Лабораторные исследования при заболеваниях. Методы лабораторной диагностики ревматических заболеваний. Лабораторные методы исследования крови

Отбор проб для анализа при инфекционных заболеваниях. Для микробиологического исследования может быть отобрана любая ткань или физиологическая жидкость организма.

Выделение чистой культуры способствует увеличению количества бактерий и их точной идентификации. Для этого используют питательные среды. Если в образце присутствует нормальная микрофлора, то применяют избирательные (селективные) среды, позволяющие создать условия, неблагоприятные для роста непатогенных микроорганизмов и способствующие росту патогенной микрофлоры.

Для получения точных результатов следует выбрать оптимальный метод отбора проб и подойти к этому процессу с должной аккуратностью. При несоблюдении правил асептики контаминация проб крови микроорганизмами извне может привести к назначению неправильного лечения.

Большинство бактерий не способны существовать вне организма хозяина: облигатные анаэробы погибают под действием кислорода воздуха, а некоторые возбудители очень чувствительны к высыханию (Neisseria gonorrhoeae). Именно поэтому анализируемые образцы сразу после отбора должны быть помещены на подходящие среды или посеяны на среды для транспортировки.

Лабораторные методы исследования при инфекционных заболеваниях

Образцы могут быть проанализированы невооружённым глазом (например, для определения взрослых гельминтов в фекалиях или крови в мокроте). Микроскопия - быстрый и недорогой метод исследования, но требует высокого технического мастерства, характеризуется низкой чувствительностью: для точного определения необходимо присутствие большого количества возбудителей.

Кроме того, очень часто условно-патогенные микроорганизмы принимают за патогенные, что связано с недостаточной специфичностью метода.

В основе иммунофлюоресцентного метода лежит применение специфических антител, помеченных флюоресцентными маркёрами. Микроскопию осуществляют в ультрафиолетовом свете, при этом возбудитель и связанные с ним антитела светятся ярко-зелёным цветом.

Выделение чистой культуры возбудителя при инфекционных заболеваниях

Иногда, даже при выраженных клинических симптомах , возбудитель может присутствовать в очаге инфекции в количестве, недостаточном для микроскопического определения. В этом случае выделение чистой культуры позволяет увеличить численность микроорганизмов в исследуемом субстрате.

Существует два способа выращивания микроорганизмов : на жидких (увеличивается количество возбудителей) и твёрдых (исследуют отдельные колонии, в том числе и на чувствительность к антибиотикам) питательных средах. Большинство возбудителей инфекций человека достаточно требовательны к условиям культивирования. Именно поэтому питательные среды для их выращивания должны содержать белки, сахарозу и нуклеиновые кислоты (присутствующие в крови и сыворотке).

Кроме того, необходимо поддерживать соответствующий газовый состав : для культивирования анаэробов необходимо отсутствие кислорода, в то время как для облигатных аэробов (Bordetella pertussis) - наоборот. Оптимальная температура выращивания большинства патогенных микроорганизмов составляет 37 °С; культивирование некоторых фибов осуществляют при 30 С.

Идентификация возбудителя инфекционного заболевания

Симптомы заболеваний зависят от вида возбудителей, вызвавших их. Именно поэтому идентификация микроорганизма позволяет предположить клиническую картину вызываемого им заболевания (например, симптомы инфекции, вызванной Vibrio cholerae, отличны от таковых при заражении Shigella sonnei). Большое значение имеет выделение Neisseria meningitidis именно из спинномозговой жидкости. Идентификация микроорганизмов основана на:
изучении морфологических свойств их колоний в агаре;
различной окраске по Граму;
способности возбудителей к образованию спор;
изучении биохимических свойств (каталазный или коагулазный тесты).

Точное определение штамма обычно зависит от результатов биохимического анализа (например, уреазный тест) или обнаружения продуктов жизнедеятельности бактерий (индол). Возбудителей, которые не могут быть выращены на питательных средах, идентифицируют при помощи молекулярно-генетического метода ДНК и секвенирования (например, Trophyrema whippelii).

Определение чувствительности возбудителя инфекционного заболевания к антибиотикам

Если для эрадикации достаточно стандартной дозы антимикробного препарата, то их считают чувствительными, если необходимо увеличение дозы лекарственного средства - относительно устойчивыми. Абсолютно устойчивыми (резистентными) называют возбудителей, в отношении которых антибиотикотерапия неэффективна. Существует широкий спектр различных методов определения чувствительности к антимикробным препаратам.

Методы Британской ассоциации антимикробной химиотерапии (British Society of Antimicrobial Chemotherapy - BSAQ и Института клинических лабораторных стандартов (Clinical Laboratory Standards Institute - С LSI) основаны на определении диаметра зоны слабого роста микроорганизмов на твёрдой питательной среде при применении антимикробного препарата.

Минимальную подавляющую концентрацию антибиотика измеряют с помощью Е-теста, растворения препарата в питательном бульоне или нанесения его на плотный агар. В последнем случае на засеянный исследуемыми микроорганизмами агар наносят бумажные диски, пропитанные различными антибиотиками (метод бумажных дисков).

Уровень чувствительности зависит от диаметра зоны пониженного роста бактерий. Однако тестирование in vitro предоставляет лишь приблизительные данные, так как в клинической практике многое зависит от состояния больного.

Серологический анализ при инфекционном заболевании

Различные виды инфекций можно идентифицировать с помощью определения иммунного ответа, возникающего при внедрении возбудителя. Для этого существует большое количество различных методов: реакция агглютинации (РА), реакция связывания комплемента (РСК), реакция нейтрализации (РН) и иммуноферментный анализ (ИФА). Диагноз устанавливают на основании:
определения уровня антител (IgM) в ответ на попадание в организм чужеродного белка (антигена);
определения антигена.

Молекулярный анализ при инфекционном заболевании

Южный блоттинг и метод гибридизации нуклеиновых кислот . Методы основаны на связывании меченой ДНК с анализируемым образцом, при условии, что он имеет определённую последовательность аминокислот. Связанный комплекс определяют по активности метки. Это достаточно быстрый и надёжный способ, который, тем не менее, уступает по чувствительности молекулярно-генетическим методам.

Метод молекулярно-генетический (NAAT)

Для диагностики инфекционных заболеваний используют несколько молекулярно-генетических методов. Механизм выделения патогенной ДНК или РНК в количестве, достаточном для постановки диагноза, для каждого метода индивидуален. Так, при молекулярно-генетическом методе ДНК возбудителя разделяют на отдельные цепи, затем синтезируют праймеры для связывания с целевыми последовательностями. Образование новой ДНК катализирует полимераза.

Основное преимущество - достижение результата даже при наличии всего лишь одной копии ДНК. Благодаря автоматизированным системам и большому выбору специальных наборов эти методы стали доступны большинству диагностических лабораторий. Новые аппараты способны выдавать результат в режиме реального времени. Генетические методы позволяют идентифицировать микроорганизмы, выращивание которых отличается сложностью или сопряжено с риском для человека (например, Mycobacterium tuberculosis и Chlamydia trachomatis).

Общий анализ крови

Гемоглобин (Нb) - кровяной пигмент и основной дыхательный белок крови, транспортирующий кислород к органам и тканям.

Гемоглобин в норме:

У мужчин - 130–160 г/л;

У женщин - 120–140 г/л.

Снижение концентрации Нb в крови свидетельствует об анемии той или иной степени (падение его концентрации до 40 г/л требует неотложных мероприятий, а минимальное содержание Нb, при котором продолжается жизнь человека, - 10 г/л).

Эритроциты в норме:

У мужчин: от 4,5 · 1012 до 5,3 · 1012 /л (или 4,5–5,3 Т/л);

У женщин: от 3,8 · 1012 до 5,1 · 1012 /л (или 3,8–5,1 Т/л).

Снижение числа эритроцитов ниже 3,5 Г/л характеризует развитие синдрома анемии. Наличие анизо- и пойкилоцитоза указывает на деструктивные нарушения в эритроцитах. У здоровых людей диаметры эритроцитов колеблются от 5 до 9 мкм, в среднем 7,2 мкм. Эритроцитометрическая кривая (кривая Прайса-Джонса) представляет собой график распределения эритроцитов по их диаметру, где по оси абсцисс откладывают величины диаметров эритроцитов (мкм), а по оси ординат - проценты эритроцитов соответствующей величины.

Анизохромия - изменение окраски эритроцитов - зависит от содержания гемоглобина в них. Полихромазия - одновременное восприятие эритроцитами кислых и основных красок - свидетельствует об усиленной регенерации крови. Определенное диагностическое значение имеет изменение свойств эритроцитов противостоять различным разрушительным воздействиям - осмотическим, тепловым, механическим.

Ретикулоциты - молодые формы эритроцитов, сохраняющие зернистость (остатки базофильной субстанции цитоплазмы). У здоровых в норме - 0,5–1% ретикулоцитов.

Цветовой показатель (ЦП) зависит от объема эритроцитов и степени насыщения их гемоглобином. В норме - 0,8–1,1. Цветовой показатель важен для суждения о нормо-, гипо- либо гиперхромии эритроцитов.

Лейкоциты - от 4,5 · 109 до 8,1·109/л (или 4,5–8,1 Г/л). Снижение числа лейкоцитов ниже 4,0 Г/л характеризует развитие синдрома лейкопении, а повышение выше 9,0 Г/л - синдрома лейкоцитоза (табл. 1.3).

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) не является специфическим показателем для какого-либо заболевания, поскольку зависит от качественных и количественных изменений белков плазмы крови, количества в крови желчных кислот и пигментов, состояния кислотно-щелочного равновесия, вязкости крови и количества эритроцитов.

В норме СОЭ (микрометодом в модификации Т.П.Панченкова):

У мужчин: 2–10 мм/ч;

У женщин: 2–15 мм/ч.

Повышение СОЭ выявляется при различных воспалительных процессах, интоксикациях, острых и хронических инфекциях, при инфарте миокарда, опухолях, после кровопотерь и оперативных вмешательств. Особенно выраженное увеличение СОЭ наблюдается при гемобластозах (миеломная болезнь, болезнь Вальденстрема и др.), злокачественных новообразованиях, хроническом активном гепатите, циррозе печени, туберкулезе, амилоидозе, коллагенозах.

Понижение СОЭ наблюдается при эритремии и симптоматических эритроцитозах, вирусных гепатитах, механических желтухах, гиперпротеинемиях, приеме салицилатов, хлорида кальция.

Тромбоциты - кровяные пластинки, обеспечивающие первичный гемостаз, а также активирующие плазменные факторы свертывания, обладающие антигепариновой и антифибринолитической активностью.

Тромбоциты в норме: 200 · 109–400 · 109/л (200–400) · 109/л

Анемия, или малокровие - группа заболеваний, характеризующихся уменьшением содержания Нb или Нb и количества эритроцитов в единице объема крови (табл. 1.4). Лейкозы (лейкемии) - опухолевые системные заболевания крови, протекающие с поражением костного мозга (табл. 1.5).

Оценка исследования пигментного обмена

Билирубин - пигмент, образующийся при окислительном разщеплении гемоглобина и других хромопротеидов в РЭС. До попадания в печень билирубин, образовавшийся после расщепления гема, соединен с белком, поэтому дает непрямую реакцию с диазореактивом (нуждается в предварительном подогревании) - отсюда и название - непрямой:

Неконъюгированный - несвязанный билирубин. В печени билирубин связывается с глюкуроновой кислотой, а поскольку эта связь непрочная, то и реакция с диазореактивом прямая (прямой - связанный - конъюгированный билирубин).

Нормальное содержание общего билирубина в сыворотке от 5,13 до 20,5 мкмоль/л, из него 75-80% приходится на долю непрямого (неконъюгированного) билирубина. Желтуха визуализируется при уровне билирубина выше 34,2 мкмоль/л.

Увеличение уровня билирубина в крови:

Поражение паренхимы печени (инфекции, токсины, алкоголь, медикаменты);

Повышенный гемолиз эритроцитов;

Нарушение оттока желчи из желчных путей в кишечник;

Выпадение ферментного звена, обеспечивающего биосинтез глюкуронида билирубина.

Таблица 1.3

Нормы абсолютного и относительного (процентного) содержания отдельных видов лейкоцитов (таблица без изменений)

Таблица 1.4

Картина периферической крови при анемии (таблица без изменений)

Таблица 1.5

Картина периферической крови при лейкозе

Исследование фракций билирубина важно для дифференциальной диагностики паренхиматозных, обтурационных и гемолитических желтух. При печеночных желтухах (гепатиты, циррозы) в крови выявляются две фракции билирубина, обычно с резким преобладанием прямого. Значительная непрямая гипербилирубинемия при паренхиматозной желтухе (свыше 34,2 мкмоль/л) свидетельствует о тяжелом поражении печени с нарушением процесов глюкуронизации и является плохим прогностическим признаком. При обтурационных желтухах гипербилирубинемия в основном за счет прямой фракции, однако при тяжелых формах застойных желтух повышается содержание и непрямого билирубина.

При гемолитических желтухах - резкое увеличение непрямого билирубина за счет его повышенного образования при гемолизе.

Белки крови

Нормальное содержание общего белка крови - 60–80 г/л.

Гипопротеинемия (понижение общего количества белка) возникает вследствие:

Недостаточного поступления белка (голодание);

Повышенной потери белка (при заболеваниях почек, кровопотерях, новообразованиях);

Нарушения синтеза белка (заболевание печени).

Гиперпротеинемия (повышение общего количества белка) возникает вследствие:

Дегидратации (травмы, ожоги, холера);

Парапротеинемии (миеломная болезнь, болезнь Вальденстрама).

Методом электрофореза белки делятся на фракции:

Альбумины (в норме 50–70%) - гипоальбуминемия и гиперальбуминемия вследствие тех же причин, что и гипо- и гиперпротеинемия.

Глобулины (в норме 11–21%) - белки острой фазы, отражают интенсивность воспалительных процессов.

Основными белками острой фазы являются С-реактивный белок, 1-гликопротеид, церулоплазмин, гаптоглобин.

Глобулинемия наблюдается при хронических воспалительных заболеваниях, опухолях и их метастазировании, травмах, инфарктах, ревматизме.

Глобулины (в норме 8–18%) повышаются при гиперлипопротеидемиях (атеросклероз, сахарный диабет, гипотиреоз, нефротический синдром);

Глобулины (в норме 15–25%) повышаются вследствие выработки антител после инфекционного заболевания, а также при состояниях, приводящих к истощению иммунной системы: аллергии, хронические воспалительные заболевания, опухоли и их метастазирование, длительная терапия стероидными гормонами, СПИД.

С-реактивный белок (СРБ) - острофазовый белок, являющийся продуктом распада тканей при различных воспалительных и некротических процесах. У здоровых реакция на СРБ отрицательная. Реакция положительная при ревматизме, септическом эндокардите, инфаркте миокарда, диффузных болезнях соединительной ткани, системных васкулитах, туберкулезе, раке, перитонитах, множественной миеломе.

Ревматоидный фактор (РФ) - антитело, которое может принадлежать к классу IgM либо IgG (как исключение - к классу IgA). Реакция положительная при ревматизме, инфекционном неспецифическом полиартрите, ревматоидном артрите, системной красной волчанке, узелковом периартериите, циррозах печени, подостром инфекционном эндокардите.

Фибриноген (плазменный фактор 1) - синтезируется в печени. В норме концентрация в плазме (по методу Р.А.Рутберга) - 5,9–11,7 мкмоль/л.

Снижение фибриногена - печеночная недостаточность, усиленное фибринообразование при попадании в ток крови фибринолитических веществ (эмболия околоплодными водами, змеиный укус), при кахексии, В12-(фолиево) дефицитной анемии, эритремии, тяжелых токсикозах, шоке. Повышение фибриногена отмечается при инфаркте миокарда, острых инфекциях, диффузных заболеваниях соединительной ткани, ожогах, при множественной миеломе.

Остаточный азот

Это азот соединений, остающихся в крови после осаждения белков.

Нормальные величины: 14,3–28,6 ммоль/л. Повышение содержания остаточного азота:

Ретенционное (при нарушении функции почек при хронических гломерулонефритах, пиелонефритах, мочекаменной болезни (МКБ), доброкачественной гиперплазии предстательной железы);

Продукционное (связано с повышенным образованием азотистых шлаков при лихорадке и распаде опухолей).

Пониженное содержание остаточного азота:

При тяжелой печеночной недостаточности либо некрозе печени.

Мочевина крови - 50% остаточного азота; образуется в печени из аммиака и диоксида углерода.

Нормальные величины:

Дети до 14 лет - 1,8–6,4 ммоль/л;

Взрослые до 60 лет - 3,5–8,3 ммоль/л;

Взрослые после 60 лет - 2,9–7,5 ммоль/л.

Повышение мочевины - главный признак почечной недостаточности, однако бывает при усиленном распаде белка и потере жидкости.

Снижение мочевины - при заболеваниях печени из-за нарушенного синтеза мочевины, при отравлениях лекарствами, малобелковой диете. Креатинин крови - 7,5% остаточного азота; синтезируется в печени, почках, поджелудочной железе и транспортируется в мышечную ткань. Нормальные величины креатинина в сыворотке крови: 50–115 мкмоль/л, однако следует помнить о значительных возрастных вариациях.

Концентрация креатинина в крови является довольно постоянной величиной, поэтому для оценки клубочковой фильтрации используют клиренс эндогенного креатинина. Повышение содержания креатинина происходит при:

Острой и хронической почечной недостаточности;

Мочекаменной болезни.

Мочевая кислота - конечный продукт распада пуриновых оснований.

Нормальные величины:

У мужчин - 214–458 мкмоль/л;

У женщин - 149–404 мкмоль/л.

Гиперурикемия (повышение содержания мочевой кислоты) наблюдается при:

Подагре;

Лейкозах, В 12 -дефицитных анемиях;

Полицитемиях;

Острых инфекциях;

Заболеваниях печени;

Тяжелой форме сахарного диабета;

Псориазе, экземе;

Заболеваниях почек;

Длительный терапии нестероидными и стероидными противовоспалительными средствами.

Глюкоза крови - основной показатель углеводного обмена.

Нормальные величины глюкозы натощак:

Плазмы - 3,3 – 5,5 ммоль/л;

Цельной капиллярной крови - 3,88–5,55 ммоль/л.

Гипогликемия (снижение глюкозы ниже 3,3 ммоль/л у взрослых) бывает при:

Длительном голодании;

Мальабсорбции, печеночной недостаточности;

Нарушении секреции контринсулярных гормонов (гипопитуитаризм, хроническая недостаточность коры надпочечников);

Гипотиреозе;

Инсульте;

Передозировке инсулина и пероральных диабетических средств;

Нарушении режима питания у больных сахарным диабетом;

Инсулиноме.

Гипергликемия (повышение глюкозы выше 6 ммоль/л у взрослых) бывает при:

Физиологических состояниях (алиментарная, эмоциональная);

Сахарном диабете (при условии содержания натощак 7 ммоль/л и более и дневных колебаний после приема пищи до 11 ммоль/л); при подозрении на сахарный диабет и в группах риска проводят глюкозотолерантный пероральный тест;

Гипертиреозе;

Адренокортицизме;

Гипопитуитаризме.

Клинический анализ крови (общий анализ крови) — это лабораторное исследование, позволяющее оценить качественный и количественный состав крови. Данное исследование включает в себя определение следующих показателей:

• количество и качество эритроцитов,
• цветовой показатель,
• величина гематокрита,
• содержание гемоглобина,
• скорость оседания эритроцитов,
• количество тромбоцитов,
• количество лейкоцитов, а также процентное соотношение различных видов лейкоцитов в периферической крови.

Подробно о клиническом анализе крови можно прочитать в этой статье .

Пункционная диагностика

Морфологический состав крови не всегда отражает изменения, возникающие в кроветворных органах. Поэтому с целью верификации диагноза и количественной оценки функции костно-мозгового кроветворения у гематологических больных, а также с целью контроля за эффективностью лечения проводят морфологическое исследование костного мозга.

Для этого используют 2 метода:

1. Стернальная пункция — метод, предложенный в 1927 году М.И. Аринкиным, технически более прост, не требует присутствия хирурга и может выполняться в амбулаторных условиях.
2. Трепанобиопсия гребешка подвздошной кости — метод является более точным, поскольку получаемые срезы костного мозга полностью сохраняют архитектонику органа, позволяют оценить диффузный или очаговый характер изменений в нем, исследовать соотношение кроветворной и жировой тканей, выявить атипичные клетки.

Основными показаниями для исследования костного мозга являются алейкемические формы лейкозов, эритремия, миелофиброз и другие миелопролиферативные и лимфопролиферативные заболевания, гипо- и апластические анемии.

В настоящее время для детального анализа гемопоэза перспективным направлением в теоретическом и практическом плане является метод клонирования клеточных кроветворных популяций. Этот метод позволяет клонировать различные клеточные кроветворные популяции, прогнозировать течение заболевания, осуществлять контроль за эффективностью проводимой терапии.

Клональные методы широко используются при аутологичной и аллогенной трансплантации костного мозга человека для оценки качества донорского трансплантата и контроля за эффективностью его приживания у реципиента.

Исследование системы гемостаза

Система гемостаза представляет собой сложную многофакторную биологическую систему, основными функциями которой являются остановка кровотечения путем поддержания целостности кровеносных сосудов и достаточно быстрого их тромбирования при повреждениях и сохранение жидкого состояния крови.

Эти функции обеспечиваются следующими системами гемостаза:

• стенками кровеносных сосудов;
• форменными элементами крови;
• многочисленными плазменными системами, включающими свертывающую, противосвертывающую и другие.

При повреждении сосудов запускаются два основных механизма остановки кровотечения:

• первичный, или сосудисто-тромбоцитарный, гемостаз, обусловленный спазмом сосудов и их механической закупоркой агрегатами тромбоцитов с образованием "белого тромба";
• вторичный, или коагуляционный, гемостаз, протекающий с использованием многочисленных факторов свертывания крови и обеспечивающий плотную закупорку поврежденных сосудов фибриновым тромбом (красным кровяным сгустком).

Методы исследования сосудисто-тромбоцитарного гемостаза

Наиболее распространенными являются следующие показатели и методы их определения:

Резистентность капилляров. Из методов оценки ломкости капилляров чаще всего используется манжеточная проба Румпель — Лееде — Кончаловского. Через 5 минут после наложения манжеты для измерения АД на плечо и создания в ней давления, равного 100 мм рт. ст., ниже манжеты появляется определенное количество петехий. Нормой является образование в этой зоне менее 10 петехий. При повышении проницаемости сосудов или тромбоцитопении число петехий в этой зоне превышает 10 (положительная проба).

Время кровотечения. Данный тест основан на изучении длительности кровотечения из участка прокола кожи. Нормативные показатели длительности кровотечения при определении по методу Дьюке — не выше 4 минут. Увеличение длительности кровотечения наблюдается при тромбоцитопениях или/и тромбоцитопатиях.

Определение количества тромбоцитов. Число тромбоцитов у здорового человека в среднем составляет 250 тыс. (180—360 тыс.) в 1 мкл крови. В настоящее время для определения числа тромбоцитов существует несколько лабораторных технологий.

Ретракция сгустка крови. Для ее оценки чаще всего используют непрямой метод: измеряют объем сыворотки, выделяемой из сгустка крови при ее ретракции по отношению к объему плазмы в исследуемой крови. В норме показатель равен 40 — 95%. Его уменьшение наблюдается при тромбоцитопениях.

Определение ретенции (адгезивности) тромбоцитов. Чаще используется метод, основанный на подсчете числа тромбоцитов в венозной крови до и после ее пропускания с определенной скоростью через стандартную колонку со стеклянными шариками. У здоровых людей индекс ретенции составляет 20 — 55%. Уменьшение показателя наблюдается при нарушении адгезии тромбоцитов у больных с врожденными тромбоцитопатиями.

Определение агрегации тромбоцитов. Наиболее интегральную характеристику агрегационной способности тромбоцитов можно получить при спектрофотометрической или фотометрической количественной регистрации процесса агрегации с помощью агрегографа. В основе метода лежит графическая регистрация изменения оптической плотности тромбоцитарной плазмы при перемешивании ее со стимуляторами агрегации. В качестве стимуляторов можно использовать АДФ, коллаген, бычий фибриноген или ристомицин.

Коагуляционный гемостаз

Процесс свертывания крови принято условно разделять на две основные фазы:

1. фаза активации — многоступенчатый этап свертывания, который завершается активацией протромбина (фактор II) тромбокиназой c превращением его в активный фермент тромбин (фактор IIa);
2. фаза коагуляции — конечный этап свертывания, в результате которого под влиянием тромбина фибриноген (фактор I) превращается в фибрин.

Для исследования процессов гемокоагуляции используются следующие показатели:

• время свертывания крови,
• активированное время рекальцификации плазмы (норма с хлоридом кальция 60 — 120 с, с коалином 50 — 70 с),
• активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ ) (норма 35 — 50 с),
• протромбиновое время (ПТВ ) (норма: 12 — 18 с),
• тромбиновое время (норма 15 — 18 с),
• протромбиновый индекс (ПТИ ) (норма 90 — 100%),
• аутокоагуляционный тест,
• тромбоэластографию.

Преимуществом среди этих методов обладают три теста: ПТИ, АЧТВ и международное нормализованное отношение (МНО ), так как они позволяют судить не только о состоянии всей свертывающей системы крови, но и недостаточности отдельных факторов.

ПТИ (%) = Стандартное ПТВ / ПТВ у обследуемого пациента

МНО - показатель, который рассчитывается при определении ПТВ. Показатель МНО был введён в клиническую практику, чтобы стандартизировать результаты теста ПТВ, поскольку результаты ПТВ варьируют в зависимости от типа реагента (тромбопластина), используемого в разных лабораториях.

МНО = ПТВ пациента / ПТВ контрольной пробы

Определение МНО гарантирует возможность сравнения результатов при определении ПТВ, обеспечивая точный контроль терапии непрямыми антикоагулянтами. Рекомендуются два уровня интенсивности лечения непрямыми антикоагулянтами: менее интенсивный — показатель МНО равен 1,5 — 2,0 и более интенсивный — МНО равен 2,2 — 3,5.

При исследовании свертывающей системы крови важное значение имеет определение содержания фибриногена (норма 2 — 4 г/л). В патологии этот показатель может уменьшаться (ДВС-синдром, острый фибринолиз, тяжелое поражение печени) или увеличиваться (острые и хронические воспалительные заболевания, тромбозы и тромбоэмболии). Большое значение имеет также определение высокомолекулярных производных фибриногена, растворимых фибрин-мономерных комплексов, продуктов деградации фибрина.

В условиях физиологической нормы ограничение процессов плазмокоагуляции осуществляют антикоагулянты, которые подразделяются на две группы:

1. первичные, постоянно содержащиеся в крови — антитромбин III, гепарин, протеин С, α 2 -макроглобулин и др.;
2. вторичные, образующиеся в процессе свертывания и фибринолиза.

Среди этих факторов важнейшим является антитромбин III, на долю которого приходится 3/4 активности всех физиологических ингибиторов коагуляции. Дефицит этого фактора приводит к тяжелым тромботическим состояниям.

В крови даже при отсутствии повреждения сосудов постоянно происходит образование небольшого количества фибрина, расщепление и удаление которого осуществляет система фибринолиза. Основными методами исследования фибринолиза являются:

• исследование времени и степени лизиса сгустков крови или эуглобулиновой фракции плазмы (норма 3-5 ч, с коалином - 4-10 мин);
• определение концентрации плазминогена, его активаторов и ингибиторов;
• выявление растворимых фибринмономерных комплексов и продуктов деградации фибриногена/фибрина.

Дополнительные методы исследования крови и мочи

При некоторых гематологических заболеваниях в крови можно определить аномальные белки — парапротеины. Они относятся к группе иммуноглобулинов, но отличаются от них по своим свойствам.

При миеломной болезни на электрофореграмме определяется гомогенная и интенсивная полоса М в области γ-, β- или (реже) α 2 -глобулиновых фракций. При болезни Вальденстрема пик аномальных макроглобулинов располагается в области между β- и γ-глобулиновыми фракциями. Но наиболее информативным методом для раннего выявления аномальных парапротеинов является иммуноэлектрофорез. У 60% больных с миеломной болезнью в моче, особенно на ранних стадиях, можно выявить низкомолекулярный протеин — белок Бенс-Джонса.

Ряд гематологических заболеваний характеризуется изменением осмотической резистентности эритроцитов. Метод основан на количественном определении степени гемолиза в гипотонических растворах хлорида натрия различной концентрации: от 0,1 до 1%. Понижение осмотической резистентности встречается при микросфероцитарной и аутоиммунной гемолитических анемиях, а повышение — при механической желтухе и талассемии.

ИЗМЕНЕНИЯ В КРОВИ И МОЧЕ

Основными причинами изменений состава крови при заболеваниях легких являются интоксикация и гипоксия. В начальный период заболеваний легких в крови содержится нормальное количество эритроцитов и гемоглобина. По мере усиления изменений в легочной ткани нарушается газообмен, в результате чего может развиться гиперхромная анемия (увеличение количества гемоглобина при уменьшении количества эритроцитов). При резком исхудании больного могу наблюдаться явления гипохромной анемии, которая характеризуется уменьшением количества эритроцитов и гемоглобина. Анемия появляется при злокачественной опухоли легкого на III стадии процесса.

Более часто при заболеваниях органов дыхания подвергается изменениям белая кровь. При начальных фазах инфильтративного, обострениях очагового, хронического кавернозного и диссеминированного туберкулеза, а также при кавернозной пневмонии может наблюдаться лейкоцитоз в пределах 12 – 15 х 10*9/л. При всех остальных формах туберкулеза без сопутствующих заболеваний количество лейкоцитов редко бывает выше нормы.

В случае наличия неспецифической пневмонии, гнойных заболеваний и запущенного рака легких имеет место лейкоцитоз от 12 х 10*9/л до 20 х 10*9/л и более. Для свежих форм и обострения туберкулезного процесса, неспецифической пневмонии характерен нейтрофильный сдвиг влево. Появляются палочкоядерные и даже юные нейтрофильные гранулоциты. Количество эозинофильных гранулоцитов может увеличиваться у некоторых больных в период антибактериальной терапии, а также при аллергических заболеваниях. В редких случаях пневмония не сопровождается лейкоцитозом.

Тяжелые формы туберкулеза протекают с эозино- и лимфопенией. Лимфопения присуща казеозным формам бронхоаденита, казеозной пневмонии, милиарному туберкулезу. При малых и свежих формах туберкулеза наблюдается лимфоцитоз.

Для всех воспалительных заболеваний, амилоидоза и рака легких характерна повышенная СОЭ, только начальные стадии рака и туберкулеза протекают с нормальной СОЭ, но при раке СОЭ увеличивается независимо от лечения.

Изменения в моче при заболеваниях легких могут наблюдаться как в острый период, так и при длительной хронической интоксикации. В острый период воспалительных заболеваний легких возможны альбуминурия, эритроцитурия, реже цилиндрурия.

Хронические формы туберкулеза и хронические неспецифические заболевания легких осложняются амилоидозом почек. При этом в моче обнаруживают постепенно нарастающую протеинурию, а затем гипостенурию, цилиндрурию. По мере прогрессирования процесса нарушается выделительная функция почек, появляются олигурия, азотемия. Изменения в моче могут быть не замеченными при ранних стадиях амилоидоза, и тогда повышенная СОЭ трактуется ошибочно.

ИЗМЕНЕНИЕ БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КРОВИ

При заболеваниях крови биохимические исследования применяются для определения активности воспалительного процесса и изучения функциональных изменений различных органов и систем организма. Кроме того, они имеют большое значение для диагностики наследственно-дегенеративных заболеваний легких (муковисцидоз, 1-антипротеазная недостаточность, первичное иммунодефицитное состояние. После лечения нередко нелегко судить об активности остаточного процесса. Кроме лабораторных данных, необходимо сопоставлять клинико-рентгенологичекие показатели и результаты пробной терапии, а в случае необходимости проводить исследования биоптата.

Общий белок крови в норме составляет 6,5 – 8,2 г/л. При туберкулезе, гнойных процессах, сопровождающихся выделением большого количества мокроты, а также при амилоидозе, которому свойственна высокая протеинурия, общее количество белка в крови может уменьшаться. Больные туберкулезом выделяют значительно меньшее количество мокроты, чем больные абсцессом, бронхоэктатической болезнью, но она содержит в 5 – 10 раз больше белка.

Соотношение количества альбуминов и глобулинов, а также 1-, 2-, -глобулинов (протеинограмма) определяют методом электрофореза. Воспалительные процессы в легких (острые и хронические) протекают на фоне уменьшения количества альбуминов – до 40% (норма 55 – 65%) и увеличения глобулинов – до 60%. При хронических неспецифических заболеваниях легких преимущественно увеличивается содержание 1-глобулинов – до 12% (норма 4,4 – 6%), а при активном туберкулезном процессе – 2-глобулинов – до 15% (норма 6 – 8%); уровень -глобулинов (норма около 10%) резко возрастает при амилоидозе (до 25%) и хронических неспецифических заболеваниях легких. Изменения содержания -глобулинов в крови менее закономерно (в норме 17%).

Воспалительные реакции всегда сопровождаются снижением альбумин-глобулинового коэффициента. У здоровых лиц он равен 1,5, а у больных воспалением легких – 0,5 – 1.

С-реактивный белок появляется у большинства больных при воспалительных и особенно дистрофических заболеваниях легких. Его количество в сыворотке крови обозначается от + до ++++. Считается нормой содержание СРБ в сыворотке крови - до 0,5 мг/л.

Гаптоглобин является составной частью 2-глобулина, определение его количества в крови используется в качестве дополнительного теста для оценки активности затянувшейся пневмонии.

(!) Изменения биохимических показателей крови при заболеваниях легких стойкие и сохраняются длительное время (до 4 – 5 месяцев) после прекращения воспалительного процесса.

Большое значение для коррекции водно-солевого обмена при заболеваниях легких имеет определение электролитного состава крови, особенно калия, натрия, кальция и хлора. Содержание ионов калия и натрия определяют с помощью пламенного фотометра, а кальция и хлора – титрованием.

В тех случаях, когда хронические воспалительные заболевания легких осложняются амилоидозом внутренних органов, необходимо определять содержание мочевины и остаточного азота в крови. К биохимическим показателям функции печени относятся: содержание билирубина, трансаминаз (аспаргиновой, аланиновой, щелочной) в крови, а при сопутствующем сахарном диабете – содержание сахара в крови и моче.

Большое значение при заболеваниях легких имеет определение состояния гемостаза по данным коагулограммы и тромбоэластограммы. В последние годы в пульмонологических клиниках исследуют состояние сурфактантной системы легких. Интенсивно изучается диагностическая значимость определения различных компонентов калликреин-кининовой системы крови, в частности, важная роль отводится 1-протеиназному ингибитору (1-ПИ). Снижение его уровня в сыворотке крови генетически детерминировано и передается по наследству как фактор, предрасполагающий к развитию эмфиземы легких. Повышение уровня функционально активного 1-ПИ, который является белком острой фазы заболевания, наблюдается при пневмонии, многих формах хронических неспецифических заболеваний легких, особенно гнойных, что может рассматриваться, как компенсаторная реакция.

Ошибки в использовании 1-ПИ как прогностического фактора допускаются при раздельной интерпретации результатов его количественного определения и фенотипирования, а также при определении общего количества ингибитора, в том числе инактивированного.