Тилт-тест (пассивная ортостатическая проба) применяется для изучения механизмов нарушения автономной регуляции и развития синкопе.
Тилт-тест применяется для диагностики синкопальных состояний как у практически здоровых молодых людей, а также у лиц пожилого возраста, если другими методами невозможно поставить диагноз. Тилт-тест (пассивная ортостатическая проба) рассматривается сегодня как «золотой стандарт» в обследовании пациентов с синкопальными состояниями неизвестной этиологии.
В наиболее простой форме тилт-тест состоит в изменении положения тела пациента из горизонтального в вертикальное. При этом под действием происходит депонирование крови в нижней части тела. В ходе проведения теста создаются условия для венозного застоя, который провоцирует появление таких симптомов, как: тошнота, головокружение, бледность кожных покровов, гипотензия, брадикардия и возникновение вазовагальных синкопе. У пациентов с синдромом гиперчувствительности каротидного синуса повышается кардиовагальный тонус и возникает потеря сознания.
Методика проведения тилт-теста в условиях стационара:
- После 12-часового перерыва в приеме пищи пациент помещается на подвижный стол с привязными ремнями. Стол для проведения тилт-теста должен иметь упор для ног и обеспечивать надежную фиксацию пациента, позволяющую избежать падений и ушибов в случае потери сознания.
- Стол с испытуемым располагают горизонтально на срок от 15 до 45 минут.
- Далее головную часть стола поднимают под углом 60-80°, и пациент остается в этом положении в течение 45 мин.
- Осуществляется непрерывный контроль ЭКГ и АД.
- При появлении вазовагальных симптомов диагностируют синкопе.
- Если симптомов нет, то вводят препарат изопротеренол с целью провокации синкопального состояния. Изопротеренол не следует использовать у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией.
- Чувствительность этого теста зависит от используемого протокола и составляет 30-80%.
- Ложно-позитивные результаты отмечаются в 10-15% случаев.
Относительными противопоказаниями для проведения теста являются: выраженный аортальный или митральный стеноз, тяжелая ИБС.
При вазовагальном синкопальном состоянии уменьшается ЧСС и уровень АД. У некоторых пациентов регистрируют только уменьшение ЧСС (кардиоингибиторный позитивный ответ); у других - только уменьшение уровня АД (вазодепрессивный позитивный ответ). В ряде случаях могут отмечаться: постепенное снижение систолического и диастолического АД и незначительные изменения ЧСС (признак дизавтономии); значительное увеличение ЧСС (более чем на 30 ударов в мин.) и незначительные изменения показателей АД (синдром постуральной ортостатической тахикардии); развитие синкопального состояния без гемодинамических нарушений (психогенные обмороки).
Если в ходе теста возникает синкопальное состояние, оценивается характер его развития. Позитивные результаты тилт-теста.
Артериальное давление доставляет неприятности не только когда повышается, но и когда становится низким. И гипотоников среди нас ничуть не меньше, чем гипертоников…
Пониженное артериальное давление (гипотония) или по-научному артериальная гипотензия характеризуется низким давлением, где верхнее давление ниже 100 мм р.с., а нижнее опускается ниже 50 мм р.с..
Очень многие из нас живут с достаточно низким уровнем артериального давления, даже не подозревая об этом. Подобный статус не сознает для людей особых неудобств. Из состояния в болезнь гипотония превращается лишь в том случае, когда у человека появляются совершенно конкретные жалобы, такие как слабость, головокружение при резком вставании, ситуационные обмороки.
Женщины страдают гипотонией чаще, чем мужчины. Молодые, худощавые представительницы слабого пола с бледной кожей, скорее всего, оказываются гипотониками. Склонность к подобной патологии заложена в природе слабого пола - другие гормоны, другая регуляция кровообращения, более низкая мышечная масса, низкая физическая тренированность.
Тем не менее, гипотония может быть и у мужчин. Эта болезнь может стать следствием большой кровопотери, появиться после сильных ожогов или в результате сердечной недостаточности. Кроме того, гипотония может развиться по принципу «одно лечим, а другое калечим», в случае,если регулярно принимать специфические лекарства. Какой бы ни была причина у заболевания, она должна быть подтверждена фактами. И сделать это врачу помогают всем знакомый тонометр и ТИЛ-тест.
«Для выполнения ТИЛ-теста человека помещают на специальный поворотный стол, с помощью которого можно создавать нужный угол наклона и в ту и в другую сторону. Таким образом, человек находится в состоянии пассивного изменения положения тела. Продолжается такой тест, согласно протоколу, до 45 минут», - говорит Александра Конради, заведующая центром сердца, крови и эндокринологии им.В.А.Алмазова.
Если человеку приходится резко менять положение тела самостоятельно, происходит естественное мышечное сокращение, что предотвращает понижение давления. А вот в ТИЛ-тесте, человеку не нужно прилагать никаких усилий, и потому показатели более наглядные.
Тяжелый характер болезнь может иметь в редчайших случаях, вплоть до обездвиживания тела человека. В таких случаях больному назначается медикаментозное лечение.
«Гипотония более легкое заболевание, чем гипертония . Но тут тоже нужно разобраться. Если это симптом какого-то тяжелого заболевания, то он может быть опасным для организма. А если это просто первичная гипотония, то все не так страшно», - говорит доктор Нонна, академик РАЕН, создатель препаратов «Доктор Нонна».
Обычно, гипотония с возрастом проходит само собой.
Головная боль
Одно из основных проявлений гипотонии - головная боль . Характер гипотонической головной боли может быть разным. Чаще это тупая и давящая боль, но также она может носить приступообразный, пульсирующий характер. Наряду с головной болью может наблюдаться учащение сердцебиения и появиться ощущение холода до дрожи. Главной особенностью головной боли при гипотонии является ощутимая степень ее выраженности. Довольно часто такая боль появляется после умственного или физического перенапряжения, а также после сна, особенно после дневного.
Четкой локализации такого рода боль не имеет. Она может захватить и всю голову и возникать в разных ее частях - лобной, затылочной, теменной. Причиной головной боли может быть и мигрень , которую пониженное артериальное давление может провоцировать. Обычно головная боль при гипотонии сопровождаться зевотой, тошнотой и даже рвотой. В механизме развития головной боли при пониженном артериальном давлении ключевую роль играет изменение тонуса сосудистых стенок.
Во время приступа гипотонической головной боли лицо человека бледнеет - происходит сужение сосудов, однако в некоторых случаях может возникать дилятация (расширение) артерий головы, тогда лицо человека краснеет. Приступ может продолжаться в течение нескольких часов, после чего головная боль начинает постепенно уменьшаться. Если в процессе приступа человеку удается заснуть, то, скорее всего, проснется он уже без головной боли, но общее недомогание и слабость останутся.
Вне приступа головной боли гипотоники чувствуют себя вполне здоровыми, и выявить у них признаки заболевания сложно.
Как себе помочь
Понижаться давление у гипотоников может в ответ на перемену атмосферного давления, повышенную влажность, прием алкоголя, переедание и стрессы.
Если вы заметили, что у вас начало ухудшаться состояние, попробуйте согреть грелкой нос, шею, лоб. Если вам становится хуже, ненадолго поместите грелку на грудь. Если вы на работе - сделайте себе горячего чаю, согрейте ладони, потрите нос. Главное лекарство при пониженном давлении - это горячий кофе или крепкий горячий сладкий чай с лимоном. Иногда помогает немного коньяка или красного вина, например, кагора.
Вопросы читателей
18 October 2013, 17:25 Здравствуйте, проконсультируйте, пожалуйста, моя мама по назначению врача-кардиолога принимает Лозап+ 12,5 млг. и Кориол 12,5 млг, уже 8 месяцев (лекарства были назначены пожизненно), а сегодня у нее очень упало давление 95/53, хотя пульс был 90 уд./м. Может с этими лекарствами нужно принимать Аспаркам или другие подобные ему препараты? Подскажите, наш кардиолог в отпуске, на вас одна надежда. За ранее благодарю!
Задать вопросВрачи не советуют гипотоникам выходить на улицу с открытой головой и шеей в холодную погоду. Ноги и руки гипотоникам лучше держать в тепле. Ведь сердечно-сосудистой системе приходится прилагать большие усилия для того, чтобы согревать конечности, а это дополнительная нагрузка.
От головной боли могут помочь и обезболивающие (цитрамон) и спазмалитики, но следует учесть, что они могут усилить головокружение. Поэтому лучше принимать их вместе с сосудорасширяющими лекарствами, которые вам назначит врач.
Пусть любые изменения погоды не ухудшают вашего самочувствия. Будьте здоровы.
Под понятием тилт-тест в кардиологии или пассивная ортостатическая проба подразумевают обследование, предназначенное для определения причины возникновения синкопальных состояний или по-простому, обмороков. Пациента на время проведения теста укладывают на специальное ложе, которое может наклоняться под углами 30-60 градусов с разной интенсивностью. Благодаря этому создаются условия, которые могут спровоцировать обморок. Провокация обморока и является целью этого испытания, поскольку у испытуемого постоянно контролируется сердечный ритм с помощью ЭКГ, а также уровень кислорода в крови и артериальное давление.
Тилт-тест, который проводится в лаборатории электрофизиологии, можно считать способом диагностики, необходимым для выбора правильной тактики лечения сердца.
Что такое тилт-тест?
Чаще всего тилт-тесты проводятся для диагностики синкопальных состояний у относительно здоровых и молодых пациентов, и гораздо реже – у пожилых (только в случаях, когда установить диагноз не удаётся с помощью альтернативных исследований). В процессе этого исследования создаются условия для максимального венозного оттока, который может стать причиной нейрокардиогенного (вазовагального) варианта синкопе, в результате чего начинают проявляться характерные для этого состояния признаки и симптомы: головокружение, тошнота, бледность кожи, брадикардия и артериальная гипотензия.
Тилт-тест (пассивная ортостатическая проба) сводится к резкому изменению горизонтального положения пассивного тела в вертикальное, из-за чего кровь испытуемого перетекает в нижнюю часть тела, что вызывает в правых отделах сердца падение давления. Такое состояние у больных, страдающих нейрокардиогенными обмороками, способно вызвать внезапную потерю сознания и гипотензию.
На протяжении всего испытания к больному подключены тонометр и ЭКГ-аппарат. Время, через которое было утрачено сознание, и расшифровка данных ЭКГ предоставляют информацию о состоянии сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной систем человека.
Противопоказания
Тилт-тест имеет относительные противопоказания:
- тяжёлые коронарные патологии;
- гипертрофическая кардиомиопатия ;
- выраженный митральный или аортальный стеноз.
Проведение тилт-теста
Подготовка
Если при проведении теста должны осуществляться наклоны головы вниз или в стороны, то при подготовке к процедуре испытуемый должен придерживаться таких рекомендаций:
- иметь при себе все назначенные препараты и указания на их дозировку;
- после полуночи в канун теста не есть и не пить, а необходимые к приёму лекарства запивать минимумом воды;
- заранее позаботиться о том, чтобы было кому доставить испытуемого домой после теста;
- облачиться в удобную одежду, оставив дома все драгоценности;
- пациенты, страдающие сахарным диабетом, должны заранее решить с врачом вопрос о необходимом применении препаратов, еды и жидкости перед тестированием.
Подключаемые приборы
Медсестра перед процедурой подготавливает вену испытуемого для возможного введения туда препаратов в случае необходимости, а также помогает ему настроиться на процедуру. Пациент во время испытания находится в сознании, ему нужно просто спокойно лежать, держа ноги сведёнными вместе.
Медсестра подключит к телу пациента датчики четырёх приборов:
- Кардиостимулятор /дефибриллятор. С помощью пластыря две его пластины крепятся: одна к спине, а другая к груди пациента.
- К груди испытуемого фиксируются на присосках или на пластыре датчики аппарата, снимающего электрокардиограмму и фиксирующего на бумажной ленте сигналы о работе сердца в реальном времени.
- Оксиметр – аппарат для контроля содержания в крови кислорода, его клипса-электрод подключается к кончику одного из пальцев на руке.
- Тонометр фиксируется возле локтя на плече и измеряет давление крови в процессе испытаний.
Пошаговый процесс
Обычно процедура продолжается 1-2 часа, но может закончиться и раньше, если в процессе теста начнут наблюдаться изменения кровяного давления и частоты сердечных сокращений, а также характерные обморочные симптомы.
- Испытуемого укладывают на механизированное ложе, имеющее с одной стороны подставку для ступней, а в области живота фиксируют его ремнём.
- В одну из вен на руке вводят иглу, через которую в процессе испытания можно будет забирать кровь на анализ или при необходимости быстро вводить необходимые лекарственные растворы.
- Затем пациент 15 минут будет лежать в горизонтальном положении, после чего стол начнёт постепенно поворачиваться, пока не окажется в вертикальном положении. У испытуемого при этом будет моделироваться ситуация, словно он встает из положения лёжа. В зависимости от целей теста, в таком положении испытуемый может пребывать от 5 до 45 минут.
- При повороте стола специалист контролирует ЧСС и АД. Находящийся в вертикальном положении испытуемый должен по возможности оставаться неподвижным.
- На протяжении всего испытания медики спрашивают испытуемого о его самочувствии. Если тот почувствует слабость или предобморочное состояние, то стол немедленно вернут в горизонтальное положение.
- Вазовагальное синкопе фиксируют по соответствующим симптомам. Если таких не обнаруживается, испытуемому могут предложить некоторые препараты, например, нитроглицерин или изопротеренол, чтобы спровоцировать появление симптомов обморока. В зависимости от применяемого протокола исследования, чувствительность теста оказывается в пределах 30-80%, а в 10-15% случаев наблюдаются ложноположительные результаты.
Возможные ощущения испытуемого во время теста
В процессе данного испытания человек может ощутить приближение обморока или ничего подобного не почувствовать. Не стоит бояться потери сознания во время теста – ведь ситуация полностью контролируется врачом и медсестрой. Иногда специалист даёт испытуемому препарат, вызывающий сильное сердцебиение, но после окончания тилт-теста оно быстро проходит.
Чаще всего испытуемый человек после теста может самостоятельно добраться до дома, но предпочтительнее, чтобы его всё-таки кто-то сопровождал. Проанализировав результаты тилт-теста, врач может более точно выбрать самый эффективный способ терапии сердца, а при сохранении сомнений назначит другие исследования.
Результаты тилт-теста
Результат теста выдаются испытуемому в день тестирования. Они могут свидетельствовать о расстройствах или недугах, вызывающих обмороки. Причинами слабости или обморочных состояний могут быть:
- сердечно-сосудистые проблемы;
- пониженное давление крови (постуральная гипотензия);
- вазовагальный обморок, связанный с резким падением ЧСС и/или АД при стрессе.
Если при первом сеансе тилт-теста обморок не наступает, то, возможно, потребуется проведение последующих сеансов.
При вазовагальном синкопе чаще всего наблюдается уменьшение ЧСС и АД. Но у некоторых людей с кардиоингибиторной реакцией уменьшается только частота сердечных сокращений, а у других с вазодепрессорной реакцией падает лишь артериальное давление.
Есть и другие варианты:
- снижение только диастолического или только систолического давления, в то время как ЧСС изменяется незначительно – так выражается дисавтономная реакция;
- выраженный рост ЧСС (более чем на 30 ударов) при незначительном изменении артериального давления.
Иногда синкопе может вовсе развиться без гемодинамических изменений, в таком случае, решая, как оценить тилт-тест, в кардиологии говорят о психогенных синкопальных состояниях.
Вазовагальный (синокаротидный) обморок
- Тип 1 (смешанный), при котором АД падает раньше, чем ЧСС снижается до 40 уд./мин. или меньше, но не ниже 30 уд./мин.
- Тип 2А (угнетение сердечной деятельности без асистолии) при котором АД падает раньше, чем снижается ЧСС, пульс дольше 10 секунд снижается до величины не более 40 уд./мин., а асистолия длится не дольше 3 секунд.
- Тип 2В (угнетение сердечной деятельности с асистолией) – в этом случае АД падает одновременно с ЧСС или предшествует ему, а асистолия продолжается свыше 3 секунд.
- Тип 3 (сосудорасширяющий) при котором во время обморока ЧСС уменьшается не более 10% от максимума.
Но бывают и исключения:
- когда во время теста ЧСС не увеличивается или увеличивается не более 10% от нормы;
- чрезмерное увеличение ЧСС до более 130 уд./мин. не только в начале подъёма, но и на протяжении всего теста, вплоть до обморока.
Повышенная чувствительность каротидного синуса
- обнаруживается во время массажа каротидного синуса;
- асистолия продолжается более 3 с. (подтип с падением сердечной деятельности);
- снижение систолического АД более чем на 50 мм рт. ст. (подтип с вазодилатацией);
- асистолия продолжается более 3 с. с одновременным падением систолического АД более чем на 50 мм рт. ст. (смешанный подтип).
Синдром постуральной ортостатической тахикардии
- увеличение ЧСС более чем на 30 единиц или достижение ею 120 уд./мин.;
- отсутствие сильной гипотензии;
- симптоматика утомления, головокружения, предобморочного состояния.
А Вам назначали тилт-тест? Проходили ли Вы его? Расскажите о своих ощущениях и результатах обследования в комментариях .
По данным Фрамингемского исследования, обмороки, или синкопе (греч. syn - соединение, связь; koptein - прерывать, отключать), встречаются в течение жизни у 3 % мужчин и 3,5 % женщин. Каждый третий-четвертый взрослый человек перенес на протяжении жизни хотя бы один обморок. Чаще всего (до 93 % случаев) встречаются доброкачественные нейрогенные обмороки, имеющие благоприятный прогноз и не требующие длительного медикаментозного лечения, реже - обмороки, связанные с кардиологическими, неврологическими и другими заболеваниями .
Нередко обморок является первым и единственным симптомом жизнеугрожающих состояний и при отсутствии своевременной диагностики ухудшает прогноз течения болезни, а также повышает риск внезапной смерти. Поэтому дифференциальная диагностика обмороков чрезвычайно важна .
Внезапные нарушения сознания могут встречаться в клинической практике врачей любой специальности. Они могут быть проявлениями различной церебральной и соматической патологии и представляют собой одну из важных проблем современной медицины (рис. 1).
Обморок - синдром, характеризующийся кратковременной и относительно внезапной потерей сознания; утратой мышечного тонуса и падением; спонтанным возвращением сознания (в положении лежа).
Основным механизмом всех обморочных состояний является гипоперфузия головного мозга. Уровень смертности среди лиц с синкопальными состояниями составляет 7,5%, среди больных с синкопе сердечной этиологии - 18-33 % .
Классификация обморочных (синкопальных) состояний
Нейрогенные / нейромедиаторные рефлекторные синкопальные синдромы. Обусловлены рефлекторным воздействием вегетативной нервной системы на регуляцию сосудистого тонуса (его ослаблением) и/или сердечного ритма (его замедлением):
· Вазовагальный обморок (простой обморок).
· Обморок при гиперчувствительности каротидного синуса.
· Ситуационный обморок: при виде крови; при кашле, чихании; при стимуляции рецепторов желудочно-кишечного тракта; при мочеиспускании; при физической нагрузке; другие причины.
· Невралгия тройничного или языкоглоточного нерва.
Ортостатические обмороки. Обусловлены неспособностью вегетативной нервной системы поддерживать сосудосуживающие механизмы - это приводит к формированию ортостатической гипотензии, особенно при гиповолемии.
· Обмороки при автономной недостаточности.
· Синдромы первичной автономной недостаточности («истинной» автономной недостаточности, множественной системной атрофии, болезни Паркинсона с автономной недостаточностью и пр.).
· Синдромы вторичной автономной недостаточности (диабетическая нейропатия, нейропатия при амилоидозе и др.).
· Алкоголизм, медикаментозные воздействия.
· Гиповолемия.
· Кровотечения, диарея, болезнь Аддисона.
Обмороки при аритмиях сердца. Обусловлены снижением сердечного выброса, который не соответствует потребностям кровообращения при следующих состояниях:
· Дисфункции синусового узла (включая синдром брадикардии-тахикардии).
· Нарушения предсердно-желудочкового проведения.
· Пароксизмальные суправентрикулярные и желудочковые тахикардии.
· Наследственные синдромы (синдром удлиненного QT, синдром Brugada).
· Нарушения работы имплантированного устройства (кардиостимулятора, кардиовертера-дефибриллятора).
· Аритмии, вызванные лекарствами.
Обмороки при структурных поражениях сердца и легких. Обусловлены снижением сократительной способности сердца, неадекватной потребностью кровообращения при клапанных пороках сердца, остром инфаркте миокарда / ИБС, обструктивной кардиомиопатии, миксоме предсердия, остром расслоении аорты, болезнях перикарда / тампонаде сердца, тромбоэмболии легочной артерии / легочной гипертензии.
Цереброваскулярные синкопе. Обусловлены пережатием сосуда, кровоснабжающего как верхнюю конечность, так и часть мозга, при сосудистых синдромах обкрадывания.
Диагностика обмороков
При проведении диагностики обморочного состояния необходимо ответить на следующие ключевые вопросы :
1. Относится ли потеря сознания к обмороку?
2. Есть ли у пациента заболевания сердца?
3. Есть ли в анамнезе указания на клинические особенности, на основании которых можно предположить диагноз?
Важно уточнить обстоятельства, предшествующие обмороку:
· положение (лежа, сидя или стоя);
· вид деятельности (отдых, изменение позы, во время или после физической нагрузки, во время или сразу после мочеиспускания, дефекации, кашля или глотания);
· предрасполагающие факторы (душные помещения, длительное стояние, постпрандиальный период);
· сопутствующие обстоятельства (испуг, интенсивная боль, повороты головы).
Необходимо также уточнить (у больного или очевидцев) обстоятельства начала обморока: тошнота, рвота, недомогание, потливость, волнение, боль в шее или плечах, потемнение в глазах, сердцебиение, перебои в работе сердца.
Важно уточнить картину бессознательного периода (со слов очевидцев): падение (резкое или мягкое); цвет кожи (бледность, цианоз, покраснение); продолжительность потери сознания; тип дыхания; наличие судорог и их продолжительность; начало судорог относительно начала приступа; прикусывание языка.
Следует изучить постсинкопальный период: тошнота, рвота; потливость; озноб; недомогание; потеря ориентации; мышечные боли; цвет кожных покровов; травматизация при падении; боль в грудной клетке; ощущение сердцебиения; непроизвольные отправления.
При сборе анамнеза уточняются фоновые факторы:
oслучаи внезапной смерти у родственников, врожденные заболевания сердца, проявляющиеся аритмиями или обмороками;
oперенесенные заболевания сердца;
oневрологический анамнез (эпилепсия, нарколепсия, паркинсонизм);
oнарушения обмена веществ (диабет и пр.);
oприем лекарственных препаратов (гипотензивные, антиангинальные, антидепрессанты, антиаритмические, мочегонные средства и препараты, удлиняющие интервал QT);
oпри повторных обмороках: дата первого синкопального эпизода и количество эпизодов за определенный промежуток времени.
Алгоритм действий при обморочных состояниях описан на рис. 2 и 3.
При назначении диагностических тестов необходимо выделить наиболее информативные и эффективные для данного случая. Критериями эффективности должны быть высокая воспроизводимость результатов. Результаты теста должны позволять прогнозировать развитие и исход спонтанных событий. Механизмы события, спровоцированного при тесте, не должны отличаться от механизма спонтанного события.
Тилт-тест (проба с пассивным ортостазом) позволяет воспроизвести и диагностировать основные типы нейрогенных обмороков. Есть несколько протоколов выполнения тилт-теста (ТТ).
1. Вестминстерский протокол: угол наклона стола - 60°; продолжительность до 45 минут.
2. Итальянский протокол: медикаментозная стимуляция изопротеренолом (1-3 мкг/мин) либо нитроглицерином (400 мкг аэрозоля). Длительность «лекарственной» фазы 15-20 минут.
Показания для проведения тилт-теста :
1) даже единственный обморок неясного генеза при высоком риске (риске травматизации, связанном с профессиональной деятельностью);
2) повторные обмороки при исключении органического поражения сердца;
3) повторные обмороки у пациентов с органическим поражением сердца, когда «кардиальный» генез обмороков исключен;
4) подтверждение нейрогенной природы обмороков;
5) установление гемодинамического типа обмороков, в том числе на фоне медикаментозной терапии;
6) дифференциальный диагноз обмороков с судорогами и эпилепсией;
7) установление причины повторных «падений» неизвестной этиологии;
8) установление причины развития повторных пресинкопальных состояний и головокружений.
Типы нейрогенных обмороков (НО)
· Тип 1 (смешанный): во время обморока ЧСС уменьшается, однако составляет не менее 40 ударов в минуту, либо урежается менее 40 ударов в минуту, но это длится не более 10 секунд. Падение АД опережает урежение ЧСС (рис. 4).
· Тип 2А (кардио-ингибиторный без асистолий): ЧСС уменьшается до уровня менее 40 ударов в минуту, длится более 10 секунд, однако асистолия длится не более 3 секунд. Снижение АД опережает урежение ЧСС.
· Тип 2Б (кардиоингибиция с асистолией): асистолия длится более 3 секунд. Снижение АД совпадает с урежением ЧСС.
· Тип 3 (вазодепрессорный): во время обморока ЧСС не уменьшается более чем на 10% от максимальной в ходе титл-теста. Значительное снижение АД.
Хронотропная недостаточность определяется при отсутствии прироста ЧСС при ТТ (или прирост менее 18% от исходного). Избыточный прирост ЧСС (тахикардия как сразу после перехода в ортостаз, так и в ходе ТТ вплоть до наступления обморока), ЧСС более 130 в минуту.
Интерпретация тилт-теста
У пациентов без структурных поражений сердца тест диагностически значим и не требует дальнейших исследований, если в ходе его выполнения воспроизведен спонтанный обморок.
У пациентов со структурными поражениями сердца «кардиальная» причина обмороков должна быть исключена в первую очередь, как более опасная, несмотря на имеющуюся симптоматику нейрогенных обмороков.
Проведение ТТ с алкогольной провокацией. Показания: обмороки неясного генеза после алкогольной интоксикации. Методика: после первого ТТ (с медикаментозной стимуляцией изопротеренолом) - алкогольная провокация.
В клиностазе: 350 мл 5% пива (17,5 г этанола) в течение 5 минут, затем ТТ (30 минут).
Эффекты алкоголя: увеличение ЧСС в положении лежа и стоя; вазодилатация сосудов нижних конечностей и органов брюшной полости.
Отмечен положительный эффект от ингибиторов обратного захвата серотонина.
В диагностике могут быть использованы и другие методы: массаж каротидного синуса, проба Вальсальвы, велоэргометрическая проба, а также комплексное обследование, позволяющее исключить кардиальную патологию.
Показания для проведения массажа каротидного синуса:
1) обмороки, причина которых остается неясной после первоначального обследования, у пациентов старше 40 лет;
2) обмороки, связанные с поворотами головы. Перед обследованием должен быть исключен риск возникновения инсульта, связанный с поражением сонных артерий.
Массаж выполняется справа и слева поочередно в положении пациента лежа на спине и в ортостазе при непрерывном контроле ЭКГ и АД. Минимальная про-дол-жительность массажа - 5 с, максимальная - 10 с.
Мониторирование ЭКГ показано при развитии обмороков во время или непосредственно после физической нагрузки.
Проба с физической нагрузкой показана приобмороках во время или непосредственно после физической нагрузки.
Интерпретация результатов. Класс 1. Тест с физической нагрузкой является положительным, если:
а) во время или сразу после нее воспроизводится обморок, а также регистрируются электрокардиографические и гемодинамические изменения;
б) во время нагрузки даже при отсутствии обморока развивается АВ блокада 2 степени типа Mobitz 2 или полная поперечная блокада.
Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) возможно при следующих обстоятельствах:
Класс 1. Если при начальном обследовании предполагается, что причиной обморока была аритмия.
Класс 2. Для уточнения природы аритмии, которая уже была идентифицирована как причина обморока; у пациентов, характер профессиональной деятельности которых требует гарантированного исключения кардиальных причин обморока.
Класс 3. У пациентов с нормальной ЭКГ, отсутствием заболеваний сердца и без жалоб на сердцебиение ЭФИ обычно не проводится.
«Золотой стандарт» при диагностике обмороков - регистрация ЭКГ в момент спонтанного обморока (объективное выявление аритмии или достоверное исключение аритмогенного компонента).
При определенных обстоятельствах показаны специальные неврологические обследования:
· Компьютерная томография - при наличии очаговой неврологической симптоматики;
· Электроэнцефалография - при судорожной активности;
· Допплерография сосудов мозга или сонных артерий - при выслушивании шумов над сонной артерией или признаках сосудисто-мозговых нарушений в анамнезе.
Эффективность разных методов диагностики составляет от 0 до 87 % (таблица).
Эффективность использования методов диагностики обмороков
Провокационный тест; ** органические заболевания сердца; *** (КТ, допплерография сонных артерий)
Дифференциальная диагностика синкопальных состояний (рис. 5)
Круг дифференциальной диагностики синкопальных состояний широк. Успех диагностики во многом зависит от анализа клинической картины с опросом самого больного и очевидцев обмороков с обязательным уточнением факторов провокации, клинической картины обморока, предобморочного и послеобморочного состояний, тщательным сбором анамнестических данных, анализом данных лабораторных и инструментальных методов обследования .
Первым шагом алгоритма дифференциальной диагностики синкопальных состояний является формулирование диагностической гипотезы (т.е. определение возможного типа приступов) на основании особенностей клинической картины обмороков, анамнестических данных, базовых методов обследования, включая физикальный и неврологический статус, измерение АД сидя, лежа, через 3 и 10 мин после вставания, ЭКГ, ЭЭГ, общий анализ крови, уровень глюкозы в крови.
Второй шаг - подтверждение гипотезы путем получения специфических параклинических данных, поддерживающих или отвергающих диагностическую гипотезу. Большое клиническое значение имеет изучение клинических и патофизиологических характеристик приступа, который развивается в условиях клинического эксперимента при проведении провокационных проб или спонтанно во время мониторинга при частых приступах.
Это возможно далеко не всегда. В распоряжении клиницистов часто имеются лишь косвенные данные, позволяющие только с некоторой степенью вероятности судить о генезе синкопе.
В основе патогенеза нейрогенных обмороков лежит нарушение вегетативного обеспечения системы кровообращения, что эпизодически приводит к неадекватным сосудистым реакциям со снижением сосудистого тонуса и частоты сердечных сокращений. Непосредственной причиной обмороков является церебральная гипоперфузия.
Непросто дифференцировать обмороки и эпилептические приступы, прежде всего атонические и генерализованные судорожные с неярко выраженным судорожным компонентом или без адекватного описания приступов очевид-ами.
Атонические припадки проявляются внезапной утратой мышечного тонуса, нередко в сочетании с отключением сознания, могут быть как парциальными (при лобной и височной локализации очага), так и генерализованными.
«Височные синкопе» могут начинаться с ауры в виде головокружения, затем следует медленное отключение сознания с «обмяканием», возможно появление судорог и автоматизмов.
Диагностика эпилепсии, особенно в начале заболевания, осложняется отсутствием эпилептической активности на рутинной ЭЭГ. В таких случаях проводится исследование ЭЭГ после депривации сна, видео-ЭЭГ-мониторирование бодрствования и сна, что позволяет зафиксировать эпилептическую активность в 90% случаев. Нередко диагностические затруднения возникают при дебюте эпилепсии у пациентов с обмороками в анамнезе, а также при выявлении у больного с обмороками эпилептиформной активности на ЭЭГ.
Правильная и своевременная диагностика кардиальных синкопальных состояний - залог адекватного лечения и более благоприятного прогноза для жизни. Дифференциальная диагностика проводится, прежде всего, с нейрогенными обмороками, а также в ряде случаев - с эпилептическими припадками. Потеря сознания и нередко судороги во время кардиальных обмороков обусловлены резким уменьшением минутного объема сердца. В клинической картине кардиогенных обмороков возможно развитие признаков острой левожелудочковой недостаточности.
Многие серьезные нарушения ритма сердца часто не ощущаются больными. При подозрении на кардиогенный генез приступов рекомендуется комплексное кардиологическое обследование, включающее ЭхоКГ, чреспищеводную эхокардиографию, суточный мониторинг ЭКГ, АД, велоэргометрическую пробу и т.д.
Синдром ортостатической гипотензии встречается при многих неврологических и соматических заболеваниях. Постуральная гипотензия и обмороки развиваются из-за недостаточности компенсаторных реакций в ответ на ортостаз, вследствие дефицита адренер-гических влияний в рамках первичной или вторичной вегетативной нейропатии, а также вследствие кровопотери, приема лекарств.
Диагностика ортостатического обморока основана на клинических особенностях развития обмороков, а также на положительных результатах проб с активным и пассивным ортостазом. Наиболее распространены проба Шеллонга (снижение систолического на 20 мм рт. ст. и больше, диастолического - на 10 мм рт. ст. при вставании с отсутствием компенсаторной тахикардии); проба с 30-минутным стоянием, считающаяся положительной при постепенном снижении артериального давления; тилт-тест; а также суточный мониторинг АД. Для определения нозологической принадлежности ортостатической гипотензии проводится поиск других возможных признаков поражения вегетативной системы, таких как тахикардия в покое, гипертензия в положении лежа, гипогидроз, импотенция, гастропарез, запоры, диарея, недержание мочи, снижение зрения в сумерках, апноэ во сне, и признаков тяжелой соматической патологии.
Трудно дифференцировать обмороки у больных с цереброваскулярными заболеваниями. Обнаружение признаков атеросклеротического процесса или аномалий развития экстра- и интракраниальных артерий головы по данным ультразвукового и ангиографического обследования, сосудистого поражения головного мозга по данным нейровизуализации, а также очаговой неврологической симптоматики во время приступа и в межприступный период позволяет диагностировать сосудисто-церебральные синкопе, которые по своей сути представляют собой транзиторные ишемические атаки. С другой стороны, необходимо помнить о риске возникновения синкопальных состояний иного генеза у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями, прежде всего кардиальных, сочетании обмороков разного генеза у одного больного. Поэтому данный контингент пациентов нуждается в комплексном кардиологическом обследовании. Кроме того, обнаружение островолновых феноменов на межприступной ЭЭГ у больных с цереброваскулярными заболеваниями приводит к гипердиагностике эпилепсии. С другой стороны, эпиактивность на ЭЭГ при сосудистой эпилепсии нередко отсутствует, что также приводит к неправильному диагнозу.
Психогенные приступы редко бывают единственным симптомом конверсионных проявлений, но диагностируются они еще реже, чем встречаются. Как правило, кроме клинических особенностей припадков наблюдаются и другие стигмы, носящие эмоциогенный характер (ощущение кома в горле, исчезновение голоса, разнообразные чувствительные нарушения, зрительные расстройства, болевые синдромы). Проведение психологического обследования, осмотр психиатра, исключение органической патологии приводят к правильной трактовке «обмороков».
Лечение пациентов с обмороками
Лечение зависит от механизма развития обмороков, от риска смерти (связанного с основным заболеванием, а также индивидуального риска у пилотов, водителей и проч.), частоты и тяжести синкопальных эпизодов.
Цель терапии - предотвращение обмороков, уменьшение риска смерти.
В первую очередь следует научить пациентов «избегать» обмороков, исключать триггеры, вести «правильный» образ жизни, обязательны физические тренировки - динамические физические нагрузки, тилт-тренинг, рекомендуется компрессионный трикотаж.
Из фармакологических средств назначаются бета-блокаторы, антиаритмики, мидодрин. Показана также электрокардиостимуляция.
Л и т е р а т у р а
1. Бова А.А. Синкопальные состояния в клинической практике: учеб.-метод. пособие. - Мн.: Асобны, 2009. - 45 с.
2. Вегетативные расстройства: Клиника, лечение, диагностика / под ред. A.M. Вейна. - М., 1998. - 752 с.
3. Гуков А.О., Жданов А.М. // Кардиология. - 2000. - № 2. - С. 92-96.
4. Метелкина Л.П., Верещагин К. В. // Нейрохирургия. - 2005. - № 4. - С. 7-12.
5. Носкова Т.Ю. // Атмосфера. Нервные болезни. -2007. - № 2.
Медицинские новости. - 2010. - №7. - С. 17-21.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.
