Ингаляционная терапия небулайзером. Небулайзерная терапия и ее особенности. При ингаляции лекарственных веществ через небулайзер необходимо учитывать некоторые особенности

Вернуться к номеру

Небулайзерная терапия бронхиальной астмы и хронического обструктивного заболевания легких - расширенные возможности ингаляционной терапии

Бронхиальная астма (БА) и хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ) относятся к наиболее распространенным заболеваниям .

Сегодня в контроле БА и ведении пациентов с ХОЗЛ больше внимания уделяется уменьшению симптомов и подчеркивается значимая роль обострений. Течение БА и ХОЗЛ, прогрессирование этой патологии зависит от количества и тяжести обострений (Gina 2006-2011, GOLD-2011) .

Обострение БА — это эпизод прогрессивного нарастания частоты дыхания (острого или под-острого), кашля, свистящего дыхания или заложенности в грудной клетке либо любой комбинации этих симптомов. Обострение определяется уменьшением воздушного потока (ПСВ или ОФВ 1 ). Оно может протекать в виде острого приступа или затяжного состояния бронхиальной обструкции. Тяжесть обострения может варьировать от легкой степени до жизнеугрожающей .

Согласно руководству GOLD (2011), «обострение ХОЗЛ — острое состояние, которое характеризуется ухудшением респираторных симптомов, выходящих за пределы обычных суточных колебаний и требующих коррекции плановой медикаментозной терапии». Как правило, изменение схемы базисного лечения происходит за счет увеличения интенсивности бронхолитической терапии, назначения антибактериальных препаратов, использования кортикостероидов, в том числе системных.

Оптимальной ингаляционной техникой доставки препаратов при обострениях БА и ХОЗЛ, особенно тяжелых, являются небулайзеры, позволяющие применить высокоэффективные ингаляционные технологии .

Небулайзеры имеют длительную историю использования — они применяются уже почти 150 лет. Слово «небулайзер» произошло от латинского nebula (туман, облачко) и впервые было употреблено в 1874 г. для обозначения «инструмента, превращающего жидкое вещество в аэрозоль для медицинских целей». Один из первых портативных «аэрозольных аппаратов» был создан J. Sales-Giron в Париже в 1859 г. В это время их применяли для ингаляции паров смол и антисептиков у больных туберкулезом.

Под общим термином «небулайзер » подразумевают комбинацию небулайзерной камеры (или собственно небулайзера) и компрессора или ультразвукового генератора.

Различают компрессорный и ультразвуковой небулайзеры.

Компрессорный небулайзер состоит из небулайзерной камеры, в которой происходит генерирование аэрозоля, и электрического компрессора, формирующего воздушный поток.

Ультразвуковые небулайзеры основаны на образовании аэрозолей под влиянием ультразвуковых колебаний, генерируемых пьезоэлементом, и состоят из источника ультразвуковых колебаний и небулайзерной камеры. В настоящее время наибольшую распространенность получили компрессорные небулайзеры (из-за возможности применения более широкого спектра лекарственных средств).

Небулайзеры превращают растворы и суспензии в мелкие капли. Растворы состоят из лекарства, растворенного в жидкости, суспензии представляют собой твердые частицы лекарства, взвешенные в жидкости. Преимуществом небулайзеров является их способность диспергировать высокие дозы лекарств, которые невозможно создать при использовании дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ) и порошковых ингаляторов (ДПИ). Помимо этого, многие небулайзеры снабжены лицевыми масками и могут применяться у детей младше 2 лет, пожилых людей и пациентов с тяжелым поражением легких.

Преимущества небулайзерной терапии

Высокая клиническая эффективность небулайзерной терапии объясняется следующими преимуществами подачи лекарственных препаратов через небулайзер :

— отсутствие необходимости координации вдоха с ингаляцией;

— возможность проведения высокодозной бронхолитической терапии при тяжелом астматическом приступе и обострении ХОЗЛ;

— небольшая фракция препарата, оседающая в полости рта и глотки;

— простота выполнения ингаляции для детей, пожилых и тяжелых больных;

— отсутствие фреона и других пропеллентов;

— возможность включения в контур подачи кислорода или ИВЛ;

— удобство применения, легкая техника ингаляций.

В клинической практике преимуществами небулайзерной терапии являются:

— максимально быстрое купирование приступов удушья и затрудненного дыхания вследствие эффективного поступления в бронхи лекарственного вещества;

— возможность использования при жизнеугрожающих симптомах;

— редкие и минимально выраженные побочные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы;

— возможность применения на всех этапах оказания медицинской помощи (скорая помощь, поликлиника, стационар, домашняя помощь).

Показания для небулайзерной терапии

Целью небулайзерной терапии является достижение максимального местного лечебного эффекта при отсутствии или минимальных проявлениях системного побочного действия .

Абсолютные показания к небулайзерной терапии:

1. Лекарственное вещество, выпускаемое только в форме для небулизации, которое не может быть доставлено в дыхательные пути при помощи других ингаляторов (препараты сурфактанта, анестетики, муколитики).

2. Необходимость доставки препарата в альвеолы (например, пентамидин при пневмоцистной пневмонии у больных СПИДом, препараты сурфактанта при синдроме острого повреждения легких).

3. Значительная тяжесть пациента и/или его неспособность использовать другие ингаляторы (пожилые, дети).

Относительные показания к небулайзерной терапии:

1. Недостаточная эффективность базисной терапии и необходимость введения более высоких доз препаратов, которые оказывают бронхолитический эффект.

2. Плановая терапия прогрессирующей БА средней степени тяжести и тяжелого течения, ХОЗЛ средней и тяжелой степеней тяжести заболевания, когда контроль над заболеванием с помощью базисной терапии в стандартных дозах труднодостижим.

3. Невозможность координации вдоха и нажатия на баллончик дозированного аэрозольного ингалятора.

4. В качестве первого выбора при лечении средней степени тяжести и тяжелого обострения БА, тяжелого затяжного приступа, астматического статуса.

5. В качестве первого выбора в составе комплексной терапии обострения ХОЗЛ (среднетяжелого и тяжелого течения).

6. Значение ОФВ 1 менее 35 % от должных величин у больных с тяжелой хронической бронхообструкцией.

7. Получение хорошего клинического эффекта и прироста ОФВ 1 на 12 % и ПОС выдоха на 15 % через неделю во время пробного курса небулайзерной терапии в стационарных или амбулаторных условиях.

8. Необходимость в увлажнении дыхательных путей одновременно с введением лекарственного средства.

9. Возникновение признаков раздражения дыхательных путей при использовании обычных ДАИ или ДПИ.

10. Предпочтение пациентов (многие больные во время обострения предпочитают использовать терапию и технику, отличную от той, которую они используют дома).

11. Практическое удобство (простой метод, не требующий контроля врача).

При проведении небулайзерной терапии необходимо знать полный объем небулайзерной камеры: при остаточном объеме менее 1 мл полный объем лекарственного препарата может быть 2,0-2,5 мл, а при остаточном объеме более 1 мл необходимо около 4 мл препарата вместе с растворителем.

Оптимальными техническими параметрами небулайзеров являются:

— дыхательная фракция — не менее 50 %;

— скорость воздушного потока — 6-10 л/мин;

— размер частиц — менее 5 мкм;

— время небулизации — 5-10 мин.

Основу терапии обострений БА и ХОЗЛ составляют бронхолитики и глюкокортикостероиды (ГКС)

Селективные b 2 -агонисты: обладают мощным бронхолитическим эффектом (на протяжении всего бронхиального дерева), который развивается через 5-10 мин и продолжается 4-5 ч. Симпатомиметики обладают следующими терапевтическими эффектами: расслабляют гладкую мускулатуру бронхов на всем протяжении бронхиального дерева, являясь наиболее мощными и быстродействующими бронхолитиками; активируют мукоцилиарный клиренс вследствие привлечения в просвет бронхиального дерева ионов хлора и воды, а также учащения движения ресничек мерцательного эпителия; тормозят секреторную активность тучных клеток; уменьшают сосудистую проницаемость и отек слизистой оболочки бронхов; повышают сократимость диафрагмы; предупреждают бронхоспазм, вызванный аллергенами, холодом и физической нагрузкой.

Британские клинические рекомендации по ведению больных БА подчеркивают: для взрослых пациентов отсутствуют доказательства того, что при назначении бронхолитиков небулайзеры более предпочтительны или более эффективны, чем спейсеры, однако небулайзеры по-прежнему широко используются, несмотря на то, что применение ДАИ со спейсером дешевле и требует меньших затрат времени .

Обычно в таких случаях применяют однократные дозы сальбутамола (Вентолин™ Небулы™) 2,5-5 мг. Эффект развивается, как правило, в течение 10-15 мин. Если состояние больного не улучшается, то назначают повторные ингаляции. В ряде случаев b 2 -агонисты применяются в высоких дозах, что объясняется особенностью зависимости «доза — ответ»: чем более выражена бронхиальная обструкция, тем большая доза брохолитика требуется для достижения терапевтического эффекта, так как отек и воспаление слизистой оболочки дыхательных путей препятствует доставке препарата к рецепторам.

— в первый час проводят три ингаляции сальбутамола (Вентолин™ Небулы™) по 2,5 мг каждые 20 мин;

— затем ингаляции сальбутамола (Вентолин™ Небулы™) в той же дозе повторяют каждый час до значимого улучшения состояния (до достижения ПСВ 60-75 % от должного или наилучшего для больного значения). Такие большие дозы b 2 -агонистов при обострении БА объясняются повышением клиренса препаратов вследствие значительного увеличения общего метаболизма .

Небулайзерная терапия тяжелых обострений бронхиальной астмы, приказ № 128:

— применение растворов бронхолитиков с помощью небулайзера рекомендовано как на амбулаторном, так и на госпитальном этапах;

— у госпитализированных пациентов вначале — непрерывная терапия через небулайзер, с переходом на интермиттирующую по потребности (GINA 2006);

— ингаляционное применение b 2 -агонистов при тяжелом обострении — в числе мероприятий первой линии. Их назначение показано практически во всех случаях.

Лечение обострений ХОЗЛ остается одной из самых сложных проблем современной общей терапии, и каждое обострение заболевания требует обязательного медицинского вмешательства. Неполная обратимость бронхиальной обструкции и синдром гиперинфляции, характерные для больных ХОЗЛ, являются причиной менее выраженной эффективности бронхолитической терапии больных с обострением ХОЗЛ по сравнению с эффективностью бронходилататоров у больных с БА .

Хотя морфологическим субстратом обострения ХОЗЛ является усиление воспалительного процесса в дыхательных путях, преимущественно на уровне периферических бронхов, бронходилататоры являются препаратами первой линии в лечении обострения .

Во всех случаях обострения ХОЗЛ, независимо от его тяжести и причин, назначаются, если не применялись ранее, ингаляционные бронхолитические лекарственные средства или увеличивается их доза и/или кратность приема (уровень доказательности А).

Как правило, дозирование b 2 -агонистов осуществляется эмпирически, основываясь на ответе больного на лечение и развитии побочных эффектов.

Схема терапии при ведении больных с обострениями ХОЗЛ:

— при назначении симпатомиметиков обычным режимом является назначение сальбутамола (Вентолин™ Небулы™) в дозе 2,5 мг (или фенотерола в дозе 0,1 мг) при помощи небулайзера или сальбутамола 400 мкг (фенотерол 200 мкг) при помощи дозированного ингалятора/спейсера каждые 4-6 ч в течение первых 24-48 ч терапии или до стабилизации клинической картины. Ответ на ингаляционный b 2 -агонист наблюдается обычно в течение 10-15 мин;

— если же облегчение симптомов отсутствует, то назначают повторные ингаляции;

— при тяжелом обострении ХОЗЛ кратность введения симпатомиметиков может быть значительно увеличена — возможно назначение препаратов каждые 30-60 мин до достижения клинического эффекта. Такие большие дозы b 2 -агонистов при обострении ХОЗЛ по сравнению с периодом стабильного течения заболевания объясняются повышением клиренса препаратов вследствие значительного увеличения общего метаболизма .

Применение ингаляционных симпатомиметиков может быть ограничено побочными эффектами, которые развиваются вследствие системной абсорбции препаратов. Наиболее частым осложнением при терапии b 2 -агонистами является триада симптомов: тахикардия, гипоксемия и гипокалиемия. Основным механизмом нарастания гипоксемии является b 2 -индуцированная вазодилатация. Существенный неблагоприятный эффект заслуживает внимания у больных с РаО 2 < 60 мм рт.ст., поэтому ингаляционная терапия b 2 -агонистами должна проводиться под тщательным контролем насыщения крови кислородом .

— взрослым пациентам назначают эквивалент 2,5-5 мг сальбутамола (уровень доказательности В) ;

— небулайзерная терапия может быть проведена повторно через несколько минут, если ответ на первую дозу был недостаточным, и может продолжаться до стабилизации состояния больного (уровень доказательности В) ;

— в отличие от стабильного ХОЗЛ и обострения астмы, при обострении ХОЗЛ добавление антихолинергической терапии к b 2 -агонисту не дает дополнительных преимуществ (уровень доказательности А) .

Противовоспалительные препараты (ГКС)

Группа противовоспалительных препаратов включает ингаляционные кортикостероиды (ГКС) и препараты кромоглициевой кислоты. ГКС обладают выраженным противовоспалительным действием, благодаря чему оказывают следующие терапевтические эффекты: улучшают бронхиальную проходимость и снижают гиперреактивность бронхов к аллергенам и неспецифическим раздражителям, уменьшают выраженность клинических симптомов БА, повышают качество жизни больных, предупреждают обострения БА, снижают вероятность госпитализации больных, уменьшают летальность от БА, предупреждают развитие необратимых изменений дыхательных путей. Небулизация ГКС возможна только с помощью компрессорных небулайзеров, так как в ультразвуковых генераторах происходит разрушение препарата.

По данным исследований, назначение системных ГКС при обострении БА приводит к уменьшению обструкции, снижает уровень госпитализации и риск рецидивов обострения БА после выписки из стационара. Однако показано, что эффект системных ГКС наступает не ранее чем через 6-12 ч, а частые курсы терапии могут привести к развитию таких системных осложнений, как гипергликемия, остеопороз, супрессия функции надпочечников.

В некоторых исследованиях было показано, что эффективность назначения высоких доз ингаляционных ГКС посредством дозированного аэрозольного ингалятора и спейсера при обострении сравнима с приемом пероральных или парентеральных стероидов, при этом лечебное действие развивается быстрее. Однако прием ингаляционных ГКС при обострении может быть малоэффективен из-за выраженной бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности, которые не позволяют создать достаточный инспираторный поток и обеспечить доставку лекарственного средства в дистальные отделы бронхиального дерева .

Результаты многочисленных контролируемых исследований с достаточно высоким уровнем доказательности продемонстрировали, что терапия тяжелых обострений астмы небулизированным флютиказоном (2-4 мг/сут) сравнима с системными стероидами (40 мг преднизолона) по действию на функциональные параметры (ПСВ, ОФВ 1 , SaO 2 , РаO 2), а по влиянию на клинические показатели (выраженность одышки и свистящего дыхания, участие в дыхании вспомогательных мышц) и риску развития побочных эффектов превосходит их .

Эффективность и безопасность применения небулизированного флютиказона пропионата (ФП) и перорального преднизолона (ПП) при тяжелом обострении БА была изучена под руководством проф. С.С. Солдатченко (www.health-ua.org/article/urgent/97.html). Проведено рандомизированное плацебо-контролируемое исследование, в котором участвовали 47 больных с тяжелой бронхиальной астмой (ОФВ 1 < 30 % или ПОС < 60 %) в возрасте от 30 до 59 лет. 1-я группа (n = 23) получала перорально преднизолон в дозе 40 мг/сут, 2-я группа (n = 24) — небулизированную суспензию Фликсотид по 1-2 мг 2 раза/сут через компрессорный ингалятор Pari Master с небулайзером LL. На основании проведенного исследования были сделаны следующие выводы: терапия ФП и ПП привела к сходным изменениям ОФВ 1 ; у больных, принимавших ФП, имело место достоверно более быстрое уменьшение одышки (по шкале Борга, р < 0,05 после второго дня).

Дозирование небулизированного флютиказона пропионата (Фликсотид™ Небулы™):

— взрослые и подростки старше 16 лет: 0,5-2,0 мг два раза в день;

— дети и подростки 4-16 лет: 1,0 мг два раза в день;

— начальная доза небулизированного флютиказона пропионата (Фликсотид™ Небулы™) должна соответствовать тяжести заболевания. В дальнейшем дозировка должна быть подобрана на таком уровне, который обеспечивает контроль заболевания, или до минимальной эффективной дозы в зависимости от индивидуального эффекта;

Подходы к назначению ГКС при обострении ХОЗЛ претерпели значительные изменения в последние 5 лет. Если ранее рекомендации к их приему были основаны больше на мнении экспертов, чем на строгих научных доказательствах, то к настоящему времени роль ГКС при терапии обострения ХОЗЛ считается доказанной. Предпосылками положительного эффекта ГКС при обострении ХОЗЛ является умеренное увеличение числа эозинофилов в слизистой дыхательных путей и повышение уровня воспалительных цитокинов -ИЛ-6, то есть воспалительный ответ, который может быть подавлен кортикостероидами, в то время как при стабильном течении ХОЗЛ в развитии воспаления принимают участие другие клеточные популяции (нейтрофилы, CD8 Т-лимфоциты) и цитокины -(ИЛ-8, TNF-a), что объясняет невысокий эффект стероидов вне обострения заболевания .

На основе ряда рандомизированных контролируемых исследований можно сделать следующие выводы.

1. Терапия ГКС должна назначаться всем госпитализированным больным с обострением ХОЗЛ.

2. Внутривенные и пероральные формы ГКС значительно улучшают функциональные легочные показатели к 3-5-му дню терапии и снижают риск неудач терапии.

3. Длительность назначения системных стероидов не должна превышать 2 нед.

4. Средних доз ГКС (эквивалент 30-40 мг преднизолона per os ) достаточно для достижения положительного клинического эффекта.

Однако существуют определенные опасения при назначении системных ГКС больным ХОЗЛ: среди данных больных очень высока доля пожилых людей с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, артериальная гипертензия, язвенная болезнь), и терапия ГКС даже на протяжении короткого срока может привести к развитию серьезных побочных эффектов. В исследовании SCOPE у больных, принимавших ГКС, довольно часто наблюдались побочные реакции (особенно гипергликемия). Альтернативой системным ГКС при обострении ХОЗЛ может служить небулизированный кортикостероид, который обладает более безопасным клиническим профилем .

Выводы

1. Небулайзерная терапия позволяет проводить не только активную бронходилатирующую терапию, но и противовоспалительное лечение.

2. Среди всех методов доставки аэрозоля в дыхательные пути роль небулайзерной терапии возрастает в зависимости от степени тяжести заболевания и становится исключительной при тяжелом и крайне тяжелом течении и в период обострения.

3. Небулайзерная терапия обеспечивает наиболее эффективную доставку лекарственных препаратов, их распределение в дыхательных путях с минимальной зависимостью от степени вентиляционных нарушений.

Публікується за сприяння

ТОВ «ГлаксоСмітКляйн Фармасьютикалс Україна»

FXTD/10/UA/11.10.2012/6700

Список литературы

1. Дубынина В.П. Небулайзерная терапия острых и хронических заболеваний дыхательных путей. — М., 2011. — 44 с.

2. Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія». Наказ МОЗ України № 128 від 19.03.2007 р. — Київ. — 2007.

3. European Respiratory Society Guidelines on the use of nebulizers // Eur .Respir. J. — 2001. — 18. — 228-242.

4. Фещенко Ю.И., Яшина Л.А., Туманов А.Н., Полянская М.А. Применение небулайзеров в клинической прак-тике. Метод. пособие для врачей / Ю.И. Фещенко, Л.А. Яшина, А.Н. Туманов, М.А. Полянская // К., 2006. — С. 8-23.

5. Юдина Л.В. Небулайзерная терапия обострений бронхиальной астмы — альтернатива системным кортикостероидам / Л.В. Юдина // Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. — 2008. — № 1. — С. 42-46.

6. Mark L.L. Comparison of short courses of oral prednisolone and fluticasone propionate in the treatment of adults with acute exacerbations of asthma in primary care / L.L. Mark, C. Stevenson, T. Maslen // Thorax. — 1996. — № 51. — P. 1087-1092.

7. Mason N. Небулайзеры и спейсеры для ингаляций бронхолитиков у больных бронхиальной астмой в отделении неотложной помощи / N. Mason, N. Roberts, N. Yard et al. // Научное обозрение респираторной медицины. — 2009. — № 1. — С. 17-18.

8. Gustavo J., Rodrigo, Hall J.B. Acute asthma in adults: a review // Chest. — 2004, Mar. — 125(3). — 1081-102.

Как правило, на прием к пульмонологу человек приходит с тяжелыми : , ограничение возможности свободного вдоха и выдоха, хрипение в груди, другие.

После дополнительной консультации у доктора аллерголога – иммунолога (тестирование на аллергены, спирография, пиктография) ставится диагноз с указанием степени тяжести и вида бронхиальной астмы, назначается симптоматическая и .

Ведущая роль в начале лечения, а именно, ликвидации приступа астмы принадлежит небулайзерной терапии, поскольку только с помощью распыления противовоспалительного лекарственного вещества непосредственно на участки воспаленных клеток дыхательных путей можно добиться быстрого снижения гиперреактивности бронхов . А также разжижить и , обеспечить максимальное поступление кислорода в альвеолы.

Для человека с диагнозом бронхиальная астма компрессорный небулайзер – это аппарат первой необходимости, поскольку всю жизнь при любой вирусной, бактериальной, грибковой инфекции, воздействии внешних аллергенов возможно повторение критического состояния приступа, и главное спасение от него – новый курс лечения с помощью бронхорасширяющих, противовоспалительных, антимикробных лекарственных средств.

Почему именно небулайзерная терапия?

Основные задачи ликвидации – снижение бронхообструкции и достижение в легких хорошего газообмена. Этого можно добиться поступлением лекарства непосредственно к слизистым оболочкам дыхательных путей. Небулайзер превращает лечебные суспензии и растворы в тончайшие частицы аэрозоли, и под компрессорным давлением доставляет их в очаги воспаления.

Преимущества небулайзерной симптоматической терапии при бронхиальной астме:

Быстрое проникновение лекарственных веществ внутрь клеток обусловливает моментальное устранение удушья.
Обеспечивается применение высоких доз, а так же комбинации лекарственных препаратов, необходимых для начальной симптоматической, затем базисной терапии астмы и ликвидации обострений в процессе дальнейшей жизни .
Лекарственные вещества не оказывают негативного влияния на почки, печень, другие органы.
Небулайзер оптимально приспособлен для лечения малышей, пожилых людей, а также лиц, в крайне тяжелых состояниях: надев маску, больной может не контролировать вдох и выдох, лекарство поступает по мере надобности.
Портативность: кроме стационарного лечения бронхиальной астмы, при необходимости, небулайзер можно использовать дома , во время путешествия (карманный).
С аппаратным дыханием производится непрерывное поступление лекарства.
Небулайзерная терапия считается наиболее безопасной для сердечно-сосудистой системы, нежели инъекции и таблетки. Лекарства не содержат фреон.

В критическом состоянии больного человека (потеря сознания, астматический статус) возможно подключение небулайзера к кислородному аппарату с функцией искусственной легочной вентиляции.

Показания к использованию небулайзера

Важно запомнить, не следует постоянно дышать через этот ингаляционный аппарат. Лекарственная небулайзерная терапия назначается врачом индивидуально и только в случаях:

Симптоматической начальной терапии,
базисного лечения,
затем ухудшения (обострения астмы),
и планового (ежегодного) лечения аллергенами по программе АСИТ.

Все остальное время небулайзером не пользуются, а поступление жизненно важных лекарственных веществ внутрь бронхиол обеспечивается при помощи аэрозолей для ингаляций дозированных (компактных ингаляторов ).

Нельзя при бронхиальной астме дышать через небулайзер средствами, не прописанными врачом, запрещено увеличение дозировки назначенного лекарства. Самолечение опасно образованиями бронхоспазма, отека легких, либо интоксикации.

Основные цели, достигаемые с помощью небулайзерной терапии

При стационарных условиях лечения бронхиальной астмы (или аллергии по АСИТ) в определенное время (обычно с 6 утра и 18 ч. вечером) больные проходят процедуры дыхания через небулайзер. Длительность сеанса зависит от тяжести состояния: 5, 7, 10 минут. У детей: 2, 3, 5 минут. Курс небулайзерной терапии при астме: от 5 до 14 дней.

Врач может назначить: бронхолитики, глюкокортикостероиды, кромоны, антибиотики.

При помощи лекарственных ингаляций достигается длительная стойкая ремиссия бронхиальной астмы, улучшение качества жизни:

Снижается вероятность бронхоспазма.
Увеличивается дренажная функция органов дыхания.
Снижается отечность слизистых бронхов.
Улучшается микроциркуляция сосудов.
Повышаются защитные барьеры слизистых в отношении аллергенов.
Корректируется иммунный ответ на внедрение чужеродных организму белков микробов и аллергенов.
Происходит санация ветвей бронхов.
После проведения лечения острого приступа бронхиальной астмы в стационаре человеку предлагается план дальнейшего амбулаторного лечения.

Лечение небулайзером в домашних условиях

Для самостоятельного лечения нужен компрессорный небулайзер, разбивающий лечебные суспензии на сверхмалые частицы, но не разрушающий лекарственные компоненты основного действующего вещества .

Прежде чем открывать лекарство и помещать его в стаканчиковый распылитель, обязательно нужно проверить исправность прибора, затем уточнить срок годности препарата.

Правила пользования небулайзером при лечении бронхиальной астмы:

Наполнять емкость для распыления строго согласно рецепту.
Лекарство разводится исключительно физраствором, вода может вызвать бронхоспазм.
За час – полтора до процедуры и после не следует кушать (исключая экстренные ситуации).
Ингаляции проводить сидя, полулежа.
Детям и немощным людям при остром приступе можно использовать маску, всем остальным дышать через мундштук.
В процессе ингаляции нужно расслабить тело, дышать без напряжения, медленно.
Вдох через рот при бронхиальной астме не должен быть форсированным, а плавный выдох делается спустя 2 секунды задержки, с максимальным освобождением легких от воздуха.
С целью снижения остроты приступа изначально в распылитель наливаются бронхоспазмолитики: Беродуал (1:1 с физраствором), либо Сальбутамол, Вентолин, Фенотерол.
При необходимости спустя 15 – 20 минут для новой процедуры используют противовоспалительное средство: Бенакорт, Пульмикорт.
Стягивающие элементы одежды надо удалить.
Выход на улицу после процедуры разрешен не раньше, чем через час.
Запрещено применение лекарств через небулайзер в алкогольном опьянении.
В помещении нельзя курить. Так же исключите табак на весь курс лечения.
При высокой (38,3 и более) температуре тела ингаляции делать недопустимо.
Противопоказаниями использования небулайзера в домашних условиях являются болезни сердца, сосудов, диабет, гнойные инфекции, эпилептические припадки.
Запрещено использовать для приготовления растворов измельченные таблетки.

При астме нельзя дышать через небулайзер отварами лекарственных трав, растворами с крупными взвешенными частицами, эфирными маслами, это приведет к отеку дыхательных путей (либо пневмонии).

Смесей для небулайзера без разрешения доктора (никакой врач и не позволит) использовать при бронхиальной астме недопустимо.

Небулайзерная терапия

Тактика симптоматического лечения бронхиальной астмы определяется пульмонологом, аллергологом – иммунологом индивидуально с учетом степени тяжести заболевания..

Алгоритмы действия для купирования обострений

Дозировка определяется врачом.

Легкий приступ астмы. Однократное проведение ингаляции с помощью небулайзера лекарства бронхоспазмолитика. Возможно повторение спустя 4 часа.
При средней тяжести (и тяжелом) приступе – 2 – 3 дозы на протяжении часа (через 20 минут), повторение спустя 4 – 6 часового промежутка времени.

Если улучшения не наблюдается, необходимо больного госпитализировать.

Список бронхоспазмолитиков

Ингаляции этими препаратами при бронхиальной астме позволяют блокировать приступы удушья и проводить лечебную терапию:

Ипратропиума бромид для ингаляций небулайзером. Является блокатором М холирецепторов. Разводят физраствором.
Сальбутамола сульфат. Фенотерол гидробромид – селективные антагонисты b2-адренорецепторов.
Беродуал. Комбинированный препарат. Сочетание Ипратропия бромида и Фенотерола.
При отсутствии улучшения врач может назначить глюкокортикостероиды: Будесонид, Беклазон, Кромогексал.

Проведение ингаляционного лечения бронхиальной астмы небулайзером обусловливает снижение регулярности и частоты приступов, исчезновению острых симптомов , уменьшению количества и объема доз аэрозольных препаратов системного лечения астмы.

Как использовать небулайзер?

Прежде всего, следует позаботиться о чистоте распылителя небулайзера, рук, а так же сохранении стерильности лекарства. Просмотрите видео о том, как пользоваться небулайзером:

Физраствор достают из бутыли стерильным шприцем, флаконы с Беродуалом для ингаляций небулайзером (и другие препараты) снабжены дозирующими капельными пипетками . Некоторые лекарственные вещества (Пульмикорт) продаются в специальных небулах, у которых перед применением аккуратно откручивают верхушку.

В некоторых случаях запрещено использовать лекарственное средство из небулы (ампулы), открытой 12 – 24 часа назад.

Собирают аппарат строго по инструкции. Нужно убедиться, что фильтр установлен, и у всех деталей небулайзера плотное сочленение.
Стаканчик полотно закручивают, соединяют с воздуховодной трубкой, подключают ее к компрессору ингаляционного прибора.
Для процедуры используют не менее 3 – 4 мл лекарственной жидкости для распыления. Сначала в емкость наливают 2 мл физраствора, затем бронхолитик, после чего перемешивают в стаканчике небулайзера круговыми движениями.
Человек удобно усаживается, на 2 секунды включает аппарат для проверки выделяемого дисперсного тумана, выключает.
Если бронхиальная астма у ребенка, для проведения небулайзерной процедуры нужно устраивать его к себе на колени.
В рот вставляет мундштук (либо надевает пластиковую маску), ровно дышит на протяжении времени, рекомендуемого врачом. Очень глубоко, либо излишне быстро дышать нельзя.
После процедуры лучше прилечь на часок.
Если через небулайзер вводились кортикостероиды, обязательно нужно прополоскать горло, рот, умыть лицо (при использовании маски).
После каждого сеанса прибор разбирают, а воздушную трубку, распылительную емкость, мундштук тщательно моют.
Для дезинфицирования деталей небулайзера можно применять мыло, содовый раствор, перекись водорода (3%), Мирамистин. Затем обсушить и убрать в старильную салфетку (пакет) до следующей процедуры.

Брохиальную астму лечат не только бронхолитиками, врач обязательно выписывает ингаляционные аэрозоли пролонгированного действия с кортикостероидами, а также дозированное средство для скорой помощи (к примеру, Беродуал).

При выборе небулайзера нужно учитывать размер рассеиваемых аэрозольных молекул: если у человека астма, наиболее подходящими являются приборы с преобразованием лекарства в 2 – 5мкм частицы.

При бронхиальной астме выделяются периоды ремиссий и обострений. Ухудшение самочувствия может быть однократным, либо длиться неделю, а то и более. Провоцирующими факторами являются контакты с аллергенами, физические усилия, резкие ароматы, перемена климатических условий, стрессы. Небулайзерная терапия предназначена для снижения риска возникновения обострений, а также самой тяжелой острой фазы – астматического статуса. Своевременное лечение помогает лучше адаптироваться к неблагоприятным внешним условиям. Предотвращает необратимую обструкцию органов дыхания.

\ ^ffii. 1 Jt ^ ». j, 1

ШКОЛА ЖИЗНИ

Небулайзерная терапия: практическое руководство

Наталья Трушенко

В настоящее время самым эффективным способом лечения заболеваний дыхательной системы по праву считается ингаляционная терапия. С помощью ингаляции достигается адресная доставка -быстрое поступление лекарственного вещества непосредственно в бронхи.

На сегодняшний день одну из ключевых позиций в ингаляционной терапии занимают ингаляции с помощью небулайзеров. Небулайзер (от латинского слова nebula - "туман", "облако") - это прибор, который преобразует жидкие формы лекарств в мельчайшие капли (аэрозольное облако) и обеспечивает доставку лекарства в нижние отделы дыхательных путей.

У небулайзерной терапии есть ряд неоспоримых преимуществ:

Эффективная доставка лекарства непосредственно в бронхи;

Простота выполнения ингаляций (доставка лекарства во время спокойного дыхания);

Поступление в легкие лекарства в чистом виде, отсутствие пропеллентов (дополнительных примесей, например, как в баллончиках с дозированными аэрозолями);

Снижение количества лекарства, оседающего в полости рта, незначительное всасывание в кровь и вследствие этого уменьшение побочных эффектов.

Наибольшую роль небулайзеры играют в лечении хронических заболеваний органов дыхания -бронхиальной астмы, хронической обструктивной болезни легких, бронхоэктатической болезни, му-ковисцидоза. Хотя в определенных ситуациях небулайзерная терапия может оказать неоценимую помощь в лечении пневмонии, острого бронхита, крупа и ряда других состояний.

Выбор модели небулайзера

При выборе небулайзера нужно четко представлять себе цели и задачи его применения в будущем: где будет проходить его эксплуатация - в больнице, в домашних условиях, в дороге или на работе (уточняйте портативность, вес прибора и уровень шума, производимого им); какую болезнь будут лечить с помощью него, какими препаратами, насколько много им будут пользоваться, сколько членов семьи, возраст пользователей.

В зависимости от принципа работы небулайзеры делятся на следующие типы, у каждого из которых есть свои преимущества и недостатки (табл. 1). Компрессорные небулайзеры, в которых лекарственное вещество расщепляется в аэрозоль мощным потоком воздуха, нагнетаемым компрессором. Это самый распространенный и универсальный тип небулайзеров.

Таблица 1. Преимущества и недостатки разных типов небулайзеров

Тип небулайзера Достоинства Недостатки

Компрессорные Возможность использовать любые лекарственные препараты Относительная дешевизна Большой выбор моделей Повышенный уровень шума Громоздкость

Ультразвуковые Компактность (некоторые модели) Бесшумность Большой объем камеры Большая производительность (мл/мин) Большой остаточный объем Есть препараты, которые могут разрушаться под действием ультразвуковой волны (будесонид!)

Mesh-небулайзеры (мембранные) Портативность (самый маленький небулайзер в мире) Бесшумность Возможность использовать любые лекарства Возможность проведения ингаляции лежа Более экономное расходование лекарства Меньшая продолжительность ингаляции Возможность засорения микроотверстий мембраны частицами аэрозоля при несоблюдении правил эксплуатации Требуют более тщательного ухода Высокая цена

ШКОЛА ЖИЗНИ

Устройство небулайзера: 1 - камера небулайзера, 2 - воз-духоводная трубка, 3 - компрессор.

Ультразвуковые небулайзеры, расщепляющие лекарства при помощи ультразвука. Их часто используют в физиотерапевтических отделениях больниц. В рутинном использовании их главный недостаток - невозможность использования ряда лекарств (например, будесонида).

Меш-небулайзеры (от английского слова mesh -"сито"), расщепляющие лекарственный раствор путем просеивания через вибрирующую сетку-мембрану (пластину с множественными микроскопическими отверстиями). Это новое поколение небулайзеров, у которых есть несколько названий: мембранные, электронно-сетчатые, небулайзеры на основе технологии вибрирующего сита (Vibrating MESH Technology). У этих небулайзеров есть ряд существенных преимуществ (см. табл. 1). Однако следует учитывать возможность засорения миниатюрных отверстий частицами аэрозоля при несоблюдении правил эксплуатации.

Каждый небулайзер состоит из небулайзерной камеры для распыления (или собственно небулайзера), которая заполняется раствором для ингаляций, компрессора (воздушного насоса) или уль-

Таблица 2. Технические требования к компрессорным небулайзерам (европейские стандарты)

Размер частиц аэрозоля >50% должны быть в диапазоне 1-5 мкм

Остаточный объем <1 мл

препарата

Время ингаляции <15 мин (для объема 5 мл)

Поток газа <10 л/мин

Рабочее давление 2-7 бар

Производительность >0,2 мл/мин

Объем камеры >5 мл

тразвукового генератора (рисунок). Компрессор и небулайзерная камера соединяются между собой трубкой-воздуховодом, по которой сжатый воздух попадает в камеру. В небулайзерной камере лекарство превращается в аэрозоль, которым надо дышать через лицевую маску или мундштук. Обращайте внимание на дополнительную комплектацию прибора: наличие насадки для носа (канюли), адаптера переменного тока, количество сменных воздушных фильтров, длину воздуховодной трубки; для детей важны наличие детской маски, отвлекающие приспособления (игрушки-насадки на камеру или игровая форма небулайзера).

При выборе модели компрессорного устройства следует опираться на технические характеристики, указанные в европейских стандартах небулайзерной терапии prEN 13544-1 (табл. 2).

При распылении частицы размером более 10 мкм осаждаются (и, соответственно, воздействуют) в ротоглотке, 5-10 мкм - в глотке, гортани и трахее, 1-5 мкм - в нижних дыхательных путях (бронхах), 0,5-1 мкм - в альвеолах (легочные пузырьки, находящиеся на концах мелких бронхов, через которые в кровь проникает кислород). А частицы менее 0,5 мкм остаются взвешенными в воздухе, не осаждаются в органах дыхания и свободно выходят при выдохе.

Поэтому ко всем небулайзерам предъявляется требование, чтобы не менее 50% частиц в аэрозоле были размером от 1 до 5 мкм. Основной характеристикой каждого небулайзера служит так называемая респирабельная фракция - доля частиц (в процентах) с аэродинамическим диаметром <5 мкм в аэрозоле. У хороших небулайзеров респирабельная фракция составляет порядка 75%, данный показатель индивидуален для каждой модели и должен быть указан в инструкции к прибору.

У некоторых моделей небулайзеров можно с помощью определенных насадок регулировать размер частиц в лечебном аэрозоле. Это позволяет дифференцированно лечить нижние (бронхи) и верхние (трахея, голосовые связки, носоглотка) дыхательные пути. Есть небулайзеры, специально созданные для лечения хронических синуситов (гайморита). Правда, данные опции существенно влияют на конечную стоимость прибора.

Многие современные небулайзеры оснащены системой клапанов вдоха и выдоха, или так называемой системой "виртуальных клапанов". Именно от наличия и устройства клапанов зависит степень потери лекарства.

Правила эксплуатации

Каждый компрессор и каждая небулайзерная камера имеют свои собственные характеристики,

Астма и аллергия 4/2015

\ ^ffii. 1 Jt ^ ». j, 1

ШКОЛА ЖИЗНИ

поэтому случайная комбинация любого компрессора с любой камерой не гарантирует эффективной работы небулайзера. Следует использовать компрессор и небулайзерную камеру одного и того же производителя.

У детей раннего возраста для ингаляций рекомендуется использовать лицевую маску соответствующего размера, при этом необходимо, чтобы маска максимально плотно прилегала к лицу для ограничения контакта лекарств с глазами, уменьшения потери лекарства. У детей после 3 лет и у взрослых лучше использовать мундштук для ингаляций через рот, поскольку при его использовании доставка лекарства в легкие в несколько раз выше, чем при использовании маски. Носовые канюли нужны для доставки лекарства в полость носа. Они могут использоваться в комплексном лечении острых и хронических ринитов и синуситов.

При остаточном объеме (параметр, указываемый в инструкции к прибору) менее 1 мл полный объем лекарственного препарата может быть 2,0-2,5 мл, а при остаточном объеме более 1 мл необходимо около 4 мл препарата вместе с растворителем. Максимальный объем (лекарство + растворитель) - 8 мл. Объем жидкости, рекомендуемый для распыления, в большинстве небулайзеров составляет 3-5 мл. Для его достижения к лекарственному препарату нужно добавить физиологический раствор. Не надо использовать для этих целей питьевую и минеральную воду!

Абсолютно во всех моделях нельзя допускать попадания жидкости в компрессор и накрывать компрессор во время работы.

Среднее время одной ингаляции - 5-10 минут. Оно зависит от конкретного вида небулайзера (скорости потока), объема лекарства (лекарство + растворитель), объема камеры небулайзера. Со временем возможно изнашивание небулайзера, из-за чего скорость струи падает, а размер частиц увеличивается. Сроки службы небулайзерных камер различны (от 3 месяцев до 3 лет). Не забудьте также, что следует вовремя заменять воздушный фильтр (запасные фильтры входят в комплект).

Хранить небулайзер лучше в разобранном виде для большей сохранности узлов соединения.

Техника ингаляции

1. Во время ингаляции надо сидеть, не разговаривать и держать ингалятор прямо. Не следует наклоняться вперед, так как это затруднит поступление аэрозоля в дыхательные пути.

2. Используйте только те лекарства, которые назначил врач. Лекарство для ингаляций должно быть комнатной температуры.

3. Заправлять небулайзер надо только непосредственно перед ингаляцией, используя при этом стерильные шприцы (на 2,0 или 5,0 мл). Сначала наливается физиологический раствор и уже потом лекарство. Иначе наиболее концентрированный лечебный раствор останется на дне камеры.

4. Зажмите мундштук зубами, обхватите губами. Во время ингаляций надо дышать глубоко, медленно, через рот, можно задерживать дыхание на 1-2 секунды перед выдохом. Но если эта рекомендация неосуществима, ничего страшного, можно просто спокойно дышать. Помните, что слишком частое и глубокое дыхание может вызвать головокружение.

5. Закончите ингаляцию тогда, когда изменится звук, исходящий из камеры небулайзера (появится "шипение"), закончится выделение аэрозоля из небулайзера, лекарство в камере.

6. После ингаляции кортикостероидов (будесони-да) необходимо прополоскать рот кипяченой водой комнатной температуры, в случае использования маски тщательно умыться, не затрагивая зону глаз.

Обработка небулайзера

Для предотвращения кристаллизации препаратов и бактериального загрязнения за небулайзера-ми нужен уход. Особенно важна обработка для меш-небулайзеров. При блокаде пор меш-мембраны эти небулайзеры могут оставаться способными к генерации аэрозоля, однако специфические характеристики и лечебный эффект аэрозоля могут быть значительно нарушены.

После ингаляции небулайзер надо промыть теплой чистой водой. Для обработки не следует применять щетки и ершики. Обратите внимание, что для разных деталей небулайзера способы обработки различаются. Например, в небулайзерах Pari нельзя мыть соединительную трубку. В меш-небулайзерах мембрану нельзя тереть пальцами или ватными палочками, ее очищают просто под струей теплой воды.

При использовании одного и того же небулайзера несколькими людьми необходимо дезинфицировать (стерилизовать) камеру небулайзера после каждого человека. При регулярном ежедневном использовании одним человеком дезинфекцию следует проводить 1 раз в неделю.

Стерилизацию небулайзера можно проводить в разобранном виде с помощью горячего пара, например в паровом стерилизаторе, предназначенном для обработки детских бутылочек. Большинство деталей небулайзерной камеры (за исключением масок из поливинилхлорида, силиконовых клапанов, см. инструкцию к конкретному прибору) можно

ШКОЛА ЖИЗНИ

кипятить. Но следите, чтобы в емкости было достаточное количество воды (все части должны быть погружены в воду).

Перед сборкой все части небулайзера должны быть высушены. Сушить небулайзер следует при комнатной температуре, поместив части небулайзе-ра на сухое, чистое, неволокнистое полотенце. Можно использовать для высушивания бытовой фен.

Лекарства для небулайзера

Для проведения небулайзерной терапии используются только специально предназначенные для этих целей лекарственные растворы. В этих препаратах даже маленькая частица раствора в аэрозоле сохраняет все лекарственные свойства. Продаются они в форме флаконов или пластиковых контейнеров - ампул (небул), что позволяет их удобно дозировать.

Небулайзеры используются для доставки брон-хорасширяющих, отхаркивающих препаратов, ингаляционных кортикостероидов, антибиотиков и других лекарственных средств.

Для снятия бронхоспазма используют брон-хорасширяющие препараты из разных групп (фе-нотерол, сальбутамол и ипратропия бромид) и их комбинации (например, сальбутамол + ипратро-пий). Существенными преимуществами их использования с помощью небулайзера являются широкие возможности в индивидуальном подборе дозы и доставка лекарства в бронхи даже при сильном бронхо спазме.

Кроме того, небулайзер позволяет проводить активную противовоспалительную терапию с помощью жидкой формы кортикостероида будесонида. Ингаляции будесонида через небулайзер позволяют добиться быстрого противовоспалительного эффекта. При его использовании гораздо меньше вероятность развития побочных эффектов, чем при использовании кортикостероидов в таблетках или внутривенно. Объясняется это тем, что после ингаляции будесонида системного кровотока достигает

только 6,5% дозы у детей и 14% дозы у взрослых, в то время как весь принятый внутрь преднизолон, прежде чем попасть в дыхательные пути, оказывается в крови больного. Кроме того, лечение будесони-дом с помощью небулайзера позволяет уменьшить необходимость в применении таблетированных, внутривенных гормонов.

Последовательность действий (дозы, кратность введения, название лекарств) на случай тяжелого приступа астмы следует заранее обговорить с лечащим врачом. Конкретная схема подбирается индивидуально.

Не менее важно знать и перечень лекарств, которые НЕЛЬЗЯ ингалировать с помощью небулай-зера.

1. Все растворы, содержащие масла (опасно для здоровья!). Для ингаляции паров масляных растворов существуют паровые ингаляторы.

2. Взвеси - отвары и настои трав, микстуры от кашля, различные растворы для полоскания. Ингаляция этих средств с помощью небулайзера абсолютно неэффективна. Кроме того, использование некоторых из них может вывести из строя небулайзер.

3. Лекарства, не имеющие ингаляционных форм и не действующие на слизистую бронхов, - тео-филлин, эуфиллин, папаверин, платифиллин, анти-гистаминные препараты (дифенгидрамин, димедрол и другие).

4. Системные кортикостероиды (дексаметазон, гидрокортизон, преднизолон и другие). Ингаляция технически возможна, но действие не будет местным и останется системным, со всеми потенциальными осложнениями.

На сегодняшний день небулайзеры уже прочно вошли в медицинскую практику. Использование небулайзеров существенно расширяет возможности лечения болезней дыхательной системы в домашних условиях, уменьшает необходимость в госпитализации, позволяет предотвратить развитие тяжелых обострений, что делает их незаменимыми при хроническом и тяжелом течении этих заболеваний.

Астма и аллергия 4/2015

Материал предназначен для пациентов

Небулайзерная терапия - является одним из видов ингаляционной терапии применяемой при заболеваниях органов дыхания. Наиболее широкое применение небулайзерная терапия получила в лечении бронхиальной астмы и ХОБЛ, как высокоэффективный способ доставки лекарственного средства непосредственного в бронхи.
Для проведения небулайзерной терапии используют специальные устройства - небулайзеры. Слово “небулайзер” происходит от латинского “nebula” (туман, облачко), впервые было употреблено в 1874 г. для обозначения “инструмента, превращающего жидкое вещество в аэрозоль для медицинских целей”. Один из первых портативных “аэрозольных аппаратов” был создан J.Sales-Girons в Париже в 1859 г. Первые небулайзеры использовали в качестве источника энергии струю пара и применялись для ингаляции паров смол и антисептиков у больных туберкулезом. Современные небулайзеры мало чем напоминают эти старинные устройства, однако они в полной мере отвечают старому определению - продукции аэрозоля из жидкого лекарственного препарата.
Содержание:

Цели небулайзерной терапии

Основной целью ингаляционной (небулайзерной) терапии является достижение максимального местного терапевтического эффекта в дыхательных путях при незначительных проявлениях или отсутствии побочных эффектов. Диспергирование лекарственного препарата, происходящее при образовании аэрозоля, увеличивает общий объем лекарственной взвеси, поверхность её контакта с пораженными участками тканей, что существенно повышает эффективность воздействия. Некоторые медикаменты плохо абсорбируются из желудочно-кишечного тракта или подвергаются значительно выраженному эффекту первого прохождения через печень. В таких случаях местное назначение, а в данном случае ингаляционный путь является единственно возможным.

Задачи небулайзерной терапии

Основными задачами небулайзерной терапии являются:

1. Уменьшение бронхоспазма

2. Улучшение дренажной функции дыхательных путей

3. Санация верхних дыхательных путей и бронхиального дерева

4. Уменьшение отека слизистой

5. Уменьшение активности воспалительного процесса

6. Воздействие на местные иммунные реакции
7. Улучшение микроциркуляции
8. Протекция слизистой оболочки от действия аллергенов и производственных аэрозолей

Преимущества небулайзерной терапии

1. Возможность использования, начиная с самого раннего возраста, при любом физическом состоянии больного и независимо от тяжести заболевания, в связи с отсутствием необходимости синхронизировать вдох с потоком аэрозоля (не требует совершения форсированных дыхательных маневров).

2. Доставка большей дозы препарата и получение эффекта за более короткий промежуток времени

3. Возможность легко, правильно и точно дозировать лекарственные средства
4. Простая техника проведения ингаляций, в том числе в домашних условиях
5. Возможность использования широкого спектра лекарственных средств (могут быть использованы все стандартные растворы для ингаляций) и их комбинаций (возможность одновременного применения двух и более лекарственных препаратов), а также настоев и отваров фитосборов.

6. Небулайзеры - единственные средства доставки лекарственного препарата в альвеолы
7. Возможность подключения в контур подачи кислорода

8. Возможность включения в контур ИВЛ
9. Экологическая безопасность, так как отсутствует выделение в атмосферу фреона

Виды небулайзеров

Различают два вида основных типа небулайзеров:

1. Компрессорные
В компрессорных небулайзерах образование аэрозоля происходит при подаче воздуха в камеру распыления посредством компрессора.
Подробнее (принципы работы компрессорных небулайзеров)
Принцип компрессорного (струйного) небулайзера основан на эффекте Бернулли (1732 г.) и может быть представлен следующим образом. Воздух или кислород (рабочий газ) входит в камеру небулайзера через узкое отверстие Вентури. На выходе из этого отверстия давление падает, и скорость газа значительно возрастает, что приводит к засасыванию в эту область пониженного давления жидкости через узкие каналы из резервуара камеры. Жидкость при встрече с воздушным потоком разбивается на мелкие частицы размерами 15-500 микрон (“первичный” аэрозоль). В дальнейшем эти частицы сталкиваются с “заслонкой” (пластинка, шарик и т.д.), в результате чего образуется “вторичный” аэрозоль - ультрамелкие частицы размерами 0,5-10 мкм (около 0,5% от первичного аэрозоля), который далее ингалируется, а большая доля частиц первичного аэрозоля (99,5%) осаждается на внутренних стенках камеры небулайзера и вновь вовлекается в процесс образования аэрозоля (рис.1).

Рис.1. Схема струйного небулайзера (O"Callaghan & Barry).

Конвекционные (общий тип)

Этот небулайзер с постоянным выходом аэрозоля является наиболее распространенным. Во время вдоха происходит вовлечение воздуха через трубку и разведение аэрозоля. Аэрозоль поступает в дыхательные пути только во время вдоха, а во время выдоха происходит потеря большей его части (55-70%). Обычные небулайзеры для достижения адекватного выхода аэрозоля требуют относительно высокие потоки рабочего газа (более б л/мин).

Рис.2. Схема и выход аэрозоля у конвекционного небулайзера

Активируемые (управляемые) вдохом (небулайзеры Вентури)
Также продуцируют аэрозоль постоянно на протяжении всего дыхательного цикла, однако высвобождение аэрозоля усиливается во время вдоха. Такой эффект достигается путем поступления дополнительного потока воздуха во время вдоха через специальный клапан в область продукции аэрозоля, общий поток увеличивается, что ведет и к увеличению образования аэрозоля. Во время выдоха клапан закрывается и выдох больного проходит по отдельному пути, минуя область продукции аэрозоля.
Таким образом, соотношение выхода аэрозоля во время вдоха и вдоха увеличивается, повышается количество вдыхаемого препарата, снижается потеря препарата (до 30 %), а время небулизации сокращается. Небулайзеры Вентури не требуют мощного компрессора (достаточен поток 4-6 л/мин).
Их недостатками являются зависимость от инспираторного потока пациента и медленная скорость продукции аэрозоля при использовании вязких растворов.
У больных с муковисцидозом было показано, что небулайзеры Вентури по сравнению с обычными позволяли добиться вдвое большей депозиции препарата в дыхательных путях: 19% против 9%.

Рис.3. Схема и выход аэрозоля у небулайзера, активируемого вдохом (тип Вентури)

Синхронизированные с дыханием (дозиметрические небулайзеры)

Производят аэрозоль только во время фазы вдоха. Генерация аэрозоля во время вдоха обеспечивается при помощи электронных сенсоров потока либо давления, и теоретически соотношение выхода аэрозоля во время вдоха и выдоха достигает 100: 0. Основным достоинством дозиметрического небулайзера является снижение потери препарата во время выдоха.
В практике, однако, может происходить потеря препарата в атмосферу во время выдоха, так как не весь препарат откладывается в легких. Дозиметрические небулайзеры имеют неоспоримые достоинства при ингаляции дорогих препаратов, т.к. снижают их потерю до минимума. Некоторые дозиметрические небулайзеры были созданы специально для доставки дорогих препаратов, например, небулайзер VISAN-9 предназначен для ингаляции препаратов сурфактанта. Недостатками таких систем являются более длительное время ингаляции и высокая стоимость.

Рис. 4. Схемы и выход аэрозоля у дозиметрического небулайзера
Адаптивные устройства доставки также относятся к типу дозиметрических небулайзеров, хотя некоторые специалисты считают их новым классом ингаляционных устройств.
Их принципиальным отличием является адаптация продукции и высвобождения аэрозоля с дыхательным паттерном больного. Примером небулайзера данного типа является Halolite. Устройство автоматически анализирует инспираторное время и инспираторный поток больного (на протяжении 3 дыхательных циклов), и затем обеспечивает продукцию и высвобождение аэрозоля в течение первой половины последующего вдоха. Ингаляция продолжается до тех пор, пока не достигается выход точно установленной дозы лекарственного вещества, после чего аппарат подает звуковой сигнал и прекращает ингаляцию. Достоинства устройства: быстрая ингаляция дозы препарата (4-5 мин), высокий комплайенс больных к проводимой терапии, высокая респирабельная фракция (80%) и очень высокая депозиция аэрозоля в дыхательных путях - до 60%.

2. Ультразвуковые

В ультразвуковых небулайзерах превращение жидкости в аэрозоль достигается за счет высокочастотной вибрации пьезоэлектрических кристаллов.

Подробнее (принципы работы ультразвуковых небулайзеров)
Ультразвуковые небулайзеры для продукции аэрозоля используют энергию высокочастотной вибрации пьезокристалла. Вибрация от кристалла передается на поверхность раствора, где происходит формирование “стоячих” волн. При достаточной частоте ультразвукового сигнала на перекрестье этих волн происходит образование “микрофонтана”, т.е. образование аэрозоля (рис. 3). Размер частиц обратно пропорционален частоте сигнала. Как и в струйном небулайзере, частицы аэрозоля сталкиваются с “заслонкой”, более крупные возвращаются обратно в раствор, а более мелкие - ингалируются.
Продукция аэрозоля в ультразвуковом небулайзере практически бесшумная и более быстрая по сравнению с компрессорными. Однако их недостатками являются:
- неэффективность производства аэрозоля из суспензий и вязких растворов
- больший остаточный объем
- повышение температуры раствора во время небулизации с возможностью разрушения структуры лекарственного препарата.

Рис. 5. Схема ультразвукового небулайзера (O"Callaghan & Barry).
В связи с надёжностью, простотой дезинфицирующей обработки, отсутствием влияния на термочувствительные препараты и препараты, содержащие сложные молекулярные фракции (гормональные), компрессорная небулизация считается «золотым стандартом» ингаляционной терапии.

Основные требования к небулайзерам

- 50% и более генерируемых частиц аэрозоля должны иметь размер менее 5 мкм (так называемая респирабельная фракция)

- Остаточный объем лекарственного вещества после ингаляции не более 1 мл;

- Время ингаляции не более 15 минут, объем 5 мл

- Рекомендуемый поток 6-10 литров в минуту

- Давление 2-7 Барр

- Производительность не менее 0.2 мл/мин.

Небулайзер обязательно должен быть тестирован и сертифицирован в соответствии с Европейскими стандартами по небулайзерной терапии prEN13544-1 (использование метода низкопоточного каскадного импактора, на современном этапе самого точного метода исследования аэродинамических размеров частиц аэрозоля).

Показания для применения небулайзеров

Абсолютные
1. Лекарственное вещество не может быть доставлено в дыхательные пути при помощи других ингаляторов

2. Необходима доставка препарата в альвеолы
3. Инспираторный поток менее 30 литров в минуту

4. Снижение инспираторной жизненной емкости менее 10,5 мл/кг (например, < 735 мл у больного массой 70 кг)
5. Неспособность задержать дыхание более 4 секунд

6. Нарушение сознания
7. Состояние пациента не позволяет правильно использовать портативные ингаляторы
Относительные

Заболевания, при которых применяется небулайзерная терапия

7. Острые респираторные заболевания
8. Пневмонии
9. Бронхоэктатическая болезнь
10. Бронхолёгочная дисплазия у новорожденных
11. Вирусный бронхиолит

12. Туберкулез органов дыхания

13. Хронические синуситы
14. Идиопатическим фиброзирующий альвеолит
15. Посттрансплантационный облитерирующий бронхиолит

При паллиативной терапии, задачами которой является облегчение симптомов и страданий терминальных больных, ингаляционная терапия применяется для уменьшения рефрактерного кашля (лидокаин), инкурабельной одышки (морфин, фентанил), задержки бронхиального секрета (физиологический солевой раствор), бронхиальной обструкции (бронхолитики).

Перспективными направлениями использования небулайзеров являются такие области медицины, как генная терапия (в виде аэрозоля вводят вектор гена - аденовирус или липосомы), введение некоторых вакцин (например, противокоревой), терапия после трансплантации комплекса сердце-легкие (стероиды, противовирусные препараты), эндокринология (введение инсулина и гормона роста).

Противопоказания

1. Легочные кровотечения и спонтанный пневмоторакс на фоне буллёзной эмфиземы лёгких
2. Сердечная аритмия и сердечная недостаточность
3. Индивидуальная непереносимость ингаляционной формы медикаментов
Приготовление раствора для ингаляции
Растворы для ингаляций должны быть приготовлены на основе физиологического раствора (0,9% хлорида натрия) с соблюдением правил антисептики. Запрещается использовать для этих целей водопроводную, кипяченую, дистиллированную воду, а также гипо- и гипертонические растворы. Для заполнения небулайзеров ингаляционным раствором идеально подходят шприцы, возможно использование пипеток. Рекомендуется использовать объем наполнения небулайзера 2-4 мл. Ёмкость для приготовления раствора предварительно дезинфицируется путем кипячения. Приготовленный раствор хранить в холодильнике не более 1 суток, если иное не предусмотрено аннотацией к применению препарата.

Перед началом ингаляции приготовленный раствор рекомендуется подогреть на водяной бане до температуры не менее +20С. Отвары и настои трав можно применять только после тщательной фильтрации. При использовании эфирных масел целесообразно пользоваться отдельной небулайзерной камерой.
Проведение ингаляции

- Во время ингаляции больной должен находиться в положении сидя, не разговаривать и держать небулайзер вертикально. При проведении ингаляции не рекомендуется наклоняться вперед, так как такое положение тела затрудняет поступление аэрозоля в дыхательные пути.
- При заболеваниях глотки, гортани, трахей, бронхов вдыхать аэрозоль через рот, после глубокого вдоха ртом следует задержать дыхание на 2 секунды, затем сделать полный выдох через нос. Лучше использовать загубник или мундштук, чем маску.

- При заболеваниях носа, околоносовых пазух и носоглотки необходимо использовать для ингаляций специальные носовые насадки (канюли назальные), вдох и выдох необходимо делать через нос, дыхание спокойное, без напряжения.

- Так как частое и глубокое дыхание может вызвать головокружение, рекомендуется делать перерывы в ингаляции на 15-30 сек
- Продолжать ингаляцию, пока в камере небулайзера остается жидкость (обычно около 5-10 мин), в конце ингаляции - слегка поколачивать небулайзер для более полного использования лекарственного препарата.
- После ингаляции стероидных препаратов и антибиотиков необходимо тщательно полоскать рот. Рекомендуется прополоскать рот и глотку кипяченой водой комнатной температуры.

- После ингаляции промывать небулайзер чистой, по возможности, стерильной водой, высушивать, используя салфетки и струю газа (фен). Частое промывание небулайзера необходимо для предотвращения кристаллизации препаратов и бактериального загрязнения.

Препараты, используемые для небулайзерной терапии

Секреты небулайзерной терапии

Является одним из самых действенных способов лечения заболеваний дыхательной системы.

Еще не так давно по причине большой стоимости и сложности эксплуатации оборудования она проводилась только в лечебных организациях. Сейчас появилась возможность , которые характеризуются доступной ценой и простотой эксплуатации, благодаря чему данная терапия стала широко применяться в домашних условиях.

Каковы показания к проведению небулайзерной терапии?

Список показаний к назначению небулайзерной терапии очень широк: от ринита и ОРВИ до таких заболеваний, как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и бронхиальная астма.

Что такое небулайзер?

Особый прибор, который разбивает жидкое лекарственное средство на микрочастицы, преобразуя его таким образом в аэрозоль для ингаляций. Средний размер микрочастиц обычно составляет около 5 микрометров (один микрометр равен тысячной доле миллиметра).

В чем отличие небулайзера от ингалятора?

В обыденной речи названия и «ингалятор» нередко употребляются как равнозначные. Строго говоря, к небулайзерам не относят паровые ингаляторы, которые нагревают, а не распыляют раствор препарата.

Какие типы небулайзеров представлены на рынке?

Сейчас можно . Наиболее универсальными, а также оптимальными по соотношению цены и качества являются компрессорные ингаляторы. Разбиение препарата на микрочастицы происходит за счет струи сжатого воздуха, которая создается встроенным компрессором.

Основное достоинство компрессорных ингаляторов - возможность применения широкой номенклатуры лекарственных препаратов. Это выгодно отличает их от ультразвуковых небулайзеров. Дело в том, что под воздействием ультразвука молекулы некоторых препаратов разрушаются, что приводит к утрате терапевтических свойств лекарства.

Из их недостатков можно выделить относительно значительный создаваемый шум, который, тем не менее, не превышает санитарных норм и в большинстве случаев не создает дискомфорта.

Целью данного метода лечения является доставка в дыхательную систему необходимого количества лекарственного средства в виде аэрозоля за небольшое время. Непрерывное поступление аэрозоля обеспечивает возможность за несколько минут создать высокую концентрацию препарата в отделах дыхательной системы.

Преимущества данного способа лечения заболеваний:

При правильном применении и назначении лекарственного препарата - низкие риски появления побочных эффектов.
Доставка лекарственного средства непосредственно к очагу заболевания, поэтому обеспечивается быстрый терапевтический эффект.
При использовании небулайзеров не возникает опасность появления термических ожогов слизистых оболочек. Это достигается благодаря тому, что лекарственный препарат при формировании аэрозоля не подвергается нагреву (в отличие от паровых ингаляторов).
Не возникает необходимости согласования дыхательных движений с управлением аппаратом (например, активации дозатора распылителя), поэтому небулайзер может использоваться для терапии заболеваний дыхательной системы даже у младенцев.
В дыхательные пути не попадают растворители и обеспечивающие давление газы (в отличие от дозирующих аэрозольных распылителей).
Обеспечивается возможность достаточно точной установки дозы и, при необходимости, использование высоких дозировок лекарств.

Какие лекарственные средства можно применять с небулайзерами?

Рекомендовано использовать специально разработанные для растворы. Не рекомендуется использовать любые средства, в состав которых входят эфирные масла, а также растворы, которые включают взвешенные частицы - например, отвары, настойки трав и тому подобные.

Перед использованием лекарственных средств и выполнения процедур обязательно посоветуйтесь с врачом. Только специалист может верно подобрать подходящее лекарственное средство и его дозировку.