Боевые механические повреждения ЛОР-органов включают огнестрельные ранения (осколочные и пулевые), ранения холодным оружием (резаные, колотые раны) и тупые травмы – ушибы. Статистические данные, на основании которых определяется доля травм ЛОР-органов в общем количестве боевых повреждений, зависят от ряда условий: периода войны, характера боевых действий, применяемых видов оружия.
По данным опыта советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 – 1945 гг., лечившиеся в оториноларингологических стационарах действующей армии, составляли в среднем 4,0% общего количества госпитализированных раненых, а контуженные с преобладанием симптомов со стороны уха, горла или носа (ЛОР-контуженные) – 2% всех пораженных в боях. Число изолированных ранений уха, горла и носа равнялось 1%. Оториноларингологи принимали участие во врачебной помощи (с учетом консультаций ЛОР-специалиста во всех других лечебных учреждениях) приблизительно у 15% всех раненых.
В зависимости от вида ранящего оружия ранения уха, горла и носа во время Великой Отечественной войны распределялись следующим образом: осколочные (осколками мин, артиллерийских снарядов, бомб, гранат и др.) – 72,4%, пулевые – 25,97о, холодным оружием – 0,2% и от прочих видов оружия – 1,57%. Преобладающими были осколочные ранения, что сказывалось на характере повреждений ЛОР-органов: значительное разрушение мягких тканей, а при глубоком проникновении в них металлических осколков повреждались кости (лобная, височная, верхние челюсти, основная), возникали оскольчатые переломы, травмировались сосуды, нервы и т. п., развивались осложнения в виде остеомиелита, внутричерепных гнойных процессов.
По локализации первое место занимают ранения носа и придаточных пазух (43,8%), второе – ранения уха (42,4%) и третье – ранения шеи с повреждением глотки, гортани или трахеи (13,8%). В 48,67% ранения уха, горла и носа были изолированными, а в 54,33% – сочетанными, с одновременными повреждениями головы, шеи, глаза и глазницы или других частей тела.
Большая часть ЛОР-пораженных с травмами соседних областей и органов требует умения оториноларинголога оказывать соответствующую неотложную помощь – шинировать челюсти, энуклеировать глаз, обрабатывать черепно-мозговые раны и т. п. Уход за такими ранеными очень сложен. При травмах ЛОР-органов вообще, а при боевых повреждениях их в особенности имеется большая опасность возникновения во время самой травмы или в последующем угрожающего затруднения дыхания, кровотечения и расстройства глотания. Об этих особенностях травм ЛОР-органов должен хорошо помнить врачебный персонал на всех этапах эвакуации, чтобы в случае необходимости принять соответствующие меры (оказать неотложную помощь, обеспечить быструю эвакуацию в специализированные учреждения и т. д.).
8649 0
В условиях боевых действий повреждения ЛОР органов (ранения, контузии, ушибы) составляют 4-4,5% всех санитарных потерь. Кроме того, до 7% всех раненых имели сопутствующие повреждения ЛОР органов, требовавшие участия специалиста в их лечении. В подавляющем большинстве случаев (83,7%) наблюдалась взрывная травма. Ранения шеи были отмечены в 53% случаев, носа и околоносовых пазух — в 45,6%, уха - в 1,4%. Изолированные ранения ЛОР органов в среднем составляли 48,4%, сочетанные - 51,6%.
В зависимости от поражающего фактора различают огнестрельные ранения ЛОР органов, ушибы, контузии, ожоги, отморожения, поражения ионизирующим излучением, химическими и бактериологическими средствами.
Повреждения ЛОР органов разделяют на ведущие и сопутствующие. Ведущие повреждения наблюдаются при механических травмах. При термических ожогах, отморожениях, поражениях ионизирующим излучением, химическими средствами расстройства со стороны ЛОР органов, как правило, являются сопутствующими.
В настоящее время принята следующая классификация механических повреждений ЛОР органов .
I. Ранения ЛОР органов
1. Ранения носа:
а) без повреждений костей;
б) с повреждением костей.
2. Ранения околоносовых пазух (верхнечелюстной, лобной, клиновидной, решетчатого лабиринта).
3. Ранения наружного уха и области сосцевидного отростка:
а) без повреждения височной кости;
б) с повреждением височной кости.
4. Ранения шеи:
а) непроникающие;
б) проникающие с повреждением глотки, гортани, трахеи, шейной части пищевода.
II. Ушибы ЛОР органов
III. Повреждения взрывной волной с преимущественными расстройствами слуха и речи (ЛОР контузии)
По клиническому течению ранения и другие повреждения ЛОР органов делят на три группы: легкие, средней тяжести и тяжелые. К первой группе относятся поверхностные повреждения мягких тканей уха, носа, шеи. Ко второй - повреждения лобной, верхнечелюстной пазух, клеток решетчатого лабиринта, среднего уха, а также обширные повреждения мягких тканей шеи без повреждения гортани, трахеи, глотки, пищевода и сосудисто-нервного пучка. К третьей группе - ранения внутреннего уха, лобной и основной пазух, шеи с повреждением гортани, трахеи, глотки, пищевода и сосудисто-нервного пучка, обусловливающие функциональные нарушения дыхания, глотания, слуха и речи.
Непосредственную опасность для жизни раненых второй и третьей групп представляют:
1) нарушения дыхания вследствие стеноза верхних дыхательных путей;
2) кровотечения из ЛОР органов;
По быстроте развития различают:
Молниеносные стенозы вследствие спазма голосовой щели, гортани и трахеи, обтурации инородными телами;
Острые стенозы - при нарастании симптомов в течение нескольких часов, до суток (при ожогах, отеках);
Подострый стеноз - развивается в течение нескольких суток до недели (например, при травмах гортани, инфекционных хондро-перихондритах гортани, внегортанных параличах возвратных гортанных нервов);
Хронический стеноз - развивается в течение недель и дольше.
В клинической картине стенозов верхних дыхательных путей различают четыре стадии:
I стадия - компенсации. Характеризуется углублением и урежением дыхания, выпадением дыхательной паузы;
II стадия - неполной компенсации. В акте дыхания принимают участие вспомогательные мышцы, при вдохе втягиваются над- и подключичные ямки, развивается стридор, цианоз слизистой оболочки губ;
III стадия - декомпенсации. Выраженный стридор, максимальное напряжение дыхательных мышц, беспокойное поведение, цианоз слизистых оболочек и кожных покровов, холодный пот;
IV стадия - асфиксии. Характеризуется падением сердечной деятельности, расширением зрачков, потерей сознания, непроизвольным отхождением мочи икала.
При стенозах второй и третьей стадии, а тем более при асфиксии трахеостомию производят немедленно.
Указания по военно-полевой хирургии
Успешное лечение любого вида травм вообще, и огнестрельных ранений в частности, невозможно без точных знаний механизмов повреждения и возникающих при этом патологических расстройств (БисенковЛ.Н., 1993)
Результатом взаимодействия ранящего снаряда и тканей организма является огнестрельная рана, в которой различают три общеизвестные зоны: раневой канал, зону контузии или первичного травматического некроза и зону молекулярного сотрясения. Распространенность, объем перечисленных зон зависят не только от баллистических свойств снаряда, осколка, но и от анатомо-физиологических особенностей повреждаемых тканей и органов, нередко определяющих хирургические методы лечения ран. (Давыдовский И.В., 1952; Бисенков Л.Н., 1993; Янов Ю.К., Глазников Л.А., 1993; Исаков В.Д., 1996; Гуманенко Е.К., 1997 и др.). Применяя современные методики (тензометрия, скоростная киносъемка, импульсная рентгенография, гистохимия и др.), исследователи выявили важные особенности механизма огнестрельных ранений и причины возникающих при них расстройств (Александров Л. Н., Дыскин Е. А., 1963; Фомин Н. Ф. И с соавт., 1992; Янов Ю.К., Глазников Л.А., 1993; Owen-Smith М.S., 1981 и др.).
Особенности огнестрельных ран заключаются в сочетании следующих моментов: 1) образование дефекта тканей по ходу раневого канала, всегда индивидуального по локализации, длине, ширине и направлению, 2) наличие зоны мертвой ткани вокруг раневого канала, 3) развитие расстройств кровообращения и питания в тканях, граничащих с зоной ранения, 4) загрязнение раны различными микроорганизмами и инородными телами.(Давыдовский И.В., 1952)
Тяжелые сочетанные повреждения различных частей тела при минно-взрывных ранениях характеризуются сложной реакцией организма в ответ на травму.
Травматическая болезнь - это многокомпонентная реакция, проявляющаяся комплексом расстройств и приспособительных явлений, направленных на сохранение жизни и восстановление нарушенных функций и структур (Дерябин И.И., Насонкин О. С., 1987).
В течении раневого процесса И.И. Дерябин и О.С. Насонкин (1987) выделяют следующие периоды травматической болезни:
Шоковый период (продолжительностью от нескольких часов до 1 сут);
Период относительной адаптации и опасности возникновения осложнений (в течение 1-й недели после травмы);
Период поздних осложнений (продолжительностью в несколько недель);
Период окончательного выздоровления и реабилитации (продолжитель- ностью от нескольких недель до многих месяцев и даже лет).
Впоследствии эти авторы при сохранении общего построения концепции конкретизировали классификацию травматической болезни с разделением ее течения на три периода: острый, клинического выздоровления и реабилитации (Дерябин И.И., Насонкин О.С., 1987). По их мнению, приведенная периодизация объективно отражает как наиболее важные патофизиологические сдвиги, наступающие в организме пострадавшего в течение травматической болезни, так и соответствующие клинические проявления. При этом возникает реальная возможность патогенетически обоснованного лечения пациентов и предупреждения тяжелых осложнений.
Отдельно необходимо остановиться на таком специфическом виде огнестрельной боевой травмы, как взрывная травма, которая привлекает внимание военных медиков всех категорий.
В настоящее время твердо установлено (Бисенков Л.Н., 1993), что поражающее действие взрывного устройства на организм человека слагается из следующих факторов:
Непосредственное ударное действие взрывной волны;
Воздействие газопламенной струи;
Ранения органов и систем человека осколками и вторичными ранящими снарядами;
Ушибы тела при его отбрасывании и ударе о почву и твердые предметы;
Резкое колебание атмосферного давления (баротравма);
Действие звуковых волн (акутравма).
Каждый из вышеперечисленных поражающих факторов минно-взрывных устройств имеет свое специфическое действие. Исследованием также было установлено, что наиболее высокой чувствительностью к газодинамическому давлению отличались органы грудной полости, и в первую очередь легкие, брюшной полости и барабанные перепонки. Аналогичные данные были получены в эксперименте и клинике (Бисенков Л.Н., 1993; Coopel D. Z., 1976; Owen-Smith М. S,. 1981 и др.)
Схематически все процессы в огнестрельной ране, где бы она не локализовалась, можно разделить на следующие основные слагаемые:
анатомические и функциональные нарушения, связанные с непосредственным действием травмы,
реактивно-воспалительные процессы,
регенераторные процессы.
В каждой ране наблюдается развитие упомянутых процессов, последовательно сменяющихся и в то же время всегда взаимно связанных в своем развитии. (Давыдовский И.В., 1952)
Лечение огнестрельных ран представляет собой сложную задачу и слагается из ряда последовательных приемов, которые нужно проводить с учетом особенностей конкретного ранения (локализации, вида и характера). Однако ряд мер являются обязательными при всех ранениях (Гофман В.Р., 1992; Янов Ю.К., Глазников Л.А., 1993; Дискаленко В.В., Горохов А.А., 1995 и др.):
Защита огнестрельной раны от загрязнения. Достигается наложением на рану повязки, которая обычно называется защитной.
Остановка кровотечения.
Создание для поврежденного участка максимально возможного покоя.
Проведение мероприятий, направленных на борьбу с шоком.
Применение мер, предупреждающих развитие инфекции в ране (антимикробные фармакологические препараты, хирургическая обработка).
Одной из особенностей хирургической обработки ран ЛОР органов является бережное отношение к окружающим их тканям. Первичная хирургическая обработка раны включает ее рассечение, хороший доступ в раневой канал, удаление из раны разрушенных тканей, очагов первичного некроза, инородных тел, свободно лежащих костных отломков, тщательную остановку кровотечения, наложение первичных швов и дренирование раны. В практике современной ЛОР хирургии наметилась тенденция производить первичную хирургическую обработку раны как одномоментную первично-восстановительную операцию, что соответствует выполнению одной операции, без необходимости последующих реконструктивных операций.
Удаление инородных тел является одним из важнейших этапов хирургической ран ЛОР органов. Хиловым К.Л. (1951) были разработаны основные принципы диагностики локализации инородных тел. Им были предложены оригинальные ортоскопические приемы их удаления и схема хирургических подходов в различных случаях:.
инородные тела, вызывающие расстройства и легко удаляемые, подлежат удалению;
извлечение трудно удаляемых и не вызывающих расстройств инородных тел может быть отложено;
удаление труднодоступных и вызывающих расстройства инородных тел должно определяться сопоставлением опасности операции с опасностью расстройств.
Если операция является жизненопасной, а возникшие расстройства не угрожают жизни раненого, то предпочтительнее не делать операцию.
Сведения о хирургическом лечении ранений ЛОР органов встречаются в работах гениального русского хирурга Пирогова Н.И. (1871-1879).
При ранениях полости носа и придаточных пазух Н. И. Пирогов рекомендовал придерживаться выжидательной тактики. При слепых ранениях пазух он не советовал прибегать к извлечению инородных тел, так как неоднократно наблюдал, что пуля или осколок и без всякого вмешательства выходили через нос или рот, а длительное пребывание инородных тел в околоносовых пазухах часто не вызывало никаких реактивных явлений.
Большинство отоларингологов (Воячек В.И., 1934, 1941; Бари А.А., 1945; Благовещенская Н.С.; 1945; Добромыльский Ф.И., 1945; Натанзон А.М., 1945; Тунин Н.В., 1945; Шибков А.А., 1945; Шульга А.О., 1945; Рабинович З.Г., 1951; и др.) считали активную тактику хирургического лечения раненных с повреждениями носа и околоносовых пазух оправданной во всех случаях.
В современной литературе (Иванов Н.И., Крылов Б.С., Ревской Ю.К., 1976; Глазников Л.А., Гофман В.Р., Волошенко В.В., 1991; Гофман В.Р., 1992; Янов Ю.К., Глазников Л.А., 1993; Дискаленко В.В., Горохов А.А., 1995 и др.) тактика хирургического лечения при ранениях носа и околоносовых пазух определена довольно четко. При повреждении носа производится редрессация смещенных костных отломков носового скелета и околоносовых пазух, первичная хирургическая обработка ран носа с удалением размозженных и загрязненных участков, свободных костных отломков и инородных тел. При проникающих ранениях околоносовых пазух, производится их вскрытие типичным доступом или через рану, тщательно удаляется все патологическое содержимое. Операции заканчивают образованием широкого соустья с полостью носа. Наружная рана зашивается наглухо. При проникающих в полость черепа ранах с повреждением вещества мозга и воспалительных изменениях мозговых оболочек лечение проводится открытым способом. В таких случаях во избежание риногенной инфекции на первом этапе хирургического лечения (при первичной хирургической обработке) не рекомендуется создавать соустье с носовой полостью.
Одни из первых описаний ранений уха встречаются в трудах замечательного русского хирурга Н.И. Пирогова (1871-1879). При ранениях уха он наблюдал «ущемление» пуль в сосцевидном отростке. Им была отмечена «наклонность их отходить через нарывы и пулевые отверстия наружного уха наравне с секвестрами».
В настоящее время отоларингологи различают ранения наружной зоны уха (ушная раковина, наружный слуховой проход, верхушка сосцевидного отростка) и глубоких зон уха (барабанная полость, антрум, клетки сосцевидного отростка, слуховая труба и ушной лабиринт) (Ундриц В.Ф. с соавт., 1969; Иванов Н.И., Крылов Б.С., Ревской Ю.К., 1976; Янов Ю.К., Глазников Л.А., Волошенко В.В., 1991; Гофман В.Р., 1992; Янов Ю.К., Глазников Л.А., 1993; Дискаленко В.В., Горохов А.А., 1995 и др.).
При ранениях наружной зоны уха необходимо остановить кровотечение, принять противошоковые меры и произвести хирургическую обработку раны. При повреждениях наружного слухового прохода основной задачей является сохранение и восстановление его просвета.
Лечение при глубоких ранениях уха заключается прежде всего в остановке кровотечения и противошоковых мероприятиях. Показанием к ранней хирургической обработке при этих ранениях является наличие в ране крупных нежизнеспособных костных осколков, инородных тел, а также обширных участков повреждения костной ткани. Объем хирургической обработки в принципе укладывается в два вида оперативных вмешательств: мастоидальную и радикальную операции. В зависимости от масштабов и характера повреждений среднего и внутреннего уха при ранении, одновременно с первичной хирургической обработкой (до появления воспаления и при отсутствии угрозы внутричерепных осложнений) могут осуществляться ранние реконструктивно-восстановительные операции на среднем ухе - тимпанопластика.
Впервые сведения о ранениях шеи с повреждением глотки, гортани и крупных сосудов в отечественной литературе появились в работах выдающегося русского хирурга Н.И. Пирогова (1865). При описании огнестрельных ранений гортани Н. И. Пирогов указывал, что из всех повреждений дыхательных органов самым опасным является ранение верхней части гортани, в результате которого наступает расстройство дыхания и затруднение глотания, особенно резко выраженное при одновременном ранении подъязычной кости.
В период Великой Отечественной войны отоларингологи приобрели большой опыт лечения ранений шеи с повреждением глотки, гортани (Алексеев Д.Т., 1941; Кондюков А.Е., 1941; Эль Ф.А., 1941; Гордышевский Т.И., 1945; Дворкин Г.М., 1945; Белкина Н.П., 1951; Нейфах Э.А., 1951; Паутов Н.А., 1951; и др.).
Основными положениями в тактике ведения ран шеи являются:
1) при проведении ПХО щадящее отношение к окружающим тканям;
2) противопоказано глухое зашивание тканей;
3) дренирование раневого канала на всем протяжении, исключая оставления замкнутых пространств и инородных тел;
4) строго обоснованные показания к проведению трахеостомии, так как эта операция сама по себе является серьезным дополнительным травмирующим фактором, нередко вызывающим серьезные функциональные осложнения;
5) при мощных разрушениях скелета гортани и трахеи - ранняя ларингофиссура с последующим моделированием их просвета;
6) при отсутствии гнойных осложнений возможно выполнение ранней ларингопластики.
При ранении шейного отдела пищевода осуществляют хирургическую обработку раны, обнажают разрушенную стенку пищевода, экономно иссекают его края, раскрывают все затеки и карманы. На рану накладывают одиночные однорядные швы. При невозможности наложения на пищевод швов раневое отверстие в нем, по возможности, фиксируют к коже одиночными швами и хорошо дренируют окружающие ткани. В случаях возникновения гнойных очагов производят широкую шейную медиастинотомию с вскрытием переднего и заднего средостения и налаживают проточно-промывное дренирование его. Питание осуществляется через назогастральный зонд.
В настоящее время различается три вида лечебных мероприятий при ранениях шеи:
1) спасение жизни,
2) лечение ран и осложнений,
3) восстановление утраченных во время ранения специфических функций.
К основным оперативным вмешательствам, которые проводятся при ранении гортани и трахеи, относятся: трахеотомия, ларингофиссура и различные виды ларингопластики. Раненным в гортань необходимо обеспечить покой, режим молчания, применение наркотиков и атропина, а также надлежащий уход за полостью рта.
Эволюция средств вооружения, приобретение ими новых поражающих свойств, дали импульс процессу изучения проблемы контузионных поражений. В начале века в отечественной литературе встречаются лишь общие описания контузионных поражений (Иванов А.Ф., 1916). Быстрый рост частоты их встречаемости и накопленный большой клинический материал дал возможность Н.Ф. Дееву в 1936 г. выполнить первое глубокое исследование этого вида боевой ЛОР травмы. Им были описаны симптоматика,патогенез и некоторые методы лечения, а также выделена особая группа пострадавших с «функциональными нарушениями слуха» истерической природы.
Впоследствии многие исследователи углубили и расширили преставления о контузионных поражениях (Воячек В.И., 1934,1941; Алексеев Д.Г., 1941; Кондюков А.Е., 1941 и др.). Великая Отечественная война характеризовалась большим количеством боевых травм ЛОР органов контузионного происхождения, что позволило после изучения клинического материала создать стройную теорию этиологии и патогенеза ЛОР контузий (Воячек В.И., 1941,1951; Темкин Я.С., 1947,1948; Титов А.И., 1953; Ундриц В.Ф., 1963 и др.). В работах В.И Воячека (1941, 1951) приводятся принципы дифференциальной диагностики контузионных и реактивно-истерических расстройств слуха и речи. Им было выделено две формы контузионных поражений: 1) центральная, где в общей клинической картине преобладали симптомы со стороны центральной нервной системы, и 2) периферическая, где преобладали поражения внутреннего или среднего уха.
Большое количество исследований и публикаций затрагивало тему лечения контузионных расстройств. Лечебные мероприятия носили комплексный характер. Особая роль отводилась терапии охранительным торможением (покой, отдых, психоседативные средства, антидепрессанты, гипноз, сонотерапия и др.). Также в процессе лечения активно использовались дегидратационно-декомпрессионая терапия, физиотерапия и лечебная физкультура. При отсутствии эффекта после длительного применения щадящего метода использовался метод активного воздействия - растормаживающая терапия (легкий эфирный наркоз, фарадизация, сейсмопроцедуры, судорожная терапия и др.).
- Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи
В руководстве обобщен многолетний афганский опыт авторов по диагностике огнестрельных ранений лица, ЛОР-органов, шеи и лечению раненых. Описаны инструментальные методы обследования раненого. Рассмотрена современная концепция репаративной регенерации и осложнений переломов, представлены методика прогнозирования течения огнестрельной раны и полностью измененная тактика их первичной хирургической обработки. Описаны разработанные авторами пять видов остеопластики нижней челюсти с использованием дистракционного остеогенеза, методы рационального медикаментозного и физиотерапевтического лечения раненых.
Для хирургов.
Предисловие
Введение
Глава 1. Местная и общая реакции организма на ранение, особенности репаративной регенерации тканей и прогнозирование течения ран
1.1. Анатомо-физиологические особенности лица и шеи и огнестрельное ранение
1.2. Особенности раневой баллистики современных ранящих снарядов и характер огнестрельных ранений
1.3. Патогенез общих реакций на огнестрельную травму
1.4. Общие закономерности раневого процесса после огнестрельного ранения
1.5. Прогнозирование течения и исхода раневого процесса
1.5.1. Биохимические показатели сыворотки крови и мочи раненых с огнестрельным переломом нижней челюсти при неосложненном течении раны и огнестрельном остеомиелите
1.5.2. Результаты исследования функциональных проб (Кавецкого и Роттера) у раненых
1.5.3. Сравнительный анализ клинических данных
1.5.4. Совокупный прогностический критерий оценки течения раневого процесса и методика его получения
1.6. Микробная обсемененность огнестрельной раны
1.7. Классификация ранений и повреждений лица и шеи
Глава 2. Огнестрельные ранения нижней челюсти
2.1 Анатомическое строение нижней челюсти
2.2. Статистические данные об огнестрельных ранениях нижней челюсти
2.3. Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти
2.4. Особенности клинического течения огнестрельных ранений нижней челюсти
Глава 3. Огнестрельные ранения верхней челюсти
3.1. Анатомическое строение верхней челюсти и прилежащих к ней костей
3.2. Статистические данные об,огнестрельных ранениях верхней челюсти
3.3. Клиника и диагностика огнестрельных ранений верхней челюсти и ЛОР-органов
3.4. Особенности клинического течения огнестрельных ранений верхней челюсти
Глава 4. Огнестрельные ранения ЛОР-органов (головы)
4.1. Анатомическое строение воздухоносных костей черепа
4.2. Статистические данные об огнестрельных ранениях носа и околоносовых
4.3. Клиника и диагностика огнестрельных ранений носа и околоносовых
4.4. ОшУбенности клнического течения огнестрельных ранений ЛОР-органов
Глава 5. Огнестрельные ранения уха
5.1. Анатомическое строение уха
5.2. Статистические данные об огнестрельных ранениях уха
5.3. Клиника и диагностика огнестрельных ранений уха
Глава 6. Огнестрельные ранения шеи
6.1. Анатомическое строение шеи
6.1.1. Шейный отдел позвоночника
6.1.2. Органы шеи
6.2. Статистические данные об огнестрельных ранениях шеи
6.3.. Клиника и диагностика огнестрельных ранений шеи
6.3.1. Ранения ЛОР-органов шеи
Глава 7. Организация оказания медицинской помощи раненным в лицо, ЛОР-органы и шею на этапах медицинской эвакуации
7.1. Первая медицинская помощь
7.2. Доврачебная помощь
7.3. Первая врачебная помощь
7.4. Квалифицированная хирургическая помощь
7.5. Специализированная хирургическая помощь
Глава 8. Лечение раненных в лицо
8.1. Методы временной иммобилизации отломков челюстей
8.2. Консервативные методы постоянной (лечебной) иммобилизации отломков челюстей после огнестрельных ранений
8.3. Оперативные методы (остеосинтез) закрепления отломков челюстей после огнестрельных ранений
8.3.1. Остеосинтез верхней челюсти
8.3.2. Прикрепление верхней челюсти к неповрежденным костям черепа (метод Адамса)
8.3.3. Фиксация верхней челюсти к костям свода черепа (методы Вижнела-Бийе, Швыркова, Пибуса)
8.3.4. Репозиция и фиксация верхней челюсти с помощью гипсовой шапочки, назубной шины и лигатур (метод Дингмана)
8.3.5. Иммобилизация с помощью спиц Киршнера
8.3.6. Закрепление отломков с помощью накостных металлических мини-пластинок и шурупов
8.3.7. Скрепление отломков с помощью костного шва
8.3.8. Остеосинтез нижней челюсти
8.3.9. Закрепление отломков с помощью костного шва
8.3.10. Иммобилизация с помощью металлических мини-пластинок и шурупов
8.3.11. Закрепление отломков скобами из металла с заранее заданными свойствами
8.3.12. Фиксация отломков с помощью спиц Киршнера
8.3.13. Репозиция и иммобилизация отломков с помощью окружающего шва
8.3.14. Сопоставление и закрепление отломков с помощью S-образных и унифицированных крючков (методы Швыркова, Стародубцева, Афанасьева и др.)
8.3.15. Классификация внеротовых аппаратов
8.3.16. Фиксация отломков с помощью статических аппаратов
8.3.17. Фиксация отломков нижней челюсти с помощью компрессионных аппаратов
8.3.18 Остеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
8.4. Хирургическая обработка огнестрельных ран нижней челюсти
8.5. Хирургическая обработка огнестрельных ран верхней челюсти
8.6. Медикаментозная коррекция репаративной регенерации
8.6.1. Оптимизация репаративного процесса челюсти
8.6.2. Поэтапная оптимизация репаративной регенерации челюсти
Глава 9. Лечение раненных в ЛОР-органы и шею
9.1. Хирургическая обработка огнестрельных ран ЛОР-органов (головы)
9.2. Хирургическая обработка огнестрельных ран шеи
Глава 10. Медикаментозное лечение раненных в лицо, ЛОР-органы и шею
10.1. Общее консервативное лечение раненых
10.2. Местное лечение раненных в лицо, ЛОР-органы и шею
Глава 11. Восстановительные операции и реабилитация раненых
11.1. Устранение огнестрельных дефектов мягких тканей лица
11.2. Остеопластика нижней челюсти
11.2.1. Свободная костная пластика нижней челюсти
11.2.2. Остеопластика с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов
11.3. Реабилитация раненных в ЛОР-органы
11.4. Реабилитация раненных в шею
Глава 12. Осложнения при лечении раненых и исходы огнестрельных ранений лица, ЛОР-органов и шеи
Заключение
Список основной литературы
Характер огнестрельного ранения
зависит не только от вида ранящего снаряда, но и от анатомических и физиологических особенностей лица.
Рассмотрим положительные и отрицательные стороны этих особенностей
.
Повреждение богатой сосудистой сети лица сопровождается сильным кровотечением
, которое в ряде случаев может приводить к развитию геморрагического шока. Прохождение ранящего снаряда рядом с крупным сосудом заставляет его вибрировать вместе со стенками временной пульсирующей полости, создаваемой ранящим снарядом. Внутри сосуда возникает очень мощная ударная волна крови. Распространяясь вверх, она наносит изнутри удар по веществу головного мозга, что формирует картину ушиба головного мозга со всеми вытекающими последствиями.
С другой стороны, богатое кровоснабжение - прекрасная микроциркуляторная сеть, которая обеспечивает высокий темп полноценной репаративной регенерации тканей . Это нельзя объяснить только хорошей насыщенностью тканей необходимыми питательными веществами и кислородом для существующих клеток, поставкой избыточного количества пластического материала и источников энергии для заживления раны. Необходимы строители ткани. Между количеством мелких сосудов, темпом и качеством регенерации имеется прямая зависимость. Дело в том, что вдоль этих сосудов располагаются невзрачные очень вытянутой веретенообразной формы клетки, предназначение которых очень долгое время оставалось неясным, и лишь сравнительно недавно стала известна их роль. После этого появилась возможность научно обосновать высокую регенераторную потенцию тканей лица по сравнению с тканями других областей тела, за исключением, пожалуй, половых органов.
Эти низкодифференцированные клетки называются перицитами, периваскулярными, перикапиллярными, адвентициальными, полипотентными, плюрипотентными клетками, клетками-предшественниками. Под влиянием морфогенетических белков разрушенных тканей клетки-предшественники претерпевают определенные изменения и через ряд переходных форм трансформируются в зависимости от ситуации в ране (вид ткани, рО2 в ткани и др.) в фибро-, хондро- или остеобласты. Эти скелетогенные клетки принимают самое активное участие в заживлении раны мягких и костной тканей.
Следует отметить не только богатую микроциркуляторную сеть, но и способность сосудистой сети лица к быстрой активации коллатералей (резервных сосудов), обычно не участвующих в кровообращении и открывающихся лишь в стрессовых ситуациях. Эту особенность отмечали еще хирурги прошлого столетия. Именно этим объясняется продолжающееся иногда кровотечение из раны лица даже после перевязки наружной сонной артерии, а также возникновение повторных кровотечений через 4-5 дней после перевязки магистральных сосудов, т.е. тогда, когда еще не закончилась организация кровяного тромба в поврежденном сосуде.
Богатая и разнообразная иннервация лица также имеет две стороны
. Разрушение больших участков тканей сопровождается повреждением огромного количества чувствительных нервов и их окончаний, больше, чем в других участках человеческого тела. Это сопровождается большим потоком болевых импульсов в головной мозг, что может приводить к возникновению травматического (болевого) шока.
Повреждение ветвей или ствола лицевого нерва даже при наличии очень небольшой раны (d=6-7 мм) сопровождается параличом мимической мускулатуры и искажением лица раненого, а при повреждении двигательных ветвей тройничного нерва - некоторым дисбалансом жевательной функции.
И в то же время богатая хорошо сбалансированная нервная сеть обеспечивает тонкую корреляцию обменных процессов, что положительно влияет на регенераторные возможности тканей лица.
Анатомическое строение нижней челюсти (дугообразная форма) с точки зрения огнестрельного ранения является очень неудачным. Толщина тела челюсти колеблется от 0,5 до 1,8 см. Имея толстый корковый слой, нижняя челюсть образует очень прочные осколки, обладающие большой разрушительной силой.
Ни в каком другом месте человеческого тела не приходится наблюдать, чтобы осколки одной и той же кости были в то же время и вторичными снарядами
, разрушающими ту кость, из которой они возникли. Костные осколки и зубы одной половины нижней челюсти, образовавшиеся при огнестрельном ранении, исполняя роль вторичных снарядов, разрушают, дробят другую половину челюсти. В этом случае образуется большая рана костной и мягких тканей, превосходящая входное отверстие в 20-80 раз.
: субтотальный отстрел тела нижней челюсти с образованием лоскутной раны, превосходящей входное отверстие в 80 раз.
Находящиеся на пути летящих осколков мышцы дна рта и язык оказываются не только разорванными, но и нафаршированными (напичканными, наполненными) этими осколками. Вторичные ранящие снаряды отрывают кусочки мягких тканей и выбивают участки кости, они создают длинные искривленные каналы, достигающие иногда в длину 20 см и заканчивающиеся в других областях тела.
Хорошо известны результаты многолетних наблюдений нескольких поколений хирургов, свидетельствующие о высокой толерантности тканей лица к ротовой микрофлоре
. Поэтому воспалительные явления вокруг осколков зубов или кости, инфицированных оральной микрофлорой, возникают далеко не всегда. Однако ткани нижнего отдела шеи и верхнего плечевого пояса, где сочетанные ранения встречаются довольно часто, весьма болезненно реагируют на внедрение ротовой микрофлоры. Здесь возникают бурно протекающие гнилостно-некротические флегмоны со значительной интоксикацией, высокой температурой тела и обширным поражением клетчатки и мышечной ткани. Мы наблюдали 2 раненых: первому пуля раздробила тело нижней челюсти, а второму она же нанесла касательное ранение первого пальца левой руки. У первого раненого после ПХО и наложения КДА рана зажила первичным натяжением, у второго - возник абсцесс первого пальца, который превратился во флегмону кисти, потребовавшую проведения нескольких разрезов и интенсивной антимикробной терапии.
Нижняя челюсть
, будучи сломанной с обеих сторон, под влиянием мышц дна рта смещается назад и способствует западению языка, что приводит к возникновению дислокационной асфиксии. При отстреле тела нижней челюсти (травматическая ампутация) подъязычная кость теряет поддержку со стороны челюстно-подъязычной мышцы и перестает удерживать гортань на необходимом анатомическом уровне. Обе они, подъязычная кость и гортань, смещаясь вниз, тянут за собой сохранившийся язык и вызывают дислокационную асфиксию.
При ранении стенок тела верхней челюсти
, толщина которых не превышает 2 мм, не может образоваться осколков, способных серьезно повреждать ткани. Обычно при таких ранениях обнаруживают несколько тонких пластинок, запутавшихся в мягких тканях или осевших в верхнечелюстной (гайморовой) пазухе. Выходное отверстие оказывается на 1—2 мм больше входного, что существенно отличает сквозные ранения тела нижней челюсти. Однако если формирование временной пульсирующей полости происходит в верхнечелюстной пазухе, то она подвергается полному или почти полному разрушению.
Совсем другая картина наблюдается при ранении альвеолярного отростка верхней челюсти. Вторичными снарядами становятся не только толстые куски альвеолярного отростка, но и зубы, находящиеся в нем. При таких ранениях всегда обнаруживают большие дефекты костной ткани, сочетающиеся с образованием либо больших мягкотканных лоскутов, либо дефекта мягких тканей.
: отстрел левой половины верхней губы и всей левой верхней челюсти с сохранением лишь дна глазницы. Справа под ушной раковиной виден зонд, введенный во входное отверстие, которое в 80 раз меньше выходного
Сохранившаяся часть верхней челюсти может отламываться от костей черепа - возникает отраженный перелом вследствие сдвига.
Зубы, выбитые из луночек целиком или их осколки, являются самыми мощными вторичными ранящими снарядами.
Разлетаясь при ранении, как бильярдные шары, они ломают кости и глубоко внедряются в мягкие ткани, инфицируя их. Проникновение вторичных ранящих снарядов, инфицированных ротовой флорой, в ткани других областей тела обычно вызывает бурную воспалительную реакцию. Причем преобладает развитие гнилостной флоры, сопровождающееся значительной интоксикацией, высокой температурой тела, очень плохим самочувствием, снижением артериального давления, иногда расстройством работы желудочно-кишечного тракта. При вскрытии таких гнойников выделяется серо-бурый гной с гнилостным запахом и пузырьками газа. Даже ткани приротовой области, хорошо адаптировавшиеся к ротовой флоре, не всегда могут подавить ее без мобилизации защитного механизма - острого гнойного воспаления. Особенно тяжело протекают гнойники окологлоточного пространства и корня языка.
Однако есть и положительная сторона у зубов
: они помогают точно проводить топическую диагностику перелома челюсти. Даже небольшое смещение отломка челюсти, подчас невидимое глазом, очень четко воспринимается раненым, который отмечает нарушение смыкания зубов. Описанный нами симптом «зеркальца» также облегчает топическую диагностику перелома челюсти. Огромна роль зубов в иммобилизации отломков сломанной челюсти. При консервативном лечении с помощью назубных проволочных шин они служат для фиксации этих шин, а затем и для вытяжения и закрепления отломков сломанной челюсти. Они могут использоваться при долечивании раненого с помощью назубных или зубонадесневых шин лабораторного изготовления. При остеосинтезе правильность сопоставления отломков в ране контролируют по восстановлению центральной окклюзии.
К негативным особенностям ранений лица следует отнести
анатомические или функциональные нарушения жизненно важных органов, расположенных поблизости. К жизненно важным органам относят те органы, повреждение которых несовместимо с жизнью. Это прежде всего головной и спинной мозг (шейный отдел), крупные сосуды, гортань и трахея. Именно повреждение этих органов становится причиной смерти раненого на передовых этапах медицинской эвакуации.
Ударная волна по кости может распространяться на значительное расстояние
. При ранении верхней челюсти ударная волна по кости распространяется в лобную и клиновидную кости (в дно и стенки передней и средней черепных ямок), а через них в вещество головного мозга. Это вызывает ушиб головного мозга, что сопровождается развитием комы и потерей сознания продолжительностью от нескольких часов до недели. В легких случаях кратковременная (до 30 мин) потеря сознания будет признаком сотрясения головного мозга.
Нижняя челюсть соединена с основанием черепа через демпфирующее устройство - височно-нижнечелюстной сустав и к тому же площадь ее контакта во много раз меньше, чем у верхней челюсти. Благодаря этому сила ударной волны значительно снижается и травма головного мозга значительно меньше. Именно поэтому ранение нижней челюсти сопровождается сотрясением головного мозга гораздо чаще, чем его ушибом.
Кроме того, при тотальном или субтотальном разрушении верхней челюсти очень часто выламываются участки основания черепа: глазничная часть лобной кости, решетчатая кость, в том числе решетчатая пластинка, с возникновением ликвореи. Причем ликворея бывает настолько активна, что при поступлении раненого в госпиталь через несколько часов после ранения внутричерепное давление успевает снизиться наполовину.
Прохождение пули рядом с шейным отделом позвоночника вызывает его сотрясение, которое в лучшем случае осложняется нарушением функций верхних конечностей, а в худшем - смертью раненого вследствие восходящего отека спинного мозга и заклинивания продолговатого мозга на уровне IV желудочка.
О роли сосудов в возникновении ушиба головного мозга было изложено выше. Здесь же необходимо отметить, что ранение стенки крупного сосуда (сонной артерии, наружной и внутренней яремных вен) или его полный разрыв сопровождается сильным, подчас смертельным кровотечением. Опасно для жизни и образование закрытой расслаивающей гематомы шеи, которая может вызвать стенотическую асфиксию. «Миной замедленного действия» следует считать и травматическую аневризму крупного сосуда.
Ранениями гортани и трахеи обычно занимаются отоларингологи, но борьбу с клапанной асфиксией за жизнь раненого чаще приходится вести челюстно-лицевому хирургу, так как клапаны в виде мягкотканных лоскутов обычно образуются при ранении верхней челюсти, языка, щеки и боковой стенки глотки.
Мимические мышцы начинаются от кости и вплетаются в кожу. Усилия этих мышц левой и правой сторон сбалансированы с помощью кожи. При повреждении кожных покровов этот физиологический баланс нарушается, и края раны расходятся - создается впечатление наличия дефекта тканей, обезображивающего лицо. Возникает несоответствие объема поражения опасности для жизни раненого.
