Хирургическая анатомия сердца, магистральные сосуды и клапаны сердца. Коронарные артерии. Хирургическая анатомия сердца Доступы кадриохирургических операций

Лекция 9.Хирургическая анатомия груди. Ранения груди. Хирургическая анатомия сердца. Хирургическая анатомия пищевода. Принципы оперативных вмешательств на сердце и пищеводе.

1.РАНЕНИЯ ГРУДИ
- Непроникающие - без повреждения внутригрудной фасции
- Проникающие - с повреждением внутригрудной фасции и париетальной плевры в тех местах, где она прилежит к этой фасции.

Осложнения проникающих ранений (представляющие угрозу для жизни)
- гемоторакс -скопление крови в полости плевры: свободный и осумкованный; в зависимости от величины- малый, средний и тотальный;
- пневмоторакс - скопление воздуха в плевральной полости:наружный и внутренний; закрытый, открытый и клапанный
- хилоторакс - скопление лимфы в плевральной полости
- эмфизема - попадание воздуха в клетчатку: подкожная, медиастинальная

Хирургическое лечение открытого пневмоторакса
Срочное оперативное закрытие раны грудной стенки и дренирование плевральной полости

Первичная хирургическая обработка раны грудной стенки
- иссечение краев раны (экономное, только нежизнеспособные ткани)
-Ушивание раны грудной стенки:
- простое ушивание (при небольших размерах дефекта)
- наложение интеркостальных швов
- мобилизация краев раны грудной стенки (резекция одного - двух ребер)
- Пластическое закрытие раны грудной стенки

1.Пластика мышечным лоскутом на ножке (m.pectoralis major, m.latissimus dorsi)
2.Диафрагмопексия - подтягивание и подшивание диафрагмы к краям раны
3.Пневмопексия - подтягивание и подшивание легкого к краям раны
4.Многослойные пористые заплаты из синтетических материалов

Клапанный пневмоторакс:
- внутренний
- наружный
Осложнения:
- плевро-пульмональный шок;
-смещение средостения в здоровую сторону (сдавление легкого
- эмфизема подкожной клетчатки и средостения (медиастинальная)
Лечение:
- при внутреннем пневмотораксе - декомпрессия плевральной полости и устранение резкого смещения средостения (первая помощь -пункция плевральной полости во втором межреберье по среднеключичной линии толстой иглой с резиновым клапаном;в дальнейшем - активная аспирация воздуха через дренаж, введенный в седьмом-восьмом межреберье по средней или задней подмышечной линии)
- при наружном пневмотораксе (повреждение грудной стенки) - первичная хирургическая обработка раны с иссечением клапана из мягких тканей и ушиванием раны

Ранение легкого
- ушивание раны - при неглубоких ранах на поверхности легкого
- клиновидная резекция - при краевых повреждениях ткани легкого
- сегментэктомия, лобэктомия, пульмонэктомия - при большой степени разрушения

2. ^ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА СЕРДЦЕ
«Я перестану уважать хирурга, который прикоснется к сердцу человека» (Т. Бильрот, 1890)
Экстренные
- операции при ранениях сердца
Плановые

1. Операции при врожденных пороках сердца
2. Операции при приобретенных пороках сердца
3. Операции при ишемической болезни сердца (ИБС)
4. Операции при аритмиях, опухолях сердца
5. Трансплантация сердца
6. Искусственное сердце

^ РАНЕНИЯ СЕРДЦА.

Виды ранений
-Непроникающие (без повреждения эндокарда)

Изолированные ранения миокарда;
ранения коронарных сосудов;

Сочетанные ранения миокарда и коронарных сосудов.

-Проникающие (c повреждением эндокарда)

Повреждение стенок желудочков и предсердия;
повреждения, сочетанные с ранениями глубоких структур (клапаны сердца, перегородки).

Хирургическая тактика
1.введение 1-3 л жидкости или крови в/в или в/а струйно;
2.пункция перикарда и удаление 100-400 мл крови (способ Ларрея, Марфана);
3.Немедленная торакотомия с ушиванием раны сердца.

^ 4.ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ УШИВАНИЯ РАНЫ СЕРДЦА
Оперативный доступ - передне-боковая торакотомия в 4 или 5 межреберье
1. Вскрытие перикарда
2. Эвакуация крови и одновременный временный гемостаз
3. Ушивание раны сердца (атравматической иглой с нерассасывающейся шовной нитью; узловой или матрацный шов)
4. Санация полости перикарда
- реинфузия крови при большой кровопотере
5. Дренирование полости перикарда
6. Ушивание раны грудной стенки

^ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА (ИБС)
Непрямая реваскуляризация миокарда;
Прямая реваскуляризация миокарда

Маммаро-коронарный анастомоз (В. Демихов, 1952)
- маммаро-коронарный анастомоз на работающем сердце (В. Колесов, 1964)
- аутовенозное аортокоронарное шунтирование (АКШ)
(Р.Фавалоро, 1969)

Сегодня:

Аутоартериальные трансплантаты (a. thoracica interna, a. gastroepiploica dextra, a. radialis)
Эндоваскулярный (рентгенохирургический) метод
транслюминальная балонная ангиопластика (ТЛБА)
ТЛБА + введение стента

Сочетание АКШ и ТЛБА

^ Миниинвазивная хирургия – выполнение операций на работающем сердце без применения искусственного кровообращения и использование минимального доступа (5 см – торакотомия или продольная стернотомия)

Аорто-коронарное шунтирование с использованием a. thoracica interna

Операции с применением робототехники (торацико-коронарный анастомоз)

^ ИСКУССТВЕННОЕ СЕРДЦЕ
Искусственное сердце как «мост» к трансплантации донорского сердца – двухэтапная трансплантация сердца;
Искусственный левый желудочек – насос (до 55 суток) – Биопамп

- «Новакор» - имплантация насоса в тело больного
- «мост» к трансплантации (87%)
- «мост» к восстановлению функции сердца (9%)

Альтернатива трансплантации (4%)

^ Срок функции искусственного желудочка в среднем 174 дня (максимальный – более 3 лет);
«Недостаток» - очень высокая цена (~ 300 тысяч долларов);
Перспектива: имплантация искусственного левого желудочка в грудную клетку рядом с сердцем пациента – снятие значительной нагрузки с больного сердца.

^ ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ПИЩЕВОДА

1. Расположение в трех анатомических областях (шея, грудь, брюшная полость)
2. Особенности формы и положение пищевода (сужения, изгибы, спиральный ход по отношению к грудной аорте)
3. Толстая, но легко рвущаяся стенка
4. Отсутствие серозного покрова (покрыт адвентицией)
5. Относительно «бедное» кровоснабжение (достаточное, но не обильное)
6. Порто-кавальный анастомоз в н/з пищевода

^ 8.ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПИЩЕВОДЕ

1. Эзофаготомия - рассечение пищевода
2. Резекция пищевода

С наложением шейной и желудочной стом (операция Добромыслова - Торека)
- с наложением желудочно-пищеводного или кишечно-пищеводного анастомозов (восстановление непрерывности пищеварительного тракта)

3. Эзофагопластика - создание нового пищевода

^ 9.ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ РЕЗЕКЦИИ ПИЩЕВОДА

1. Торакотомия
2. Мобилизация пищевода
3. Пересечение пищевода в н/з и ушивание дистальной культи
4. Удаление пищевода
5. а - формирование эзофагостомы и гастростомы;

Б - формирование эзофаго-гастроанастомоза;
в - формирование эзофаго-еюноанастомоза;
г - эзофагопластика

10.ЭЗОФАГОПЛАСТИКА - создание искусственного пищевода
По способу проведения трансплантата:

Антеторакальная (предгрудинная) по Ру-Герцену-Юдину
Внутригрудная

Через переднее средостение (загрудинная)
- через заднее средостение

Внутриплевральная

^ По виду трансплантата:

Кожа
- тонкая кишка
- желудок
- толстая кишка
- комбинированные (кишка + кожа)

11. ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ АНТЕТОРАКАЛЬНОЙ ЭЗОФАГОПЛАСТИКИ ТОНКОЙ КИШКИ

1. Мобилизация петли тонкой кишки и выведение ее на шею

Лапаротомия;
- мобилизация петли тонкой кишки и пересечение ее в проксимальном отделе;
- формирование межкишечного анастомоза
- выведение петли тонкой кишки на шею
- формирование желудочно-кишечного анастомоза (Ру-Герцен)

2. Формирование подкожного тоннеля
3. Формирование шейного пищеводно-кишечного анастомоза (через 4-7 дней)

Сердце представляет собой мышечный полый орган конусообразный формы. Сердце находится в грудной клетке, заключено в околосердечную сумку - перикард. По отношению к срединной линии тела, сердце располагается несимметрично - 2/3 слева от нее и 1/3 - справа. Нижней поверхностью прилежит к диафрагме, сзади к нему примыкают пищевод, аорта, нижняя полая вена. Небольшой участок передней поверхности сердце непосредственно соприкасается с внутренней поверхностью грудной стенки; остальная часть сердца прикрыта легкими. Форма сердца приближается к конической с закругленными верхушкой и основанием. Масса сердца колеблется, в пределах 200-400г.

Положение сердца бывает различным: поперечным, косым или вертикальным. Вертикальное положение сердца чаще всего бывает у людей с узкой и длинной грудной клеткой, поперечное - у людей с широкой и короткой грудной клеткой. Различают основание сердца, направленное кпереди, книзу и влево. В основании сердца находятся предсердия. Из основания сердца выходят: аорта и легочный ствол, в основание сердца входят: верхняя и нижняя полые вены, правые и левые легочные вены. Таким образом, сердце фиксировано на перечисленных выше крупных сосудах. Своей задненижней поверхностью сердце прилегает к диафрагме (перемычка между грудной и брюшной полостями), а грудино-реберной поверхностью - обращено к грудине и реберным хрящам. На поверхности сердца различают три борозды - одну венечную; между предсердиями и желудочками и две продольные (передняя и задняя) между желудочками. Длина сердца взрослого человека колеблется от 100 до 150 мм, ширина в основании 80 - 110 мм, переднезаднее расстояние - 60 - 85 мм. Вес сердца в среднем у мужчин составляет 332 г, у женщин - 253 г. У новорожденных вес сердца составляет 18-20г.

Сердце состоит из четырех камер: правое предсердие, правый желудочек, левое предсердие, левый желудочек. Предсердия располагаются над желудочками. Полости предсердий отделяются друг от друга межпредсердной перегородкой, а желудочки разделены межжелудочковой перегородкой. Предсердия сообщаются с желудочками посредством отверстий.

Правое предсердие имеет емкость у взрослого человека 100 -140 мл, толщину стенок 2-3 мм. Правое предсердие сообщается с правым желудочком посредством правого предсердно-желудочкового отверстия, имеющего трехстворчатый клапан. Сзади в правое предсердие вверху впадает верхняя полая вена, внизу - нижняя полая вена. Устье нижней полой вены ограничено заслонкой. В задненижнюю часть правого предсердия впадает венечный синус сердца, имеющий заслонку. Венечный синус сердца собирает венозную кровь из собственных вен сердца.

Правый желудочек сердца имеет форму трехгранной пирамиды, обращенной основанием кверху. Емкость правого желудочка у взрослых 150-240 мл, толщина стенок 5-7 мм.

Кровь правого желудочка поступает в легочный ствол через трехстворчатый клапан.

Левое предсердие имеет емкость 90-135 мл, толщину стенок 2-3 мм. На задней стенке предсердия расположены устья легочных вен (сосудов, несущих из легких обогащенную кислородом кровь), по два справа и слева. Левый желудочек имеет коническую форму; его емкость от 130 до 220 мл; толщина стенки 11-14 мм. В полости левого желудочка имеются два отверстия: предсердно-желудочковое (слева и спереди), снабженное двустворчатым клапаном, и отверстие аорты (главной артерии организма), снабженное трехстворчатым клапаном. В правом и левом желудочках есть многочисленные мышечные выступы в виде перекладин - трабекулы. Работу клапанов регулируют сосочковые мышцы. Стенка сердца состоит из трех слоев: наружного - эпикарда, среднего - миокарда (мышечной слой), и внутреннего - эндокарда. Как правое, так и левое предсердие с боковых сторон имеют небольшие выступающие части - ушки. Источником иннервации сердца является сердечное сплетение - часть общего грудного вегетативного сплетения. В самом сердце много нервных сплетений и нервных узлов, которые регулируют частоту и силу сокращений сердца, работу сердечных клапанов.

Лимфатическая жидкость через лимфатические капилляры оттекает из эндокарда и миокарда в лимфатические узлы, расположенные под эпикардом, а оттуда лимфа поступает в лимфатические сосуды и узлы грудной клетки.

Иннервация С. осуществляется вегетативной нервной системой.

Парасимпатические влияния реализуются через ветви блуждающего нерва, симпатические - через структуры, связанные со звездчатым и верхним

шейным симпатическими узлами.

Коронарные артерии сердца

Кровоснабжение сердца осуществляется по двум основным сосудам -правой и левой коронарным артериям, начинающимся от аорты тотчас выше полулунных клапанов (рис.5).

Левая коронарная артерия.

Левая коронарная артерия начинается из левого заднего синуса Вильсальвы, направляется вниз к передней продольной борозде, оставляя, справа от себя легочную артерию, а слева - левое предсердие и окруженное жировой тканью ушко, которое обычно ее прикрывает. Она представляет собой широкий, но короткий ствол длиной обычно неболее 10-11мм.

Перикард - это тканевая оболочка, окружающая сердце и частично присердечные сосуды. Различают фиброзный перикард, переходящий на сосуды. Серозный перикард образует висцеральный листок, прилежащий к сердцу (эпикард), и париетальный листок, между ко­торыми располагается полость перикарда. В полости перикарда со­держится 20-30 мл серозной жидкости. Перикард легко растяжим и при постепенном накоплении в нем может оказаться до 1-2 л экссу­дата. Перикард образует три синуса: передненижний, поперечный (сзади вверху), косой - сзади между нижней полой веной и легоч­ными венами.

Пищевод имеет в грудной части верхний, средний и нижний отде­лы и расположен в заднем средостении. Три сужения: верхнее на уровне перстневидного хряща - 14 мм, среднее (бифуркационное) -14 мм, нижнее (диафрагмальное) -12 мм. В верхней трети пищевод получает артериальные ветви от нижних щитовидных и первых межреберных артерий, в средней части от бронхиальных и межре­берных артерий, в средней части от бронхиальных и межреберных артерий, в нижней трети пищеводные артерии отходят от аорты. Венозный отток от пищевода осуществляется в верхнюю полую ве­ну. На уровне абдоминального отдела пищевода и желудка форми­руется портокавальный анастомоз. При циррозе печени возникает варикозное расширение вен пищевода - "пищеводный геморрой". Вилочковая железа (тимус) у взрослых замещена клетчаткой и имеет вид "загрудинного лимфатического узла". Капсула железы очень тонкая.

Верхняя полая вена образуется путем слияния плечеголовных вен у правого края грудины. Впадает в правое предсердие. Дуга аорты является продолжением восходящей аорты. От нее по­следовательно отходят плечеголовной ствол, левая общая сонная артерия и левая подключичная артерия.

Легочной ствол выходит из правого желудочка и делится на пра­вую и левую легочные артерии. Ствол соединяется с дугой аорты артериальной связкой (облитерированный артериальный проток).

Непарная и полунепарная вены проходят по бокам от позвоноч­ника. Полунепарная вена впадает в непарную, которая в свою оче­редь впадает в верхнюю полую вену. Вены широко анастомозируют с ветвями нижней полой и воротной вен (кавальные и портокавальные анастомозы).

Бифуркация трахеи и главные бронхи расположены в среднем средостении. Правый бронх отклоняется от средней линии меньше, чем левый. Инородные тела при аспирации обычно попадают в пра­вый бронх.

Грудной лимфатический проток идет в начале заднего средосте­ния справа от аорты, переходя постепенно на левую сторону аорты. Впадает в левый венозный угол. Повреждения протока могут при­водить к хилотораксу, чаще левостороннему.

Блуждающие нервы. Правый нерв на уровне подключичной арте­рии отдает возвратный гортанный нерв, идет позади правой плече­головной и верхней полой вен к задней поверхности корня легкого, а затем к пищеводу. Левый нерв идет впереди подключичной арте­рии, позади плечеголовной вены, на уровне дуги аорты отдает воз­вратный гортанный нерв, затем идет на заднюю поверхность корня легкого и к пищеводу. Блуждающие нервы проходят вместе с пище­водом в брюшную полость, при этом левый нерв расположен на передней поверхности абдоминальной части пищевода, а правый на задней.

Симпатические стволы через диафрагму проходят кнаружи от не­парной и полунепарной вен, образуют большой и малый внутренно­стные нервы и нервные сплетения грудной полости.

Рефлексогенные зоны грудной полости расположены в области нервных сплетений: поверхностного левого сердечно-легочного, глубокого правого сердечно-легочного, пищеводного, предпозвоночного.

ПУНКЦИЯ ПЕРИКАРДА

Показания: скопления жидкости в полости перикарда (гидроперикардиум, гемоперикардиум, экссудативный пе­рикардит). Вмешательство может быть предпринято и с диагностической целью.

Обезболивание - местная анестезия 0,5% раствором новокаина.

Длинную иглу, соединенную со шприцем, вводят между мечевидным отростком и левой реберной дугой в краниальном направлении под углом 45° к поверхности тела (рис. 9 а, б). Прокалывают кожу, подкожную клет­чатку, прямую мышцу живота с апоневрозом. Подход к перикарду чувствуют по начинающимся колебаниям иглы в ритме сокращений сердца.

После прокола перикарда через иглу эвакуируют жидкость, количество которой может достигать 1-2 л.

Рис. 9. Варианты пункции полости перикарда (а, б).

После перикардэктомии оставляют дренаж в переднем средостении.

Пункция полости перикарда по Ларрею производится из точки в вершине угла между реберной дугой, и мечевидным отростком сле­ва. Игла проходит через диафрагму в области левого грудино-реберного треугольника (щель Ларрея) и попадает в нижний поперечный синус перикарда.

Пункция сердца при реанимации. Точка вкола иглы расположена в 4 межреберье слева на 1,5-2 см от края грудины. Игла попадает обычно в полость правого желудочка, о чем свидетельствует появ­ление крови в шприце. Быстро вводится смесь 10 мл 10% хлористо­го кальция и 1 мл адреналина.

Операции при ранении сердца. Переднебоковая торакотомия в 5 межреберье слева. Перикард рассекается продольно, чтобы не по­вредить левый диафрагмальный нерв. Рана сердца прикрывается пальцем. Швы - синтетической нитью на атравматической игле от­дельные узловатые или П-образные. Можно прошивать все слои, включая эндокард. На рану предсердия и ушка сердца обычно на­кладывается непрерывный шов. Редкие швы на перикард. Дренаж левой плевральной полости.

Оперативные доступы к сердцу:

1. левосторонняя торакотомия в 3-4-5-6 межреберьях по показаниям

2. продольная стернотомия

3. поперечная стернотомия

4. продольно-поперечная стернотомия

Распил грудины необходимо проводить строго по срединной линии. При ушивании раны после стернотомии обязательно прочное скре­пление костных краев грудины, ушивание собственной фасции с надкостницей, подкожной клетчатки с поверхностной фасцией, а затем частые швы на кожу.

Основная литература

1. Каган, И. И. Топографическая анатомия и оперативная хирургия [Электронный ресурс]: учебник / И. И. Каган, С. В. Чемезов. - Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР-МЕДИА, 2011. - 672 с.

Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970420126.html

2. Николаев, Анатолий Витальевич Топографическая анатомия и оперативная хирургия [Электронный ресурс] : учебник: в 2 т. / А. В. Николаев. - Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2009. Т. 1. - 2009. - 384 с.

Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970412084.html

Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник для студ. мед. вузов: в 2 т. / В. И. Сергиенко, Э. А. Петросян, И. В. Фраучи; под ред. Ю. М. Лопухина. - М. : ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2010 -(XXI век). Т 1.

Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN978597041317584.html

Дополнительная литература

1. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник для студ. мед. вузов: в 2 т. / В. И. Сергиенко, Э. А. Петросян, И. В. Фраучи; под ред. Ю. М. Лопухина. - М. : ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2001 -(XXI век). Т 1.

Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970417560.html2.

2.База Данных научных медицинских 3D иллюстраций по анатомии “Primal Pictures: Anatomy Premier Library Package” [Электронный ресурс], .

Режим доступа: http://ovidsp.tx.ovid.com

3. Хирургическая анатомия и оперативная хирургия грудной стенки, органов грудной полости и средостения: учебно-методический комплекс / Башк. гос. мед. ун-т; сост.: М. Т. Юлдашев, Г. Т. Гумерова. - Уфа: Изд-во БГМУ, 2009. - 60 с.

Хирургическая анатомия сердцаКазахский национальный медицинский
университет им. С.Д. Асфендиярова
Хирургическая анатомия
сердца
Зав.курсом: д.м.н., профессор
Егембердиев Т.Ж.
Выполнил: Мереке Алибек

План

Хирургические доступы к сердцу
Общая хирургическая анатомия сердца
Хирургическая анатомия коронарной
циркуляции сердца

Сердце

Компьютерная томография сердца и ее отношение к органам
средостения.

Сердце

Перикардиальная сумка, сердце и анатомическое
отношение к сосудам, нервам в средостении.

Сердце

Срединная стернотомия, вскрытие
перикардиальной сумки

Доступы кадриохирургических операций

1. Левосторонняя торакотомия:
Лев. шунтирование по
Блэйлок-Томас-Тауссинг;
Лигирование ОАП;
Коррекция коарктаций.
2. Правосторонняя торакотомия:
Прав. шунтирование по
Блэйлок-Томас-Тауссинг;
Пластика митрального
клапана;
Коррекция ДМПП.
3. Разрез для имплантации ЭКС.
4. Срединная стернотомия.

Видео-ассистенция торакоскопическая хирургия

Установка торакоскопических инструментов

Общая хирургическая анатомия сердца

Камеры сердца

Правое предсердие

Правое ушко

Правое предсердие

Борозда Вотерстон

Правое предсердие

Синусовый узел находится антеролатерально в терминальной борозде

Правое предсердие

Сухожилие Тодаро
Триугольник Коха

Левое предсердие

Правый желудочек

Строение правого желудочка
Трикуспидальный клапан
Мышечная воронка

Левый желудочек

Строение левого желудочка
Митральный клапан
Аортомитральная складка

Желудочки сердца

Клапаны сердца

ф

Виды клапанов сердца

Полулунные (артерильные) клапаны
Три- и дикуспидальные клапаны

Митральный клапан

Интрамульная (задняя) створка
Аортальная (передняя) створка
Классификация Карпентиер

Митральный клапан

Особенности операции на митральном клапане при доминантной
правой коронарной артерии

Трикуспидальный клапан

Аортальный клапан

Коронарные створки
Коронарный синус

Аортальный клапан

Синутубулярное соединение
Ветрикулоартериальное соединение
Каркас створок
Виртуальное кольцо

Сердце располагается в грудной клетке между полостями плевры, на сухожильной части диафрагмы. Его большая часть (2/3) находится слева от срединной линии, справа остаются только правое предсердие и обе полые вены.

Сердце представляет собой полый четырехкамерный орган с хорошо развитыми мышечными стенками и имеет форму несколько уплощенного конуса. Различают три основных положения сердца: поперечное (горизонтальное), когда угол между продольными осями тела и сердца составляет 55-65°, косое (диагональное), когда этот угол равен 45-55°, вертикальное (продольное), если угол равен 35-45°.

При брахиморфном типе телосложения (широкая грудная клетка и тупой эпигастральный угол) чаще встречаются шаровидная форма и поперечное или косое расположение сердца . при долихоморфном типе телосложения (узкая грудная клетка и острый эпигастральный угол) чаще наблюдаются конусообразная форма сердца и его вертикальное расположение.

Сердце окружено со всех сторон перикардом.

Кровоснабжение сердца. Питание сердца. Венечные артерии сердца.

Артерии сердца - аа. coronariae dextra et sinistra, венечные артерии . правая и левая, начинаются от bulbus aortae ниже верхних краев полулунных клапанов. Поэтому во время систолы вход в венечные артерии прикрывается клапанами, а сами артерии сжимаются сокращенной мышцей сердца. Вследствие этого во время систолы кровоснабжение сердца уменьшается: кровь в венечные артерии поступает во время диастолы, когда входные отверстия этих артерий, находящиеся в устье аорты, не закрываются полулунными клапанами.

Правая венечная артерия, a. coronaria dextra

выходит из аорты соответственно правой полулунной заслонке и ложится между аортой и ушком правого предсердия, кнаружи от которого она огибает правый край сердца по венечной борозде и переходит на его заднюю поверхность. Здесь она продолжается в межжелудочковую ветвь, r. interventricularis posterior . Последняя спускается по задней межжелудочковой борозде до верхушки сердца, где анастомозирует с ветвью левой венечной артерии.

Ветви правой венечной артерии васкуляризируют . правое предсердие, часть передней стенки и всю заднюю стенку правого желудочка, небольшой участок задней стенки левого желудочка, межпредсердную перегородку, заднюю треть межжелудочковой перегородки, сосочковые мышцы правого желудочка и заднюю сосочковую мышцу левого желудочка.

Левая венечная артерия, a. coronaria sinistra

выйдя из аорты у левой полулунной заслонки ее, также ложится в венечную борозду кпереди от левого предсердия. Между легочным стволом и левым ушком она дает две ветви . более тонкую переднюю, межжелудочковую, ramus interventricularis anterior . и более крупную левую, огибающую, ramus circumflexus .

Первая спускается по передней межжелудочковой борозде до верхушки сердца, где она анастомозирует с ветвью правой венечной артерии. Вторая, продолжая основной ствол левой венечной артерии, огибает по венечной борозде сердце с левой стороны и также соединяется с правой венечной артерией. В результате по всей венечной борозде образуется артериальное кольцо, расположенное в горизонтальной плоскости, от которого перпендикулярно отходят ветви к сердцу. Кольцо является функциональным приспособлением для коллатерального кровообращения сердца. Ветви левой венечной артерии васкуляризируют левое, предсердие, всю переднюю стенку и большую часть задней стенки левого желудочка, часть передней стенки правого желудочка, передние 2/3 межжелудочковой перегородки и переднюю сосочко-вую мышцу левого желудочка.

Наблюдаются различные варианты развития венечных артерий . вследствие чего имеются различные соотношения бассейнов кровоснабжения. С этой точки зрения различают три формы кровоснабжения сердца: равномерную с одинаковым развитием обеих венечных артерий, левовенечную и правовенеч-ную. Кроме венечных артерий, к сердцу подходят «дополнительные» артерии от бронхиальных артерий, от нижней поверхности дуги аорты вблизи артериальной связки, что важно учитывать, чтобы не повредить их при операциях на легких и пищеводе и этим не ухудшить кровоснабжение сердца.

Внутриорганные артерии сердца:

от стволов венечных артерий и их крупных ветвей соответственно 4 камерам сердца отходят ветви предсердий (rr. atriales) и их ушек (rr. auriculares) . ветви желудочков (rr. ventriculares) . перегородочные ветви (rr. septales anteriores et posteriores) . Проникнув в толщу миокарда, они разветвляются соответственно числу, расположению и устройству слоев его: сначала в наружном слое, затем в среднем (в желудочках) и, наконец, во внутреннем, после чего проникают в сосочковые мышцы (аа. papillares) и даже в предсердно-желудоч-ковые клапаны. Внутримышечные артерии в каждом слое следуют ‘ходу мышечных пучков и анастомозируют во всех слоях и отделах сердца.

Некоторые из этих артерий имеют в своей стенке сильно развитый слой непроизвольных мышц, при сокращении которых происходит полное замыкание просвета сосуда, отчего эти артерии называют «замыкающими». Временный спазм «замыкающих» артерий может повлечь за собой прекращение тока крови к данному участку сердечной мышцы и вызвать инфаркт миокарда.

Хирургическая анатомия коронарных артерий

Широкое применение селективной коронарографии и оперативных вмешательств на коронарных артериях сердца в последние годы позволило изучить анатомические особенности коронарного кровообращения живого человека, разработать функциональную анатомию артерий сердца применительно к реваскуляризирующим операциям у больных с ишемической болезнью сердца.

Вмешательства на коронарных артериях с диагностической и лечебной целями предъявляют повышенные требования к изучению сосудов на разных уровнях с учетом их вариантов, аномалий развития, калибра, углов отхождения, возможных коллатеральных связей, а также их проекций и взаимоотношений с окружающими образованиями.

При систематизации этих данных мы особое внимание обращали на сведения из хирургической анатомии коронарных артерий, положив в основу принцип топографической анатомии применительно к плану операции с разделением коронарных артерий сердца на сегменты.

Правая и левая коронарные артерии были условно разделены соответственно на три и семь сегментов.

В правой коронарной артерии выделено три сегмента:

отрезок артерии от устья до отхождения ветви — артерии острого края сердца (длина от 2 до 3,5 см);

участок артерии от ветви острого края сердца до отхождения задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии (длина 2,2—3,8 см);

задняя межжелудочковая ветвь правой коронарной артерии.

Начальный отдел левой коронарной артерии от устья до места деления на главные ветви обозначен как I сегмент (длина от 0,7 до 1,8 см).

Первые 4 см передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии разделены на два сегмента по 2 см каждый — II и III сегменты. Дистальный участок передней межжелудочковой ветви составил IV сегмент.

Огибающая ветвь левой коронарной артерии до места отхождения ветви тупого края сердца — V сегмент (длина 1,8—2,6 см).

Дистальный участок огибающей ветви левой коронарной артерии чаще был представлен артерией тупого края сердца — VI сегмент.

И, наконец, диагональная ветвь левой коронарной артерии — VII сегмент.

Применение посегментного деления коронарных артерий, как показал наш опыт, целесообразно при сравнительном изучении хирургической анатомии коронарного кровообращения по данным селективной коронарографии и оперативных вмешательств, для определения локализации и распространения патологического процесса в артериях сердца, имеет практическое значение при выборе метода оперативного вмешательства в случае ишемической болезни сердца.

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов

Название: Хирургическая анатомия сердца по Уилкоксу
Андерсон Р.Г., Спайсер Д.Е
Год издания: 2015
Размер: 113.98 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский

Практическое руководство "Хирургическая анатомия сердца по Уилкоксу" под ред., Андерсона Р.Г., и соавт., рассматривает хирургическую анатомию камер сердца, клапанов, проводящей системы, коронарного русла сердца. Описаны хирургические доступы к вышеуказанным локализациям, а также аналитическое описание сердец с врожденными мальформациями. Изложены вопросы хирургической анатомии пороков развития сердца с аномальным и нормальным сегментарным соединением. Освещены аномалии расположения сердца, а также крупных сосудов.

Эта книга удалена по требованию правообладателя

Название: Практикум по оперативной хирургии. Часть 2. Основы лапароскопической хирургии

Год издания: 2017
Размер: 8.63 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Учебное руководство "Практикум по оперативной хирургии" под ред., Протасова А.В., и соавт., состоит из двух частей. Вторая часть рассматривает вопросы лапароскопической хирургии. Освещены характеристи... Скачать книгу бесплатно

Название: Практикум по оперативной хирургии. Часть 1. Основы оперативной хирургии
Протасов А.В., Смирнова Э.Д., Каитова З.С., Титаров Д.Л.
Год издания: 2017
Размер: 2.91 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Учебное руководство "Практикум по оперативной хирургии" под ред., Протасова А.В., и соавт., состоит из двух частей. Первая часть рассматривает вопросы основ оперативной хирургии. Изложен характеристик... Скачать книгу бесплатно

Название: Современные хирургические инструменты
Дыдыкин С.С., Блинова Е.В., Щербюк А.Н.
Год издания: 2015
Размер: 56.62 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Учебное руководство "Современные хирургические инструменты" под ред., Дыдыкина С.С., содержит сведения о современном инструментарии используемом в хирургической практике, а также организацию современн... Скачать книгу бесплатно

Название: Базовые хирургические навыки
Шеррис Д.А., Керн Ю.Б.
Год издания: 2015
Размер: 117.56 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Практическое руководство "Базовые хирургические навыки" под ред., Шерриса Д.А., и соавт., рассматривает основные характеристики хирургического инструментария, а также шовного материала. Описаны техник... Скачать книгу бесплатно

Название: Кишечные швы и анастамозы в хирургической практике
Шальков Ю.Л.
Год издания: 2013
Размер: 26.44 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Практическое руководство "Кишечные швы и анастамозы в хирургической практике" под ред., Шалькова Ю.Л., рассматривает вопросы несостоятельности кишечных анастамозов и швов. Представлены методики наложе... Скачать книгу бесплатно

Название: Алгоритмы оперативных доступов. 2-е издание
Воробьев А.А., Тарба А.А., Михин И.В., Жолудь А.Н.
Год издания: 2015
Размер: 16.23 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Практическое руководство "Алгоритмы оперативных доступов" под ред., Ворбьева А.А., и соавт., рассматривает методики и особенности оперативных доступов на голове, шее, верхних и нижних конечностей, поз... Скачать книгу бесплатно

Название: Оперативная хирургия и топографическая анатомия. 5-е издание
Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н.
Год издания: 2005
Размер: 59.16 МБ
Формат: djvu
Язык: Русский
Описание: Книга "Оперативная хирургия и топографическая анатомия" под ред., Островерхова Г. Е., является классическим учебным пособием по изучению клинической анатомии и основ хирургии. Книга содержит структури... Скачать книгу бесплатно

Название: Атлас клинической анатомии головы и шеи
Квашук В.В.
Год издания: 2002
Размер: 6.26 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Учебное пособие "Атлас клинической анатомии головы и шеи" под ред., Квашука В.В., рассматривает топографо-анатомические особенности головы и шеи, их клиническую анатомию. Представлена анатомия костей...