактоидной) реакцией на ужаление насекомыми должен иметь при себе соответствующий документ (паспорт) с указанием имени, даты рождения, адреса, диагноза, а также перечня мер, которые должны быть предприняты в случае ужаления. Пациенту запрещается пребывание на пасеке и в местах скопления насекомых. Не рекомендовано пользоваться парфюмерии, так как сильный запах может послужить аттрактантом для насекомых. В сезон вылета перепончатокрылых (с ранней весны до поздней осени) пациент должен иметь при себе аптечку с полным набором противошоковых средств: резиновый жгут, стерильные шприцы, одноразовая система для внутривенной инфузии, ампулы с 0,1% раствором адреналина, 0,2% раствором норадреналина, 1% раствором мезатона, раствором тавегила или супрастина, 5% раствором эфедрина, 2,4% раствором эуфиллина, 40% раствором глюкозы, раствором дексаметазона. Необходимо иметь при себе не менее 4-5 ампул каждого препарата. Необходимо помнить также и том, что в случае ужаления пациент нуждается в обязательной госпитализации в стационар.
Симптоматическая и патогенетическая терапия. Лечение аллергического заболевания помимо лечебно-профилактических мероприятий предполагает симптоматические и патогенетические методы терапии. Симптоматическое лечение включает в себя применение лекарственных препаратов и вспомогательных (в т.ч. инструментальных) методов, направленных на купирование клинических проявлений аллергического заболевания и его осложнений.
Одними из основных противоаллергических препаратов для лечения аллергических заболеваний являются блокаторы Н,-гистаминовых рецепторов. Их широкое использование в аллергологической практике обосновано важнейшей ролью гистамина - главного медиатора аллергических реакций. В настоящее время известно 3 поколения этих препаратов. Препараты II (цетиризин, лоратадин, эбастин и др.) и III (фексофенадин, дезлоратадин) поколений обладают рядом преимуществ перед препаратами I поколения, которые заключаются в высокой их селективности и продолжительности терапевтического действия, в незначительности или полном отсутствии побочных эффектов, свойственных последним (седативный, антихолинергический эффекты, тахифилаксия и др.) Однако в остром периоде предпочтительнее использовать препараты 1 поколения (хлоропирамин, клемастин и др.). При лечении ринита и конъюнктивита применяют также местные антигистаминные препараты (азеластин, левокабастин).
При лечении аллергического ринита, конъюнктивита, бронхиальной астмы и атопического дерматита используют также кетотифен, который помимо антигистаминного эффекта оказывает стабилизирующее действие на мембраны тучных клеток. Препараты кромоглициевой кислоты - недокромил и кромогликат натрия, также обладающие мембраностабилизирующим свойством, применяются в виде капель, спреев и ингаляционных форм для лечения аллергического ринита, конъюнктивита, бронхиальной астмы. Пероральная форма недокромила натрия используется при пищевой аллергии.
В качестве препарата, повышающего способность сыворотки крови связывать гистамин, используют гистаглобулин - комбинированный препарат нормального человеческого иммуноглобулина и гистамина гидрохлорида. При лечении гистаглобулином повышается уровень антигистаминовых антител, а следовательно, снижается реакция на гистамин и уменьшается его выброс из тучных клеток. Препарат в большей степени используется для лечения классических атопических заболеваний и крапивницы.
При лечении бронхиальной астмы используются антагонисты ß 2 -адренергических рецепторов: короткого (сальбутамол, тербуталин, фенотерол) и длительного (сальметерол, формотерол, кленбутерол) действия. Препараты этой группы уменьшают спазм гладкой мускулатуры бронхов и секрецию. Антагонисты ß,- и (ß 2 -рецепторов являются соответственно неселективными и потому могут оказывать негативное воздействие на сердечную мышцу. Теофиллин, использующийся для лечения бронхиальной астмы, обладает бронходилатирующим и отхаркивающим свойством, положительно влияет на сократительную способность дыхательной мускулатуры. Теофиллин представлен препаратами короткого и длительного действия.
ГКС оказывают выраженное противовоспалительное и противоаллергическое воздействие. Применяют как системные, так и топические ГКС, которые выпускаются в виде эндоназальных и эндобронхиальных спреев (флутиказон, беклометазон, мометазон). Нередко применяются комбинированные ингаляционные препараты, включающие ГКС и ß 2 -агонисты (серетид, симбикорт и др.). Современные возможности позволяют применять различные лекарственные формы ингаляционных препаратов при лечении бронхиальной астмы: ингаляторы разных модификаций, спейсеры, небулайзеры и др. При атопическом дерматите применяются ГКС в виде мази и крема (гидрокортизон, бетаметазон, мометазон, метилпреднизолон, триамцинолон и др.). Возможно также назначение комбинированных местных препаратов: ГКС, антибактериальное и/или противогрибковое средство (тридерм, целестодерм В с гарамицином и др.). При конъюнктивите можно использовать капли, содержащие ГКС или комбинацию ГКС с антибактериальным препаратом; при различных аллергических заболеваниях тяжелого течения (бронхиальная астма, атопический дерматит, крапивница и др.) - таблетированные формы ГКС (преднизолон, метипред и т.д.); при лечении большинства аллергических заболеваний в период обострения - инфузионные формы ГКС короткого действия: дексаметазон, преднизолон, а также пролонгированные формы ГКС для парентерального введения.
К патогенетическим методам лечения аллергических заболеваний относится аллергенспецифическая иммунотерапия , которая проводится при лечении сезонных и круглогодичных заболеваний, протекающих как аллергическая реакция I типа: аллергический ринит, конъюнктивит, атопическая бронхиальная астма, атопический дерматит, анафилактическая реакция на ужаление перепончатокрылыми. Этот метод также применяется и при инфекционно-зависимой аллергической реакции, однако его эффективность в этих случаях дискутируется. Метод заключается в подкожном введении причинно-значимого аллергена с постепенным увеличением его концентрации. Аллерген вводят парентерально, перорально, сублингвально, интраназально, эндобронхильно. После аллергенспецифической иммунотерапии происходят снижение тканевой чувствительности к аллергену, неспецифической тканевой гиперреактивности и угнетение аллергического воспаления. аллергенспецифическая иммунотерапия является основным патогенетическим методом лечения больных атопическими заболеваниями. Для проведения аллергенспецифической иммунотерапии необходимы показания, отсутствие противопоказаний и квалифицированный подход к лечению.
Помимо лекарственных средств используются и другие методы лечения. При осложненной бронхиальной астмы с явлениями обструкции эффективны лечебные бронхоскопические процедуры. У пациентов с атопическим дерматитом и токсико-аллергической реакцией применяются экстракорпоральная иммунофармакотерапия, плазмаферез. При аллергическом рините с полипозом необходимо хирургическое лечение. Больным с респираторной аллергией полезны физиотерапевтические методы лечения, лечебный массаж, лечебная гимнастика, плавание.
Лечение круглогодичного аллергического ринита начинают, как правило, с назначения местных лекарственных средств, к которым относятся препараты кромоглициевой кислоты, блокаторы Н,-гистаминовых рецепторов, декон-гестанты (противоотечные средства). При их недостаточной эффективности назначают топические ГКС (капли, спреи), антигистаминные препараты системного действия, стабилизаторы мембран тучных клеток. В качестве базисной терапии аллергического ринита также можно использовать все указанные выше препараты, за исключением деконгестантов. Последние вызывают ряд нежелательных побочных эффектов: рикошетный отек слизистой оболочки носа (rebound-syndrome), развитие медикаментозного ринита, привыкание, ряд системных эффектов и др. При наличии гнойных осложнений (синуситов) показана антибактериальная и санационная терапия. В случае полипоза проводится курсовое лечение топическими ГКС. В период ремиссии показана аллергенспецифическая иммунотерапия причинно-значимыми аллергенами, а также лечение гистаглобулином.
К оперативному вмешательству прибегают только при неэффективности консервативной терапии. Показания к хирургическому лечению:
если возможности консервативного лечения не позволяют добиться стойкой ремиссии и восстановить носовое дыхание;
необратимые формы гипертрофии (фиброзной и сосочковой) носовых раковин;
наличие аномалий внутриносовой полости;
патология придаточных пазух носа (кисты, хронический гнойный процесс), которая не может быть устранена другим путем.
Лечение аллергического конъюнктивита также начинают с применения препаратов кромоглициевой кислоты, топических Н 1 -блокаторов. При недостаточности терапии назначают системные антигистаминные препараты и стабилизаторы мембран тучных клеток. При стойком тяжелом течении назначают курс местных ГКС, а также комплексные местные лекарственные средства, включающие ГКС, антибактериальные и противоаллергические компоненты. В период ремиссии показана аллергенспецифическая иммунотерапия.
Терапия в период обострения бронхиальной астмы всегда зависит от объективных данных обследования пациента. Наиболее часто используются топические ГКС в комбинации с ß 2 -агонистами через небулайзер. При тяжелом обострении и неэффективности топических ГКС для достижения быстрого эффекта предпочтительнее использовать инфузионные формы ГКС, что позволяет корректировать дозу препарата и исключает негативное воздействие пероральных ГКС на ЖКТ. Бронхолитические препараты также оптимальнее применять инфузионно. Чаще всего используются метилксантины (эуфиллин). Применение антигистаминных препаратов в острый период нежелательно, так как они способствуют сгущению мокроты и затрудняют дренажную функцию бронхов. Подключение ингаляционных форм бронхолитических и противоаллергических препаратов (кромолинового ряда, ß-адреномиметиков или ингаляционных ГКС) должно быть постепенным и только после частичного разрешения обструкции, иначе доступ препарата в легкие будет затруднен. Доза и длительность инфузионного введения препаратов зависят от скорости объективной стабилизации состояния пациента. Отмена системных препаратов не должна быть резкой. Уменьшая дозы и кратность инфузионных форм, их необходимо постепенно замещать ингаляционными и таблетированными лекарственными средствами. Важно помнить о необходимости восстановления дренажной функции легких. Для этого применяются ингаляции со щелочными и отхаркивающими растворами и лечебная дыхательная гимнастика. При сопутствующем гнойном бронхите или пневмонии необходимо использование антибиотиков в сочетании с противогрибковои терапией. В период лечения обязательно осуществляется контроль за функцией сердца, так как оно испытывает большие нагрузки, связанные с обострением легочного заболевания, а также с воздействием ß 2 -агонистов и метилксантинов. Помимо этого важно следить за кислотно-основным состоянием. При стабилизации состояния пациента необходимо оценить адекватность базисной терапии, динамически наблюдая за ним.
Выбор препаратов базисной терапии основывается прежде всего на степени тяжести бронхиальной астмы. Использование ингаляционных форм всегда более предпочтительно, так как они практически не оказывают системного воздействия. Пероральное использование препаратов, например метилксантинов, также возможно при отсутствии выраженной патологии ЖКТ. Таблетированные формы ГКС применяются для лечения тяжелой гормонозависимой формы бронхиальной астмы. К этой группе препаратов надо относиться очень серьезно, так как неадекватность и несвоевременность их назначения или отмены может повлечь самые неблагоприятные последствия.
Терапия может быть более интенсивной, чем предполагает степень тяжести бронхиальной астмы, в случаях, когда присутствуют дополнительные факторы риска: профессиональные вредности, вынужденный контакт с шерстью животных, неблагоприятные условия проживания и т.д. Больным с атопической формой бронхиальной астмы показано проведение аллергенспецифической иммунотерапии причинно-значимыми аллергенами. При инфекционно-аллергической форме бронхиальной астмы также возможна аллергенспецифическая иммунотерапия бактериальными аллергенами, а при смешанной - атопическими аллергенами.
Профилактика обострения бронхиальной астмы складывается из нескольких пунктов. Прежде всего, необходимо по возможности исключить факторы риска: курение, профессиональные вредности, контакт с шерстью животных и т.д. Особое внимание следует уделять правильности и полноте использования препаратов базисной терапии. Большинство случаев тяжелого обострения бронхиальной астмы связано с неправильным или нерегулярным приемом пациентом назначенных препаратов. Больной должен быть информирован о запрете применения лекарственных препаратов, которые могут ухудшить его состояние. Прием ß-блокаторов запрещен всем пациентам с бронхиальной астмой. При подозрении на «аспириновую» астму или астматическую триаду (бронхиальная астма, полипоз и непереносимость препаратов ацетилсалициловой кислоты и других НПВП) больной должен быть информирован о недопустимости применения любых препаратов этого ряда. Своевременная вакцинация от гриппа и курсы витаминотерапии в эпидемически неблагоприятные периоды позволят избежать заболеваемости гриппом и другими ОРВИ. Занятия физической культурой (особенно плавание) помогут укрепить дыхательную мускулатуру и увеличить жизненный объем легких. Однако физическая нагрузка должна быть адекватной и индивидуальной для каждого пациента. Регулярная пикфлоуме-трия поможет своевременно выявить изменения в состоянии больного и скорректировать терапию.
Лечение сезонной аллергии включает два основных вида терапии: лечение в сезон цветения и спорообразования и предсезонная терапия. В период обострения используется симптоматическое лечение, которое ничем не отличается от терапии при круглогодичной форме аллергического ринита, конъюнктивита, бронхиальной астмы, аллергического дерматоза. Причем начинать это лечение необходимо заранее - не менее чем за 2 нед. до начала сезона. Вне сезона цветения применяется аллергенспецифическая иммунотерапия.
Лечение атопического дерматита должно быть комплексным, действующим на все звенья патологического процесса, лежащего в основе этого заболевания. Терапия атопического дерматита складывается из следующих основных направлений:
элиминация причинных аллергенов;
наружная терапия;
системная фармакотерапия;
образовательная работа с больными и их родственниками;
реабилитация и профилактика.
Лечение атопического дерматита следует начинать с элиминации причинных аллергенов, что предусматривает индивидуальную элиминационную диету и охранительный режим. Не менее важную роль играет и устранение других провоцирующих факторов, поэтому пациенту надо дать следующие рекомендации:
не использовать различные раздражающие вещества, стиральные порошки, сильные моющие средства, растворители, бензин, клей, лак, краски и т.д.;
избегать контакта кожи рук с растениями, а также с соком овощей и фруктов;
не носить грубую одежду, в особенности из шерсти или из синтетики, предпочтение следует отдавать одежде из хлопка;
следует избегать интенсивной физической нагрузки как фактора, усиливающего потение и зуд;
избегать воздействия крайних значений температуры и влажности;
избегать стрессовых ситуаций.
В случае выраженного обострения кожного процесса, протекающего с явлениями экзематизации, повышением температуры тела, лимфаденопатией, симптомами интоксикации, а в особенности при присоединении вторичной инфекции, необходимо проводить дезинтоксикационную, антигистаминную, ГКС и антибактериальную терапию. Наружная терапия является важнейшей составной частью комплексного лечения больных атопическим дерматитом. В зависимости от клинической картины атопического дерматита и локализации очагов поражения средства наружной терапии используют в разных лекарственных формах: водные растворы, эмульсии, лосьоны, аэрозоли, пасты, кремы, мази и др. По-прежнему в терапии атопического дерматита продолжают с успехом применять препараты нафталана, дегтя, ихтиола.
Альтернатива гормональным препаратам в лечении атопического дерматита
Наиболее широкое применение нашли топические ГКС, что обосновано их противовоспалительным, иммуносупрессивным, антиаллергическим и противозудным эффектами. Топические ГКС классифицируют по составу действующих веществ, по содержанию или отсутствию фтора, по противовоспалительной активности. По составу различают ГКС простые и комбинированные. Последние имеют в своем составе антибактериальные и/или противогрибковые препараты. Их назначают при вторичном инфицировании кожи. Топические ГКС являются препаратами базисной терапии атопического дерматита. Кожа больных атопическим дерматитом более чувствительна к воздействию факторов окружающей среды и раздражающих веществ, чем кожа здоровых людей. Поэтому необходим регулярный уход за кожей в периоды как обострения, так и ремиссии заболевания. Уход за кожей включает использование наружных косметических и лечебно-косметических средств.
Системная фармакотерапия включает в себя применение ГКС, антигистаминных, антибактериальных, седативных препаратов, иммунотропных средств, а также препаратов, воздействующих на другие органы при нарушении их функции. Вне обострения кожного процесса рекомендована аллергенспецифическая иммунотерапия. Включение в комплексное лечение атопического дерматита искусственных (физиотерапия) и природных (санаторно-курортное лечение) факторов значительно повышает эффективность оздоровительных мероприятий.
Лечение крапивницы связано с формой крапивницы, хотя существует единая концепция терапии, отражающая общий терапевтический подход.
Установление причинных факторов основано на проведении диагностических тестов и имеет основополагающее значение для дальнейшего выбора терапии. Элиминация причинных агентов, если таковые имеются, является залогом успеха дальнейшей терапии. В случае острой аллергической крапивницы показана элиминационная диета, исключающая причинный фактор, а также элиминация уже поступившего в организм аллергена с помощью очистительных клизм (не менее З дней подряд). При обострении хронической крапивницы также необходимы элиминационная гипоаллергенная диета с исключением продуктов, ограничение приема различных медикаментов, на фоне которых появилась крапивница, и ограничительный режим, исключающий эмоциональный и другие провоцирующие факторы. В случае острой крапивницы или обострения хронической необходимы мероприятия по купированию острого состояния. С этой целью показано назначение системных антигистаминных препаратов II или III поколения. Если их пероральный прием не вызывает существенного эффекта, парентерально вводят системные антигистаминные препараты I поколения, а также системные ГКС. Длительность парентеральной терапии индивидуальна, зависит от ее эффективности, переносимости и не должна превышать 7-10 дней. В случаях особенно тяжелой крапивницы, плохо купируемой системными антигистаминными препаратами и ГКС, возможно проведение плазмафереза. Базисная симптоматическая терапия любых видов крапивницы, за исключением холинергической и наследственного ангионевротического отека, заключается в постоянном приеме антигистаминных препаратов II и III поколения и является основополагающей для поддержания нормального качества жизни пациентов. Выбор антигистаминного препарата зависит от его эффективности, переносимости, побочных действий. Определенный эффект дает сочетание Н1- и Н2-блокаторов, тем более это оправдано у больных с хроническим гастритом или язвенной болезнью. При неэффективности антигистаминных препаратов, в особенности у больных с крапивницей, приходится прибегать к системным ГКС. В качестве базисной терапии следует рассматривать и психотропные препараты, оказывающие транквилизирующее и седативное действие, поскольку больные, длительно страдающие крапивницей, эмоционально лабильны, у них нарушен сон, что в свою очередь поддерживает клинические проявления крапивницы. При холинергической крапивнице наиболее эффективны м-холиноблокаторы. Достаточно эффективны антидепрессанты - селективные ингибиторы серотонина, а также бензодиазепины. Лечение основного заболевания, на фоне которого развилась крапивница. В случае выявления очагов хронической инфекции у больных хронической крапивницей следует проводить их санацию антибактериальной терапией. При сопутствующих заболеваниях необходимо провести их лечение. Лечение отека Квинке сходно с лечением крапивницы. В тяжелых случаях показано введение диуретиков. При возникновении отека гортани - ингаляции сосудосуживающих средств, проведение интенсивной терапии. При явлениях асфиксии, угрожающей жизни пациента, показана трахеотомия. При абдоминальном синдроме - применение спазмолитиков, наблюдение хирурга с целью своевременного хирургического лечения (при развитии некротических изменений). Лечение НАО имеет существенные особенности. При острой атаке показано переливание свежезамороженной плазмы, концентрата С1-ингибитора, а-аминокапроновой кислоты (5% раствор 100-200 мл в/в капельно или перорально по 4 г). Перед оперативным вмешательством и инвазивной процедурой необходима премедикация, включающая переливание вышеуказанных препаратов. Для профилактики НАО назначают андрогены, которые усиливают транскрипцию и трансляцию С1-ингибитора (даназол 400-600 мг/сут). Лечение аллергических реакций на лекарственные препараты. Лечение лекарственной аллергии (а также псевдоаллергической реакции на лекарственные препараты) необходимо начинать с отмены того лекарственного средства, которое повлекло за собой аллергическую реакцию. Лечение сывороточной болезни. При легкой степени сывороточной болезни возможно применение антигистаминных препаратов, аскорутина, препаратов кальция. При лечении заболевания средней и тяжелой степени используются системные ГКС, антикоагулянты, НПВП. При поражении внутренних органов и систем показана симптоматическая терапия. Лечение контактного дерматита заключается в отмене препарата или вещества, вызывающего местную аллергическую реакцию, и в применении местных противовоспалительных средств, включая ГКС, системных антигистаминных препаратов. Лечение фотодерматоза состоит в отмене лекарственных препаратов, вызывающих фотосенсибилизацию, отказе от приема солнечных ванн и применения физиотерапевтического лечения с использованием УФО. В период обострения возможна антигистаминная терапия, в более тяжелых случаях - применение системных ГКС. Необходимо также проводить коррекцию сопутствующей патологии. Лечение острой токсико-аллергической реакции. Все больные ОТАР подлежат госпитализации в стационар. Лечение реакции I и II степени тяжести включает наружную (топические ГКС, антисептические, подсушивающие средства и др.) и системную (антигистаминные средства, системные ГКС и др.) терапию, объем которой зависит от тяжести процесса. Пациенты с процессом III и IV степени тяжести нуждаются в госпитализации в отделение интенсивной терапии и реанимации. Одними из основных мероприятий являются элиминация причинного аллергена, гипоаллергенная диета, при необходимости - парентеральное питание. Проводятся ГКС и трансфузионная терапия, направленная на дезинтоксикацию, восполнение белка, нормализацию водно-электролитного баланса, борьба с ДВС-синдромом (диссеминированным внутрисосуд истым свертыванием), профилактика и лечение анемии. Необходим постоянный динамический контроль АД, ЧСС, диуреза, КОС, электролитов. Восполнение жидкости производится с учетом ее потерь с диурезом, диареей, испарением с кожных покровов и дыханием. При наличии исходных очагов инфекции и присоединении вторичной инфекции показана антибактериальная терапия (с учетом чувствительности) в сочетании с противогрибковыми препаратами. Также применяются системные антигистаминные препараты, симптоматическое лечение (сердечно-сосудистые препараты, мочегонные, седативные средства и др.). При тяжелых формах показаны наркотические анальгетики. Применяются также экстракорпоральные методы лечения: плазмаферез, гемосорбция, экстракорпоральная иммунофармакотерапия. Особое внимание должно уделяться уходу за пациентом. Лечение проводится открытым способом. Обязательно использование аэродинамических установок с ламинарно-направленным потоком подогретого воздуха. Для местной обработки используются: 3% раствор перекиси водорода, 5% раствор перманганата калия, 2% спиртовой раствор бриллиантовой зелени, жидкость Новикова, простые топические ГКС без антибиотиков, крем Унна, солкосериловая мазь, масло шиповника, антибактериальные растворы (с учетом лекарственного анамнеза). Для обработки глаз используют колларгол, реополиглюкин, проводят массаж век с 1 или 0,5% глазной гидрокортизоновой мазью (профилактика трихиаза, симблефарона). Проводится обработка полости рта: полоскание кипяченой водой, раствором реополиглюкина, маслом шиповника. Туалет наружных половых органов слабым раствором местных антисептиков с последующим применением топических ГКС, солкосериловой мази. Через несколько месяцев после купирования ОТАР больному проводится аллергологическое и иммунологическое обследование в специализированном стационаре для уточнения причины развития реакции. После обследования пациенту выдается паспорт с указанием непереносимости и рекомендациями. Лечение пищевой аллергии. При наличии острого процесса (крапивница, отек Квинке, анафилактический шок и др.). назначают соответствующее лечение. Основным в лечении пищевой аллергии (и других форм пищевой непереносимости) является индивидуальная элиминационная диета. При отсутствии эффекта и невозможности точного выявления причинного аллергена назначается общая гипоаллергенная диета с исключением всех продуктов, наиболее часто вызывающих аллергию и псевдоаллергию. При этом важно помнить о том, что, несмотря на достаточно обширный список исключенных продуктов, пищевой рацион пациента должен иметь достаточную энергетическую ценность и включать все необходимые составляющие - витамины, минералы и др. При хорошей эффективности элиминационной диеты можно полностью отказаться от дополнительной терапии. При необходимости назначают мембраностабилизирующие препараты: кетотифен, препараты кромоглициевой кислоты (нал-кром) per os (разовая доза 150-200 мг за час до еды). Лечение инсектной аллергии. Лечение острых состояний, связанных с ужалением перепончатокрылыми, указано в соответствующих разделах. Помимо этого пациентам показана аллергенспецифическая иммунотерапия аллергенами из тела перепончатокрылых вне сезона их вылета (т.е. в зимнее время). Лечение аллергических реакций на укус двукрылых, а также ингаляционных и контактных реакций на насекомых других отрядов и семейств - симптоматическое. Применение аллергенспецифической иммунотерапии в этих случаях дискутируется. Лечение анафилактического шока. Первое, что необходимо сделать - это предотвратить дальнейшее проникновение аллергена в организм: прекратить введение препарата, удалить жало насекомого и т.д. Далее уложить больного, повернув голову в сторону, и выдвинуть нижнюю челюсть. Проксимальнее места введения медикамента или ужаления по возможности наложить жгут. Место введения аллергена обколоть 0,1% раствором адреналина (0,2-0,3 мл) и приложить к нему лед. Ввести подкожно 0,5-1,0 мл 0,1% раствора адреналина, 2 мл кордиамина, 2 мл 10% раствора кофеина, 60 мг преднизолона и 125 мг гидрокортизона. Инъекции адреналина и кордиамина в случае необходимости повторять через 10-15 мин по 0,3-0,5 мл до подъема АД. Если перечисленными выше мерами не удается добиться нормализации артериального давления, необходимо капельное введение 300 мл 5% раствора глюкозы + 1-2 мл 0,2% раствора норадреналина или 1% раствора мезатона, 8 мг дексаметазона. При необходимости - трахеостомия. При отеке легких дозу ГКС можно увеличить, а также ввести в/в 0,5 мл 0,025% строфантина с 10 мл 40% глюкозы и 10 мл 2,4% раствора эуфиллина, через нос подавать увлажненный кислород. Диуретики при анафилактической шоке можно применять только при нормализации АД. Возможно также введение антигистаминных препаратов - 2% раствор тавегила или супрастина. При бронхоспазме в/в вводится 10 мл 2,4% раствора эуфиллина с 10 мл 40% раствора глюкозы. При анафилактической шоке на пенициллин ввести однократно в/м 1 000 000 ЕД пенициллиназы в 2 мл физиологического раствора. При остановке сердца ввести длинной иглой 1 мл 0,1% раствора адреналина внутрисердечно, делать закрытый массаж сердца. Введение ГКС и антигистаминных препаратов рекомендуется продолжить до улучшения состояния пациента. Отменять вышеуказанные препараты нужно постепенно, ориентируясь на объективные признаки стабилизации. Лечение аллергических бронхолегочных заболеваний (экзогенного аллергического альвеолита, синдрома Леффлера, тропической эозинофилии) симптоматическое. При лечении аллергического бронхолегочного аспергиллеза используют также системные противогрибковые препараты, таблетированные формы ГКС. Лечение узелкового полиартериита в фазе обострения включает системные ГКС, возможно применение иммунодепрессантов.
