Периодонтиты все еще занимают в практике стоматологов значительное место. Поэтому встречаются ошибки как при диагностике, так и при лечении их.
Классификация периодонтитов довольно стабильно установилась и ее широко применяют на практике. Применяемая классификация полно отражает суть течения патологии в периодонте.
Периодонтиты лечат в поликлиниках. Только осложнения, возникающие при развитии периодонтита, нуждаются в стационарном лечении. Лечение периодонтитов требует хорошего знания клиники, анатомии и владения мануальными навыками.
Несмотря на то, что диагностика периодонтитов разработана хорошо, тем не менее допускаются ошибки в постановке диагноза. Они встречаются в случаях, когда не дифференцируют заболевания краевого (маргинального) и верхушечного (апикального) периодонта. В этом случае ошибки могут быть связаны с неправильной оценкой симптомов воспаления краевого периодонта.
Проверяя один симптом, который бывает нерезко выраженным (болезненность при боковой перкуссии зуба), врач не придает ему значения. В то же время тщательное рентгенологическое исследование, обследование зубодесневых карманов показывают в этих случаях наличие процесса у края периодонта.
При рентгенологическом исследовании не всегда бывает легко дифференцировать пародонтоз и . Выяснение этиологии и патогенеза заболевания, определение устойчивости зубов, динамическое наблюдение позволяют правильно установить диагноз.
Могут быть ошибки при постановке диагноза заболевания верхушечного периодонта, когда возникает обострение процесса. Необходимо решить, имеется ли острый периодонтит или обострение хронического периодонтита, так как лечение одного процесса отличается от другого.
Для окончательного установления диагноза имеет значение рентгенологическое исследование. Отсутствие выраженных изменений в кости свидетельствуют о том, что процесс острый и развился впервые. Наличие нарушения рисунка кости, участков разрежения, расширение периодонтальной щели характерны для хронического процесса в стадии обострения.
Нелегко решить вопрос при установлении диагноза периодонтита многокорневых зубов. Известно, что при хронических периодонтитах в отдельных корнях пульпа остается живой и даже малоизмененной. В связи с этим применяют комбинированные методы лечения.
Для предотвращения ошибок в определении состояния пульпы при хронических периодонтитах многокорневых зубов нужно тщательно исследовать пульпу в каждом канале путем электрометрических и термических методов, а также анализа рентгенологических данных. Особенно осторожно и внимательно нужно проводить исследование зубов верхней челюсти. Наличие воспалительного процесса в гайморовой полости, на небе могут давать те же симптомы, что и при периодонтитах. Проведение обследования путем исключения признаков, характерных для гайморита, для процессов на небе помогает избежать ошибок при постановке диагноза периодонтита.
При обследовании состояния периодонта может быть допущена ошибка, если одному, даже доминирующему симптому придают первостепенное значение.
Нужно помнить, что верхушечный тесно связан с окружающими тканями, соседними зубами, имеет разветвленную сеть нервных волокон и сосудов, в связи с чем симптомы поражения периодонта могут быть и при ряде других заболеваний: альвеолярного отростка (межзубных перегородок), соседних зубов, мягких тканей, невралгий и пр.
В затруднительных случаях рекомендуется проводить повторное обследование. Через 2-3 дня повторяют весь комплекс обследования больного, которое позволяет выяснить истинное заболевание. Иногда проведение новокаиновой блокады может привести к устранению сопутствующих симптомов.
Общее время занятий: 6 часовМотивационная характеристика темы: Пульпит и апикальный периодонтит составляют значительную долю в структуре стоматологической заболеваемости в детском возрасте. Зубы с некротизированной пульпой часто вызывают острые одонтогенные воспалительные процессы, являются очагами хронической инфекции, которые приводят к системным заболеваниям. Исследованиями установлено низкое качество лечения зубов по поводу апикального периодонтита. Это влечет за собой развитие осложнений и удаление зубов. Чтобы повысить качество эндодонтического лечения, врач должен знать особенности анатомического строения зубов в детском возрасте, знать закономерности клинического течения апикального периодонтита у детей, возможные осложнения и уметь оказать помощь при их развитии, владеть современными технологиями лечения, иметь соответствующее техническое оснащение, постоянно совершенствовать свои мануальные навыки.
Цель: научиться прогнозировать и предупреждать возможные ошибки и осложнения при лечении апикальных периодонтитов у детей, проводить лечение.
Задачи занятия
В результате освоения теоретической части данной темы студент должен знать :
Возможные ошибки при диагностике апикальных периодонтитов у детей.
Возможные ошибки при лечении апикальных периодонтитов у детей.
Возможные осложнения при лечении апикальных периодонтитов у детей и причины их возникновения.
Методы лечения осложнений, возникающих при лечении апикальных периодонтитов у детей.
Анализировать данные анамнеза, клинического обследования и дополнительных методов исследования у детей, с целью предупреждения диагностических ошибок.
Оказать первую помощь и провести лечение осложнений, возникающих при лечении апикальных периодонтитов у детей.
Проводить мероприятия первичной профилактики кариеса зубов.
Диагностировать кариес, пульпит у детей и проводить их качественное лечение.
Предвидеть и предупредить возможные осложнения при лечении апикальных периодонтитов у детей.
из анатомии – строение временных и постоянных зубов, челюстей;
гистологии – морфологическая характеристика периодонта;
стоматологии детского возраста - особенности временных зубов; сроки формирования и резорбции корней временных зубов; сроки формирования корней постоянных зубов; особенности лечения апикальных периодонтитов временных зубов и постоянных зубов с несформированными корнями у детей;
общей стоматологии - инструменты для прохождения, расширения и пломбирования корневых каналов, техники препарирования и пломбирования корневых каналов;
из хирургической стоматологии - клинические проявления и методы лечения одонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области (периостит, остеомиелит, абсцесс, флегмона).
Контрольные вопросы из смежных дисциплин
Назовите количество корней и корневых каналов в зубах 55, 74, 26, 47.
Что представляет собой гистологически и рентгенологически "зона роста"?
Назовите стадии формирования корней.
Что понимают под терминами "апексификация" и "апексогенез"?
Какие клетки периодонта участвуют в формировании апикального барьера?
Назовите назначение инструментов: Gates Glidden, ример, К-файл, спредер.
Контрольные вопросы по теме занятия
Ошибки и связанные с ними осложнения, при лечении апикальных периодонтитов временных зубов.
Лечение осложнений, возникающих при лечении апикальных периодонтитов временных зубов, и возможности их предупреждения.
Ошибки и связанные с ними осложнения, при лечении апикальных периодонтитов постоянных зубов с несформированными корнями.
Лечение осложнений, возникающих при лечении апикальных периодонтитов постоянных зубов с несформированными корнями, и возможности их предупреждения.
Особенно тяжелые осложнения, возникающие при лечении апикальных периодонтитов. Оказание неотложной помощи при аспирации инородного тела, воздушной эмфиземе, абсцессе, флегмоне, остеомиелите и возможности их предупреждения.
Учебный материал
При оказании стоматологической помощи детям возможны диагностические ошибки. Чтобы избежать их врач-стоматолог должен знать особенности клинического течения апикальных периодонтитов временных зубов и постоянных зубов с несформированными корнями, уметь проводить дифференциальную диагностику. Необходимо помнить, что большинство хронических форм апикального периодонтита у детей развивается как первично-хронические процессы, и поэтому симптом предшествующих «пульпитных» болей не обязателен. Апикальный периодонтит может протекать при неглубокой кариозной полости и закрытой полости зуба, в корневых каналах могут быть грануляции. В этом случае в пользу апикального периодонтита будет свидетельствовать отрицательная реакция зуба на термические и химические раздражители. Обязательным методом диагностики является рентгенологическое исследование, которое позволяет определить локализацию и распространенность очага поражения, состояние корня (корней). Знание особенностей течения апикального периодонтита у детей помогает свести к минимуму диагностические ошибки и выбрать оптимальный метод лечения.
^ Ошибки в процессе лечения апикальных периодонтитов.
Основным этиологическим фактором неудачной эндодонтической терапии является устойчивое существование микробной инфекции внутри системы корневых каналов и/или в перирадикулярной области. Даже при качественном пломбировании корневого канала имеют место неудачи, обусловленные наличием бактерий в апикальном участке канала, сохраняющихся, несмотря на очищение и дезинфекцию, в виду сложных и необычных анатомических условий, часто встречающихся в апикальной части корневого канала. При исследовании причин неудачного эндодонтического лечения, в запломбированных корневых каналах обнаруживаются анаэробные бактерии, которые составляют 42-69% всех обнаруженных бактериальных штаммов. Среди выделенных микроорганизмов чаще всего присутствуют энтерококки (Enterococcus faecalis). В запломбированных корневых каналах встречаются и дрожжеподобные грибы. Есть утверждение о том, что E. faecalis и Сandida albicans резистентны к действию различных медикаментов, используемых в эндодонтии.
Качество эндодонтического лечения диктует необходимость соблюдения известных методик препарирования корневых каналов, а также поиска средств и методов для качественного пломбирования корневых каналов.
При лечении апикальных периодонтитов осложнения могут возникнуть как в процессе лечения, так и после его завершения.
^ Ошибки и осложнения при лечении
апикальных периодонтитов временных зубов
| ^ Возможные ошибки, возникающие при лечении апикальных периодонтитов
| Осложнения | Меры профилактики и устранения осложнений
|
| Неправильный выбор показаний к консервативному лечению: резорбция корня более чем на ½; нарушение целостности кортикальной пластинки зачатка; резорбция дна полости зуба; безуспешность неоднократно проведенного лечения апикального периодонтита. | Обострение воспалительного процесса; распространение воспалительного процесса на окружающие ткани (периостит, остеомиелит, флегмона, гибель фолликула постоянного зуба, зуб Турнера, фолликулярная киста). | Проведение рентгенологического исследования для выбора метода лечения Своевременное удаление временных зубов, не подлежащих консервативному лечению, с последующим сохранением места. |
| Проведение эндодонтического лечения без диагностической рентгенограммы. | Выведение за апикальное отверстие при препарировании корневого канала некротизированной пульпы и инфицированной дентинной стружки, неправильное определение рабочей длины может привести к обострению воспалительного процесса Выведение за апикальное отверстие пломбировочного материала часто приводит к обострению воспалительного процесса. Травма фолликула постоянного зуба эндодонтическими инструментами: зуб Турнера. | Проведение эндодонтического лечения с учетом рабочей длины корня. При обострении воспалительного процесса определить наиболее рациональный путь оттока экссудата: через корневой канал или периостотомия; назначить симптоматическое и противовоспалительное лечение. |
| Не обеспечен окклюзионный эндодонтический доступ. | Неполная обработка и пломбирование каналов приводит к прогрессированию и обострению воспалительного процесса из-за органических и токсических продуктов в «утерянных» каналах. | Диагностическая рентгенограмма пред лечением. Полость зуба должна быть раскрыта так, чтобы над ней не было навесов. При обострении воспалительного процесса удалить распад пульпы из непройденных каналов, определить наиболее рациональный путь оттока экссудата: через корневой канал или периостотомия; назначить симптоматическое и противовоспалительное лечение. |
| Избыточное препарирование доступа к устьям корневых каналов, обширная утрата тканей коронки зуба. | Ослабление коронки, что может привести к фрактуре коронки и невозможному ее восстановлению. | Препарирование твердых тканей в топографических пределах крыши полости зуба. При переломе коронки временного зуба и невозможном ее восстановлении, временный зуб удаляется с последующим сохранением места |
| Усиленное препарирование в центре дна полости зуба. | Перфорация дна полости зуба в области фуркации корней. | Раскрытие полости зуба с учетом ее топографии. Устранение перфорации возможно пломбированием СИЦ. |
| Неправильно раскрытое устье корневого канала, неправильное направление инструмента в канале. | Перфорация корня. | Аккуратная работа эндодонтическими инструментами с учетом топографии корневых каналов. При перфорации корня временный зуб удаляют с Последующим контролем места. |
| Не соблюдение принципа поэтапного удаления распада пульпы из корневого канала. | Проталкивание распада пульпы за апикальное отверстие приводит к обострению воспалительного процесса и распространению воспалительного процесса на окружающие ткани. | Фракционное удаление распада пульпы из корневого канала, предварительная антисептическая обработка содержимого корневого канала. При обострении воспалительного процесса определить наиболее рациональный путь оттока экссудата: через корневой канал или периостотомия; назначить симптоматическое и противовоспалительное лечение. |
| Нарушение последовательности применения инструментов для прохождения и расширения корневого канала, отказ от промывания каналов, нарушение технологии пользования инструментом, использование некачественных инструментов. | Облом инструмента в канале. | Соблюдение технологии препарирования корневого канала, контроль качества эндодонтических инструментов. Переломы гибких инструментов можно предотвратить,работая по прямой линии, избегая вращения инструмента в канале. В случае облома инструмента в канале необходимо клиническое наблюдение с рентгенологическим контролем в сроки 3-6 месяцев. При наличии болей и деструктивных изменений в костной ткани зуб подлежит удалению. |
| Недостаточное препарирование корневого канала: создание уступов, придание формы песочных часов, недостаточная медикаментозная обработка корневых каналов, неполное заполнение корневого канала | Обострение воспалительного процесса, прогрессирование деструктивного процесса обусловлены бактериями и некротическими тканями, оставшихся на необработанных участках стенок корневых каналов. Если корневой канал закрыт негерметично, тканевая жидкость представляет субстрат для роста этих бактерий. Переход воспалительного процесса на зачаток постоянного зуба (гибель фолликула, зуб Турнера, фолликулярная киста). | Асептические методы работы, полная химическая и механическая обработка, использование антимикробных растворов. Полное пломбирование корневого канала под контролем рентгенограммы. При обострении воспалительного процесса определяют наиболее рациональный путь оттока экссудата: через корневой канал или периостотомия; назначают симптоматическое и противовоспалительное лечение. Если воспалительный процесс создает угрозу для зачатка постоянного зуба (нарушена целостность кортикальной пластинки фолликула), временный зуб удаляют с последующим контролем места. |
| Выведение пломбировочного материала за пределы канала. | Избыточное пломбирование способно длительно поддерживать периапикальную воспалительную реакцию, что обусловлено механическим и химическим раздражающим воздействием пломбировочного материала и, как правило, одновременным влиянием бактериальной инфекции. Возможен риск негативного влияния на зачаток постоянного зуба. | Пломбирование корневого канала в его пределах, в соответствии с рабочей длинной. ^ Абсолютными показаниями к удалению временного зуба являются: Выраженная болевая реакция, сохраняющаяся в течение 14 дней при выведении небольшого количества материала за верхушку корня зуба; Периодическое обострение воспалительного процесса при небольшом выведении пломбировочного материала за верхушку корня; Выведение пломбировочного материала в нижнечелюстной канал и верхнечелюстной синус. Относительные показания к удалению временных зубов: Выведенный пломбировочный материал не вызывает болевой реакции и обострения воспалительного процесса, при небольших размерах периапикальных изменений. В этом случае рекомендовано наблюдение в течение 3-6-12 месяцев. |
| Пломбирование корневых каналов временных зубов гуттаперчевыми штифтами. | Замедленная (прекращение) резорбция корня. | Пломбирование корневых каналов твердеющими пастами. В случае пломбирования корневых каналов временных зубов гуттаперчевыми штифтами, проводится динамическое наблюдение в сроки 6-12 месяцев и удаление временного зуба в средние сроки физиологической смены. |
| Не созданы условия для оттока экссудата из периапикальных тканей при остром и обострении хронического апикального периодонтита. | Прогрессирование воспалительного процесса, усугубление его тяжести: периостит, остеомиелит, флегмона. | Создание адекватных условий для оттока экссудата. При прогрессировании воспалительного процесса создать наиболее рациональный путь оттока экссудата: через корневой канал или периостотомия; назначить симптома-тическое и противовоспалительное лечение. Если временный зуб является причиной остеомиелита или флегмоны, он подлежит удалению. |
| Не восстановлены функции зуба путем включения его в гармоничные окклюзионные контакты. | Высокая или низкая пломба на окклюзионной поверхности. Периодонт зубов, которые испытывают избыточную или недостаточную жевательную нагрузку, подвергается дистрофическим изменениям. На фоне уже существующего воспаления неадекватная нагрузка на периодонт снижает эффективность нарушенного кровоснабжения. | Восстановление анатомической формы и высоты коронки зуба пломбировочным материалом или с помощью металлической коронки. |
| Лечение хронического апикального периодонтита без учета состояния здоровья ребенка. | Перенесенные простудные или инфекционные заболевания увеличивают риск обострения хронического процесса. | Лечение хронического периодонтита необходимо отложить до полной реабилитации ребенка. У детей с тяжелым соматическим заболеванием (заболевания почек, сердца, суставов) расширены показания к хирургическому лечению зубов с апикальным периодонтитом с последующим контролем места. |
^ Осложнения, возникающие при лечении апикальных периодонтитов постоянных зубов с незаконченным формированием корней
1. Осложнения при эндодонтическом лечении (см. выше)
^ 1.1 Чрезмерное препарирование корневого канала приводит к ослаблению (перфорации) и без того тонких стенок корня, особенно в верхушечной его части.
Меры профилактики: проведение эндодонтического лечения с диагностической рентгенограммой, с учетом рабочей длины корня
^ 1.2 Повреждение зоны роста и прекращение формирования корня. Возможно при эндодонтическом лечении острого апикального периодонтита в постоянных "молодых" зубах с витальной пульпой без диагностической рентгенограммы и при использовании для обработки корневого канала раздражающих, сильнодействующих антисептиков. Повреждению зоны роста способствует широкое несформированное верхушечное отверстие.
Меры профилактики: проведение эндодонтического лечения с учетом рабочей длины корня (рабочая длина в постоянных зубах с незаконченным формированием корней устанавливается на 2 мм короче рентгенологической длины корня во избежание ослабления тонких стенок верхушечной части несформированного корня и травмы клеток, участвующих в формировании апикального барьера), использование антисептиков оптимальной концентрации.
^ 1.3 Пенетрация апикального барьера при апексификации . Возможна при распломбировке корневого канала без учета рабочей длины корня.
Меры профилактики: проведение эндодонтического лечения с учетом рабочей длины корня.
^ 1.4 Выведение большого количества пломбировочного материала за верхушечное отверстие в нижнечелюстной канал и верхнечелюстную пазуху. Это осложнение возможно при пломбировании корневого канала пастами машинным каналонаполнителем на высокой скорости, устраняется хирургическим путем.
^ 1.5 Перфорация стенки верхнечелюстной пазухи может произойти при работе машинным вращающимся инструментом при прохождении канала и деструкции костной ткани между корнем и стенкой пазухи. Этому способствует так же аномалийное взаимоотношение зубов с верхнечелюстной пазухой. Возникающий при этом синусит, купируют консервативным путем.
Особенно тяжелые осложнения
^ 1. Аспирация инородного тела.
Выполнение любой процедуры в полости рта несет в себе риск аспирации инородного тела. Аспирированными могут стать эндодонтический инструментарий, назубные кольца для фиксации коффердама, стандартные металлические коронки. Аспирация обычно, но не всегда, сопровождается кашлем и удушьем. Если развивается острая дыхательная недостаточность с появлением цианоза, показано выполнение коникотомии. Если острая дыхательная недостаточность не развивается, пациента следует как можно скорее переправить в кабинет неотложной помощи для выполнения рентгенографии грудной клетки и оценки ситуации врачом общей практики. Если инородное тело в грудной клетке не определятся, выполняется абдоминальная рентгенография для установления его нахождения в желудке или кишечнике.
Применение коффердама и системы страховочных нитей помогает снизить частоту случаев аспирации эндодонтических инструментов.
^ 2. Воздушная эмфизема представляет собой скопление под кожей и в межфасциальных пространствах воздуха, попавшего туда под давлением.
Появление эмфиземы может быть связано с использованием воздушного пистолета для нагнетания под высоким давлением воздуха в открытую полость зуба.
Воздух под давлением может проникать в корневой канал и выходить в мягкие ткани или может непосредственно распространяться под мягкими тканями. Сразу после проникновения под мягкие ткани воздух может распространяться вдоль шейных фасций в направлении грудины и следовать по паратрахеальной или превертебральной фасции в средостение. Вверх воздух может направляться через щеку на височные и орбитальные области. Для воздушной эмфиземы характерна тяжелая клиническая картина при присоединении инфекции и воздушной эмболии, нередко приводящая к смертельному исходу. Из-за обильной васкуляризации головы и шеи возможно проникновение воздуха в сосудистую систему через многочисленные венозные анастомозы (например, крыловидное сплетение, лицевые вены, глазные вены). Образованные эмболы проходят по венам и достигают правого предсердия, что может привести к остановке сердца.
Симптоматика обычно развивается внезапно; при этом пациент может жаловаться на припухлость в области лица и шеи, чувство тяжести и давления за грудиной, ограничение открывания рта, затруднение глотания или асимметрию лица. Наиболее зловещими симптомами являются внезапное нарушение зрения, острые приступы кашля, нарушение дыхания, потеря сознания.
Клиническими признаками являются асимметрия лица, крепитация мягких тканей, значительное угнетение жизненных функций, учащение дыхания, цианоз, аритмия или асистолия.
Неотложная терапия. Если процесс расположен поверхностно и распространение воздуха прекратилось, такое состояние может купироваться самостоятельно. Необходимо начать терапию антибиотиками широкого спектра действия и наблюдать пациента ежедневно до полного купирования симптоматики. Если распространение воздуха продолжается после прекращения выполнения стоматологических процедур и переходит на более глубокие ткани, или появляются кардиоваскулярные или респираторные симптомы, пациент должен быть экстренно госпитализирован в отделение интенсивной терапии ближайшей больницы для оказания квалифицированной помощи.
^ 3. Флегмоны, абсцессы, остеомиелит челюстных костей возможны при
Распространении экссудата из апикального периодонта в окружающие ткани при несвоевременном лечении или при неправильно проводимом лечении. Вопросы лечения острой одонтогенной инфекции подробно изложены в учебной литературе.
Задания для самостоятельной работы студента
Для самостоятельного изучения темы необходимо ознакомиться с методическими рекомендациями, где изложены основные положения, на которые следует обратить внимание при изучении материала, представленного в списке литературы. На практическом занятии студент должен принять 1 пациента с апикальным периодонтитом: собрать анамнез, провести клиническое обследование и дополнительные методы исследования, поставить диагноз, выбрать метод лечения, провести эндодонтическое лечение и реставрацию зуба, провести профилактические мероприятия.^ Самоконтроль усвоения темы: После изучения темы для контроля качества усвоения учебного материала предлагается решить следующие ситуационные задачи:
Задача 1. Ребенку 8 лет. Жалоб на боль не предъявляет.
Status localis: в зубе 74 на мезиально-окклюзионной поверхности - глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба. Зондирование коронковой пульпы и перкуссия зуба безболезненны, зуб не реагирует на термические раздражители. На десне в области зуба 74 - свищ.
Сославшись на то, что зуб вскоре будет меняться, врач предложил удалить его в случае появления болей. Со слов врача удалять зуб на момент обращения не стоит, т.к. он сохраняет место для постоянного зуба.
Согласны ли Вы с позицией врача? К каким осложнениям может привести такая тактика?
Задача 2. Ребенку 6 лет. Жалобы на появление "гнойничка" на десне в области зуба 54, иногда появляется ноющая боль в этом зубе.
Из анамнеза: месяц тому назад зуб был лечен по поводу хронического гранулирующего периодонтита.
Status localis: зуб 54 под пломбой, перкуссия безболезненная, слизистая десны в области зуба 54 гиперемирована, в области проекции верхушек корней - свищ с гнойным отделяемым.
На рентгенограмме: небный и мезиально-щечный корневые каналы обтурированы до апикального отверстия, дистальный щечный корень изогнут, и корневой канал запломбирован до изгиба (на 1 / 2 длины), в области верхушек корней – разрежение костной ткани с нечеткими границами 0,4x0,4 мм, разрежение костной ткани в области фолликула постоянного зуба, кортикальная пластинка фолликула сохранена. При сравнении с первоначальной рентгенограммой отмечается увеличение очага разрежения костной ткани.
Поставьте диагноз. Назовите возможные причины, которые привели к прогрессированию патологического процесса.
Задача 3. Ребенку 9 лет. Жалобы на изменение цвета коронки зуба 11.
Из анамнеза: год назад во время занятий спортом ударился зубами при падении. После удара зуб болел несколько дней при накусывании, боль купировалась самостоятельно, к врачу не обращался.
Status localis: зуб 11 интактный, коронка серого цвета, на десне в области проекции корня - свищ, перкуссия безболезненная.
На рентгенограмме: корень сформирован на 2 / 3 , корневой канал и апикальное отверстие широкие, в области апикального отверстия - разрежение костной ткани с нечеткими границами 0,3x0,3 см.
Врач провел следующее лечение: трепанировал коронку, провел инструментальную и медикаментозную обработку корневого канала, после чего канал был запломбирован гуттаперчевыми штифтами, коронка реставрирована.
Правильно ли выбран метод лечения? Прогноз формирования корня?
Задача 4. Ребенку 13 лет. При эндодонтическом лечении зуба 46 в медиально-щечном канале был сломан К-файл.
Какие возможные причины облома инструмента? Ваша тактика?
Задача 5. Ребенку 9 лет. Жалобы на повышенную температуру тела до 38 ο , боль при накусывании на зуб 36, «припухлость» левой щеки.
Из анамнеза: день назад в зубе 36 появилась приступообразная пульсирующая боль в ночное время, в области зуба 36 «припухла» десна. Боль в зубе усиливалась от горячей воды. Зуб заболел впервые, ребенок сразу обратился к врачу. На вскрытую пульпу была наложена девитализирующая паста на основе параформальдегида на 7 дней, временная пломба.
Объективные данные: асимметрия лица за счет отека мягких тканей левой подчелюстной области, регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации.
Status localis: зуб 36 под временной пломбой, перкуссия зуба резко болезненна, слизистая оболочка десны в области зубов 75 и 36 - гиперемирована, переходная складка сглажена, пальпация резко болезненна. КПУ+кпу=3+6
На рентгенограмме: определяется глубокая кариозная полость на окклюзионной поверхности, корни сформированы на 2/3 длины, корневые каналы и апикальное отверстие - широкие. В области верхушек корней определяются очаги просветления с четкими границами 0,2x0,2 см.
Поставьте диагноз. Правильно ли был выбран метод лечения? Назовите причины возникшего осложнения.
Литература
Основная
Лекционный материал.
Стоматология детского возраста /под редакцией Колесова А.А. – М.: Медицина, 1991. – С. 156-168.
Боровский Е.В., Жохова Н.С. Эндодонтическое лечение.-1997. С. 58-62.
Бризено Б. Мануальное препарирование корневого канала // Клиническая стоматология. – 1999. - №3. – С. 12-17.
Григорьянц Л.А., Бадалян В.А., Тамазов М. Клиника, диагностика и лечение больных с выведенным пломбировочным материалом за пределы корня зуба // Клиническая стоматология. – 2001. - №1. – С. 38-41.
Груздев Н.А Острая одонтогенная инфекция. М.: "Медицина". - 1978. С. 77-99.
Курякина Н.В. Терапевтическая стоматология детского возраста. - Н. Новгород, 2001.- С. 323-360.
Лукичева Л.С., Рабинович И.М. Адекватность пломбирования корневых каналов и ее значение в клинике // Клиническая стоматология. – 1999. - №2. – С. 28-30.
Фэлэйс Д.А. Экстренная помощь в стоматологии. - М., 1999. - С. 274-281.
Jose F. Sigueira jr. Причины неудачного эндодонтического лечения // Квінтэссенція. – 2002. - №3. – С.7-17.
Пульпа зуба является необыкновенным анатомическим образованием, она обладает специфической, т. е. характерной для нее, функцией, связанной с особенностями ее места в системе соединительной ткани организма, а также зубочелюстного аппарата. Она чувствительна к различным воздействиям как внешних, так и внутренних факторов. Пульпа чутко реагирует на различные заболевания организма. При авитаминозе, гипертонической, лучевой болезни, функциональных заболеваниях (пародонтите, кариесе), эндокринных заболеваниях (сахарный диабет), нарушениях обмена (подагра), малярии страдает и пульпа. К сожалению, врачи обращают недостаточно внимания на изменения пульпы при указанных заболеваниях, в то время как своевременно принятые профилактические меры позволяют предупредить ее гибель.
Строение пульпы и жизненные процессы, происходящие в ней, разнообразны. Стоматолог должен оценить пульпу зуба, принимая во внимание ряд факторов, определяющих ее состояние, - возраст человека, его конституцию, общие заболевания организма. С возрастом развиваются регрессивные изменения в организме, а заболевания органов и систем проявляются реактивными, дистрофическими и другими изменениями в пульпе. Пульпа закономерно связана с состоянием здоровья человека. Однако нужно помнить, что пульпа обладает исключительными свойствами адаптации. На протяжении всей жизни человека она подвергается невероятным воздействиям температурных факторов, интоксикации, механической нагрузке (при травме зубов); при вскрытой полости зуба непосредственно повреждается пульпа, и все же со всеми этими неблагоприятными условиями она «справляется». Гибель пульпы наступает только при полном прекращении кровообращения.
Стоматологи, работающие в больницах и клиниках общего профиля, всегда должны обращать внимание на состояние пульпы у больных с заболеваниями сердечнососудистой системы, болезнями крови, эндокринных желез. При этом в пульпе могут быть изменения, сопровождающиеся явлениями одонталгии. Тщательное обследование больного позволяет дифференцировать изменения пульпы невоспалительного характера от пульпита.
Ошибки при диагностике пульпита . Ошибки при постановке диагноза связаны с неправильной оценкой признаков и степени распространенности воспаления пульпы. Поэтому необходимо тщательно собирать анамнез и проводить исследование состояния пульпы в каждом канале механическим, термическим, перкуторным, электрическим и рентгенологическим методами. При этом нужно учитывать, что не все существующие классификации воспаления пульпы соответствуют клинической картине заболевания, поэтому без тщательного исследования трудно поставить правильный диагноз. Недооценка болевого симптома при пульпите может привести к диагностической ошибке.
Одна из частых ошибок в диагностике пульпитов, которая допускается при обследовании больных, - это определение больного зуба. Болевой симптом при пульпите характеризуется иррадиацией боли по ходу нервных волокон тройничного нерва, в связи с чем трудно бывает- сразу определить причинный зуб. Боль в большей степени проявляется не в больном зубе, а в соседних, Только тщательное обследование зубов позволяет правильно определить больной зуб. В отдельных случаях может решить вопрос локальная анестезия.
Ошибки в диагностике пульпитов допускаются из-за того, что плохо собран анамнез, неточно выяснены характер боли (самопроизвольная, от термических или механических раздражителей, приступообразная или постоянная), начало заболевания, локализация боли, развитие болезни, сопутствующие заболевания, применявшееся лечение. Упущение хотя бы одного фактора в анамнезе может привести к ошибочному диагнозу.
В клинике для исследования состояния пульпы пользуются аппаратами для электроодонтодиагностики (ап-. параты ОД-1, 0Д-2М, ИВН-1). С помощью аппарата определяется электровозбудимость пульпы при различных ее состояниях. Выработаны определенные тесты, которые дают возможность определить степень поражения пульпы (по протяженности). Однако эти тесты необходимо учитывать в комплексе с другими симптомами, иначе данные только одонтодиагностики могут привести к диагностическим ошибкам.
Врач должен помнить, что при исследовании зуба электродом реакцию может давать не пульпа, а перио-донт. В клинике нередко наблюдается и такой факт, что при исследовании электротоком депульпированного зуба отмечается выраженная реакция. На шкале аппарата определяется та же возбудимость (те же цифры), что и при нормальной пульпе. Это объясняется раздражением тканей, окружающих зуб.
Ошибки в диагностике пульпита допускаются и тогда, когда не проводят рентгенологическое исследование, которое помогает определить пораженный зуб (особенно при скрытой кариозной полости) и установить степень поражения периодонта. Изменения в периодонте при пульпите свидетельствуют о полном поражении пульпы.
Для правильного установления диагноза пульпит необходимо дифференцировать от сходных заболеваний. Однако не всегда правильно учитываются симптомы сходных заболеваний, имеющих в клинике много общих признаков.
Дифференцируя острый пульпит от невралгии тройничного нерва, допускают ошибку, диагностируя невралгию. Для невралгии характерна приступообразная боль, особенно когда зубы интактные. При нанесении быстрого раздражения по ходу ветви тройничного нерва при невралгии может возникнуть приступ боли, чего не бывает при пульпите.
Неврологические приступы имеют совершенно иной характер: они возникают внезапно, распространяются в одной и той же зоне, обрываются мгновенно. При пульпите боль нарастает постепенно и стихает медленно.
Зондирование, проведение термической пробы, исследование больных зон лица помогают дифференцировать пульпит от сходных заболеваний челюстно-лицевой области.
Большие трудности и связанные с этим ошибки возникают при дифференциальной диагностике пульпита от дентикля в полости зуба. Дентикли нередко сопровождаются теми же симптомами, что и пульпиты. Однако чтобы уточнить диагноз пульпита, нужно произвести дополнительные исследования и помнить, что дентикли образуются преимущественно в молярах и интактных зубах, но с повышенной стираемостью жевательных бугров и при наличии клиновидных дефектов. Уточнить диагноз можно только с помощью рентгенологического исследования. Чаще всего диагноз дентикля пульпы ошибочно ставят у лиц с болевыми ощущениями, вызванными невротическими состояниями, проявляющимися в полости рта.
Основным методом дифференциации пульпита от ден-тиля является тщательное собирание анамнеза. Необходимо детально выяснить начало и течение боли, ее локализацию, иррадиацию, продолжительность, связь боли со временем суток, принимаемой пищей.
При дентикле боль чаще всего ограниченного характера, и больной точно может указать зуб, который болит. При пульпите боль иррадиирующая, больной не может указать причинный зуб. Боль, обусловленная ден-тиклем, возникает, как правило, в дневное время. Боль при пульпите усиливается ночью и в горизонтальном положении больного.
Большие затруднения возникают при дифференциальной диагностике пульпита от пародонтита, когда имеются оба заболевания. В данной ситуации для диагностики пульпита необходимо исследование зубов - одон-тодиагностика: наличие кариозной полости, зондирование, температурная реакция зуба.
Важно избегать ошибок в диагностике пульпита при боли, связанной с пародонтитом, когда обострение начинается в области какого-либо одного зуба. Тут следует помнить, что при пародонтите может возникнуть отраженная интенсивная боль, идущая из десневых карманов или межзубных костных перегородок.
Клиническое обследование периодонта уточняет диагноз. При подозрении на пародонтит рентгенологическое исследование обязательно.
Осложнения при лечении периодонтита
Осложнения могут возникнуть как в процессе лечения периодонтита, так и после пломбирования корневого канала. В результате обработки корневого канала сильнодействующими средствами возможно их раздражающее действие на периодонт (высокая концентрация формалина, трикрезолформалина и др.). Клинически это сопровождается нерезкими болевыми ощущениями, проявляющимися в основном при накусывании на пораженный зуб. В этих случаях в каналах оставляют какое-либо вещество, не раздражающее периодонта (эвгенол, гвоздичное масло или ферменты с антибиотиком), или проводят электрофорез йодида калия. В результате боли обычно стихают и во второе - третье посещение зуб удается запломбировать. Боли, возникающие в периодонте Зуба после применения резорцин-формалинового метода, ликвидируются через 2- 3 дня без дополнительного лечения.
При лечении хронического периодонтита очень часто приходится прибегать к механической обработке узких каналов расширяющимися инструментами. Обрабатывая канал ручным дрильбором, не следует прилагать чрезмерных усилий: необходимо совершать движения не только поступательные, но и в обратном направлении, что уменьшает возможность отлома инструмента. С появлением признаков заклинивания инструмента необходимо также сделать несколько оборотов в обратную сторону, после чего продолжать расширение. Так как при работе машинным дрильбором более вероятна перфорация стенки канала, сначала нужно применить ручной дрильбор. При работе машинным дрильбором не следует допускать максимального количества оборотов инструмента.
При отломе расширяющего инструмента в канале необходимо попытаться удалить его отломок. Если конец стержневого инструмента выступает из устья канала, осторожно небольшим шаровидным бором высверливают дентин вокруг отломка, после чего извлекают отломок щипцами или маленьким глазным пинцетом. В случаях, когда инструмент обломился глубоко в канале, его расширяют с помощью ЭДТА. При этом происходит частичная коррозия металлического отломка. На пульпэкстрактор навертывают ватную турунду, вводят в канал и вращательными движениями пульпэкстрактора иногда удается обмотать ватой отломок и вывести его из канала. Если отломок все же не удается извлечь, предпринимают попытку «пройти» канал до верхушечного отверстия рядом с отломанным инструментом. При неудаче применяют импрегнационный метод обработки канала или электрофорез.
Другим осложнением при обработке каналов дрильбором является перфорация стенки канала корня. Избежать перфорации можно лишь при постоянном контроле своих движений. Необходимо следить, чтобы направление иглы соответствовало продольной оси зуба. Крайне желательно контролировать рентгенограммой направление расширяющего инструмента в канале как в процессе расширения, так и после него. Для этого в канал на всю его доступную глубину вводят корневую иглу, которую фиксируют ватным тампоном; в таком положении производится рентгенография зуба с иглой.
Отклонение инструмента в сторону от канала хорошо видно на снимке. При появлении боли во время обработки корневого канала необходимо сейчас же прекратить расширение и проверить положение в канале инструмента. Болезненность может в этом случае появиться или в результате близкого соприкосновения инструмента с периодонтом у верхушки корня зуба, или же в месте внедрения расширяющего инструмента в стенку канала, т. е. в месте намечающейся перфорации. При перфорации корня значительно затрудняется дальнейшее расширение канала и заапикальное пломбирование его цементом. Кроме того, в участке периодонта, соответствующем перфорационному отверстию, как правило, впоследствии возникает дополнительный воспалительный очаг. При необходимости сохранения такого зуба (например, в целях протезирования) нужно сразу же после обнаружения перфорации стенки канала корня провести электрофорез с последующим пломбированием ложного хода эвгенол-тимоловой пастой или цементом. Следует избегать введения пломбировочной массы через перфорационное отверстие в участок периодонта. Если перфорация произошла близко от верхушечного отверстия корня и перфорационное отверстие сообщается с патологическим околоверхушечным очагом, то необходимо пломбировать ложный ход жидким цементом с введением его в очаг разрежения кости у верхушки корня зуба. При перфорации стенки или дна полости зуба в молярах следует закрыть ее норакрилом.
Особое место в лечении периодонтита занимают зубы, не выдерживающие герметического закрытия. Часто подобное состояние объясняется неполным прохождением корневого канала. После инструментального расширения канала и его тщательной медикаментозной обработки боль после наложения герметической повязки уже не появляется. Однако в ряде случаев обострение воспалительного процесса может возникнуть
как в процессе лечения, так и после пломбирования корневого канала. В первом случае лечение сводится к созданию оттока экссудата из области верхушечного периодонта через корневой канал (его оставляют открытым), назначению физиотерапевтических процедур и болеутоляющих средств.
Для предупреждения обострений, возникающих после пломбирования канала в результате введения пломбировочного материала за верхушку корня зуба, следует, во-первых, точно соблюдать показания и противопоказания к пломбированию каналов за верхушечное отверстие корня. Угроза проникания пломбировочного материала в верхнечелюстную пазуху, а также в нижнечелюстной канал создает дополнительные противопоказания к заверхушечному пломбированию корней 17; 16; 26; 27 зубов верхней и 37; 36; 46; 47 нижней челюсти. Во-вторых, обострение нередко развивается в результате несоответствия размеров патологического очага количеству введенного в него цемента (при небольшом очаге разрежения кости введение большого количества пломбировочной массы может привести к подобного рода обострению). Чтобы предупредить обострение воспалительного процесса, целесообразно применять антибиотики, которые вводят за верхушку корня перед пломбированием канала цементом или проводят электрофорез. Это в значительной степени уменьшает вероятность обострений воспалительного процесса. Бели же обострение все-таки возникает, лечение его нужно начинать с назначения физиотерапевтических процедур (флюктуоризация, дарсонвализация, УВЧ-терапия, соллюкс и др.). В тех же случаях, когда этими средствами не удается купировать воспалительный процесс и на десне возникает абсцесс, следует его вскрыть и оставить на 1-2 дня йодоформную турунду или резиновый выпускник. Разрезы во всех случаях приводят к быстрой ликвидации обострения воспалительного процесса.
Значительно реже, а именно в случаях введения большого количества фосфат-цемента или другого пломбировочного вещества при незначительной деструкции околоверхушечных тканей, длительно сохраняются болевые ощущения при пальпации десны и иногда боль при накусывании на запломбированный зуб. Нередко на десне в области такого зуба открывается свищевой ход. Как крайняя мера в этих случаях может быть рекомендовано удаление избытка пломбировочного материала с помощью маленькой кюретажной ложечки через свищевой ход или специально сделанный разрез десны в области верхушки корня. Подобное вмешательство сопровождается значительной болезненностью и поэтому должно проводиться под местной анестезией.
Наиболее частой причиной осложнения в виде обострения воспалительного процесса спустя тот или иной срок после лечения периодонтита является неполное пломбирование корневого канала. Для решения вопроса о целесообразности лечения такого зуба необходима рентгенограмма, по которой определяют степень пломбирования корневого канала и характер пломбировочного материала. Наиболее просто решается вопрос в случае обнаружения в канале нетвердеющих паст (йодоформная, цинк-глицериновая и др.), удаление которых не представляет большого труда. Значительно сложнее удаление из канала затвердевшей резорцин-формалиновой пасты и тем более фосфат-цемента. Если канал запломбирован только на 1/4-1/3 или меньше, то его нередко удается распломбировать. При наличии каналов однокорневых зубов, запломбированных цементом на 2/3 или 3/4 длины, предпочтительнее произвести резекцию верхушки корня или сделать реплантацию зуба, если к тому имеются клинические и рентгенологические показания. Многокорневые зубы с узкими и искривленными, плохо запломбированными корневыми каналами при невозможности их лечения методом электрофореза и в случае частых обострений воспалительного процесса подлежат удалению.
А.Д.Багателия, 331 гр.Ошибки и осложнения можно разделить на следующие группы:
I. Ошибки на этапе диагностикипериодонтита;
II. Ошибки на этапе препарирования и
инструментации корневых каналов зуюов;
III. Ошибки на этапе проведения
медикаментозной обработки;
IV. Ошибки на этапе пломбирования
корневых каналов зубов
Ошибки на этапе диагностики периодонтита
Они встречаются тогда, когда не дифференцируютзаболевания краевого (маргинального) и
верхушечного (апикального) периодонта; ошибки,
как правило, связаны с неправильной оценкой
симптомов воспаления краевого периодонта.
Проверяя один симптом (болезненность при
боковой перкуссии зуба), который бывает не резко
выражен, врач не придает ему значения. В то же
время тщательное рентгенологическое
исследование, обследование зубодесневых
карманов показывают в этих случаях наличие
процесса у края периодонта.К ошибкам в диагностике в субъективной части
обследования приводят поверхностно собранный
анамнез, касающийся характера боли,
игнорирование сведений о времени, прошедшем с
момента появления первых признаков
заболевания, данных о динамике его развития,
включая ранее проведенные лечебные
мероприятия. Объективное обследование
начинают с внешнего осмотра больного. Затем
проводят осмотр зубов, причем нельзя
ограничиваться одним зубом, на боль в котором
указывает пациент, это чревато диагностической
ошибкой. Зондирование входа в полость зуба, равно
как и устьев корневых каналов,
безболезненно, что свидетельствует о гибели
пульпы. В некоторых случаях, особенно в зубах
с несформированным корнем, в корневой
канал может врастать грануляционная ткань из
периапикального очага поражения. В таких
случаях при зондировании устьев корневых
каналов выявляется кровоточивость, однако
само зондирование практически
безболезненно.
Перкуссия является очень ценным диагностическим приемом в диагностике периодонтита. Болезненность при перкуссии всегда
указывает на наличиеострого или обострение хронического воспаления в периодонте. Вне стадии
обострения перкуссия зуба при хроническом периодонтите безболезненна.
Пальпация пальцем менее болезненна, чем перкуссия рукояткой инструмента.
При перкуссии инструментом для выявления болезненности рекомендуется
перкутировать избирательно, а не в определенной последовательности, так,
чтобы пациент не мог предвидеть, какой именно зуб будут исследовать. Сама
перкуссия должна быть дозированной, но при этом достаточной, чтобы пациент
смог определить разницу между здоровым и больным зубом.
Подвижность. Нередко одним из клинических признаков острого или обострившегося хронического периодонтита является подвижность
Подвижность. Нередко одним из клинических признаков острого илиобострившегося хронического периодонтита является подвижность зуба
за счет накопления экссудата в периодонтальной щели. Для выявления
степени подвижности зуба в альвеоле врач с помощью указательных
пальцев или рукояток двух металлических инструментов пытается
покачивать его в вестибуло-оральном направлении.
Кроме того, выполняют тест на вдавливание. Для этого зуб вдавливают в
лунку и отмечают его вертикальное смещение. При первой степени
подвижности отмечается едва заметное смещение зуба, при второй
происходит горизонтальное смещение более 1 мм, при третьей -
горизонтальное смещение более 1 мм, часто сопровождаемое
вертикальным компонентом (С. Коэн, Р. Берне, 2000).
Подвижность зуба обычно отражает степень гнойного воспаления
периодонта. В других случаях подвижность зуба может отмечаться при
переломе корня в средней или коронковой части.
Рентгенодиагностика имеет чрезвычайно важное значение для диагностики и дифференциальной диагностики периодонтита. В норме на
рентгенограммепериодонтальная щель выглядит как равномерная полоска между компактной
пластинкой альвеолы и цементом корня зуба. Рентгенологическая диагностика
заболеваний периодонта основана на признаках, возникающих вследствие
изменения костной ткани и цемента корня. При остром периодонтите
рентгенологическая картина не имеет большого диагностического значения.
При быстро развивающемся воспалительном процессе патологические изменения
не успевают стать достаточно выраженными, чтобы быть заметными на
рентгеновском снимке. Рентгенологически при острых периодонтитах обычно не
наблюдается видимых деструктивных изменений, анатомические границы
периодонта не изменяются. Ширина и очертания периодонтального пространства
не изменяются. Не изменяется и его прозрачность, так как накопившаяся в нем
серозно-гнойная или гнойная жидкость имеет такую же рентгеноконтрастность
(плотность), как и нормальная ткань периодонта. При скоплении большого
количества гнойного экссудата в периодонте можно иногда наблюдать расширение
периодонтальной щели. У некоторых больных на 3-5-й день заболевания
определяется потеря четкости губчатого вещества Расширение периодонтальной
щели в пределах даже десятой доли миллиметра уже фиксируется на снимке,
особенно при сопоставлении с шириной периодонтальной щели в здоровом зубе.
Хронические периодонтиты всегда сопровождаются изменениями анатомических
границ периодонта. Изменения эти касаются кортикального и губчатого вещества
стенок лунки, а также цемента корня и бывают характерными настолько, что имеют
решающее значение в установлении диагноза.
Ошибки могут возникать и при неверной интерпретации рентгенограмм области верхней челюсти, когда происходит наложение контуров
верхнейчелюстной пазухи, резцового отверстия на верхушку корня. На нижней
челюсти ментальное отверстие иногда принимается за очаг деструкции
костной ткани.
Достоверная рентгенологическая оценка состояния зубов при
эндодонтическом лечении имеет как диагностическое, так и
прогнатическое значение. Наиболее часто используются внутриротовая
(прицельная) рентгенография зубов на пленку, а также
радиовизиография и ортопантомография (ОПТГ). Информативность
данных методик может быть снижена из-за взаимного наслоения
рентгеновского изображения анатомических образований, верхушек
корней зубов и очагов периапикальной деструкции. Это может стать
причиной диагностических и тактических ошибок при планировании и
проведении эндодонтического лечения различных
Ошибки на этапе препарирования и инструментации корневых каналов
1. На подготовительном этапе:Инфицирование корневого канала
Отсутствие адекватного доступа к устью
канала
Перфорация дна и стенок полости зуба
2.В процессе механической обработки корневого канала
Обтурация просвета корневого канала дентиннымиопилками
Образование апикального уступа при искривлении
канала
Чрезмерное латеральное расширение средней
трети канала по внутренней кривизне корня
Перфорация стенок корня
Разрушение анатомического(физиологического)
сужения
Перелом инструмента в канале
Неполное удаление корневой пульпы
Излишнее препарирование и перфорация стенки первого моляра
Ошибки в создании доступа к устьям корневых каналов. Причины данной ситуации - недостаточное препарирование кариозной полости,
неполное иссечение крыши пульповой камеры, отсутствие контролявведения эндодонтического инструмента. Следствием являются
следующие осложнения. Нависающие края полости не позволяют
полностью удалить остатки пульпы из полости зуба, что неизбежно
приводит к появлению пигментации и ухудшает эстетические параметры
зуба.
Неполное раскрытие полости зуба
Из-за плохого обзора не всегда возможна идентификация всех имеющихся устьев корневых каналов, что исключает обработку и
пломбирование необнаруженных каналов.Кажущаяся «экономия» твердых тканей зуба в процессе
формирования полости может привести к некачественному
эндодонтическому лечению.
Вместе с тем чрезмерное, излишнее удаление тканей
вызывает снижение устойчивости зуба к механическому
воздействию.
Мерой профилактики подобной ошибки является
формирование правильного доступа, который
характеризуется отсутствием нависающих краев и
прямолинейностью стенок полости, которые должны быть
ровными, без шероховатостей и зазубрин.
Некачественная обработка стенок полости
Травмирование корневой пульпы. При лечениипульпита ампутационным методом возможно
травмирование корневой части пульпы в случае
отсутствии адекватного доступа к устьям каналов
Излишнее давление на бор или экскаватор вызовет
кровотечение из канала вследствие разрыва
сосудисто-нервного пучка. Наложение лечебной
прокладки над устьем канала под давлением
способствует нарушению кровообращения и
функционирования корневой пульпы. В любом
случае травма корневой пульпы повышает риск
неэффективного лечения пульпита биологическим
методом.
Гипертрофированная десна препятсвует обзору полости
Избежать данного осложнения возможно путем тщательного препарирования кариозной полости с полным иссечением измененного дентина
и последующимосторожным удалением крыши пульповой камеры.
Рис. Лечебная прокладка над устьями каналов Перфорация корневого канала по локализации
может произойти на цервикальном уровне,
средней или апикальной трети канала
Апикальная перфорация:
I. Неправильное использование вращающихся
инструментов, их выбор в искривленных
корневых каналах с выраженными изгибами
II. Неадекватные действия ручными
инструментами
III. Идиопатическая корневая резорбция
Профилактика
Предварительное рентгенологическое обследованиеРучным инструментам придается изгиб,
соответсвующий кривизне канала
Антикурвантная техника прохождения с помощью Safety
Hedstroem files(H- файл с односторонней гладкой
поверхностью рабочей части
Кальцифицированные корневые канала проходят
инструментами из углеродистой стали
Использование гибких ручных инструментов(
вращающиеся Ni-Ti с неагрессивной верхушкой)
Рентгенологический контроль
Отказ от вращающихся инструментов на жестком
стержне с агрессивной верхушкой
Перелом инструмента
Риск перелома инструмента очень высок в случае деформации файла(изгиба, раскручивания витков) и чаще всего имеет место при
прохождении и расширении узких, искривленных, ранее
запломбированных каналов Основными причинами данного
осложнения могут стать отсутствие адекватного доступа к устью
корневого канала; нарушение последовательности использования
эндодонтических инструментов; применение инструментов без учета
показаний; несоблюдение режима работы и скорости вращения;
приложение значительного усилия при ручной или машинной
эндодонтической обработке; усталость металла, обусловленная
многократным использованием инструмента.
Профилактика поломки инструмента заключается в строгом
соблюдении режима работы, использовании инструмента по
показаниям. Необходимо учитывать последовательность применения
инструментов. В ходе механической обработки рекомендуется
использование эндолубрикантов.
1-отлом инструмента в канале 2-введение изогнутого файла
Ошибки на этапе проведения медикаментозной обработки корневых каналов
Наиболее распространенной причинойосложнения после эндодонтического
лечения является некачественная очистка
корневой системы каналов без
использования ирригаторов и неплотная ее
обтурация
недостаточно уделяется внимание выбору
и применению антисептиков в эндодонтииВ настоящее время общепризнанными антисептиками
являются гипохлорит натрия (3–5%-ный), хлоргексидин и
антисептики, а также ЭДТА, которые оказывают
эффективное воздействие на микроорганизмы корневого
канала и растворяют смазанный слой, образующийся на
поверхности дентина при его препарировании. Эти
препараты в качестве ирригаторов рекомендуют
использовать для дезинфекции, и они должны быть
зафиксированы в канале не менее 10–15 минут. Следует
помнить, что если раствор гипохлорита натрия вывести за
верхушку, особенно под большим давлением, то он
вызывает сильную боль и раздражение тканей
периодонта в течение длительного времени. В таких
ситуациях следует неоднократно промыть канал до
прекращения боли, а затем использовать хлоргексидин и
временное пломбирование с препаратами кальция.Необходимо подчеркнуть, что ни один инструмент не должен
вводиться в полость зуба для медикаментозной дезинфекции
каналов без ирригации антисептиков. В качестве антисептиков
клинически оправданы и считаются эффективными растворы:
Calcium hydroxide, Sodium hydrochlorid (0,5–5%-ный),
Chlorhexidine (0,2%-ный), гипохлорит натрия и др. Они
используются на всех этапах коронкового и корневого
препарирования, в том числе при проведении ампутации и
экстирпации пульпы. Последующая инструментальная
обработка канала с обязательной ирригацией антисептиков
проводится во избежание контаминаций и осложнений.
Качественная и плотная обтурация системы корневых каналов
достигается при следующих условиях: тщательное их
высушивание; измерение длины; умелое применение методов
обтурации корневого канала на всем протяжении корня;
обязательная изоляция зуба от слюны. Идеальные условия
создаются при использовании коффердама.
Ошибки на этапе пломбирования корневых каналов зубов
Неполное и недостаточное обтурированиекорневого канала в основном обусловлено
неправильным определением рабочей длины,
неполным прохождением канала, применением
методики одного гуттаперчевого или серебряного
штифта в каналах, имеющих овальную,
гантелеобразную, щелевидную (неправильную)
форму, не соответствующую форме штифта, а также
использованием для пломбирования жидко
замешанной пасты (с помощью
каналонаполнителя). В результате неизбежна
усадка, а также растворение пасты через некоторое
время после пломбирования.
А-правильно обтурированный канал, б-неполное обтурирование
Причинами некачественной обтурации канала могут быть:– незнание принципов эндодонтического
препарирования;
– отсутствие полного набора соответствующего
эндодонтического инструментария;
– недостаточный опыт работы;
– отсутствие контроля прохождения корневого канала
(не проводится определение рабочей длины корневого
канала);
– недостаточный уровень знаний о материалах для
обтурации корневой системы канала (использован
только силлер и др.);
– недостаточные практические навыки по латеральной
и вертикальной конденсации с использованием
гуттаперчевых штифтов.
Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия зачастую наблюдается после чрезмерной механической
обработки корневого канала.Результатом является разрушение физиологического
апикального сужения. Оно может нарушаться также
вследствие хронического воспалительного процесса в тканях
апикального периодонта. Кроме того, существует реальная
возможность выведения материала за апекс при
использовании машинного каналонаполнителя. Риск
возникновения осложнения резко возрастает при
пломбировании корневого канала без учета рабочей длины.
Выведение пломбировочного материала за пределы
апикального отверстия наблюдается в случае использования
большого количества силера, а также в результате
избыточного давления в процессе конденсации
пломбировочного материала в корневом канале.
рис. Выведение достаточного кол-ва силера за апекс.
Выведение силера за апекс
Выведение пломбировочного материала за верхушку корня может быть результатом:
– нарушений методик работы приэндодонтических манипуляциях;
– использования механического
каналонаполнителя на высокой скорости, что и
приводит к выведению пломбировочного
материала за верхушку зуба;
– отсутствия верхушечного сужения
вследствие резорбции верхушки корня при
хронических апикальных периодонтитах
(гранулематозном или гранулирующем)Выталкивание гуттаперчевого
штифта за апекс может быть
следствием неправильного
определения рабочей длины
и/или неверного выбора размера
основного штифта
Выведение гуттаперчи за пределы
верхушки корня возможно в
процессе латеральной
конденсации гуттаперчи Меры профилактики: контроль рабочей длины на всех этапах
эндодонтического лечения; грамотное формирование
корневого канала; сохранение целостности анатомического
(физиологического) сужения.
Если выведение небольшого количества силера за пределы
апикального отверстия может не вызывать проблем, поскольку
он достаточно быстро резорбируется, то выведенная за
верхушку гуттаперча, которая сама по себе биологически
инертна, способна длительно поддерживать воспаление в
тканях апикального периодонта, являясь механическим
раздражителем.
Выведение пломбировочного материала в значительном
количестве за верхушку корня сопровождается болевыми
ощущениями, иногда значительными (особенно при
пломбировании цементом), возможен выход пломбировочного
материала через свищевой ход. Описаны случаи появления
парестезии в результате попадания пломбировочного
материала в нижнечелюстной канал, сопровождающиеся
болью. В таких ситуациях назначают анальгетики, и со
временем (3–5 дней) боли прекращаются. Продольный перелом корня возможен в процессе
латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов и
является следствием чрезмерного истончения
стенок корневого канала в процессе механической
обработки. Кроме того, продольный перелом корня
может наблюдаться при сильном боковом
давлении на спридер в процессе конденсации
гуттаперчевых штифтов.
Меры профилактики - оценка состояния твердых
тканей корня зуба, их толщины, а также
совершенствование мануальных навыков и
приложение адекватных усилий в процессе
конденсации гуттаперчевых штифтов. Для предотвращения боли после пломбирования корневых
каналов необходимо правильно выполнять корональноапикальную или апикальнокорональную подготовку каналов к
обтурации и соблюдать методику их заполнения.
Определяющими факторами в развитии постпломбировочной
боли может быть недостаточная экстирпация с неадекватной
дезинфекцией, а также перепломбировка корневых каналов.
При этом одинаково неблагоприятны как перепломбировка, так
и недопломбировка корневого канала, поэтому во время
эндодонтического лечения зубов (особенно многокорневых)
заполнение корневых каналов проводится строго до
апикального отверстия при периодонтите и физиологического
- при пульпите, что позволяет минимизировать риск
появления постпломбировочной боли.
Значительное выведение пломбировочного материала за
верхушку корня возможно, если в области апекса уже
сформирован очаг деструкции костной ткани (хронические
формы апикального периодонтита). Однако необходимо все же
не допускать выведения герметика через апикальное
отверстие, а также попадания пломбировочных материалов в
гайморову пазуху и нижнечелюстной канал.
Профилактика осложнений
Эндодонтическое лечение проводят по показаниям, и выбор метода зависит отконкретного диагноза соответственно классификации. Предполагаемые
диагнозы: 1. Острые и хронические формы пульпита (необратимые состояния
пульпы), витальная или девитальная экстирпация. 2. Острые и хронические
формы апикального периодонтита. Этапы эндодонтического лечения
включают: – эндодонтическое коронковое препарирование с учетом признаков
зуба в 3 проекциях и его анатомических параметров; – эндодонтическое
корневое препарирование (инструментальная и медикаментозная обработка
каналов с учетом характерных признаков 2-й и 3-й проекций зуба); – выбор
соответствующего эндодонтического инструментария и антисептиков для
работы в канале на различных его уровнях; – выбор коронально-апикальной
или апикально-корональной техники для механической обработки каналов; –
определение длины корневых каналов; – выбор силлеров и методики
использования гуттаперчи (латеральная и вертикальная конденсация); –
качественная обтурация корневой системы на всем протяжении под контролем
рентгенограммы; – восстановление анатомической формы зуба (вид
реставрации). Практически важно при выполнении этапов работы в
эндодонтии: – сделать рентгенологический снимок до препарирования; –
соблюдать максимальный угол поворота инструмента в канале: К-римеры -
180º, К-файлы - 90º, при узких искривленных каналах угол поворота
рекомендуется уменьшить до 20–30º. Н-файлы вращать нельзя; – по
показателям использовать гели для расширения корневых каналов; –
своевременно выбраковывать негодные инструменты. Оценку качества эндодонтического лечения и
прогноз проводят по клиническим и
рентгенологическим признакам.
Непосредственно после лечения:
– пациенту должны быть привиты правила ухода за
полостью рта;
– показатели индексов OHI-S, КПИ, КПУ должны
быть откорректированы;
– на рентгенограмме корневые каналы должны
быть запломбированы до верхушки (при
апикальном периодонтите) или до
физиологического отверстия (при определенных
формах пульпита).В отдаленные сроки после лечения:
– отсутствуют какие-либо симптомы у пациента;
– уровень стоматологического статуса ротовой полости благоприятный;
– при наличии очага в области апекса деструкция периодонта
завершается в течение 2–3 лет.
Рентгенологическое обследование следует проводить не позднее 1 года
после пломбирования, динамичное наблюдение
- в течение 2 лет.
Основные классические стандарты эндодонтии: 1. Этиологическое
лечение и профилактика как осложненного кариеса, так и
окружающих тканей в полости рта.
2. Адекватная диагностика пораженного зуба с оценкой окружающих
тканей.
3. Соблюдение правил техники эндодонтического препарирования
(коронкового и корневого).
4. Плотная обтурация на всех уровнях корневого канала и реставрация
зуба.
5. Динамическое наблюдение (рентгенологическое обследование через
2–3 года).
