Брюшная стенка, расположенная спереди, обладает сложным строением и состоит из множества слоев. Умение определять пораженную область имеет важное диагностическое значение, как и понимание границ брюшной полости и расположение органов, которые в ней находятся.
Области и границы отдела
Области передней брюшной стенки
В медицинской практике для описания симптомов и заболеваний принято делить переднюю брюшную стенку на области. Для этого используется схема, предложенная Тонковым. Проводят горизонтальные линии: через низкие точки десятых ребер и через высшие точки гребешков подвздошных костей. Далее делают горизонтальные линии. С помощью линий создаются границы передней брюшной стенки:
- Эпигастральная. В ней находится подложечный отдел, в который входит левая доля печени, малый сальник и желудок. Также в эпигастральной области находится правый подреберный отдел, которому принадлежит желчный пузырь, правая часть печени, надпеченочный отдел толстого кишечника и двенадцатиперстная кишка. В эпигастральную область входит левый отдел подреберья, в котором находится селезенка и селезеночный изгиб толстого кишечника.
- Мезогастральная. В эту зону входит пупочный отдел с тонким кишечником и желудок, а также поперечноободочная кишка, поджелудочная железа и большой сальник. Также сюда входит правый и левый фланк, в которых расположены правая и левая почка, восходящая и нисходящая часть толстой кишки.
- Гипогастральная. В этой зоне выделяют надлонную область, в которой находится тонкий кишечник, мочевой пузырь и матка, правый подвздошно-паховый отдел со слепой кишкой и левый подвздошно-паховый отдел с сигмовидной кишкой.
Очертания передней брюшной стенки в профиль существенно отличаются у пациентов. Наиболее правильное положение – когда в эпигастрии есть небольшое западение под реберной дугой, а в мезогастральной присутствуют выстояния вперед. В гипогастральной зоне должно прослеживаться выстояние кпереди с округлением.
Мышцы и слои брюшной стенки
К топографической анатомии также относят слои изучаемого объекта. Брюшная стенка расположена между тазом и диафрагмой, основная ее составляющая – это мышечные слои, выполняющие функцию поддержки органов брюшной полости.
Самая длинная мышца – наружная косая, она расположена ближе всего к поверхности и состоит из плоских мускулов живота. Начинается косая мышца под кожей и подкожным жиром. Также рядом с наружной косой мышцей лежит внутренняя, поперечная и прямая мышца.
Всего выделяют следующие слои передней брюшной стенки:
- кожа – естественные полосы идут вдоль большей части стенки живота;
- поверхностный жировой слой – может быть тонким или толстым, создавая большие складки стенок живота у полных людей;
- поверхностный мембранный слой – очень тонкий соединительный участок;
- наружная, внутренняя и поперечная мышца образуют мышечный слой;
- поперечная фасция – мембранная полоса, проходящая через живот и соединяющаяся с частью диафрагмы сверху и таза снизу;
- жир – прослойка пролегает между брюшиной и поперечной фасцией;
- брюшина – тонкая, гладкая оболочка брюшной полости, покрывающая большую часть внутренних органов.
Подкожная жировая клетчатка охватывает все области живота, но у большинства пациентов почти полностью отсутствует в пупковой зоне.
В поверхностной фасции живота, включая ее глубокие листки, находятся кровеносные сосуды брюшной стенки. Мышечные слои крепятся следующим образом: прямая соединяется с реберной дугой и лобковыми костями в зоне бугорка и сплетения, а парные пирамидальные мышцы начинаются от лобковой кости и направляются вверх, углубляясь в белую линию.
Оба мышечных волокна залегают в фациальном влагалище, которое образуется апоневрозами поперечных и косых мышц. В 5 см под пупком волокна апоневрозов проходят от прямых мышц.
Пупочное кольцо располагается на расстоянии от III до IV позвонка поясничного отдела (в зоне мечевидного отростка). Края пупочного кольца образованы апоневрозом, а пупочная пластинка – неэластичной соединительной тканью. В 2-2,5 от краев брюшина сращивается со стенкой.
Строение передней брюшной стенки изнутри выглядит как поперечная фасция, переходящая к диафрагме и поясничному отделу. Эта фасция относится к соединительным тканям. Между поперечной фасцией и брюшиной находится клетчатка, слой которой увеличивается книзу.
Брюшная стенка – многослойное образование, состоящее из мощных длинных мышечных волокон, тесно переплетающихся друг с другом и отходящих от верхнего отдела ребер до нижнего отдела таза. Соединительные ткани здесь представлены тонкими слоями.
Кровоснабжение брюшной стенки
Снабжение брюшной стенки кровью происходит 2 путями, которые отделены друг от друга: глубокие и поверхностные слои получают кровь из разных источников. Так, кожа и подкожная клетчатка питаются от кожных ветвей артерии, которая отходит от внутренней грудной артерии. Также их питание происходит за счет 7-12 пар межреберных сосудов.
Нижние отделы и подкожный слой получаются питание от подкожных артерий, восходящих в верхнем и медиальном направлении. Дополнительно их питают межреберные, срамная и надчревная артерии.
Глубокие отделы стенки получают кровь из нижней и глубокой надчревной артерии, которые берут начало от подвздошного источника. Самое слабое место, в котором нередко возникают кровотечения, — это пересечение верхней и нижней надчревной артерии. Кровопотери происходят при разрыве этой области.
Иннервация также зависит от отдела брюшной стенки. Верхние зоны обеспечены импульсами 7-12 парами межреберных нервов. Средняя часть иннервируется подвздошно-паховым и подвздошно-подчревными нервами. А за нижние отделы отвечает наружный седалищный нерв.
Возможные патологии и болезни брюшной стенки
На переднюю стенку наложено множество функций, она отвечает не только за поддержку органов, но также за нормальное дыхание. При острых воспалениях брюшной полости ее диапазон движения резко ограничивается или полностью исчезает, за счет чего определяются симптомы раздражения. Асимметрия элемента важная для постановки диагноза при разных заболеваниях.
Пороки развития
Наиболее распространенная врожденная патология брюшной стенки – неполное слияние миотимов. Однако их развитие может продолжаться после рождения, из-за чего неправильное положение кишечника с возрастом изменяется.
Недоразвитые миотимы приводят к формированию врожденного диастаза прямых мышц. Если происходит локальное недоразвитие, то появляется детская пупочная грыжа. Недоразвитость белой линии живота нередко сочетается с нарушениями в мочевом пузыре. С ростом ребенка этот дефект уменьшается.
Еще одна возможная патология – грыжа пупочного канатика. При заболевании наблюдается несостоятельность слоев брюшной стенки, из-за чего вместо полноценной соединительной ткани органы брюшной полости покрываются только полупрозрачной оболочкой. Для лечения требуется хирургическая операция в первые сутки постнатального периода. Из-за разрыва оболочек развивается перитонит. Отсутствие облитерации желточно-кишечного протока приводит к развитию свищей и кист в области пупочной зоны.
Грыжа живота – распространенная патология, возникающая на фоне неправильного развития брюшной стенки. Чаще всего патология формируется при дефектах передней стенки, но может возникнуть из-за недоразвитости заднего отдела.
Повреждения стенки могут быть открытыми и закрытыми (без нарушения кожного покрова). Закрытые патологии чаще всего возникают при тупой травме живота и сочетаются с повреждениями внутренних органов.
Воспалительные болезни
Воспалительные патологии протекают в острой или хронической форме, могут быть следствием других нарушений или первичными источниками процессов:
- фурункулы, абсцессы, рожистое воспаление;
- заболевания пупка у новорожденных и взрослых;
- омфалит новорожденных – наиболее опасное воспаление пупка, которое может привести к перитониту;
- гнойные осложнения после операций;
- острый аппендицит;
- опухоли кишечника;
- ущемление грыжи.
Туберкулез брюшной стенки – редкое заболевание, относящееся к вторичным нарушениям.
Нормальная анатомия передней брюшной стенки
Передняя брюшная стенка человека выполняет очень важные функции:
- Поддержка органов брюшной полости;
- Противостояние колебаниям внутрибрюшного давления;
- Участие в движениях туловища, плечевого, и тазового пояса;
- Удерживание положений тела;
- Также мышцы брюшного пресса участвуют в процессе мочеиспускания и дефекации;
Брюшная стенка человека - многослойная структура, в состав которой входят кожа, подкожная жировая клетчатка, мышцы и разделяющие их тонкие прослойки соединительной ткани (фасция). Мышцы брюшного пресса имеют сухожилия, которые соединяются по середине живота, формируя белую линию – объединенное сухожилие мышц живота (апоневроз).
Кожа является самым первым слоем передней брюшной стенки. Свойства кожи напрямую зависят от количества лет, генетики и образа жизни пациента. Пациенты, приходящие к хирургу, чтобы сделать пластику живота , имеют растянутую и неэластичную кожу.
Жировая ткань представляет следующий слой, лежащий непосредственно под кожей. Толщина жирового слоя у всех людей разная. Средняя толщина жировой ткани равна 2-5 см., но может быть намного тоньше или толще. Жировая ткань состоит из двух слоев:
- поверхностного слоя
- глубокого слоя.
Между поверхностным и глубоким слоем проходит тонкая пластинка соединительной ткани – поверхностная фасция.
В поверхностный слой снабжается кровью лучше глубокого и ему характерен плотный тип жира.
За слоем жировой клетчатки расположены мышцы живота. С двух сторон живота проходят вертикальные прямые мышцы.
Существует несколько форм прямых мышц и белой линии живота.
 |  |
1 форма - в области пупка;
Первая форма белой линии встречается наиболее часто. Она присуща половине мужчин и 3/4 женщин.
2 форма - выше пупка;
Встречается у 1/3 мужчин и очень редко у женщин при мужской форме живота.
3 форма - ниже пупка
Эта форма встречается достаточно редко и характерна только для представительниц прекрасного пола.
4 форма – по форме напоминает узкую ровную ленту, которая суживается в гипогастрии.
Характерен 4 вид белой линии для цилиндрической формы живота и встречается у 15-16% мужчин и женщин.
У женщин, во время беременности происходит расхождение прямых мышц живота, чтобы плод чувствовал себя комфортно. Степень расхождения прямых мышц живота у всех разная, и зависит от физической тренированности женщин.
Как правило, после родов, происходит сокращение прямых мышц живота, и они начинают сходиться обратно к центру. Но не у всех они восстанавливаются до первоначального состояния, что приводит к диастазу (расхождению) прямых мышц живота.
Помимо прямых мышц, в состав мышечно-апоневротического слоя передней брюшной стенки входит:
6 широких боковых мышц живота
К ним относятся правые и левые наружные косые, внутренние косые и поперечные мышцы,
Сухожилия мышц (апоневрозы).
Все эти мышцы тесно связаны друг с другом, они одними и теми же нервами;
Под слоями мышц расположена брюшина. Брюшина представляет собой мембрану, за которой располагаются внутренние органы.
Насыщение брюшной стенки кровью обеспечивают большое количество артерий, идущих от области груди и таза. Среди всех артерий, кровоснабжающих брюшную полость, основными являются верхние эпигастральные артерии, которые располагаются в прямых мышцах живота.
В самой середине прямой мышцы, верхние эпигастральные артерии встречаются с нижними эпигастральными артериями и образуют между собой множество связей. Эти основные артериальные сосуды помимо мышечной системы живота, кровоснабжают кожу и подкожный жир.
От этих сосудов, по всей их длине, отходят перфорантные артерии. Перфорантные артерии направляясь вверх, кровоснабжают поверхностные ткани. Самое большое число перфорантных сосудов сосредоточено в области пупка.
Нижние отделы брюшной стенки кровоснабжаются с помощью нижних эпигастральных артерий. Ее боковые отделы снабжаются кровью поступающей из межреберных артерий, которые, за счет ответвления от аорты, имеют очень интенсивный кровоток.
Благодаря такому количество крупных артерий и множеству соединений (анастомозов) между ними создаются отличные условия для кровоснабжения брюшной стенки в различных ее отделах.
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ.
ХИРУРГИЯ ГРЫЖ.
ОБЛАСТИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
2 горизонтальные линии (linea bicostarum et linea bispinarum) делят переднюю брюшную стенку на 3 отдела: I – надчревье; II – чревье; III - подчревье
2 вертикальные линии, проходящие
по наружному краю прямых мышц делят отделы на области:
Надчревье: 1 - надчревная; 2 – левая и правая подреберные.
Чревье: 3 – пупочная; 4 - левая и правая боковые.
Подчревье: 5 – лобковая; 6 - левая и правая паховые.
СТРОЕНИЕ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Слои: кожа – тонкая, легко растяжимая ; ПЖК –
выражена индивидуально; поверхностная фасция –
ниже пупка расщепляется на 2 листка;
собственная фасция; мышцы- наружные и внутренние
косые, поперечные, прямые; фасция эндоабдоминалис; передбрюшинная клетчатка; париетальная брюшина
Кровоснабжение. Артерии имеют продольное и поперечное направления и различают:
Поверхностные: поверхностная надчревная; поверхностная, огибающая подвздошную кость; ветви наружных половых и поверхностные ветви межреберных
Глубокие: верхняя надчревная; нижняя надчревная;
глубокая, огибающая подвздошную кость; 6 нижних межреберных; 4 поясничных
Иннервация (нервы имеют только косое направление): 6 нижних межреберных; подвздошно-подчревный нерв; подвздошно-паховый нерв
ВЛАГАЛИЩЕ ПРЯМЫХ МЫШЦ ЖИВОТА
ВЫШЕ ПУПКА:
Передняя стенка:
Апоневроз наружной + передний листок апоневроза внутренней косой мышц
Задняя стенка:
Задний листок апоневроза внутренней косой + апоневроз поперечной мышц + поперечная фасция
НИЖЕ ПУПКА:
Передняя стенка:
Апоневроз наружной + внутренней косой + апоневроз поперечной мышц
Задняя стенка:
Поперечная фасция
ДОСТУПЫ К ОРГАНАМ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ (ЛАПАРОТОМИИ)
Группы разрезов:
продольные;
поперечные;
косые;
угловые;
комбинированные.
ВНУТРЕННЯЯ ПОВЕРХНОСТЬ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
СКЛАДКИ БРЮШИНЫ:
plica umbilicalis mediana (непарная) - складка брюшины над заросшим мочевым протоком -1;
plica umbilicalis medialis (парная) - складка над облитерированной a. umbilicalis – 2;
plica umbilicalis lateralis (парная) складка брюшины над а. и v. epigastrica inferior – 3.
Между складками брюшины располагаются
ЯМКИ:
Надпузырная ямка, fossa supravesicalis – 1;
Медиальная паховая ямка, fossa inguinalis medialis – 2;
Латеральная паховая ямка, fossa inguinalis lateralis – 3.
Ниже паховой складки расположена бедренная ямка, fossa femoralis – 4.
Ямки являются местом выхода грыж.
Слабые места брюшной стенки
– это места, где имеются отверстия или щели в фасциях и апоневрозах или между краями мышц и где наблюдается отсутствие некоторых элементов мышечно-апоневротических слоев брюшной стенки.
выделяют:
1) отверстия и щели в белой линии живота
2) пупочное кольцо
3) ямки передней брюшной стенки (надпузырная, медиальная, латеральная, бедренная)
4) спигелиевая линия
Белая линия живота
Образована переплетением сухожильных волокон апоневрозов всех трех пар широких мышц живота
Тянется от мечевидного отростка до лобкового симфиза. Длина - от 30 до 40 см. Ширина различна: у мечевидного отростка - 0,5 см, затем она расширяется и на уровне пупка - 2-3 см. Толщина выше пупка - 1-2 мм, ниже пупка - 3-4 мм.При длительном увеличении объема брюшной полости сухожильные волокна белой линии могут растягиваться и раздвигаться, что приводит к образованию слабых мест.
Грыжи белой линии чаще возникают выше пупка, где белая линия тонкая и широкая
ОБЛАСТЬ ПУПКА
Втянутый рубец на месте пупочного кольца.
Пупочное кольцо -щель в белой линии с острыми и ровными краями, образованными сухожильными волокнами апоневрозов всех широких мышц живота. Во внутриутробном периоде проходит пупочный канатик, соединяющий плод с организмом матери.Слои в области пупка состоят из плотно сращенных между собой:
кожи;
рубцовой ткани;
поперечной (пупочной) фасции;
брюшины.
Анатомическими особенностями, предрасполагающими к образованию пупочных грыж, являются:
увеличение диаметра кольца;
неполное закрытие его пупочной фасцией;
наличие дивертикулов брюшины в области пупочного кольца (чаще встречается у мужчин).
ПАХОВЫЙ КАНАЛ
Расположен в области пахового треугольника
Границы пахового треугольника:
Сверху – горизонтальная линия ч/з границу между средней и наружной 1/3 паховой связки;
Изнутри – наружный край прямой мышцы живота;
Снаружи снизу – паховая связка.
Канал имеет 2 кольца:
Поверхностное (образовано волокнами апоневроза наружной косой мышцы живота, которые расщепляются на две ножки)
Глубокое (соответствует латеральной паховой ямке - отверстие во внутрибрюшной фасции, через которое проходит семенной канатик у мужчин и круглая связка матки – у женщин)
Канал имеет 4 стенки:
переднюю – апоневроз наружной косой мышцы
заднюю – поперечную (внутрибрюшную) фасцию
верхнюю – нижние края внутренней косой и поперечной мышцы живота
нижнюю – паховая связка
БЕДРЕННЫЙ КАНАЛ (В НОРМЕ НЕТ)
Между бедренной веной и лакунарной связкой в сосудистой лакуне остается щель (бедренное кольцо, заполненная рыхлой клетчаткой, через которую выходят бедренные грыжи. Грыжевой мешок на передней поверхности бедра проходит между поверхностным и глубоким листками широкой фасции , прободает решетчатую фасцию и выходит под кожу. В результате прохождения бедренной грыжи образуется бедренный канал.Глубокое кольцо бедренного канала соответствует бедренному кольцу, которое ограничено: Спереди - паховой связкой; Сзади - гребенчатой связкой; Медиально - лакунарной связкой; Латерально - бедренной веной.
Поверхностное кольцо бедренного канала соответствует hiatus saphenus в поверхностном листке широкой фасции, которое ограничено серповидным краем.
Бедренный канал имеет 3 стенки:
Передняя – поверхностный листок широкой фасции (верхний рог серповидного края);
Наружная – влагалище бедренной вены;
Задняя – глубокий листок широкой фасции (f. pectinea).
Длина канала от 1 до 3 см.
Грыжа - выход внутренних органов, покрытых париетальной брюшиной, через слабые места или искусственные отверстия переднебоковой брюшной стенки за пределы брюшной полости.
Элементы грыжи:
1. Грыжевые ворота – щель или отверстие в брюшной стенке, через которое выходят органы брюшной полости;
2. Грыжевой мешок – образован париетальным листком брюшины. В нем различают: шейку; тело и дно;
3. Содержимое грыжевого мешка- орган брюшной полости
КЛАССИФИКАЦИЯ ГРЫЖ
по времени появления и особенностям развития:
- приобретенные
- врожденные
по локализации:
- наружные
- внутренние
по месту выхода:
- паховые (косые, прямые)
- бедренные
- пупочные
- белой линии живота
- поясничные
- седалищные
- промежностные
- диафрагмальные
Факторы, способствующие возникновению грыж:
1) наличие «слабых мест» в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки («предрасполагающий фактор»).
2) резкое повышение внутрибрюшного давления («производящий фактор»)
ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ
КОСЫЕ. Грыжевые ворота – латеральная паховая ямка
ПРЯМЫЕ. Грыжевые ворота – медиальная паховая ямка
ПРИОБРЕТЕННЫЕ. Грыжевой мешок – париетальная брюшина. Яичко имеет влагалищную оболочку
ВРОЖДЕННЫЕ. Грыжевой мешок – незаросший влагалищный отросток брюшины
ГРЫЖЕСЕЧЕНИЕ
Операция должна быть радикальной, простой и наименее травматичной
Она состоит из трех этапов:
1) доступ к грыжевым воротам и грыжевому мешку;
2) обработка и удаление грыжевого мешка;
3) устранение дефекта брюшной стенки (закрытие грыжевых ворот).
1-ЫЙ ЭТАП - ДОСТУП
требования:
Простота;
Безопасность;
Возможность широкого обзора грыжевого канала или грыжевого отверстия.
Должно учитываться состояние тканей в области грыжевых ворот (воспаление, рубцы).
2-ОЙ ЭТАП – ПРИЕМЫ:
1. Тщательное выделение грыжевого мешка из окружающих тканей до грыжевых ворот (метод «гидравлического препарирования», введение вокруг стенки мешка 0,25 % новокаина)
2. Вскрытие грыжевого мешка в области дна и вправление грыжевого содержимого
3. Прошивание и перевязка шейки грыжевого мешка с последующим его отсечением
3-ий ЭТАП: СПОСОБЫ ПЛАСТИКИ ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ
1) простые;
2) реконструктивные;
3) пластические.
Простыеспособы - закрытие дефекта брюшной стенки с помощью швов.
Реконструктивные способы - изменение конструкции грыжевых ворот с целью их укрепления.
Пластические способы при больших «застарелых» грыжах, когда собственных тканей недостаточно (апоневротические или мышечные лоскуты на питающей ножке из близлежащих областей, синтетический материал).
по Жирару (1).
а - подшивание внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке ;
б - подшивание верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке;
в - подшивание нижнего лоскута апоневроза на верхний.
по Спасокукоцкому
одновременное проведение швов через верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, поперечную и внутреннюю косые мышцы и паховую связку впереди
семенного канатика
ШОВ КИМБАРОВСКОГО (2)
Пластика пахового канала по Мартынову (1) подшивание внутреннего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке и наружного на внутренний
ПЛАСТИКА ЗАДНЕЙ СТЕНКИ
Пластика пахового канала по Бассини (2):
а - подшивание внутренней косой, поперечной и прямой мышц живота к паховой связке позади семенного канатика;
б - сшивание внутреннего и наружного лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота впереди семенного канатика.
Пластика по Постемпскому (в пожилом возрасте при дряблости передней брюшной стенки)
Верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы и внутреннюю косую, поперечную мышцы подшивают позади семенного канатика к паховой связке, а нижний лоскут накладывают на верхний.
Канатик располагается под кожей.
ПЛАСТИКА ПРИ БЕДРЕННЫХ ГРЫЖАХ
При бедренным доступе.
По Бассини - наложение швов, соединяющих паховую связку с гребенчатой (куперовой) связкой.
При доступе через паховый канал.
По Руджи - подшивание паховой связки к гребенчатой (куперовой) связке со стороны полости живота.
По Парлавеччо - 1-ый ряд швов: подшивание паховой связки к гребенчатой (куперовой) связке; 2-ой ряд швов: подшивают края внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке позади семенного канатика
ПЛАСТИКА ПРИ ПУПОЧНЫХ ГРЫЖАХ И ГРЫЖАХ БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА
по Мейо
а - подшивание нижнего лоскута апоневроза к верхнему лоскуту рядом П-образных швов;
б -подшивание верхнего лоскута апоневроза к нижнему лоскуту рядом узловых швов
по Сапежко
а - подшивание края правого лоскута апоневроза к задней стенке влагалища левой прямой мышцы живота;
б - подшивание левого лоскута апоневроза к передней стенке влагалища правой прямой мышцы живота.
по Лексеру
а - наложение кисетного шва вокруг пупочного кольца;
б - наложение узловых швов на переднюю стенку влагалищ прямых мышц живота.
СКОЛЬЗЯЩИЕ ГРЫЖИ
Грыжевой мешок частично образован стенкой полого органа, мезоперитонеально покрытого брюшиной (мочевой пузырь, слепая кишка, реже другие органы)
Особенность оперативной техники:
1. Грыжевой мешок широко вскрывают в отдалении от органа;
2. Грыжевое содержимое вправляют и накладывают изнутри грыжевого мешка кисетный шов по месту перехода брюшины на орган;
3. Избыток грыжевого мешка отсекают
УЩЕМЛЕННЫЕ ГРЫЖИ
Варианты ущемлений:
Пристеночное или Рихтеровское (ущемление одной стенки кишки без нарушения продвижения содержимого)
Антеградное (ущемленная петля кишки находится в грыжевом мешке)
Ретроградное (ущемленная петля кишки находится в брюшной полости).
Последние сопровождаются развитием клиники кишечной непроходимости.
Вправлять нельзя!
последовательность этапов их оперативного лечения:
Оперативный доступ к грыжевому мешку
Вскрытие грыжевого мешка
Фиксация грыжевого содержимого
Рассечение ущемляющего кольца (грыжевых ворот)
Ревизия грыжевого содержимого и оценка жизнеспособности органа по цвету, блеску, перистальтике, пульсации сосудов брыжейки)
Передняя брюшная стенка имеет следующие слои: кожа, подкожная жировая клетчатка, поверхностная и собственная фасции, мышцы, поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка, пристеночная брюшина.
Поверхностная фасция (fascia propria abdominis) состоит из двух листков. Поверхностный листок переходит на бедро, не прикрепляясь к паховой связке. Глубокий листок фасции выражен лучше в подчревной области и содержит больше фиброзных волокон. Глубокий листок прикрепляется к паховой связке, что необходимо учитывать при операции по поводу паховой грыжи (наложение швов на подкожную клетчатку с захватыванием глубокого листка фасции как опорной анатомической ткани).
Собственная фасция живота (fascia propria abdominis) покрывает наружную косую мышцу и апоневроз ее. Собственная фасция подходит к паховой связке и прикрепляется к ней; она является анатомическим препятствием для опускания паховой грыжи ниже паховой связки и также препятствует продвижению кверху бедренной грыжи. Хорошо выраженный листок собственной фасции у детей и женщин иногда принимается при операции за апоневроз наружной косой мышцы живота.
Кровоснабжение брюшной стенки обеспечивается сосудами поверхностной и глубокой систем. Каждая из них подразделяется на продольную и поперечную в связи с анатомическим направлением кровеносных сосудов. Поверхностная продольная система: a. epigastrica inferior, отходящая от бедренной артерии, и a. epigastrica superior super-ficialis, которая является ветвью a. thoracica interna*. Эти сосуды анастомозируют в окружности пупка. Поперечная поверхностная система кровоснабжения: rami perforantes (от 6 межреберных и 4 поясничных артерий), отходящих в сегментарном порядке сзади и кпереди, a. circumflexa ilium superficialis, направляющаяся параллельно паховой связке к spina ossis ilii anterior superior с обеих сторон. Глубокая система кровоснабжения брюшной стенки: продольная - a. epigastrica superior, являющаяся продолжением a. thoracica interna, - залегает позади прямой мышцы. Поперечная глубокая система - шесть нижних межреберных и 4 поясничные артерии - расположена между внутренней косой и поперечными мышцами. Венозный отток осуществляется по одноименным венам, обеспечивая связь между системами подмышечной и бедренной вен. Подкожные вены живота анастомозируют в области пупка с глубокими (vv. epigastricae superior et inferior).
* Термин a. thoracica interna (PNA) заменил термин a. mammaria interna (BNA), как дающий ложное представление о расположении этого сосуда.
Иннервация передней брюшной стенки (поверхностных ее слоев) обеспечивается шестью нижними межреберными нервами, которые проходят между внутренней косой и поперечной мышцами. Кожные ветви распределяются на боковые и передние, причем первые проходят над косыми, а вторые - над прямыми мышцами живота. В нижнем отделе брюшной стенки иннервация обеспечивается подвздошно-подчревным нервом (п. iliohypo-gastricus) и подвздошно-паховым нервом (п. ilioinguinalis). Лимфатическая система передней брюшной стенки состоит из поверхностных и глубоких лимфатических сосудов; поверхностные сосуды верхнего отдела брюшной стенки впадают в подмышечные лимфатические узлы, нижнего отдела - в паховые узлы.
При операциях по поводу грыж брюшной стенки различных локализаций хирург учитывает расположение кровеносных сосудов и нервов для полноценного анатомического доступа, выкраивания мышечно-апоневротических лоскутов для пластики с целью наименьшей травмы их, для обеспечения наилучшего заживления и профилактики рецидивов.
Мышечный массив передней стенки живота слагается из трех слоев. В каждой половине брюшной стенки имеются три широкие мышцы (m. obliquus abdominis externus et interims, т. transversus) и одна прямая мышца, которые определяют равновесие брюшной стенки, устойчивость ее к внутрибрюшному давлению. Эти мышцы связаны апоневротическими и фасциальными элементами, поддерживающими анатомическую связь обеих сторон.
Наружная косая мышца (m. obliquus externus) покрыта собственной фасцией живота. Нижний край апоневроза наружной косой мышцы образует паховую связку, располагающуюся между передней верхней остью подвздошной кости и лонным бугорком. Апоневроз наружной косой мышцы переходит на прямую мышцу, образуя переднюю стенку ее влагалища. Необходимо отметить, что волокна апоневроза наружной косой мышцы по белой линии взаимно перекрещиваются с волокнами противоположной стороны. Анатомическая связь, весьма важная для укрепления паховой области, расположенной в непосредственной близости к бедренному треугольнику, осуществляется продолжением сухожильных волокон апоневроза для образования двух связок - лакунарной (lig. lacunare s. Gimbernati) и завороченной связки (lig. reflexum), которые одновременно вплетаются и в переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота. Эти целесообразные анатомические связи учитываются при операциях паховых и бедренных грыж.
Волокна апоневроза наружной косой мышцы у лонного бугорка образуют две ножки поверхностного пахового кольца (eras mediate et laterale), через щели в которых проходит кожная ветвь подвздошно-подчревного нерва и конечные ветви подвздошно-пахового нерва, снабжающие кожу в области поверхностного пахового кольца и лобка.
Внутренняя косая мышца отделяется от наружной косой мышцы первой фасциальной межмышечной пластинкой. Эта мышца является наиболее развитой из мышц брюшной стенки. Нижние пучки ее направлены книзу и кнутри, располагаясь параллельно паховой связке.
От внутренней косой и поперечной мышц отходят пучки, формирующие мускул, поднимающий яичко (m. cremaster), переходящий на семенной канатик в виде fascia cremasterica. В состав мышцы, поднимающей яичко, входят и волокна поперечной мышцы. Фасция поперечной мышцы живота как анатомический слой отделяет внутреннюю косую мышцу от поперечной. По передней поверхности поперечной мышцы располагаются nn. intercostales (VII-XII), п. iliohypogastri-cus, n. ilioinguinalis, иннервирующие боковую и переднюю стенки живота и проходящие далее во влагалище прямой мышцы и толщу мышцы. Указанное расположение нервных стволов на передней брюшной стенке дает возможность эффективного обезболивания половины передней брюшной стенки, что особенно важно при обширных операциях по поводу рецидивных и послеоперационных грыж.
К задней поверхности поперечной мышцы прилегает поперечная фасция (fascia transversalis). Анатомическая плотность этой фасции и толщина ее увеличиваются ближе к паховой связке и к наружному краю прямой мышцы. Поперечная фасция соединяется с апоневротическим растяжением внутренней косой и поперечной мышц, взаимно сплетаясь с ними волокнами. Значение этой взаимной связи-поддержки для нормальных соотношений соответствующей области велико. Эти данные учитываются хирургами при проведении операции на анатомо-физиологической основе с использованием всех возможностей для нормализации вновь создаваемых укрепляющих анатомических слоев.
Поперечная фасция является частью внутрибрюшной фасции (fascia endoabdominalis), в которой выделяются отдельные участки, определяющие анатомическую близость этой фасции к различным областям брюшной стенки (пупочная фасция, прямая фасция), в области прямых мышц (подвздошная фасция). За поперечной фасцией располагается предбрюшинная клетчатка, предбрюшинный жировой слой (stratum adiposum praeperitonealis), который отделяет поперечную фасцию от брюшины. При операции по поводу грыжи брюшной стенки грыжевой мешок выпячивает на себе поперечную фасцию с предбрюшинным жировым слоем. Эти жировые отложения лучше выражены в нижней половине живота и переходят в забрюшинную клетчатку, с которой хирург встречается при паховых, бедренных и мочепузырных грыжах.
При операциях по поводу грыж брюшной стенки в нижней половине живота поперечная фасция может быть отделена как спой, в верхней же половине брюшной стенки предбрюшинный жировой слой развит слабо и брюшина отделяется от поперечной фасции с трудом. Трудности в отделении фасции встречаются у глубокого (внутреннего) пахового кольца и в пупочной области.
Прямые мышцы живота (рис. 2). Передняя стенка влагалища прямой мышцы живота (vagina m. recti abdominis) образована в верхних двух третях апоневрозом наружной и внутренней косых мышц, в нижней трети - апоневрозами всех трех мышц (наружной косой, внутренней косой и поперечной). Задняя стенка влагалища прямой мышцы в верхних двух третях образована листками апоневроза внутренней косой и поперечной мышц. В нижней трети прямая мышца прилежит к поперечной фасции и брюшине, которые разделяются предбрюшинным жировым слоем.
Рис. 2. Мыщцы живота (но В. П. Воробьеву и Р. Д. Синельникову).
1-vagina m. recti abdominis (передняя стенка); 2 - m.rectus abdominis; 3 - inscriptio tendinea; i - m. obliquus abdominis internus; 5 - m. obliquus abdominis externus; 6 - m. pyramida-lis; 7-fascia transversalis; 8-linea semicircularis (Douglasi); 9 - linea semilunaris (Spigeli); 10 - m. transversus abdominis; 11 - linea alba abdominis.
Сухожильные перемычки (intersectiones tendineae, - PNA*) в количестве 3-4 спаяны с передней стенкой влагалища, проникают в толщу мышцы, не срастаясь с задней стенкой влагалища в верхних двух третях и с поперечной фасцией в нижней трети. Две перемычки располагаются выше пупка, одна - на уровне пупка и четвертая (непостоянная) - ниже пупка. В связи с наличием сухожильных перемычек между передней стенкой влагалища и прямой мышцей имеются пространства - щели, которые разделяют влагалище на отдельные сегменты, что затрудняет выделение передней поверхности прямой мышцы при операции. По задней же поверхности прямая мышца может быть отслоена по всему своему протяжению.
*Inscriptiones tendineae (BNA)
Кровоснабжение прямой мышцы обеспечивается двумя артериями (a. epigastrica superior и a. epigastrica inferior), которые имеют продольное направление. Дополнительное питание обеспечивают поперечно расположенные межреберные артерии. Межреберные нервы иннервируют прямые мышцы, входя в них со стороны задней поверхности у латерального края.
Данные о кровоснабжении и иннервации передней брюшной стенки и прямых мышц живота должны учитываться хирургами при выборе доступа и метода операции при грыжах (пупочных, белой линии, рецидивных и послеоперационных), чтобы обеспечить наибольшее сохранение анатомо-физиологических соотношений. Парамедиальные разрезы, проводящиеся по медиальному краю влагалища прямой мышцы кнаружи от белой линии на 1,5-2 см со вскрытием передней и задней стенок влагалища прямой мышцы, не влекут за собой значительного повреждения кровеносных сосудов и нервов. При больших параректальных разрезах, параллельных наружному краю прямой мышцы, пересекаются кровеносные сосуды и нервы, которые проходят почти поперечно. Нарушение целости кровеносных сосудов не сопровождается расстройствами кровообращения мышцы, так как имеется второй источник кровоснабжения - межреберные артерии. Пересечение же нервов нарушает иннервацию мышц с последующей атрофией их и ослаблением брюшной стенки, что способствует развитию послеоперационных грыж. При небольших параректальных разрезах также пересекаются нервные стволы, но имеющиеся анастомозы с соседними ветвями обеспечивают достаточную иннервацию прямой мышцы на данном протяжении разреза.
Белая линия живота (linea alba abdominis). В хирургии грыж передней брюшной стенки белая линия живота определяется как узкая сухожильная полоска от мечевидного отростка до симфиза. Белая линия образована перекрещивающимися пучками апоневрозов трех широких мышц живота и прилегает к медиальным краям влагалища прямых мышц. На всем протяжении белой линии проводятся операции по поводу грыж белой линии, пупочных и послеоперационных грыж. Эти разрезы широко распространены, технически несложны, но требуют тщательного выполнения с учетом анатомических слоев и ширины белой линии, значительно увеличивающейся при диастазе. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции легко обнажается сухожильный слой белой линии, под которой располагается поперечная фасция; слой рыхлой предбрюшинной клетчатки выше пупка выражен слабо, поэтому при наложении швов на этом участке белую линию обычно захватывают вместе с брюшиной. На протяжении белой линии ниже пупка располагается достаточный слой предбрюшинной клетчатки. Это дает возможность наложить швы отдельно и на брюшину, и на белую линию без особого натяжения.
Срединные разрезы по белой линии выше пупка, особенно при недостаточном обезболивании, требуют при сшивании краев разреза значительного натяжения, так как они расходятся в стороны под влиянием тяги косых и поперечной мышц, волокна которых направлены по отношению к белой линии косо и поперечно.
Пупочная область более подробно рассматривается как с анатомической стороны, так и с точки зрения хирургической анатомии отдельно (см. раздел „Пупочные грыжи»).
Полулунная линия (linea semilunaris) и полукружная линия (linea semicircularis). Поперечная мышца живота переходит в апоневротическое растяжение по дугообразной линии, идущей от грудины к паховой связке. Эта линия, проходящая кнаружи от латерального края влагалища прямой мышцы живота, выражена четко и носит название полулунной линии (спигелиевой). Ниже пупка на 4-5 см в непосредственной близости к полулунной линии располагается свободный нижний край задней стенки влагалища прямой мышцы живота в виде полукруглой линии, изогнутой кверху. Эта полукружная (дугласова) линия (см. рис. 2) может быть видна после рассечения передней стенки влагалища прямой мышцы живота с последующим удалением прямой мышцы на данном участке.
Полукружная линия располагается поперечно на уровне непостоянной сухожильной перемычки прямой мышцы. На данном участке анатомической близости полулунной и полукружной линий стойкость брюшной стенки может быть ослаблена наличием сосудистых щелей (отверстий) в апоневрозе поперечной мышцы. Эти щели, увеличиваясь в связи с ослаблением брюшной стенки, способствуют выпячиванию брюшины с формированием грыжевого мешка. Расширение сосудистых щелей и выпячивание через них предбрюшинного жира аналогично образованию предбрюшинных жировиков белой линии живота.
Глава II
Этиология, патогенез и классификация грыж брюшной стенки
Вопросы этиологии и патогенеза грыж брюшной стенки являются актуальными как теоретически, так и практически. Причины развития грыж брюшной стенки разделяются на две основные группы: местные и общие. На первом месте стоят анатомические особенности строения брюшной стенки, на отдельных участках которой создаются благоприятные условия для образования выпячивания брюшины с последующим образованием грыжевого мешка со всеми элементами - составными частями его: шейка, тело, дно мешка.
Эти условия, как пишет А. П. Крымов (1950), заключаются в особом анатомическом устройстве или, лучше сказать, неустройстве той области, где образуется грыжа. На брюшной стенке имеются неполноценные участки, которые могут быть названы «слабыми» и при благоприятных условиях являются местом выпячивания брюшины еще до рождения ребенка.
К этим «слабым» участкам относятся паховая область (паховый канал), область пупка (пупочное отверстие), белая линия (щели в апоневрозе), полулунная линия, отверстие в мечевидном отростке или расщепление его.
Наибольшая часть этих «слабых» участков брюшной стенки находится в связи с наличием врожденных дефектов, неполноценным закрытием отдельных участков ее, почему грыжи, развившиеся при наличии „анатомического неустройства» (А. П. Крымов), дефектов эмбрионального развития носят название врожденных грыж. К ним относятся грыжи, выявляющиеся непосредственно после рождения ребенка (паховые, пупочные). Но в практической работе необходимо иметь в виду, что в дальнейшем брюшные грыжи могут развиваться на отдельных участках брюшной стенки, которые имели врожденные анатомические дефекты, предрасполагающие к дальнейшему развитию грыжевых выпячиваний (пупочное отверстие, незаращенный брюшинно-паховый отросток). .
Совершенно ясно, что при наличии четко выраженных признаков грыжи, установленных непосредственно при рождении ребенка, термин «врожденная» будет правильным. Если выполнение брюшинно-пахового отростка произошло не в день рождения ребенка, а позже, то нельзя сбрасывать со счетов этого важного этиологического момента. Такую грыжу надо определять как развившуюся в связи с существовавшими при рождении ребенка дефектами брюшной стенки - дефектами врожденного характера. Это касается не только первых месяцев или первого года развития ребенка, но и последующей жизни ребенка, подростка, взрослого. Таким образом развиваются пупочные грыжи, косые паховые при одновременном влиянии внешней среды на ослабленные участки брюшной стенки (внезапное напряжение с повышением внутрибрюшного давления, различные заболевания, ведущие к ослаблению брюшной стенки, нарушения трофики, значительное отложение жировой ткани).
КЛАССИФИКАЦИЯ ГРЫЖ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Передняя брюшная стенка на всем протяжении, кроме белой линии, имеет следующие слои: кожу, подкожно-жировую клетчатку, фасции, мышцы, предбрюшинную клетчатку и брюшину (рис. 47). В области белой линии мышцы отсутствуют. Толщина подкожно-жировой клетчатки 3-10 см и более. Между верхним ее слоем, прилегающим к коже, и нижним у апоневроза имеется фасциальный листок. В отдельных случаях он утолщен и напоминает апоневроз мышцы. При нижнесрединном продольном разрезе, который чаще всего используется в гинекологической практике, рассекаются кожа, подкожно-жировая клетчатка, апоневроз брюшных мышц по белой линии, поперечная фасция живота, предбрюшинная клетчатка и брюшина.
При рассечении апоневроза фасции сбоку от белой линии вскрывается влагалище одной из прямых мышц живота, которые интимно прилегают друг к другу по направлению к лону и несколько расходятся (на 20-30 мм) у пупка. Ближе клонунад прямыми мышцами расположены пирамидальные, которые легко отделяются от средней линии. Это важно помнить, чтобы разрез проводить строго по белой линии, не повреждая мышц. После разведения прямых мышц в нижней части разреза видна предбрюшинная клетчатка, так как здесь задний листок влагалища прямых мышц отсутствует, а поперечная фасция по средней линии не выражена и не всегда обнаруживается. Задняя стенка влагалища прямых мышц хорошо выражена выше пупка и на 4-5 см ниже его, заканчиваясь полукружной линией, обращенной выпуклостью кверху, а ниже этой линии пролегает тонкая поперечная фасция.
Рассечение предбрюшинной клетчатки производится осторожно, края ее разводятся в стороны, после чего обнажается и рассекается брюшина. Ближе к лону при вскрытии брюшной полости возрастает опасность повреждения мочевого пузыря, что сопровождается кровотечением, поскольку в этом месте клетчатка плотно прикрепляется к брюшине. Поэтому рассечение предбрюшинной клетчатки и брюшины следует начинать ближе к пупку и все выполнять только под контролем глаз. Выше полукружной линии поперечная фасция интимно соединяется с брюшиной, поэтому они рассекаются вместе одновременно. У верхнего края лона в процессе разрыва вскрывается предпузырная клетчатка (cavum Retzii), которая сообщается с предбрюшинной клетчаткой передней брюшной стенки. Это важно помнить, чтобы при введении зеркал они не попадали между брюшиной и брюшной стенкой, поскольку здесь может образоваться полость, доходящая до шейки мочевого пузыря. Ввиду сращения поперечной фасции с брюшиной при ушивании последней у пупка нередко возникает ее натяжение, чего не отмечается в среднем и нижнем отделах раны.
Нередко возникает необходимость продления разреза вверх, выше пупка. Поэтому следует помнить некоторые его особенности. С внутренней поверхности брюшной стенки в области пупка видны пупочные артерии, вена и урахус. Они обычно зарастают и представляются в виде тяжей соединительной ткани. Артерии образуют две lig.vesicalia lateralis, урахус - lig.vesicale medium и пупочная вена - lig.tereshepatis. Чтобы не повредить печеночную связку и сосуды, разрез следует удлинять, обходя пупок слева. Урахус же может оставаться проходимым, поэтому при разрезе брюшной стенки его лучше не повредить, а в случае рассечения - перевязать, особенно нижний отрезок.
В области надлобковой складки толщина подкожно-жирового слоя значительно тоньше (чем в верхних отделах), поэтому эта область избрана для проведения в ней поперечного разреза брюшной стенки (по Пфанненштилю). И это позволило в число показаний к нему отнести чрезмерно выраженное развитие подкожно-жирового слоя у женщин.
В гинекологической практике возникают ситуации необходимости оперативных вмешательств в области пахового или бедренного каналов (укорочение круглых связок внебрюшинным доступом, удаление гонад при синдроме Морриса и др.). Через паховый канал у женщин проходят круглая связка, ее артерия, подвздошно-паховый и наружный семенной нервы. Стенками пахового канала являются: спереди - апоневроз наружной косой мышцы живота и волокна внутренней косой; сзади - поперечная фасция; сверху - нижний край поперечной мышцы живота; снизу-в виде желоба паховая связка за счет загнутых кзади и кверху волокон. Паховый канал имеет внутреннее и наружное паховые кольца, расстояние между которыми (длина канала) - 5 см.
Внутреннее паховое отверстие диаметром 1,0-1,5 см находится на задней поверхности передней брюшной стенки в виде углубления брюшины на 1,0-1,5 см выше средины паховой связки за plicae umbilicales lateralis genitalis, которые идут от середины паховых связок, охватывая собой глубокую надчревную артерию (arteria gastrica profunda).
Через внутреннее кольцо пахового канала проходит круглая связка, увлекая за собой поперечную фасцию. При потягивании за круглую связку вместе с поперечной фасцией вытягивается брюшина из области внутреннего кольца пахового канала в виде мешковидного выпячивания, которое называется processus vaginalis peritonei.
При разрезах в области пахового канала возникает опасность при его проведении ниже паховой связки (лучше это сделать выше). Под ней расположено основание бедренного треугольника, ограниченное с медиальной стороны лакунарной связкой, с латеральной - подвздошно-гребешковой связкой, которая представляет собой уплотненный участок подвздошной фасции. Она разделяет все пространство между паховой связкой, подвздошной и лобковой костями на два отдела: большую мышечную и малую сосудистую лакуны. Через мышечную лакуну проходят m.iliopsoas, n.femoralis и n.cutaneus femoris lateralis, а через сосудистую - бедренные сосуды (артерия и вена) с пояснично-паховым нервом. Бедренные сосуды выполняют только две наружные трети сосудистой лакуны, а внутренняя ее треть, расположенная между бедренной веной и лакунарной связкой, носит название внутреннего бедренного кольца.
Оно выполнено жировой клетчаткой, лимфатическими сосудами и лимфатическим узлом. Внутреннее бедренное кольцо диаметром 1,5-1,8 см ограничено спереди паховой связкой, сзади - подвздошно-лонной связкой и начинающейся от нее гребешковой фасцией, внутри - лакунарной связкой и снаружи - влагалищем бедренной вены. Внутреннему бедренному кольцу со стороны перинатальной брюшины соответствует овальная ямка, расположенная под паховой связкой. При выхождении внутренностей через это кольцо образуется бедренный канал треугольной формы длиной 1,5-2,0 см. Его стенками являются: серповидный отросток широкой фасции спереди, гребешковая фасция сзади и внутри и влагалище бедренной вены снаружи. Грыжевые ворота окружены кольцом из сосудов: бедренной веной снаружи, нижней надчревной артерией сверху и запирательной артерией медиально (если она отходит от нижней надчревной артерии).
Все это следует учитывать при операциях в паховых областях.
Границами всей брюшной стенки являются: мечевидный отросток и реберные дуги (сверху), лонные кости, симфиз, паховые связки и гребни подвздошных костей (снизу), задняя подмышечная линия (латерально).
Брюшная полость выходит за пределы отмеченных границ в связи с увеличением ее за счет купола диафрагмы и полости малого таза.
Двумя вертикальными линиями по наружному краю прямых мышц живота и двумя горизонтальными линиями, проведенными через передние верхние ости подвздошных костей и через хрящи десятых ребер, передняя брюшная стенка делится на 9 областей. Две подреберные и собственно подчревная составляют гипогастриум, пупочная, правая и левая латеральные - мезогастриум, надлобковая, правая и левая подвздошно-паховые области - эпигастриум.
Мышцы передней брюшной стенки: прямая начинается от мечевидного отростка и реберной дуги и прикрепляется к задней поверхности лонной кости; поперечная начинается в виде апоневроза от хрящей нижних ребер, пояснично-спинной фасции и гребня подвздошной кости, а у наружного края прямой мышцы переходит в передний апоневроз, образуя линию Спигеля (наиболее слабое место брюшной стенки); внутренняя косая берет начало от поверхностного листка пояснично-спинного апоневроза, гребня подвздошной кости и верхней половины паховой связки. Она веерообразно направляется сзади наперед и снизу вверх, переходя у внутреннего края прямой мышцы в апоневроз и образуя вдоль паховой связки у семенного канатика нижними волокнами мышцу, поднимающую яичко; наружная косая берет начало у 8 нижних ребер и крыла подвздошной кости, направляясь вперед и вниз, вблизи наружного края прямой мышцы живота переходит в широкий апоневроз.
Часть апоневроза, натянутого между верхней передней остью подвздошной кости и лонным бугорком, называется паховой связкой. Волокна апоневроза выше паховой связки расходятся на 2 ножки, латеральная из которых прикрепляется к лонному бугорку, а медиальная к симфизу, образуя при этом наружное паховое кольцо.
Кровоснабжение передней брюшной стенки осуществляется раздельно для глубоких и поверхностных отделов. Кровоснабжение кожи и подкожной клетчатки происходит от кожных ветвей верхней надчревной артерии (отходит от внутренней грудной) и конечных ветвей 7-12-й пар межреберных артерий. Нижние отделы кожи и подкожной клетчатки живота обеспечиваются тремя подкожными артериями (из системы бедренной артерии), идущими в восходящем и медиальном направлениях, анастомозируя с артериями (верхней надчревной, межреберными, внутренней срамной), исходящими из верхних бассейнов.
Кровоснабжение глубоких отделов передней брюшной стенки происходит за счет нижней и глубоких надчревных артерий (начинаются от наружной подвздошной). Наибольшая кровоточивость возникает при пересечении ветвей нижней надчревной артерии в процессе разрезов брюшной стенки по Черни или по Пфанненштилю при продлении разреза за пределы нижнего края прямой мышцы и других.
Иннервация передней брюшной стенки различается по отделам. Верхние ее отделы иннервируются межреберными нервами (7-12-й парами). Подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы, исходящие из поясничного сплетения, обеспечивают иннервацию средней части брюшной стенки. Нижние отделы ее иннервируются наружным седалищным нервом (генитальная ветвь половобедренного нерва). В зависимости от того, в какой части брюшной стенки производятся разрезы, повреждаются ветви указанных нервов.
