Жалобы в раннем возрасте отсутствуют. Мать может отмечать беспокойное поведение ребёнка; нарушение сна: отставание в развитии от сверстников.

Ребёнок школьного возраста может жаловаться на вялость, утомляемость; нарушения зрения; нарушение сна; головные боли (при нейроциркуляторной дисфункции, повышении внутричерепного давления, менингите, опухоли мозга); головокружения и рвоты, не облегчающие состояние (при органических поражениях головного мозга и гипертензионном синдроме, а также при нейроциркуляторной дисфункции); нарушения походки.

Анамнез должен отражать: наличие факторов риска; этапы формирования нервной системы; стадийность и фазность клинического течения невроллогических заболеваний.

Факторы, влияющие на формирование нервной системы.

Внутриутробные:

Патология беременности;

Неполноценное питание, профессиональные вредности, привычные интоксикации (алкоголь, курение, токсикомании и др.). Инфекционно-токсические заболевания матери во время беременности, применение медикаментов, гипоксии плода, угрозы выкидыша.

Интранатальные:

Асфиксия и родовая травма;

Гемолитическая болезнь;

Инфекции, передаваемые половым петём, и др.

Постнатальные (первые месяцы и годы):

Заболевания ребёнка;

Нарушения режима и вскармливания;

Культура воспитания и ухода.

Этапы формирования нервной системы.

Важно учитывать:

Сроки развития статистических и моторных функций;

Сроки появления условных связей и речи;

Кроме того, о ребёнке необходимо знать:

Поведение в семье и в коллективе;

Особенности сна;

Особенности учебной и внеучебной нагрузки;

Успеваемость и коммуникабельность;

Имелись ли травмы головы и судорожные явления;

Перенесенные заболевания (менингит, энцефалит, полиомиелит);

Наследственность (психические и нервные заболевания, нарушения обмена веществ у ближайших родственников).

Непосредственное изучение жалоб и анамнеза возможно только у детей старшего возраста, но и в этом случае необходимо прибегать к контролирующему расспросу родителей или воспитателей (в отсутствие ребёнка).

Объективное неврологическое обследование

Исследование нервной системы складывается из изучения:

1). – рефлекторной деятельности;

2). – двигательной активности;

3). – сенсорной сферы (зрение, слух, вкус);

4). – чувствительности;

5). – функции черепных нервов.

На основании обнаружения неврологических признаков (анализа субъективной и объективной семиотики) определяют характер степень выраженности и локализацию поражения нервной системы (головной, спинной мозг или периферическая нервная система). Прежде чем производить неврологическое обследование ребёнка, необходимы общий осмотр, оценка физического развития, а также, что очень важно, выявление стигм дизэмбриогенеза в сравнении с родителями (таблица в приложении).

Наличие пяти и более дизэмбриогенетических стигм – показатель антенатальной патологии и повышенного риска задержки психомоторного развития..

1). Исследование рефлекторной деятельности. У детей раннего возраста неврологический осмотр начинают с выявления врожденных безусловных ранних и поздних надсегментарных рефлексов. При обследовании ребёнка важно свести к минимуму факторы, искажающие диагностическую информацию (соблюдение комфортной температуры в помещении, возможно более краткий период обнажения тела ребёнка, установление контакта с ребёнком, проведение неприятных исследований в конце осмотра и др.). Ребёнок должен быть в состоянии бодрствования, сытым, сухим. При соблюдении этих условий рефлексы могут подавляться реакциями на дискомфорт. Безусловные рефлексы оценивают в положении на спине, на животе и в состоянии вертикального подвешивания. Если рефлекс вызвать не удается – это свидетельствует о его угнетении. Чрезмерная живость рефлексов говорит о патологическои его усилении.

Оценивают:

Наличие и отсутствие рефлекса;

Его симметричность;

Время появления;

Силу ответа;

Соответствие возрасту ребёнка (появление рефлекса за пределами своей возрастной группы говорит о том, что рефлекс патологический).

2) Оценка состояния двигательной сферы.

Оценивают : спонтанные движения; пассивные движения; активные дыижения.

Спонтанную двигательную активность новорожденного оценивают дважды

вначале и в конце неврологического исследования. Здоровый новорожденный сгибает и разгибает ноги, перекрещивает их, совершает атетозоподобные некоординированные движения растопыренными пальцами. Поражение нервной системы и мышечная гипотония обедняют спонтанные движения; голод, охлаждение, боли, мокрые пеленки – усиливают спонтанные движения.

Пассивные движения исследуют путем сгибания и разгибания суставов ребёнка. Ограничение (невозможность) пассивных движений может быть связано с повышением мышечного тонуса или с поражением суставов.Увеличение объема пассивных движений, релаксация суставов свидетельствуют о понижении мышечного тонуса.

Активные движения изучают при наблюдении за бодрствующим ребёнком, во время игры с ним или при выполнении несложных гимнастических упражнений. При этом выявляют ограничение или отсутствие движений в отдельных мышечных группах и суставах (при поражении нервной системы – парезы, параличи; при анатомических изменениях мышц, костей, суставов, при болевых ощущениях).

Оценивают:

Объем активных движений;

Состояние моторики (с учетом возрастных темпов моторного развития ребёнка);

Мышечную силу в различных мышечных группах с оценкой по пятибальной системе и использованием некоторых тестов, косвенно свидетельствующих о поражении той или иной группы мышц (запрокидывание головы, обусловленное слабостью сгибателей, выявляется при попытке поднять за руки ребёнка, лежащего на спине; симптом «треноженика» - опора на руки в положении сидя – характеризует слабость мускулатуры мышц спины; «лягушачий живот», распластанный, определяемый в положении лежа или выбухающий в виде пузыря в сидячем положении, позволяет говорить о гипотонии и слабости мышц живота.

Для исследования состояния моторики важное значение имеет исследование трофики мышц, выявление атрофий или гипотрофий, фасцикулярных подергиваний.

Исследование рефлексов.

Исследуют: сухожильные и периостальные рефлексы; поверхностные рефлексы с кожи и слизистых оболочек.

Сухожильные и периостальные рефлексы вызывают раздражением проприорецепторов мышц, сухожилий, связок, надкосницы. К ним относят:

Карпорадиальный рефлекс;

Сгибательный локтевой рефлекс;

Разгибательный локтевой рефлекс;

Коленный рефлекс;

Ахиллов рефлекс.

Понижение сухожильных и надкостничных рефлексов (гипорефлексия) – может быть связано с поражением: периферических нервов; передних и задних корешков; серого вещества спинного мозга; мышечной системы; повышением внутричерепного давления.

Повышение рефлексов (гиперрефлексия) может быть связано с поражением: пирамидных путей; с гипертензионным синдромом у гипервозбудимых детей.

Поверхностные рефлексы с кожи и слизистых оболочек:

- брюшные рефлексы (верхний, средний, нижний);

Кремастерный рефлекс;

Ягодичный рефлекс;

Анальный рефлекс.

Исчезновение кожных рефлексов – это постоянный симптом поражения пирамидных путей или периферических нервов, составляющих эти рефлекторные дуги. Ассиметрия брюшных рефлексов возможна при острых заболеваниях органов брюшной полости (перитоните, прободной язве), из-за напряжения передней брюшной стенки живота.

Черепные нервы и их функции.

Развитие ребенка первого года жизни происходит в определенных временных рамках. Ко второму месяцу жизни ваш ребенок хорошо держит голову, следит за предметом, гулит, улыбается; в 3-3,5 месяца – переворачивается на бочок; в 4,5-5 – осуществляет поворот со спины на живот, берет игрушки; в 7 месяцев – сидит, ползает с 8, в 10-11 – встает у опоры и начинает самостоятельно ходить до полутора лет.

В целом по общепринятым представлениям – отсутствие темповой задержки развития важный показатель здоровья. Но бывает и так, что при относительно неплохом психомоторном развитии возникают некоторые нарушения в общей гармонии движений, «дискомфорт», который настораживает внимательных родителей. Диапазон жалоб очень широк – от стойкого наклона головы в одну сторону с 1,5-2 месяца до значительной ассиметрии в движениях, нарушения походки после года. Конечно, грубые аномалии выявляются уже в роддоме. Например, врожденная мышечная кривошея, поражения нервов плечевого сплетения (ручка малыша «вялая», разогнута во всех суставах, приведена к туловищу), врожденная деформация стоп и т. п.

Многие другие заболевания нервно-двигательной системы, как правило, диагностируются на протяжении первого года жизни, обычно при тесном сотрудничестве невролога и ортопеда. Поэтому сейчас даже пытаются выделить нейроортопедию как самостоятельную область в медицине.

Раннее распознавание нейроортопедических проблем, нарушений в развитии костей и функций суставов очень существенно, так как по мере роста и развития ребенка проявление этих состояний может усиливаться и соответственно – больше лечебных мер потребуется, чтобы справиться с болезнью.

Первое обследование происходит, в среднем, от 1,5 до 3 месяцев. Этот осмотр «фундаментальный». Тщательно собираются сведения о течении беременности и родов, оцениваются жалобы, ребенок осматривается (не удивляйтесь, что сам осмотр занимает не так много времени – здесь длительность может утомить ребенка и угнетать его ответные реакции). Если возникают подозрения на нарушения в двигательной сфере, то при последующем осмотре (например, через 1 месяц) – самое главное, понять, усугубляются ли эти признаки. К тому же часто нам помогают и дополнительные инструментальные методы диагностики – УЗИ шейного отдела позвоночника и головного мозга, УЗИ тазобедренных суставов, рентгенография (по строгим показаниям), электронейромиографическое исследование (анализ активности мышечных и нервных волокон). Но еще раз повторяю, что многие аномалии формы тела и функций движения у маленького ребенка диагностируются четко и окончательно путем сравнения в динамике.

Остановимся на основных моментах: «на что обратить внимание?» (частый вопрос родителей). Очень трудно дать ответ в простой форме, но, чтобы было понятно, пусть звучит так:

• положение туловища
• объем движений
• наличие асимметрии в двигательной сфере.

Приведу примеры.

Когда малыш лежит на спине – его голова предпочтительно повернута в одну сторону (вынужденное положение?) В норме – голова по отношению к средней линии туловища меняется попеременно, может быть слегка согнута к груди.

Плечики малыша симметричны с двух сторон. У ребенка до 3-х месяцев предплечия могут быть слегка согнуты, кисти сжаты в кулачок, это норма. Но если при подтягивании за ручки, можно чувствовать ослабление сгибания с 2-х сторон или снижение мышечной силы на одной стороне – это нормой уже не является.

Так же обращаем внимание на ножки ребенка – не согнуты ли они сильно в тазобедренных и коленных суставах, нет ли сильного сопротивления при переодевании, пеленании, или наоборот – отмечается вялость, слабость, «переразгибание».

Вот малыш начинает переворачиваться и постоянно на один бочек (как – будто щадит другую половину тела). Берет игрушки смелее и четче одной рукой (другая «отстает»). Особенно это хорошо заметно после 5,5 – 6 месяцев.

Многим известна «поза фехтовальщика» (зависимость мышечного тонуса от поворота головы) – разогнута одна ручка и приподнята ближе к лицу, одновременно другая согнута, разница в ногах слабее, но тоже есть. В норме этот рефлекс исчезает в период от 4 до 6 месяцев жизни. Длительная его сохранность выходит за рамки нормы.

Когда малыш лежит на животе – в 4 месяца верхняя часть туловища опирается на предплечья и раскрытые ладони, ножки разогнуты в тазобедренных и согнуты в коленных суставах. К 6-ти месяцам, ножки уже разогнуты полностью. При патологии эти временные рамки значительно нарушаются.

Если грудного ребенка ставить вертикально, поддерживая «подмышки», то в 4-5-6 месяцев ножки могут быть разогнуты, и ребенок «стоит» на кончиках пальцев. Но к концу 6-7 го месяца ребенок уже опирается на всю стопу. Если же имеется переразгибание нижних конечностей со значительным их приведением, способность «стоять» на кончиках пальцев после 8 месяцев сохраняется – это симптомы заболевания.

Ребенок сидит, но мы видим, что это требует большого напряжения мышц-разгибателей – нас настораживает такая поза.

Очень ярко выглядит реакция «готовность к прыжку» (или реакция «реакция парашютиста» - прочитала в одной немецкой методичке). Она же реакция опоры верхних конечностей.

Взрослый держит ребенка за бедра и дает возможность «падать» вперед верхней части туловища. Ребенок «падает» на вытянутые ручки, в большинстве случаев с раскрытыми ладошками. В норме, проверяя это к 10-11 месяцам.

Можно многое перечислять в деталях, но основное, что надо понимать – реакции удержания туловища, реакции равновесия, четкие, целенаправленные движения, должны формироваться в определенной последовательности.

И вот наступает главное достижение ребенка – он пошел! Не только окреп его скелет и мышцы, но и ум дозрел, появилась потребность расширить границы своего «кругозора». Когда он самостоятельно, без поддержки пройдет метров 20-30 – оцениваем походку и если все хорошо, не ограничиваем потребность ходить, бегать, лазать, не забывая о постоянном чутком контроле (профилактика травм).

В дальнейшем здоровому малышу осмотры невролога и ортопеда потребуются на более 1 раза в год.

Ему предстоит теперь осваивать сложные двигательные навыки, во многом сознательно учится красоте и ловкости движений.

Неврологический осмотр и
оценка неврологического
статуса новорожденного
Презентацию подготовила
Студентка 4 курса
Педиатрического факультета
РНИМУ им.Н.И. Пирогова
Мудрова Екатерина Владимировна

Особенности неврологического осмотра детей периода новорожденности

ОСОБЕННОСТИ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО
ОСМОТРА ДЕТЕЙ ПЕРИОДА
НОВОРОЖДЕННОСТИ
Необходимо учитывать:
- гестационный возраст
-более высокую, чем в других возрастных группах,
частоту встречаемости диффузных поражений ЦНС
-реакцию ЦНС новорожденных на различные
патогенные воздействия, проявляющуюся
неспецифическими неврологическими синдромами
- малую результативность топической диагностики
поражений ЦНС

Основные концепции неврологии развития

ОСНОВНЫЕ КОНЦЕПЦИИ НЕВРОЛОГИИ РАЗВИТИЯ
1 Принцип оптимальности (смена видов двигательной активности и
поведения плода, новорожденного и ребенка более старшего
возраста. То есть для каждого возрастного периода есть
определенный репертуар движений, с помощью которых
ребенок адаптируется к внешней среде, который тогда и только
тогда будет нормальным)
2 Функциональный репертуар (совокупность рефлексов, реакций и
сложноорганизованных функциональных актов поведения,
которые должны удовлетворять внешним и внутренним
требованиям. Он особенный для каждого человека, потому что
каждый человек имеет свои, условно говоря, особенности
нервной системы)
3 Каждый уровень (этап) развития имеет свою организацию
нервной системы. Т.е. нервная система незрелого и недоношенного
ребенка имеет неоптимальную концепцию.

Законы неврологии развития

ЗАКОНЫ НЕВРОЛОГИИ РАЗВИТИЯ
1.
2.
3.
4.
Развитие происходит в краниокаудальном направлении
(ребенок сначала обретает контроль над мышцами шеи –
учится держать голову, затем – мышцами туловища – учится
сидеть, и, наконец, начинает ходить – то есть учится
«пользоваться» нижними конечностями)
От общего к частному. Как пример – захват предмета всей
рукой, а потом уже учится хватать пальцами.
От проксимального к дистальному. Т.е. сначала учится
управлять более крупными мышцами., например, плечевого
пояса, а затем уже идут тонкие движения.
Учет постконцептуального возраста при оценке
неврологического статуса новорожденного и ребенка первого
года жизни

Компоненты неврологического осмотра

КОМПОНЕНТЫ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО
ОСМОТРА
В первую очередь действует правило: stop-look-listen. Надо
остановиться и понаблюдать за спонтанной активностью ребенка. Уже
на этом этапе можно сделать вывод о наличии поражения нервной
системы, его топике и серьезности. Хотя, конечно, это только
ориентировочный метод и с точностью поставить диагноз нет
возможности.
Оценка общего вида, позы,
поведения новорожденного
Оценка безусловных
рефлексов
Оценка мышечного тонуса
Оценка спонтанной
двигательной активности
Исследование сухожильных
рефлексов
Исследование функций
черепных нервов

Условия проведения неврологического осмотра

УСЛОВИЯ ПРОВЕДЕНИЯ
НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ОСМОТРА
Температура в помещении +24-26 °C
Нерезкое, симметричное по отношению к ребенку
освещение
Отсутствие шума
Полужесткий пеленальный столик
Оптимальное время осмотра
– за 1 час до кормления

Спонтанная активность

СПОНТАННАЯ АКТИВНОСТЬ
1.
2.
3.
мелкоразмашистый тремор – норма для периода
новорожденности. Он исчезает к 3 4- месяцам.
Крупноразмашистый тремор может определяться в первые 3 –
4 дня жизни ребенка. Если спустя это время он нарастает, то он
уже патологичен. Обычно возникает в подбородке, руках,
стопах, усиливается при плаче.
Атетоз – норма в первые 3 – 4 недели жизни

Оценка общего вида новорожденного

ОЦЕНКА ОБЩЕГО ВИДА
НОВОРОЖДЕННОГО
-Пропорции тела
--Выражение лица
--Цвет кожных покровов
-- Размер и форма головы
--Осмотр глаз
--Цвет слизистых оболочек
--Форма грудной клетки
--Форма живота, участие в акте дыхания
--Количество стигм дисэмбриогенеза
-- Наличие признаков травмы

Общий вид здорового новорожденного

ОБЩИЙ ВИД ЗДОРОВОГО
НОВОРОЖДЕННОГО
Параметр
Нормальное значение
Пропорции тела
Относительно большая голова с
преобладанием мозгового черепа над
лицевым, относительно короткими
шеей, грудью, нижними конечностями и
длинным животом
Выражение лица
Спокойное, мимика живая,
своеобразная, реагирующего на
осматривающего с чувством эмпатии
Цвет кожных покровов
В первые минуты жизни – акроцианоз,
позднее развивается физиологическая
эритема, которая у доношенных детей
держится 1-2 суток, а у незрелых и
недоношенных – 1-1,5 недели

Форма головы, ее размеры
Может быть брахицефалической,
долихоцефалической, неправильной
формы, окружность головы на 1-2 см
больше окружности грудной клетки
Глаза
Ясные, роговица прозрачная, зрачки
круглые, диаметр их 2-3 мм, реакция
на свет живая
Цвет слизистых оболочек
Ярко-розовый
Форма грудной клетки
Бочкообразная, нижняя апертура
развернута, положение ребер
приближается к горизонтальному
Форма живота и его участие в акте
дыхания
Округлая форма, активное участие в
акте дыхания,
Количество стигм дисэмбриогенеза
Не более 5
Признаки травмы
Отсутствуют

Оценка мышечного тонуса

ОЦЕНКА МЫШЕЧНОГО ТОНУСА

Пассивный мышечный тонус

ПАССИВНЫЙ МЫШЕЧНЫЙ ТОНУС
Пассивный
мышечный
тонус
–
тонус
мышц,
определяемый при пассивном сгибании конечностей
по амплитуде движений.

°

Оценка степени гипотонии

Симптом шарфа

Активный мышечный тонус

АКТИВНЫЙ МЫШЕЧНЫЙ ТОНУС
Активный мышечный тонус – тонус мышц,
определяющий позу новорожденного.
Об активном мышечном тонусе у новорожденного
можно судить на основании пробы с вентральной
поддержкой.

Проба с вентральной поддержкой

ПРОБА С ВЕНТРАЛЬНОЙ
ПОДДЕРЖКОЙ

активный мышечный тонус

Норма
Описание позы ребенка
Патология
Гипотония
Гипертония:
Спастичность
Ригидность
(пластичность)

Патологическое изменение мышечного тонуса

Гипертония
Гипотония
Поражение ЦНС по
периферическому или
Поражение ЦНС по
сегментарному типу (на уровне
проводниковому типу (т.е.
нервных корешков,
непосредственно проводящих
периферических нервов,
путей на различных уровня в
нервно-мышечных синапсов,
ЦНС)
мышц)
дисбаланс между тонусом
Наследственные заболевания
сгибателей и разгибателей
Родовые травмы нервных
1.Спастичность – тонус по типу
сплетений
складного ножа
2.Ригидность – мышечный тонус NB! Для недоношенных
новорожденных является
повышен по пластическому типу,
нормой. Диффузная
«зубчатое колесо»
мышечная гипотония – до 28
Перинатальные поражения ЦНС
недели.
(гипоксически-ишемические и
геморрагические)
Нейроинфекции

Поза новорожденного

ПОЗА НОВОРОЖДЕННОГО
В норме у доношенного новорожденного в покое
отмечается полуфлексорное положение
конечностей с умеренным их приведением.
Изменение в зависимости от предлежания:
Экстензия нижних конечностей – ножное
предлежание
Запрокидывание головы назад – лобное, лицевое
или тазовое предлежание

Зависимость позы новорожденного от гестационного возраста в неделях

ЗАВИСИМОСТЬ ПОЗЫ
НОВОРОЖДЕННОГО ОТ
ГЕСТАЦИОННОГО ВОЗРАСТА В НЕДЕЛЯХ

Патологические позы

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПОЗЫ

Поза «лягушки»

ПОЗА «ЛЯГУШКИ»
Данная поза является физиологической только для
глубоко недоношенных детей. У доношенных
новорожденных она свидетельствует о резком
снижении мышечного тонуса.

Опистотонус

ОПИСТОТОНУС
Данная поза связана с резким повышением
тонуса мышц-экстензоров. Характерна для
менингитов, субарахноидального кровоизлияния,
билирубиновой энцефалопатии.

Ассиметричные позы

АССИМЕТРИЧНЫЕ ПОЗЫ

Поведенческие состояния по Т.Б.Бразелтону

ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ ПО
Т.Б.БРАЗЕЛТОНУ
1 Глубокий сон
2 Поверхностный сон
3 Дремотное состояние
4 Спокойное бодрствование
5 Активное бодрствование
6 Крик
Плавные переходы из одного поведенческого состояния
в другое, наблюдаемые во время осмотра, являются
одним
из
отличительных
свойств
здоровых
новорожденных.

Оценка двигательной активности

ОЦЕНКА ДВИГАТЕЛЬНОЙ
АКТИВНОСТИ
Оценивается количество, качество, симметричность
движений.
Патологические признаки:
-ассиметрия движений
-навязчивые движения («боксирование», движения
«велосипедиста»)
-тремор
-спастическое подергивание групп мышц
-миотония

Оценка сухожильных рефлексов

ОЦЕНКА СУХОЖИЛЬНЫХ
РЕФЛЕКСОВ

Рефлекс с двуглавой и трехглавой мышцей
Стойко вызывается с 3-4 дня жизни. В первые дни жизни рефлекс
может быть повышен из-за естественной флексии рук ребенка. Не
вызывается при параличе сгибателей предплечья.
Коленный рефлекс
Может отсутствовать при спинальном или периферическом параличе,
при врожденной миотонии и мышечной атрофии. Повышение
рефлекса и его рефлексогенной зоны может отмечаться при многих
заболеваниях головного мозга, ведущих к поражению пирамидных
путей. У новорожденных при вызывании коленного рефлекса может
возникнуть сокращение приводящих мышц другой ноги, в результате
чего нога поворачивается внутрь.
Ахиллов рефлекс
Очень редко вызывается у здоровых новорожденных.

Исследование функции черепных нервов

ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ
ЧЕРЕПНЫХ НЕРВОВ

1 Обонятельный нерв
Оценивается по реакции ребенка на запах (следит взглядом за
источником запаха)
2 Зрительный нерв
Острота зрения и поле зрения оцениваются по реакции на источник света
Патологические признаки:
-отсутствие фиксации и слежения за движущимся объектом
--маятниковый нистагм
--патологические изменения на глазном дне
-3 Глазодвигательный нерв
-Движения глазного яблока наружу, реакция зрачка, поднятие век
оцениваются при осмотре и наблюдении глазных рефлексов.
Патологические симптомы со стороны зрачка: ассиметрия, изменения
реакции зрачка на свет.

4 Блоковый нерв
Отвечает за наружное движение глаз
5 Тройничный нерв
При стимуляции корнеального рефлекса – гримаса на стимулированной
стороне, сосательный рефлекс, прикусывание пальцев
Патологический признак - снижение сосательного рефлекса
6 Отводящий нерв
Внешние движения глаз оцениваются, как для lll и lV
Патологические признаки:
-дискоординация движений взора в горизонтальном и вертикальном
направлении
-ограничение движения глаз
-горизонтальные и вертикальные подергивания
- нистагм

7 Лицевой нерв
Оценивается положение лица в покое (глазная щель, назолабиальный
угол, угол рта), начало, амплитуда и симметрия движений мышц лица
8 Вестибулокохлеарный нерв
Оценивается по реакции на звуковые сигналы.
Патологический признак - недостаточный ответ на окружающие звуки
9 Языкоглоточный нерв
Сосание, глотание, звуки, вкус
Оценка сосательного и глотательного рефлекса
10 Блуждающий нерв

Неврологический осмотр является неотъемлемой частью клинического обследования новорожденного ребенка. Общее состояние новорожденного ребенка невозможно оценить без исследования деятельности ЦНС. С другой стороны, для объяснения выявленных неврологических нарушений необходим анализ данных как о состоянии здоровья матери, течении беременности, родов, так и о динамике состояния ребенка с рождения до момента осмотра, об изменениях со стороны внутренних органов, обменных нарушениях, об использованных медикаментозных средствах. Оценка выраженности и динамики неврологических нарушений диктует в ряде случаев необходимость дополнительных диагностических мероприятий и в конечном счете способствует проведению адекватной терапии, делает более надежным ранний прогноз дальнейшего психомоторного развития ребенка.

Главной особенностью неврологического осмотра детей периода новорожденности является комплексная оценка поведенческих и неврологических признаков. Перинатальные поражения ЦНС чаще имеют диффузный характер. Реакции ЦНС новорожденных на различные патогенные воздействия проявляются неспецифическими неврологическими синдромами. В связи с этим топическая диагностика поражений ЦНС у них в большинстве случаев мало результативна, очаговая неврологическая симптоматика выявляется редко; при одной и той же локализации повреждения головного мозга могут быть совершенно различные неврологические нарушения. Только комплексная оценка поведенческих и неврологических признаков позволяет диагностировать общие реакции ЦНС новорожденного на различные патогенные воздействия, а при повреждении головного мозга выявить своеобразие этих реакций.

Другой важной особенностью неврологического осмотра новорожденного является обязательный учет гестационного возраста, так как выраженность оцениваемых поведенческих и неврологических признаков зависит от степени созревания ЦНС.

И, наконец, следует подчеркнуть, что лишь повторные неврологические осмотры новорожденного позволяют дифференцировать функциональные и органические нарушения деятельности ЦНС.

Неврологический осмотр новорожденного включает в себя оценку:

поведенческого состояния;

коммуникабельности;

мышечного тонуса;

безусловных рефлексов;

спонтанной двигательной активности;

исследования функций черепных нервов, сухожильных рефлексов;

выявление возможного источника болевых ощущений.

Если ребенок находится в кувезе, на аппаратном дыхании или у него выражен болевой синдром, подробный неврологический осмотр оказывается затруднительным. Даже минимальное количество исследованных признаков в подобных случаях должно оцениваться комплексно.

Неврологический осмотр в периоде новорожденное™ должен быть ориентирован не только на выявление патологии, но и на раннее обнаружение неврологических признаков, свидетельствующих об обратимости нарушения деятельности ЦНС. В связи с этим важна оценка коммуникабельности ребенка, т.е. комплекса поведенческих реакций на голос, лицо, прикосновение врача в виде так называемого ротового внимания, контакта глаза в глаза, смены выражения лица, изменения характера крика. Коммуникабельность новорожденного является важным показателем благоприятного прогноза его дальнейшего психомоторного развития.

Неврологический осмотр должен осуществляться в условиях, максимально приближенных к стандартным: температура помещения +24-26°С (для недоношенных в кувезе +32-35°С), освещение должно быть нерезким, симметричным по отношению к ребенку, желательно отсутствие шума, раздражающего ребенка, пеленальный столик должен быть полужестким; оптимальное время осмотра - за 1 час до кормления. При низкой окружающей температуре более вероятно получить реакцию повышения мышечного тонуса и тремор, при высокой - мышечную гипотонию. Важно обратить внимание на то, чтобы голова ребенка находилась в сагиттальной плоскости, ибо из-за асимметричного шейного тонического рефлекса на стороне поворота головы возможно снижение мышечного тонуса конечностей, а на противоположной - повышение. При осмотре непосредственно после кормления у новорожденного вследствие насыщения может быть снижен мышечный тонус и ряд рефлексов, реакций, а при осмотре перед кормлением - некоторое беспокойство, тремор и повышение мышечного тонуса из-за относительной гипогликемии.

Результатом комплексной оценки неврологических признаков должна быть общая характеристика деятельности ЦНС новорожденного и выделение ведущего неврологического синдрома. Это, в свою очередь, позволит правильно определить значение отдельных неврологических симптомов.

Реакция новорожденных на различные раздражители (голос врача, прикосновения, яркий свет, звук колокольчика), а также выраженность мышечного тонуса, двигательной активности, безусловных рефлексов зависят от того, в каком поведенческом состоянии находится ребенок при исследовании этих признаков.

Поведенческие состояния по Т.Б.Бразелтону:

Глубокий сон: закрытые глаза, регулярное дыхание, отсутствие спонтанных движений в конечностях и движений глаз.

Поверхностный сон: закрытые глаза, нерегулярное дыхание, незначительные движения в конечностях, быстрые движения глаз.

Дремотное состояние: глаза открыты или полуприкрыты, движения в конечностях медленные.

Спокойное бодрствование: глаза открыты, живой взгляд, минимальная двигательная активность.

Активное бодрствование: глаза открыты, живой взгляд, выраженная двигательная активность.

Крик, глаза открыты или закрыты.

У здоровых доношенных новорожденных повторяются циклы сон-бодрствование с продолжительностью сна от 50 мин до 2 ч и бодрствования - от 10 до 30 мин. Перед кормлением доношенный ребенок, как правило, пробуждается самостоятельно. Недоношенный новорожденный со сроком гестации 28 недель и меньше постоянно пребывает в состоянии сна, но в ответ на прикосновения, перемену положения реагирует пробуждением, двигательной активностью, открыванием глаз, гримасой плача. Эта активность сохраняется в течение нескольких минут. При сроке гестации 32 нед. и более у новорожденных у ж е отмечаются спонтанные пробуждения, появляется отчетливая смена сна и бодрствования. При более высоких сроках гестации периоды бодрствования удлиняются, и к 37-й ее неделе во время бодрствования может быть громкий крик, а у доношенных новорожденных - периоды зрительного и слухового сосредоточения. Плавные переходы из одного поведенческого состояния в другое, наблюдаемые во время осмотра, являются одним из отличительных свойств здоровых новорожденных, поэтому оценка каждого неврологического признака должна осуществляться с обязательным учетом поведенческого состояния ребенка в момент исследования.

Реакция на зрительный раздражитель. Как у недоношенных, так и у доношенных новорожденных в ответ на освещение глаз карманным фонариком возникает смыкание век, сокращение круговой мышцы глаз (зажмуривание), движение головы назад (рефлекс Пейпера).

У доношенных детей можно наблюдать последующее кратковременное открывание глаз. Зрительную ориентировочную двигательную реакцию, реакцию сосредоточения можно наблюдать у доношенного новорожденного у ж е в первый день жизни. Однако в течение первых 5 - 6 дней жизни медленно движущийся раздражитель (белый или красный шар, расположенный на расстоянии 20 см от глаз ребенка) еще не является объектом устойчивого зрительного восприятия. Глаза проскальзывают мимо раздражителя, не устанавливая контакта с ним. Начиная с 5-6 дня жизни, удается вызвать устойчивое следование глаз за раздражителем.

У недоношенных новорожденных со сроком гестации 30 нед. можно наблюдать фиксацию взора, а со сроком 32 нед. - поворот глаз и головы в сторону светового раздражителя. В то же время нередко глубоконедоношенные дети демонстрируют отчетливые зрительные реакции только к концу первого месяца жизни.

Реакции на звуковой раздражитель. Начиная с 2 7 - 2 8 - й недели гестации, у новорожденного может быть получена реакция на внезапный сильный звук в виде мигания (кохлеопальпебральный рефлекс), вздрагивания, движений в конечностях, урежения дыхания и сердцебиений. Ориентировочно-двигательная реакция на звуковой раздражитель (звон колокольчика) может быть выявлена с 35-й недели гестации.

Феномен привыкания наблюдается у здоровых новорожденных в виде заметного ослабления и (или) исчезновения реакций на повторные однообразные световые, звуковые, тактильные и болевые раздражители. У доношенных новорожденных феномен привыкания развивается при более чем 10-12-кратном раздражении. У недоношенных может потребоваться большее количество стимуляций. Мигание, вздрагивания ребенка при многократном освещении глаз, повторных звуковых раздражениях, миоклонические вздрагивания в конечностях при каждом прикосновении, легком ударе пальцами по грудине могут быть признаками грубого повреждения ЦНС.

Ориентировочно-двигательные реакции на световые и звуковые раздражители и с с л е д у ю т с я у новорожденных в состоянии бодрствования (4-е и 5 - е поведенческие состояния), а феномен привыкания - в 1 - 3 - м поведенческих состояниях.

М ы ш е ч н ы й тонус. Под мышечным тонусом понимается сопротивление мышц их растяжению при пассивном сгибании и разгибании конечности. У новорожденного оценивается тонус мышц в покое (лучше всего в 3-м поведенческом состоянии), а также при пассивных изменениях положения тела ребенка (при 4 - 5 - м поведенческих состояниях).

Объективизировать тонус мышц в покое (пассивный мышечный тонус), определяющий позу новорожденного, можно при помощи приемов, предложенных французской исследовательницей Клаудин Амиел-Тисен (1977). На рисунке 5.3 отражена корреляция между мышечным тонусом и сроком гестации У здоровых новорожденных, а также каудоцефальная направленность в развитии мышечного тонуса, т.е. флексорный мышечный тонус вначале появляется в нижних конечностях (30-я неделя гестации), а затем в верхних (36-я неделя гестации). В норме у доношенного новорожденного в покое отмечается полу-флексорное положение конечностей с умеренным их приведением.

Экстензорное положение нижних конечностей нередко является обычным У новорожденных, родившихся в ножном предлежании, а запрокидывание головы назад - при рождении в лобном, лицевом или тазовом предлежании.

Тонус мышц, поддерживающий позу ребенка при пассивных изменениях его положения (активный мышечный тонус), также коррелирует у здоровых новорожденных с гестационным возрастом (рис. 5.4).

Проба с вентральной поддержкой: ребенка, уложенного животом на ладонь исследователя, приподнимают над пеленальным столиком. Эта проба позволяет одновременно оценить тонус мышц шеи, туловища и конечностей. Нормальный доношенный новорожденный способен удерживать голову и туловище на одном уровне в течение не менее 3 - 5 с. Результаты этой пробы у здоровых новорожденных коррелируют со сроком гестации (рис. 5.5). Следует отме-

тить, что возможны индивидуальные особенности мышечного тонуса у здоровых новорожденных, обусловленные степенью созревания ЦНС.

Безусловные (врожденные) рефлексы новорожденных лучше исследовать при 4-5-м поведенческих состояниях ребенка. Из большого числа безусловных рефлексов достаточно оценить поисковый, сосательный, верхний и нижний хватательные, рефлекс Моро, защитный рефлекс, рефлекс автоматической ходьбы и рефлекс опоры. Все эти рефлексы наиболее постоянно выявляются как у доношенных, так и у недоношенных детей (табл. 5.1, 5.2). Оценка рефлекторного статуса проводится при как минимум трехкратной проверке конкретного рефлекса.

Поисковый рефлекс (рефлекс Куссмауля): при поглаживании кожи ребенка в области угла рта происходит поворот головы в сторону раздражителя.

Хоботковый рефлекс: в ответ на легкое прикосновение пальцем к губам ребенка отмечается вытягивание губ.

Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина: при надавливании на область тенара кисти ребенок открывает рот, наклоняет голову, сгибает плечи и предплечья.

Верхний хватательный рефлекс: новорожденный захватывает вложенный ему в кисть палец так, что иногда его можно приподнять (рефлекс Робинсона).

Нижний хватательный рефлекс Веркома: при надавливании на подушечку стопы в области II-Ш пальцев возникает подошвенное сгибание пальцев.

Рефлекс Бабинского: штриховое раздражение подошвы приводит к разгибанию и веерообразному расхождению пальцев.

Рефлекс Галанта: при раздражении пальцами кожи спины вдоль позвоночника снизу вверх у лежащего на боку ребенка он изгибает туловище дугой, открытой в сторону раздражителя.

Рефлекс Переса: в ответ на проведение пальцем с легким усилием по остистым отросткам снизу вверх ребенок, лежащий на животе, изгибает спину дугой, сгибает конечности, плачет и нередко мочится.

Рефлексы опоры и автоматической ходьбы возникают у поднятых под мышки новорожденных при их опускании до соприкосновения стоп с опорой; даже у здоровых новорожденных нередко сопровождаются перекрестом нижних конечностей, особенно при крике ребенка в момент исследования. Рефлекс опоры состоит из двух фаз: сгибания ножек при прикосновении подошв к поверхности пеленального столика и последующего выпрямления их с опорой на стопу. У крупных детей и глубоконедоношенных могут отсутствовать.

Рефлекс ползания по Бауэру: прикладывание ладони в р а ч а к с т о п а м л е ж а щ е -го на животе ребенка вызывает рефлекторное отталкивание и ползание.

Симметричный шейный тонический рефлекс: п р и пассивном наклоне и с с л е -дователем головы ребенка, лежащего на спине, возникает сгибание рук и разгибание ног, а при разгибании головы - противоположная реакция.

* В отношении сроков возникновения рефлексов сосания и глотания противоречивые мнения.

Рефлекс Моро может возникнуть в ответ как на слуховые (хлопок), так и тактильные и вестибулярные раздражители (похлопывание по пеленальному столику или ягодицам ребенка, перемещение положения его туловища, резкое, но легкое потягивание за ноги и т.д.). Рефлекс Моро имеет две фазы: I фаза - в ответ на раздражение возникает отведение рук в стороны и разжимание кистей, II фаза - возвращение в исходное положение (сведение рук). Раньше его иногда называли кучерским рефлексом, ибо он напоминал согревающие движения кучеров в холодную погоду. У доношенных новорожденных рефлекс Моро может отличаться выраженностью приведения верхних конечностей, в то время как экстензия, разведение их почти отсутствуют.

В реализации безусловных рефлексов новорожденного участвуют одновременно и спинной мозг, и головной, во всяком случае его ствол. На схеме представлены в качестве примера структуры и проводящие пути хватательного рефлекса (рис. 5.6).

Оценивают живость, устойчивость перечисленных рефлексов. Следует иметь в виду, что в первые 2 дня жизни даже у здоровых детей безусловные рефлексы могут быть сниженными.

3. Основные этиопатогенетические факторы арушений психического и соматического здоровья детей-сирот

3.1. Генетические болезни как этиологический фактор нарушений развития

3.2. Влияние экзогенно-органических факторов

3.3. Влияние неблагоприятных социально-психологических факторов

4. Контроль за здоровьем детей и подростков

5. Дети 1-го года жизни

5.1. Особенности психомоторного развития

5.2. Контроль за развитием

5.3. Логопедическое обследование ребенка 1-го года жизни

5.4. Педагогическое обследование слуха

5.5. Контроль за поведением детей

6. Дети раннего возраста (1 - 3 года)

6.1. Особенности развития

6.2. Психопатологическое обследование

6.3. Параметры оценки умственного развития

6.4. Методика проведения психолого-педагогического обследования

6.5. Логопедическое обследование

6.6. Педагогическое обследование слуха

7. Дети дошкольного возраста

7.1. Особенности развития

7.2. Психолого-педагогические аспекты обследования

7.3. Методика проведения психолого-педагогического обследования

7.4. Логопедическое обследование

8. Дети младшего школьного возраста

8.1. Особенности развития

8.2. Методика проведения психолого-педагогического обследования

9. Особенности пубертатного возраста

9.1. Анатомо-физиологическая перестройка организма

9.2. Половое созревание и психосексуальная идентичность

9.3. Особенности познавательных процессов и умственных способностей

9.4. Характеристика становления личности

9.5. Подходы к психологической диагностике подростков-сирот

10. Диагностика и меры социального вмешательства по предупреждению социального сиротства

11. Проект положения о психолого-медико-педагогической консультации с диагностическим стационаром для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

11.1. Общие положения

11.2. Основные задачи региональной пмпк(с)

11.3. Категории и группы населения, обслуживаемые пмпк(с)

11.4. Структура, основные направления и содержание деятельности региональной пмпк(с)

11.5. Основные цели, задачи и содержание деятельности федеральной пмпк

11.6. Управление работой региональной пмпк(с), организация и оплата труда

11.7. Средства и имущество, хозяйственная деятельность пмпк(с)

11.8. Реорганизация и ликвидация пмпк(с)

11.9. Штатное расписание, порядок отпусков и зарплата сотрудников пмпк(с)

Приложения Приложение 1 Схема записи педиатром этапного эпикриза в у. Ф. 112

Приложение 2 Схема неврологического обследования детей 1-го года жизни

Приложение 3. Диагностика нервно-психического развития детей 1-го года жизни

Приложение 4 Методика выявления значимых раздражителей для стимулирования гуканья, гуления и лепета

Приложение 5 Варианты заключения логопеда (1-й год жизни)

Приложение 6 Контроль за поведением детей 1-го года жизни

Приложение 7 Схема неврологического обследования детей раннего, дошкольного и школьного возраста

Приложение 8 Методика психолого-педагогического обследования детей 2-го года жизни

Приложение 9 Методика психолого-педагогического обследования детей 3-го года жизни

Приложение 10 Схема логопедического обследования ребенка 2 - 3 лет

Приложение 11 Варианты заключения логопеда (2 - 3-й годы жизни)

Приложение 12 Методика психолого-педагогического обследования детей 4 - 5-го годов жизни

Приложение 13 Методика психолого-педагогического обследования детей 6-го года жизни

Приложение 14 Методика психолого-педагогического обследования детей 7-го года жизни

Приложение 15 Результаты психолого-педагогического обследования

Приложение 16 Речевая карта № 1. Состояние речевой деятельности ребенка 4-го года жизни

Приложение 17 Речевая карта № 2. Состояние речевой деятельности ребенка 5-го года жизни

Приложение 18 Речевая карта № 3. Состояние речевой деятельности ребенка 6-7-го годов жизни

Приложение 19 Методики психолого-педагогического обследования детей младшего школьного возраста

Приложение 20 Материально-техническое оснащение пмпк(с) для детей-сирот с диагностическим стационаром

Приложение 7 Схема неврологического обследования детей раннего, дошкольного и школьного возраста

Социальный анамнез___________________________________

Наследственный анамнез________________________________

Биологический анамнез_________________________________

Неврологический статус:

1. Жалобы больного (+, -).

2. Головная боль (+, -).

3. Тошнота, рвота, головокружение (+, -).

4. Стереотипные состояния: приступы судорог, стереотипные боли и др. (+, -).

5. Двигательные расстройства.

6. Тазовые расстройства.

7. Расстройства чувствительности.

8. Расстройства вегетативных функций.

Объективное исследование:

1. Положение больного (активное, пассивное, вынужденное).

2. Диспластические черты развития (0 - 5, 5 - 7,7 стигм и более).

3. Менингиальные симптомы и синдром натяжения:

Ригидность мышц затылка;

Скуловой синдром Бехтерева;

Рефлекс прямых мышц живота (двусторонний);

Синдром Брудзинского (верхний, средний, нижний);

Синдром Кернига;

Синдром треножника;

Синдром Лассега;

Синдром Вассермана;

Синдром Нери;

Синдром Дежерипа.

2. Аномалии перкуторного звука.

3. Венозный рисунок.

4. Окружность головы

Черепно-мозговая иннервация:

1. 1-я пара - обонятельный нерв: обоняние (сохранено, снижено, повышено, нет, да).

Гиперосмия после гипервентиляции.

2. 2-я пара - зрительный нерв: острота зрения (+, -), выпадение полей зрения (+, -), цветоощущение (+, -).

3. 3, 4, 6-я пары глазодвигателей (птоз, анизонория, реакция зрачков на свет - прямая, содружественная, реакция зрачков на конвергенцию, на аккомодацию, диплопия).

Косоглазие.

4. 5-я пара - тройничный нерв.

Лицевые боли (точки выхода ветвей болезненны, неболезненны, 1-я ветвь, 2-я ветвь, 3-я ветвь, сочетание).

Корковая зона (+, -).

Расстройство чувствительности на лице: по зонам Зельдера, по зонам ветвей тройничного нерва.

Конъюнктивальный рефлекс, корнеальный рефлекс, нижнечелюстной рефлекс, функция жевательных мышц.

5. 7-я пара - лицевой нерв (отсутствует, одностороннее, двустороннее):

Поражение лицевого нерва по периферическому типу;

Поражение лицевого нерва по центральному типу;

Расстройства вкусовой чувствительности на передней трети языка.

6. Тест вибрации век (сохранен, снижен, исчезает после 10-кратного зажмуривания глаз, снижен или утрачен на одной стороне).

7. 8-я пара - слуховой нерв:

Острота слуха (сохранена, снижена с обеих сторон или с одной стороны);

Системное головокружение (+, -); нистагм (установочный, ротаторный).

8. 9-я, 10-я пары - языкоглоточный и блуждающий: небный рефлекс;

Глоточный рефлекс;

Расстройства вкусовой чувствительности на задней трети языка.

9. 11-я пара - добавочный:

Гипертрофия грудинно-ключично-сосцевидной мышцы; гипотрофия грудинно-ключично-сосцевидной мышцы; опущение надплечья;

Ограничение поднимания рук выше горизонтального уровня;

Отставание лопаток от туловища.

10. 12-я пара - подъязычный нерв: девиация языка; фибрилляция; неподвижность.

Двигательно-рефлекторная сфера:

Нарушение трофики мышц (+, -); деформация костной системы; активные движения ограничены в руках; активные движения ограничены в ногах;

Тонус мышц (гипотонический, атонический, гипертонический);

Гиперкинезы;

Олигобрадикинезия.

Исследование координации движений:

Устойчив в позе Ромбера;

Пальценосовая проба;

Адиадохокинез;

Проба остановки руки.

Асинергия Бабинского.

Статическая;

Динамическая;

Мозжечковая;

Вестибулярная.

спастическая;

атактическая;

спастико-атактическая;

астазия - абазия;

гемипаретическая;

паретическая.

Гиперкинезы:

Тремор при паркинсонизме;

Хореические гиперкинезы;

Хореоатетоз;

Гемибаллизм;

Миоклония;

Фибриллярные или фасцикулярные подергивания.

Торсионная дистония.

Судороги (тонические, клонические, тетанические).

Локализованный спазм.

Анизорефлексия.

Сухожильные рефлексы с рук (нижний и верхний).

Сухожильные рефлексы с ног (нижний и верхний).

Расширение зоны сухожильных рефлексов.

Брюшные рефлексы.

Пирамидные знаки (+, -).

Клонусы стоп.

Тазовые расстройства (отсутствуют, выражены по центральному типу, по периферическому типу).

Кремастерные рефлексы.

Анальный рефлекс.

Расстройства поверхностной чувствительности (+, -):

Болевой;

Тактильной;

Температурной.

Расстройства глубокой чувствительности:

Отсутствуют;

Расстройства суставно-мышечной чувствительности;

Расстройство сложных видов чувствительности.

Расстройство функции вегетативной нервной системы.

Высшие корковые функции:

Сознание (ясное, отпущенность, аменция, сопор, кома).

Восприятие (сохранено, аллюзии, галлюцинации, расстройства восприятия схемы тела).

Мышление (критичность оценки своего состояния, навязчивые идеи, бредовые состояния).

Память (не изменена, нарушение кратковременной памяти, нарушение долговременной памяти, амнезия).

Внимание (устойчивое, неустойчивое, рассеяное).

Интеллект (соответствует возрасту, снижен).

Нарушения речи.

Аграфия (+, -).

Акалькулия (+, -).

Апраксия (+, -).

Заключение:_______________________________________

Диагноз:___________________________________________

Назначения:________________________________________