Техника операции. После обнажения сосудисто-нервного пучка шеи выделяют лицевую вену, которая по направлению сверху изнутри вниз и кнаружи пересекает начальные отделы наружной и внутренней сонных артерий, смещают ее кверху или перевязывают и пересекают. Расположенную на передней стенке общей сонной артерии нисходящая ветвь подъязычного нерва (верхний корешок шейной петли) отводят в медиальном направлении. Артерию отделяют тупым путем от внутренней яремной вены и блуждающего нерва, который располагается между этими сосудами и несколько кзади. Далее общую сонную артерию выделяют со всех сторон, под нее по направлению от внутренней яремной вены подводят иглу Дешана с лигатурой, перевязывают на 1-1,5 см ниже бифуркации или места ранения.

Внутренняя сонная артерия располагается латерально от наружной сонной, на шее не отдает ветвей, выделяют и перевязывают ее аналогичными приемами.

Перевязка наружной сонной артерии

Техника операции. После обнажения сосудисто-нервного пучка шеи выделяют лицевую вену и ее ветви, перевязывают их или смещают книзу. Обнажают бифуркацию общей сонной артерии и начальные отделы наружной и внутренней сонных артерий. Впереди них в косопоперечном направлении проходит подъязычный нерв, который смещают вниз. Далее идентифицируют наружную сонную артерию. Ее отличительными признаками являются расположение медиальнее и кпереди от внутренней, отсутствие на ней нисходящей ветви подъязычного нерва (она проходит по передней поверхности внутренней сонной артерии), прекращение пульсации поверхностной височной и лицевой артерий или кровотечения из раны после временного пережатия ее ствола. Наружная сонная артерия, в отличие от внутренней, имеет на шее ветви, которые обнаруживаются при ее мобилизации. Первым сосудом, отходящим от наружной сонной артерии, является верхняя щитовидная артерия, выше нее отделяется язычная артерия.

Наружную сонную артерию тупым путем отделяют от внутренней сонной артерии, яремной вены и блуждающего нерва, под нее со стороны внутренней яремной вены снаружи внутрь подводят иглу Дешана с лигатурой. Артерию перевязывают на участке между отхождением язычной и верхней щитовидных артерий. Перевязка между верхней щитовидной артерией и бифуркацией общей сонной артерии может осложниться образованием тромба в короткой культе сосуда с последующим его распространением в просвет внутренней сонной артерии.

Наружную сонную артерию пересекают при воспалительных явлениях в области сосудисто-нервного пучка и метастазах злокачественных опухолей в лимфатические узлы шеи для профилактики прорезывания лигатур. При этом на каждый отрезок артерии накладывают две прошивные лигатуры.

Перевязка внутренней яремной вены

Техника операции. После обнажения сосудисто-нервного пучка шеи лопаточно-подъязычную мышцу оттягивают книзу или пересекают, если она мешает дальнейшему ходу операции.

Внутреннюю яремную вену отсепаровывают и отделяют тупым путем от сонной артерии и блуждающего нерва. Иглу Дешана под- водят под вену со стороны артерии. Вену перевязывают двумя лигатурами выше и ниже границ распространения тромба или участка ее резекции, при этом перевязывают и иссекают лицевую вену. Гнойный тромб из просвета вены удаляют после рассечения ее стенки, в этом случае послеоперационную рану дренируют, швы не накладывают. операция шея гнойный перевязка

Сонная артерия – это важнейший кровеносный сосуд, поставляющий насыщенную кислородом артериальную кровь ко всем тканям головы и в частности к мозгу. Поскольку по артериям протекает кровь от сердца, кровотечения из этого вида сосудов самые сильные и опасные. При ранении сонной артерии необходимо срочно принять спасательные меры, поскольку до летального исхода остается не более трех минут. Промедление всего в 1 секунду – и человека уже не спасти.

Общие сведения о сонной артерии

Парный сосуд отходит от грудной аорты и сразу же разветвляется на 2 отдельные артерии, устремляющиеся к противоположным сторонам шеи. Около гортани, на уровне расположения кадыка, каждый канал разветвляется еще на 2 – внутренний и наружный. Именно к наружному прикладывают пальцы, чтобы прослушать пульс у человека.

Внутренняя артерия проходит глубоко в шее, поэтому ранение этой ветви маловероятно. Такое происходит, но крайне редко. В районе височной области внутренняя артерия проникает в череп, где делится на множество ветвей, которые делятся еще на множество ветвей, а те еще на множество… С помощью такой сложно устроенной магистрали все клетки мозга получают кровь от сердца, а вместе с ней необходимые для осуществления своих функций элементы и кислород. Ранение внутренней артерии считается наиболее опасным, чем наружной.

Наружная ветвь расположена в другой области – спереди шеи. Поэтому она более открыта для травмирования. Однако происходит это не так уж и часто. Наружная артерия разветвляется на целую сеть капилляров, поставляющих кровь к глазам и лицу. Во время невыносимой жары или пробежки можно заметить их присутствие в виде легкого румянца.

При наложении лигатур на наружную артерию, уже при оказании профессиональной медицинской помощи, последствия не наблюдаются. А вот при проведении той же операции со всеми остальными участками сонной артерии возможны необратимые последствия.

Что касается общей сонной артерии, чаще всего травмируется одна из ее ветвей – правая или левая. При этом нарушается снабжение кровью всех тканей головы, а главное мозга. Одна уцелевшая артерия не способна доставить к ним нужное количество крови и кислорода, что может повлечь за собой размягчение, гемиплегию мозга или смерть.

Чаще всего, при повреждении одной из артерий человек погибает еще до оказания квалифицированной помощи. Действовать при ранении сонной артерии необходимо срочно! Радует лишь то, что такого рода ранения происходят довольно редко. Ведь случайно порезаться, достав до сонных артерий, просто-напросто невозможно.

Признаки ранения сонной артерии

Как определить, что у пострадавшего рана именно в сонной артерии? Для начала разберемся в отличиях артериального кровотечения от венозного.

Артериальная кровь движется по каналам от сердца, поэтому кровотечение из артерий быстрое и пульсирующее. Кровь имеет ярко-алый цвет, бьет из поврежденных тканей фонтаном. Струйки выплескиваются постепенно – одновременно с каждым ударом сердца. Т.е. синхронно с пульсом. Именно поэтому за очень короткий промежуток времени человек теряет огромный объем крови. А у сонной артерии, плюс ко всему, внушительный размер, что еще больше ускоряет смертельный процесс.

Для венозного кровотечения характерны иные симптомы – кровь вытекает спокойно, а не фонтанами и имеет темный оттенок.

Таким образом, повреждение сонной артерии можно диагностировать по обильным выплескам ярко-алой крови, частота которых соответствует пульсу. Помощь при ранении артерий кардинально отличается от мер, принимаемых при венозном.

Все, что может сделать человек до приезда скорой – это продлить пострадавшему жизнь. А для этого нужно знать, как остановить кровотечение.

Для остановки артериального кровотечения прибегают к нескольким методам:

• пальцевое прижатие;
• наложение жгута;
• тампонада;
• перевязка;
• наложение давящей повязки.

Самые эффективные для такой анатомически сложной области, как шея – пальцевое прижатие и последующее наложение жгута. Именно из них и должно состоять оказание первой помощи. Перевязывать артерию давящей повязкой нельзя, поскольку человек может скончаться от удушья. К тому же, круговая повязка пережмет и здоровый сосуд с противоположной стороны, что неминуемо приведет к смерти.

Первое, что необходимо сделать при обнаружении человека с кровоточащей сонной артерией – это пальцевое прижатие сосуда к костному выступу (лишь с одной стороны!). Действие производят в той области на шее, в которой хорошо прощупывается пульс от артерии. Это зона, расположенная между гортанью и выпирающей шейной мышцей – переднебоковой. Расположив пальцы в этой области, их опускают на 2 см и нащупывают ямку. Надавив на нее, измеряют пульс. Но это пульс. Действия же при первой помощи должны быть быстрыми, практически моментальными.

Не важно какая из сонных артерий повреждена – внутренняя, наружная или общая – пальцевое прижатие осуществляется именно в описанном месте. Здесь расположена общая артерия, а значит кровь в любом случае не продолжит движение вверх. Давление пальцами осуществляется в сторону позвоночника, необходимо постараться прижать к нему сосуд.

Однако если рана расположена предположительно ниже этой зоны, надавливают ниже раны. Пальцы располагают во впадине между гортанью и большой шейной мышцей.

Сразу после нажатия произойдет остановка кровотечения из сонной артерии. Но ни один человек не в силах продолжать его долее 5 минут, поскольку напряженные руки устают, и сила давления ослабевает. Мешает этим действиям и скользкая вытекающая кровь. Выигранное время необходимо потратить на организацию иного способа, предотвращающего кровопотерю. И лучше, если этим займется второй спасатель.

Наложение жгута

Для наложения жгута необходимо обладать достаточной квалификацией, чтобы не навредить пострадавшему. Но учитывая то, что времени у него немного, в некоторых случаях навык накладывания жгута может пригодиться и любителю.

Вместо шины используют руку пострадавшего, расположенную с противоположной от ранения стороны. Поднимают ее вверх и сгибают в локте. Предплечье должно находиться на своде черепа. Плечо – вдоль уха.

Жгут кладут вокруг шеи, захватывая используемую в качестве шины конечность. Это рука выполняет функцию защиты неповрежденной артерии от сдавливания. Ведь мозг получает питание лишь от нее. Класть жгут на голую кожу нельзя. Под него подкладывают плотный марлевый тампон, обязательно чистый! По возможности его кладу на несколько сантиметров ниже раны, поскольку полностью перерезанная артерия (а такое возможно) может соскользнуть ниже, и остановить кровотечение не удастся.

Если ранение сонной артерии вполне может оказаться не единственной травмой, нельзя использовать руку пострадавшего вместо шины. К примеру, после автомобильной аварии. Если в руке сломана кость, ее осколки могут повредить и другие сосуды. Лучше воспользоваться доской.

Известен и еще один способ наложения жгута – по методу Микулича. Но под рукой должна быть шина Крамера, поэтому такой способ может применяться только в особых условиях. Во время пальцевого прижатия раненого усаживают вертикально, с противоположной повреждению стороны устанавливают шину Крамера. Она должна выступать перед трахеей примерно на 2 см. Под жгут помещают валик, растягивают его руками и обворачивают шею через шину, валик. Завязывают на шине.

После укладки жгута следует написать записку для врачей скорой помощи, отметив в ней время, когда была завершена процедура. Записку можно поместить под бинт, используемый для последующей перевязки шеи. Это необходимо из-за того, что жгут нельзя использовать длительное время.

Если совершить все действия быстро и правильно, появится шанс на спасение жизни. Но остановленный кровоток – лишь первый шаг на пути к спасению.

Медицинская помощь

Как остановить кровь после снятия шины? Медицинская помощь, т.е. окончательная остановка кровотечения, осуществляется следующими методами:

1. Наложение сосудистого шва.
2. Перевязка.

Перевязка показана в случаях, когда артерия ранена вблизи с бифуркацией, и нет возможности наложить сосудистый шов. Для тех, кто не знает, бифуркация – это раздвоение главного кровеносного сосуда. В рассматриваемой ситуации, это раздвоение сонной артерии на внутреннюю и наружную.

По статистике в 25% случаев перевязка общей сонной артерии заканчиваются летальным исходом, именно поэтому прибегают к этому методы в самых крайних случаях. Перед проведением перевязки следует подготовить больного и обеспечить максимальное поступление артериальной крови к мозгу. С этой целью пациента укладывают на операционном столе так, чтобы его нижние конечности были приподняты и находились выше, чем голова.

Голову пострадавшего при операции откидывают назад и поворачивают в противоположную ранению сторону. Сосуды обнажают в области сонного треугольника – рассекая слой за слоем ткани от верхнего угла щитовидного хряща и вдоль переднего края шейной мышцы – грудино-ключично-сосцевидной. Длина разреза – 8 см. Подъязычный нерв сдвигают в сторону (кнаружи).

Перевязка наружной сонной артерии проходит более успешно и не влечет за собой последствий. Так происходит потому, что с противоположной стороны шеи располагается вторая наружная артерия. Правда и повредить ее намного сложнее, поскольку она имеет меньшие размеры.

Подготовка пациента к операции такая, как и в предыдущем варианте. Но разрез делают от нижней части челюсти и ведут вдоль передней части той же мышцы. Оканчивают разрез у верхней части щитовидного хряща. Мышцу сдвигают в сторону. Обнажившуюся стенку влагалища нервно-сосудистого пучка медиального шейного треугольника рассекают. Перевязку артерии осуществляют в промежутке между язычной и щитовидной артериями.

Внутренняя ветвь сонной артерии повреждается еще реже, так как пролегает очень глубоко и неплохо защищена. Ее перевязку делают по тем же правилам, что и перевязку наружной. Возможны последствия.

При виде человека с раненой сонной артерией действовать необходимо быстро и решительно. Только при своевременной помощи пострадавший сможет выжить. Не стоит паниковать. Как известно, страх – самый главный враг человека!

351 0

Метод эмболизации различных интра- и экстракраниальных патологических образований через систему наружной сонной артерии находит все более широкое применение.

Это объясняется возможностью проведения направленной суперселективной катетеризации и эмболизации ветвей наружной сонной артерии и отсутствием опасности эмболии сосудов головного мозга.

Впервые суперселективная эмболизация ветвей наружной сонной артерии по поводу артериовенозных аневризмов (ABA) орбиты была произведена в клинике нейрохирургии ВМА им. С. М. Кирова в 1968 г.. В последующем этот метод стал применяться при АВА и артериосинусных соустьях (АСС) твердой мозговой оболочки, АВА и гемангиомах мягких тканей черепа, опухолях основания черепа, носоглотки, лица, опухолях яремного гломуса. С 1970 г. в клинике нейрохирургии ВМА им. С. М. Кирова применяется эмболизация менингеальных и других ветвей наружной сонной артерии, участвующих в кровоснабжении менингиом.

В последние годы эмболизация менингиом головного мозга используется рядом авторов.

Селективная катетеризация ветвей наружной сонной артерии позволяет вводить жидкий полимеризирующийся силикон непосредственно в сосуды ABA и дает возможность окклюзировать афферентные сосуды АСС баллоном-катетером. В этом отношении заслуживает внимания экспериментальная работа Ф. А. Сербиненко с соавт. (1974), посвященная искусственному тромбированию артерий с помощью растворов фибриногена и тромбина.

Незначительный экзофтальм и нерезко выраженная инъекция сосудов длительное время остаются без изменений. Шум, как правило, не выслушивается. Во второй группе отмечается быстрое нарастание клинических проявлений. Появляются и прогрессивно нарастают пульсирующий экзофтальм, застойные явления в орбите и в глазном яблоке, сосудистый шум, что является характерным для клинической картины каротидно-кавернозных соустий (ККС) . В этих случаях только ангиографическое исследование позволяет установить диагноз.

Прямое хирургическое вмешательство на соустье между менингеальными артериями и кавернозным синусом является сложным и в литературе не описано. Перевязка наружной сонной артерии в этих случаях малоэффективна, так как она имеет большое количество анастомозов с другими сосудами.

Среди 5 больных, которым Ф. А. Сербиненко (1971) перевязал наружную сонную артерию, лишь у одного через год после операции наступил тромбоз кавернозного синуса, что привело к выздоровлению. Значительно более успешной оказалась эмболизация менингеальных артерий мелкими кусочками мышцы. Эта операция, выполненная у 3 больных, привела к выздоровлению, но у 2 сопровождалась осложнениями: нарушением кровоснабжения ушной раковины и параличом лицевого нерва.

У 5-го больного сначала была произведена окклюзия ККС со стороны внутренней сонной артерии баллоном-катетером (рис. 62, а, б), а затем произведена эмболизация ветвей средней менингеальной артерии, принимающей участие в кровоснабжении соустья, что привело к полному исчезновению клинических проявлений соустья (рис. 62, в, г). Аналогичное наблюдение описано Zleischer и Berg, (1977).

Образование соустий артерий с поперечным и сигмовидным синусами обычно происходит в результате разрыва задних менингеальных артерий и стенки этих синусов, в которой проходят эти артерии. Описаны 5 задних менингеальных артерий с каждой стороны. Эти артерии отходят от непосредственно в сосуды ABA и дает возможность окклюзировать афферентные сосуды АСС баллоном-катетером. В этом отношении заслуживает внимания экспериментальная работа Ф. А. Сербиненко с соавт. (1974), посвященная искусственному тромбированию артерий с помощью растворов фибриногена и тромбина.

Катетеризация некоторых ветвей наружной сонной артерии не всегда является простой манипуляцией, так, Е. Ф. Некипелов и В. Н. Корниенко (1979) при анализе 183 катетеризации ветвей наружной сонной артерии у 148 больных отметили, что катетер легко проходит в лицевую, затылочную, верхнечелюстную и поверхностную височную артерии, но значительно труднее проникает в заднюю ушную и восходящую глоточную артерии.

Внутрисосудистые вмешательства при артериосинусных соустьях и артериовенозных аневризмах твердой мозговой оболочки

В настоящее время при АСС нашли применение эмболизации и окклюзия афферентных сосудов баллоном-катетером. В некоторых случаях после внутрисосудистой операции, эффективность которой оказалась недостаточной, производятся прямые вмешательства на соустье.

Соустья между менингеальными артериями и кавернозным синусом

Основными клиническими проявлениями соустий, образованных менингеальными артериями и кавернозным синусом, являются нередко выраженный пульсирующий экзофтальм, инъекция сосудов глазного яблока. Шум в голове отмечается больными и выслушивается редко. Ф. А. Сербиненко (1971) по клиническому течению разделяет эти соустья на две основные группы. В первой - клинические проявления нарастают медленно.

Незначительный экзофтальм и нерезко выраженная инъекция сосудов длительное время остаются без изменений. Шум, как правило, не выслушивается. Во второй группе отмечается быстрое нарастание клинических проявлений. Появляются и прогрессивно нарастают пульсирующий экзофтальм, застойные явления в орбите и в глазном яблоке, сосудистый шум, что является характерным для клинической картины ККС. В этих случаях только ангиографическое исследование позволяет установить диагноз.

При соустьях менингеальных артерий и кавернозного синуса должна производиться суперселективная ангиография ветвей наружной сонной артерии после раздельного исследования последней и внутренней сонной артерии. В большинстве случаев в кровоснабжении этих соустий принимают участие ветви средней менингеальной артерии, которые вместе с челюстной оказываются расширенными. Реже питание этих соустий осуществляется из менингеальных ветвей внутренней сонной и глазничной артерий.

Прямое хирургическое вмешательство на соустье между менингеальными артериями и кавернозным синусом является сложным и в литературе не описано. Перевязка наружной сонной артерии в этих случаях малоэффективна, так как она имеет большое количество анастомозов с другими сосудами. Среди 5 больных, которым Ф. А. Сербиненко (1971) перевязал наружную сонную артерию, лишь у одного через год после операции наступил тромбоз кавернозного синуса, что привело к выздоровлению.

Значительно более успешной оказалась эмболизация менингеальных артерий мелкими кусочками мышцы. Эта операция, выполненная у 3 больных, привела к выздоровлению, но у 2 сопровождалась осложнениями: нарушением кровоснабжения ушной раковины и параличом лицевого нерва.

Для предупреждения этих осложнений Ф. А. Сербиненко предложил перед эмболизацией перевязывать поверхностную височную артерию проксимальнее отхождения задней ушной артерии. В настоящее время с применением суперселективной катетеризации ветвей наружной сонной артерии улучшились результаты печения соустий и были исключены описанные выше осложнения. Так, Е. Ф. Некипелов и В. Н. Корниенко (1979) добились полного выздоровления у 6 из 9 больных с помощью суперселективной эмболизации фибринной и желатиновой губкой.

В клинике нейрохирургии ВМА им. С. М. Кирова с 1969 г. при соустьях кавернозного синуса с менингеальными артериями производится суперселективная эмболизация ветвей верхнечелюстной артерии мелкими полистироловыми эмболами и кусочками мышцы. Из 5 оперированных больных у одного было смешанное каротидно-кавернозное соустье. У первых 4 больных была произведена суперселективная эмболизация ветвей верхнечелюстной артерии мелкими полистироловыми эмболами или кусочками мышцы (диаметр их до 1 мм), которая привела к выздоровлению.

У 5-го больного сначала была произведена окклюзия ККС со стороны внутренней сонной артерии баллоном-катетером (рис. 62, а, б), а затем произведена эмболизация ветвей средней менингеальной артерии, принимающей участие в кровоснабжении соустья, что привело к полному исчезновению клинических проявлений соустья (рис. 62,в,г). Аналогичное наблюдение описано Zleischer и Berg, (1977).

Рис. 62. Эмболизация ККС через наружную сонную артерию после баллонизации кавернозной части внутренней сонной артерии: а - ангиограмма через внутреннюю сонную артерию до операции; б - окклюзия кавернозной части внутренней сонной артерии баллоном, заполнение соустья через наружную сонную артерию; в - ангиограмма после катетеризация наружной сонной артерии; г - ангиограмма после эмболизации соустья.

Соустья менингеальных артерий с поперечным и сигмовидным синусами

Образование соустий артерий с поперечным и сигмовидным синусами обычно происходит в результате разрыва задних менингеальных артерий и стенки этих синусов, в которой проходят эти артерии. Описаны 5 задних менингеальных артерий с каждой стороны. Эти артерии отходят от затылочной, мышечных ветвей позвоночной и восходящей глоточной артерии.

Наиболее часто в образовании соустий принимает участие задняя менингеальная артерия, отходящая от затылочной артерии и проникающая в полость черепа через канал в сосцевидном отростке. Возможно образование соустья непосредственно между поврежденными затылочной артерией и сигмовидным или поперечным синусом при переломах затылочной кости.

Выраженный «а спи рационный» эффект артериовенозного соустья приводит к постепенному увеличению притока крови и расширению артерий, участвующих в его кровоснабжении. Помимо затылочной артерии, расширяются и другие артерии, анастомозирующие с ней, образуя пульсирующий клубок сосудов в сосцевидной и затылочной областях. Все эти сосуды при длительном существовании соустья могут расширяться и принимать значительное участие в его кровоснабжении. Поэтому при выполнении эмболизации такого соустья необходимо учитывать многоканальность его кровоснабжения.

Образование соустья приводит к поступлению в синусы твердой мозговой оболочки артериальной крови, что сопровождается повышением давления в них, нарушением венозного оттока и ликворной гипертензией. Однако нередко в связи с хорошими компенсаторными возможностями дренирующей системы (яремных вен и вен шеи) выраженной венозной и ликворной гипертензии длительное время может и не быть.

Первым проявлением соустья поперечного и сигмовидного синусов с менингеальными артериями является сосудистый шум, который возникает вскоре после черепно-мозговой травмы или через несколько месяцев после нее. Наиболее отчетливо шум выслушивается в сосцевидной и затылочной областях. Иногда он бывает настолько выраженным, что его можно выслушать почти на всем черепе. Шум в голове исчезает при сдавлении одноименной общей сонной артерии. В тех случаях, когда при этом шум уменьшается частично, следует думать об участии в кровоснабжении соустья ветвей позвоночной артерии.

Как правило, в области сосцевидного отростка отмечается конгломерат варикозно расширенных пульсирующих сосудов. При сдавливании артерии, питающей соустье, расширенные сосуды спадаются и пульсация их прекращается вместе с исчезновением шума.

Явления венозной и ликворной гипертензии проявляются головной болью, головокружением, периодической тошнотой, рвотой, снижением трудоспособности, памяти, а также застойными явлениями иа глазном дне. Ф А. Сербиненко (1966) наблюдал больных не только с выраженной гипертензией, но и со снижением зрения, повышением ликворного давления до 3,43 кПа (350 мм вод. ст.), а иногда кратковременными эпилептическими припадками «стволового характера».

Дифференциальную диагностику при соустьях поперечного или сигмовидного синуса следует проводить между ККС, ие сопровождающимися выраженным пульсирующим экзофтальмом, АВА затылочной и наружной сонной артерии, каротидноюгулярным анастомозом.

Окончательный диагноз устанавливается на основании ангиографического исследования. Основным признаком артериовенозного соустья поперечного и сигмовидного синусов является их контрастирование уже в начале артериальной фазы, что свидетельствует о непосредственном поступлении в них через соустье артериальной крови. Как правило, в связи с быстрым развитием коллатералей в кровоснабжении соустья принимают участие несколько артерий. Одной из иих наиболее часто является затылочная артерия, которая по сравнению с другими сосудами значительно больше расширена и извита; ее диаметр иногда достигает 5-6 мм.

В некоторых наблюдениях затылочная артерия полностью опорожняется в поперечный или сигмовидный синус. В коллатеральном кровоснабжении соустья, как уже отмечалось, часто принимают участие менингеальные артерии. Поэтому при выполнении эмболизации этих соустий особенно необходимо проведение последовательной суперселективной катетеризации ветвей наружной сонной артерии, участвующих в их кровоснабжении.

При проведении внутрисосудистых вмешательств необходимо также учитывать состояние путей оттока из соустья, по которым в основном осуществляется отток (по поперечному и сигмовидным синусам и затем яремной вене одной или обеих сторон).

Хирургическое лечение артериовенозных соустий поперечного и сигмовидного синусов остается сложной и полностью не решенной проблемой. Перевязка наружной сонной артерии, как правило, не дает результата. Э. И. Злотник с соавт. (1969) у 3 больных с артериовенозными соустьями поперечного синуса ограничился перевязкой и иссечением затылочной артерии и получил хорошие результаты.

Однако Ф. А. Сербиненко (1974), располагающий наибольшим количеством наблюдений (19 оперированных больных), пришел к выводу, что экстра краниальные вмешательства, как правило, дают удовлетворительные результаты. Он считает, что для радикального оперативного вмешательства необходима достаточно широкая трепанация черепа в области соустья и выключения всех артерий, участвующих в его кровоснабжении.

В клинике нейрохирургии ВМА им. С. М. Кирова с 1968 г. при ABA артерий мозговой оболочки и поперечного или сигмовидного синусов применяется суперселективиая эмболизация афферентных сосудов соустья полистироловыми эмболами. Эта операция выполнена 6 больным, из них у 3 - она сочеталась с экстракраниальным иссечением конгломерата расширенных сосудов в области сосцевидного отростка, у 2 - с интракраниальным выключением сосудов, питающих соустье.

Больная С, 27 лет, поступила в клинику 10.10.68 г. с жалобами на дующий шум в правом ухе и головные боли. 14.02.68 г. выпала из открытых дверей движущегося автобуса и ударилась затылочной областью об асфальт. Потеряла сознание на 10-15 мин. В одной из больниц Ленинграда был установлен диагноз: ушиб головного мозга, перелом свода и основании черепа. Через неделю после травмы появился шум в правом ухе, который стал постепенно усиливаться.

В раннем детстве больная перенесла тяжелую травму черепа и головного мозга, которая сопровождалась снижением зрения на левый глаз и расходящимся косоглазием.

При обследовании в клинике со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. Неврологически: зрачки D>S, реакция на свет слева ослаблена Расходящееся косоглазие. Снижен слух на правое ухо.

Движения в конечностях в полном объеме. Глубокие рефлексы D

При ангиографическом исследований обнаружено артериовенозное соустье сигмовидного синуса, в кровоснабжении которого участвуют затылочная артерия и ветви средней менингеальной артерии. Дренирование соустья осуществляется через сигмовидный синус в яремную вену. Отток из вен мозга происходит по левому поперечному и сигмовидному синусу в левую яремную вену (рис. 63, а).

Рис. 63. Эмболизация АСС через затылочную артерию: а - ангиограмма до операции; б - ангиограмма после катетеризации наружной сонной артерии; в - результат эмболизации соустья; г - контрольная каротидная ангиография.

29.11.68 г. - операция: под местной анестезией обнажена и перевязана правая наружная сонная артерия. В просвет артерии введена хлорвиниловая трубка с внутренним диаметром 3 мм и выполнена ангиография (рис. 63, б), В среднюю менингеальную артерию заброшено 3 полистироловых шарика диаметром 2 мм. На контрольной ангиограмме контрастирование средней менингеальной артерии не получено (рис. 63, в).

Затем хлорвиниловая трубка подведена к устью затылочной артерии и введено еще 5 эмболов, диаметр которых был равен 2-3 мм. Функционирование соустья прекратилось (рис. 63, г). Затем иссечен конгломерат расширенных сосудов в сосцевидной области. После операции шум в голове исчез. Головные боли уменьшились. Прослежена в течение 8 мес. Сохраняются периодические головные боли. При контрольной ангиографии поступления артериальной крови в синусы не отмечается.

В наших наблюдениях полное выключение соустья наступило лишь у 1 из 6 больных, которым производилась эмболизация, при этом 2 больным дополнительно выполнено интракраниальное вмешательство, а 3 - экстракраниальное иссечение сосудов в области соустья. Аналогичные результаты были получены Е. Ф. Некипеловым и В. Н. Корниенко (1979). У 9 из 11 оперированных ими больных с артериосинусными соустьями в области поперечного и сигмовидного синусов при эмболизации были выключены из кровообращения ветви наружной сонной артерии, но соустье продолжало получать питание из оболочечных ветвей внутренней сонной артерии.

Таким образом, суперселективная эмболизация ветвей наружной сонной артерии при артериовенозных соустьях поперечного и.сигмовидного синусов редко приводит к полному выключению соустья. Поэтому она должна сочетаться с интракраниальным вмешательством на оболочечных сосудах, эмболизация которых невозможна.

Вмешательства при ABA артерий твердой мозговой оболочки

ABA твердой мозговой оболочки встречаются относительно редко. В большинстве случаев они являются врожденными уродствами оболочечных сосудов. Наиболее часто они локализуются в области задней черепной ямки и получают кровоснабжение из системы наружной сонной артерии.

Значительно реже эти аневризмы встречаются в области передней черепной ямки.

Waga с соавт. (1977) ABA передней черепной ямки разделили на 3 группы в зависимости от местоположения и кровоснабжения:

1) аневризмы базальных отделов твердой мозговой оболочки (основной питающий сосуд - передняя решетчатая артерия;
2) аневризмы переднего отрезка серповидного отростка (кровоснабжение из передней артерии серповидного отростка;
3) аневризмы конвекситальных отделов твердой мозговой оболочки (кровоснабжение из передней и задней решетчатых артерий).

Таким образом, кровоснабжение АВА твердой мозговой оболочки передней черепной ямки в основном происходит из ветвей глазничной артерии, суперселективная катетеризация которой весьма затруднительна. Сообщений об эмболизации аневризм через глазную артерию в литературе нет. Эмболизация АВА твердой мозговой оболочки передней черепной ямки возможна лишь при участии в их кровоснабжении ветвей средней менингеальной артерии.

АВА твердой мозговой оболочки в области средней черепной ямки получают питание из средней артерии мозговой оболочки. При аневризмах этой локализации эмболизация наиболее эффективна.

Больной Д., 12 лет, находился в клинике нейрохирургии ВМА им. С. М. Кирова с 03.01. по 25.01. 69 г. по поводу АВА твердой мозговой оболочки левой лобно-теменной области.

Со дня рождения у ребенка в левой лобной области были обнаружены расширенные подкожные сосуды. До 3 лет отмечались частые носовые кровотечения. При обследовании очаговых симптомов поражения нервной системы не выявлено. В лобной области видны многочисленные подкожные расширенные вены, которые вздуваются при наклоне головы или сдавлении яремных вен. Над черепом, особенно в лобных областях, выслушивается сильный дующий шум, исчезающий при сдавлении левой общей сонной артерии.

При левосторонней каротидной ангиографии контрастируется АВА твердой мозговой оболочки, состоящая из резко расширенных с большими лакунами сосудов, получающая питание из средней менингеальной артерии. Мозговые сосуды в кровоснабжении этой аневризмы не участвуют. 10.01.69 г. операция: эмболизация АВА твердой мозговой оболочки через левую наружную сонную артерию. Под эндотрахеальным наркозом с управляемым дыханием обнажена левая наружная сонная артерия и в ее просвет введена хлорвиниловая трубка с внутренним диаметром 4 мм. Произведена ангиография (рис. 64, а). Последовательно под контролем ангиографии введено 25 полистироловых эмболов диаметром от 2 до 3,8 мм. АВА твердой мозговой оболочки и питающие ее ветви перестали контрастироваться (рис. 64, б).

Рис. 64. Эмболизация ABA средней менингеальной артерии: а - селективная ангиография после катетеризации верхнечелюстной артерии; б - после эмболизации.

При АВА задней черепной ямки, получающей кровоснабжение из задней менингеальной артерии, отходящей от восходящей глоточной артерии, и ветвей средней менингеальной артерии также возможна суперселективная эмболизация сосудов, питающих аневризму.

Таким образом, эмболизация АВА твердой мозговой оболочки, получающей кровоснабжение из ветвей средней менингеальной артерии, может быть весьма эффективной. Однако при этих аневризмах передней и задней черепных ямок эмболизацию произвести не всегда удается. В этих случаях показаны прямые хирургические вмешательства.

Вмешательства при экстракраниальных артериовенозных аневризмах

Наиболее часто встречаются травматические экстракраниальные АВА мягких тканей головы и шеи, получающие кровоснабжение из ветвей наружной сонной артерии. Реже наблюдаются врожденные АВА покровов черепа.

Эмболизация экстракраниальных АВА через наружную сонную артерию обычно не является сложной. Однако при травматических аневризмах, имеющих большие сосудистые полости, выключение их из кровообращения представляет определенные трудности.

Внутрисосудистые вмешательства нами произведены 4 больным. У 3 из них были травматические аневризмы, которые локализовались в области щеки, затылка и темени. У одного больного с синдромом пульсирующего экзофтальма при ангиографическом исследовании была выявлена большая ABA правой орбиты, получающей кровоснабжение из резко расширенной глазной и ветвей наружной сонной артерии.

При большой травматической ABA наружной сонной артерии была произведена суперселективиая эмболизация ветвей наружной сонной артерии в сочетании с искусственным тромбированием сосудистых полостей аневризмы.

Больной Г.. 47 лет, поступил в клинику нейрохирургии ВМА им. С. М. Кирова по поводу ABA левой наружной сонной артерии.

В 1943 г. получил осколочное касательное ранение левой щеки в области, располагающейся кпереди от козелка ушной раковины Через некоторое время стал отмечать шум в левой половине головы, а через 2-3 г. после ранения появились припухлость и пульсация мягких тканей кпереди и книзу от левой ушной раковины. В последующем развилось варикозное расширение вен щеки, орбиты и мягких тканей свода черепа слева.

При поступлении предъявлял жалобы на постоянный дующий шум в левой половине головы, синхронный с пульсом, на обезображивающее расширение вен левой половины лица, на прилив крови к голове при ее наклоне. Неврологических очаговых симптомов поражений нервной системы не выявлено.

Кпереди и кинзу от левой ушной раковины определяется опухолевидное пульсирующее образование величиной с куриное яйцо, от которого отходят расширенные вены; отмечается выраженное варикозное расширение вен левой половины лица, век и лба. Опухолевидное образование и вены лица спадаются при сдавлении левой общей сонной артерии. При левосторонней каротидной ангиографии и киноангиографии обнаружена ABA левой наружной сонной артерии (рис 65, а).

Рис. 65. Суперселективная эмболизация ABA, питающейся из наружной сонной артерии: а - суперселективная ангиограмма ветвей наружной сонной артерии; б - суперселективная ангиограмма при эмболизации ветвей наружной сонной артерии; в - ангиограмма в конце амболизации; г - контрольная ангиограмма.

30.12.68 г. операция: суперселективная эмболизация ABA левой наружной сонной артерии. Под местной анестезией обнаружена наружная сонная артерия на уровне угла нижней челюсти. В ее просвет введен катетер с внутренним диаметром 3 мм. Под контролем ангиографии конец катетера удалось провести за артериовенозное соустье и последовательно была произведена эмболизация ветвей поверхностной височной и верхнечелюстной артерии 15 полистироловым и эмболами диаметром от 1 до 2,8 мм для исключения ретроградного тока крови в аневризму (рис. 65. б. в).

Затем в наружную сонную артерию до соустья вставлен катетер с внутренним диаметром 5 мм и заброшено 9 эмболов, диаметр которых был 4,5 мм. На контрольных ангиограммах видно, что эмболы вызвали закупорку дренирующих вен. Операция закончена перевязкой наружной сонной артерии. После эмболизации размеры аневризмы уменьшились. Пульсация ее прекратилась. Исчез шум в голове. Однако через 5 дней шум в голове возобновился, но был незначительным, что свидетельствовало о частичном восстановлении ретроградного кровотока.

31.01.69 г. произведено тромбирование полости аневризмы. Под местной анестезией обнажена расширенная, дренирующая аневризму, вена левой половины лобной области и ретроградно в аневризму проведена хлорвиниловая трубка. Выполнена ангиограмма, а затем в полость аневризмы введено 5 мл 96 % спирта. Поступление крови из хлорвиниловой трубки прекратилось. Наступил тромбоз полостей аневризмы. Вены левой половины лица спались, шум в голове полностью прекратился. При контрольной каротидной ангиографии заполнения аневризмы не отмечено (рис. 65, г).

Эмболизация большой экстракраниальной аневризмы может быть использована как первый этап ее тотального удаления.

Так, у больного С. 53 лет, находившегося в клинике нейрохирургии ВМА им. С. М. Кирова с 09.01. по 27.02.69 г. в связи с большой врожденной АВА правой орбиты, при ангиографическом исследовании было выявлено участие в кровоснабжении аневризмы глазничной и ветвей верхнечелюстной артерий (рис. 66. а).

Рис. 66. Эмболизация ABA орбиты через внутреннюю и наружную сонные артерии: а - боковая каротидная ангиограмма до операции: б - заполнение аневризмы через внутреннюю сонную артерию после эмболизации через наружную сонную артерию; в - результат лечения.

Произведена суперселектнвная эмболизация артерий, питающих аневризму Сначала была катетеризована наружная сонная артерия (рис 66, б), и в нее были введены эмболы от 1 до 4 мм в диаметре. Заполнение аневризмы через наружную сонную артерию прекратилось (рас. 66, в)

Затем во внутреннюю сонную артерию был проведен катетер с большим внутренним диаметром (6 мм), через который были введены 3 эмбола диаметром 5.6 5,8 мм. Величина их соответствовала диаметру расширенной глазничной артерии.

В связи с тем, что диаметр супраклиноидной части внутренней сонной артерии не превышал 5 мм, попадание эмболов в мозговые сосуды исключалось. На контрольных ангиограммах аневризма почти полностью перестала контрастироваться (рис. 66, г). После эмболизации у больного исчез шум в голове и заметно уменьшился экзофтальм. Вторым этапом было произведено иссечение ABA правой орбиты имеете со слепым глазом. В последующем подобран глазной протез Находился под наблюдением 3 года. Признаков аневризмы правой орбиты не отмечалось.

Внутрисосудистые вмешательства при интра- и экстракраниальных опухолях, получающих кровь из системы наружной сонной артерии

При интра- и экстракраниальных опухолях в большинстве случаев внутрисосудистые вмешательства производятся как первый этап операции с целью уменьшения кровопотери во время удаления сосудистых пли сильно васкуляризованных опухолей. Только в тех случаях, когда прямое хирургическое вмешательство весьма опасно или противопоказано из-за тяжелого состояния больного, эмболизация может быть выполнена как самостоятельная операция. Она может быть использована также при злокачественных опухолях с целью доставки к ним химиотерапевтических препаратов.

Эмболизация при менингиомах головного мозга

Несмотря на достигнутые успехи в хирургии менингиом головного мозга, общая летальность при их удалении остается высокой и составляет, по данным различных авторов, от 19 до 28 %. Значительная летальность при удалении опухолей менингососудистого ряда частично объясняется высокой кровопотерей, которая иногда превышает 2000 мл

Наиболее сильное кровотечение при удалении больших менингиом отмечается при подходе к ним, так как в кровоснабжении этих опухолей в значительной степени принимает участие наружная сонная артерия. Поэтому нередко из-за сильного кровотечения и падения артериального давления операция расчленяется на два этапа: первый этап - выпиливание костного лоскута и рассечение твердой мозговой оболочки вокруг опухоли; второй - ее удаление.

Для уменьшения кровопотери при подходе к опухоли целесообразно применять суперселектнвную эмболизацию ветвей наружной сонной артерии.

М. Б. Копылов, Б. Г. Егоров (1950) в зависимости от участия в кровоснабжении различных ветвей менингеальных артерий выделили 4 группы опухолей: в 1-й группе в кровоснабжении опухоли принимают участие лобные ответвления передней ветви средней менингеальной артерии; во 2-й - передняя ветвь, в 3-й - задняя ветвь этой артерии, в 4-й группе - затылочные ответвления задней ветви средней и задней менингеальных артерий.

В зависимости от возможности проведения эмболизации менингиом головного мозга целесообразно выделить 3 типа кровоснабжения При 1-м васкуляризация опухоли происходит преимущественно из системы наружной сонной артерии, при 2-м - из системы внутренней сонной артерии, при 3-м типе - из обеих сосудистых систем.

Эмболизация менингиом показана при 1-м и 3-м типах кровоснабжения. Когда питание опухоли в основном осуществляется из внутренней сонной артерии, такая операция противопоказана из-за опасности попадания эмболов в мозговые сосуды.

Эмболизация как первый этап операции произведена 18 больным с большими супратенторнальными менингиомами. Мужчин было 8, женщин - 10. Возраст больных от 35 до 50 лет. Кровоснабжение опухолей в основном происходило из ветви средней менингеальной артерии. Кроме того, в питании этих опухолей принимали участие передние и задние менингеальные артерии, а также ветви передней и средней мозговых артерий.

Показания к эмболизации определяют после тщательного ангиографического исследования. Желательно проведение раздельной ангиографии наружной и внутренней сонных артерий. Введение контрастного вещества непосредственно в наружную сонную артерию позволяет более полно выявить эфферентные сосуды опухоли и определить их диаметр, что необходимо для расчета размеров эмболов.

Эмболизация менингиомы проводится обычно непосредственно перед ее удалением. Однако в некоторых случаях она может быть выполнена за 1-2 дня до основной операции.

Катетеризация наружной сонной артерии производится через общую сонную или бедренную артерии пункционным метопом по Сельдингеру.

Для эмболизации нами использовались полистироловые шарики от 0.3 до 2,5 мм в диаметре. Однако многие авторы применяют желатиновую губку. Фибринная губка используется в виде мелких фрагментов или гомогенной густой массы. Из желатиновой губки готовят тонкие почоски разной длины. Введение эмболов производится до прекращения контрастирования опухоли через систему наружной сонной артерии.

Эмболизация показана при менингиомах лобнотеменной локализации, а также средней черепной ямки.

Больной Г, 46 лет, поступил в клинику ВМА им. С М. Кирова и ноябре 1970 г. в связи с подозрением на опухоль левой теменной доли. При левосторонней раздельной каротидной ангиографии выявлена собственная сосудистая сеть опухоли, в кровоснабжении которой принимали участие расширенные ветви средней менингеальной артерии и частично ветви передней мозговой артерии (рис 67.а). Установлен диагноз, менингиома парасагиттальных отделов левой теменной доли.

В связи с преимущественным кровоснабжением опухоли из системы наружной сонной артерии было решено произвести эмболизацию питающих ее сосудов. Под местным обезболиванием обнажена наружная сонная артерия и в ее просвет введен катетер с внутренним диаметром 3 мм. Под контролем экрана электронно-оптического преобразователя (ЭОП) конец катетера продвинут во верхнечелюстную артерию. Вначале было введено 10 полистироловых шариков диаметром от 0,5 до 1,5 мм. На контрольной ангиограмме отмечено значительное уменьшение притока крови к опухоли. Затем фракционно введено еще 20 эмболов размером от 1 до 2.5 мм, после чего при ангиографии контрастирования сосудов опухоли не получено (рис. 67. б).

На следующий день удалена парасагитальная менингиома массой в 120 г. Кровотечение во время операции было умеренным.

Рис. 67. Эмболизация менингиомы парасагитальных отделов левой теменной доли перед ее удалением: а - селективная ангиография перед введением эмболов; б - после эмболизации.

У одного из наших больных с менингиомой средней трети серповидного отростка, распространяющейся в обе теменные доли, в кровоснабжении опухоли принимали участие ветви средней менингеальной артерии с обеих сторон. Поэтому была произведена двусторонняя эмболизация афферентных сосудов опухоли, а затем ее удаление с резекцией сагиттального синуса и серповидного отростка с умеренной кровопотерей.

Эмболизация оказалась также эффективной при удалении менингиом основания передней и средней черепных ямок (рис. 68).

Рис. 68. Эмболизация менингиомы передней и средней черепных ямок перед ее удалением: а - селективная ангиография наружной сонной артерии перед введением эмболов; б - после эмболизации.

Представляет интерес наблюдение, где у больного с менингиомой крыла основной кости, получающей кровь из менингеальных ветвей наружной сонной артерии, была артериальная аневризма одного из ее сосудов. Перед интракраниальным вмешательством больному произведено выключение сосудов, питающих опухоль, суперселективной эмболизацией полистироловыми эмболами и баллонами из латекса. Была выключена из кровообращения и артериальная аневризма (рис. 69).

Рис. 69. Окклюзия баллоном аневризмы ветви наружной сонной артерии, принимающей участие в кровоснабжении менингиомы малого крыла клиновидной кости: а - ангиография до операции, б - после окклюзии аневризмы.

Таким образом, искусственная суперселективная эмболизация сосудов, питающих менингиому, позволяет в большинстве случаев значительно уменьшить кровоснабжение опухоли и избежать большой кровопотери при ее удалении. По нашим данным, после эмболизации кровопотеря при подходе к менингиоме снизилась в 2-3 раза (до 200-300 мм).

Эмболизация может быть проведена во время раздельной каротидной ангиографии При выявлении сосудистой сети менингиомы, получающей кровоснабжение из ветвей оболочечных артерий, в наружную сонную артерию вводится катетер с внутренним диаметром 2-2.5 мм и затем через него - пластмассовые эмболы или губка. Сначала используются более мелкие эмболы, чтобы выключить питающие сосуды непосредственно у опухоли, а затем более крупные для окклюзии основных ветвей менингеальной артерии

Эмболизация может быть показана при менингиомах, получающих питание из задних менингеальных артерий, отходящих от восходящей глоточной артерии. Осложнений при таких операциях у больных с менингиомами через наружную сонную артерию в наших наблюдениях не было.

Эмболизация при экстракраниальных опухолях. Среди экстракраниальных опухолей показания к эмболизации наиболее часто возникают при ангиомах, сильно васкуляризованных опухолях основания черепа, носоглотки, гломусных опухолях яремной вены. Описаны случаи эмболизации экстракраннальных метастазов.

Основной целью эмболизации является как можно более полное выключение их из кровообращения для уменьшения кровопотери при прямом вмешательстве. Однако при неоперабельных опухолях основания черепа и обширных гемангиомах головы эмболизация может быть выполнена как самостоятельная паллиативная операция.

В наших наблюдениях наиболее часто метод эмболизации применялся при экстракраниальных гемангиомах головы (8 больных), локализация которых была следующей: нижняя половина лица с поражением нижней челюсти (2 больных), верхиепередияя поверхность шеи с распространением на носоглотку (1); затылочная область (2); ушная раковина (1); лобная область (1); теменная область (1).

В кровоснабжении принимали участие; затылочная артерия (3 наблюдения), задняя ушная (3), язычная (2), восходящая глоточная (1), лицевая (3), верхнечелюстная (2) поверхностная височная и ее ветви (4). При операции проводились селективная катетеризация этих артерий и их эмболизация полистироловым и шариками и кусочками мышцы.

У 4 больных эмболизация гемангиом сочеталась с их тромбированием 96 % спиртом и последующим удалением. У остальных 4 после эмболизации в полости гемангиомы вводился спирт, и они временно прошивались лигатурами.

Эмболизация при носовых кровотечениях, обусловленных разрывом аневризмы. В литературе имеются лишь единичные сообщения об использовании эмболизации ветвей наружной сонной артерии при носовых кровотечениях. Е. Ф. Некипелов и В. Н. Корниенко (1979) использовали этот метод у 3 больных; Hilal и Michelsen (1971) применили эмболизацию при профузном кровотечении у больного с аневризмой, расположенной около носоглотки.

В одном нашем наблюдении двусторонняя суперселективная эмболизация ветвей верхнечелюстной артерии позволила остановить повторяющиеся выраженные носовые кровотечения у больной, страдающей болезнью Ослера.

Больная 28 лет, переведена в клинику нейрохирургии ил терапевтической клиники ВМА им. С. М Кирова в январе 1979 г. в связи с частыми носовыми кровотечениями и выраженной в связи с этим анемией, обусловленными болезнью Ослера.

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледные, выраженное похудание, одышка. Пульс 128 ударов в 1 мин. ритмичен, тоны сердца глухие. Печень и селезенка увеличены в размерах. Неврологически очаговых симптомов поражений нервной системы не выявлено.

На 2-й день после поступления у больной повторилось кровотечение из правой половины носа, которое было остановлено тампонадой носовой полости. На следующий день произведена операция: суперселективная эмболизация ветвей правой наружной сонной артерии. Носовые кровотечения после операции в течение 20 дней не отмечались.

Однако затем возникло обильное кровотечение из левой половины носа, остановленное тампонадой Через день выполнена вторая операция: суперселективная эмболизация ветвей левой наружной сонной артерии. После второй операции носовые кровотечения прекратились. За больной наблюдали в течение 6 мес Носовые кровотечения не возобновлялись.

Внутрисосудистые вмешательства при артериовенозных соустьях, аневризмах и опухолях экстракраниальных отделов сонной и позвоночной артерий

В настоящее время внутрисосудистые вмешательства на экстракраннальных отделах сонной и позвоночной артерий в связи с аневризмами, соустьями и опухолями производятся редко.

В некоторых случаях баллон-катетер может быть использован для окклюзии артериальных аневризм экстракраниальной части внутренней сонной артерии.

Если по техническим причинам провести баллон-катетер в аневризму не удается, может быть применен метод введения силикона непосредственно в аневризму, разработанный в клинике нейрохирургии ВМА им. С. М. Кирова. Он заключается в следующем. Пункционным способом через иглу с большим внутренним диаметром сначала вводится рентгеноконтрастный тонкий катетер с изогнутым концом, который под контролем экрана ЭОП проводится в аневризму (рис. 70, а,б).

Затем через эту же иглу вводится баллон-катетер, который раздувается в области шейки аневризмы и окклюзирует ее. Через катетер аневризма заполняется быстро твердеющим силиконом (рис. 70,в), вытеканию которого в сонную артерию препятствует раздутый баллон, и катетер удаляется. После полимеризации силикона (через 5-10 мин) извлекается баллон-катетер, и проходимость сонной артерии восстанавливается (рис. 70, г).

Рис. 70. Пломбирование быстротвердеющим силиконом аневризмы внутренней сонной артерии на шее: а - ангиограмма до операции; б - после введения кончика катетера в аневризму; в - окклюзия шейки аневризмы баллоном-катетером и введение селикона в полость аневризмы, г - контрольная ангиограмма после удаления баллона-катетера.

Баллон-катетер может быть также использован при каротидно-югулярных и вертебро-югулярных свищах. В тех случаях, когда каротидно-югулярный свищ расположен под основанием черепа, прямое вмешательство на нем с сохранением проходимости внутренней сонной артерии не представляется возможным.

Для выключения такого соустья может быть использован специально изготовленный баллон-катетер. При этом баллон-катетер может быть подведен к соустью или со стороны внутренней сонной артерии (рис. 71, а-в), или через яремную вену (рис. 71, г). При невозможности сохранить проходимость внутренней сонной артерии последняя окклюзируется на уровне соустья (рис. 71,6) или 2 баллонами дистальнее и проксимальнее соустья - операция «traping» (рис. 71,в).

Рис. 71. Схема выключения каротидно-югулярных соустьев с помощью баллонов-катетеров.

В связи с анатомическими особенностями артериовенозных вертебральных соустий окклюзия их с сохранением проходимости артерии является трудной задачей. Поэтому в большинстве случаев их выключение будет производиться через позвоночную артерию по принципу операции «traping» с введением 2 баллонов дистальнее и проксимальнее соустья. При единичных соустьях позвоночная артерия будет окклюзироваться на их уровне одним баллоном (рис. 72).

Рис. 72. Схема выключения между позвоночное артерией и венами шеи артериовенозных соустьев с помощью баллонов-катетеров.

Однако оптимальным вариантом является выключение соустья между позвоночной артерией и венами позвоночника и шеи с сохранением проходимости артерии, как это сделано у больной 5 лет, оперированной в ЛНХИ им. проф. А. Л. Поленова. Для выключения соустья использовано несколько баллонов, введенных через соустье за несколько внутрисосудистых операций (рис. 73).

Рис. 73. Постоянная окклюзия баллоном соустья между позвоночное артерией и эпидуральными венами: а - ангиограмма до операции, б - после окклюзии соустья.

Применение баллона-катетера с временной окклюзией сонных артерий целесообразно при удалении больших гломусных опухолей, прорастающих стенку сосудов в области бифуркации общей сонной артерии. При этом с целью исключения ретроградного кровотока из внутренней и наружной сонных артерий последние временно могут быть окклюзированы баллонами-катетерами (рис. 74). После удаления опухоли и при необходимости выполнения пластической операции на сосудах баллоны-катетеры удаляются и проходимость сонных артерий восстанавливается.

Рис. 74. Применение баллонов (1,2) для временной окклюзии сосудов при удалении гломусных опухолей бифуркации внутренней сонной артерии.

Баллон-катетер может быть также использован при проведении пластических операций на внутренней сонной артерии.

Эндоваскулярные вмешательства при стенозирующих и окклюзирующих процессах магистральных артерий шеи и мозга

В наших наблюдениях баллон-катетер применялся при тромбозе внутренней сонной артерии, ее стенозировании атероматозной бляшкой, а также для устранения длительного спазма мозговых артерий, возникающего при разрыве артериальных аневризм.

Удаление тромба из внутренней сонной артерии производилось с помощью баллона-катетера типа зонда Фогерти. При этом обнажались общая внутренняя сонная артерия и ее бифуркация. Баллон-катетер вводился во внутреннюю сонную артерию через разрез в ее стенке или через разрез в стенке общей сонной артерии.

Конец катетера проводился через тромб за его дистальный конец под контролем экрана ЭОП. Затем баллон наполнялся контрастным веществом и баллон-катетер вместе с тромбом извлекался из просвета внутренней сонной артерии (рис. 75). Артерия промывалась раствором гепарина, и производилась контрольная ангиография.

Рис. 75. Удаление тромба (1) из кавернозной части внутренней сонной артерии с помощью зонда Фогерти (2).

В одном из наших наблюдений тромбоз внутренней сонной артерии развился во время выполнения эмболизации АВА правой теменной доли (рис. 76, а). Эмболизация производилась через катетер, введенный в обнаженную внутреннюю сонную артерию. Через 50 мин после начала операции у больной появился левосторонний гемипарез, и затем наступила потеря сознания.

На контрольной ангиограмме выявлен тромбоз внутренней сонной артерии (рис. 76, б). В связи с этим через тромб во внутреннюю сонную артерию введен баллон-катетер Фогерти, конец которого установлен в кавернозной части артерии. Баллон увеличен в объеме контрастным веществом, и катетер извлечен из сонной артерии вместе с тромбом. Артерия промыта раствором гепарина. При ангиографическом исследовании отмечено восстановление проходимости внутренней сонной артерии (рис. 76,в).

Рис. 76. Восстановление проходимости внутренней сонной артерии с помощью зонда Фогерти при ее тромбозе, развившемся во время эмболизации: а - боковая каритидианангиограмма по время эмболизации; б - тромбоз внутренней сонной артерии: в - ангиограмма после удаления тромба.

В другом случае удаление тромба из внутренней сонной артерии произведено через 2 нед после его образования. Конец баллона-катетера Фогерти удалось провести до кавернозной части сонной артерии. На контрольной ангиограмме отмечено, что проходимость сонной артерии восстановлена лишь до места отхождения глазной артерии. Из супраклиноидной части внутренней сонной артерии тромб удален при интракраниальном вмешательстве.

Увеличение просвета стенозированного сосуда (или вследствие атеросклеротического поражения, или из-за длительного спазма, например, после разрыва артериальной аневризмы) может быть достигнуто растяжением сосудистой стенки баллоном, в который вводится наполнитель - контрастное вещество, используемое для ангиографии.

Экспериментальные данные об упругодеформативных свойствах сосудов мышечного типа, в том числе внутренней сонной и позвоночной артерий, показали, что при увеличении давления в сосуде до 26,6 кПа (200 мм рт ст.) диаметр артерий увеличивается на 13,6% 41,4 %.

Разрывов сосудов при этом не наблюдается и позволяет предполагать, что стенозированный сосуд можно расширять с помощью баллона, диаметр которого равен или немного превышает средний диаметр сосуда на уровне дилатации, без риска повреждения его стенки. Указанные сведения можно считать обоснованием возможности вазодилатации стенозированных сосудов. Приводим пример увеличения диаметра стенозированной кавернозной части внутренней сонной артерии.

Больной С. 62 лет, поступил в ЛНХИ им. проф. А. Л. Поленова с жалобами на слабость в правых конечностях, затруднение речи. При ангиографическом исследовании выявлен стеноз кавернозной части внутренней сонной артерии, расцененный как результат атеросклеротического ее поражения. Учитывая недоступность патологического процесса для прямого хирургического вмешательства, больному дважды в течение 5 мес проведена эндоваскулярная дилатации стенозированного участка сосуда, в результате чего стеноз был ликвидирован (см. рис. 77. а. б).

Хорошие результаты получены при использовании баллонов катетеров для дилатации спазмированных внутричерепных сосудов. Такие вмешательства проводились с целью улучшения мозгового Кровотока как в ветвях сонной и позвоночной артерии, питающих конвекситальные отделы головного мозга, так и в коротких ветвях, снабжающих кровью подкорковые образования и особенно - ствол головного мозга.

Последний эффект, с нашей точки зрения, достигается за счет увеличения диаметра устьев коротких ветвей при ликвидации спазма сосуда, от которого они берут начало. Такое предположение находит подтверждение в клинике, так как после проведенной вазодилатации «острый период» разрыва артериальных аневризм протекает значительно легче.

Например, больная С, 36 лет, поступила в ЛНХИ им. проф. А. Л. Поленова после разрыва артериальной аневризмы правой задней мозговой артерии. Через 12 сут после кровоизлияния ей выполнены внутрисосудистые вмешательства - вазодилатация сосудов - основной, обеих внутренних сонных и средних мозговых артерий. На рис. 77, в, г приведен пример дилатации бассейна правой внутренней сонной артерии. После операции значительно уменьшились головные боли, улучшилось самочувствие больной, она хорошо перенесла прямую операцию на аневризме - клипирование ее шейки через неделю после вазодилатации.

Рис. 77. Устранение стеноза и спазма артерий с помощью баллона-катетера: а - боковая каротидная ангиограмма до операции; б - после устранения стеноза, в - каротидная ангиограмма до операция; г - после устранения спазма сосудов.

Следует отметить, что в тех наблюдениях, где производилась вазодилатация спазмированных внутричерепных сосудов, эффект увеличения диаметра сосудов был стойким, что подтверждено повторными ангиографическими исследованиями через 5-7 сут после операции. Указанный способ лечения длительного спазма мозговых сосудов, возникающего после разрыва артериальных аневризм, применен у 33 больных. Ликвидирован спазм 107 сосудов каротидного и вертебробазиллярного бассейнов без каких-либо осложнений, связанных с этим вмешательством.

Несмотря на небольшой опыт использования баллонов-катетеров для лечения стенозирующих и окклюзирующих процессов в сосудах головного мозга, можно предполагать их перспективность, необходимость дальнейшего совершенствования техники и уточнения показаний и противопоказаний для применения.

Хилько В.А., Зубков Ю.Н.

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-функциональные аспекты перевязки наружной сонной артерии при опухолях орофариригеангельной зоны

Гамиловская Юлия Владимировна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПЕРЕВЯЗКИ НАРУЖНОЙ СОННОЙ АРТЕРИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ ОРОФАРИНГЕАЛЬНОЙ ЗОНЫ

14.00.04 - болезни уха, горла и носа 14.00.14 - онкология

Москва - 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и в ФГУ « Научно - клинический центр оториноларингологии» ФМБА.

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Клочихин Аркадий Львович Трофимов Евгений Иванович

Антонив Василий Федорович Решетов Игорь Владимирович

Ведущая организация: Московский областной научно - исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

Защита состоится " 31 " марта 2009 года в 13 часов на заседании Совета по защите докторских и кандидатских дисссертаций Д208.059.01 при ФГУ « Научно - клинический центр оториноларингологии» ФМБА. По адресу: 123098, Москва, ул. Гамалеи, д.15, в конференц-зале поликлиники КБ № 86.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ф1У «Научно - клинический центр оториноларингологии» ФМБА.

Ученый секретарь Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, доктор медицинских наук

Е. М. Зеленкин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Злокачественные опухоли в области головы и шеи в общей структуре онкологической заболеваемости составляют около 20%. Несмотря на последние достижения в диагностике новообразований головы и шеи и проведение мероприятий, направленных на выявление начальных стадий злокачественных новообразований^ том числе и наружных локализаций,70 - 80% пациентов поступают на специальное лечение в III - IY стадии заболевания. При этом лечение носит комбинированный или комплексный характер и операция является основным его этапом [Пачес А.И., 2000; Shah J., 2003].

Одним из распространенных этапов хирургического лечения таких пациентов является перевязка наружной сонной артерии с целью снижения кровопотери во время проведения операции и снижения риска возникновения кровотечения в послеоперационном периоде. Однако ряд авторов считают, что при радикальном удалении опухолей орофарингеальной зоны кровотечение возможно контролировать лигированием сосудов в ране [Ходжаев В.Г., 2000; Любаев B.JL, 2006; Ampil F., 2001].

Существует много сторонников лигирования наружной сонной артерии на стороне поражения при проведении электрохирургических резекций языка, ротоглотки. При этом, кроме существенного снижения интраоперационной кровопотери, подчеркивается снижение риска отсроченных кровотечений в послеоперационном периоде. Поэтому, несмотря на внедрение в практику современных хирургических технологий, таких как, радиоскальпель, лазер, лигирование наружной сонной артерии остается актуальной [Кононученко В.П., 1967; Прокофьев В.Е., 2004; Jahnke V., 1985; Ampil F.L., et al. 2001].

Тщательный анализ литературы показал, что в настоящее время у врачей отсутствует единство во мнении относительно возможного влияния наружной сонной артерии на кровоснабжение головного мозга и органа зрения. Ряд авторов считает, что данный сосуд не оказывает никакого влияния на эти жизненно важные органы, поэтому эта операция может с успехом применятся у разных категорий больных [Брагина Л.К., 1974; Anzola G.P., 2000].

сонной артериями влияние наружной сонной артерии в кровоснабжении головного мозга и органа зрения существенно. Это воздействие усиливается при стенозах внутренней сонной артерии, что в значительной степени ухудшает функциональное состояние этих органов при лигировании наружной сонной артерии и может приводить к ряду серьезных последствий, таких как: развитие ишемических кист головного мозга, явлений преходящего амавроза или инфаркта сетчатки [Завгородняя Н.Г., 1997; Роен Й.В., 2003; Степанов О.П., 2006; Mcln-tyre К.Е. et al., 1985; Feam S.J. et ah, 2000].

Остается дискутабельным вопрос о влиянии перевязки наружной сонной артерии на частоту регионарного метастазирования у пациентов с опухолями орофарингеальной зоны. По мнению некоторых авторов, при применении перевязки наружной сонной артерии перед началом лучевого лечения реже происходит метастазирование опухоли в лимфатические узлы шеи [Гессен E.H., 1964]. Однако, существует и противоположная точка зрения, согласно которой операции на основном сосудисто - нервном пучке приводят к травматизации путей регионарного лимфоотгока, что способствует развитиюметаста-зов в лимфоузлы шеи [Гремилов В.А., 1982; Дудицкая Т.К., 1984; Центило В.Г., 2005].

Остается также актуальным вопрос о времени наступления восстановления кровоснабжения по дистальному отрезку наружной сонной артерии выше места перевязки. В доступной литературе сообщений о возможной реканализации через перевязанный двумя лигатурами участок наружной сонной артерии в ближайший и отдаленный послеоперационный период мы не встретили [Умрихина З.А., 1963; Ваккер A.B., 1965; Шотемор Ш.Ш. и др., 2001].

Таким образом, анализ литературных данных показал неоднозначность мнений по вопросам целесообразности выполнения операции перевязки наружной сонной артерии в хирургии головы шеи, что доказывает необходимость и своевременность проведения данного исследования.

Цель исследования

Улучшение функциональных и онкологических результатов лечения больных орофарингеальным раком.

Задачи исследования

1. Выявить возможные изменения со стороны головного мозга по данным ультразвуковой, транскраниальной дуплексной допплерогра-фии, электроэнцефалографии, при исследовании неврологического статуса и на орган зрения путем статической квантитивной периметрии у пациентов, перенесших перевязку наружной сонной артерии.

4. Исследовать влияние операции перевязки наружной сонной артерии на продолженный рост и рецидив первичной опухоли, регионарное и отдаленное метастазирование у больных орофарингеальным раком в ближайшем и отдаленном периоде после оперативного лечения.

5. Оценить целесообразность выполнения превентивной перевязки наружной сонной артерии у пациентов орофарингеальным раком при планировании радикального лечения.

Научная иовнзна исследования

1. Впервые комплексно с применением современных методик исследовано влияние перевязки наружной сонной артерии на функциональное состояние головного мозга и органа зрения.

2. Посредством методики ультразвуковой допплерографии оценена возможность восстановления кровотока по дистальному отрезку наружной сонной артерии выше места перевязки.

3. Впервые определено влияние перевязки наружной сонной артерии на степень интраоперационной кровопотери, вычисленной по формуле определения объема циркулирующей крови при операциях по поводу орофарингеального рака.

4. Изучено воздействие перевязки наружной сонной артерии на заживление послеоперационной раны в ротоглотке, а также на реци-дивирование, регионарное и отдаленное метастазирование у больных орофарингеальным раком.

5. Оценена целесообразность перевязки наружной сонной артерии у пациентов с опухолями орофарингеальной зоны при проведении радикального лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Перевязка наружной сонной артерии ухудшат функциональное состояние головного мозга и органа зрения, фиксированное показаниями ЭЭГ, статическорй квантитивной периметрии и при исследовании неврологического статуса у пациентов, оперированных по поводу орофарингеального рака, при этом не влияя на онкологические результаты лечения.

2. Выполнение превентивной перевязки наружной сонной артерии не уменьшает интраоперационную кровопотерю при выполнении радикальной операции у пациентов по поводу орофарингеального рака.

Практическая значимость

Отказ от выполнения превентивной перевязки наружной сонной артерии у пациентов при радикальных операциях по поводу рака ротоглотки и полости рта позволяет улучшить функциональные результаты данной категории больных, не меняя онкологические результаты и уменьшить продолжительность оперативного вмешательства.

Теоретические положения и практические рекомендации исследования могут быть использованы в работе оториноларингологов и онкологов. Они могут быть включены в качестве учебного материала для студентов медицинских вузов и для системы послевузовского профессионального образования врачей.

Структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 181 работу, в том числе 86 - иностранных авторов. Материал изложен на 119 страницах печатного текста, содержит 11 таблиц и 26 рисунков.

Реализапия работы

Основные положения диссертации внедрены в практику работы торакального отделения (отделение «Голова-шея») Ярославской областной клинической онкологической больницы. Они используются

при обучении студентов, интернов и ординаторов на кафедре лор-болезней и онкологии Ярославской государственной медицинской академии.

Основные положения диссертации были представлены на международной конференции молодых ученых - оториноларингологов (ЛОР НИИ, Санкт-Петербург, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Новые медицинские технологии в оториноларингологии» (Москва, 2004), Российской научно - практическая конференции молодых ученых оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2005), Международной конференции «Опухоли Головы и Шеи» (Анапа, 2006), на конференции молодых ученых Ярославской государственной медицинской академии (2007).

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии (заведующий -доктор медицинских наук, профессор А.Л.Клочихин).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений

В работе проанализированы результаты лечения 65 больных распространенным орофарингеальным раком, находившихся на лечении в клинике лор-болезней Ярославской медицинской академии на базе отделения опухолей головы и шеи областной клинической онкологической больницы в период с 2004 по 2007 год. Все пациенты были в возрасте от 40 до 79 лет.

Всем больным проведено радикальное противоопухолевое лечение, как правило, по комбинированной или комплексной программе. Основным компонентом специального лечения явилась радикальная операция. В зависимости от особенностей проведения оперативного вмешательства все больные были разделены на две группы. В группу сравнения вошло 32 человека, им превентивно выполнялась перевязка наружной сонной артерии. У пациентов основной группы (33 человека) перевязка наружной сонной артерии не выполнялась. По полу, возрасту, стадии раковой болезни, характеру метастатического поражения, по степени дифференцировки опухоли, сопутствующей патологии, а также ио объему, характеру хирургического лечения сравниваемые группы статистически сопоставимы.

В исследование вошли пациенты с III и IV стадиями орофаринге-ального рака, что соответствует Тз^о-зМд согласно международной классификации. Метастазирование в лимфатические узлы шеи диаг-

ностировали при помощи ультразвукового исследования, а также на основании пункционной биопсии поражённого узла под контролем УЗИ с дальнейшим цитологическим подтверждением диагноза. По гистологической структуре преобладал плоскоклеточный орогове-вающий рак (57,1% - основная группа; 52,5% - группа сравнения), неороговевающая форма имелась в 22,9% и 18,4 наблюдений соответственно. У остальных больных (20% - основная группа; 25% - контрольная группа) был умеренно дифференцированный плоскоклеточный рак. У 53 пациентов (87%) диагностирована сопутствующая соматическая патология, в том числе ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, хронический бронхит и другие заболевания основных жизненно важных органов и систем.

Учитывая распространенность опухоли, большинству пациентов, а именно, 75% больных группы сравнения и 84,8% больных основной группы проведено комбинированное или комплексное противоопухолевое лечение, что соответствует современным стандартам лечения больных распространенным орофарингеальным раком. При этом 13 больным основной группы и 18 пациентам группы сравнения радикальное хирургическое вмешательство на первичном очаге дополнялось превентивной либо лечебной операцией на лимфатических путях шеи: операцией Крайля либо футлярно - фасциальным иссечением лимфоузлов и клетчатки шеи.

Методы исследования

Все пациенты подверглись общепринятому клиническому обследованию, включая подробный опрос со сбором жалоб больного, анамнеза заболевания, осмотр всех JIOP - органов. Каждому пациенту выполнялась ригидная эндоскопия всех отделов глотки и полости носа оптическими риноскопами « Азимут», по показаниям больным проводилась фиброволоконная эндоскопия при помощи фиброназо-фаринголарингоскопа фирмы « Pentax» FNL - 15Р2, галогеновым осветителем «Pentax» LH - 150 PC. Кроме того, всем пациентам проводилась стоматофарингоскопия при помощи источника света «Красногвардеец 1534» и «Heine». В сомнительных случаях для определения границ распространения опухоли применялась система четырехкратного увеличения к осветителю «Красногвардеец 1534». Для оценки возможного влияния перевязки наружной сонной артерии на объем кровопотери у больных проводился подсчет тяжести интраопераци-онной кровопотери по формуле А.Т. Староверова с соавторами

(1979), в которой оценивается корреляционная связь между фактическим глобулярным объемом, гематокритом, гемоглобином и весом больного.

ГО факт. = 11.08 + 0.615 Ht + 0.354 Hb -0.254Р, Где Ht - гематокрит в %, НЬ - гемоглобин в гр % Р - вес больного в кг,

ГО - фактический глобулярный объем в мл/кг, ГО дефицит = ГО должный - ГО фактический ГО должный = Вес тела в кг х 40 мл/кг для мужчин, или

Вес тела в кг х 35 мл/кг для женщин, где 40 и 35 - средние нормальные величины ГО. Если дефицит глобулярного объема до 20% от должного глобулярного объема, то кровопотеря легкая, не более 500 мл. При дефиците глобулярного объема от 20% до 30%, кровопотеря средняя, до 1000 мл. При дефиците глобулярного объема более 30%, кровопотеря тяжелая, до 1500 мл и более [Вилянский М.П., 1984].

Для определения возможного влияния перевязки наружной сонной артерии на церебральный кровоток, функции головного мозга и органа зрения были использованы следующие критерии: ультразвуковая допплерография экстракраниальных отделов сонных артерий (УЗДГ), электроэнцефалография (ЭЭГ), определение полей зрения путем проведения статической квантитивной периметрии. Кроме того, для оценки так называемых «общемозговых» симптомов, мы исследовали неврологический статус пациентов.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью программ Microsoft Excel и Statistic 6.0. Для определения подчинения полученных данных закону нормального распределения использовали критерий Шапиро-Уилки. При нормальном распределении сравнение показателей проводили с помощью t-критерия Стьюдента. При его отсутствии использовали непараметрический критерий Крускала-Уоллиса при уровне значимости различий в пределах 0,05 (р<0,05) [Петри А., Сзбин К., 2003]. Проведен корреляционный анализ полученных результатов с определением силы связей с помощью коэффициента Спирмена (R).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Пациентам основной группы перевязка наружной сонной артерии в лечении не применялась. Остановка кровотечения проводилась ли-гированием сосудов в ране, а также биполярной коагуляцией.

При исследовании кровопотери у пациентов при помощи формулы измерения глобулярного объема, мы сочли возможным разделить больных исследуемых групп в зависимости от объема операции на три основные подгруппы, поскольку именно эти три варианта оперативных пособий были выполнены пациентам. Данные подгруппы представлены: а) операцией на первичном очаге и перевязкой наружной сонной артерии, б) операцией на первичном очаге с перевязкой наружной сонной артерии и шейной лимфаденэктомией, в) операцией на первичном очаге с перевязкой наружной сонной артерией и шейной лимфаденэктомией с реконструкцией нижней и/или средней зоны лица лоскутами с осевым кровообращением.

При оценке кровопотери у больных группы сравнения наименьшие значения данного показателя отмечены у пациентов 1-ой подгруппы, т.е. при операции на первичном очаге и перевязке наружной сонной артерии. Интраоперационная кровопотеря у данной категории больных составила 282,5± 35,2 мл. В группе пациентов, которым кроме операции на первичном очаге и перевязки наружной сонной артерии была выполнена шейная лимфаденэктомия, кровопотеря составила 644,7 ± 45,5 мл. Наибольшая кровопотеря отмечена у пациентов с наибольшим объемом операции, а именно, при операции на структурах полости рта и/или ротоглотки с перевязкой наружной сонной артерии, сопровождавшейся шейной лимфоденэктомией и реконструкцией дефекта перемещенным кожно - мышечным пектораль-ным лоскутом, и составила 850,2 ± 65,3 мл (р 0,05).

Данный факт является закономерным, поскольку этап забора лоскута с грудной клетки сопровождается кровоточивостью из краёв резецированной мышцы. Максимальный объём кровопотери составил не более 1000 мл, что является кровопотерей средней степени тяжести.

При оценке кровопотери у пациентов основной группы отмечены те же закономерности, что и у больных контрольной группы, а именно, наименьшие значения данного показателя отмечены у пациентов 1 -ой подгруппы, т.е. при операциях на первичном очаге. Интраоперационная кровопотеря у этих больных составила 302,5±,45,2 мл. Во

второй подгруппе, а именно у пациентов после операции на первичном очаге и шейной лимфаденэктомии кровопотеря составила 680,3±48,5 мл. Очевидно, что наибольшая кровопотеря отмечена у пациентов основной группы с наибольшим объёмом операции, а именно, при операции на структурах полости рта и / или ротоглотки, сопровождавшейся шейной лимфаденэктомией и реконструкцией дефекта перемещённым кожно-мышечным пекторальным лоскутом, и составила 861,2±60,3 мл (р<0,05), что иллюстрирует рис. 1.

кровопотеря, мл

Рис. 1. Объём кровопотери у пациентов исследуемых групп.

Полученные цифры коррелируют с данными, полученными при изучении кровопотери у пациентов группы контрольной. Максимальный объём кровопотери у больных контрольной группы так же, как и у больных основной группы составил не более 1000 мл, что не превышает кровопотерю средней степени тяжести. При этом существенной разницы в степени кровопотери у пациентов обеих групп не обнаружено (р<0,05).

Следует отметить, что при проведении ульразвуковой допплеро-графки сосудов головы и шеи у 85% пациентов контрольной группы и у 78 % больных основной группы была выявлена сопутствующая патология исследованных сосудов атеросклеротического характера,

о -|КНШНЕЕ-(аяи

виды операций

1-ая подгруппа 2-ая подгруппа 3-я подгруппа

□ Контрольная группа

Я Основная группа

что связано с возрастными особенностями исследуемой группы больных. При этом гемодинамически значимых поражений сосудов на до-операционном этапе у пациентов выявлено не было.

При обследовании пациентов контрольной группы в послеоперационном периоде путём УЗДГ сосудов головы и шеи выявлено увеличение линейной скорости кровотока практически по всем магистральным сосудам шеи и основным мозговым артериям. Наиболее существенно увеличилась скорость кровотока по внутренней сонной артерии, а именно, от 48,7 см/с до 56,7 см/с, что составило 20,5% от исходных значений. При этом значения скорости кровотока по внутренней сонной артерии несколько снижались в течение года после операции. Однако, полного восстановления исходных значений мы не наблюдали.

При этом произошло увеличение скорости кровотока по магистральным сосудам и с противоположной стороны, хотя и в значительно меньшей степени. В большей мере скорость кровотока увеличилась по общей и наружной сонной артериям с контрлатеральной стороны. Только кровоток по передней мозговой артерии не подвергся существенной динамике. Закономерным, на наш взгляд, является динамика индекса Пурцелота (Ш). Единственно существенное увеличение данного показателя возникло во внутренней сонной артерии на стороне перевязки, что свидетельствует об увеличении площади поперечного сечения сосуда и ведёт к гиперперфузии зоны кровоснабжения данного сосуда.

Следует подчеркнуть, что кровоток в перевязанной наружной сонной артерии не лоцировался во все сроки наблюдения у пациентов контрольной группы в послеоперационном периоде. При проведении операции через 1 год после предшествовавшего радикального хирургического вмешательства, сопровождавшегося лигированием наружной сонной артерии, чётко визуализировалась старая лигатура, при этом кровоток дистальнее зоны дотирования не определялся. Таким образом, мы не наблюдали реканализации наружной сонной артерии в срок до 1 года. Данный факт мы связываем с использованием нерас-сасывающегося шовного материала типа лавсан или полиэфир при лигировании данного сосуда.

Динамика поля зрения часто служит важным критерием для оценки течения заболевания и эффективности лечения, а также имеет прогностическое значение. Выявление нарушений поля зрения оказывает существенную помощь в топической диагностике поражения

головного мозга в связи с характерными дефектами поля зрения при повреждении разных участков зрительного пути. Изменения поля зрения при поражении головного мозга нередко являются единственным симптомом, на котором базируется топическая диагностика. Исследование полей зрения также оказывает существенную помощь в диагностике нарушений кровоснабжения основных структур глазного яблока, таких как зрительный нерв и сетчатка.

В данной работе компьютерная периметрия проводилась пациентам в предоперационном периоде и после хирургического вмешательства в сроки 1, 6 и 12 месяцев. Учитывая, что перевязка наружной сонной артерии опосредованно могла повлиять на кровоснабжение таких структур глазного яблока как сетчатка и зрительный нерв, можно предположить о возможности развития нарушений периферического зрения.

Подобные нарушения выявляются при компьютерной периметрии в виде сужений периферических границ поля зрения или появления скотом. В контрольной группе было обследовано 15 больных, имеющих остроту зрения не ниже 0,03 с коррекцией без сопутствующей глазной патологии. По данным компьютерной периметрии, проводимой в ранний и поздний послеоперационный период, видимых изменений со стороны полей зрения обоих глаз не выявлено.

Лишь в двух клинических случаях, что составило 13,3% наблюдений, было обнаружено появление в раннем послеоперационном периоде относительных скотом в верхней половине поля зрения обоих глаз, что клинически никак себя не проявляло. Однако, уже через 6 месяцев после операции мы наблюдали полную нормализацию данного показателя. С целью иллюстрации этого факта мы приводим ниже результаты статической периметрии у пациента с нарушением полей зрения после операции, сопровождавшейся перевязкой наружной сонной артерии.

г л о____о

Рис. 2. Нормальные показатели исследования полей зрения у пациента до выполнения радикальной операции с перевязкой наружной сонной артерии.

На рисунке 2 представлены нормальные показатели статической периметрии у пациента до операции, сопровождавшейся перевязкой наружной сонной артерией. При исследовании обнаружены лишь абсолютные скотомы, соответствующие анатомическим зонам выхода зрительного нерва.

Рис. 3. Показатели исследования полей зрения у пациента на 30 сутки после операции, сопровождавшейся перевязкой наружной сонной артерии.

На рисунке 3 отчётливо видны нарушения полей зрения у пациента через 1 месяц после операции с лигированием наружной сонной

артерией. Данные изменения проявились появлением относительных скотом в верхних отделах полей зрения больше на стороне перевязанной наружной сонной артерии, т.е. справа. Изменение полей зрения на противоположной стороне, на наш взгляд, носит рефлекторный характер и не оказывает функционального влияния на орган зрения.

Рис. 4. Показатели исследования полей зрения у пациента через 6 месяцев после операции, сопровождавшейся лигированием наружной сонной артерии.

Рисунок 4 иллюстрирует нормализацию показателей статической периметрии, при этом наличие относительных скотом не определяется. Полная стабилизация значений полей зрения прослеживается и через год после операции.

Компьютерная периметрия пациентам основной группы проводилась в предоперационном периоде и после хирургического вмешательства в те же сроки, что и больным контрольной группы. В данной группе было обследовано 14 больных, имеющих остроту зрения не ниже 0,03 с коррекцией без сопутствующей глазной патологии. По данным компьютерной периметрии, проводимой в ранний и поздний послеоперационный период, видимых изменений со стороны полей зрения обоих глаз не выявлено, включая даже отсутствие относительных скотом.

Для оценки функционального состояния головного мозга мы использовали электроэнцефалографию. Электроэнцефалограмма - кривая, полученная при регистрации колебаний электрического потен-

циала головного мозга через покровы головы. Показанием для проведения электроэнцефалографии является сосудистые, дисциркуля-торные изменения (оценка степени тяжести нарушений и динамики восстановления функции головного мозга).

При выполнении злетроэнцефалографии выявлены изменения у троих из пятнадцати пациентов (20%) контрольной группы на 30 сутки после проведённой операции с перевязкой наружной сонной артерии. Данные изменения характеризуются увеличением диффузных изменений биоэлетрической активности головного мозга и появлением или увеличением амплитуды остропикового веретенообразного альфа-ритма. Подобные изменения полностью исчезали через шесть месяцев после исследования.

С целью иллюстрации приводим виды и характеристики электроэнцефалограмм пациента, с изменениями на ЭЭГ, проявившимися на 30 сутки после операции с перевязкой наружной сонной артерии.

~ учф^^ ^ 1 л, ... ,

Рис. 5. Нормальные показатели ЭЭГ у пациента контрольной группы до проведения радикальной операции.

На рисунке 5 представлены нормальные показатели электроэнцефалограммы у пациента до проведения операции, сопровождав-

шейся перевязкой наружной сонной артерии. На представленной ЭЭГ, выполненной в фоновой записи, в ответ на афферентные раздражители определяются умеренно выраженные диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга по типу раздражения коры с акцентом на лобно-центральные отделы на фоне вспышек стволовой пароксизмальной активности по типу заинтересованности гипоталамо-диэнцефальных структур. Данные изменения характеризованы как вариант нормы.

Рис. 6. Показатели ЭЭГ у пациента на 30 сутки после проведения радикальной операции с перевязкой наружной сонной артерии.

Рисунок 6 иллюстрирует изменения на ЭЭГ у пациента через месяц после операции с перевязкой наружной сонной артерии. Определяется усиление биоэлектрической активности головного мозга по типу повышения амплитуды биоритмов в теменных областях преимущественно за счёт остропикового веретенообразного альфа-ритма. При этом в лобной и центральных областях асинхронно регистрируются одиночные вспышки по типу спайков, без тенденции к нарастанию в ответ на афферентные раздражители. Отмечается подавление реакции активации и усвоения ритма, В сравнении с преды-

дущим исследованием появилась резко выраженная асимметрия в виде появления справа, т.е. на стороне перевязки наружной сонной артерии, выраженной пароксизмальной активности с разрядами высокоамплитудного альфа-ритма в большом количестве, генерализованные по областям в правом полушарии.

са-м. ■".". -Л-"-М

_ .............................■!

__ _ ." -. -.....

Рис. 7. Показатели ЭЭГ у пациента через 6 месяцев после проведения радикальной операции с перевязкой наружной сонной артерии.

Однако, вышеописанные изменения на ЭЭГ у пациента полностью нивелировались уже к шестому месяцу после операции, что показано на рисунке 7. Отчётливо прослеживается снижение биоэлектрической активности головного мозга в виде снижения амплитуды альфа-ритмов. При этом, следует отметить, что реакции активации и усвоения ритмов усиливаются.

При выполнении элетроэнцефалографии у пациентов основной группы в отличие от результатов обследования больных контрольной группы мы не выявили существенных изменений после проведённой радикальной операции без перевязки наружной сонной артерии. В целом биозлетрическая активность головного мозга оставалась в пре-

делах нормы без появления или увеличением амплитуды остропикового веретенообразного альфа-ритма.

Учитывая тот факт, что нарушение магистрального кровотока в ветвях аорты может вызывать неврологические нарушения, мы проводили оценку неврологичекого статуса в те же временные промежутки, что и остальные методики специального обследования пациентов.

У пациентов в раннем послеоперационном периоде отмечалось усиление интенсивности головных болей в теменно-затылочной области, больше на стороне операции. Головокружение, выявленное до операции, усиливалось, однако нарушений походки не отмечалось. Координационные пробы пациенты выполняли удовлетворительно. Следует подчеркнуть, что данные нарушения носили преходящий характер и нормализовались к шестому месяцу после операции.

У больных после перевязки наружной сонной артерией в раннем послеоперационном периоде отмечалось снижение чувствительности половины лица, соответствующей стороне операции. Однако, данные нарушения носили преходящий характер. Чувствительность лица полностью восстанавливалась к шестому месяцу после операции.

Наибольшая летальность у пациентов контрольной группы отмечена в первый год после лечения и составила в целом 10 пациентов (31,3%). При этом подавляющее число больных погибло от местного рецидива - 5 клинических наблюдений (15,6%), от регионарного ме-тастазирования - 1 пациент (3,1%), один пациент (3,1%) от генерализации процесса с метастазированием в лёгкие, печень. Трое пациентов (9,4%) погибло от сопутствующих заболеваний, из них 2 - от сердечно-сосудистой недостаточности (6,3%), 1 - от нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу (2,3%).

В течение второго года наблюдения погибло четыре пациента (12,5%). Из них 1 пациент (3,1%) от местного рецидива. Три пациента погибли от других причин: один пациент (3,1%) погиб от метастазов в головной мозг, один больной (3,1%) - от пневмонии, от туберкулеза легких так же один пациент (3,1%), что теоретически можно связать с неблагоприятным воздействием перевязки наружной сонной артерии.

Наименьшие показатели летальности отмечены на третий год наблюдения. Лишь один пациент (3,1%) погиб от местного рецидива.

Таким образом, из 30 пациентов контрольной группы, прослеженных более трех лет, живы 16 человек, т.е. трехлетняя выживаемость составила 46,7 %. При этом у 6 пациентов (18,8 %) возникли

местные рецидивы и метастазы в лимфатические узлы шеи. Все эти больные были повторно оперированы.

При оценке онкологических результатов лечения пациентов основной группы получены следующие результаты. В течение одного года после лечения нами было прослежено 30 пациентов из 33 больных. При этом за этот период погибло 5 больных, что составило 16,7%. От местного рецидива и продолженного роста опухоли погибло 2 пациента (6,6%), от регионарного метастазирования -1 пациент (3,3%). Два пациента (6,6%) погибло от сопутствующих заболеваний из них 1 - от сердечно - сосудистой недостаточности (3,3%), 1 - от нарушения мозгового кровообращения по геморрагическому типу в течение первой недели после операции (3,3%).

В течение двух лет прослежено 14 пациентов, 3 пациентов погибло (21,4%). Из них 2 пациентов (14,3%) от местного рецидива. Один пациент (7,2%) погиб острой сердечно-сосудистой недостаточности.

В течение трёх лет прослежено пять пациентов, из них от рецидива погибло двое (40%). Один - от острого нарушения мозгового кровообращения (20%). Таким образом, среди пациентов основной группы трёхлетняя выживаемость составила 40 %.

1. У пациентов орофарингеальным раком после проведенной радикальной операции с перевязкой наружной сонной артерии возможны преходящие функциональные нарушения головного мозга, фиксированные при электроэнцефалографии, исследовании неврологического статуса. Так же после выполнения данной операции у пациентов в 13,3% случаев отмечались функциональные нарушения органа зрения в виде появления относительных скотом, преимущественно на стороне перевязки, зафиксированных методом статической кванти-тивной периметрии.

2. Перевязка наружной сонной артерии не оказывает существенного влияния на степень интраоперационной кровопотери при выполнении радикальной операции у пациентов по поводу орофаринге-ального рака.

3. Лигирование наружной сонной артерии существенно не влияет на заживление послеоперационной раны, а так же на частоту послеоперационных осложнений.

4. Превентивная перевязка наружной сонной артерии не оказывает значимого влияния на продолженный рост и рецидив первичной опухоли, регионарное и отдаленное метастазирование у больных орофарингеальным раком в ближайшем и отдаленном периоде после оперативного лечения.

5. При планировании и выполнении радикальной операции по поводу орофарингеального рака превентивной перевязка наружной сонной артерии не целесообразна.

Результаты наших исследований позволяют предложить следующие рекомендации:

При выполнении радикальных операций у пациентов по поводу рака ротоглотки и полости рта превентивное лигирование наружной сонной артерии нецелесообразно, поскольку в послеоперационной периоде это ведет к преходящим функциональным нарушениям головного мозга и органа зрения, при этом степень интраоперационной кровопотери не уменьшается. Так же перевязка наружной сонной артерии не оказывает влияния на онкологические результаты, но объективно увеличивает продолжительность оперативного пособия у данной тяжелой категории пациентов.

1. Влияние превентивной перевязки наружной сонной артерии на онкологические результаты у больных с опухолями головы и шеи // Неотложная хирургия (научный альманах). - Ярославль. -2004. -С.301 - 303 (Соавт. А.Л. Клочихин, Н.В. Чернов).

2. Онкологические результаты у больных раком гортани после переливания эритроцитарной массы и после превентивной перевязки наружной сонной артерии //Российская оториноларингология. -2004. -№ 6 (12). -С.70 - 73 (Соавт. А.Л. Клочихин, А.Л. Чистяков, В.В. Виноградов).

3. Клинические аспекты перевязки наружной сонной артерии у больных орофарингеальным раком //Российская оториноларингология. -2005. -№1 (14). -С. 132-133 (Соавт. А.Л. Клочихин).

4. Некоторые особенности лечения больных раком ротоглотки и полости рта // Материалы XYII съезда оториноларингологов России - Нижний Новгород. -2006. -С.368-369 (Соавт. А.Л.Клочихин, С.В.Мовергоз).

5. Проблемы комбинированного и комплексного лечения больных орофарингеальным раком //Российская оториноларингология. -2006. -№2 (21). -С.34-36 (Соавт. А.Л. Клочихин, C.B. Мовергоз).

6. Клинические и онкологические аспекты перевязки наружной сонной артерии у пациентов орофарингеальным раком //Российская оториноларингология. -2008. -№2 (приложение). - С.384-388 (Соавт. А.Л. Клочихин, В.В. Виноградов).

7. Современные клинические аспекты перевязки наружной сонной артерии при орофарингеальном раке. // готов, к печати (Соавт. А.Л. Клочихин, Е.И. Трофимов, Е.М. Зеленкин).

Подписано в печать 25.02.09. Формат 60x84 1/16 Усл. п.л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 132.

Издательство «Аверс Плюс» 150040, г. Ярославль, пр. Октября, 34/21. Тел. 97-69-22, 25-54-85

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПЕРЕВЯЗКИ НАРУЖНОЙ

СОННОЙ АРТЕРИИ (обзор литературы).

1.1 Операция - перевязка наружной сонной артерии в клинике, показания к ней.

1.2 Побочные эффекты перевязки наружной сонной артерии.

1.3 Резюме.

Глава 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ,

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ И ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ.

2.1 Общая характеристика больных.

2.2 Характеристика лечебных мероприятий.

2.2.1 Характер и методика оперативного вмешательства по поводу орофарингеального рака с перевязкой наружной сонной артерии.

2.2.2 Характер и методика оперативного вмешательства по поводу орофарингеального рака без перевязки наружной сонной артерии.

2.3 Методы обследования больных.

Глава 3. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ ОРОФАРИНГЕАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ПЕРЕВЯЗКИ НАРУЖНОЙ СОННОЙ АРТЕРИИ КАК ЭТАПА РАДИКАЛЬНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА.

Глава 4. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ БЛИЖАЙШЕ И ОТДАЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ РАКОМ ОРОФАРИНГЕАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ С ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ПЕРЕВЯЗКОЙ НАРУЖНОЙ СОННОЙ АРТЕРИИ И БЕЗ ПЕРЕВЫ-ЯЗКИ.

Введение диссертации по теме "Онкология", Гамиловская, Юлия Владимировна, автореферат

Актуальность проблемы.

Злокачественные опухоли в области головы и шеи в общей структуре онкологической заболеваемости составляют около 20%. Несмотря на последние достижения в диагностике новообразований головы и шеи и проведение мероприятий, направленных на выявление начальных стадий злокачественных новообразований в том числе и наружных локализаций, 7080% пациентов поступают на специальное лечение в III - IV стадии заболевания. При этом лечение носит комбинированный или комплексный характер и операция является основным его этапом [Пачес А.И., 2000; Shah J., 2003].

Одним из распространенных этапов хирургического лечения таких пациентов является перевязка наружной сонной артерии с целью снижения кровопотери во время проведения операции и снижения риска возникновения кровотечения в послеоперационном периоде. Однако существует и точка зрения, согласно которой необходимости в лигировании данного сосуда при радикальном удалении опухолей орофарингеальной зоны нет, поскольку кровотечение возможно контролировать лигированием сосудов в ране [Гремилов В.А., 1962; Ваккер А.В., 1965; Ходжаев В.Г., 1978; 1983, 1997, 2000; Прокофьев В.Е.,2004; Любаев В.Л., 2006; Ampil F. L. et al., 2001; Shah J., 2003].

При паллиативном лечении пациентов с распространёнными опухолями орофарингеальной зоны перевязка наружной сонной артерии применяется как профилактика кровотечения из распадающейся опухоли при проведении лучевой или химиотерапии [Зимонт Д.И., 1953; Огольцова Е.С.,1984; Козлова А.В., 1971; Александров Н.М., 1998; Соколенко С.М.,2003].

Вместе с тем существуют противоречия по вопросу возможного влияния перевязки наружной сонной артерии на состояние головного мозга. Так многие авторы отрицают роль наружной сонной артерии в кровоснабжении головного мозга и тем самым считают, что возможно безбоязненно лигировать эту артерию даже с 2-х сторон [Козлова А.В., 1971; Прокофьев В.Е., Лебедев С.Н., 2004; Martis С., 1978]. Однако другие исследователи подчёркивают существенную роль наружной сонной артерии в кровоснабжении головного мозга, очевидно возрастающую при окклюзии внутренней сонной артерии [Степанов О.П., 2006; Дайхес Н.А. и др., 2005; Mclntyre К.Е. et al., 1985; Feam S J. et al., 2000].

Неоднозначно мнение клиницистов в отношении возможного влияния перевязки наружной сонной артерии на орган зрения. Некоторые авторы не придают значения роли наружной сонной артерии в кровоснабжении органа зрения [Маят Г.Е., 1968; Anzola G.P. et al., 2000]. Вместе с тем другие, опираясь на анатомические сведения, подчёркивают значительную роль данного сосуда в кровоснабжении тканей орбиты [Кунцевич Г.И., 1992; Степанов О.П., 2006; Mclntyre К.Е. et al., 1985; Feam S.J. et al., 2000].

Остается также актуальным вопрос о времени наступления восстановления кровоснабжения по дистальному отрезку НСА выше места перевязки. По данным Умрихиной З.А., при двусторонней перевязке НСА восстановление кровоснабжения тканей происходит через 30-45 дней. По данным Ваккер А.В., при односторонней перевязке НСА кровоснабжение тканей восстанавливается к 5-7 дню, при двусторонней к 15-18 дню. Однако эти исследования осуществлялись на небольшом клиническом материале и с использованием достаточно субъективных методик. Поэтому мы считаем необходимым оценить возможность восстановления кровотока по НСА с помощью современных методов визуализации кровотока в сосудах. В доступной литературе мы не встретили сообщений об исследовании возможной реканализации через перевязанный двумя лигатурами участок НСА в ближайший и отдалённый послеоперационный период [Умрихина З.А., 1963; Ваккер А.В., 1965; Шотемор Ш.Ш. и др., 2001].

В доступной нам литературе существуют различные точки зрения по вопросу влияния перевязки наружной сонной артерии на регионарное метастазирование. Так по данным Гессен Е.Н., Козловой В.А., при перевязке НСА регионарное метастазирование наблюдается реже. По мнению других авторов перевязка данного сосуда наоборот способствует регионарному метастазированию [Гремилов В.А., 1962; Дудицкая Т.К., 1984; Центилло В.Г., 1998]. Последние аргументируют это травматизацией путей лимфооттока во время доступа для перевязки НСА и возникновением имплантационных метастазов в зоне вмешательства. Учитывая вышеизложенное и разные мнения исследователей по вопросу заживления послеоперационной раны и отдаленного метастазирования, имеется настоятельная необходимость уточнения ряда данных по этому вопросу.

Цель: Оценка результативности перевязки наружной сонной артерии у больных орофарингеальным раком.

Задачи исследования:

1. Изучить возможные изменения со стороны головного мозга по данным ультразвуковой, транскраниальной дуплексной допплерографии, электроэнцефалографии, при исследовании неврологического статуса и на орган зрения путём статической квантитивной периметрии у пациентов, перенесших перевязку наружной сонной артерии.

2. Оценить возможное влияние перевязки наружной сонной артерии на степень интраоперационной кровопотери у пациентов орофарингеальным раком.

3. Изучить возможное влияние перевязки наружной сонной артерии на заживление послеоперационной раны и частоту послеоперационных осложнений.

4. Исследовать влияние операции перевязки НСА на продолженный рост и рецидив первичной опухоли, регионарное и отдалённое метастазирование у больных орофарингеальным раком в ближайшем и отдалённом периоде после оперативного лечения.

5. Изучить целесообразность перевязки НСА у пациентов орофарингеальным раком при планировании радикального лечения.

Научная новизна: Впервые комплексно с применением современных методик исследовано влияние перевязки наружной сонной артерии на функциональное состояние головного мозга и органа зрения.

Посредством методики ультразвуковой допплерографии оценена возможность восстановления кровотока по дистальному отрезку НСА выше места перевязки.

Впервые определено влияние перевязки НСА на степень интраоперационной кровопотери, вычисленной по формуле определения объёма циркулирующей крови при операциях по поводу рака ротоглотки и полости рта.

Изучено воздействие перевязки наружной сонной артерии на заживление послеоперационной раны в полости рта и ротоглотке, а также на рецидивирование, регионарное и отдалённое метастазирование у больных орофарингеальным раком.

Оценена целесообразность перевязки наружной сонной артерии у пациентов орофарингеальным раком при проведении радикального лечения.

Положения, выносимые на защиту: 1) Перевязка наружной сонной артерии ухудшает функциональное состояние головного мозга и органа зрения, фиксированное показаниями ЭЭГ, статической квантитивной периметрии и при исследовании неврологического статуса у пациентов, оперированных по поводу орофарингеального рака, при этом не влияя на онкологические результаты лечения.

3) Выполнение превентивной перевязки наружной сонной артерии не уменьшает интраоперационную кровопотерю при выполнении радикальной операции у пациентов по поводу орофарингеального рака.

Практическая значимость: Отказ от выполнения превентивной перевязки наружной сонной артерии у пациентов при радикальных операциях по поводу рака ротоглотки и полости рта позволяет улучшить функциональные результаты лечения данной категории больных, не меняя онкологические результаты и уменьшить продолжительность оперативного вмешательства.

Внедрение результатов: Результаты проведенного исследования, внедрены в клинике Ярославского онкологического центра «Голова-шея» на базе Ярославской областной клинической онкологической больницы, кафедры оториноларингологии Ярославской государственной медицинской академии. Материалы диссертации используются в учебном процессе при проведении практических занятий, семинаров, чтении лекций на кафедре оториноларингологии Ярославской государственной медицинской академии, проведении курсов повышения квалификации врачей-оториноларингологов и онкологов.

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии (заведующий -доктор медицинских наук, профессор A.JI. Клочихин), научные руководители - доктор медицинских наук, профессор A.JI. Клочихин., доктор медицинских наук, профессор Е.И. Трофимов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-функциональные аспекты перевязки наружной сонной артерии при опухолях орофариригеангельной зоны"

1. У пациентов орофарингеальным раком после проведённой радикальной операции с перевязкой наружной сонной артерии возможны преходящие функциональные нарушения головного мозга, фиксированные при электроэнцефалографии, исследовании неврологического статуса. Так же после выполнения данной операции у пациентов в 13,3% случаев отмечались функциональные нарушения органа зрения в виде появления относительных скотом, преимущественно на стороне перевязки, зафиксированных методом статической квантитивной периметрии.

2. Перевязка наружной сонной артерии не оказывает существенного влияния на степень интраоперационной кровопотери при выполнении радикальной операции у пациентов по поводу орофарингеального рака.

3. Перевязка наружной сонной артерии существенно не влияет на заживление послеоперационной раны, а так же на. частоту послеоперационных осложнений.

4. Перевязка наружной сонной артерии не оказывает значимого влияния на продолженный рост и рецидив первичной опухоли, регионарное и отдаленное метастазирование у больных орофарингеальным раком в ближайшем и отдаленном периоде после оперативного лечения.

5. Отказ от перевязки наружной сонной артерии при выполнении радикальных операций у больных орофарингеальным раком сохраняет функциональное состояние головного мозга и органа зрения.

1. При выполнении радикальных операций у пациентов с орофарингеальным раком лигирование наружной сонной артерии ухудшает функциональные показатели головного мозга и органа зрения, при этом степень интраоперационной кровопотери не уменьшается.

2. Перевязка наружной сонной артерии не оказывает влияния на онкологические результаты, но объективно увеличивает продолжительность оперативного пособия у пациентов данной тяжелой категории больных.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Гамиловская, Юлия Владимировна

1. Абдулкеримов Х.Т. Наш вариант перевязки наружной сонной артерии / Х.Т. Абдулкеримов, Е.В. Чернядьева // Российская ринология. 2007. - № 2. - С.81.

2. Абызов Р.А. Повышение эффективности диагностики и лечения злокачественных новообразований верхних дыхательных путей: Автореф. дис. . докт. мед.наук / Р.А. Абызов. Киев, 1990. - С.2-3.

3. Александровский Ю.К. О перевязке наружных сонных артерий при злокачественных опухолях носа, придаточных пазух и глотки / Ю.К. Александровский // Здравоохранение Беларуси. 1962. - № 6. - С. 29 -31.

4. Александров Н.М. Перевязка сонных артерий при лечении больных злокачественными опухолями челюстно-лицевой области /Н.М. Александров // Стоматология. 1968. - № 5. - С. 62- 64.

5. Акулич И.И. Возможности эндоназальной эндоскопической хирургии при юношеской ангиофиброме основания черепа / И.И.Акулич, А.С. Лопатин, Д.Н. Капитанов // Российская ринология. - 2007. № 2. -С.82.

6. Бахритдинов Ф.Ш. Неинвазивная диагностика окклюзионных поражений внутренних сонных артерий / Ф.Ш. Бахритдинов, Т.А. Лихачева, Ю.Д. Урманова // Вестник хирургии. 1990. - № 11. С.6 - 9.

7. Белкин А.А. Нейромониторинг церебральной недостаточности. / А.А. Белкин // Материалы международного симпозиума « Теоретические и клинические проблемы современной реаниматологии» Москва - 1999.- С.73.

8. Белкин А.А. Транскраниальная допплерография в интенсивной терапии: Метод, руководство для врачей / А.А. Белкин, A.M. Алащеев, С.Н. Илюшкин Петрозаводск, 2006. - 105 с.

9. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия / А.Е. Белоусов. С.- Петербург. - 1998. - 657 с.

10. Бровкина А.Ф. Офтальмоонкология / А.Ф. Бровкина, М.: Медицина, 2002. - с. 248.

11. Бобров В.М. Угрожающие жизни кровотечения в неотложной оториноларингологии / В.М. Бобров // Вестник оториноларингологии. - 1997.-№2- С. 35-37.

12. Брагина JI.K. Особенности экстра и интракраниального кровообращения при окклюзирующем поражении артерий, питающих мозг (ангиографическое исследование): Автореф. дис. . канд. мед. наук./ JI.K. Брагина. - Москва., 1974. - 28 с.

13. Ваккер А.В. Эффективность перевязки наружных сонных артерий при лучевом лечении опухолей лицевого черепа / А.В. Ваккер // Казанский медицинский журнал. 1965. -№ 6 - С. 31 -34.

14. Вилянский М.П. Гастродуоденальные кровотечения: Метод, рекомендации / М.П. Вилянский, В.И. Кружилина, А.Н. Хореев.- Ярославль. 1984.- 106 с.

15. Волков А.Г. Носовые кровотечения / А.Г. Волков, Н.В.Бойков, В.В. Киселев М.: Медицина, 2002. - 189с.

16. Ворлоу Ч.П. Инсульт / Ч.П. Ворлоу, М.С. Денис, Ж.Гейн СПб.: Политехника, 1998. - 106 с.

17. Гардашников Ф.А. О перевязке наружных сонных артерий при злокачественных опухолях лица и челюстей / Ф.А. Гардашников // Клиническая хирургия. 1967. - № 3- С.43 - 45.

18. Гессен Е.Н. Одномоментная двусторонняя перевязка наружных сонных артерий в системе лечения злокачественных новообразований челюстно лицевой области: Автореф. дис. . канд.мед.наук / Е.Н. Гессен.- Иркутск, 1964. - 45 с.

19. Гладилин Ю.А. Корреляция параметров артериального круга большого мозга и главных мозговых артерий и их изменчивость прианомалиях артериального круга / Ю.А. Гладилин, В.Г. Сперанский // Вопросы нейрохирургии им. Н.И. Бурденко. 1992. - № 4 - С.29 - 33.

20. Грачев С.А. Диагностика и хирургическое лечение окклюзирующих поражений брахеоцефальных артерий: Автореф. дис. . канд.мед.наук / С.А. Грачев Ярославль., 1998. - 24 с.

21. Гремилов В.А. Оценка перевязки наружной сонной артерии- при лечении рака полости рта и языка / В.А. Гремилов// Вопросы онкологии. 1982. - № 11 - С. 77 - 89.

22. Доброкачественные опухоли- полости носа, околоносовых пазух и носоглотки у детей / Н.А. Дайхес, Х.Ш. Давудов, С.В. Яблонская и др. М.: Медицина, 2005. - 185 с.

23. Дудицкая Т.К. Парафарингеальные опухоли (клиника, диагностика и лечение): Автореф. дис. . канд.мед.наук / Т.К. Дудицкая, Москва. 1984.-35 с.г / / "

24. Ермолаев И.И. Лечение злокачественных опухолей челюстно - лицевой области / И.И. Ермолаев, Б.Д. Кабаков, И.М. Александров М.: Медицина. 1957. с. 169 - 201.

25. Заболевания носа и околоносовых пазух. Эндомикрохирургия / Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов, B.C. Козлов и др. М.: Медицина, 2003. -204 с.

26. Завгородняя Н.Г. Способы определения показаний к операции непрямой реваскуляризации глаза / Н.Г. Завгородняя // Вестник офтальмологии. 1997 (ноябрь - декабрь). - № 113. - С.36 - 37.

27. Зимонт Д.И. Злокачественные опухоли полости носа, околоносовых пазух и глотки / Д.И. Зимонт. М.: Медгиз. - 1957. - с. 169 - 201.

28. Зотов С.П. Операция Крайля в сочетании с эндартерэктомией из бифуркации сонной артерии / С.П. Зотов, В.И. Сычев, Н.Г. Горохов // Хирургия. 1992. - № 5 - С. 74 - 75.

29. Кашманов А.Е. Онкологические результаты и состояние дыхательных функций больных после расширенных и комбинированных резекцийгортани по поводу рака гортани III IV ст.: Автореф. дис. . канд.мед.наук / А.Е. Кашманов. - Москва, 2003. - 38 с.

30. Клочихин A.JI. Хирургические аспекты лечения лор заболеваний с применением полимерных материалов. Автореф. дис. . докт. мед. Наук / A.JI. Клочихин - Москва, 1996. - 28 с.

31. Клочихин A.JI. Опыт лечения больных раком гортани / A.JI. Клочихин, Б.В. Виноградский: Сб.тр. /Актуальные вопросы диагностики и лечения злокачественных опухолей головы и шеи. -Москва. -1991. с. 69-70.

32. Козлова А.В. Опухоли лор-органов / А.В. Козлова, В.О. Калина, Ю.Л. Гамбург. -М.: Медицина, 1979. 352 с.

33. Кравцов С.А.Микрохирургическая реконструкция органов орофарингеальной зоны желудочно- сальниковым аутотрансплантатом у онкологических больных: Автореф. дис. . канд. мед. Наук / С.А. Кравцов. Москва, - 2000. - с.25.

34. Краснова М.Л. Руководство по глазной хирургии / М.Л. Краснова, B.C. Беляева. М.: Медицина, 1998. - 474 с.

35. Кропотов М.А. Сегментарная резекция нижней челюсти с одномоментной реконструкцией у больных злокачественными новообразованиями полости рта / М.А. Кропотов, В.А. Соболевский // Современная онкология. -2006. № 3 - т.8 с.12 - 21.

36. Кунцевич Г.И. Изменение кровотока в сонных артериях у больных с окклюзирующими поражениями магистральных артерий головы. Автореф. дис. . канд. мед. наук / Г.И. Кунцевич Москва, 1987.- с. 29.

37. Кунцевич Г.И. Оценка кровотока в артериях мозга ультразвуковыми методами исследования на этапах хирургического лечения окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий. Автореф. дис. . докт. мед. наук/Г.И. Кунцевич Москва, 1992. - с. 46 с.

38. Лойт А.А. Хирургическая анатомия головы и шеи / А.А. Лойт, А.В. Каюков. СПб. : Питер - 2002. - 224 с.

39. Малевич О.Е. Состояние мозгового кровотока при операциях, связанных с перевязкой сосудов на шее / О.Е. Малевич, А.П. Стырник // Стоматология. 1981. - № 2 - С. 25 - 27.

40. Мельников М.Н. Эндоскопическая эндоназальная хирургия основания черепа / М.Н. Мельников // Российская ринология. - 2007 № 2 - С.94.

41. Меркулов В.М. К вопросу трансназальной эндоскопической хирургии юношеской ангиофибромы / В.М. Меркулов // Российская ринология2007.-№2.- с.126.

42. Меркулов И.И. Введение в клиническую офтальмологию / И.И. Меркулов. Харьков, 1964. - 220 с.

43. Неробеев А.И. Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области. Руководство для врачей / А.И. Неробеев, Н.А. Плотников-М.: Медицина, 1997. 288 с.

44. Немцеев Г.И. Современные способы исследования поля зрения / Г.И. Немцеев // Вестник офтальмололгии. 1990. - № 1 - с.22 - 29.

45. Немцеев Г.И. Актуальные вопросы современной клинической периметрии. Клиническая физиология зрения / Г.И. Немцеев // Сборник научных трудов ННИИГБ им. Геймгольца. М.: Руссомед. - 1993.- 277 с.

46. Никитин Ю.М. Ультразвуковая доплерография в диагностике поражений магистральных артерий головы и основания мозга. Институт неврологии РАМН, Метод.рекомендации / Ю.М. Никитин. -М., 1995,- с. 57.

47. Никитин Ю.М. Диагностика закупорки сонных артерий методом ультразвуковой допплерографии / Ю.М. Никитин, Е.П. Снетков, Е.Н. Стрельцова// Журнал невропатологии и психиатрии. 1980. - № 1.-е. 22-29.

48. Нюер М.Р. Количественный анализ и топографическое картирование ЭЭГ: методики, проблемы, клиническое применение / М.Р. Нюер // Успехи физиологических наук., 1992. т.23 № 1. - с. 20 - 39.

49. Огольцова Е.С. Злокачественные опухоли верхних дыхательных путей / Е.С. Огольцова. М.: Медицина, 1984. - 223 с.

50. Огольцова Е.С., Матякин Е.Г. Диагностические и тактические ошибки при раке гортани / Е.С. Огольцова, Е.Г., Е.Г. Матякин М.: Медицина., 1989. - 224 с.

51. Панин В.И. Диагностика и лечение злокачественных новообразований носа и околоносовых пазух / В.И. Панин // Российская ринология. - 2007.-№2. с. 127.

52. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи / А.И. Пачес.- М.: Медицина. -1983.-416 с.

53. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи / А.И. Пачес.- М.: Медицина. -1997.-479 с.

54. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи / А. И. Пачес. М.: Медицина. - 2000. - 480 с.

55. Пашкова С.В. Ангиография и эмболизация ветвей внутренней верхнее - челюстной артерии в лечении тяжелых носовых кровотечений / С.В. Пашкова // Российская ринология. - 2007. - № 2 С. 97.

56. Поляков А.П. Микрохирургическая реконструкция челюстно - лицевой зоны реберно мышечным лоскутами у онкологических больных. Автореф. дис. . канд. мед. наук / А.П. Поляков. Москва., 2002. -24 с.

57. Покровский А.В. Оценка мозговой гемодинамики с помощью транскраниальной допплерографии при каротидной эндартерэктомии / А.В. Покровский, Р.С. Ермолюк, Г.И. Кунцевич // Хирургия.- 1991. № 1-е. 16-23.

58. Покровский А.В. Течение бессимптомных окюпозирующих поражений сонных артерий / А.В. Покровский, П.О. Казанчан, B.JI. Буяновский // Хирургия. 1986. - № 12. - с. 20 - 24.

59. Погосов B.C. Диагностика и лечение юношеской ангиофибромы основания черепа/ B.C. Погосов, М.А. Мирошниченко // Вестник оториноларингологии. 1999. - № 5 - с. 4 - 7.

60. Погосов B.C. Случай профузного носового кровотечения, потребовавшего перевязки наружной сонной артерии / B.C. Погосов,

61. B.C. Архипов, Н.А. Мирошниченко // Вестник оториноларингологии. -2000. № 1- с. 36-7.

62. Погосов B.C. К вопросу гемостаза при электрохирургической и кровавой резекциях верхней челюсти по поводу злокачественных опухолей / B.C. Погосов, В.О. Ольшанский, Р.Т. Акопян // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1984. - № 2 с. 38 - 41.

63. Прокофьев В.Е. Роль перевязки наружной сонной артерии в лечении злокачественных опухолей языка / В.Е. Прокофьев, С.Н. Лебедев // Стоматология. 2004. -№ 2 - с. 37 - 39.

64. Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей. /Под ред. Кузина М.И, Костюченок Б.М. и др. М.: Медицина, 1990. - 592 с.

65. Решетов И.В. Пластическая и реконструктивная микрохирургия в онкологии / И.В. Решетов, В.И. Чиссов. М: Медицина, 2001. - 200 с.

66. Роен Й.В. Большой атлас по анатомии / Й.В. Роен, К. Йокочи, Э.Лютьен Дреколл. - М.: Медицина, 2003. - 500 с.

67. Рудык А.Н. Результаты лечения местно - распространенных форм рака ротоглотки / А.Н. Рудык, Р.Г. Хамидуллин, В.А. Чернышов // Материалы научно практической конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи» № 1. - Анапа. - 2006. - с. 129 - 130.

68. Рудявский Б.А. Рак языка/ Б.А. Рудявский. М.: Медицина, 1968.- 48 с.

69. Сариуш Залесский Ю.Ф. К вопросу об уменьшении кровотечения при операциях по поводу ангиофибромы носоглотки / Ю.Ф. Сариуш -Залесский, А.Ю. Залесский // Российская ринология. - 2007. - № 2 -с.79.

70. Светицкий П.В. К вопросу о лечении рака органов полости рта и глотки в Ростовской области / П.В. Светицкий // Материалы научно -практической конференции с международным участием « Опухоли головы и шеи.» № 1. - Анапа, 2006.- с. 118 119.

71. Сидоренко Ю.С. Эпидемиология, диагностика и лечение больных раком полости рта, языка и глотки /Ю.С. Сидоренко, П.В. Светицкий-Ростов на - Дону, 1991. - 201 с.

72. Соколенко С.М. Злокачественные опухоли лор органов / С.М. Соколенко.- Днепропетровск, 2003. - 153 с.

73. Султанов Д.Д. Место сосудистой хирургии в лечении онкологических больных / Д.Д. Султанов, Н.Р. Карешрва, Д.З. Закиряходжаев // Ангиохирургия и сосудистая хирургия. 2004. - № 4 - с.76 - 84.

74. Таболиновская Т.Д. Криогенный и фотодинамический методы в лечении рака орофарингеальной области / Т.Д. Таболиновская, Е.Т. Вакуловская, B.JI. Любаев. М.: Медицина, 2005. - 65 с.

75. Умрихина З.А. О некоторых функциональных нарушениях в коже лица и шеи после перевязки наружной сонной артерии /З.А. Умрихина // Здравоохранение Беларусии. 1963. - № 5 - с.24 -26.

76. Ходжаев В.Г. Перевязка наружной сонной артерии при саркоме верхней челюсти / В.Г. Ходжаев, К.Д. Мусаев, З.Р. Рахимов // Стоматология. 1978. - № 3 - с. 41 - 43.

77. Шварц Б.А. Злокачественные новообразования лор-органов / Б.А. Шварц. М.: Медицина, 1961. - 356 с.

78. Центило В.Г. Абластичный доступ к сонным артериям у больных с злокачественными опухолями челюстно лицевой области / В.Г. Центило // Вопросы онкологии. - 2005. - № 1- с.55 - 59.

79. Чиж Г.И. Разработка и усовершенствование диагностики ихирургического лечения рака гортани. Автореф. дис.канд.мед.наук

80. Г.И. Чиж,-М,- 1971,- 26 с.

81. Чиссов В.И. Избранные лекции по клинической онкологии / В.И. Чиссов, С.А. Дарьялова. М.: Москва, 2000 - 736 с.

82. Шамшинова A.M. Функциональные исследования а офтальмологии / A.M. Шамшинова, В.В. Волков М.: Медицина, 1999. - 415 с.

83. Шамшинова A.M. Функциональные методы исследования в офтальмологии / A.M. Шамшинова, В.В. Волков- М.: Медицина, 2004. 245 с.

84. Шотемор Ш.Ш. Путеводитель по диагностическим изображениям: Справочник практического врача / Ш.Ш. Шотемор, И.И. Пурижанский, Т.В. Шевякова- М.: Советский спорт, 2001. 400 с.

85. Шустер М.А. Неотложная помощь в оториноларингологии / М.А. Шустер, В.О. Калина, Ф.И. Чумаков. М.: Медицина, 1989. - 179 с.

86. Хирургия сонных артерий / B.C. Маят, Г.Е. Островерхов, Г.И. Злотник и др.- М.: Медицина,1968. 258 с.

87. Эпштейн Я.З. Кровообращение челюстно лицевой области при перевязке подводящих сосудов в эксперименте. // Стоматология. - 1989. - № 3 с. 70-71.

88. Экстренная помощь при кровотечениях у больных во время комбинированного лечения злокачественных опухолей челюстно - лицевой области и шеи / B.C. Дмитриев, Л.И. Нудельман, А.Н. Алексеев и др. // Вестник хирургии, 1989. № 6 - с.128 - 129.

89. Юношеская ангиофиброма основания черепа / Н.А. Дайхес, С.В. Яблонская, Х.Ш. Давудов и др.- М.: Медицина, 2005.- с. 105-107.

90. Alaani A. Pseudoaneurysm after total pharygolaryngectomy with jejural gratt in sertion: two different presentations / A. Alaani, R. Hogg, SS. Minhas, A.P. Johnson // Eur Arch Otorhinolaryngol. 2005. Apr; 262 (4): 255-8.

91. Alexander S. Arteriovenous malformation of the mandible - report of a case / S. Alexander, M. Baliga // J. Indian Sol. Pedod Prev. Dent. 1997. Mar; 15 (1): 25 - 7.

92. Redical combined treatment of loccaly extensive head and neck cancer in the elderl / F. L. Ampil, G. M. Mils, F.J. Stucker et al. // Am J/ of otolar., Vol.22 # 1, 2001, pp 65 69.

93. Visual loss from arterial steal in patients with maxillofacial arteriovenous malformation / S. Andracchi, M.J. Kupersmith, P.K Nelson et al. // Ophthalmology. 2000 Apr;107(4):730-6.

94. Transcranial Doppler sonography and magnetic resonance angiography in the assessment of collateral hemispheric flow in patients with carotid artery disease / G.P. Anzola, R. Gasparotti, M. Magoni et al. // Stroke. 1995 Feb;26(2):214-7.

95. Protective effect of posterior cerebral cicculation on carotid body is chemia / M.D. Aydin, U.Ozkan, C. Gundogdu et al. // Actaneurochir (Wieh). 2002 Apr; 144 (4): 369 72.

96. Evolution of different therapeutic strategies in the treatment of cranial dural arteriovenous fistulas-report of 30 cases / G. Bavinski, B. Richling, M. Killer et al. // Acta Neurochir (Wien). 1996;138(2):132-8.

97. Transcranial Doppler: state of the art / M. Bazzocchi, E. Quaia, C. Zuiani et al. // Eur J Radiol. 1998 May;27 Suppl 2:S141-8.

98. Hals-Nasen-Ohren Heilkunde / W. Becker, N.N. Naumann, C.R. Pfaltz et al. // Stuttgart-New-York: Georg Thieme Verlag. 1989. - 646 s.

99. A family exhibiting carotid body tumours. / Z.J. Borowy, L.Probst, M. Dietel et al. // Can J Surg. 1992 Oct;35(5):546-51.

100. Crile G. Landmark article Dec 1, 1906: Excision of cancer of the head and neck. With special reference to the plan of dissection based on one hundred and thirty-two operations. By George Crile. // JAMA. 1987 Dec 11; 258(22):3286-93.

101. Primary aneurysms of carotid bifurcation: surgical management / A.D. da Gama, A. Roza, C. Martins et al. // Rev Port Cir Cardiotorac Vase. 2005 Jul-Sep; 12(3): 163-8.

102. Treatment of postoperative "uncontrollable" nosebleed by embolization of the maxillary artery / I. Daniilidis, K. Markou, A. Nikolaou et al. // Laryngorhinootologie. 1996 Sep;75(9):529-32.

103. Carotid chemodectomas. Experience with nine cases with reference to preoperative embolization and malignancy / J.O. Defraigne, N. Sakalihasan, P. Antoine et al. // Acta Chir Belg. 1997 Oct;97(5):220-8.

104. De Divitiis E. Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery / E. De Divitiis, P. Cappabianca. Springer, Wien-new York, p. 187.

105. Intraoperative lesions of the maxillary artery and its immediate treatment. Presentation of a clinical case / B. Santis De, E. Fraccari, A. Frior et al // Minerva Stomatol. 2000 Sep;49(9):439-43.

106. Chirurgische Behandlung von Kehlkopfkarzinomen: Uberleben und Organerhalt / H. Eckel, M. Jungehulsing, U. Schroder et al. // Jahresversammlung der Deutschen Gesellschaft fur Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie. Aachen. - 1999, P.349.

107. An overview of the management of pseudoaneurysm of the maxillary artery: A report of a case following mandibular subcondylar osteotomy / V J. Elton, I.V. Turnbull, M.E. Foster et al // J Craniomaxillofac Surg. 2007 Jan;35(l):52-6.

108. Postoperative bleeding after laser surgery in head and neck tumors / A. E Esriti, J. Maurer, W. Mann et al // Laryngorhinootologie. 2004 Feb;83(2): 102-7.

109. Fanning NF. External carotid artery ligation for life-threatening hemorrhage in exsanguinating orbital facial congenital hemangiopericytoma / N.F. Fanning, A. Kahn, M.T. Corbelly // J Pediatr Surg. 1997 Aug;32(8): 1252-4.

110. Large arteriovenous high-flow mandibular, malformation with exsanguinating dental socket haemorrhage: a case report / M. Fathi, A. Manafi, H. Ghenaati et al // J Craniomaxillofac Surg. 1997 Aug;25(4):228-31.

111. The surgical treatment of just one thyroid tissue on the tongue due to massive bleeding / T. Gierek, D. Zbrovska Bielska, K. Majzel et al. // Otolaryngol Pol. 1995;49(2): 103-7.

112. Halpern VJ. Management of the carotid artery in paraganglioma surgery / V.J. Halpern, J.R. Cohen // Otolaryngol Clin North Am. 2001 Oct;34(5):983-91, vii.

113. Hofman R. Fulminant post-tonsillectomy haemorrhage caused by aberrant course of the external carotid artery / R. Hofman, C.J. Zeebregts, F.G. Dikkers // J Laryngol Otol. 2005 Aug;l 19(8):655-7.

114. The management of life-threatening haemorrhage following blunt facial trauma / К. Ho, J.J. Hutter, J. Eskridge et al. // J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2006;59(12):1257-62. Epub 2006 Jun 15.

115. Jamal MN. Imaging and management of angiofibroma / M.N. Jamal. // Eur Arch Otorhinolaryngol. 1994;251(4):241-5.

116. Jahnke V. Surgery for squamous cell carcinoma of the tongue and floor of the mouth / V. Jahnke // Auris Nasus Larynx. 1985;12 Suppl 2:S5-9

117. Clinical therapic procedure of obstinate epistaxis / D. Jian, J. Xiang, J. Chen et al. // Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi. 2004 Nov;18(l 1):660-1.

118. Effective bleeding control during resection of giant carotid body tumor / A.K. Korkut, H. Lice, N. Aygutaip et al. // Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2006 Dec;14(6):528-9.

119. Intra- and perioperative complications of the LeFort I osteotomy: a prospective evaluation of 1000 patients / F.J. Kramer, C. Baethge, G.Swennen et al. // J Craniofac Surg. 2004 Nov;15(6):971-7; discussion 978-9.

120. Krapf H. The supratrochlear artery as an indicator of cerebral hemodynamics in carotid occlusion / H. Krapf, B. Widder // Ultraschall Med. 1998 Jun; 19(3): 114-9.

121. Krmpotic-Nemanic J. Surgical anatomy of head and neck / J. Krmpotik Nemanic, W. Draft, J. Helms. // New-York: Springer-Verlag, 1989.-331 p.

122. Ladeinde AL. Malignant haemangio endothelioma (angiosarcoma) concomitant presentation in the mandible and occiput-a case report / A.L. Ladeinde, S.O. Elesha, S.O. Arigbabu // Niger Postgrad Med J. 2003 Mar;10(l):60-3.

123. Anaplastic carcinoma of the parotid gland: a case report of a patient disease free after nine years. Follow-up / A.L. Ladeinde, J.A. Akinwande, M.O. Ogunlewe et al. // Niger Postgrad Med J. 2002 Dec;9(4):243-7.

124. Changing trends in management of carotid body tumors / C.Liapis, A. Gougoulakis, V. Karidakis et al. // Am Surg. 1995 Nov;61(l l):989-93.

125. Liu F, Li Z, Zhou S. The influence of nasal blood flow after ligating external carotid artery and its branches in rabbits. // Lin Chuang Er Bi Yan HouKeZaZhi. 1999 Aug;13(8):361-3.

126. Martis С. Case for ligation of the external carotid artery in composite operations for oral carcinoma. // Int J Oral Surg. 1978 Apr;7(2):95-9.

127. Matticari S, Credi G, Pratesi C, Bertini D. Diagnosis and surgical treatment of the carotid body tumors. // J Cardiovasc Surg (Torino). 1995 Jun;36(3):233-9.

128. Mclntyre KE, Ely RL, Malone JM, Bemhard VM, Goldstone J. External carotid artery reconstruction: its role in the treatment of cerebral ischemia.//Am J Surg 1985; 150:58-64.

129. Michielsen D, Van Нее R, Discart H. Mycotic aneurysm of the carotid artery. A case report and review of the literature. // Acta Chir Belg. 1997 Jan-Feb;97(l):44-6.

130. Miletich DJ, Ivankovic AD, Albrecht RF, Toyooka ET. Cerebral hemodynamics following internal maxillary artery ligation in the goat. // J Appl Physiol. 1975 May;38(5):942-5.

131. Mittal VK, Paulson TJ, Colaiuta E, Habib FA, Penney DG, Daly B, Young SC. Carotid artery injuries and their management. // J Cardiovasc Surg (Torino). 2000 Jun;41(3):423-31.

132. Morrissey DD, Andersen PE, Nesbit GM, Barnwell SL, Everts EC, Cohen JI. Endovascular management of hemorrhage in patients with head and neck cancer. // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1997 Jan; 123(1): 159.

133. Motamed M, Farrell R, Philpott J, Rea P. Claudication on mastication following bilateral external carotid artery ligation for posterior epistaxis. // J Laryngol Otol. 1998 Jan;l 12(l):73-4.

134. Nicolosi A, Klinger D, Bandyk D, Towne J. External carotid endarterectomy in the treatment of symptomatic patients with internal carotid artery occlusion. // Ann Vase Surg 1988; 2:336-9.

135. Nmadu PT. External carotid artery control in the surgical treatment of advanced malignant scalp and facial tumours in Zaria, Nigeria: report of seven cases. // Trop Doct. 1994 Oct;24(4):181-2.

136. O"Hara PJ, Hertzer NR, Beven EG. External carotid revascularization: review of a ten-year experience. // J Vase Surg 1985; 2:709-14.

137. Orr JA, Wagerle LC, Kiorpes AL, Shirer HW, Friesen BS. Distribution of internal carotid artery blood flow in the pony. // Am J Physiol. 1983 Jan;244(1):H142-9.

138. Papavassiliou V, Liapis C, Kakissis J, Safioleas M, Kaperonis E, Gogas J. Aneurysms of the distal branches of the external carotid artery. // Vasa. 2000 Feb;29(l):87-8.

139. Rodrigo JP, Suarez C. Prognostic significance of postoperative wound infection on head and neck cancer. // Otolaryngol Head Neck Surg. 1998 Feb;118(2):272-5.

140. Regli L, Meyer FB. Reconstruction of previously ligated external carotid arteries for cranial base arteriovenous malformation embolization: technical note.//Neurosurgery. 1994 Jan;34(l): 185-9; discussion 189-90.

141. Riles TS, Berenstein A, Fisher FS, Persky MS, Madrid M. Reconstruction of the ligated external carotid artery for embolization of cervicofacial arteriovenous malformations. // J Vase Surg. 1993 Mar;17(3):491-8.

142. Rosenberg I, Austin JC, Wright PG, King RE. The effect of experimental ligation of the external carotid artery and its major branches on haemorrhage from the maxillary artery. // Int J Oral Surg. 1982 Aug;ll(4):251-9.

143. Rosenkranz К, Langer R, Felix R. Transcranial Doppler sonography: collateral pathways in internal carotid artery obstructions. // Angiology. 1991 0ct;42(10):819-26.

144. Rudert H, Maune S. Endonasal coagulation of the sphenopalatine artery in severe posterior epistaxis. // Laryngorhinootologie. 1997 Feb;76(2):77-82.

145. Samii M., Draf W. Surgery of the skull base. // Springer-Verlag, 566 p., 1999.

146. Satiani B, Das BM, Vasko JS. Reconstruction of the external carotid artery. // Surg Gynecol Obstet 1987; 164:105-10.

147. Schusterman M.A. Microsurgical reconstruction of the cancer patient. // Lippincott-Raven, New York, 348 p, 1992.

149. Shah J. Head and neck surgery and oncology. // Mosby, 2003, p. 731.

150. Shah JP. Patterns of cervical lymph node metastasis from squamous carcinomas of the upper aerodigestive tract. // Am J Surg 1990 Oct; 160(4): 405-9.

151. Shirley J. Fearn, Andrew J. Picton, Andrew J. Mortimer, Andrew D. Parry and Charles N. McCollum. The contribution of the external carotid artery to cerebral perfusion in carotid disease. // J Vase Surg 2000; 31:98993.

152. Spafford P, Durham JS. Epistaxis: efficacy of arterial ligation and long-term outcome. // J Otolaryngol. 1992 Aug;21(4):252-6.

153. Srinivasan V, Sherman IW, O"Sullivan G. Surgical management of intractable epistaxis: audit of results. // J Laryngol Otol. 2000 Sep; 114(9):697-700.

154. Sterpetti AV, Schultz RD, Feldhaus RJ. External carotid endarterectomy: indications, technique, and late results. // J Vase Surg 1988; 7:31-9.

155. Szymanska A, Szymanski M, Krzyzanowski W, Siwiec H. Vascular supply of recurrent juvenile angiofibroma after external carotid artery ligation. // Otolaryngol Pol. 2003;57(5):751-4.

156. Sugasava M, Ishimura K, Nibu K. Cranifacial resection for the advanced squamous cell carcinoma of the paranasal sinus, the authors experience. // Int. skull base Cong. 1996, P. - 130.

157. Takeuchi Y, Numata T, Konno A, Suzuki H, Hino T, Kaneko T. Hemodynamic changes in the head and neck after ligation of the unilateral carotid arteries: a study using color Doppler imaging. // Ann Otol Rhinol Laryngol. 1994 Jan; 103(1):41-5.

158. Tsuchiya H, Kokubo Y, Sakurada K, Sonoda Y, Saito S, Kayama T. A case of giant cell tumor in atlas. // No Shinkei Geka. 2005 Aug;33(8):817

159. Umapathy N, Quadri A, Skinner DW. Persistent epistaxis: what is the best practice? // Rhinology. 2005 Dec;43(4):305-8.

160. Waldron J, Stafford N. Ligation of the external carotid artery for severe epistaxis. // J Otolaryngol. 1992 Aug;21(4):249-51.1. П9 КУ"

161. Wang Н, Zhan W, Chen H, Xu J. Sinonasal malignant melanoma: 24 cases report. // Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi. 2006 Jan;20(l):21-2.

162. Windfuhr JP. An aberrant artery as a cause of massive bleeding following adenoidectomy. // J Laryngol Otol. 2002 Apr;l 16(4):299-300.

163. Windfuhr JP. Indications for interventional arteriography in post-tonsillectomy hemorrhage. // J Otolaryngol. 2002 Feb;31(l):18-22.

164. Windfuhr JP. Excessive post-tonsillectomy hemorrhage requiring ligature of the external carotid artery. // Auris Nasus Larynx 2002 Jul;29(3):317-8.

165. Windfuhr JP, Sesterhenn K. Hemorrhage after tonsillectomy. Analysis of 229 cases. // HNO. 2001 Sep;49(9):706-12.

166. Wurm J, Gode U, Fucak A. Ligature of the carotid arteries performed prophylactically or as an emergency procedure in patients with malignant tumours of the head and neck. // HNO. 2000 Jan;48(l):22-7.

167. Xi GM, Wang HQ, He GH, Huang CF, Wei GY. Evaluation of murine models of permanent focal cerebral ischemia. // Chin Med J (Engl). 2004 Mar;117(3):389-94.

168. Yin NT. Effect of multiple ligations of the external carotid artery and its branches on blood flow in the internal maxillary artery in dogs. // J Oral Maxillofac Surg. 1994 Aug;52(8):849-54.

169. Zhang ZY. Changes in hemodynamics after ligation and embolization of the external carotid artery. // Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi. 1993 Mar;28(2): 117-9, 128.

170. Zeng ZY. Microwave treatment of 20 patients with oral cancers. // Zhonghua Zhong Liu Za Zhi. 1992 Nov;14(6):458-60.

Перевязка наружной сонной артерии менее травматична. Да и требуется ее перекрыть намного реже, чем общую. Поскольку она меньше по размеру, ранения в ее область происходят реже.

Ранения в область сонной артерии в большинстве случаев приводят к мгновенной смерти. Быструю смерть вызывает интенсивное наружное кровотечение. Но даже когда кровотечение внутреннее и кровь поступает в ткани, образуя гематому с постоянной пульсацией, то выжить возможно, если перевязка сонной артерии началась в течении нескольких секунд после ее повреждения.

Останавливать кровотечение в любой из сонных артерий начинают с того, что общую сонную артерию пальцем прижимают к позвоночнику, и по возможности накладывают на нее специальный зажим, останавливающий кровь. Ранению чаще подвергается из-за своего расположения общая сонная артерия. Имеются еще наружная и внутренняя.

Основные показания к перевязке сонной артерии – ранение артерий рядом с бифуркацией, когда сосудистый шов наложить невозможно. Разрез должен находиться ниже, чем нижний край щитовидного хряща. Ткани рассекают послойно, ветвь подъязычного нерва сдвигают. После изоляции артерию перевязывают с помощью хирургических материалов.

Бифуркация – это раздвоение крупного кровеносного сосуда, в данном случае общей сонной артерии, на два одинаково крупных сосуда, выходящих из основной ветви под равными углами. Общая сонная артерия делится на наружную и внутреннюю.

Перевязка общей сонной артерии в 25% случаях заканчивается смертью. Кровь перестает поступать в соответствующее полушарие мозга, что вызывает его размягчение и невозможность функционировать. Если есть малейшая возможность, на артерию требуется наложить лигатуру или сосудистый шов.

Наружная сонная артерия состоит из 2 сосудов, находящихся параллельно друг другу, поэтому опасных для жизни последствий перевязка наружной сонной артерии за собой не несет. Ранению она подвергается с меньшей вероятностью, так как у нее меньше диаметр и длина. Но наружное кровотечение настолько же обильное, как при травмировании общей. Внутренняя сонная артерия залегает глубоко, размер имеет небольшой. Ранение ее происходит в единичных случаях.

В тех случаях, когда перевязку сонной артерии требуется провести при ранении, показания к операции экстренные, то нужно обеспечить максимальное поступление крови в головной мозг. Достигается это следующими методами: больного на операционном столе укладывают так, что ноги находятся выше головы. Одновременно с перевязкой проводят струйное вливание. По методике хирурга Оппеля перевязывают яремную внутреннюю вену, чтобы уменьшить кровенаполнение поврежденной артерии. Другой ученый, Колесников, предложил делать при ранении сонной артерии симпатическую блокаду шейного отдела.

В полевых условиях, чтобы доставить пострадавшего к хирургу, применяют способ, во время которого проводится наложение жгута на сонную артерию по методу Микулича. Цель метода – остановить кровотечение на время, требуемое для доставки пострадавшего в пункт оказания помощи. Требуется иметь под рукой шину Крамера, бинт, стерильные салфетки, трубчатый жгут и валик. Раненого усаживают в удобную позу, прижимая артерию пальцами. С противоположной от повреждения стороны устанавливают шину таким образом, чтобы она выступала на 2 см перед трахеей. Под жгутом размещают валик, жгут растягивают с силой руками, обворачивают через шину и валик вокруг шеи, и завязывают на шине. Затем требуется записать после вышеописанных действий время наложения жгута, сделать перевязку шеи, под бинт положить записку со временем установки жгута.

Выполнив наложение жгута на сонную артерию, нужно убедиться, что она не перетягивает трахею. Если шины нет, жгут накладывают через руку пострадавшего, приложив к шее с противоположной от раны стороны.