More Than Meets the Eye.
John S. Nguyen, M.D., Spyridon S. Marinopoulos, M.D., Bimal H. Ashar, M.D., and John A. Flynn, M.D.
В этой статье представлена постадийно информация о реальном пациенте (жирный шрифт), эта информация обсуждается экспертом-клиницистом, который обращается напрямую к читателю (обычный шрифт). Далее следуют комментарии авторов.
Пациентка 61 года была госпитализирована с жалобами на ощущение сердцебиения и одышку на протяжении двух последних дней. У нее была обнаружена фибрилляция предсердий с быстрым желудочковым ответом, начато лечение внутривенным введением дилтиазема и гепарина. Состояние пациентки улучшилось, но на третий день после госпитализации она сообщила о возникновении легкой слабости и тошноты, а также изменение цвета мочи на темно-красный. Мочевой катетер у пациентки установлен не был, ощущения сердцебиения, одышки, болей в спине или животе, дизурии или головокружения не отмечала.
Темно-красный цвет мочи указывает, чаще всего, на макрогематурию или пигментурию (к которой относятся гемоглобинурия и миоглобинурия). Хотя обычно при пигментурии моча окрашена в цвет чая или колы, иногда она может быть темно-красного, коричнево-малинового и даже ярко-вишневого цвета. О гематурии будет свидетельствовать обнаружение большого количества эритроцитов при микроскопии мочи, тогда как их отсутствие в сочетании с обнаружением гемоглобина при анализе мочи (в оригинале – urinary dipstick testing; прим. перев .) будет свидетельствовать о пигментурии. (Чтобы различить эти состояния, можно также использовать центрифугирование мочи: появление красного осадка будет указывать на гематурию, а красного супернатанта – на пигментурию. В последнем случае, можно провести анализ супернатанта на гемоглобин). Если, при наличии красной окраски мочи, будут получены отрицательные результаты анализа мочи на гемоглобин и при микроскопии не будет обнаружено эритроцитов, то можно предположить более редкую причину изменения окраски, например вследствие употребления свеклы (в оригинале – beeturia; beet – свекла; прим. перев .) или порфирии. Если у этой пациентки окажется макрогематурия, я бы предположил возможное наличие инфекции мочевых путей, злокачественной опухоли или нефролитиаза. Если будет подтверждена макрогематурия и отсутствие инфекции мочевых путей, я бы посоветовал выполнить цистоскопию и компьютерную томографию (КТ) брюшной полости и малого таза.
В анамнезе у пациентки артериальная гипертензия, по поводу которой она получает гидрохлортиазид. В остальном она была здорова, других медикаментов или растительных препаратов не принимала. За последние несколько месяцев ее вес не изменялся. В последнее время за пределы страны не выезжала. Курение, прием алкоголя, прием наркотиков отрицает.
При физикальном обследовании: Температура тела в норме, ЧСС от 90 до 100 ударов в минуту, АД – 120/70 мм Hg, ЧДД – 16/мин, сатурация кислорода (SaO2) – 95% при дыхании атмосферным воздухом. При аускультации легкие чистые. При обследовании сердечно-сосудистой системы отмечался только нерегулярный ритм. При пальпации живота увеличения размеров органов, опухолевидных образований или болезненности в надлобковой области не выявлено. Реберно-позвоночные углы безболезненны. При ректальном обследовании опухолевидных образований не выявлено, гваяковый анализ стула на скрытую кровь отрицательный. Очаговых изменений на коже не обнаружено.
Причиной гематурии все еще может быть злокачественное новообразование мочеполовой системы. Отсутствие лихорадки, озноба и болезненности в реберно-позвоночных углах делает диагноз пиелонефрита маловероятным, хотя по-прежнему возможно наличие инфекции нижних отделов мочевых путей. Пигментурией может проявляться рабдомиолиз (в виде миоглобинурии). Однако при рабдомиолизе обычно возникает миалгия, и, кроме того, пациентка не принимает лекарственных препаратов, которые могут вызвать подобное осложнение. Другой причиной окрашивания мочи в темно-красный цвет является гемоглобинурия, вызванная быстрым внутрисосудистым гемолизом. У пациентки может быть дефицит глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы (G6PD), однако в анамнезе нет данных об острой инфекции или приеме таких медикаментов, как сульфонамид или нитрофурантоин, которые могли бы усилить гемолиз при подобной патологии. Также следует обратить внимание на такие возможные причины, как маршевая гемоглобинурия, микроангиопатический гемолиз вследствие патологии клапанов и пароксизмальная ночная гемоглобинурия (PNH). Однако сердечных шумов не выявлено, и в анамнезе нет данных о недавних значительных физических нагрузках.
На третий день после госпитализации в анализе крови уровень лейкоцитов составлял 11,0×10 9 /л, по сравнению с 7,0×10 9 /л при поступлении; гематокрит – 30%, при поступлении – 35%; уровень тромбоцитов оставался в пределах нормы; уровень креатинина – 1,8 мг/дл (160 мкмоль/л), при поступлении – 0,9 мг/дл (80 мкмоль/л). Пока пациентка получала нефракционированный гепарин, показатель активированного частичного тромбопластинового времени составлял 2,7 от контрольного (имеется в виду соотношение АЧТВ/АЧТВдолж, где АЧТВдолж подсчитывается по определенным таблицам; при терапии нефракционированным гепарином это соотношение должно быть, по аналогии с МНО, повышено до 1,5-2,5; прим. перев. ). Уровень креатинфосфокиназы был в пределах нормы. При анализе мочи обнаружены высокие уровни гемоглобина и белка (3+). Результат анализа мочи на миоглобин отрицательный. Результаты микроскопического исследования мочи: эритроциты – 2-3 в поле зрения, лейкоциты – 0-1 в поле зрения, эпителий – 0-1 в поле зрения, бактерии в небольшом количестве, цилиндров и кристаллов не обнаружено.
Хотя у данной пациентки моча имеет темно-красную окраску и при анализе мочи выявлен гемоглобин, однако количество эритроцитов при микроскопии составляет только 2-3 в поле зрения, что указывает на остро развившуюся гемоглобинурию или миоглобинурию. Нормальный уровень креатинфосфокиназы и отрицательный результат анализа мочи на миоглобин означают, что единственной возможной причиной симптомов у пациентки остается гемоглобинурия. Вызывает тревогу возможность развития почечной недостаточности, так как гемоглобинурия может вызывать острый некроз канальцев вследствие формирования конгломератов гемоглобина. Протеинурия у пациентки может отражать наличие как транзиторного процесса, например инфекции или стресса, так и патологии клубочков или канальцев.
Было выполнено промывание мочевого пузыря, после этого выделяемая моча снова стала прозрачной и желтой. На четвертый день после госпитализации лабораторные исследования были выполнены повторно, уровень креатинина в сыворотке составил 3,1 мг/дл (270мкмоль/л), уровень мочевины – 29 мг/дл (10,4 ммоль/л), гематокрит – 23%, лейкоциты – 7,72×10 9 /л, тромбоциты – 203×10 9 /л. Микроскопия мазка периферической крови: лейкоциты не изменены, шистоцитов, дегмацитов (“надкусанных” эритроцитов), клеточных фрагментов и сфероцитов не обнаружено (Рисунок 1).
Рисунок 1.
Мазок периферической крови: нормохромные эритроциты нормальных размеров, шистоцитов, дегмацитов (“надкусанных” клеток) или сфероцитов нет.
У пациентки быстро прогрессирует анемия и почечная недостаточность. Учитывая отсутствие явного кровотечения или агрессивной инфузионной терапии, я предполагаю наличие массивного гемолиза; гемоглобинурия указывает на то, что гемолиз острый и внутрисосудистый. По имеющимся данным, пациентке не проводилось переливания крови, что могло бы вызвать острую гемолитическую трансфузионную реакцию. Повышение уровня креатинина у пациентки может быть следствием пигмент-индуцированного острого тубулярного некроза, сочетающегося со снижением экстрацеллюлярного объема и ишемией почек (в оригинале – The patient"s rising creatinine level may be due to pigment-induced acute tubular necrosis accompanied by extracellular volume depletion with renal ischemia; честно говоря, сам не понял, почему… прим. перев. ). В анамнезе нет упоминаний о воздействии нефротоксических агентов или внутривенном введении контрастных веществ, но я хотел бы проверить правдивость этой информации. Учитывая усиливающуюся почечную недостаточность и продолжающийся гемолиз, возможно развитие гиперкалиемии, поэтому следует постоянно мониторировать уровень калия.
Уровень калия составлял 4,7 ммоль/л, лактат-дегидрогеназы – 1610 Мед/л (норма 122-220 Мед/л). При дальнейшем обследовании выявлен высокий уровень гемосидерина в моче (4+), сывороточный уровень G6PD в пределах нормы, ретикулоциты – 4,3% (норма 0,5-1,8%), уровень гаптоглобина неопределяем, прямая и непрямая пробы Кумбса отрицательны. Уровень ферритина составил 30 мкг/л (норма 10-300 мкг/л), сывороточного железа – 38 мкг/л (7 мкмоль/л), при норме 50-70 мкг/л (9-30 мкмоль/л), трансферрина – 153 мг/дл (норма 200-400 мг/дл), сатурация железа – 20% (норма 20-55%).
Выраженное повышение уровня лактат-дегидрогеназы, неопределяемый уровень гаптоглобина и гемосидеринурия подтверждают диагноз гемолитической анемии вследствие внутрисосудистого гемолиза. Нормальный уровень G6PD и отсутствие воздействия медикаментов, обладающих оксидантным действием делают диагноз дефицита G6PD маловероятным, хотя иногда у пациентов с этой патологией в условиях острого гемолиза может быть нормальный уровень G6PD.
Уровень ферритина у пациентки находиться на нижней границе нормы, поэтому возможно развитие дефицита железа, что является одной из особенностей хронического внутрисосудистого гемолиза. Большинство гемолитических процессов протекают в основном экстраваскулярно, при этом уровень железа восстанавливается путем метаболизирования молекул гема ретикулоэндотелиальной системой. Напротив, при массивном интраваскулярном гемолизе (что бывает, например, при маршевой гемоглобинурии или PNH, а также, изредка, у пациентов с искусственными клапанами сердца) внутри сосудов могут высвобождаться очень большое количество гемоглобина, и тогда происходит его потеря через почечную экскрецию. Пациентка находится в стационаре, в анамнезе нет данных о недавних физических нагрузках, и у нее не установлены искусственные сердечные клапаны. Дополнительно расспросив пациентку, можно попытаться выявить предшествовавшие эпизоды гемоглобинурии, что свидетельствовало бы в пользу диагноза PNH.
На ультразвуковом исследовании почек признаков гидронефроза, нефролитиаза или объемных образований не обнаружено. Пациентке продолжали проводить инфузионную терапию, при этом сохранялся достаточный объем выделяемой мочи, однако уровень креатинина в сыворотке продолжал повышаться и достиг 3,5 мг/дл (310 мкмоль/л). Нестероидных противовоспалительных препаратов или внутривенных контрастных препаратов во время госпитализации и до нее пациентка не получала.
Отсутствие признаков гидронефроза при ультразвуковом исследовании позволяет исключить обструкцию мочевых путей как причину жалоб пациентки. С целью улучшения перфузии почек и поддержания диуреза, а также для предупреждения дальнейшего повреждения почек вследствие пигментурии, следует продолжать внутривенное введение солевых растворов. Существует предположение, что при лечении пациентов с нетравматическим рабдомиолизом или пигментурией ощелачивание мочи с помощью внутривенного введения натрия бикарбоната может иметь протективный эффект по отношению к почкам, так как ведет к увеличению растворимости миоглобина и гемоглобина. Однако ощелачивание несет потенциальный риск развития гипокальциемии, поэтому сомнительно, что этот метод имеет какие-либо преимущества по сравнению с инфузионной терапией одним физиологическим раствором.
При магнитно-резонансной ангиографии и венографии не было выявлено признаков стеноза почечных артерий или тромбоза почечных вен. Была выполнена биопсия почки, при исследовании образца обнаружено распространенное острое поражение канальцев с формированием гемоглобиновых цилиндров (Рисунок 2). Выявлены скопления железа в клетках канальцев. При последующем расспросе пациентки было выяснено, что за последние несколько лет у нее время от времени были похожие эпизоды потемнения мочи, по словам пациентки, они появлялись “на холоде или при простуде”.
Кровь представляет собой жидкость сложного состава - плазму, в которой суспензированы форменные элементы: эритроциты (Red Blood Cells, RBCs - красные кровяные клетки), лейкоциты (White Blood Cells, WBCs - белые кровяные клетки) и тромбоциты (Platelets, Plt). При коагуляции крови после отделения сгустка остается жидкость, которая называется сывороткой, В периферической крови в норме содержатся зрелые клеточные элементы. Незрелые предшественники находятся в органе кроветворения - красном костном мозге.
Из методов количественного и качественного исследования форменных элементов крови наиболее распространен общеклинический анализ крови: определение концентрации гемоглобина, цветового показателя, содержания эритроцитов, лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, описание особенностей морфологической картины клеток крови, оценка скорости оседания эритроцитов (СОЭ). При наличии изменений данных показателей дополнительно определяют количество ретикулоцитов и тромбоцитов. Эти исследования проводят всем стационарным больным. В амбулаторных условиях нередко ограничиваются недостаточно информативным определением количества гемоглобина, лейкоцитов и СОЭ (так называемой «тройки»). Клинический анализ периферической крови является одним из важнейших лабораторных тестов и иногда дает возможность сразу определить направление диагностического поиска (например, при появлении бластов в формуле крови или наличии гиперлейкоцитоза с абсолютным лимфоцитозом, тенями Гумпрехта). На основании клинического анализа крови трудно судить о гемопоэзе в целом. Более полное представление дает параллельное изучение костного мозга (цитологическое, цитохимическое и цитогенетическое).
При патологических состояниях гематологические изменения варьируют в зависимости от тяжести процесса, стадии заболевания и наличия осложнений, сопутствующей патологии, проводимой терапии. Необходимо учитывать, что изменения лабораторных показателей (например, изменение количества лейкоцитов и формулы крови) наблюдаются не только при патологических состояниях, но и при проведении некоторых диагностических процедур, изменении физиологического статуса организма (смена климата, время суток, возраст, физические нагрузки, гормональный фон).
Взятие и обработка крови
Исследование рекомендуется проводить утром натощак или через 1 ч после легкого завтрака. Исследуют, главным образом, капиллярную кровь, можно использовать венозную кровь (также взятую натощак). Не рекомендуется брать кровь после физической и умственной нагрузки, применения медикаментов, особенно при внутривенном или внутримышечном их введении, воздействия рентгеновских лучей и после физиотерапевтических процедур. В экстренных случаях этими правилами пренебрегают.
Гемоглобин (Hb)
Гемоглобин - основной дыхательный пигмент и главный компонент эритроцита, относящийся к хромопротеинам и выполняющий важную функцию переноса кислорода из легких в ткани и транспорта углекислого газа и протонов из тканей в легкие. Он также играет существенную роль в поддержании кислотно-основного равновесия крови. Буферная система, создаваемая Hb, способствует сохранению рН крови в определенных пределах.
Гемоглобины представляют собой тетрамерные белки, молекулы которых образованы различными типами полипептидных цепей. В состав молекулы входят по две цепи двух разных типов. Полипептидная цепь каждой из субъединиц гемоглобина специфическим образом уложена вокруг большого плоского железосодержащего кольца гема - соединения протопорфирина IX с железом. Гем придает гемоглобину характерную окраску.
Свойства индивидуальных гемоглобинов неразрывно связаны как с их четвертичной, так и с вторичной и третичной структурами. Наиболее распространенные гемоглобины имеют следующую тетрамерную структуру: НЬА (нормальный гемоглобин взрослого человека) a 2 b 2 ; HbF (фетальный гемоглобин) - a 2 g 2 ; HbS ((гемоглобин при серповидноклеточной анемии) - a 2 s 2 ; HbA 2 (минорный гемоглобин взрослого человека) -a 2 d 2 . Четвертичная структура способствует выполнению гемоглобином его уникальной биологической функции и обеспечивает возможность строгой регуляции его свойств.
Нормальные величины. У здоровых людей концентрация гемоглобина в крови составляет: мужчины 132-164 г/л
женщины 115-145 г/л
Дневные колебания. Значения гемоглобина минимальны утром и максимальны вечером. Значимым изменением гемоглобина считается 15 г/л или более.
Клиническое значение
Снижение содержания гемоглобина в крови ниже нормы для данного пола и возраста называют анемией. Согласно критериям ВОЗ, анемия как клинический синдром определяется при снижении концентрации гемоглобина в периферической крови ниже 110 г/л для любого возраста и пола.
Следует иметь в виду, что диагностика анемии не может проводиться лишь на основании определения концентрации гемоглобина в крови. Это исследование только устанавливает факт наличия анемии. Для уточнения ее характера необходимо определение количества эритроцитов, цветового показателя, изучение морфологии эритроцитов и др. показателей.
Эритроциты (RBC - red blood cells - красные кровяные клетки)
Эритроциты - наиболее многочисленные форменные элементы крови, основное содержание которых составляет гемоглобин. Зрелые эритроциты - безъядерные клетки, имеющие двояковогнутую дисковидную форму. Плоский диск лучше всего адаптирован к транспорту веществ как из клетки, так и внутрь ее, а также к диффузии газов к центру клетки. Площадь поверхности диска в 1,7 раза больше поверхности соответствующей по объему сферы и может умеренно изменяться без растяжения мембраны клетки. Двояковогнутая форма, эластичность, деформируемость и сохранение структуры клетки при удалении из нее гемоглобина зависят от особенностей строения эритроцита, прежде всего его цитоскелета. Цитоскелет эритроцитов отличается от цитоскелета ядерных клеток. У эритроцитов есть только поверхностный цитоскелет, который представляет собой устойчивое к действию детергентов соединение белков друг с другом и с мембраной, образующее своеобразную сеть вдоль внутренней поверхности плазматической мембраны, обращенную к цитоплазме. Этот цитоскелет называют еще скелетом мембраны, т.к. он делает ее прочнее и обеспечивает единство с липидным слоем, придает внутреннюю подвижность и гибкость.
Цитоскелет эритроцита играет важную роль в его способности к деформации. Дисковидный эритроцит может легко пройти через микропоровый фильтр 3 мкм, через стенку синуса селезенки.
В эритроцитах осуществляется множество ферментативных реакций. Они адсорбируют аминокислоты, липиды, токсины. Благодаря содержанию в них гемоглобина, участвуют в регуляции кислотно-основного равновесия. За счет того, что мембрана эритроцитов проницаема для анионов и непроницаема для катионов и гемоглобина, они участвуют в регуляции ионного состава плазмы. Кроме того, эритроциты обладают антигенными свойствами, но основная их роль - снабжение тканей кислородом и участие в транспорте углекислоты.
Клиническое значение.
Снижение количества эритроцитов (эритроцитопения) является одним из основных критериев анемического синдрома. От истинной анемии необходимо отличать гидремию, связанную с увеличением объема плазмы за счет притока тканевой жидкости (например, при схождении отеков). Причинами анемий являются кровопотери, нарушения кроветворения в костном мозге (дефицит железа, фолиевой кислоты, витамина В 12 , апластические процессы) и повышенный гемолиз. Степень эритроцитопении варьирует и в тяжелых случаях (апластическая анемия, гемолитическая анемия в период криза, В 12 -дефицитная анемия) может достигать 1х10 12 /л и менее. Кроме этого, уменьшение количества эритроцитов имеет место при лейкозах, множественной миеломе, неходжкинских лимфомах, системной красной волчанке, ревматоидном артрите, метастазах злокачественных опухолей и др. Уменьшение количества эритроцитов наблюдается также при недостаточном содержании белка в пище, голодании, вегетарианской диете.
Увеличение количества эритроцитов в единице объема крови называется полиглобулией или эритроцитозом. В физиологических условиях наблюдается у новорожденных в первые 3 дня жизни (временное сгущение крови в результате потери жидкости организмом при внезапном переходе к легочному дыханию и кожной респирации), у взрослых при усиленном потоотделении, голодании. При подъемах на большую высоту эритроцитоз обусловлен не сгущением крови, а действительным повышением продукции эритроцитов в связи с гипоксией. Эритроцитозы наблюдаются при патологических состояниях как симптомы целого ряда заболеваний (вторичные эритроцитозы). Вторичные симптоматические эритроцитозы делят на абсолютные и относительные. Причиной абсолютных полиглобулии является реактивное усиление эритропоэза с увеличением массы циркулирующих эритроцитов (при врожденных пороках сердца, хроническом обструктивном бронхите, гипернефроидном раке, гемангиобластоме мозжечка и др.). Сгущение крови без увеличения количества эритроцитов в результате уменьшения объема плазмы при длительной рвоте, диарее, ожогах лежит в основе относительных полиглобулий.
От симптоматических эритроцитозов следует отличать заболевания крови, относящиеся к гемобластозам (истинная полицитемия).
Изменения размера эритроцитов
Микроцитоз - преобладание в мазках крови эритроцитов с диаметром малой величины (5,0-6,5 мкм). Этот признак наблюдается при наследственном сфероцитозе, железодефицитной анемии, талассемии и др. Эти клетки имеют уменьшенный объем и количество гемоглобина. Основным фактором является нарушение синтеза гемоглобина, что характерно для железодефицитной анемии, а также некоторых гемоглобинопатий.
Шизоциты - мелкие фрагменты эритроцитов, либо дегенеративно измененные клетки неправильной формы диаметром 2,0- 3,0 мкм. Они встречаются в мазках крови при микроангиопатической гемолитической анемии, васкулитах, гломерулонефритах, уремии, маршевой гемоглобинурии, гемоглобинопатиях, ДВС-синдроме, миелодиспластическом синдроме и других заболеваниях.
Макроцитоз - присутствие в мазках крови эритроцитов диаметром >9,0 мкм. Этот признак выявляется у новорожденных как физиологическая особенность, а также у взрослых при макроцитарных анемиях, заболеваниях печени, дефиците витамина В 12 и фолиевой кислоты, при анемии беременных, у больных со злокачественными опухолями, при понижении функции щитовидной железы, миелопролиферативных заболеваниях.
Мегалоцитоз - появление в мазках крови эритроцитов диаметром 11,0-12,0 мкм, гиперхромных, без просветления в центре, овальной формы. Обнаруживаются при анемии, обусловленной дефицитом витамина В 12 и фолиевой кислоты, при анемии беременных, глистной инвазии, дизэритропоэзах.
Анизоцитоз - присутствие в мазках крови эритроцитов, различающихся по размеру: с преобладанием эритроцитов малого диаметра - микроанизоцитоз, с преобладанием эритроцитов большого размера - макроанизоцитоз. Анизоцитоз наблюдается при железодефицитной анемии как в начальном периоде заболевания, так и как вследствие проводимой терапии железом, в результате чего в крови появляются эритроциты, богатые гемоглобином, сформировавшиеся в период восстановления уровня железа в крови, одновременно циркулируют эритроциты малого размера, которые образовались до начала лечения. Анизоцитоз имеет место при заболеваниях, характеризующихся наличием нормального и патологически измененного пула эритроцитов. Так при гипопластической анемии, пароксизмальной ночной гемоглобинурии, миелопролиферативных заболеваниях, талассемии присутствуют как микроциты, так и нормоциты, а также макроциты. Анизоцитоз характерен для большинства анемий различного типа.
Изменения формы эритроцитов
Изменения формы эритроцитов разной степени выраженности (пойкилоцитоз) могут наблюдаться практически при любой анемии, вне зависимости от ее генеза. В норме незначительная часть клеток также может иметь форму, которая отличается от дисковидной.
Лишь немногие типы эритроцитов оказываются специфически характерными для конкретных патологий. Это наследственные заболевания: наследственный сфероцитоз - болезнь Минковского-Шоффара (микросфероциты) и серповидно-клеточная анемия (серповидные клетки) . Остальные формы могут появляться при различных патологических состояниях. Здесь важно разграничить обратимые формы (эхиноциты и стоматоциты), которые еще могут быть возвращены в нормальное состояние, и необратимо измененные формы (акантоциты, кодоциты - мишеневидные клетки, сфероциты, необратимо измененные стоматоциты).
Эхиноциты - сферические клетки, на поверхности которых достаточно регулярно располагается 30-50 спикул. При этом отношение поверхности к объему остается нормальным. Трансформация дискоцит-эхиноцит в начальной стадии обратима, причем было показано, что спикулы вновь появляются на поверхности клетки каждый раз в одном и том же месте. Близость стеклянной поверхности часто вызывает образование эхиноцитов. Полагают, что этот эффект связан с локальным защелачиванием среды рН > 9.0. Изменение рН от нейтрального до щелочного и обратно вызывает обратимый переход дискоцита в сфероцит и обратно.
При суспендировании эритроцитов в изотонической среде часто происходит образование эхиноцитов. Добавление альбумина может вернуть клетки к нормальной дискоцитной форме. Эхиноциты обнаруживаются in vivo обычно в тех случаях, когда в клетках низко содержание АТФ или нарушен жирнокислотный состав плазмы. Если клетка долго пребывает в состоянии эхиноцита, возникает процесс потери липидного компонента мембраны, и изменения формы становятся необратимыми. Эхиноциты часто появляются как артефакт, возможно появление их при уремии совместно с акантоцитами, наследственном дефиците пируваткиназы, фосфоглицераткиназы.
Стоматоциты (или гидроциты) имеют увеличенный на 20--30% объем и площадь поверхности, щелевидную форму центрального просвета (пэллора). Эти клетки образуются под действием весьма разнообразных факторов: низкого рН, не проникающих анионов, катионных детергентов, хлорпромазина, винбластина, витамина А.
Серповидные клетки - характерны для серповидно-клеточной анемии и других гемоглобинопатий, содержат гемоглобин S, способный полимеризоваться и деформировать мембрану, особенно при низком содержании кислорода в крови. На этом основана "проба жгута", когда для увеличения содержания этих клеток в препарате перед взятием крови на палец пациента накладывают жгут, чтобы вызвать местную гипоксию.
Мишеневидные клетки (кодоциты) имеют увеличенную площадь поверхности за счет избыточного содержания холестерина. Они имеют окрашенную периферию и на фоне светлой центральной части небольшой более темный сферический участок. Эти формы характерны для а- и b- талассемии, гемоглобинопатий С и S, свинцовой интоксикации и болезней печени, в частности, длительной механической желтухи. Кодоциты особенно часто встречаются при обструктивной желтухе (по Bessis до 75%).
Акантоциты (поверхность клетки имеет зубчатую форму), в отличие от эхиноцитов, не способны к возврату в нормальное состояние при помещении в свежую плазму. Подобные клетки сфероидальны (не имеют пэллора), имеют от 3 до 12 спикул с булавовидными расширениями на концах. Длина и толщина спикул сильно варьируют. Объем, площадь поверхности, содержание гемоглобина обычно нормальны. Акантоциты встречаются при тяжелых формах гемолитической анемии, болезнях печени, наследственной абеталипопротеинемии, наследственном дефиците пируваткиназы, наследственном сфероцитозе (тяжелые формы). Незначительное число акантоцитов можно наблюдать у пациентов после спленэктомии.
Слезовидные клетки (дакриоциты) в отличие от акантоцитов имеют одну большую спикулу и часто содержат включение - тельце Гейнца; обычно являются микроцитами. Эти клетки особенно часто выявляются при миелофиброзе, реже при различных формах анемии.
Стоматоциты наблюдаются при наследственном стоматоцитозе. Причиной их появления является повышенная проницаемость мембраны для натрия и калия. После того как компенсаторное увеличение ионного транспорта оказывается уже не эффективным, цитоплазма обогащается натрием, теряет калий и гидратируется. У мишеневидных клеток также увеличена концентрация натрия и снижена концентрация калия. Большой объем стоматоцита не мешает ему достаточно долго выживать при микроциркуляции. В меньшем числе (приблизительно в 3% от общей популяции клеток) стоматоциты встречаются при обструктивных болезнях печени, алкогольном циррозе, кардиоваскулярной патологии, злокачественных опухолях. Возможно выявление стоматоцитов как артефактов.
Ксероциты - уплотненные дегидратированные клетки нерегулярной формы, которые характерны для наследственной болезни - семейного ксероцитоза. В физиологическом смысле эти клетки противоположны стоматоцитам и возникают при потере катионов и, следовательно, воды. Тем не менее, ксероцит иногда по форме напоминает стоматоцит (но с уплотненной, дегидратированной цитоплазмой).
Микросфероциты - специфические клетки для наследственного микросфероцитоза. Изменение спектрина приводит к нарушениям устойчивости мембраны. Выявление их на мазках крови иногда требует большой тщательности. Характерно, что микросфероциты в мазке выглядят как однородные, без существенного пойкилоцитоза, их количество - от 1-3 до 20-30 в поле зрения (остальные клетки нормальны, всего в поле зрения 50 клеток). Если популяция микросфероцитов разнородна, то это более характерно для гемолитической анемии. Выявляемый на препаратах микросфероцитоз, который сочетается с анизоцитозом и пойкилоцитозом также может свидетельствовать о механическом повреждении эритроцитов (синдром фрагментации эритроцитов), ожоговой болезни, дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Сфероцитоз можно рассматривать как терминальную, предгемолитическую стадию, в которую переходят эхиноциты, акантоциты и стоматоциты при необратимом повреждении.
Эллиптоциты в норме составляют менее 1% всех клеток. При различных анемиях (талассемия, железодефицитная и особенно мегалобластная анемии) их содержание доходит до 10%. При этом популяция эллиптоцитов неоднородна по размерам. Если эллиптоциты однородны и составляют более 25%, то это более характерно для наследственного эллиптоцитоза.
Дегмациты (укушенные клетки) часто содержат тельца Гейнца и наблюдаются при гемолитической анемии, вызванной отравлением окислителями. В очень тяжелых случаях отравлений на препаратах можно наблюдать полутени эритроцитов (эксцентроциты).
Шистоциты (шлемовидные и треугольные клетки) наблюдаются при микроангиопатии, гемолитической анемии под действием физических факторов, злокачественной гипертонии, уремии, а также в случаях осложнений при протезировании сосудов и клапанов.
Индексы эритроцитов
Показатели MCV (mean corpuscular volume, средний объем эритроцита, средний корпускулярный объем), МСН (mean corpuscular hemoglobin, среднее содержание гемоглобина в эритроците), МСНС (mean corpuscular hemoglobin concentration, средняя корпускулярная концентрация гемоглобина), а также методы их вычисления были введены в 1929 г. Винтробом (Wintrobe, 1993).
Средний объемэритроцита (MCV) вычисляется путем деления гематокритной величины 1 мм 3 крови на число эритроцитов в 1 мм 3 по формуле:
MCV=ГЕМАТОКРИТ 1 мм 3 /ЧИСЛО ЭРИТРОЦИТОВ В 1 мм 3
Результат выражают в кубических микронах (мкм 3), или в фентолитрах (фл). На практике средний объем эритроцита вычисляют путем умножения гематокрита (%) на 10 и деления полученного произведения на число эритроцитов в миллионах в кубическом миллиметре крови:
MCV=ГЕМАТОКРИТ(%)х10/ЧИСЛО ЭРИТРОЦИТОВ(млн. кл./мм 3)
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН) устанавливается по формуле:
MCH=ГЕМОГЛОБИН(г/100мл)х10/ЧИСЛО ЭРИТРОЦИТОВ (млн/мкл.)
Результат выражают в пикограммах (пг), норма составляет 27-31 пг. Этот показатель характеризует среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците. Он аналогичен цветовому показателю, который входит в общий анализ крови и широко используется в клинике. На основе этих индексов анемии разделяют на нормо-, гипо- и гиперхромные.
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС) вычисляется путем деления концентрации гемоглобина в г/100 мл на гематокрит и умножения на 100:
MCHC = ГЕМОГЛОБИН(г/дл)/ГЕМАТОКРИТ(%)х100
Выражается этот индекс в г/дл. Различия между двумя последними индексами должны быть понятны. Первый показатель указывает на массу гемоглобина в среднем эритроците и выражается в долях грамма (пикограммах). Второй индекс показывает концентрацию гемоглобина в среднем эритроците, т.е. соотношение содержания гемоглобина к объему клетки. Он отражает насыщение эритроцита гемоглобином и в норме составляет 30-37 г/дл. В отличие от среднего содержания гемоглобина в эритроците (МСН) МСНС не зависит от среднего клеточного объема и является чувствительным тестом при нарушениях процессов гемоглобинообразования. Информативность МСНС при железодефицитных анемиях составляет 85% (Золотницкая Р.П., 1982).
При нормохромных анемиях повышение или понижение среднего размера эритроцитов связано с соответствующим повышением или снижением массы гемоглобина, содержащегося в клетке, средняя концентрация гемоглобина (МСНС) остается нормальной. При гипохромных анемиях снижение среднего содержания гемоглобина в эритроците более значительно, чем уменьшение среднего объема клеток. Поэтому МСНС субнормальна.
За исключением наследственного микросфероцитоза, в некоторых случаях серповидноклеточной анемии и гемоглобиноза С, МСНС не превышает 37 %. Следовательно, предельная гиперхромия встречается очень редко. Величина 37% - практически верхний предел, насыщения эритроцита гемоглобином, и дальнейшее увеличение концентрации может закончиться кристаллизацией.
Показатель MCV является наиболее информативным для исследования и диагностики анемий. МСН и МСНС несут меньшую клиническую информацию. Взаимосвязь эритроцитарных индексов выражается формулой:
МСН (пг)=МСНС(г/л)хМСV(фл)/1000
Современные гематологические автоматы получают величины МСН и МСНС расчетным путем по программе, заложенной в процессор. При отсутствии автоматов эритроцитарные индексы удобно вычислять по номограмме Мазона.
Цветной показатель
(ЦП) - относительная величина, характеризующая среднее содержание гемоглобина в эритроците. Формула для вычисления цветового показателя имеет вид:
ЦП=ГЕМОГЛОБИН (г/л)х3 / первые 3 цифры содержания эритроцитов
В норме ЦП составляет 0,86-1,05. Этот показатель имеет такую же клиническую интерпретацию, как среднее содержание гемоглобина в эритроците. Однако цветовой показатель определяется в условных единицах, поэтому имеет отвлеченное значение.
Показатель анизоцитоза (RDW) характеризует неоднородность размеров эритроцитов значительно точнее, чем это можно получить при визуальной оценке мазка крови, измерении среднего диаметра эритроцитов и построении кривой Прайс-Джонса. Оценка степени анизоцитоза под микроскопом сопровождается целым рядом ошибок. При высыхании эритроцитов их диаметр уменьшается на 10-20%, в толстых мазках он меньше, чем в тонких. В отличие от морфологических методов оценки анизоцитоза автоматизированный кондуктометрический подсчет обладает более высокой точностью и воспроизводимостью результатов.
Таблица 1
Похожая информация.
Цель занятия. Научиться дифференцировать форменные элементы крови по окрашенным мазкам, выводить лейкограмму.
Объекты исследования и оборудование. Окрашенные мазки крови животных разных видов.
Микроскопы, препаратоводители, 11-клавишные счетчики, стеклянные палочки, иммерсионное масло, бензин, вата.
Исследование окрашенных мазков крови. Окрашенные мазки крови исследуют под микроскопом, используя при этом объектив X 90 и иммерсионное масло. Последнее после работы удаляют с мазка сухой ваткой, чтобы сохранить препарат.
В окрашенных мазках крови определяют размер, форму, характер окраски клеток и их структурных элементов - ядра, цитоплазмы и включений; соотношение между форменными элементами различных видов.
Эритроциты. При оценке эритроцитов обращают внимание на их размер, форму, окраску и клеточные включения. Эритроциты млекопитающих в мазках крови округлой формы (у верблюдов и лам овальной), у птиц и рыб - овальной формы и содержат ядро. Эритроциты окрашиваются кислыми красителями в розовый цвет (ацидофильны), причем центральная часть оказывается более бледной, так как центр эритроцита вогнут. Такое окрашивание - более интенсивное по периферии и бледное в центре - называют ортохромазией, а эритроциты - ортохромными клетками. Диаметр эритроцитов составляет (1 · 10" 3 мм): у крупного рогатого скота 4,4-7,7; овец 3-5,6; коз 2,1-4,9; лошадей 4,5-7,5; свиней 4-9; собак 4,2-10; кошек 5-6,2; кур 9,3 ? 5,6-12,2 х 7,2; рыб 9,8 ? 14-10,2 ? 16,8.
Тромбоциты. В мазках крови тромбоциты, или кровяные пластинки, овальной, округлой или угловатой формы. Периферическая, гомогенная их часть - гиаломер - окрашивается в голубой цвет, а центральная, состоящая из зернышек, - грануломер - в фиолетовый или в красно-фиолетовый. Чаще тромбоциты в мазках лежат группами, образуя конгломераты из пяти-шести пластинок и более, что указывает на их хорошую способность к агглютинации. Диаметр тромбоцитов 1-4 мкм.
Лейкоциты. В зависимости от свойств цитоплазмы и характера зернистости лейкоциты подразделяют на гранулоциты, или зернистые (базофилы, эозинофилы и нейтрофилы), и агранулоциты, или незернистые (лимфоциты и моноциты) (см. цв. вкл., рис. 9-15).
Базофилы (Б) - округлой или овальной формы клетки диаметром 11 - 17 10" 3 мм. У зрелых форм ядро полиморфное, плохо заметное, с неясными очертаниями, окрашено в фиолетовый цвет или слабо-фиолетовый с бордовым оттенком цвета. Цитоплазма бледно-розовая или бледно-фиолетовая, что обусловлено растворением гранул в процессе приготовления мазка. Крупные гранулы округлые или расплывчатые, окрашены в темно-фиолетовый, темносиний или черный цвет, нередко разрушены - на их месте образуются вакуоли.
Эозинофилы (Э) - крупные округлой формы клетки диаметром 9-22 10’ 3 мм. Ядро окрашено в фиолетовый цвет. Цитоплазма нежно-голубая с розово-красной или ярко-красной зернистостью (гранулы круглые или слегка овальные). Характер ядра зависит от степени зрелости клетки: у зрелых форм ядро сегментировано, у молодых округлое. У лошадей, крупного рогатого скота и свиней ядро чаще состоит из двух сегментов, а у овец, коз и собак - из трех. Наиболее крупные гранулы встречаются в цитоплазме эозинофилов у лошадей (до 3 10" 3 мм), собак и кроликов
(до 1,5 10мм); у кошек гранулы расположены очень густо, нередко они палочковидной формы и неодинаковых размеров. При растворении гранул на их месте образуются вакуоли, в раздавленных клетках гранулы лежат свободно, «рассыпавшись».
Нейтрофилы (Н) - клетки округлой формы, размером 9,5- 14,5 · 10" 3 мм. В зависимости от формы и степени окраски ядра различают миелоциты, юные (метамиелоциты), палочкоядерные и сегментоядерные нейтрофилы.
Миелоциты (М) - наиболее молодые клетки с неравномерно окрашенным в фиолетовый цвет массивным круглым или овальным ядром, расположенным чаще эксцентрично. Для ядерного хроматина характерно чередование темных и светлых участков. Цитоплазма клеток розового или светло-синего цвета, с мелкой нежной розовой зернистостью. В крови здоровых животных миелоциты не встречаются.
Юные (Ю) нейтрофилы содержат окрашенное в фиолетовый цвет ядро: широкое с центральным вдавлением (бобовидной формы) или немного вытянутое (подковообразное). Светлые участки хроматина сменяются более темными. Цитоплазма розового цвета, иногда плохо прокрашена, с мелкой, нежной розовой зернистостью. В периферической крови взрослых животных юные нейтрофилы не всегда удается обнаружить.
Палочкоядерные (Я) нейтрофилы характеризуются трансформацией ядра в колбасовидную или палочковидную форму. Ядро неравномерно окрашено в темно-фиолетовый цвет; приблизительно одного диаметра по всей длине, но может быть изогнуто в виде дужки, полумесяца, латинской буквы S, на концах булавовидно вздуто; в отдельных местах на ядре заметны небольшие перехваты-мостики шириной не менее */ 2 основной части ядра. Цитоплазма бледно-розового цвета, с азурофильной зернистостью, содержит множество мелких (часто плохо видимых), равномерно расположенных гранул.
Сегментоядерные (С) нейтрофилы отличаются от палочкоядерных лишь характером ядра, которое состоит из двух - пяти сегментов, соединенных тонкими, иногда едва заметными перемычками. Ядро окрашивается неравномерно в темно-фиолетовый цвет.
Лимфоциты (Л) по размеру подразделяют на малые (6-9 · 10’ 3 мм), средние (10-14 · 10" 3 мм) и большие (14 · 10~ 3 мм и более). Доминирующий компонент лимфоцита - ядро округлой или слегка овальной формы, интенсивно окрашенное в темно-синий цвет. Хроматин распределен таким образом, что более темные участки переходят без резкой границы в более светлые. Цитоплазма светло-синяя, обычно с перинуклеарной зоной (просветление вокруг ядра), иногда в ней выявляют азурофильную зернистость. Больше всего в периферической крови обнаруживают малые лимфоциты (до 95 %), у которых цитоплазма расположена в виде узкого ободка, или «серпа», вокруг темноокрашенного ядра.
Моноциты (М) - это крупные клетки диаметром 12-24· 10’ 3 мм, округлой или нередко неправильной формы. Ядро характеризуется разнообразием формы: может быть бобовидным, округлым, многолопастным, подковообразным; окрашивается неравномерно в слабофиолетовый цвет с темно-фиолетовыми пятнами, так как хроматин ядра рыхлый, распределен неравномерно, как бы образуя ячейки разных размеров и формы. Цитоплазма моноцитов серо-голубого, серо-синеватого цвета со светлым фиолетовым оттенком, вблизи от ядра содержит мелкую пылевидную зернистость.
Особенности клеток крови птиц. У всех птиц в отличие от млекопитающих эритроциты овальной (эллипсоидной) формы, по размеру больше лейкоцитов, содержат ядро. Тромбоциты веретенообразной формы и тоже содержат ядро. Среди лейкоцитов выделяют псевдоэо- зинофилы, которые соответствуют нейтрофилам млекопитающих. Цитоплазма псевдоэозинофилов содержит крупные красного цвета гранулы в виде зерен или палочек; ядро окрашено в сине-фиолетовый цвет. У истинных эозинофилов гранулы округлой формы и неодинаковые по размерам, розового цвета; ядро состоит из двух - пяти сегментов, окрашивается в темно-сине-фиолетовый цвет более интенсивно, чем у псевдоэозинофилов.
Выведение лейкограммы (лейкоцитарной формулы). Лейкограмма представляет собой процентное соотношение между отдельными видами лейкоцитов в крови.
Методы дифференциального подсчета лейкоцитов. Лейкограмму выводят по окрашенным мазкам в иммерсионной системе путем дифференциального подсчета 100 (лучше 200) лейкоцитов одним из приводимых далее методов (рис. 7.11).
Четырехпольный метод (по Шиллингу): с каждой стороны мазка в начале и в конце его (т.е. на четырех исследуемых участках) определяют по 25 лейкоцитов (или по 50, если считают 200 клеток). При этом от края мазка углубляются на три-четыре поля зрения, затем продвигаются на два-три поля вдоль мазка и возвращаются к его краю. Каждый найденный лейкоцит регистрируют на 11-клавишном счетчике.
Рис. 7.11.
1 - четырехпольный; 2 - трехпольный; 3 - однопольный; 4 - ступенчатый
Трехпольный метод (по Филиппченко): клетки подсчитывают на трех участках, расположенных поперек мазка (от одного края до другого). В начале мазка подсчитывают 35 (или 70) лейкоцитов, в середине 30 (или 60) и в конце мазка 35 (или 70) клеток.
Однопольный метод (по Мухину): подсчитывают 100 лейкоцитов в средней части мазка, проходя поперек его от одного края до другого и обратно.
Ступенчатый метод: подсчет клеток начинают от одного края и ведут по зигзагообразной линии к концу мазка. Выводить лей- кограмму этим способом рекомендуют у крупного рогатого скота при диагностике лейкозов.
При записи результатов отдельные виды лейкоцитов располагают в такой последовательности: базофилы (Б), эозинофилы (Э), нейтрофилы - миелоциты (М), юные (Ю), палочкоядерные (П), сегментоядерные (С), лимфоциты (Л), моноциты (М). Лейкограмма крови здоровых животных представлена в табл. 7.3.
Для дифференциального подсчета лейкоцитов можно использовать такие приборы, как «Техникой», Hemalog В (Н-В), «Культер» модель ВИГ-3.
Таблица 7.3
Лейкограмма крови здоровых животных, %
|
Нейтрофилы |
||||||||
|
животного |
||||||||
* Псевдоэозинофилы.
Определение абсолютного числа отдельных видов лейкоцитов в 1 10 3 мл крови. Сначала необходимо подсчитать лейкоциты и вывести лейкограмму. Затем число лейкоцитов умножают последовательно на процент клеток каждого вида лейкограммы и делят на 100, получая абсолютное количество отдельных форм лейкоцитов в 1 · КГ 3 мл крови.
Например, у коровы в 1 · 10 мл крови определено 8000 лейкоцитов, а в лейкограмме процентное содержание лейкоцитов составляет: Б - 1, Э - 5, П - 4, С - 28, Л - 55, М - 7. Чтобы вычислить содержание лейкоцитов каждого вида в 1 · 10" 3 мл крови, составляют соответствующие пропорции. Для базофилов пропорция будет иметь следующий вид: 100% лейкоцитов - 8000 лейкоцитов; 1% базофилов - X базофилов, откуда х = 1 · 8000: 100 = 80. Таким образом, в 1 · 10‘ 3 мл крови содержится 80 базофилов. Подобным образом определяют абсолютное количество лейкоцитов других видов и получают следующие значения: Б - 80, Э - 400, П - 320, С - 2240, Л - 4400, М - 560.
Изменения лейкограммы. При различных заболеваниях лейкограм- ма у животных может изменяться в трех направлениях: увеличиваться или уменьшаться содержание лейкоцитов отдельных видов (видовые лейкоцитозы и лейкопении - нейтрофилия и ней- тропения, лимфоцитоз и лимфоцитопения, эозинофилия и эозино- пения, моноцитоз и моноцитопения); появляться молодые незрелые формы (нейтрофилии со сдвигом ядра влево); возникать патологические изменения в ядре и цитоплазме лейкоцитов.
Каждый вид лейкоцитоза может быть абсолютным и относительным. Абсолютный видовой лейкоцитоз характеризуется увеличением абсолютного числа лейкоцитов данного вида при нормальном или повышенном общем числе лейкоцитов в крови. Относительный видовой лейкоцитоз сопровождается уменьшением общего числа лейкоцитов и преобладанием в крови лейкоцитов данного вида за счет уменьшения числа других форм клеток, при этом абсолютное число лейкоцитов преобладающего вида остается в пределах нормы.
Нейтрофилия (нейтрофилез, нейтрофильный лейкоцитоз) - увеличение числа нейтрофилов. В клинической практике встречается чаще всего. Одновременно с увеличением процента нейтрофилов в лейкограмме возрастает процент палочкоядерных форм и могут появиться юные нейтрофилы и миелоциты, т.е. происходит ядерный сдвиг «влево» (в лейкограмме эти разновидности нейтрофилов записывают левее сегментоядерных форм). Заметное возрастание процента только сегментоядерных нейтрофилов обозначают как ядерный сдвиг «вправо». Различают четыре разновидности нейтрофилии.
Нейтрофилия с простым регенеративным сдвигом характеризуется увеличением числа палочкоядерных нейтрофилов до 10-13%; процент сегментоядерных клеток при этом в норме или слегка уменьшен; общее число лейкоцитов увеличено незначительно. Наблюдают при хронических и скрытых инфекциях (сап, туберкулез легких), при легкопротекающих острых инфекциях, протозойных заболеваниях, эндокардите, гнойных осумкованных процессах с доброкачественным течением (нагноившиеся раны, местные гнойные очаги).
Нейтрофилия с резким регенеративным (гиперрегенеративным) сдвигом сопровождается появлением в периферической крови юных нейтрофилов и миелоцитов, процент палочкоядерных нейтрофилов также повышен; общее число клеток увеличено. Встречается при острых инфекциях (острый сап, контагиозная плевропневмония, мыт, перипневмония крупного рогатого скота и др.), сепсисе, перитоните, тяжелом фарингите и других септических процессах.
Нейтрофилия с дегенеративным (гипопластическим) сдвигом характеризуется увеличением числа палочкоядерных нейтрофилов, при этом процент сегментоядерных клеток уменьшен; в нейтрофилах наблюдают признаки дегенеративных изменений (бесструктурный характер ядра, наличие токсической зернистости и вакуолей в цитоплазме), появляются атипические клетки. Общее число лейкоцитов в норме или даже уменьшено. Это состояние развивается при длительном и сильном воздействии на кроветворные органы бактерийных токсинов, отравлениях химическими веществами, при тяжелых гельминтозах, гиповитаминозах, кахексии, раке.
Нейтрофилия со сдвигом ядра вправо характеризуется увеличением содержания старых, гиперсегментированных (более пяти сегментов) нейтрофилов при нормальном или незначительно сниженном проценте палочкоядерных форм. Она может быть трех вариантов:
- незначительное повышение процента сегментоядерных нейтрофилов на фоне небольшого лейкоцитоза, наблюдаемое после кро- вопотерь, при легком течении инфекций, мышечном напряжении;
- увеличение числа сегментоядерных нейтрофилов при нормальном или пониженном числе лейкоцитов, что встречается у старых и истощенных животных;
- значительное возрастание числа сегментоядерных нейтрофилов с появлением в них признаков дегенерации при понижении или отсутствии в лейкограмме палочкоядерных форм и выраженной лейкопении, что отмечают при хронических септических процессах, раке, тяжелопротекающих инвазионных заболеваниях. Нейтропения - уменьшение процента нейтрофилов в лейкограмме. Наблюдают в период выздоровления при инфекционных, вирусных болезнях, протекающих с лимфоцитозом (чума свиней, инфекционная анемия). Резко выраженную нейтропению (агранулоцитоз) отмечают при апластических и гипопластических процессах, в результате применения некоторых лекарственных средств (ци- тостатические препараты, используемые при лечении рака, сульфаниламиды, антибиотики и др.), воздействия ионизирующего излучения.
Л имфоцитоз - увеличение (относительное и абсолютное) процента лимфоцитов в лейкограмме - встречается преимущественно при хронических вирусных и бактериальных инфекциях (бруцеллез, туберкулез), хрониосепсисе, интоксикациях, при истощении, анаплазмозе, бабезиозе (пироплазмозе), чуме свиней, стахиботриотокси- козе, хроническом катаре желудка, сильных ожогах кожи, при поражении желез внутренней секреции (сахарный диабет, тиреотоксикоз), в период выздоровления при острых инфекциях, а также при лимфолейкозе.
Лимфоцитопения (лимфопения) - понижение содержания лимфоцитов в крови. Чаще всего лимфопения сопровождает нейтро- филию, что наблюдают при сепсисе (тяжелопротекающие гнойные и септические заболевания), туберкулезе, ботулизме, кровопятнистой болезни, чуме свиней. Устойчивая лимфопения служит одним из важных признаков приобретенного иммунодефицита, для диагностики которого важно также знать общее число лимфоцитов и их субпопуляций - В- и Т-лимфоцитов.
Эозинопения (анэозинофилия) - понижение процента эозинофилов в лейкограмме. Наблюдают при сепсисе, вирусных заболеваниях, бабезиозе (пироплазмозе), интоксикациях, уремии, при апластических состояниях, в стрессовых ситуациях, при В ^-дефицитной анемии, в терминальную стадию лимфолейкоза, а также после применения стероидных гормонов.
Моноцитоз - увеличение процента моноцитов в лейкограмме. Наблюдают при затухании инфекционного процесса, что указывает на благоприятный исход болезни. Моноцитоз может встречаться при нейтрофилиях (сепсисе) и лимфоцитозах с нейтропенией (пиро- плазмидозы, нутталиоз, трипанозамоз) и др., а также при хронической инфекционной анемии, туберкулезе, листериозе, ботулизме, некоторых формах лейкоза, злокачественных новообразованиях, язвенном перикардите.
Моноцитопения - уменьшение процента моноцитов в лейкограмме. Встречается при сильно выраженных нейтрофилиях, вызванных септическими заболеваниями. Полное исчезновение моноцитов считают неблагоприятным прогностическим признаком.
Базофилия - увеличение процента базофилов в лейкограмме. Отмечают при хроническом миелолейкозе, гельминтозах, аллергических состояниях, голодании, чуме свиней, паралитической миоглобинурии.
Микроскопия мазка крови
Микроскопия мазка крови – исследование под микроскопом препарата, приготовленного из капли крови.
Выполнение микроскопии мазка крови является опциональной частью общего анализа крови или лейкоцитарной формулы и отдельно не производится.
Синонимы русские
Микроскопическое исследование мазка крови, мазок крови, микроскопия крови, ручной подсчет лейкоцитарной формулы, мазок периферической крови.
Синонимы английские
Blood Smear, Peripheral smear, Manual differential, Red blood cell morphology, White Blood cell morphology, Peripheral blood smear, Blood Film Examination, Blood Film
Какой биоматериал можно использовать для исследования?
Венозную или капиллярную кровь.
Общая информация об исследовании
Исследование позволяет морфологически оценить клетки (форменные элементы) крови, а также выполнить их подсчет. Клетки крови образуются и созревают в красном костном мозге и затем выбрасываются в общий кровоток. У каждой разновидности клеток свои функции. В физиологических условиях количество и морфологические признаки клеток крови стабильны и не выходят за рамки референсных значений. При различных заболеваниях количество и свойства (форма, объем, цвет, наличие включений, их количество и пр.) закономерно изменяется. По этой причине оценка клеточных элементов в мазке крови является универсальным тестом при диагностике многих патологических состояний и широко применяется в практике врача практически любой специализации.
Мазок периферической крови – это "моментальный снимок" клеток крови в том виде, в каком они находятся в момент взятия образца. Для выполнения исследования венозную или капиллярную кровь помещают на предметное стекло, которое должно быть тщательно обезжирено. Затем другое стекло ставят на предметное стекло под углом 45" и проводят вдоль капли крови так, чтобы она растеклась тонким слоем по ширине шлифованного стекла. Затем мазок фиксируют, чтобы форменные элементы крови были более устойчивы. После этого мазок окрашивают специальным красителем, который делает клетки и их элементы более яркими, и высушивают. После чего врач в лаборатории изучает мазок под микроскопом.
Для чего используется исследование?
Пока не появились автоматические анализаторы, каждый раз, когда выполнялся общий анализ крови, проводилось микроскопическое исследование мазка крови, так как определить процентное соотношение различных форм лейкоцитов (лейкоцитарную формулу) по-другому было нельзя. В современных анализаторах подсчет лейкоцитарной формулы осуществляется автоматически. Однако при подозрении на наличие патологических форменных элементов крови микроскопия мазка крови опытным врачом по-прежнему является лучшим способом выявления и оценки атипичных и незрелых клеток.
Когда назначается исследование?
Существует достаточно широкий круг заболеваний и расстройств, при которых могут изменяться свойства клеток, циркулирующих в кровяном русле. В норме в кровь из костного мозга попадают только зрелые клетки, однако при ряде заболеваний, например при лейкозах, в кровь могут попадать незрелые клетки – бласты. При некоторых состояниях, например при массивной инфекции, в лейкоцитах могут появляться характерные примеси, сами клетки могут становиться атипичными, как при инфекционном мононуклеозе. Обнаружение в мазке патологических клеток в большом количестве позволяет заподозрить вызвавшее их заболевание и назначить дополнительное обследование.
Мазок крови может регулярно назначаться пациентам с онкологическими заболеваниями костного мозга, лимфоузлов для наблюдения за динамикой состояния и контроля за эффективностью лечения.
Что означают результаты?
Референсные значения
Нейтрофилы - палочк.: 0 - 5 %.
Нейтрофилы - сегмент.
Лимфоциты, %
Моноциты, %
|
Возраст |
Референсные значения |
|
Больше 2 лет |
Содержание гемоглобина, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) число эритроцитов и лейкоцитов в 1 мкл крови, лейкоцитарная формула (процентное содержание различных групп лейкоцитов), а также цветной показатель (коэффициент, свидетельствующий о степени насыщения гемоглобином эритроцитов) составляют данные общего клинического анализа крови.
Кровь для анализа берется в утренние часы (необязательно до завтрака), в поликлинических же условиях кровь следует брать после 10- 15-минутного отдыха.
Для исследования кровь берут из безымянного пальца левой руки после тщательной обработки его спиртом. Прокол делают на боковой поверхности мякотной части первого фаланга стерильной иглой-скарификатором, причем плоскость иглы следует располагать перпендикулярно рисунку кожи пальца - в этом случае ранка зияет и кровь выделяется длительно.
Определение концентрации гемоглобина
Среди методов определения гемоглобина наиболее широкое распространение получили методы, основанные на колориметрии, т. е. определении интенсивности окраски.
Наиболее простым из них является определение гемоглобина при помощи визуальной колориметрии в гемометре Сали, который представляет собой деревянный штатив с центральной градуированной пробиркой, по бокам которой расположены запаянные стеклянные трубочки с цветным стандартом (солянокислый гематин в глицерине).
В центральную пробирку предварительно наливают 0,1% раствор соляной кислоты до метки, соответствующей 2 или 3 г%, затем осторожно вносят (точно!) 0,02 мл крови, взятой из пальца специальной пипеткой, приложенной к гемометру. Поверхностным слоем кислоты промывают пипетку и, перемешав стеклянной палочкой кровь и кислоту, оставляют на 5 мин для образования солянокислого гематина. Затем добавляя дистиллированную воду и постоянно перемешивая палочкой, добиваются полного совпадения цвета жидкости в центральной пробирке со стандартами. Концентрация гемоглобина соответствует отметке уровня раствора по нижнему мениску. Концентрацию гемоглобина можно выражать или в г% гемоглобина или в условных единицах. 16,67 г гемоглобина принято за 100 единиц.
Концентрация гемоглобина в крови у женщин бывает от 11,7 до 15,8 г°/о или от 117 до 158 г/л,-у мужчин - от 13,3 до 18 г% или от 133 до 180 г/л.
Взятие крови для подсчета форменных элементов
Для подсчета форменных элементов кровь разводят в смесителях (меланжерах) или пробирках, что последнее время получило более широкое применение.
Для подсчета эритроцитов кровь разводят в 200 раз 3% раствором хлорида натрия; если для взятия крови мы пользуемся пипеткой от гемометра, объем которой 0,02 мл, то мы должны брать 4 мл раствора хлорида натрия.
Для подсчета лейкоцитов кровь разводят в 20 раз, следовательно берут 0,02 мл крови и 0,38 мл 3% подкрашенного раствора метиленовой синькой уксусной кислоты, которая необходима, чтобы вызвать разрушение эритроцитов.
Взятие крови должно производиться с большой точностью, так как при таких небольших объемах попадание пузырька воздуха или остатка крови на внешней стороне пипетки ведет к увеличению ошибки определения.
Перед заполнением камеры необходимо протереть в камере шлифованное стекло так, чтобы появились радужные кольца.
Перед заполнением камеры разведенную кровь тщательно перемешивают, так как клетки оседают на стенки пробирки или ампулы смесителя, после этого каплю крови вносят под притертое шлифованное стекло камеры и оставляют на 1 мин в покое для оседания клеток.
Подсчет форменных элементов производят при малом увеличении микроскопа (объектив 8Х, окуляр 15Х или 10Х) в затемненном поле зрения.
Эритроциты считают в 5 больших квадратах (16x5 = 80 малых квадратов), расположенных в разных участках камеры, можно брать квадраты, расположенные по диагонали.
Счету подлежат эритроциты, лежащие внутри квадрата, и те, которые находятся на верхней и левой его сторонах; эритроциты, лежащие на нижней и правой сторонах, не считают, так как они относятся уже к другим квадратам.
Подсчитав число эритроцитов (А) в 5 больших квадратах, находят среднее арифметическое число эритроцитов в одном малом квадрате A/80, т. е. в 1/4000 мкл. Поэтому, чтобы найти число эритроцитов в 1 мкл, мы должны умножить полученное от деления число на 4000 и на 200 (разведение) .
Таким образом, мы получаем следующую формулу:
X=A*4000*200/80,
где X - число эритроцитов в 1 мкл, а А - число эритроцитов в 5 больших квадратах.
Если мы считали эритроциты в 5 больших квадратах и разводили кровь в 200 раз, то общий множитель для числа А будет 10 000.
Нормальное содержание эритроцитов в крови женщин 4-5*10 6 , мужчин - 4,5-5,5*10 6 .
Лейкоциты считают в 100 больших квадратах, не разделенных на малые, что соответствует 1600 малым. Таким образом, число лейкоцитов, найденное в 100 квадратах, делят на 1600, умножают на 4000 и на 20 (разведение). В данном случае для получения результата достаточно число сосчитанных лейкоцитов умножить на 50. Нормальное содержание лейкоцитов в крови 5*10 3 - 8*10 3 в 1 мкл.
Цветовой показатель крови.
Цветовым показателем крови называют число, которое показывает, каково в среднем насыщение гемоглобином отдельного эритроцита данной крови по сравнению с насыщением отдельного эритроцита нормальной крови.
За нормальное содержание гемоглобина принимают 100 единиц, а нормальное количество эритроцитов равно 5 000 000.
Величина цветового показателя здоровых людей колеблется от 0,9 до 1,1.
Изучение мазка периферической крови. В мазках крови изучают морфологию эритроцитов и считают лейкоцитарную формулу, т. е. процентное соотношение между различными видами лейкоцитов.
Для того чтобы исследование было успешным, приготовление, фиксация и окраска мазков крови должны проводиться с большой тщательностью.
Для приготовления мазка поверхностью чистого, обезжиренного стекла на расстоянии 0,5 см от края предметного стекла прикасаются к капле крови у места прокола на пальце, а затем шлифованное покровное стекло помещают под углом 45° к предметному и подводят первое к капле крови так, чтобы она растекалась по заднему краю покровного стекла и легким движением, без резкого нажима делают мазок. Мазок должен кончаться на предметном стекле «метелочкой». Мазок высушивают на воздухе, при высыхании хороший, тонкий мазок имеет желтую окраску.
Простым, остро отточенным карандашом по середине мазка надписывают фамилию больного и дату исследования, после этого мазки фиксируют в метиловом спирте не менее 5 мин и красят по методу Романовского-Гимзы.
Краска состоит из смеси кислого (эозина) и основного (Азур II) красителей. Такой метод окраски дает возможность дифференцировать клетки. Первым этапом работы с мазком является оценка морфологии эритроцитов. Для этого выбирают тонкое место, где клетки лежат отдельно, а не в виде монетных столбиков. Нормальные эритроциты - безъядерные, окрашенные в розовый цвет клетки, округлые, приблизительно одинакового диаметра - 7,5 мкм, эритроциты имеют форму двояковогнутого диска, поэтому в мазке имеют просветление в центре и более интенсивно окрашенную периферию.
{module директ4}
Приготовление толстой капли
Для исследования крови на плазмодии малярии делают толстую каплю. Кровь берут обычным способом из мякоти пальца. К капле крови, выступившей из места укола, прикасаются поверхностью предметного стекла. Нанесенные отдельно 2-3 капли размазывают углом другого стекла. Сухой мазок заливают (без фиксирования) краской Романовского на 30-40 мин, потом окрашенную каплю осторожно ополаскивают водой и просушивают препарат в вертикальном положении.
Примерные данные анализа
Повышенное количество эритроцитов и гемоглобина в крови может быть при заболевании красных элементов крови - эритремии, тогда число эритроцитов достигает до 9-106 и больше.
Увеличенное содержание эритроцитов в крови может возникнуть вторично, т. е. тогда, когда нет заболевания красного листка кроветворения, а количество эритроцитов повышается в результате болезни других органов и систем (при декомпенсированном диффузном пневмосклерозе, эмфиземе легких, некоторых видах врожденных пороков сердца, склерозе сосудов системы легочной артерии, пороках правого сердца, недостаточности кровообращения III степени и др.). Этот симптом называется эритроцитозом.
Морфологически измененные эритроциты появляются при гиперхромной (мегалобластической) анемии. При этом в крови находят крупные эритроциты с большим содержанием гемоглобина (макроциты), эмбриональные эритроциты (мегалобласты), которые обычно в периферической крови не встречаются. Морфология эритроцитов изменяется также и при гипохромной анемии: появляются малые эритроциты (микроциты), измененные по своей форме (пойкилоциты) и эритроциты с малым содержанием гемоглобина (гипохромные эритроциты).
Подсчет лейкоцитарной формулы
При подсчете лейкоцитарной формулы необходимо определение структурных особенностей цитоплазмы и ядер клеток. Принадлежность клетки к той или иной группе определяется на основании совокупности всех признаков цитоплазмы и ядра.
При подсчете формулы надо придерживаться одного и того же способа передвижения стекла под микроскопом. Чаще всего применяется способ микроскопирования в 4 местах мазка. Известно, что лейкоциты распределяются в мазке неравномерно: лимфоцитов по краям меньше, чем в середине, а моноцитов в конце мазка больше, чем в начале. Поэтому при подсчете лейкоцитарной формулы лучше всего передвигаться по ломаной линии, просчитывая все встречающиеся клетки.
Подсчет 200 клеток - практический минимум для обычных клинических исследований.
Лейкоциты периферической крови в зависимости от наличия или отсутствия зернистости в цитоплазме делятся на гранулоциты (нейтрофильные, эозинофильные, базофильные) и агранулоциты (моноциты и лимфоциты).
Нейтрофилы
. Размер клеток 10-12 мкм. Цитоплазма клеток бледно-розового цвета с мелкой, обильной, фиолетового цвета зернистостью. В норме в крови встречаются палочкоядерные (2-4%) и сегментоядерные (60-65%) нейтрофилы.
Эозинофилы
. По величине клетки такие же, как нейтрофилы, иногда немного крупнее, цитоплазма заполнена крупными гранулами желтовато-красного цвета, ядро обычно имеет два сегмента одинаковой величины. Эозинофилов в норме 2-4%.
Базофилы
. По размеру это самый маленький гранулоцит. Ядро неправильной, многолопастной формы, занимает почти всю клетку, бледно-розовая цитоплазма содержит крупные темно-фиолетовые гранулы. Гранулы базофилов растворяются в воде, и иногда в результате смывания при окраске препарата на месте гранул остаются не смытые бесцветные ячейки. В норме базофилов 0,1%.
Лимфоциты
. Размер клеток колеблется от 7 до 10 мкм. Ядро компактной структуры, округлое или бобовидное. Цитоплазма клеток нежно-голубая с зоной просветления вокруг ядра (перинуклеарной), иногда в цитоплазме встречаются отдельные азурофильные зерна красно-фиолетового цвета. В периферической крови в норме 20-35% лимфоцитов.
Моноциты. Размер клеток колеблется от 12 до 20 мкм. Ядро чаще подковообразной, иногда неправильной формы. Цитоплазма более обширна чем у лимфоцитов, пепельно-голубого цвета с мелкой, нежной, красноватой зернистостью.
Моноцитов в норме 6-8%.
Повышенное содержание в крови лейкоцитов называется - лейкоцитозом, а пониженное - лейкопенией.
Окраска и подсчет ретикулоцитов
Ретикулоциты представляют собой молодые эритроциты с тонкой синей сетчаткой или зернистостью в цитоплазме. Эти клетки характеризуют активность красного кроветворения.
Для выявления подсчета ретикулоцитов пользуются методом суправитальной (прижизненной) окраски. На предметных стеклах делаются мазки краски бриллианткрезилблау в абсолютном спирте, а затем на покрытом краской стекле делают обычным образом мазок крови и помещают его на 3-5 минут во влажную камеру, после чего сушат и микроскопируют с иммерсионным объективом. В норме на 1000 эритроцитов встречается 8-10 ретикулоцитов, число их принято выражать в процентах (0,8-1%) или в промиллях (8-10%о) по отношению к эритроцитам.
Ретикулоциты - клетки, которые характеризуют повышенную выработку эритроцитов в костном мозге.
Они в большом проценте появляются в периферической крови при гипохромной анемии («злокачественной анемии»), при гемолитической анемии и др. заболеваниях. Пониженное содержание ретикулоцитов и полное их исчезновение в периферической крови наблюдаются при обострении гиперхромной анемии.
Для предупреждения агрегации (склеивания) кровяных пластинок прокол кожи делают через каплю 14% раствора сернокислой магнезии, нанесенной на палец. Кровь смешивают с магнезией и готовят тонкие мазки на предметных стеклах, которые затем фиксируют и окрашивают по Романовскому в течение 2-х часов.
Определяют количество кровяных пластинок на 1000 эритроцитов, а зная число эритроцитов в 1 мкл, подсчитывают число тромбоцитов в 1 мкл крови. В норме тромбоцитов содержится от 250 000 до 400 000.
Повышение содержания в крови тромбоцитов обнаруживается при эритремии, при заболеваниях селезенки, при некоторых формах злокачественных заболеваний (например, поджелудочной железы). Пониженное количество тромбоцитов возникает при анемиях.
Определение СОЭ
Скорость оседания эритроцитов определяется в крови, смешанной в соотношении 4:1с лимоннокислым натрием.
Реакция ставится в аппарате Панченкова. Капилляр Панченкова промывают цитратом натрия, затем набирают цитрат до метки 50, где стоит буква Р (реактив) и выдувают его в видалевскую пробирку. Этим же капилляром берут кровь дважды до метки К (кровь) и смешивают ее с цитратом. Смешанной с цитратом кровью заполняют этот же капилляр до деления 0 и ставят вертикально в штатив на час. Через час отмечают в миллиметрах величину столбика плазмы, образовавшегося над осевшими эритроцитами, что и является мерой скорости оседания эритроцитов.
В норме СОЭ у мужчин равна 10 мм/ч, у женщин-14 мм/ч.
Скорость оседания эритроцитов повышается при воспалительных, острых и хронических заболеваниях, при злокачественных опухолях и других заболеваниях.
Проба на совместимость резус-фактора
В пробирку без цитрата берут 2-3 мл крови реципиента, после свертывания крови сгусток обводят стеклянной палочкой и кровь центрифугируют. Две капли сыворотки из этой пробирки наносят на чашку Петри, добавляют к ней полкапли крови донора, перемешивают и чашку помещают в водяную баню (42-45°). Через 10 мин чашку вынимают и просматривают на свету при легком покачивании. Появление агглютинации укажет на недопустимость переливания данной крови.
