Острый неврит лицевого нерва лечение. Неврит лицевого нерва: симптомы и лечение. V. Поражение вегетативных нервов

Периферическая нервная система (ПНС) составляет значительную часть нервной системы. Она включает передние и задние корешки спинного мозга, спинномозговые узлы, спинномозговые и черепные нервы, нервные сплетения.

Функция ПНС состоит в проведении нервных импульсов от всех экстеро-, проприо и интерорецепторов

В сегментарный аппарат спинного и головного мозга и отведении от центральной нервной системы регулирующих нервных импульсов к органам и тканям

Большинство периферических нервов являются смешанными и содержат в своем составе двигательные, чувствительные и вегетативные волокна. Симптомы поражения ПНС слагаются из ряда конкретных признаков. Так, при поражении двигательных волокон наблюдается периферический парез или паралич иннервируемых мышц. При раздражении чувствительных волокон возникают боли и парестезий

Примером поражения двигательных волокон периферических нервов является невропатия лицевого нерва.

Невропатия лицевого нерва составляет от 16 до 25 случаев па 100 тыс. населения. Частая травмируемость лицевого нерва обусловлена тем, что он занимает от 40 до 70% площади поперечного сечения канала, при этом толщина нервного ствола не изменяется, несмотря на сужение фаллопиева канала в отдельных местах. Вследствие этого большинство неврологов рассматривают паралич Белла как туннельный синдром.

Исторический факт. Впервые клиническую кар жну паралича мимических мышц описал шотландский анатом Charles Bell в 1836 г. Впоследствии заболевание было названо ею именем (паралич Белла).

Принято считать, что поражения лицевого нерва могут иметь множество причин или сочетание причин. В большинстве случаев наблюдается одностороннее поражение лицевого нерва. Двусторонняя невропатия лицевого нерва (diplegia facialis) составляет 6,17%. всех его поражений. В 7-10% случаев встречаются рецидивирующие невропатии лицевою нерва. Повторные невропатии протекают тяжелее по сравнению с первичными.

В механизме развития невропатии лицевого нерва важное место играет локальное расстройство обмена веществ: активация перекисного окисления липидов, повышение проницаемости клеточных мембран, угнетение антиоксидантных систем, и развитие миелино- и аксонопатии лицевого нерва нарушение нервно-мышечной передачи вследствие блокады высвобождения ацетилхолина из окончаний двигательных аксонов n. facialis и взаимодействия медиатора с рецепторами на постсинаптической мембране.

Чаще вовлекаются нижние ветви лицевого нерва, восстановление которых идет медленнее. В зависимости от поражения нерва кроме двигательных расстройств могут наблюдаться и другие симптомы Выздоровление при использовании традиционных методов лечении невропатии лицевого нерва наступает в 40-60% случаев. Однако у части бальных (от 20,8 до 32,2%) через 4-6 над может развиваться контрактура мимических мышц – сведение мышц пораженной половины лица, создающее впечатление, что парализована не больная, а здоровая сторона. Контрактура сопровождается неприятными ощущениями стягивания, особенно при полпенни, на холоде, при физическом и умственном напряжении. На пораженной стороне наряду с остаточным парезом наблюдаются и симптомы обратного знака: меньше глазная щель, носогубная складка выражена отчетливее, наблюдаются спонтанные подергивания мышц типа мелких фибрилляций в области подбородка, подергивание век и иногда спазматические сокращения.

Дифференциальный диагноз:

• инсульт (альтернирующий паралич Мийяра Гублера-Жюблера);
• болезнь Лайма;
• синдром Гийена-Барре;
• невринома слуховою нерва;
• тропическая инфекция (синдром Рамсея Ханта);

Синдром Рамсея Ханта является поражением вирусом герпеса нервного узла лицевого нерва, он приводит к параличу лицевых мускулов на той стороне лица, где появилась инфекция. Так, вирус поражает лицевой нерв. Синдром Рамсея Ханта обычно начинается с появления красной сыпи и пузырей (воспаленные пузырьки или крошечные заполненные водой мешочки на коже) или вокруг ушей и барабанных перепонок, иногда на нёбе или языке.

• рассеянный склероз;
• блефароспазм.

Признаки, не характерные для идиопатической невропатии лицевого нерва:

• двусторонний парез мимической мускулатуры:
• симптомы вовлечения других черепных нервов (V, VII, IX, X, XII);
• нарастание симптомов на протяжении более чем 1 неделю:
• подергивания или спазмы мимических мышц, предшествующие развитию их слабости;
• отсутствие улучшения в течение более чем 3 месяцев
• симптомы общею заболевания (например, лихорадка).

Неблагоприятные прогностические факторы при параличе Белла:

• гиперакузия;
• сухость глаза;
• пожилой возраст.
• сахарный диабет;
• артериальная гипертензия;
• выявление при электронейромиографии лицевых мышц (начиная со 2-й педели) признаков денервации, отражающих поражение аксона.

Лечение невропатии лицевого нерва

Цели лечения в острой фазе паралича Белла включают мероприятия, ускоряющие выздоровление и предотвращающие развитие осложнений со стороны роговицы. Офтальмологическая помощь включает в повязке на глаз и применении искусственной слезы, которую следует применять часто в течение дня, и глазную мазь следует использовать в ночное время. Стратегии для ускорения восстановления включают в себя физическую терапию, кортикостероиды и противовирусные средства

Паралич Белла: алгоритм лечения

Преднизолон при невропатии лицевого нерва

Основанием для применения кортикостероидов в острой фазе паралича Белла является то, что воспаление и отек лицевого нерва, являются основными причинами паралича Белла и кортикостероиды имеют мощное противовоспалительное действие, которое сводит к минимуму повреждение нерва и тем самым позволяет улучшить результат лечения.

Рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемые исследования предоставили убедительные доказательства того, что лечение с помощью преднизолона улучшает исход у пациентов с параличом Белла и сокращает время для полного выздоровления. Преднизолон следует использовать у всех пациентов с острой невропатией лицевого паралича менее чем через 72 ч продолжительности заболевания, которые не имеют противопоказаний к стероидной терапии. Доза преднизолона использовали 60 мг в день в течение 5 дней, а затем уменьшается на 10 мг в день (в течение общего времени – 10 дней) или 50 мг в день (в два приема) в течение 10 дней.

Противовирусные препараты

Обоснованием применения противовирусных средств является то, что воспаление лицевого нерва при параличе Белла может быть связано с вирусом простого герпеса (HSV). В посмертном исследовании латентный вирус герпеса первого типа был выделен в большинстве образцов коленчатых ганглиев. Геном был обнаружен в 79% случаев в лицевом нерве в эндоневральной жидкости у пациентов с параличом Белла, но не в контрольной группе. Тем не менее, польза от ацикловира или валацикловира, либо в виде отдельных препаратов или их комбинации с преднизолоном в параличе Белла не была окончательно доказана. Таким образом, с учетом имеющихся данных назначение ацикловир или валацикловир не должно быть рутиной и весьма маловероятно считать экономически обоснованным лечение ацикловиром.

Физиотерапия при лечении невропатии лицевого нерва

Различные физические методы лечения паралича Белла, такие как физические упражнения, лазер, электролечение, массаж и термотерапия успешно используются для ускорения восстановления. Тем не менее, данные об эффективности любого из этих методов лечения, не хватает. Системный анализ эффективности физиотерапии, электростимуляции и упражнений, на исход параличом Белла наталкивает к выводу, что не было никакого существенного польза или вред от любого из этих физических методов лечения для паралича Белла. Были ограниченные доказательства, что улучшение начинается раньше при выполнении специальных упражнений.

Прогноз при невропатии лицевого нерва

Около 71% пациентов с параличом Белла полностью восстанавливаются в течение 6 месяцев без лечения. К 6 месяцев у всех пациентов с параличом Белла должно быть некоторое улучшение. Плохими прогностическими факторами являются:. Старость, гипертония, сахарный диабет, нарушение вкуса и полной слабости лица. Около одной трети пациентов может иметь неполное восстановление и остаточный эффект. Среди остаточных эффектов включают постпаралитический гемифациальный спазм, совместное сокращающение мышц, синкинезии, потливость во время еды или во время физической нагрузки. Два наиболее распространенных патологических паттернов восстановления являются: «крокодиловы слезы» – слезотечение ипсилатерального глаза во время жевания и «челюстное-подмигивание» – закрытие ипсилатерального века при открытии челюсти.

Невропатия лицевого нерва является наиболее острой формой мононевропатии и это заболевание нервной системы, при котором вследствие воздействия некоторых факторов происходит повреждение седьмого черепного нерва. Этот нерв контролирует движения мышц лица и любое повреждение нерва приводит к потере движений мышц лица на стороне поражения. Повреждение нерва также может повлиять на слух и чувство вкуса, так как этот нерв участвует также в работе органов чувств. Эффективность лечения зависит от тяжести и причины заболевания.

Причины

1. Опухоли (которые могут воздействовать на лицевой нерв)
2. Паралич Белла (идиопатическая лицевая нейропатия)
3. Болезнь Лайма
4. Травма или физическое повреждение височной кости, родовая травма или хирургическая травма
5. Опоясывающий лишай с вовлечением лицевого нерва
6. Саркоидоз
7. Диабетическая нейропатия
8. ВИЧ-инфекция
9. Воздействие токсинов
10. Алкоголизм

Симптомы

Любое повреждение лицевого нерва может привести к ряду проблем, но наиболее распространенными симптомами являются:

1. Паралич с одной стороны лица
2. Подергивание лица
3. Снижение толерантности к высокочастотным звукам
4. Ухудшение вкусовых ощущений
5. Мимика лица не соответствует эмоциональному выражению (одна сторона может оставаться аномально неизмененной, другая сторона будет отражать эмоции)
6. Трудности при произвольном закрытии глаза (это может привести к повреждению сетчатки и конъюнктивы и может привести к потере зрения на один глаз)
7. Слабость и головная боль
8. Сложность во время еды (пища может выпадать изо рта)
9. Ощущение скованности в лице и провисание

Диагностика

Перед началом любого лечения, врачу необходимо верифицировать причину невропатии лицевого нерва и степень повреждения. Если есть компрессия лицевого нерва, то тогда необходимо провести декомпрессию как консервативную, так в случае необходимости и оперативную.

Для оценки степени повреждения нерва могут быть назначены следующие обследования:

• Тесты на вкусовые ощущения и слюноотделение: это поможет определить, на каком уровне есть повреждение нерва и насколько оно выражено
• Тесты на слезотечение и слуховые функции, и балансировку: это поможет выяснить состояние пораженного нерва.
• Визуализация: такие исследования, как МРТ и КТ , помогут определить, есть ли повреждения, инфекции, некоторые опухоли, компрессия лицевого нерва или другие состояния.
• Электромиограмма: Этот метод исследования проводится для определения реакции нерва на определенные мышечные движения и помогает оценить, насколько быстро болезнь прогрессирует.

Лечение

Специального лечения невропатии лицевого нерва не разработано и лечение, чаще всего, симптоматическое.

Кортикостероиды: хотя кортикостероиды имеют много побочных эффектов, они могут хорошо уменьшать симптоматику при невропатии лицевого нерва

Противовирусные препараты, такие как ацикловир (зовиракс) могут быть назначены вместе с кортикостероидами для того, чтобы стимулировать быстрое восстановление.

Варианты хирургического лечения: пациентам с неизлечимыми невропатиями лицевого нерва могут быть назначены хирургические методы лечения, такие как транспозиции мышц, перемещение мышц или транспозиция нерва для того, чтобы помочь восстановить движение мышц лица.

Уход за лицом: ежедневное выполнение упражнений мышцами лица может вызвать увеличение объема движений в лице. Практикуя поднятие пострадавшей брови, открывание пораженной стороны рта, улыбаясь, произвольное закрывание обоих глаза и т.д. могут помочь улучшить координацию мышц и эластичность и улучшить реакцию мышц.

Улучшение диетических привычек: сокращение приема молока, увеличение потребления воды и потребление продуктов, богатых витамином В (В1, В6 и В12) помогает стимулировать регенерацию нерва.

Ежедневный массаж: необходимо проводить ежедневный массаж лица; защита лица от ветра и резкого солнечного света, также является одним из способов защиты нерва от дальнейшего повреждения.

Контроль уровня сахара в крови: Диабетическая невропатия может увеличить шансы развития осложнений невропатии лицевого нерва. Наблюдение за уровнем сахара в крови и поддержание его на нормальном уровне также играет важную роль в предотвращении развития прогрессивного паралича лицевого нерва.

Лечение глаза при невропатии

Паралич нерва на лице может ограничить движения глазной мышцы и может привести к тому, что произвольное закрывание глаз становится практически невозможным. Если глаз остается открытым в течение длительного периода времени, роговица будет высыхать, и это приведет к серьезным осложнениям. Чтобы уменьшить риск дальнейшего повреждения глаза, могут быть применены искусственные слезы и увлажняющие глазные мази. Использование темных очков также может помочь в прикрывании глаза от попадания частиц грязи. Пациент может вручную осторожно закрыть глаз пальцем или небольшой повязкой, чтобы не повредить глаз каким-либо образом.

Хотя невропатия лицевого нерва развивается почти у 40000 человек в США ежегодно, это заболевание, при своевременной диагностике можно лечить. Если паралич лицевого нерва обнаружен на самой начальной стадии, можно ожидать полного восстановления нерва. Кроме того, за счет ранней диагностики опухолей, состояние может быть полностью излечено путем удаления опухоли, которая сдавливает лицевой нерв.

Лицевой нерв отвечает за мимическую, двигательную и чувствительную функции лица. При его воспалении происходит паралич мускулатуры, а симметрия нарушается . В зоне особого риска – младшие школьники и люди пенсионного возраста. Симптомы и лечение неврита лицевого нерва зависят от стадии развития патологии.

Особенности заболевания

Неврит – воспаление одной из семи пар черепно-мозговых нервов. При заболевании человек теряет способность полноценно проявлять эмоции, нормально пережевывать еду и разговаривать. Нарушение имеет заметные визуальные проявления: половину лица перекашивает, симметрия искажается.

На фото лицевой нерв

Лицевой нерв проходит через узкие каналы костей, что делает его очень уязвимым. Даже легкое воспаление чревато пережатием, за которым следует серьезное кислородное голодание. Чаще всего происходит поражения лицевых мышц с одной стороны, и только 2% больных сталкиваются с двусторонним невритом.

Невриты условно можно разделить на две категории:

• первичные;
• вторичные.

Первичный воспалительный процесс возникает на фоне переохлаждения, вторичный – это осложнение при имеющихся заболеваниях тонзилогенного или отогенного происхождения.

Причины возникновения неврита лицевого нерва

Все возможные причины воспаления лицевого нерва приводят к сужению и спазмам артерий. Кровь в капиллярах застаивается, что заставляет их расширяться. Жидкая часть крови скапливается в межклеточных промежутках, нарушается отток лимфы из-за отечности тканей и сдавливания лимфатических сосудов и нервов.

Нарушение кровообращения нерва чревато недостатком его питания. Нервный ствол становится больше, возникают многочисленные кровоизлияния , мешающие импульсам передаваться от мозга к мышцам.

Воспаляется лицевой нерв из-за нескольких причин:

• местное переохлаждение;
• герпес;
• рассеянный склероз;
• депрессии и частые стрессы;
• гипертония;
• алкоголизм;
• гаймориты;
• отиты;
• болезни эндокринной системы;
• атеросклерозы.

Также воспаление возможно в первом триместре беременности : в это время женщины сталкиваются с серьезной гормональной перестройкой и угнетением иммунитета, что негативно отражается на состоянии нервной системы. В этот период лечится болезнь сложнее, поскольку многие средства опасны для плода и запрещены к применению.

Симптомы воспаления лицевого нерва на лице зависят от формы патологии. Она может быть подострой или острой. Сначала появляется ноющая или острая боль в области уха. Очевидный признак болезни – паралич мышц лица – проявится через 1–2 дня после начала болезни.

Дополнительно могут возникнуть следующие признаки:

• заметная сглаженность носогубной складки;
• симптом Белла;
• опущение уголка губ;
• маскообразность лица;
• перекошенность на здоровую сторону;
• нарушение слюноотделения;
• нарушение слуха.

Фото: симптомы неврита лицевого нерва

Во время болезни человек становится раздражительным и нервным, возможны приступы мигрени, бессонница и ноющие боли во всем теле. Температура тела повышается до 38 °C.

Боль в области поражения бывает нетипичной или типичной. В первом случае дискомфорт постоянный, волнообразный: приступы возникают неожиданно, стихают и повторяются. Типичная боль острая, стреляющая, похожа на удары током в области нервных волокон.

Для симптома Белла свойственно нарушение зрительных функций. При попытке зажмуриться глазные яблоки отводятся кверху. На больной стороне лица полностью сомкнуть веки невозможно, в приоткрытой щели видна белая склера.

Признаки герпеса в слуховом проходе

После возникновения болезни мышцы пораженной стороны ослабляются, что делает невозможным простейшие мимические проявления: улыбки, движения бровей, подмигивания. При вирусе герпеса добавляются признаки синдрома Ханта – в области уха появляется острая постоянная боль, отдающая в шейно-затылочную область. В области носоглотки и наружном слуховом проходе появляются пузырьковые высыпания.

Признаки воспаления лицевого нерва помогут специалисту определить пораженную область. Если пострадала пирамида височной кости или полость черепа, слюноотделение понизится, передняя часть языка потеряет способность определять вкус, а слух может стать острым или пропасть.

При возникновении воспаления в ядрах лицевого нерва появляется нистагм (быстрые непроизвольные движения глазных яблок), половина лица немеет. Признаки повреждения коры головного мозга приводит к параличу мимических мышц на нижней части лица. При смехе асимметрия не видна, но больного постоянно преследует нервный тик.

Необходимая диагностика

При появлении тревожной симптоматики или подозрении на неврит, обращаться следует к неврологу . Лечение воспаления лицевого нерва производится только после подтверждения диагноза и под наблюдением специалиста, что позволит избежать возможных осложнений.

Несмотря на очевидные визуальные симптомы, одного осмотра и сбора жалоб недостаточно. Дополнительно могут быть рекомендованы следующие диагностические мероприятия:

• общий анализ крови;
• КТ головного мозга;
• электромиография;
• электронейрография.

Делать анализ крови необходимо для подтверждения наличия активного воспалительного процесса в организме. Обращать внимание врач будет на скорость оседания эритроцитов, содержание лимфоцитов и лейкоцитов. С помощью МРТ исключаются другие патологии, при которых возникают схожие симптомы: воспаление мозговых оболочек, инфаркты или опухоли.

Компьютерная томография может указать на причины невропатии. Лечебная тактика подбирается по итогам этого исследования.

Возможные осложнения

При своевременном и правильном лечении воспаления лицевого нерва прогноз довольно благоприятный. Некачественная терапия повышает риск возникновения следующих осложнений:

• синкезии лица;
• атрофии мышц;
• кератита;
• хронического конъюнктивита;
• непроизвольных спазмов лица;
• контрактуры мимических мышц.

Нервные клетки восстанавливаются долго, и необходимо соблюдать все рекомендации врача: пройти полный курс лечения, вовремя делать массаж и принимать все прописанные медикаменты. Также нужно выяснить причины возникновения неврита лицевого нерва, чтобы обезопасить себя от рецидива болезни.

Лечение неврита лицевого нерва

Чтобы лечение воспаления лицевого нерва было результативным, устранением симптомов не отделаешься – нужна комплексная терапия. С первых дней заболевания необходимо медикаментозное лечение, допускается физиотерапия с применением неконтактного тепла. Со второй недели подключают лечебную физкультуру и массажи. Заметные улучшения должны появиться в течение первых 2–3 месяцев.

Лекарственные препараты

Если воспалился нерв, основная «ставка» делается на шлюкокортикоиды – стероидные противовоспалительные препараты: Преднизолон или Дексаметазон. Они снимают воспаление, устраняют болевой синдром и снижают отечность. Происходит активизация выделения нейромедиатора – вещества, улучшающего проводимость импульсов по нервному волокну.

Дополнительно могут быть назначены:

Перед использованием любого препарата необходимо ознакомиться с инструкцией по применению и списком противопоказаний. Любой медикамент может спровоцировать аллергическую реакцию или вызвать побочные эффекты. При возникновении нежелательных последствий нужно сообщить об этом лечащему врачу.

Массаж

Начинать массаж рекомендуется на 5–7 день после того, как воспалился лицевой нерв. При возможности лучше обратиться к специалисту: неправильное самостоятельное воздействие может негативно сказаться на течении заболевания .

Непосредственно перед процедурой проводится разминка: выполняются наклоны головы назад и вперед, вращение и повороты. Каждое упражнение делается медленно, по 7–10 раз. Сам массаж начинается с области шеи и затылка, чтобы подготовить лимфатические сосуды.

Воздействие оказывается на обе стороны лица и головы: ту, с которой воспалился нерв, и на здоровую. Обязательно нужно размять воротниковую зону и сосцевидный отросток.

В первые 2–3 дня все действия должны быть мягкими и плавными, поверхностными: слишком интенсивный контакт опасен болезненным сокращением мышц.

Средняя продолжительность сеанса – не более 15 минут. Проводить массаж советуют до наступления выздоровления и исчезновения всех симптомов неврита.

Фото: восстановление мимики после неврита

Народная медицина

В качестве вспомогательного воздействия при терапии воспаленного нерва нередко используются народные средства. Они не могут полноценно заменить медикаментозное лечение, но улучшают общее самочувствие и ускоряют процесс выздоровления.

При одобрении врача применяются:

Любой компонент народного средства может быть аллергеном, поэтому при появлении первых побочных эффектов рецепт попадает под запрет.

Хирургия

Если лечить воспаление лицевого нерва приходится дольше 6–8 месяцев, и очевидного улучшения не наступает, врачи рекомендуют хирургическое вмешательство.

Применять данный метод следует на протяжении первого года болезни: неврит провоцирует изменения в лицевых мышцах, и со временем они становятся необратимыми.

В большинстве случаев операция требуется при ишемическом виде болезни, когда нерв сдавливает узкий фаллопиевый канал. Провоцируют подобное нарушение травмы костей черепа или хроническое воспаление среднего уха.

Во время процедуры делается надрез за ушной раковиной, чтобы найти участок, в котором нерв выходит из шило-сосцевидного отверстия. Наружная стенка канала удаляется, чтобы прекратить процесс сдавливания нерва височной костью. Операция проводится под общим наркозом и имеет высокий процент эффективности.

Профилактика

Первичный неврит лечить значительно проще. Если повторно возникает воспаление лицевого нерва на той же стороне лица, прогноз является менее благоприятным, шансы на полное выздоровление снижаются. Чтобы избежать рецидива рекомендуется:

• избегать стрессов и длительных депрессий;
• закаляться;
• обеспечить себе полноценное питание;
• избегать переохлаждений организма;
• на протяжении года проводить самомассаж;
• своевременно избавляться от вирусных и инфекционных заболеваний.

Непосредственно после лечения важно подобрать подходящий витаминно-минеральный комплекс и включить в рацион как можно больше овощей и фруктов, чтобы поддержать иммунную систему.

Окончательное решение, чем лечить неврит лицевого нерва, принимает врач. Попытка самостоятельно подобрать терапию опасна ухудшением течения болезни и быстрым появлением осложнений. После этого единственным способом избавиться от болезни останется хирургическое вмешательство.

(паралич Белла) – это воспалительное поражение нерва, иннервирующего мимические мышцы одной половины лица. В результате в этих мышцах развивается слабость, приводящая к снижению (парез) или полному отсутствию (паралич) мимических движений и появлению асимметрии лица. Симптомы неврита лицевого нерва зависят от того, какой именно участок нерва оказался вовлеченным в патологический процесс. В связи с этим различают центральный и периферический неврит лицевого нерва. Типичная клиника лицевого неврита не вызывает сомнений в постановке диагноза. Однако для исключения вторичного характера заболевания необходимо проведение инструментального обследования.

МКБ-10

G51.0 Паралич Белла

Общие сведения

Лицевой нерв проходит в узком костном канале, где возможно его ущемление (туннельный синдром) при воспалительных процессах или нарушении кровоснабжения. Более предрасположены к возникновению неврита лицевого нерва люди с анатомически узким каналом или с особенностями строения лицевого нерва. Причиной развития лицевого неврита может стать переохлаждение области шеи и уха, особенно под воздействием сквозняка или кондиционера.

Классификация

Различают первичный неврит лицевого нерва, развивающийся у здоровых людей после переохлаждения (простудный лицевой неврит), и вторичный - в результате других заболеваний. К заболеваниям, при которых может развиться неврит лицевого нерва, относятся: герпетическая инфекция , эпидемический паротит («свинка»), отит (воспаление среднего уха), синдром Мелькерсона-Розенталя. Возможно травматическое повреждение лицевого нерва, его поражение при нарушении мозгового кровообращения (ишемический или геморрагический инсульт), опухоли или нейроинфекции .

Симптомы неврита лицевого нерва

Обычно неврит лицевого нерва развивается постепенно. В начале возникает боль позади уха, через 1-2 дня становится заметна асимметрия лица. На стороне пораженного нерва сглаживается носогубная складка, опускается уголок рта и лицо перекашивается в здоровую сторону. Пациент не может сомкнуть веки. Когда он пытается это сделать, его глаз поворачивается вверх (симптом Белла). Слабость мимических мышц проявляется невозможностью осуществить движения ими: улыбнуться, оскалиться, нахмурить или поднять бровь, вытянуть губы трубочкой. У пациента с невритом лицевого нерва на больной стороне широко раскрыты веки и наблюдается лагофтальм («заячий глаз») - белая полоска склеры между радужной оболочкой и нижним веком.

Происходит снижение или полное отсутствие вкусовых ощущений на передней части языка, также иннервируемой лицевым нервом. Возможно появление сухости глаза или слезотечения. В некоторых случаях развивается симптом «крокодиловых слез» - на фоне постоянной сухости глаза у пациента во время приема пищи происходит слезотечение. Наблюдается слюнотечение. На стороне неврита лицевого нерва может повыситься слуховая чувствительность (гиперакузия) и обычные звуки кажутся больному более громкими.

Неврит лицевого нерва при эпидемическом паротите сопровождается симптомами общей интоксикации (слабость, головная боль , ломота в конечностях), повышением температуры и увеличением слюнных желез (появлением припухлости за ухом). Неврит лицевого нерва при хроническом отите возникает в результате распространения инфекционного процесса из среднего уха. В таких случаях парез мимических мышц развивается на фоне стреляющих болей в ухе. Синдром Мелькерсона-Розенталя является наследственным заболеванием с приступообразным течением. В его клинике сочетается неврит лицевого нерва, характерный складчатый язык и плотный отек лица. Двусторонние невриты лицевого нерва встречаются лишь в 2% случаев. Возможно рецидивирующее течение неврита.

Осложнения

В ряде случаев, особенно при отсутствии адекватного лечения, неврит лицевого нерва может привести к развитию контрактур мимических мышц. Это может произойти через 4-6 недель от момента заболевания, если двигательные функции мимических мышц полностью не восстановились. Контрактуры стягивают пораженную сторону лица, вызывая дискомфорт и непроизвольные мышечные сокращения. При этом лицо больного выглядит так, будто парализованы мышцы на здоровой стороне.

Диагностика

Клиническая картина неврита лицевого нерва настолько яркая, что диагноз не вызывает затруднений у невролога . Дополнительные обследования (МРТ или КТ головного мозга) назначаются для исключения вторичной природы неврита, например опухолевых или воспалительных процессов (абсцесс , энцефалит).

Если полного восстановления лицевого нерва в течение первых 2-3-х месяцев не произошло, назначают гиалуронидазу и биостимуляторы. При появлении контрактур производят отмену антихолинэстеразных препаратов, назначают толперизон.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение показано в случае врожденного неврита лицевого нерва или полного разрыва лицевого нерва в результате травмы. Оно заключается в сшивании нерва или проведении невролиза . При отсутствии эффекта от консервативной терапии через 8-10 месяцев и выявлении электрофизиологических данных о перерождении нерва также необходимо решать вопрос о проведении операции. Хирургическое лечение неврита лицевого нерва имеет смысл только в течение первого года, так как в дальнейшем наступает необратимая атрофия мимических мышц, оставшихся без иннервации, и их уже невозможно будет восстановить.

Проводят пластику лицевого нерва путем аутотрансплантации. Как правило, трансплантат берут с ноги пациента. Через него к мышцам на пораженной половине лица подшивают 2 веточки лицевого нерва со здоровой стороны. Таким образом нервный импульс со здорового лицевого нерва передается сразу на обе стороны лица и вызывает естественные и симметричные движения. После операции остается небольшой рубец около уха.

Прогноз и профилактика

Прогноз неврита лицевого нерва зависит от его локализации и наличия сопутствующей патологии (отит, паротит, герпес). В 75% случаев происходит полное выздоровление, но при длительности заболевания более 3-х месяцев полное восстановление нерва встречается значительно реже. Наиболее оптимистичен прогноз, если поражение лицевого нерва произошло на выходе его из черепа. Рецидивирующие невриты имеют благоприятный прогноз, но каждый следующий рецидив протекает более тяжело и длительно.

Предупреждение травм и переохлаждений, адекватное лечение воспалительных и инфекционных заболеваний уха и носоглотки позволяют избежать развитие неврита лицевого нерва.

По образному выражению Г. Лихтенберга «самая занимательная для нас поверхность на земле — это человеческое лицо». Именно движения мышц лица (мимика) отражают наши эмоции. Мимические выражения несут более 70% информации, т. е. лицо человека способно сказать больше, чем произнесенные им слова. Так, например, по данным проф. И. А. Сикорского «печаль выражается сокращением мышцы, сдвигающей брови, а злость — сокращением пирамидальной мышцы носа».

Весьма интересно выражение чувства тревоги посредством мимики. Тревога — эмоциональное переживание дискомфорта от неопределенности перспективы. По мнению некоторых исследователей, тревога представляет собой комбинацию из нескольких эмоций — страха, печали, стыда и чувства вины. Все эти эмоции в полном объеме изобразил норвежский художник Эдвард Мунк в своей картине «Крик» (фото 1). Он писал: «Я шел по дороге, вдруг солнце зашло, и все небо стало кровавым. При этом я как будто почувствовал дыхание тоски, и громкий бесконечный крик пронзил окружающую природу».

Главной характеристикой мимики является ее целостность и динамичность. Это означает, что все движения мышц лица скоординированы, в первую очередь, посредством лицевого нерва. Лицевой нерв — в основном двигательный нерв, но в составе его ствола проходят чувствительные (вкусовые) и парасимпатические (секреторные) волокна, которые принято рассматривать как составные части промежуточного нерва.

Паралич мимических мышц одной стороны лица (prosopoplegia) в результате поражения лицевого нерва — распространенное заболевание, требующее срочного лечения. Еще в труде «Канон врачебной науки» Авиценна описал клиническую картину поражения лицевого нерва, выделил ряд этиологических факторов, разграничил центральный и периферический парез мимических мышц, предложил способы лечения. Но общепризнанной точкой отсчета в истории изучения поражения лицевого нерва считается 1821 г. — год публикации Чарльзом Беллом описания клинического случая пациента с парезом мимических мышц (фото 2).

В первую очередь важно дифференцировать центральный и периферический парез лицевого нерва. Центральный парез (односторонняя слабость мышц нижних отделов лица) всегда развивается при поражении нервной ткани выше двигательного ядра лицевого нерва на противоположной от очага стороне. Центральный парез мимических мышц обычно возникает при инсульте и часто сочетается с парезом конечностей на противоположной очагу стороне. Периферический парез (односторонняя слабость мышц всей половины лица) всегда развивается при поражении лицевого нерва от двигательного ядра до места выхода из шилососцевидного отверстия на одноименной стороне (рис. 1).

В настоящее время наиболее часто встречается периферический парез лицевого нерва. При этом выделяют симптомы внутричерепного поражения периферического отдела лицевого нерва и поражения лицевого нерва в костном канале височной кости:

1. Синдром Мийяра-Гюблера возникает вследствие мозгового инсульта при одностороннем патологическом очаге в нижней части моста мозга и поражении при этом ядра лицевого нерва или его корешка и корково-спинномозгового пути (на стороне поражения возникает периферический парез или паралич мимических мышц, на противоположной стороне — центральный гемипарез или гемиплегия).
2. Синдром Фовилля возникает вследствие мозгового инсульта при одностороннем патологическом очаге в нижней части моста мозга и поражении при этом ядер или корешков лицевого и отводящего нервов, а также пирамидного пути (на стороне поражения возникает периферический парез или паралич мимических мышц и прямой наружной мышцы глаза, на противоположной стороне — центральный гемипарез или гемиплегия).
3. Синдром мостомозжечкового угла наиболее часто возникает вследствие невриномы слуховой порции преддверно-улиткового нерва на пути следования лицевого нерва от ствола мозга до входа в костный канал височной кости (медленно прогрессирующее снижение слуха (дебют заболевания), мягкие вестибулярные расстройства, признаки воздействия опухоли на корешок лицевого нерва (парез мимических мышц), корешок тройничного нерва (снижение, а в дальнейшем и выпадение роговичного рефлекса, гипалгезия в области лица), мозжечок — атаксия и др.).
4. Симптомы поражения лицевого нерва в фаллопиевом канале (канал в пирамиде височной кости, начинающийся на дне внутреннего слухового прохода и открывающийся шилососцевидным отверстием) зависят от уровня его поражения:
   • поражение лицевого нерва в костном канале до отхождения большого поверхностного каменистого нерва, кроме пареза (паралича) мимической мускулатуры, приводит к уменьшению слезоотделения вплоть до сухости глаза и сопровождается расстройством вкуса на передних 2/3 языка, слюноотделением и гиперакузией;
   • поражение лицевого нерва до отхождения стремянного нерва дает такую же симптоматику, но вместо сухости глаза повышается слезоотделение;
   • при поражении лицевого нерва ниже отхождения стремянного нерва гиперакузия не наблюдается;
   • в случае поражения лицевого нерва в месте выхода из шилососцевидного отверстия преобладают двигательные расстройства .

Среди различных локализаций поражения периферического отдела лицевого нерва наиболее часто встречается паралич Белла (от 16 до 25 случаев на 100 000 населения) в результате отека и компрессии нерва в костном канале. Частая ранимость лицевого нерва в фаллопиевом канале обусловлена тем, что он занимает от 40% до 70% площади его поперечного сечения (при этом толщина нервного ствола не изменяется, несмотря на сужение канала в отдельных местах). Вследствие этого неврологи рассматривают паралич Белла как туннельный синдром. В настоящее время показано, что в большинстве случаев паралич Белла вызван вирусом простого герпеса I типа. В 1972 г. David McCormic предположил, что активация вируса простого герпеса приводит к поражению лицевого нерва. Позднее группа японских ученых (S. Murakami, M. Mizobuchi, Y. Nakashiro) подтвердили данную гипотезу, обнаружив ДНК вируса простого герпеса в эндоневральной жидкости у пациентов с параличом Белла в 79% случаев.

В патогенезе невропатии лицевого нерва важное место занимает дезинтеграция метаболизма, активация перекисного окисления липидов, повышение калиевой проницаемости мембраны, угнетение антиоксидантных систем, развитие миелино- и аксонопатии лицевого нерва и нарушение нервно-мышечной передачи вследствие блокады высвобождения ацетилхолина из окончаний двигательных аксонов и нарушения взаимодействия ацетилхолина с его рецепторами на постсинаптической мембране.

Клиническая картина невропатии лицевого нерва в основном характеризуется остро развившимся параличом или парезом мимической мускулатуры:

• сглаженность кожных складок на пораженной стороне лица;
• вздутие щеки (симптом паруса) при выдохе и разговоре в момент произношения согласных букв;
• при зажмуривании глаз на больной стороне не закрывается (lagophtalmus — «заячий глаз»), а глазное яблоко поворачивается вверх и слегка кнаружи (симптом Белла);
• твердая пища при жевании попадает между десной и щекой, а жидкая выливается через край рта пораженной стороны (рис. 2).

Максимальная степень утраты функции лицевого нерва достигается в течение первых 48 часов.

Для оценки степени тяжести поражения лицевого нерва используется шкала Хауса-Браакмана (табл.).

Обычно не все ветви лицевого нерва поражаются равномерно, чаще всего вовлекаются нижние ветви (восстановление которых идет медленнее).

По течению заболевания выделяют:

• острую стадию — до двух недель;
• подострый период — до четырех недель;
• хроническую стадию — дольше 4 недель.

Прогноз в отношении восстановления функции лицевого нерва:

• выздоровление при использовании традиционных методов лечения наступает в 40-60% случаев;
• в 20,8-32,2% случаев через 4-6 недель может развиваться контрактура мимических мышц (сведение мышц пораженной половины лица, создающее впечатление, что парализована не больная, а здоровая сторона).

Неблагоприятными прогностическими признаками являются: полный мимический паралич, проксимальный уровень поражения (гиперакузия, сухость глаза), заушная боль, наличие сопутствующего сахарного диабета, отсутствие выздоровления через 3 недели, возраст старше 60 лет, выраженная дегенерация лицевого нерва по результатам электрофизиологических исследований.

В 1882 г. W. Erb предложил определять тяжесть поражения лицевого нерва по результатам электрофизиологического исследования. Так, различают легкое поражение без изменений электровозбудимости лицевых мышц (длительность болезни не превышает 2-3 недели), среднее — с частичной реакцией перерождения (выздоровление наступает через 4-7 недель) и тяжелое — с полной реакцией перерождения (выздоровление (неполное) наступает через много месяцев).

Однако классический метод электродиагностики не лишен недостатков. «Золотым стандартом» оценки функции лицевого нерва является электронейромиография (ЭМГ). Применение электрофизиологических методов исследования в остром периоде позволяет ответить на ряд основных вопросов (D. C. Preston, B. E. Shapiro, 2005):

1. Центральный или периферический парез лицевого нерва?
2. Поражен ствол лицевого нерва или отдельные его ветви?
3. Какой процесс превалирует — демиелинизация, аксонопатия или смешанный процесс?
4. Каков прогноз восстановления?

Первое ЭМГ-исследование при невропатии лицевого нерва рекомендуется провести в первые 4 дня после парализации. Исследование состоит из двух частей: ЭМГ лицевого нерва и исследования мигательного рефлекса с двух сторон. Второе ЭМГ-исследование рекомендуется проводить через 10-15 дней от парализации. Третье исследование рекомендуется проводить через 1,5-2 месяца от начала парализации. Кроме того, в процессе лечения часто возникает необходимость оценить эффективность проводимой терапии. Тогда проводятся дополнительные исследования в индивидуальном порядке.

Целью лечебных мероприятий при невропатии лицевого нерва является усиление крово-и лимфообращения в области лица, улучшение проводимости лицевого нерва, восстановление функции мимических мышц, предупреждение развития мышечной контрактуры. Лечение является наиболее эффективным, если оно началось в пределах 72 часов после первых проявлений, и менее эффективно через 7 дней после начала заболевания.

В раннем периоде (1-10 день болезни) при невропатии лицевого нерва с целью уменьшения отека в фаллопиевом канале рекомендуют лечение гормонами. Так, чаще всего применяют преднизолон в суточной дозе 60-80 мг на протяжении 7 дней с последующей постепенной отменой в течение 3-5 дней. Глюкокортикоиды необходимо принимать до 12 часов дня (в 8:00 и 11:00) одновременно с препаратами калия. Применение гормонов в 76% случаев приводит к выздоровлению или значительному улучшению. Однако, по мнению ряда исследователей, наиболее целесообразным следует считать периневральное введение гормональных препаратов (25 мг (1 мл) гидрокортизона с 0,5 мл 0,5% раствора новокаина) относительно пострадавшего нервного ствола. При периневральном введении кортикостероидов происходит фармакологическая декомпрессия пораженного лицевого нерва. Сводные данные различных авторов свидетельствуют об успешных результатах лечения паралича Белла с помощью этого метода в 72-90% случаев. Лечение гормонами необходимо сочетать с приемом противовирусных средств. Показаны также антиоксиданты (альфа-липоевая кислота).

Помимо медикаментозных препаратов при лечении невропатии лицевого нерва широко используют различные физические методы лечения. Так, в раннем периоде назначают лечение положением, которое включает следующие рекомендации:

• спать на боку (на стороне поражения);
• в течение 10-15 минут 3-4 раза в день сидеть, склонив голову в сторону поражения, поддерживая ее тыльной стороной кисти (с опорой на локоть);
• подвязывать платок, подтягивая мышцы со здоровой стороны в сторону поражения (снизу вверх), стремясь при этом восстановить симметрию лица.

Для устранения асимметрии лица проводится лейкопластырное натяжение со здоровой стороны на больную. Лейкопластырное натяжение в первые сутки проводят по 30-60 минут 2-3 раза в день, преимущественно во время активных мимических действий (например, при разговоре и т. п.). Затем время лечения увеличивается до 2-3 часов.

Лечебная гимнастика проводится в основном для мышц здоровой стороны: дозированное напряжение и расслабление отдельных мышц, изолированное напряжение (и расслабление) мышечных групп, которые обеспечивают определенную мимику (смех, внимание, печаль и т. д.) или активно участвуют в артикуляции некоторых губных звуков (п, б, м, в, ф, у, о). Занятие гимнастикой продолжается 10-12 минут и повторяется 2 раза в течение дня.

Массаж начинают через неделю сначала здоровой стороны и воротниковой зоны. Приемы массажа (поглаживание, растирание, легкое разминание, вибрация) проводят по очень щадящей методике.

С первых дней заболевания рекомендуется электрическое поле УВЧ, переменное магнитное поле, иглорефлексотерапия . Методика проведения иглорефлексотерапии предусматривает три основных момента: во-первых, воздействовать на здоровую половину лица в целях расслабления мышц и тем самым уменьшить перерастяжение мышц больной половины лица; во-вторых, одновременно с воздействием на точки здоровой стороны использовать 1-2 отдаленные точки, оказывающие нормализующее влияние на мышцы как больной, так и здоровой стороны; в-третьих, акупунктуру на больной половине лица, как правило, необходимо проводить по возбуждающему методу с воздействием на точки в течение 1-5 минут .

В основном периоде (с 10-12 дня) заболевания продолжают прием альфа-липоевой кислоты, а также витаминов группы В. С целью восстановления проведения нервных импульсов по лицевому нерву назначают ипидакрин. Проведенные исследования Т. Т. Батышевой с соавт. (2004) показали, что применение ипидакрина в комплексе с альфа-липоевой кислотой ускоряет восстановление двигательных реакций при параличе Белла в 1,5 раза. Кроме того, при проведении терапии ипидакрином не наблюдалось развития реакции перерождения лицевого нерва с формированием контрактур .

Медикаментозную терапию сочетают с лечебной гимнастикой. Рекомендуются следующие специальные упражнения для мимических мышц:

1. Поднять брови вверх.
2. Наморщить брови («хмуриться»).
3. Закрыть глаза.
4. Улыбаться с закрытым ртом.
5. Щуриться.
6. Опустить голову вниз, сделать вдох и в момент выдоха «фыркать» («вибрировать губами»).
7. Свистеть.
8. Расширять ноздри.
9. Поднять верхнюю губу, обнажив верхние зубы.
10. Опустить нижнюю губу, обнажив нижние зубы.
11. Улыбаться с открытым ртом.
12. Погасить зажженную спичку.
13. Набрать в рот воду, закрыть рот и полоскать, стараясь не выливать воду.
14. Надуть щеки.
15. Перемещать воздух с одной половины рта на другую попеременно.
16. Опустить углы рта вниз при закрытом рте.
17. Высунуть язык и сделать его узким.
18. Открыв рот, двигать языком вперед-назад.
19. Открыв рот, двигать языком вправо, влево.
20. Выпячивать вперед губы «трубочкой».
21. Следить глазами за двигающимся по кругу пальцем.
22. Втягивать щеки при закрытом рте.
23. Опустить верхнюю губу на нижнюю.
24. Кончиком языка водить по деснам попеременно в обе стороны при закрытом рте, прижимая язык с разной степенью усилия.

Упражнения для улучшения артикуляции:

1. Произносить буквы о, и, у.
2. Произносить буквы п, ф, в, подводя нижнюю губу под верхние зубы.
3. Произносить сочетание этих букв: ой, фу, фи и т. д.
4. Произносить слова, содержащие эти буквы, по слогам (о-кош-ко, и-зюм, и-вол-га и т. д.).

Назначают массаж пораженной половины лица (легкие и средние поглаживания, растирания, вибрация по точкам). При отсутствии электродиагностических признаков контрактур применяют электростимуляцию мимических мышц. При затянувшемся течении заболевания (особенно начальных признаках контрактуры мимических мышц) показаны фонофорез гидрокортизона (при доклинической контрактуре) или трилона Б (при выраженной клинической контрактуре) на пораженную половину лица и область проекции шилососцевидного отверстия), грязевые (38-40 °С) аппликации на пораженную половину лица и воротниковую зону, иглорефлексотерапия (при наличии выраженных контрактур иглы вводят в симметричные акупунктурные точки как здоровой, так и больной половины лица (по тормозному методу), причем в точках здоровой половины иглы оставляют на 10-15 минут, а в точках больной половины — на более длительное время) .

В последнее время при контрактуре мимических мышц лица широко применяют инъекции препаратов ботулинического токсина. При отсутствии эффекта от консервативной терапии с целью восстановления функции лицевого нерва рекомендуется оперативное лечение (декомпрессия нерва в фаллопиевом канале).

Литература

1. Гурленя А. М., Багель Г. Е. Физиотерапия и курортология нервных болезней. Минск, 1989. 397 с.
2. Маркин С. П. Восстановительное лечение больных с заболеваниями нервной системы. М., 2010. 109 с.
3. Мачерет Е. Л. Рефлексотерапия в комплексном лечении заболеваний нервной системы. Киев. 1989. 229 с.
4. Попелянский Я. Ю. Болезни периферической нервной системы. М.: Медицина, 1989. 462 с.
5. Стрелкова Н. И. Физические методы лечения в неврологии. М., 1991. 315 с.

С. П. Маркин, доктор медицинских наук

ГБОУ ВПО ВГМА им. Н. Н. Бурденко МЗ РФ, Воронеж