В наше время болезни сердечно-сосудистой системы занимают одну из ведущих позиций среди остальных патологий. Один из методов определения заболеваний - электрокардиограмма (ЭКГ).
Что такое кардиограмма?
Кардиограмма графически показывает электрические процессы, происходящие в сердечной мышце, а точнее - возбуждение (деполяризацию) и восстановление (реполяризацию) клеток мышечной ткани.
Проведение импульса происходит по проводящей системе сердца - сложной нервно-мышечной структуре, состоящей из синоатриального, атриовентрикулярного узлов, ножек и пучков Гиса, переходящие в волокна Пуркинье (их расположение показано на рисунке). Сердечный цикл начинается с передачи импульса из синоатриального узла, или водителя ритма. Он посылает сигнал 60–80 раз в минуту, что равняется нормальной частоте сердечных сокращений у здорового человека, после- в атриовентрикулярный узел.
При патологиях синоатриального узла главную роль берёт на себя АВ - узел, частота импульсов у которого приблизительно 40 в минуту, из-за чего возникает брадикардия. Далее сигнал проходит в пучок Гиса, состоящий из ствола, правой и левой ножки, которые, в свою очередь, переходят в волокна Пуркинье.
Проводящая система сердца обеспечивает автоматизм и правильную последовательность сокращения всех отделов сердца. Патологии проводящей системы называют блокадами.
С помощью ЭКГ можно выявить множество показателей и патологий, таких как:
Сегмент - часть изолинии, располагающаяся меж двумя зубцами. Изолиния – прямая линия на кардиограмме. Интервал - зубец вместе с сегментом.
Как видно из рисунка ниже, ЭКГ состоит из таких элементов:
- Зубец Р — отражает распространение импульса по правому и левому предсердию.
- Интервал PQ - время прохождения импульса к желудочкам.
- Комплекс QRS – возбуждение миокарда желудочков.
- Сегмент ST – время полной деполяризации обоих желудочков.
- Зубец Т – реполяризация желудочков.
- Интервал QT – систола желудочков.
- Сегмент ТР – отражает диастолу сердца.
Расшифровка ЭКГ
Неотъемлемой частью анализа являются отведения. Отведения — это разность потенциалов между точками, которые нужны для более точной постановки диагноза. Существуют несколько типов отведений:
- Стандартные отведения (І,ІІ, ІІІ). I – разность потенциалов между левой и правой рукой, ІІ- правой рукой и левой ногой, III- левой рукой и левой ногой.
Усиленные отведения. На одну из конечностей кладут позитивный электрод, когда на две оставшиеся - отрицательные (на правой ноге всегда чёрный электрод - заземление).
Существует три вида усиленных отведений – AVR, AVL, AVF- от правой руки, левой руки и левой ноги соответственно.
- Грудные отведения:
Что обозначают зубцы на результате?
Зубцы являются важной частью кардиограммы, по ним врач смотрит на правильность и последовательность работы отдельных элементов сердца.
Неотъемлемой частью расшифровки ЭКГ является определение электрической оси сердца.
Это понятие обозначает суммарный вектор его электрической активности, практически он совпадает с анатомической осью с небольшим отклонением.
Электрическая ось сердца
Существует 3 отклонения оси:
- Нормальная ось. Угол альфа от 30 до 69 градусов.
- Ось отклонена влево. Угол альфа 0– 29 градусов.
- Ось отклонена вправо. Угол альфа 70–90 градусов.
Для определения оси существует два способа. Первый - посмотреть на амплитуду зубца R в трёх стандартных отведениях. Если самый большой интервал во втором - ось нормальная, если в первом - влево, если в третьем- вправо.
Этот метод быстрый, но не всегда можно точно определить направление оси. Для этого существует второй вариант - графическое определение угла альфа, которое более сложное, и его используют в спорных и сложных случаях для определения оси сердца с погрешностью до 10 градусов. Для этого используют таблицы Дьеда.
- Сегмент ST. Момент полного возбуждения желудочков. В норме его длительность 0,09–0,19 с. Позитивный сегмент (более 1 мм над изолинией) говорит про инфаркт миокарда, а отрицательный (более 0,5 мм под изолинией)- про ишемию. Седловидный сегмент свидетельствует про перикардит.
- Зубец Т. Означает процесс восстановления мышечной ткани желудочков. Он положительный в отведениях I, II, V4-V6, его длительность в норме — 0,16–0,24 с, амплитуда — половина от длины зубца R.
- Зубец U. Находится после зубца Т в очень редких случаях, происхождение этого зубца до сих пор точно не определённо. Предположительно он отражает кратковременное увеличение возбудимости сердечной ткани желудочков после электрической систолы.
Любая ЭКГ состоит из нескольких зубцов, сегментов и интервалов, отражающих сложный процесс распространения волны возбуждения по сердцу.
Форма электрокардиографических комплексов и величина зубцов различны в разных отведениях и определяются величиной и направлением проекции моментных векторов ЭДС сердца на ось того или иного отведения. Если проекция моментного вектора направлена в сторону положительного электрода данного отведения, на ЭКГ регистрируется отклонение вверх от изолинии – положительные зубцы. Если проекция вектора обращена в сторону отрицательного электрода, на ЭКГ фиксируется отклонение вниз от изолинии – отрицательные зубцы. В случае, когда моментный вектор перпендикулярен оси отведения, его проекция на эту ось равна нулю и на ЭКГ не регистрируется отклонения от изолинии. Если же в течение цикла возбуждения вектор меняет свое направление по отношению к полюсам оси отведений, то зубец становится двухфазным.
Общая схема расшифровки ЭКГ, представлена несколько ниже.
Сегменты и зубцы нормальной ЭКГ.
Зубец Р.
Зубец Р отражает процесс деполяризации правого и левого предсердий. У здорового человека в отведениях I, II, aVF, V-Vзубец P всегда положительный, в отведениях III и aVL, V он может быть положительным, двухфазным или (редко) отрицательным, а в отведении aVR зубец P всегда отрицательный. В отведениях I и II зубец Р имеет максимальную амплитуду. Продолжительность зубца Р не превышает 0,1с, а его амплитуда – 1,5-2,5 мм.
Интервал Р-Q(R).
Интервал Р-Q(R)отражает продолжительность атриовентрикулярного проведения, т.е. время распространения возбуждения по предсердиям, АВ-узлу, пучку Гиса и его разветвлениям. Длительность его 0,12-0,20с и у здорового человека зависит в основном от частоты сердечных сокращений: чем выше частота сердечных сокращений, тем короче интервал Р-Q(R).
Желудочковый комплекс QRST.
Желудочковый комплекс QRST отражает сложный процесс распространения (комплекс QRS) и угасания (сегмент RS – T и зубец T) возбуждения по миокарду желудочков.
Зубец Q.
Зубец Q в норме может быть зарегистрирован во всех стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей и в грудных отведениях V-V. Амплитуда нормального зубца Q во всех отведениях, кроме aVR, не превышает высоты зубца R, а его продолжительность – 0,03с. В отведении aVR у здорового человека может быть зафиксирован глубокий и широкий зубец Q или даже комплекс QS.
Зубец R.
В норме зубец R может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей. В отведении aVR зубец R нередко плохо выражен или отсутствует вообще. В грудных отведениях амплитуда зубца R постепенно увеличивается от V к V, а затем несколько уменьшается в V и V. Иногда зубец rможет отсутствовать. Зубец
R отражает распространение возбуждения по межжелудочковой перегородке, а зубец R — по мышце левого и правого желудочков. Интервал внутреннего отклонения в отведении V не превышает 0,03с, а в отведении V — 0,05с.
Зубец S.
У здорового человека амплитуда зубца S в различных электрокардиографических отведениях колеблется в больших пределах, не превышая 20мм. При нормальном положении сердца в грудной клетке в отведениях от конечностей амплитуда S мала, кроме отведения aVR. В грудных отведениях зубец S постепенно уменьшается от V, V до V, а в отведениях V, V имеет малую амплитуду или отсутствует совсем. Равенство зубцов R и S в грудных отведениях («переходная зона») обычно регистрируется в отведении V или (реже) между V и V или V и V.
Максимальная продолжительность желудочкового комплекса не превышает 0,10с (чаще 0,07-0,09с).
Сегмент RS-T.
Сегмент RS-T у здорового человека в отведениях от конечностей расположен на изолинии (0,5мм). В норме в грудных отведениях V- V может наблюдаться небольшое смещение сегмента RS-T вверх от изолинии (не более 2мм), а в отведениях V — вниз (не более 0,5мм).
Зубец T.
В норме зубец Т всегда положительный в отведениях I, II, aVF, V- V, причем T>T, а T>T. В отведениях III, aVL и V зубец Т может быть положительным, двухфазным или отрицательным. В отведении aVR зубец Т в норме всегда отрицательный.
Интервал Q-T(QRST)
Интервал Q-T называют электрической систолой желудочков. Его продолжительность зависит в первую очередь от числа сердечных сокращений: чем выше частота ритма, тем короче должный интервал Q-T. Нормальная продолжительность интервала Q-T определяется по формуле Базетта: Q-T=K, где К – коэффициент, равный 0,37 для мужчин и 0,40 для женщин; R-R – длительность одного сердечного цикла.
Анализ электрокардиограммы.
Анализ любой ЭКГ следует начать с проверки правильности техники её регистрации. Во-первых, необходимо обратить внимание на наличие разнообразных помех. Помехи, возникающие при регистрации ЭКГ:
а - наводные токи - сетевая наводка в виде правильных колебаний с частотой 50 Гц;
б - «плавание” (дрейф) изолинии в результате плохого контакта электрода с кожей;
в - наводка, обусловленная мышечным тремором (видны неправильные частые колебания).
Помехи, возникающие при регистрации ЭКГ
Во-вторых, необходимо проверить амплитуду контрольного милливольта, которая должна соответствовать 10мм.
В-третьих, следует оценить скорость движения бумаги во время регистрации ЭКГ. При записи ЭКГ со скоростью 50мм с 1мм на бумажной ленте соответствует отрезку времени 0,02с, 5мм – 0,1с, 10мм – 0,2с, 50мм – 1,0с.
I.Анализ сердечного ритма и проводимости:
1) оценка регулярности сердечных сокращений;
2) подсчёт числа сердечных сокращений;
3) определение источника возбуждения;
4) оценка функции проводимости.
II. Определение поворотов сердца вокруг переднезадней, продольной и поперечной осей:
1) определение положения электрической оси сердца во фронтальной плоскости;
2) определение поворотов сердца вокруг продольной оси;
3) определение поворотов сердца вокруг поперечной оси.
III. Анализ предсердного зубца Р.
IV. Анализ желудочкового комплекса QRST:
1) анализ комплекса QRS,
2) анализ сегмента RS-T,
3) анализ интервала Q-T.
V. Электрокардиографическое заключение.
I.1) Регулярность сердечных сокращений оценивается при сравнении продолжительности интервалов R-R между последовательно зарегистрированными сердечными циклами. Интервал R-R обычно измеряется между вершинами зубцов R. Регулярный, или правильный, ритм сердца диагностируется, если продолжительность измеренных R-R одинакова и разброс полученных величин не превышает 10% от средней продолжительности R-R. В остальных случаях ритм считается неправильным (нерегулярным), что может наблюдаться при экстрасистолии, мерцательной аритмии, синусовой аритмии и т.д.
2) При правильном ритме частоту сердечных сокращений (ЧСС) определяют по формуле: ЧСС=.
При неправильном ритме ЭКГ в одном из отведений (наиболее часто во II стандартном отведении) записывается дольше, чем обычно, например в течении 3-4с. Затем подсчитывается число комплексов QRS, зарегистрированных за 3с, и полученный результат умножают на 20.
У здорового человека в покое ЧСС составляет от 60 до 90 в минуту. Повышение ЧСС называют тахикардией, а урежение – брадикардией.
Оценка регулярности ритма и частоты сердечных сокращений:
а) правильный ритм; б), в) неправильный ритм
3) Для определения источника возбуждения (водителя ритма) необходимл оценить ход возбуждения по предсердиям и установить отношение зубцов R к желудочковым комплексам QRS.
Синусовый ритм характеризуется: наличием во II стандартном отведении положительных зубцов H, предшествующих каждому комплексу QRS; постоянной одинаковой формой всех зубцов P в одном и том же отведении.
При отсутствии этих признаков диагностируют различные варианты несинусового ритма.
Предсердный ритм (из нижних отделов предсердий) характеризуется наличием отрицательных зубцов P, P и следующих за ними неизменных комплексов QRS.
Ритм из АВ-соединения характеризуются: отсутствием на ЭКГ зубца P, сливающегося с обычным неизмененным комплексом QRS либо наличием отрицательных зубцов P, расположенных после обычных неизмененных комплексов QRS.
Желудочковый (идиовентрикулярный) ритм характеризуется: медленным желудочковым ритмом (менее 40 ударов в минуту); наличием расширенных и деформированных комплексов QRS; отсутствием закономерной связи комплексов QRS и зубцов P.
4) Для грубой предварительной оценки функции проводимости необходимо измерить длительность зубца P, продолжительность интервала P-Q(R) и общую длительность желудочкового комплекса QRS. Увеличение длительности указанных зубцов и интервалов указывает на замедление проведения в соответствующем отделе проводящей системы сердца.
II. Определение положения электрической оси сердца. Различают следующие варианты положения электрической оси сердца:
Шестиосевая система Бейли.
а) Определение угла графическим методом. Вычисляют алгебраическую сумму амплитуд зубцов комплекса QRS влюбых двух отведениях от конечностей (обычно используют I и III стандартные отведения), оси которых расположены во фронтальной плоскости.
ложительная или отрицательная величина алгебраической суммы в произвольно выбранном масштабе откладывается на положительную или отрицательную часть оси соответствующего отведения в шестиосевой системе координат Бейли. Эти величины представляют собой проекции искомой электрической оси сердца на оси I и III стандартных отведений. Из концов этих проекций восстанавливают перпендикуляры к осям отведений. Точка пересечения перпендикуляров соединяется с центром системы. Эта линия и является электрической осью сердца.
б) Визуальное определение угла. Позволяет быстро оценить угол с точностью до 10°. Метод основан на двух принципах:
1. Максимальное положительное значение алгебраической суммы зубцов комплекса QRS наблюдается в том отведении, ось которого приблизительно совпадает с расположением электрической оси сердца, параллельна ей.
2. Комплекс типа RS, где алгебраическая сумма зубцов равна нулю (R=S или R=Q+S), записывается в том отведении, ось которого перпендикулярна электрической оси сердца.
При нормальном положении электрической оси сердца: RRR; в отведениях III и aVL зубцы R и S примерно равны друг другу.
При горизонтальном положении или отклонении электрической оси сердца влево: высокие зубцы R фиксируются в отведениях I и aVL, причем R>R>R; глубокий зубец S регистрируется в отведении III.
При вертикальном положении или отклонении электрической оси сердца вправо: высокие зубцы R регистрируются в отведениях III и aVF, причем R R> R; глубокие зубцы S регистрируются в отведениях I и aV
III. Анализ зубца P включает: 1) измерение амплитуды зубца Р; 2) измерение длительности зубца Р; 3) определение полярности зубца Р; 4) определение формы зубца Р.
IV.1) Анализ комплекса QRS включает: а) оценку зубца Q: амплитуда и сравнение с амплитудой R, продолжительность; б) оценка зубца R: амплитуда, сопоставление её с амплитудой Q или S в том же отведении и с R в других отведениях; продолжительность интервала внутреннего отклонения в отведениях V и V; возможное расщепление зубца или появление дополнительного; в) оценка зубца S: амплитуда, сопоставление её с амплитудой R; возможное уширение, зазубренность или расщепление зубца.
2) При анализе сегмента RS-T необходимо: найти точку соединения j; измерить её отклонение (+–) от изолинии; измерить величину смещения сегмента RS-T то изолинии вверх или вниз в точке, отстоящей от точки j вправо на 0,05-0,08с; определить форму возможного смещения сегмента RS-T: горизонтальное, косонисходящее, косовосходящее.
3) При анализе зубца Т следует: определить полярность Т, оценить его форму, измерить амплитуду.
4) Анализ интервала Q-T : измерение продолжительности.
V. Электрокардиографическое заключение:
1) источник ритма сердца;
2) регулярность ритма сердца;
4) положение электрической оси сердца;
5) наличие четырех электрокардиографических синдромов: а) нарушений ритма сердца; б) нарушений проводимости; в) гипертрофии миокарда желудочков и предсердий или их острых перегрузок; г) повреждений миокарда (ишемии, дистрофии, некрозов, рубцов).
Электрокардиограмма при нарушениях ритма сердца
1. Нарушения автоматизма СА-узла (номотопные аритмии)
1) Синусовая тахикардия: увеличение числа сердечных сокращений до 90-160(180) в минуту (укорочение интервалов R-R); сохранение правильного синусового ритма (правильное чередование зубца Р и комплекса QRST во всех циклах и положительный зубец P).
2) Синусовая брадикардия: уменьшение числа сердечных сокращений до 59-40 в минуту (увеличение длительности интервалов R-R); сохранение правильного синусового ритма.
3) Синусовая аритмия: колебания продолжительности интервалов R-R, превыщающие 0,15с и связанные с фазами дыхания; сохранение всех электрокардиографических признаков синусового ритма (чередование зубца Р и комплекса QRS-T).
4) Синдром слабости синоатриального узла: стойкая синусовая брадикардия; периодическое появление эктопических (несинусовых) ритмов; наличие СА-блокады; синдром брадикардии-тахикардии.
а) ЭКГ здорового человека; б) синусовая брадикардия; в) синусовая аритмия
2. Экстрасистолия.
1) Предсердная экстрасистолия: преждевременное внеочередное появление зубца Р′ и следующего за ним комплекса QRST′; деформация или изменение полярности зубца Р′ экстрасистолы; наличие неизмененного экстрасистолического желудочкового комплекса QRST′, похожего по форме на обычные нормальные комплексы; наличие после предсердной экстрасистолы неполной компенсаторной паузы.
Предсердная экстрасистолия (II стандартное отведение):а) из верхних отделов предсердий; б) из средних отделов предсердий; в) из нижних отделов предсердий; г) блокированная предсердная экстрасистолия.
2) Экстрасистолы из атриовентрикулярного соединения: преждевременное внеочередное появление на ЭКГ неизмененного желудочкового комплекса QRS′, похожего по форме на остальные комплексы QRST синусового происхождения; отрицательный зубец Р′ в отведениях II, III и aVF после экстрасистолического комплекса QRS′ или отсутствие зубца Р′ (слияние Р′ и QRS′); наличие неполной компенсаторной паузы.
3) Желудочковая экстрасистолия: преждевременное внеочередное появление на ЭКГ измененного желудочкового комплекса QRS′; значительное расширение и деформация экстрасистолического комплекса QRS′; расположение сегмента RS-T′ и зубца T′ экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS′; отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца P; наличие в большинстве случаев после желудочковой экстрасистолы полной компенсаторной паузы.
а) левожелудочковая; б) правожелудочковая экстрасистолия
3. Пароксизмальная тахикардия.
1) Предсердная пароксизмальная тахикардия: внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-250 в минуту при сохранении правильного ритма; наличие перед каждым желудочковым комплексом QRS′ сниженного, деформированного, двухфазного или отрицательного зубца Р; нормальные неизменённые желудочковые комплексы QRS; в некоторых случаях наблюдается ухудшение атриовентрикулярной проводимости с развитием атриовентрикулярной блокады I степени с периодическими выпадениями отдельных комплексов QRS′ (непостоянные признаки).
2) Пароксизмальная тахикардия из атриовентрикулярного соединения: внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-220 в минуту при сохранении правильного ритма; наличие в отведениях II, III и aVF отрицательных зубцов Р′, расположенных позади комплексов QRS′ или сливающихся с ними и не регистрирующихся на ЭКГ; нормальные неизмененные желудочковые комплексы QRS′.
3) Желудочковая пароксизмальная тахикардия: внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-220 в минуту при сохранении в большинстве случаев правильного ритма; деформация и расширение комплекса QRS более 0,12с с дискордантным расположением сегмента RS-T и зубца T; наличие атриовентрикулярной диссоциации, т.е. полного разобщения частого ритма желудочков и нормального ритма предсердий с изредка регистрирующимися одиночными нормальными неизмененными комплексами QRST синусового происхождения.
4. Трепетание предсердий: наличие на ЭКГ частых – до 200-400 в минуту – регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (отведения II, III, aVF, V, V); в большинстве случаев правильный, регулярный желудочковый ритм с одинаковыми интервалами F-F; наличие нормальных неизмененных желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует определённое количество предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1 и т.д.).
5. Мерцание (фибрилляция) предсердий: отсутствие во всех отведениях зубца Р; наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных волн f , имеющих различную форму и амплитуду; волны f лучше регистрируются в отведениях V, V, II, III и aVF; нерегулярность желудочковых комплексов QRS – неправильный желудочковый ритм; наличие комплексов QRS, имеющих в большинстве случаев нормальный неизменённый вид.
а) крупноволнистая форма; б) мелковолнистая форма.
6. Трепетание желудочков: частые (до 200-300 в минуту) регулярные и одинаковые по форме и амплитуде волны трепетания, напоминающие синусоидальную кривую.
7. Мерцание (фибрилляция) желудочков: частые (от 200 до 500 в минуту), но нерегулярные волны, отличающиеся друг от друга различной формой и амплитудой.
Электрокардиограмма при нарушениях функции проводимости.
1. Синоатриальная блокада: периодические выпадения отдельных сердечных циклов; увеличение в момент выпадения сердечных циклов паузы между двумя соседними зубцами P или R почти в 2 раза (реже в 3 или 4 раза) по сравнению с обычными интервалами P-P или R-R.
2.Внутрипредсердная блокада: увеличение продолжительности зубца Р более 0,11с; расщепление зубца Р.
3. Атриовентрикулярные блокады.
1) I степени: увеличение продолжительности интервала P-Q(R) более 0,20с.
а) предсердная форма: расширение и расщепление зубца Р; QRS нормальной формы.
б) узловая форма: удлинение сегмента P-Q(R).
в) дистальная (трёхпучковая) форма: выраженная деформация QRS.
2) II степени: выпадение отдельных желудочковых комплексов QRST.
а) тип Мобитца I: постепенное удлинение интервала P-Q(R) с последующим выпадением QRST. После удлинённой паузы – вновь нормальный или слегка удлинённый P-Q(R), после чего весь цикл повторяется.
б) тип Мобитца II: выпадение QRST не сопровождается постепенным удлинением P-Q(R), который остаётся постоянным.
в) тип Мобитца III (неполная АВ-блокада): выпадает либо каждый второй (2:1), либо два и более подряд желудочковых комплекса (блокада 3:1, 4:1 и т.д.).
3) III степени: полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов и снижение числа желудочковых сокращений до 60-30 в минуту или меньше.
4. Блокада ножек и ветвей пучка Гиса.
1) Блокада правой ножки (ветви) пучка Гиса.
а) Полная блокада:наличие в правых грудных отведениях V (реже в отведениях от конечностей III и aVF) комплексов QRS типа rSR′ или rSR′, имеющих М-образный вид, причем R′ > r; наличие в левых грудных отведениях (V, V) и отведениях I, aVL уширенного, нередко зазубренного зубца S; увеличение длительности (ширины) комплекса QRS более 0,12с; наличие в отведении V (реже в III) депрессии сегмента RS-T с выпуклостью, обращенной вверх, и отрицательного или двухфазного (–+) ассиметричного зубца Т.
б) Неполная блокада: наличие в отведении V комплекса QRS типа rSr′ или rSR′, а в отведениях I и V — слегка уширенного зубца S; длительность комплекса QRS 0,09-0,11с.
2) Блокада левой передней ветви пучка Гиса: резкое отклонение электрической оси сердца влево (угол α –30°); QRS в отведениях I, aVL типа qR, III, aVF, II типа rS; общая длительность комплекса QRS 0,08-0,11с.
3) Блокада левой задней ветви пучка Гиса: резкое отклонение электрической оси сердца вправо (угол α120°); форма комплекса QRS в отведениях I и aVL типа rS, а в отведениях III, aVF — типа qR; продолжительность комплекса QRS в пределах 0,08-0,11с.
4) Блокада левой ножки пучка Гиса: в отведениях V, V, I, aVL уширенные деформированные желудочковые комплексы типа R с расщеплённой или широкой вершиной; в отведениях V, V, III, aVF уширенные деформированные желудочковые комплексы, имеющие вид QS или rS с расщеплённой или широкой вершиной зубца S; увеличение общей длительности комплекса QRS более 0,12с; наличие в отведениях V, V, I, aVL дискордантного по отношению к QRS смещения сегмента RS-T и отрицательных или двухфазных (–+) ассиметричных зубцов Т; отклонение электрической оси сердца влево наблюдается часто, но не всегда.
5) Блокада трёх ветвей пучка Гиса: атриовентрикулярная блокада I, II или III степени; блокада двух ветвей пучка Гиса.
Электрокардиограмма при гипертрофиях предсердий и желудочков.
1. Гипертрофия левого предсердия: раздвоение и увеличение амплитуды зубцов Р(Р-mitrale); увеличение амплитуды и продолжительности второй отрицательной (левопредсердной) фазы зубца Р в отведении V (реже V) или формирование отрицательного Р; отрицательный или двухфазный (+–) зубец Р (непостоянный признак); увеличение общей длительности (ширины) зубца Р – более 0,1с.
2. Гипертрофия правого предсердия: в отведениях II, III, aVF зубцы Р высокоамплитудные, с заострённой вершиной (Р-pulmonale); в отведениях V зубец Р (или по крайней мере его первая – правопредсердная фаза) положительный с заостренной вершиной (Р-pulmonale); в отведениях I, aVL, V зубец Р низкой амплитуды, а в aVL может быть отрицательным (непостоянный признак); длительность зубцов Р не превышает 0,10с.
3. Гипертрофия левого желудочка:
увеличение амплитуды зубца R и S. При этом R2
4. Гипертрофия правого желудочка: смещение электрической оси сердца вправо (угол α более 100°); увеличение амплитуды зубца R в V и зубца S в V; появление в отведении V комплекса QRS типа rSR′ или QR; признаки поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке; смещение сегмента RS-T вниз и появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V; увеличение длительности интервала внутреннего отклонения в V более 0,03с.
Электрокардиограмма при ишемической болезни сердца.
1. Острая стадия инфаркта миокарда характеризуется быстрым, в течении 1-2 суток, формированием патологического зубца Q или комплекса QS, смещения сегмента RS-T выше изолинии и сливающегося с ним вначале положительного, а затем отрицательного зубца Т; через несколько дней сегмент RS-T приближается к изолинии. На 2-3-й неделе заболевания сегмент RS-T становится изоэлектрическим, а отрицательный коронарный зубец Т резко углубляется и становится симметричны, заостренным.
2. В подострой стадии инфаркта миокарда регистрируется патологический зубец Q или комплекс QS (некроз) и отрицательный коронарный зубец Т (ишемия), амплитуда которого начиная с 20-25-х суток постепенно уменьшается. Сегмент RS-T расположен на изолинии.
3. Рубцовая стадия инфаркта миокарда характеризуется сохранением в течении ряда лет, нередко в течении всей жизни больного, патологического зубца Q или комплекса QS и наличием слабо отрицательного или положительного зубца Т.
krasgmu.net
7.2.1. Гипертрофия миокарда
Причина возникновения гипертрофии, как правило, – избыточная нагрузка на сердце либо сопротивлением (артериальная гипертензия), либо объемом (хроническая почечная и/или сердечная недостаточность). Усиленная работа сердца ведет к повышению обменных процессов в миокарде и в дальнейшем сопровождается увеличением числа мышечных волокон. Биоэлектрическая активность гипертрофированного отдела сердца возрастает, что находит свое отражение на электрокардиограмме.
7.2.1.1. Гипертрофия левого предсердия
Характерным признаком гипертрофии левого предсердия является увеличение ширины зубца Р (более 0,12 с). Второй признак – изменение формы зубца Р (два горба с преобладанием второй вершины) (рис. 6).
Рис. 6. ЭКГ при гипертрофии левого предсердия
Гипертрофия левого предсердия является типичным симптомом стеноза митрального клапана и поэтому зубец Р при этом заболевании называют Р-mitrale. Подобные изменения наблюдаются в отведениях I, II, aVL, V5, V6.
7.2.1.2. Гипертрофия правого предсердия
При гипертрофии правого предсердия изменения также касаются зубца Р, который приобретает заостренную форму и увеличивается по амплитуде (рис. 7).
Рис. 7. ЭКГ при гипертрофии правого предсердия (P-pulmonale), правого желудочка (S-тип)
Гипертрофия правого предсердия наблюдается при дефекте межпредсердной перегородки, гипертензии малого круга кровообращениия.
Чаще всего такой зубец Р выявляется при заболеваниях легких, он нередко называется Р-pulmonale.
Гипертрофия правого предсердия – признак изменения зубца Р в отведениях II, III, aVF, V1, V2.
7.2.1.3. Гипертрофия левого желудочка
Желудочки сердца лучше адаптированы к нагрузкам, и на ранних этапах их гипертрофия может не проявляться на ЭКГ, но по мере развития патологии становятся видны характерные признаки.
При гипертрофии желудочков на ЭКГ значительно больше изменений, чем при гипертрофии предсердий.
Основными признаками гипертрофии левого желудочка являются (рис. 8):
Отклонение электрической оси сердца влево (левограмма);
Смещение переходной зоны вправо (в отведениях V2 или V3);
Зубец R в отведениях V5, V6 высокий и больше по амплитуде, чем RV4;
Глубокий S в отведениях V1, V2;
Расширенный комплекс QRS в отведениях V5, V6 (до 0,1 с и более);
Смещение сегмента S-T ниже изоэлектрической линии выпуклостью вверх;
Отрицательный зубец Т в отведениях I, II, aVL, V5, V6.
Рис. 8. ЭКГ при гипертрофии левого желудочка
Гипертрофия левого желудочка зачастую наблюдается при артериальной гипертензии, акромегалии, феохромоцитоме, а также недостаточности митрального и аортального клапанов, врожденных пороках сердца.
7.2.1.4. Гипертрофия правого желудочка
Признаки гипертрофии правого желудочка появляются на ЭКГ в запущенных случаях. Диагностика на ранней стадии гипертрофии крайне сложна.
Признаки гипертрофии (рис. 9):
Отклонение электрической оси сердца вправо (правограмма);
Глубокий зубец S в отведении V1 и высокий зубец R в отведениях III, aVF, V1,V2;
Высота зубца RV6 меньше, чем в норме;
Расширенный комплекс QRS в отведениях V1, V2 (до 0,1 с и более);
Глубокий зубец S в отведении V5, а также V6;
Смещение сегмента S-Т ниже изолинии выпуклостью вверх в правых III, aVF, V1 и V2;
Полные или неполные блокады правой ножки пучка Гиса;
Смещение переходной зоны влево.
Рис. 9. ЭКГ при гипертрофии правого желудочка
Гипертрофия правого желудочка чаще всего связана с повышением давления в малом круге кровообращения при заболеваниях легких, стенозе митрального клапана, пристеночном тромбозе и стенозе легочной артерии и врожденных пороках сердца.
7.2.2. Нарушения ритма
Слабость, одышка, учащенное сердцебиение, частое и затрудненное дыхание, перебои в работе сердца, ощущение удушья, обморочные состояния или эпизоды потери сознания могут являться проявлениями нарушения ритма сердца вследствие сердечно-сосудистых заболеваний. Подтвердить их наличие, а главное определить их тип, помогает ЭКГ.
Следует помнить, что автоматизм – это уникальное свойство клеток проводящей системы сердца, а наибольшим автоматизмом обладает синусовый узел, который управляет ритмом.
Нарушения ритма (аритмии) диагностируются в тех случаях, когда на ЭКГ отсутствует синусовый ритм.
Признаки нормального синусового ритма:
Частота зубцов Р – в пределах от 60 до 90 (в 1 мин);
Одинаковая продолжительность интервалов Р-Р;
Положительный зубец Р во всех отведениях, кроме aVR.
Нарушения ритма сердца весьма многообразны. Все аритмии делят на номотопные (изменения развиваются в самом синусовом узле) и гетеротопные. В последнем случае возбуждающие импульсы возникают вне синусового узла, то есть в предсердиях, атриовентрикулярном соединении и желудочках (в ветвях пучка Гиса).
К номотопным аритмиям относят синусовую бради– и тахикардию и нерегулярный синусовый ритм. К гетеротопным – мерцание и трепетание предсердий и другие нарушения. Если возникновение аритмии связано с нарушением функции возбудимости, то такие нарушения ритма подразделяют на экстрасистолию и пароксизмальные тахикардии.
Учитывая все многообразие разновидностей аритмий, которые могут быть выявлены на ЭКГ, автор, дабы не утомлять читателя тонкостями медицинской науки, позволил себе лишь определить основные понятия и рассмотреть наиболее значимые нарушения ритма и проводимости.
7.2.2.1. Синусовая тахикардия
Учащение генерации импульсов в синусовом узле (более 100 импульсов в 1 мин).
На ЭКГ проявляется наличием обычного зубца Р и укорочением интервала R-R.
7.2.2.2. Синусовая брадикардия
Частота генерации импульсов в синусовом узле не превышает 60.
На ЭКГ проявляется наличием обычного зубца Р и удлинением интервала R-R.
Нужно отметить, что при частоте сокращений менее 30 брадикардия не синусовая.
Как в случае тахикардии, так и при брадикардии больного лечат от заболевания, вызвавшего нарушение ритма.
7.2.2.3. Нерегулярный синусовый ритм
Импульсы нерегулярно генерируются в синусовом узле. На ЭКГ видны нормальные зубцы и интервалы, но длительность интервалов R-R отличается не менее чем на 0,1 с.
Данный вид аритмии может встречаться у здоровых людей и в лечении не нуждается.
7.2.2.4. Идиовентрикулярный ритм
Гетеротопная аритмия, при которой водителем ритма являются либо ножки пучка Гиса, либо волокна Пуркинье.
Крайне тяжелая патология.
Редкий ритм на ЭКГ (то есть 30–40 ударов за минуту), зубец Р отсутствует, комплексы QRS деформированы и расширены (длительность 0,12 с и более).
Встречается только при тяжелой патологии сердца. Больной с таким нарушением нуждается в неотложной помощи и подлежит немедленной госпитализации в кардиологическую реанимацию.
7.2.2.5. Экстрасистолия
Внеочередное сокращение сердца, вызванное одиночным эктопическим импульсом. Практическое значение имеет деление экстрасистол на наджелудочковые и желудочковые.
Наджелудочковая (ее называют также предсердной) экстрасистола регистрируется на ЭКГ, если очаг, вызывающий внеочередное возбуждение (сокращение) сердца, находится в предсердиях.
Желудочковая экстрасистола фиксируется на кардиограмме при формировании эктопического очага в одном из желудочков.
Экстрасистолия может быть редкой, частой (более 10 % сокращений сердца в 1 мин), парной (бигемения) и групповой (более трех подряд).
Перечислим ЭКГ-признаки предсердной экстрасистолы:
Измененный по форме и по амплитуде зубец Р;
Укорочен интервал Р-Q;
Преждевременно регистрируемый комплекс QRS не отличается по форме от нормального (синусового) комплекса;
Интервал R-R, который следует за экстрасистолой, длиннее обычного, однако короче двух нормальных интервалов (неполная компенсаторная пауза).
Предсердные экстрасистолы чаще встречаются у пожилых людей на фоне кардиосклероза и ишемической болезни сердца, но могут наблюдаться и у практически здоровых людей, например, если человек сильно волнуется или переживает стресс.
Если экстрасистола замечена у практически здорового человека, то лечение состоит в назначении валокордина, корвалола и обеспечении полного покоя.
При регистрации экстрасистолы у больного требуется также лечение основного заболевания и прием антиаритмических препаратов из группы изоптина.
Признаки желудочковой экстрасистолы:
Зубец Р отсутствует;
Внеочередной комплекс QRS значительно расширен (более 0,12 с) и деформирован;
Полная компенсаторная пауза.
Желудочковая экстрасистолия всегда свидетельствует о поражении сердца (ИБС, миокардит, эндокардит, инфаркт, атеросклероз).
При желудочковой экстрасистолии с частотой 3–5 сокращений в 1 мин обязательно проводится антиаритмическая терапия.
Чаще всего внутривенно вводится лидокаин, но возможно применение и других препаратов. Лечение проводится при тщательном ЭКГ-контроле.
7.2.2.6. Пароксизмальная тахикардия
Внезапный приступ сверхчастых сокращений, длящийся от нескольких секунд до нескольких дней. Гетеротопный водитель ритма находится либо в желудочках, либо суправентрикулярно.
При наджелудочковой тахикардии (в этом случае импульсы формируются в предсердиях или атриовентрикулярном узле) на ЭКГ регистрируется правильный ритм с частотой от 180 до 220 сокращений в 1 мин.
Комплексы QRS не изменены и не расширены.
При желудочковой форме пароксизмальной тахикардии зубцы Р могут менять свое место на ЭКГ, комплексы QRS деформированы и расширены.
Суправентрикулярная тахикардия встречается при синдроме Вольфа – Паркинсона– Уайта, реже при остром инфаркте миокарда.
Желудочковая форма пароксизмальной тахикардии выявляется у больных инфарктом миокарда, при ИБС, нарушениях электролитного обмена.
7.2.2.7. Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий)
Разновидность наджелудочковых аритмий, вызванная несинхронной, некоординированной электрической активностью предсердий с последующим ухудшением их сократительной функции. Поток импульсов не проводится на желудочки целиком, и они сокращаются нерегулярно.
Такая аритмия относится к числу наиболее частых нарушений ритма сердца.
Она встречается более чем у 6 % пациентов старше 60 лет и у 1 % больных моложе этого возраста.
Признаки фибрилляции предсердий:
Интервалы R-R различны (аритмия);
Зубцы Р отсутствуют;
Регистрируются волны мерцания F (особенно отчетливо они видны в отведениях II, III, V1, V2);
Электрическая альтернация (разная амплитуда зубцов Я в одном отведении).
Мерцательная аритмия бывает при митральном стенозе, тиреотоксикозе и кардиосклерозе, а также нередко при инфаркте миокарда. Медицинская помощь заключается в восстановлении синусового ритма. Применяют новокаинамид, препараты калия и другие антиаритмические средства.
7.2.2.8. Трепетание предсердий
Наблюдается значительно реже, чем мерцательная аритмия.
При трепетании предсердий отсутствуют нормальные возбуждение и сокращение предсердий и наблюдаются возбуждение и сокращение отдельных волокон предсердий.
7.2.2.9. Фибрилляция желудочков
Опаснейшее и тяжелейшее нарушение ритма, которое быстро приводит к остановке кровообращения. Встречается при инфаркте миокарда, а также в терминальных стадиях различных сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, находящихся в состоянии клинической смерти. При фибрилляции желудочков необходимы срочные реанимационные меры.
Признаки фибрилляции желудочков:
Отсутствие всех зубцов желудочкового комплекса;
Регистрация волн фибрилляции во всех отведениях с частотой 450–600 волн в 1 мин.
7.2.3. Нарушения проводимости
Изменения на кардиограмме, возникающие в случае нарушения проведения импульса в виде замедления или полного прекращения передачи возбуждения, называют блокадами. Блокады классифицируются в зависимости от уровня, на котором возникло нарушение.
Выделяют синоатриальную, предсердную, предсердно-желудочковую и внутрижелудочковую блокады. Каждая из этих групп дополнительно подразделяется. Так, например, бывают синоатриальные блокады I, II и III степени, блокады правой и левой ножек пучка Гиса. Существует и более подробное деление (блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, неполная блокада правой ножки пучка Гиса). Среди нарушений проводимости, регистрируемых с помощью ЭКГ, наибольшее практическое значение имеют следующие блокады:
Синоатриальная III степени;
Атриовентрикулярная I, II и III степеней;
Блокады правой и левой ножек пучка Гиса.
7.2.3.1. Синоатриальная блокада III степени
Нарушение проводимости, при котором блокируется проведение возбуждения от синусового узла к предсердиям. На будто бы нормальной ЭКГ вдруг выпадает (блокируется) очередное сокращение, то есть весь комплекс P-QRS-T (или сразу 2–3 комплекса). На их месте регистрируется изолиния. Патология наблюдается у страдающих ИБС, инфарктом, кардиосклерозом, при применении ряда препаратов (например, бета-блокаторов). Лечение заключается в терапии основного заболевания и использовании атропина, изадрина и подобных средств).
7.2.3.2. Атриовентрикулярная блокада
Нарушение проведения возбуждения от синусового узла через атриовентрикулярное соединение.
Замедление атриовентрикулярной проводимости – это атриовентрикулярная блокада I степени. Проявляется на ЭКГ в виде удлинения интервала Р-Q (больше 0,2 с) при нормальной ЧСС.
Атриовентрикулярная блокада II степени – неполная блокада, при которой не все импульсы, идущие от синусового узла, достигают миокарда желудочков.
На ЭКГ выделяют два следующих типа блокады: первый – Мобитц-1 (Самойлова– Венкебаха) и второй – Мобитц-2.
Признаки блокады типа Мобитц-1:
Постоянно удлиняющийся интервал Р
Вследствие первого признака на каком-то этапе после зубца Р пропадает комплекс QRS.
Признак блокады типа Мобитц-2 – это периодическое выпадение комплекса QRS на фоне удлиненного интервала Р-Q.
Атриовентрикулярная блокада III степени – состояние, при котором ни один импульс, поступающий из синусового узла, не проводится на желудочки. На ЭКГ регистрируются два вида ритма, не связанные между собой, работа желудочков (комплексы QRS) и предсердий (зубцы Р) не координируется.
Блокада III степени часто встречается при кардиосклерозе, инфаркте миокарда, неправильном применении сердечных гликозидов. Наличие у больного такого вида блокады является показанием для его срочной госпитализации в кардиологический стационар. Для лечения используют атропин, эфедрин и, в ряде случаев, преднизолон.
7.2.З.З. Блокады ножек пучка Гиса
У здорового человека электрический импульс, зародившийся в синусовом узле, проходя по ножкам пучка Гиса, одновременно возбуждает оба желудочка.
При блокаде правой или левой ножек пучка Гиса меняется путь импульса и поэтому возбуждение соответствующего желудочка запаздывает.
Возможно также возникновение неполных блокад и так называемых блокад передней и задней ветвей ножки пучка Гиса.
Признаки полной блокады правой ножки пучка Гиса (рис. 10):
Деформированный и расширенный (более 0,12 с) комплекс QRS;
Отрицательный зубец Т в отведениях V1 и V2;
Смещение сегмента S-Т от изолинии;
Расширение и расщепление QRS в отведениях V1 и V2 в виде RsR.
Рис. 10. ЭКГ при полной блокаде правой ножки пучка Гиса
Признаки полной блокады левой ножки пучка Гиса:
Комплекс QRS деформирован и расширен (более 0,12 с);
Смещение сегмента S-T от изолинии;
Отрицательный зубец Т в отведениях V5 и V6;
Расширение и расщепление комплекса QRS в отведениях V5 и V6 в виде RR;
Деформация и расширение QRS в отведениях V1 и V2 в виде rS.
Эти виды блокад встречаются при травмах сердца, остром инфаркте миокарда, атеросклеротическом и миокардитическом кардиосклерозах, при неправильном применении ряда медикаментов (сердечных гликозидов, новокаинамида).
В специальной терапии пациенты с внутрижелудочковой блокадой не нуждаются. Они госпитализируются для лечения заболевания, вызвавшего блокаду.
7.2.4. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
Впервые такой синдром (WPW) был описан вышеупомянутыми авторами в 1930 г. как форма наджелудочковой тахикардии, которая наблюдается у молодых здоровых людей («функциональная блокада ножек пучка Гиса»).
В настоящее время установлено, что в организме иногда помимо нормального пути проведения импульса от синусового узла к желудочкам имеются добавочные пучки (Кента, Джеймса и Махайма). По этим путям возбуждение достигает желудочков сердца быстрее.
Выделяют несколько типов синдрома WPW. Если возбуждение раньше поступает в левый желудочек, то на ЭКГ регистрируется синдром WPW типа А. При типе В возбуждение раньше поступает в правый желудочек.
Признаки синдрома WPW типа А:
Дельта-волна на комплексе QRS положительная в правых грудных отведениях и отрицательная – в левых (результат преждевременного возбуждения части желудочка);
Направленность основных зубцов в грудных отведениях примерно та же, что при блокаде левой ножки пучка Гиса.
Признаки синдрома WPW типа В:
Укороченный (менее 0,11 с) интервал Р-Q;
Комплекс QRS расширен (более 0,12 с) и деформирован;
Отрицательная дельта-волна для правых грудных отведений, положительная – для левых;
Направленность основных зубцов в грудных отведениях примерно та же, что при блокаде правой ножки пучка Гиса.
Возможна регистрация резко укороченного интервала Р-Q при недеформированном комплексе QRS и отсутствии дельта-волны (синдром Лауна-Ганонга-Левина).
Дополнительные пучки передаются по наследству. Примерно в 30–60 % случаев они себя не проявляют. У части людей возможно развитие пароксизмов тахиаритмий. В случае аритмии медицинская помощь оказывается в соответствии с общими правилами.
7.2.5. Ранняя реполяризация желудочков
Данный феномен встречается у 20 % больных с сердечно-сосудистой патологией (чаще всего встречается у больных с наджелудочковыми нарушениями сердечного ритма).
Это не заболевание, но пациенты с сердечнососудистыми болезнями, у которых наблюдается данный синдром, в 2–4 раза чаще страдают нарушениями ритма и проводимости.
К признакам ранней реполяризации желудочков (рис. 11) относятся:
Подъем сегмента ST;
Поздняя дельта-волна (зазубрина на нисходящей части зубца R);
Зубцы высокой амплитуды;
Двугорбый зубец Р нормальной продолжительности и амплитуды;
Укорочение интервалов PR и QT;
Быстрое и резкое нарастание амплитуды зубца R в грудных отведениях.
Рис. 11. ЭКГ при синдроме ранней реполяризации желудочков
7.2.6. Ишемическая болезнь сердца
При ишемической болезни сердца (ИБС) нарушено кровоснабжение миокарда. На ранних стадиях изменений на электрокардиограмме может не быть, на поздних стадиях они очень заметны.
При развитии дистрофии миокарда изменяется зубец Т и появляются признаки диффузных изменений миокарда.
К ним относятся:
Уменьшение амплитуды зубца R;
Депрессия сегмента S-Т;
Двухфазный, умеренно расширенный и плоский зубец Т практически во всех отведениях.
ИБС встречается у пациентов с миокардитами различного генеза, а также дистрофическими изменениями миокарда и атеросклеротическим кардиосклерозом.
7.2.7. Стенокардия
При развитии приступа стенокардии на ЭКГ можно выявить смещение сегмента S-Т и изменения зубца Т в тех отведениях, которые расположены над зоной с нарушением кровоснабжения (рис. 12).
Рис. 12. ЭКГ при стенокардии (во время приступа)
Причины стенокардии – гиперхолестеринемия, дислипидемия. Кроме того, спровоцировать развитие приступа могут артериальная гипертензия, сахарный диабет, психоэмоциональные перегрузки, испуг, ожирение.
В зависимости от того, в каком слое сердечной мышцы возникает ишемия, различают:
Субэндокардиальную ишемию (над ишемизированным участком смещение S-Т ниже изолинии, зубец Т положительный, большой амплитуды);
Субэпикардиальную ишемию (подъем сегмента S-Т над изолинией, Т отрицательный).
Возникновение стенокардии сопровождается появлением типичной боли за грудиной, как правило, спровоцированной физической нагрузкой. Эта боль имеет давящий характер, продолжается несколько минут и проходит после употребления нитроглицерина. Если боль длится более 30 мин и не снимается приемом нитропрепаратов, можно с большой вероятностью предполагать острые очаговые изменения.
Неотложная помощь при стенокардии заключается в купировании боли и предотвращении повторных приступов.
Назначаются анальгетики (от анальгина до промедола), нитропрепараты (нитроглицерин, сустак, нитронг, моночинкве и др.), а также валидол и димедрол, седуксен. При необходимости проводят ингаляции кислорода.
7.2.8. Инфаркт миокарда
Инфарктом миокарда называется развитие некроза сердечной мышцы в результате длительного нарушения кровообращения в ишемизированном участке миокарда.
Более чем в 90 % случаев диагноз определяют с помощью ЭКГ. К тому же кардиограмма позволяет определить и стадию инфаркта, выяснить его локализацию и разновидность.
Безусловным признаком инфаркта является появление на ЭКГ патологического зубца Q, который характеризуется избыточной шириной (более 0,03 с) и большей глубиной (треть от зубца R).
Возможны варианты QS, QrS. Наблюдаются смещение S-Т (рис. 13) и инверсия зубца Т.
Рис. 13. ЭКГ при переднебоковом инфаркте миокарда (острая стадия). Имеют место рубцовые изменения задненижних отделов левого желудочка
Иногда встречается смещение S-Т без наличия патологического зубца Q (мелкоочаговый инфаркт миокарда). Признаки инфаркта:
Патологический зубец Q в отведениях, расположенных над областью инфаркта;
Смещение дугой вверх (подъем) сегмента S-Т относительно изолинии в отведениях, расположенных над областью инфаркта;
Дискордантное смещение ниже изолинии сегмента S-Т в отведениях, противоположных области инфаркта;
Отрицательный зубец Т в отведениях, расположенных над областью инфаркта.
По мере того как развивается болезнь, меняется ЭКГ. Данная взаимосвязь объясняются стадийностью изменений при инфаркте.
Есть четыре стадии развития инфаркта миокарда:
Острейшая;
Подострая;
Стадия рубцевания.
Острейшая стадия (рис. 14) продолжается несколько часов. В это время на ЭКГ в соответствующих отведениях резко поднимается сегмент S-Т, сливаясь с зубцом Т.
Рис. 14. Последовательность изменений ЭКГ при инфаркте миокарда: 1 – Q-инфаркт; 2 – не Q-инфаркт; А – острейшая стадия; Б – острая стадия; В – подострая стадия; Г – рубцовая стадия (постинфарктный кардиосклероз)
В острой стадии происходит формирование зоны некроза и появляется патологический зубец Q. Амплитуда R снижается, сегмент S-Т остается приподнятым, зубец Т становится отрицательным. Продолжительность острой стадии в среднем составляет около 1–2 недель.
Подострая стадия инфаркта продолжается на протяжении 1–3 месяцев и характеризуется рубцовой организацией очага некроза. На ЭКГ в это время происходит постепенное возвращение сегмента S-Т на изолинию, зубец Q уменьшается, а амплитуда R, напротив, растет.
Зубец Т остается отрицательным.
Рубцовая стадия может растянуться на несколько лет. В это время происходит организация рубцовой ткани. На ЭКГ зубец Q уменьшается или исчезает совсем, S-Т располагается на изолинии, отрицательный Т постепенно становится изоэлектрическим, а затем положительным.
Такую стадийность нередко именуют закономерной динамикой ЭКГ при инфаркте миокарда.
Инфаркт может локализоваться в любом отделе сердца, но чаще всего возникает в левом желудочке.
В зависимости от локализации различают инфаркт передней боковой и задней стенок левого желудочка. Локализацию и распространенность изменений выявляют с помощью анализа изменений ЭКГ в соответствующих отведениях (табл. 6).
Таблица 6. Локализация инфаркта миокарда
Большие трудности возникают при диагностике повторного инфаркта, когда новые изменения накладываются на уже измененную ЭКГ. Помогает динамический контроль со снятием кардиограммы через короткие промежутки времени.
Типичный инфаркт характеризуется жгучей сильной загрудинной болью, которая не проходит после приема нитроглицерина.
Встречаются и атипичные формы инфаркта:
Абдоминальная (боли в сердце и животе);
Астматическая (кардиальная боль и сердечная астма или отек легких);
Аритмическая (кардиальная боль и нарушения ритма);
Коллаптоидная (кардиальная боль и резкое падение артериального давления с обильным потовыделением);
Безболевая.
Лечение инфаркта – крайне сложная задача. Она, как правило, тем труднее, чем больше распространенность поражения. Вместе с тем, по меткому замечанию одного из русских земских врачей, иногда лечение крайне тяжелого инфаркта проходит неожиданно гладко, а порой неосложненный, простенький микроинфаркт заставляет доктора расписаться в бессилии.
Неотложная помощь состоит в купировании болей (для этого применяют наркотические и прочие анальгетики), также устранении страхов и психоэмоционального возбуждения с помощью седативных средств, уменьшении зоны инфаркта (используют гепарин), поочередной ликвидации других симптомов в зависимости от степени их опасности.
После завершения стационарного лечения больные, перенесшие инфаркт, отправляются в санаторий на реабилитацию.
Заключительный этап – длительное наблюдение в поликлинике по месту жительства.
7.2.9. Синдромы при электролитных нарушениях
Определенные изменения ЭКГ позволяют судить о динамике содержания электролитов в миокарде.
Справедливости ради следует сказать, что далеко не всегда имеется отчетливая корреляция между уровнем электролитов в крови и содержанием электролитов в миокарде.
Тем не менее выявляемые с помощью ЭКГ электролитные нарушения служат существенным подспорьем врачу в процессе диагностического поиска, а также при выборе правильного лечения.
Наиболее хорошо изучены изменения ЭКГ при нарушении обмена калия, а также кальция (рис. 15).
Рис. 15. ЭКГ-диагностика электролитных нарушений (А. С. Воробьев, 2003): 1 – норма; 2 – гипокалиемия; 3 – гиперкалиемия; 4 – гипокальциемия; 5 – гиперкальциемия
7.2.9.1. Гиперкалиемия
Признаки гиперкалиемии:
Высокий заостренный зубец Т;
Укорочение интервала Q-Т;
Снижение амплитуды Р.
При выраженной гиперкалиемии наблюдаются нарушения внутрижелудочковой проводимости.
Гиперкалиемия встречается при диабете (ацидозе), хронической почечной недостаточности, тяжелых травмах с размозжением мышечной ткани, недостаточности коры надпочечников, других заболеваниях.
7.2.9.2. Гипокалиемия
Признаки гипокалиемии:
Снижение сегмента S-Т книзу;
Отрицательные или двухфазные Т;
Появление U.
При выраженной гипокалиемии появляются предсердные и желудочковые экстрасистолы, нарушения внутрижелудочковой проводимости.
Гипокалиемия бывает при потере солей калия у больных с выраженной рвотой, поносами, после длительного приема мочегонных, стероидных гормонов, при ряде эндокринных заболеваний.
Лечение состоит в восполнении дефицита калия в организме.
7.2.9.3. Гиперкальциемия
Признаки гиперкальциемии:
Укорочение интервала Q-Т;
Укорочение сегмента S-Т;
Расширение желудочкового комплекса;
Нарушения ритма при значительном повышении кальция.
Гиперкальциемия наблюдается при гиперпаратиреозе, разрушении костей опухолями, гипервитаминозе D и избыточном введении солей калия.
7.2.9.4. Гипокальциемия
Признаки гипокальциемии:
Увеличение длительности интервала Q-Т;
Удлинение сегмента S-Т;
Снижение амплитуды Т.
Гипокальциемия встречается при снижении функции паращитовидных желез, у пациентов с хронической почечной недостаточностью, при тяжелых панкреатитах и гиповитаминозе D.
7.2.9.5. Гликозидная интоксикация
Сердечные гликозиды давно и успешно применяются при лечении сердечной недостаточности. Эти средства незаменимы. Их прием способствует снижению ЧСС (частоты сердечных сокращений), более энергичному изгнанию крови во время систолы. В результате улучшаются показатели гемодинамики и уменьшаются проявления недостаточности кровообращения.
При передозировке гликозидов появляются характерные ЭКГ-признаки (рис. 16), которые в зависимости от выраженности интоксикации требуют либо корректировки дозы, либо отмены препарата. Больные при гликозидной интоксикации могут ощущать тошноту, рвоту, перебои в работе сердца.
Рис. 16. ЭКГ при передозировке сердечных гликозидов
Признаки гликозидной интоксикации:
Снижение ЧСС;
Укорочение электрической систолы;
Снижение сегмента S-Т книзу;
Отрицательный зубец Т;
Желудочковые экстрасистолы.
Выраженная интоксикация гликозидами требует отмены препарата и назначения препаратов калия, лидокаина и бета-блокаторов.
www.dom-spravka.info
Прежде, чем перейти к расшифровке ЭКГ, нужно разобраться, из каких элементов она состоит.
Зубцы и интервалы на ЭКГ
.
Любопытно, что за рубежом интервал P-Q обычно называют P-R
.
Любая ЭКГ состоит из зубцов , сегментов и интервалов .
ЗУБЦЫ
- это выпуклости и вогнутости на электрокардиограмме.
На ЭКГ выделяют следующие зубцы:
- P (сокращение предсердий),
- Q , R , S (все 3 зубца характеризуют сокращение желудочков),
- T (расслабление желудочков),
- U (непостоянный зубец, регистрируется редко).
СЕГМЕНТЫ
Сегментом на ЭКГ называют отрезок прямой линии
(изолинии) между двумя соседними зубцами. Наибольшее значение имеют сегменты P-Q и S-T. Например, сегмент P-Q образуется по причине задержки проведения возбуждения в предсердно-желудочковом (AV-) узле.
ИНТЕРВАЛЫ
Интервал состоит из зубца (комплекса зубцов) и сегмента
. Таким образом, интервал = зубец + сегмент. Самыми важными являются интервалы P-Q и Q-T.
Зубцы, сегменты и интервалы на ЭКГ.
Обратите внимание на большие и мелкие клеточки (о них ниже).
Зубцы комплекса QRS
Поскольку миокард желудочков массивнее миокарда предсердий и имеет не только стенки, но и массивную межжелудочковую перегородку, то распространение возбуждения в нем характеризуется появлением сложного комплекса QRS на ЭКГ. Как правильно выделить в нем зубцы ?
Прежде всего оценивают амплитуду (размеры) отдельных зубцов комплекса QRS. Если амплитуда превышает 5 мм , зубец обозначают заглавной (большой) буквой Q, R или S; если же амплитуда меньше 5 мм, то строчной (маленькой) : q, r или s.
Зубцом R (r) называют любой положительный (направленный вверх) зубец, который входит в комплекс QRS. Если зубцов несколько, последующие зубцы обозначают штрихами : R, R", R" и т. д. Отрицательный (направленный вниз) зубец комплекса QRS, находящийся перед зубцом R , обозначается как Q (q), а после — как S (s). Если же в комплексе QRS совсем нет положительных зубцов, то желудочковый комплекс обозначают как QS .
Варианты комплекса QRS.
В норме зубец Q отражает деполяризацию межжелудочковой перегородки, зубец R — основной массы миокарда желудочков, зубец S — базальных (т.е. возле предсердий) отделов межжелудочковой перегородки. Зубец R V1, V2 отражает возбуждение межжелудочковой перегородки, а R V4, V5, V6 — возбуждение мышцы левого и правого желудочков. Омертвение участков миокарда (например, при инфаркте миокарде) вызывает расширение и углубление зубца Q, поэтому на этот зубец всегда обращают пристальное внимание.
Анализ ЭКГ
Общая схема расшифровки ЭКГ
- Проверка правильности регистрации ЭКГ.
- Анализ сердечного ритма и проводимости:
- оценка регулярности сердечных сокращений,
- подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС),
- определение источника возбуждения,
- оценка проводимости.
- Определение электрической оси сердца.
- Анализ предсердного зубца P и интервала P - Q.
- Анализ желудочкового комплекса QRST:
- анализ комплекса QRS,
- анализ сегмента RS - T,
- анализ зубца T,
- анализ интервала Q - T.
- Электрокардиографическое заключение.
Нормальная электрокардиограмма.
1) Проверка правильности регистрации ЭКГ
В начале каждой ЭКГ-ленты должен иметься калибровочный сигнал — так называемый контрольный милливольт . Для этого в начале записи подается стандартное напряжение в 1 милливольт, которое должно отобразить на ленте отклонение в 10 мм . Без калибровочного сигнала запись ЭКГ считается неправильной. В норме, по крайней мере в одном из стандартных или усиленных отведений от конечностей, амплитуда должна превышать 5 мм , а в грудных отведениях — 8 мм . Если амплитуда ниже, это называется сниженный вольтаж ЭКГ , который бывает при некоторых патологических состояниях.
Контрольный милливольт на ЭКГ (в начале записи).
2) Анализ сердечного ритма и проводимости :
- оценка регулярности сердечных сокращений
Регулярность ритма оценивается по интервалам R-R . Если зубцы находятся на равном расстоянии друг от друга, ритм называется регулярным, или правильным. Допускается разброс длительности отдельных интервалов R-R не более ± 10% от средней их длительности. Если ритм синусовый, он обычно является правильным.
- подсчет частоты сердечных сокращений
(ЧСС)
На ЭКГ-пленке напечатаны большие квадраты, каждый из которых включает в себя 25 маленьких квадратиков (5 по вертикали x 5 по горизонтали). Для быстрого подсчета ЧСС при правильном ритме считают число больших квадратов между двумя соседними зубцами R - R.
При скорости ленты 50 мм/с: ЧСС = 600 / (число больших квадратов).
При скорости ленты 25 мм/с: ЧСС = 300 / (число больших квадратов).На вышележащей ЭКГ интервал R-R равен примерно 4.8 больших клеточек, что при скорости 25 мм/с дает 300 / 4.8 = 62.5 уд./мин.
На скорости 25 мм/с каждая маленькая клеточка равна 0.04 c , а на скорости 50 мм/с — 0.02 с . Это используется для определения длительности зубцов и интервалов.
При неправильном ритме обычно считают максимальную и минимальную ЧСС согласно длительности самого маленького и самого большого интервала R-R соответственно.
- определение источника возбуждения
СИНУСОВЫЙ ритм
(это нормальный ритм, а все остальные ритмы являются патологическими).
Источник возбуждения находится в синусно-предсердном узле
. Признаки на ЭКГ:
- во II стандартном отведении зубцы P всегда положительные и находятся перед каждым комплексом QRS,
- зубцы P в одном и том же отведении имеют постоянную одинаковую форму.
Зубец P при синусовом ритме.
ПРЕДСЕРДНЫЙ ритм . Если источник возбуждения находится в нижних отделах предсердий, то волна возбуждения распространяется на предсердия снизу вверх (ретроградно), поэтому:
- во II и III отведениях зубцы P отрицательные,
- зубцы P есть перед каждым комплексом QRS.
Зубец P при предсердном ритме.
Ритмы из АВ-соединения . Если водитель ритма находится в атрио-вентрикулярном (предсердно-желудочковом узле ) узле, то желудочки возбуждаются как обычно (сверху вниз), а предсердия - ретроградно (т.е. снизу вверх). При этом на ЭКГ:
- зубцы P могут отсутствовать, потому что наслаиваются на нормальные комплексы QRS,
- зубцы P могут быть отрицательными, располагаясь после комплекса QRS.
Ритм из AV-соединения, наложение зубца P на комплекс QRS.
Ритм из AV-соединения, зубец P находится после комплекса QRS.
ЧСС при ритме из АВ-соединения меньше синусового ритма и равна примерно 40-60 ударов в минуту.
Желудочковый, или ИДИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЙ, ритм (от лат. ventriculus [вентрИкулюс] - желудочек). В этом случае источником ритма является проводящая система желудочков. Возбуждение распространяется по желудочкам неправильными путями и потому медленее. Особенности идиовентрикулярного ритма:
- комплексы QRS расширены и деформированы (выглядят "страшновато"). В норме длительность комплекса QRS равна 0.06-0.10 с, поэтому при таком ритме QRS превышает 0.12 c.
- нет никакой закономерности между комплексами QRS и зубцами P, потому что АВ-соединение не выпускает импульсы из желудочков, а предсердия могут возбуждаться из синусового узла, как и в норме.
- ЧСС менее 40 ударов в минуту.
Идиовентрикулярный ритм. Зубец P не связан с комплексом QRS.
- оценка проводимости
.
Для правильного учета проводимости учитывают скорость записи.Для оценки проводимости измеряют:
- длительность зубца P (отражает скорость проведения импульса по предсердиям), в норме до 0.1 c .
- длительность интервала P - Q (отражает скорость проведения импульса от предсердий до миокарда желудочков); интервал P - Q = (зубец P) + (сегмент P - Q). В норме 0.12-0.2 с .
- длительность комплекса QRS (отражает распространение возбуждения по желудочкам). В норме 0.06-0.1 с .
- интервал внутреннего отклонения в отведениях V1 и V6. Это время между началом комплекса QRS и зубцом R. В норме в V1 до 0.03 с и в V6 до 0.05 с . Используется в основном для распознавания блокад ножек пучка Гиса и для определения источника возбуждения в желудочках в случае желудочковой экстрасистолы (внеочередного сокращения сердца).
Измерение интервала внутреннего отклонения.
3) Определение электрической оси сердца
.
В первой части цикла про ЭКГ объяснялось, что такое электрическая ось сердца и как ее определяют во фронтальной плоскости.
4) Анализ предсердного зубца P
.
В норме в отведениях I, II, aVF, V2 - V6 зубец P всегда положительный
. В отведениях III, aVL, V1 зубец P может быть положительным или двухфазным (часть зубца положительная, часть - отрицательная). В отведении aVR зубец P всегда отрицательный.
В норме длительность зубца P не превышает 0.1 c , а его амплитуда - 1.5 - 2.5 мм.
Патологические отклонения зубца P:
- Заостренные высокие зубцы P нормальной продолжительности в отведениях II, III, aVF характерны для гипертрофии правого предсердия , например, при "легочном сердце".
- Расщепленный с 2 вершинами, расширенный зубец P в отведениях I, aVL, V5, V6 характерен для гипертрофии левого предсердия , например, при пороках митрального клапана.
Формирование зубца P (P-pulmonale) при гипертрофии правого предсердия.
Формирование зубца P (P-mitrale) при гипертрофии левого предсердия.
Интервал P-Q
: в норме 0.12-0.20 с
.
Увеличение данного интервала бывает при нарушенном проведении импульсов через предсердно-желудочковый узел (атриовентрикулярная блокада
, AV-блокада).
AV-блокада бывает 3 степеней:
- I степень - интервал P-Q увеличен, но каждому зубцу P соответствует свой комплекс QRS (выпадения комплексов нет ).
- II степень - комплексы QRS частично выпадают , т.е. не всем зубцам P соответствует свой комплекс QRS.
- III степень - полная блокада проведения в AV-узле. Предсердия и желудочки сокращаются в собственном ритме, независимо друг от друга. Т.е. возникает идиовентрикулярный ритм.
5) Анализ желудочкового комплекса QRST :
- анализ комплекса QRS
.
Максимальная длительность желудочкового комплекса равна 0.07-0.09 с (до 0.10 с). Длительность увеличивается при любых блокадах ножек пучка Гиса.
В норме зубец Q может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей, а также в V4-V6. Амплитуда зубца Q в норме не превышает 1/4 высоты зубца R , а длительность - 0.03 с . В отведении aVR в норме бывает глубокий и широкий зубец Q и даже комплекс QS.
Зубец R, как и Q, может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей. От V1 до V4 амплитуда нарастает (при этом зубец r V1 может отсутствовать), а затем снижается в V5 и V6.
Зубец S может быть самой разной амплитуды, но обычно не больше 20 мм. Зубец S снижается от V1 до V4, а в V5-V6 даже может отсутствовать. В отведении V3 (или между V2 - V4) обычно регистрируется "переходная зона " (равенство зубцов R и S).
- анализ сегмента RS - T
Cегмент S-T (RS-T) является отрезком от конца комплекса QRS до начала зубца T. Сегмент S-T особенно внимательно анализируют при ИБС, так как он отражает недостаток кислорода (ишемию) в миокарде.
В норме сегмент S-T находится в отведениях от конечностей на изолинии (± 0.5 мм ). В отведениях V1-V3 возможно смещение сегмента S-T вверх (не более 2 мм), а в V4-V6 - вниз (не более 0.5 мм).
Точка перехода комплекса QRS в сегмент S-T называется точкой j (от слова junction - соединение). Степень отклонения точки j от изолинии используется, например, для диагностики ишемии миокарда.
- анализ зубца T
.
Зубец T отражает процесс реполяризации миокарда желудочков. В большинстве отведений, где регистрируется высокий R, зубец T также положительный. В норме зубец T всегда положительный в I, II, aVF, V2-V6, причем T I > T III , а T V6 > T V1 . В aVR зубец T всегда отрицательный.
- анализ интервала Q - T
.
Интервал Q-T называют электрической систолой желудочков , потому что в это время возбуждаются все отделы желудочков сердца. Иногда после зубца T регистрируется небольшой зубец U , который образуется из-за кратковременной повышеной возбудимости миокарда желудочков после их реполяризации.
6) Электрокардиографическое заключение
.
Должно включать:
- Источник ритма (синусовый или нет).
- Регулярность ритма (правильный или нет). Обычно синусовый ритм является правильным, хотя возможна дыхательная аритмия.
- Положение электрической оси сердца.
- Наличие 4 синдромов:
- нарушение ритма
- нарушение проводимости
- гипертрофия и/или перегрузка желудочков и предсердий
- повреждение миокарда (ишемия, дистрофия, некрозы, рубцы)
Примеры заключений (не совсем полных, зато реальных):
Синусовый ритм с ЧСС 65. Нормальное положение электрическое оси сердца. Патологии не выявлено.
Синусовая тахикардия с ЧСС 100. Единичная наджелудочная экстрасистолия.
Ритм синусовый с ЧСС 70 уд/мин. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Умеренные метаболические изменения в миокарде.
Примеры ЭКГ при конкретных заболеваниях сердечно-сосудистой системы - в следующий раз.
Помехи на ЭКГ
В связи с частыми вопросами в комментариях насчет вида ЭКГ расскажу о помехах , которые могут быть на электрокардиограмме:
Три типа помех на ЭКГ (пояснение ниже).
Помехи на ЭКГ в лексиконе медработников называются наводкой
:
а) наводные токи: сетевая наводка
в виде правильных колебаний с частотой 50 Гц, соответствующие частоте переменного электрического тока в розетке.
б) «плавание
» (дрейф) изолинии по причине плохого контакта электрода с кожей;
в) наводка, обусловленная мышечной дрожью
(видны неправильные частые колебания).
комментария 73 к заметке «Электрокардиограмма (ЭКГ сердца). Часть 2 из 3: план расшифровки ЭКГ»
-
здравствуйте, скажите а при каких состояниях и в каких отведениях будет наблюдаться положительный зубец Q?
Положительного зубца Q (q) не бывает, он либо есть, либо его нет. Если же этот зубец направлен вверх, то называется R (r).
-
Вопрос про ЧСС. Приобрел пульсометр. Раньше занимался без него. Удивился когда максимальный пульс был 228. Никаких неприятных ощущений нет. На сердце никогда не жаловался. 27 лет. Велосипед. В спокойном состоянии пульс около 70. Проверял без нагрузок в ручную пульс, показания правильные показывает. Это нормально или нагрузки нужно ограничить?
Максимальная частота пульса при физических нагрузках считается как «220 минус возраст». Для вас 220 — 27 = 193. Превышать его опасно и нежелательно, особенно малотренированному человеку и длительно. Лучше заниматься менее интенсивно, но дольше. Аэробный порог нагрузки: 70-80% от максимальной ЧСС (для вас 135-154). Есть анаэробный порог: 80-90% от максимальной ЧСС.
Поскольку в среднем 1 вдох-выдох соответствует 4 сердечным сокращениям, можно ориентироваться просто на частоту дыхания. Если вы можете не только дышать, но и говорить короткие фразы, то нормально.
-
Поясните пожалуйста что такое парасистолия и как она выявляется на экг.
Парасистолия - это параллельное функционирование в сердце двух и более водителей ритма. Один из них обычно является синусовым узлом, а второй (эктопический водитель ритма) чаще всего находится в одном из желудочков сердца и вызывает сокращения, называемые парасистолами. Для диагностики парасистолии нужна длительная запись ЭКГ (достаточно одного отведения). Подробнее читайте у В. Н. Орлова «Руководство по электрокардиографии» или в других источниках.
Признаки желудочковой парасистолии на ЭКГ:
1) парасистолы похожи на желудочковые экстрасистолы, но интервал сцепления разный, т.к. нет связи между синусовым ритмом и парасистолами;
2) компенсаторной паузы не бывает;
3) расстояния между отдельными парасистолами кратны наименьшему расстоянию между парасистолами;
4) характерный признак парасистолии - сливные сокращения желудочков, при которых желудочки возбуждаются из 2 источников одновременно. Форма сливных желудочковых комплексов имеет промежуточный вид между синусовыми сокращениями и парасистолами. -
Здравствуйте, скажите пожалуйста, что означает на расшифровке ЭКГ малый прирост R.
Это просто констатация факта, что по грудным отведениям (от V1 к V6) амплитуда зубца R увеличивается недостаточно быстро. Причины могут быть самые разные, их не всегда легко установить по ЭКГ. Помогает сравнение с предыдущими ЭКГ, наблюдение в динамике и дополнительные обследования.
-
Скажите с чем может быть связано изменение QRS колеблется от 0.094 с до 0.132 на разных экг?
Возможно преходящее (временное) нарушение внутрижелудочковой проводимости.
-
Спасибо что вконце вставили про наводки. А то я получил ЭКГ без расшифровки и как увидел на V1, V2, V3 сплошные зубцы как на примере (а) — аж не по себе стало…
-
Скажите пожалуйста что значат двухфазные зубцы P в I, v5, v6 ?
Широкий двугорбый зубец P обычно регистрируется в отведениях I, II, aVL, V5, V6 при гипертрофии левого предсердия.
-
Скажите, пожалуйста, что означает в заключении ЭКГ: «Обращает внимание зубец Q в III, AVF (нивелирующийся на вдохе), вероятно, особенности внутрижелудочковой проводимости позиционного характера .»?
Нивелирующий = исчезающий.
Зубец Q в отведения III и aVF считается патологическим если он превышает 1/2 зубца R и шире 0.03 с. При наличии патологического Q(III) только в III стандартном отведении помогает проба с глубоким вдохом: при глубоком вдохе Q, связанный с инфарктом миокарда, сохраняется, тогда как позиционный Q(III) уменьшается или исчезает.
Поскольку он непостоянный, то предполагается, что его появление и исчезновение связано не инфарктом, а с положением сердца.
спасибо большое, помогает освежать знания, ❗ ❗
У меня QRS 104 мс. Что это означает. И плохо ли это?
Комплекс QRS — это желудочковый комплекс, который отражает время распространения возбуждения по желудочкам сердца. В норме у взрослых до 0.1 секунд. Таким образом, у вас на верхней границе нормы.
Если в aVR отведение зубец Т положительный, значит неправильно наложены электроды.
Мне 22 года, сделала ЭКГ, в заключении написано: «Эктопический ритм, нормальное направление …(непонятно написано) оси сердца…». Врач сказала, что в моем возрасте такое бывает. Что это и с чем связано?
«Эктопический ритм» — означает ритм НЕ из синусового узла, который является источником возбуждения сердца в норме.
Возможно, врач имела в виду, что такой ритм является врожденным, особенно если нет других заболеваний сердца. Скорее всего, проводящие пути сердца сформировались не совсем верно.
Более подробно сказать не могу — нужно знать, где именно находится источник ритма.
Мне 27 лет, в заключении написано: «изменение процессов реполяризации». Что это значит?
Это значит, что каким-то образом нарушена фаза восстановления миокарда желудочков после возбуждения. На ЭКГ ей соответствуют сегмент S-T и зубец T.
Возможно ли использование 8 отведений при ЭКГ вместо 12-ти? 6 грудных и I и II отведения? И где можно найти об этом информацию?
Возможно. Все зависит от целей обследования. Некоторые нарушения ритма можно диагностировать по одному (любому) отведению. При ишемии миокарда нужно учитывать все 12 отведений. При необходимости снимаются дополнительные отведения. Читайте книжки по анализу ЭКГ.
Как на экг будут выглядеть аневризмы? И как их выявлять? Заранее благодарю…
Аневризмы — это патологические расширения сосудов. На ЭКГ их выявить нельзя. Аневризмы диагностируют по данным УЗИ и ангиографии.
Объясните пожалуйста, что означает «…Синус. ритм 100 в мин. «. Это плохо или хорошо?
«Ритм синусовый» означает, что источник электрических импульсов в сердце находится в синусовом узле. Это норма.
«100 в минуту» — это частота сердечных сокращений. В норме у взрослых она от 60 до 90, у детей выше. То есть в данном случае частота немного повышена.
В кардиограмме указано: синусовый ритм, неспецифические изменения ST-T, возможно электролитные изменения. Терапевт сказала, что это ничего не значит, так ли это?
Неспецифическими называются изменения, которые бывают при разных заболеваниях. В данном случае на ЭКГ есть небольшие изменения, но толком понять, в чем их причина, нельзя.
Электролитные изменения — это изменения концентраций положительных и отрицательных ионов (калий, натрий, хлор и др.)
Влияет ли на результаты ЭКГ то, что ребенок не лежал спокойно и смеялся во время записи?
Если ребенок вел себя неспокойно, то на ЭКГ могут быть помехи, вызванные электрическими импульсами склетных мышц. Сама ЭКГ не изменится, просто ее будет труднее расшифровывать.
Что означает заключение на ЭКГ — СП 45% N ?
Скорее всего, имеется в виду «систолический показатель». Что подразумевается под этим понятием — в интернете нет четкого пояснения. Возможно, отношение продолжительности интервала Q-T к интервалу R-R.
Вообще систолический показатель или систолический индекс — соотношение минутного объёма к площади тела пациента. Только я не слышал чтобы эту функцию определяли по ЭКГ. Пациентам лучше ориентироваться на букву N, что означает — норма.
На ЭКГ двухфазный зубец R. Расценивается ли он как патологический?
Нельзя сказать. Оценивается вид и ширина комплекса QRS во всех отведениях. Особое внимание обращают на зубцы Q (q) и их пропорции с R.
Зазубренность нисходящего колена зубца R, в I AVL V5-V6 встречается при передне-боковом ИМ, но изолированно рассматривать этот признак без других, не имеет смысла, всё равно будут изменения интервала ST с дискрипантностью, или зубца T.
Изредка выпадает (пропадает) R зубец. Что это значит?
Если это не экстрасистолы, значит, вариции вызваны, скорее всего, разными условиями проведения импульсов.
вот сижу и заново разбираю ЭКГ, в голове ну полная каша мала, что объяснял препод. Что вот самое главное нужно знать, что бы не путаться?((((
Это я умею. У нас недавно начался предмет синдромная патология, и уже дают ЭКГ больных и надо сразу сказать что там на экг, и тут вот начинается путаница.
Юлия , вы хотите сразу уметь то, чему специалисты учатся всю жизнь. 🙂
Приобретите и изучите несколько серьезных книг по ЭКГ, почаще смотрите различные кардиограммы. Когда научитесь по памяти рисовать нормальную ЭКГ в 12 отведениях и варианты ЭКГ при основных заболеваниях, то сможете очень быстро определять патологию на пленке. Однако придется потрудиться.
На ЭКГ отдельно написано неуточненный диагноз. Что это значит?
Это точно не заключение электрокардиограммы. Скорее всего, подразумевался диагноз при направлении на ЭКГ.
спасибо за статью, очень помогает разобраться на начальных стадиях и Мурашко потом легче воспринимается)
Что означает QRST = 0,32 в результате электрокардиограммы? Это какое-то нарушение? С чем это может быть связано?
Длина комплекса QRST в секундах. Это нормальный показатель, не путайте его с комплексом QRS.
Нашла у себя результаты ЭКГ 2-х годичной давности, в заключении написано «признаки гипертрофии миокарда левого желудочка «. После этого делала ЭКГ еще 3 раза, последний раз 2 недели назад, во всех трех последних ЭКГ в заключении ни слова о гипертрофии миокарда ЛЖ. С чем это может быть связано?
Скорее всего, в первом случае заключение было сделано предположительно, то есть без веских оснований: «признаки гипертрофии …». При наличии четких признаков на ЭКГ было бы указано «гипертрофия …».
как определить амплитуду зубцов?
Амплитуду зубцов считают по миллиметровым делениям пленки. В начале каждой ЭКГ должен быть контрольный милливольт, равный по высоте 10 мм. Амплитуда зубцов измеряется в миллиметрах и бывает различной.
В норме хотя бы в одном из первых 6 отведений амплитуда комплекса QRS равна минимум 5 мм, но не более 22 мм, а в грудных отведениях — 8 мм и 25 мм соответственно. Если же амплитуда меньше, говорят о сниженном вольтаже ЭКГ . Правда, этот термин является условным, так как, по данным Орлова, четких критериев различия для людей с разным телосложением пока нету.
На практике более важное значение имеет соотношение отдельных зубцов в комплексе QRS, особенно Q и R, т.к. это может быть признаком инфаркта миокарда.
Мне 21 год, в заключении написано: синусовая тахикардия с ЧСС 100. Умеренные диффузии в миокарде левого желудочка . Что это значит? это опасно?
Повышенная частота сердечных сокращений (в норме 60-90). «Умеренные диффузные изменения» в миокарде — изменение электрических процессов во всем миокарде из-за его дистрофии (нарушение питания клеток).
Кардиограмма не смертельная, но и хорошей ее назвать нельзя. Нужно обследоваться у кардиолога, чтобы выяснить, что происходит с сердцем и что можно сделать.
У меня в заключении написано «синусовая аритмия», хотя терапевт сказала, что ритм правильный, да и визуально зубцы расположены на одинаковом расстоянии. Как такое может быть?
Заключение делает человек, поэтому оно может быть в некоторой степени субъективно (это касается как терапевта, так и врача функциональной диагностики). Как написано в статье, при правильном синусовом ритме «допускается разброс длительности отдельных интервалов R-R не более ± 10% от средней их длительности
.» Это обусловлено наличием дыхательной аритмии
, о которой подробнее написано здесь:
сайт/info/461
К чему может привести гипертрофия левого желудочка?
Мне 35 лет. В заключении написано: «слабо нарастает зубец R в V1-V3 «. Что это значит?
Тамара , при гипертрофии левого желудочка происходит утолщение его стенки, а также ремоделирование (перестраивание) сердца — нарушение правильного соотношения между мышечной и соединительной тканью. Это приводит к повышению риска развития ишемии миокарда, застойной сердечной недостаточности и аритмий. Подробнее: plaintest.com/beta-blockers
Анна , в грудных отведениях (V1-V6) амплитуда зубца R должна в норме увеличиваться с V1 по V4 (т. е. каждый последующий зубец должен быть больше предыдущего). В V5 и V6 зубец R обычно меньше по амплитуде, чем в V4.
Скажите, с чем связано отклонение в ЭОС влево и чем это чревато? Что такое полная блокада правой ножки пучка Гисса?
Отклонение ЭОС (электрической оси сердца) влево бывает обычно гипертрофии левого желудочка (т.е. утолщении его стенки). Иногда отклонение ЭОС влево бывает у здоровых людей, если у них высоко расположен купол диафрагмы (гиперстеническое телосложение, ожирение и т.д.). Для правильной трактовки желательно сравнивать ЭКГ с предыдущими.
Полная блокада правой ножки пучка Гиса — это полное прекращение распространения электрических импульсов по правой ножке пучка Гиса (см. здесь статью о проводящей системе сердца).
здравствуйте, что это значит? левый тип экг, ИБПНПГ и БПВЛНПГ
Левый тип ЭКГ — отклонение электрической оси сердца влево.
ИБПНПГ (точнее: НБПНПГ) — неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
БПВЛНПГ — блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.
Подскажите, пожалуйста, о чем свидетельствует малый рост зубца R в V1-V3 ?
В норме в отведениях с V1 по V4 зубец R должен увеличиваться по амплитуде, причем в каждом последующем отведении он должен быть выше, чем в предыдущем. Отсутствие такого нарастания или желудочковый комплекс типа QS в V1-V2 бывает признаком инфаркта миокарда передней части межжелудочковой перегородки.
Вам нужно переделать ЭКГ и сравнить с предыдущими.
Подскажите, пожалуйста, что значит «плохо нарастает R в V1 - V4»?
Это значит, что нарастает или недостаточно быстро, или недостаточно равномерно. Смотрите мой предыдущий комментарий.
скажите, а где человеку, который сам в этом в жизни не разберется сделать ЭКГ, чтобы ему все-все подробно рассказали по нему потом?
делала полгода назад, но так ничего и не поняла из разплывчатых фраз кардиолога. А сейчас снова сердце беспокоить стало…
Можно проконсультироваться у другого кардиолога. Или прислать мне заключение ЭКГ, поясню. Хотя если прошло полгода и стало что-то беспокоить, надо сделать ЭКГ повторно и сравнить их.
Не все изменения ЭКГ однозначно говорят об определенных проблемах, чаще всего у какого-то изменения возможен десяток причин. Как, например, у изменений зубца T. В этих случаях надо учитывать все — жалобы, историю болезни, результаты обследований и приема лекарств, динамику изменений ЭКГ с течением времени и т.д.
Моему сыну 22 года. У него ЧСС от 39 до 149. Что это может быть? Врачи толком ничего не говорят. Прописали конкор
Во время снятия ЭКГ дыхание должно быть обычное. Дополнительно записывают после глубокого вдоха и задержки дыхания III стандартное отведение. Это нужно, чтобы проверить наличие дыхательной синусовой аритмии и позиционных изменений ЭКГ.
Если ЧСС в покое колеблется от 39 до 149, это может быть синдром слабости синусового узла. При СССУ конкор и другие бета-блокаторы запрещены, поскольку даже малые их дозы могут вызвать значительное уменьшение ЧСС. Сыну нужно обследоваться у кардиолога и сделать атропиновый тест.
В заключении ЭКГ написано: метаболические изменения. Что это значит? Необходима ли консультация кардиолога?
Метаболические изменения в заключении ЭКГ могут также называться дистрофическими (электролитными) изменениями, а также нарушением процессов реполяризации (последнее название — самое правильное). Они подразумевают нарушение метаболизма (обмена веществ) в миокарде, которое не связано с острым нарушением кровоснабжения (т.е. с инфарктом или прогрессирующей стенокардией). Эти изменения обычно затрагивают зубец T (он изменяет свою форму и размер) в одной или нескольких областях, длятся годами без характерной для инфаркта динамики. Опасности для жизни они не представляют. Причину по ЭКГ точно сказать нельзя, потому что эти неспецифические изменения бывают при самых разных заболеваниях: нарушениях гормонального фона (особенно климаксе), анемии, кардиодистрофии различного происхождения, нарушениях ионного баланса, отравлениях, заболевания печени, почек, воспалительных процессах, травмах сердца и др. Но к кардиологу сходить нужно, чтобы попытаться разобраться, в чем причина изменений на ЭКГ.
В заключении ЭКГ написано: недостаточное нарастание R в грудных отведениях . Что это значит?
Это может быть как вариант нормы, так и возможный инфаркт миокарда. Кардиологу нужно сравнить ЭКГ с предыдущими с учетом жалоб и клинической картины, при необходимости назначить ЭхоКГ, анализ крови на маркеры повреждения миокарда и повторить ЭКГ.
Диагностика заболеваний сердца проводится методом регистрации и исследования электрических импульсов, возникающих вследствие расслабления и сокращения сердечной мышцы за определенный временной промежуток – электрокардиографии.
Фиксирует импульсы, и преобразует их в наглядный графикна бумаге (электрокардиограмму) специальный прибор – электрокардиограф.
Краткое описание элементов ЭКГ
На графическом изображении по горизонтали фиксируется время, по вертикали – частота и глубина изменений. Острые углы, отображенные сверху (положительные) и снизу (отрицательные) от горизонтальной линии, имеют название зубцы. Каждый из них является показателем состояния того, или иного отдела сердца.
На кардиограмме зубцы обозначаются, как P, Q, R, S, T, U.
- зубец Т на ЭКГ отображает фазу восстановления мышечной ткани сердечных желудочков между сокращениями миокарда;
- зубец Р – показатель деполяризации (возбуждения) предсердий;
- зубцы Q, R, S отражают возбужденное состояние желудочков сердца;
- U-зубец определяет цикл восстановления отдаленных участков сердечных желудочков.
Диапазон между соседними зубцами называется сегментом, всего их три: ST, QRST, TP. Зубец и сегмент вместе представляют собой интервал – время прохождения импульса. Для точной диагностики анализируется разность показателей электродов (электрический потенциал отведения), закрепленных на теле пациента. Отведения разделяются на следующие группы:
- стандартные. I – разность показателей на левой и правой руке, ІІ – соотношение потенциалов на правой руке и левой ноге, III – левой рукой и ногой;
- усиленные. AVR – от правой руки, AVL – от левой руки, AVF – от левой ноги;
- грудные. Шесть отведений (V1, V2, V3, V4, V5, V6), расположенных на грудной клетке обследуемого, между ребрами.
Расшифровкой результата исследования занимается квалифицированный кардиолог
Получив схематическую картинку работы сердца, врач-кардиолог анализирует изменение всех показателей, а также время, за которое их отмечает кардиограмма. Основными данными для расшифровки служат регулярность мышечных сокращений сердца, количество (число) сокращений сердца, ширина и форма зубцов, отображающих возбужденное состояние сердца (Q, R, S), характеристика Р-зубца, параметры зубца Т и сегментов.
Показатели зубца Т
Реполяризация или восстановление мышечной ткани после сокращений, которое отражает зубец Т, на графическом изображении имеет следующие нормативы:
- отсутствие зазубренности;
- плавность на подъеме;
- направленность вверх (положительное значение) в отведениях I, II, V4–V6;
- усиление диапазонных значений с первого по третье отведение до 6–8 клеточек по графической оси;
- направленность вниз (отрицательное значение) в AVR;
- длительность от 0,16 до 0,24 секунд;
- преобладание по высоте в первом отведении по отношению к третьему, а так же в отведении V6 по сравнению с отведением V1.
Изменения зубца Т
Трансформация зубца Т на электрокардиограмме обусловлена изменениями в работе сердца. Чаще всего они связаны с нарушением кровоснабжения, возникшего из-за поражения сосудов атеросклеротическими наростами, иначе, ишемической болезнью сердца.
Отклонение от нормы линий, отражающих воспалительные процессы, может варьироваться в высоту и в ширину. Основные отклонения характеризуются следующими конфигурациями.
Перевернутая (инверсивная) форма свидетельствует о миокардильной ишемии, состоянии крайнего нервного возбуждения, кровоизлиянии в мозг, увеличении частоты сокращений сердца свыше (тахикардии). Выравненный Т проявляется при алкоголизме, диабете, пониженной концентрации калия (гипокалемии), неврозе сердца (нейроциркулярной дистонии), злоупотреблении антидепрессантами.
Высокий Т-зубец, отображенный в третьем, четвертом и пятом отведениях, связан с увеличением объема стенок левого желудочка (левожелудочковая гипертрофия), патологиями вегетативной нервной системы. Незначительный подъем рисунка не представляет серьезной опасности, чаще всего, это связано с нерациональными физическими нагрузками. Двухфазный Т свидетельствует о чрезмерном употреблении сердечных гликозидов или гипертрофии левого желудочка.
Зубец, отображенный внизу (отрицательный) является показателем развития ишемии либо наличие сильного волнения. Если при этом наблюдается изменение ST сегмента, следует подозревать клиническую форму ишемии – инфаркт. Изменения рисунка зубца без вовлечения соседнего STсегмента не является специфичным. Определить конкретное заболевание в данном случае чрезвычайно сложно.
Этиологических факторов изменения зубца Т при патологии сердечной мышцы значительное количество
Причины отрицательного Т-зубца
Если при отрицательном значении зубца Т в процесс вовлечены дополнительные факторы – это самостоятельное заболевание сердца. Когда же сопутствующие проявления на ЭКГ отсутствуют, отрицательное отображение Т может быть обусловлено следующими факторами:
- легочные патологии (затрудненное дыхание);
- сбои в работе гормональной системы (уровень гормонов выше или ниже нормы);
- нарушение мозгового кровообращения;
- передозировка антидепрессантов, сердечных препаратов и лекарств;
- симптоматический комплекс нарушений части нервной системы (ВСД);
- дисфункция сердечной мышцы, не связанная с ишемической болезнью (кардиомиопатия);
- воспаление сердечной сумки (перикардит);
- воспалительный процесс во внутренней оболочке сердца (эндокардит);
- поражения митрального клапана;
- расширение правых отделов сердца в результате гипертонии (легочное сердце).
Объективные данные ЭКГ относительно изменений зубца Т можно получить посредством сопоставления кардиограммы, снятой в состоянии покоя и ЭКГ в динамике, а так же результатами лабораторных исследований.
Поскольку анормальное отображение Т-зубца может означать ИБС (ишемию), не следует пренебрегать регулярной электрокардиографией. Регулярное посещение врача-кардиолога и процедура ЭКГ помогут выявить патологию на начальной стадии, что значительно упростит процесс лечения.
Какое состояние миокарда отражает зубец R на результатах ЭКГ?
От здоровья сердечно-сосудистой системы зависит состояние всего организма. Когда возникают неприятные симптомы, большинство людей обращается за медицинской помощью. Получив результаты электрокардиограммы на руки, мало кто понимает, о чем идет речь. Что отражает зубец р на ЭКГ? Какие тревожные симптомы требуют контроля врача и даже лечения?
Зачем проводится электрокардиограмма
После осмотра кардиолога обследование начинается именно с проведения электрокардиографии. Эта процедура весьма информативна, при том, что проводится быстро, не требует специальной подготовки и дополнительных затрат.
Кардиограф фиксирует прохождение электрических импульсов по сердцу, регистрирует частоту сердечных сокращений и может обнаружить развитие серьезных патологий. Зубцы на ЭКГ дают детальное представление о разных частях миокарда и об их работе.
Норма для ЭКГ в том, что разные зубцы отличаются в разных отведениях. Они вычисляются путем определения величины относительно проекции векторов ЭДС на ось отведения. Зубец может быть положительным и отрицательным. Если он расположен выше изолинии кардиографии, он считается положительным, если ниже – отрицательным. Двухфазный зубец регистрируется, когда в момент возбуждения зубец переходит из одной фазы в другую.
Важно! Электрокардиограмма сердца показывает, в каком состоянии находится проводящая система, состоящая из пучков волокон, через которые проходят импульсы. Наблюдая за ритмичностью сокращений и особенностями нарушения ритма, можно увидеть различные патологии.
Проводящая система сердца – сложная структура. Она состоит из:
- синоатриального узла;
- атриовентрикулярного;
- ножек пучка Гиса;
- волокон Пуркинье.
Синусовый узел, как водитель ритма, является источником импульсов. Они образуются со скоростьюраз в минуту. При различных нарушениях и аритмиях импульсы могут создаваться чаще или реже, чем в норме.
Порой брадикардия (замедленное сердцебиение) развивается из-за того, что функцию водителя ритма берет на себя другой участок сердца. Аритмические проявления тоже могут быть вызваны блокадами в различных зонах. Из-за этого автоматическое управление сердца нарушается.
Что показывает ЭКГ
Если знать нормы для показателей кардиограммы, как должны располагаться зубцы у здорового человека, можно диагностировать многие патологии. Данное обследование проводится в условиях стационара.амбулаторно и в экстренных критических случаях врачами скорой помощи для постановки предварительного диагноза.
Изменения, отраженные в кардиограмме, могут показывать такие состояния:
- ритмичность и частоту сердечных сокращений;
- инфарктные повреждения миокарда;
- блокады проводящей системы сердца;
- нарушение обмена важных микроэлементов;
- закупорки крупных артерий.
Очевидно, что исследование с помощью электрокардиограммы может быть очень информативным. Но из чего состоят результаты полученных данных?
Внимание! Помимо зубцов, на картине ЭКГ есть сегменты и интервалы. Зная, какова норма для всех этих элементов, можно поставить диагноз.
Детализация расшифровки электрокардиограммы
Норма для зубца P – расположение сверху от изолинии. Этот предсердный зубец может быть отрицательным только в отведениях 3, aVL и 5. В 1 и 2 отведениях достигает максимальной амплитуды. Отсутствие зубца P может свидетельствовать о серьезных нарушениях в проводимости импульсов по правому и левому предсердию. Этот зубец отражает состояние именно этого отдела сердца.
Зубец P расшифровывается первым, так как именно в нем происходит зарождение электрического импульса, передаваемого остальным отделам сердца.
Расщепление зубца P, когда образуется две вершины, свидетельствует об увеличении левого предсердия. Часто раздвоение развивается при патологиях двустворчатого клапана. Двугорбый зубец P становится показанием для проведения дополнительных кардиологических обследований.
Интервал РQ показывает, как импульс переходит на желудочки посредством атриовентрикулярного узла. Норма для этого участка – горизонтальная линия, так как из-за хорошей проводимости задержек нет.
Зубец Q в норме узкий, его ширина не более 0,04 с. во всех отведениях, а амплитуда – меньше четверти от зубца R. Если зубец Q слишком глубокий – это один из возможных признаков инфаркта, но сам показатель оценивается только в комплексе с другими.
Зубец R – желудочковый, поэтому он самый высокий. Стенки органа в этой зоне самые плотные. В итоге электрическая волна проходит дольше всего. Иногда ему предшествует маленький отрицательный зубец Q.
При нормальной работе сердца самый высокий зубец R регистрируется в левых грудных отведениях (V5 и 6). При этом он не должен превышать показатель 2,6 мВ.Слишком высокий зубец – признак гирпертрофии левого желудочка. Это состояние требует углубленной диагностике для выяснения причин увеличения (ИБС, артериальная гипертензия, пороки клапанов сердца, кардиомиопатии). Если зубец R резко снижается при переходе от V5 к V6, это может быть признаков ИМ.
После этого сокращения наступает этап восстановления. На ЭКГ это иллюстрируется как образование отрицательного зубца S. После небольшого зубца Т следует сегмент ST, который в норме должен быть представлен прямой линией. Tckb линия сохраняется прямой, на ней нет прогнутых участков, состояние считается нормой и свидетельствует, что миокард полностью готов к следующему циклу RR – от сокращения к сокращению.
Определение оси сердца
Еще одним этапом расшифровки электрокардиограммы становится определение оси сердца. Нормальным наклоном считается угол от 30 до 69 градусов. Меньшие показатели говорят об отклонении влево, а большие – вправо.
Возможные ошибки в исследованиях
Получить недостоверные данные из электрокардиограммы можно, если при регистрации сигналов на кардиограф воздействуют такие факторы:
- колебания частоты переменного тока;
- смещение электродов из-за неплотного их наложения;
- мышечная дрожь в теле пациента.
Все эти моменты влияют на получение достоверных данных при проведении электрокардиографии. Если по ЭКГ видно, что эти факторы имели место, исследование проводится повторно.
Когда кардиограмму расшифровывает опытный кардиолог, можно получить немало ценных сведений. Чтобы не запустить патологию, важно обращаться к врачу при возникновении первых же болезненных симптомов. Так можно сохранить здоровье и жизнь!
Элементы ЭКГ в норме и при патологии
Основные характеристики нормальной ЭКГ представлены в табл. 7. Зубец Р отражает деполяризацию предсердий, причем его начальная часть - правого, а конечная - левого предсердия. Как видно из последо-
вательности изменений мгновенных векторов электродвижущей силы, об разующихся при деполяризации миокарда предсердий импульсом из си нусового узла (рис. 32,Л), средний вектор зубца Р в норме направлен вле во, вниз и вперед. В 6-осевой системе координат Бейли во фронтальной плоскости у большинства здоровых лиц его положение варьирует между 30 и 60°. Поэтому очевидно, что в норме при синусовом водителе ритма зубец Р обычно положительный во всех стандартных и однополюсных отведениях от конечностей, кроме aVR , в котором он отрицательный. Амплитуда Р< 2,5 мм, продолжительность < 0,1 с (см. рис. 23).
Патологические изменения зубца Р включают:
I . Отсутствие зубца Р. Отмечается, когда водителем ритма пред сердий и желудочков является не синусовый узел, а другие структуры.
1. При правильном ритме желудочков (одинаковых интервалах R - R) в зависимости от его частоты зубец Р может отсутствовать при ритме атрио- вентрикулярного соединения или пароксизмальной тахикардии из атрио- вентрикулярного соединения (см. ниже). В этих случаях предсердия воз буждаются ретроградно импульсом, образующимся в специализирован ных клетках водителя ритма II порядка, который одновременно распро страняется и на желудочки по системе Гиса-Пуркинье. При неизменен ной скорости распространения ретроградной волны возбуждения деполяризация рабочего миокарда предсердий и желудочков происходит одновременно, и зубец Р, накладываясь на более высокоамплитудный ком плекс QRS , не дифференцируются.
2. При неправильном ритме желудочков отсутствие зубца Р отмечается при: а) экстрасистолии из атриовентрикулярного соединения (см. ниже); б) мерцании и трепетании предсердий. При этом вместо зубцов Р регист рируются мелкие частые волны мерцания "/" или более высокие и ред кие волны трепетания "/" (см. ниже).
И. Изменения нормального направления (полярно сти) зубцов Р. Как и их отсутствие, отмечаются при несинусовом водителе ритма сердца.
1. Отрицательный зубец Р во всех отведениях, который предшествует комплексу QRS , характерен для ритма атриовентрикулярного соедине ния, а также пароксизмальной узловой (атриовентрикулярной) тахикардии и экстрасистолии при наличии ускоренного ретроградного проведе ния импульса от атриовентрикулярного узла по предсердиям. Вследствие этого их деполяризация наступает раньше, чем желудочков, имеющих большую площадь. Образование отрицательных зубцов Р обусловлено ори ентацией вектора возбуждения предсердий в направлений, прямо проти воположном нормальному. При замедлении ретроградной проводимости отрицательный зубец Р регистрируется сразу же за комплексом QRS , на кладываясь на сегмент ST .
2. Изменение нормальной полярности зубца Р, предшествующего ком плексу QRSb ряде отведений. Характерно для эктопических предсердных ритмов. Его самым распространенным вариантом с наиболее четкими электрокардиографическими признаками является так называемый ритм
коронарного синуса. Это нижний правопредсердный ритм, при котором водитель находится в клетках миокарда нижней части пра вого предсердия вблизи коронарного синуса. Образование отрицательных зубцов Рв отведениях II , III и aVF при обязательном положительном зуб це Р в отведении aVR обусловлено изменением нормальной ориентации вектора деполяризации предсердий, вследствие чего большая часть миокарда возбуждается ретроградным путем. Изредка можно встретить лево-предсердный ритм, отличительным признаком которого является характерное изменение зубца Р в отведениях V , 2 . Закругление его начальной части, отражающей возбуждение левого предсердия, и заострение конеч ной (возбуждение правого предсердия) придают зубцу Рвид "щита и меча". 3. "Нестабильность" полярности, а также формы зубца Р с изменени ем от одного сердечного цикла к другому в одном и том же отведении от нормальной, положительной, до двухфазной (+-) и отрицательной, характерно для миграции водителя ритма по предсердиям вследствие синдрома слабости синусового узла. При этом может немного коле баться также величина интервала Р- Q .
III . Изменение амплитуды и (или) продолжительности зубца Р харак терно для гипертрофии или перегрузки предсердий.
1. Высокие (> Змм) зубцы / наиболее выраженные в отведениях II , III , aVF и V , (рис. 33), при их неизмененной продолжительности свидетельствуют об увеличении правого предсердия и называются "Р- pulmonal e ". При этом в отведении Vj они могут быть двухфазными с более выраженной начальной положительной фазой. Во II отведении зубцы Р остроконечные, по форме напоминают равнобедренный треугольник.
2. Невысокие, уширенные (> 0,1 с) и двугорбые зубцы Р в отведениях I , aVL и V 4 _ 6 , двухфазные в отведении V , с широкой и глубокой конечной отрицательной фазой (см. рис. 33) свидетельствуют об увеличении левого предсердия и называются "Р- mi t га 1 е ". Эти изменения, однако, неспеци фичны и отмечаются также при нарушениях межпредсердной проводимости.
Интервал P - Q , или P - R , измеряется от начала зубца Р до начала комплекса QRS (см. рис. 23). Хотя в течение этого интервала импульс от минусового узла распространяется по всей специализированной проводя щей системе сердца, достигая рабочего миокарда желудочков, большая *асть времени тратится на проведение через атриовентрикулярный узел в юне N. Вследствие этого принято считать, что величина интервала Р
Q отражает величину задержки проведения импульса в атриовентрикуляр- ^ом узле, то есть атриовентрикулярную проводимость. В норме составляет эт 0,12 до 0,2 сив определенной степени зависит от ЧСС.
Рис. 34. Комплекс QRS в норме (А) и при различной патологии; Б - синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта. 1->2 - дельта-вол на вслед ствие изменения начальной части процесса деполяризации желудоч ков; В - блокада правой ножки пучка Гиса. 1->2 - нарушение ко нечной части деполяризации; Г - блокада левой ножки пучка Гиса. 1->2 - нарушение средней и 2->3 - конечной части деполяризации; Д - гипертрофия левого желудоч ка. ]->2 - небольшое равномерное замедление деполяризации; Е - гиперкалием ия. 1->2 - значительное равномерное замедление деполя ризации; Ж - крупноочаговый инфаркт миокарда. 1->2 - патоло гический зубец Q
Патологические изменения интервала P - Q включают:
1)удлинение более 0,2 с. Характерно для нарушений атриовентри-кулярной проводимости - атриовентрикулярных блокад (см. ниже).
2) укорочение менее 0,12 с. Свидетельствует о проведении пред-сердного импульса к желудочкам в обход атриовентрикулярного узла че рез добавочный проводящий предсердно-желудочковый путь - пучок Кен та, Джемса или Махейма, что характерно для синдрома преждевремен ного возбуждения желудочков.
Комплекс QRS отражает последовательность и продолжительность де поляризации рабочего миокарда желудочков. Преимущественное направ ление (полярность) его зубцов в стандартных и однополюсных отведени ях от конечностей в норме зависит от положения электрической оси сер дца (см. ниже). В большинстве случаев оно положительное в отведениях I и II и отрицательное - в отведении aVR . В грудных отведениях нормаль ная графика комплекса QRS (см. рис. 29) более стабильна. Нормальные величины амплитуды и продолжительности зубцов представлены в табл. 7.
Патологические изменения комплекса QRS обусловлены диффузным или мест ным нарушением процесса деполяризации желудочков и включают (рис. 34):
I . Изменения последовательности и формы зубцов. Связаны с нарушением последовательности распространения волны воз буждения и часто сопровождаются изменением амплитуды и увеличени ем продолжительности зубцов. Отмечаются при:
а) синдроме преждевременного возбуждения желудочков, для кото
рого характерны изменения преимущественно начальной части процесса
деполяризации с появлением дельта-волны;
б) нарушениях проведения по ножкам пучка Гиса, то есть внутри-
желудочковых блокадах. При этом наблюдаются изменения преимущественно средней и конечной частей периода деполяризации;
в) возбуждении желудочков импульсом, возникшим в миокарде одного
из желудочков при экстрасистолии и желудочковой тахикардии;
г) гипертрофии или перегрузке желудочков;
д) локальных крупноочаговых изменениях в миокарде вследствие ост
рого или перенесенного инфаркта.
II . Изменения амплитуды зубцов комплекса QRS .
1. Увеличение амплитуды зубца Q более 25 % высоты зубца R , которое
часто сопровождается увеличением его продолжительности, отмечается при:
а) крупноочаговых изменениях в миокарде при остром или "старом"
инфаркте миокарда. При этом всегда Q равно или больше 0,04 с;
б) гипертрофии или перегрузке левого и правого желудочков;
в) блокаде левой ножки пучка Гиса.
2. Увеличение амплитуды зубцов R и (или) S , которое часто сопро
вождается увеличением их продолжительности и расширением комплек
са QRS , отмечается при:
а) гипертрофии или перегрузке желудочков;
б) блокаде ножек пучка Гиса.
3. Уменьшение амплитуды зубцов комплекса QRS неспецифично и может
наблюдаться, в частности, при так называемых диффузных изменениях ми
окарда, обусловленных его поражением при множестве заболеваний, а так
же экссудативном и констриктивном перикардите. Уменьшение амплитуды
зубца R в отдельных отведениях, в совокупности с другими электрокарди
ографическими изменениями, может иметь место при инфаркте миокарда.
III . Увеличение продолжительности комплекса QRS:
1) увеличение зубца Q отмечается при крупноочаговых изменениях в миокарде,
2) значительное (> 0,12 с) увеличение продолжительности комплекса QRS в целом наряду с другими изменениями ЭКГ отмечается при: пол ной блокаде ножек пучка Гиса; желудочковой экстрасистолии и тахикар дии; гиперкалиемии.
Сегмент ST (см. табл. 7), отражающий сохранение желудочками состоя ния деполяризации, в норме находится на изолинии или смещен до 1 мм.
Вариантами нормы являются также:
а) подъем сегмента ST в грудных отведениях, особенно правых, более чем на 1 мм, который сопровождается подъемом точки перехода комплекса QRS в сегмент ST (точки J). Это характерно для так называемого синдрома ранней реполяризации желудочков, который встречается чаще в молодом возрасте (рис. 35,Л);
б) косовосходящая депрессия сегмента ST от точки J , смещенной до 2- 3 мм ниже изолинии в грудных отведениях при тахикардии. Представ ляет собой нормальную реакцию на физическую нагрузку (рис. 35,4).
Патологические изменения сегмента ST (см. рис. 35):
I. Подъем сегмента ST . Отмечается при субэпикардиальном (транс-
муральном) повреждении и ишемии миокарда в случаях:
1) различных форм ИБС - стенокардии, особенно Принцметала, остром инфаркте миокарда, острой и хронической аневризме сердца;
2) остром перикардите.
II . Депрессия сегмента ST горизонтальной или косонисходя-
щей формы. Отмечается при:
1) субэндокардиальном повреждении и ишемии миокарда при раз личных формах ИБС, особенно стенокардии и остром инфаркте миокарда, а также некоторых других заболеваниях сердца;
2) перегрузке миокарда желудочков (например, при гипертоническом кризе);
3) влиянии токсических веществ, например, сердечных гликозидов, и дистрофии миокарда.
Смещение сегмента ST от изолинии имеет место также при наруше нии синхронности деполяризации желудочков вследствие их гипертрофии, а также при блокаде ножек пучка Гиса и эктопических желудочко вых комплексах (экстрасистолии, пароксизмальной и непароксизмаль-ной тахикардии). При этом направление смещения сегмента ЗТдискор- дантно направлению основного отклонения (зубца) комплекса QRS . Например, если он представлен высоким зубцом R , то, сегмент ST смещен под изолинию и имеет косонисходящую форму.
Зубец Г отражает процесс реполяризации миокарда желудочков, кото рая распространяется от эпикарда к эндокарду. Направление ее мгновен ных и среднего векторов в целом сходно с векторами деполяризации (см. рис. 27, 32), вследствие чего в норме полярность зубца Т в большин стве случаев аналогична (конкордантна) основному отклонению (зубцу) комплекса QRS (см. табл. 7).
Патологические изменения зубца Т включают (см. рис. 35):
I . Отрицательные зубцы Т. Неспецифичны и встречаются при
самых разнообразных патологических процессах в миокарде, в частности
1) субэпикардиальной, или трансмуральной, ишемии при различных формах ИВС и HeKOToj . ых других заболеваниях;
2) дистрофии миокарда коронарогенного и некоронарогенного гене- за, в частности при перегрузке желудочка, интоксикациях, нарушении электролитного баланса (гипокалиемии) и др.; его субстратом может слу жить также миокардиосклероз.
II . Высокие остроконечные зубцы Г. Также неспецифичны
и отмечаются, в частности при: 1) субэндокардиальной ишемии; 2) ги-
Оба варианта изменений зубца Т могут быть вторичными и иметь ме сто при: 1) нарушении нормальной последовательности реполяризации миокарда желудочков вследствие их гипертрофии (направление реполя ризации гипертрофированного желудочка меняется на противоположное); 2) блокаде ножек пучка Гиса; 3) эктопических желудочковых аритмиях. При этом полярность зубца Т конкордантна направлению смещения сег мента ST , продолжением которого и является зубец Г (см. рис. 35,#, СО-Продолжительность интервала Q - T - так называемой электрической систолы желудочков - примерно соответствует их рефрактерному перио ду. Этот интервал измеряется от начала комплекса QRS до окончания зубца Г (см. рис. 23). Поскольку его величина зависит от ЧСС, целесооб разно определять корригированный интервал Q - T (Q - Тк) по формуле Базетта, в которой сделана поправка на ЧСС:
Интервал Q -Тк считается удлиненным, если он равен или больше 0,4 с у мужчин и 0,45 с у женщин.
Изменения величин Q - Tw Q - Tk неспецифичны и обусловлены целым рядом физиологических и патофизиологических факторов и фармакологи ческих воздействий. Их измерение имеет определенное значение при оценке генеза желудочковых эктопических аритмий и коррекции антиаритми ческой терапии.
Изменения зубца U неспецифичны и практически не имеют диагно стического значения.
Электрическая ось сердца представляет собой среднее направление век тора электродвижущей силы желудочков в течение всего периода деполя ризации, которая является векторной суммой мгновенных векторов (рис. 36,Л). Ее направление во фронтальной плоскости характеризуется углом а, который она образует с осью I стандартного отведения (рис. 36,Б).
У здоровых взрослых людей величина угла а колеблется в широких пре делах - от -30 до +110°, однако в интервале от +90 до +110° может яв ляться также патологической. В зависимости от величины угла а различают следующие варианты положения электрической оси сердца как варианты нормы (рис. 36, В): 1) промежуточное - от +40 до +70°; 2) горизонтальное - от 0 до +40°; 3) умеренное отклонение влево - от 0 до -30°; 4) вер тикальное - от +70 до +90°, 5) умеренное отклонение вправо - от +90 до + 120°.
Вертикальное положение обычно отмечается у лиц молодого возраста и астеников, горизонтальное - у пожилых и гиперстеников. Положение электрической оси сердца до некоторой степени зависит от наличия гипер трофии того или иного желудочка. Так, при гипертрофии левого желудоч ка угол а обычно (но не обязательно) находится в пределах 0., а правого - от +90 до +120°.
Резкое отклонение влево (более -30°) и вправо (более +120°) является патологическим изменением положения электрической оси сердца.
Угол а оценивается по характеру графики комплекса QRS в различных отведениях с помощью 6-осевой системы координат Бейли. Когда электри ческая ось сердца ориентирована в направлении, перпендикулярном или почти перпендикулярном оси отведения, ее проекция на него приближается к 0 и величина регистрируемого в этом отведении потенциала, то есть зуб цов комплекса QRS или их алгебраической суммы, минимальна. Приме ром может служить III отведение на рис. 27,Б. Если же электрическая ось ориентирована практически параллельно оси отведения, то регистрируе мый в нем потенциал будет иметь максимальную амплитуду, как, напри мер, I отведение на рис. 27, Б. Таким образом, в данном примере электри ческая ось сердца ориентирована перпендикулярно оси отведения HI и примерно параллельна оси I отведения, то есть находится между 0° и +30°.
Точный расчет величины угла а производят с помощью специальных таб лиц, исходя из величин алгебраической суммы амплитуды зубцов комплек са QRS отдельно в I и III отведениях.
Подобный подход применим и к определению среднего вектора репо- ляризации желудочков (зубца 7), который в норме ориентирован примерно так же, как вектор QRS .
Форма комплекса QRS и зубца Г в различных отведениях в зависимо сти от положения электрической оси сердца представлена на рис. 27,А,Б, В и демонстрирует разнообразие их графики в норме.
Расшифровка ЭКГ: зубец P
Когда импульс возбуждения выходит из синусового узла, он начинает регистрироваться кардиографом. В норме возбуждение правого предсердия (кривая 1) начинается несколько раньше левого (кривая 2) предсердия. Левое предсердия позже начинает и позже заканчивает возбуждение. Кардиограф регистрирует суммарный вектор обеих предсердий, рисуя зубец P: подъем и спуск зубца P обычно пологие, вершина закруглена.
- Положительный зубец P является показателем синусового ритма.
- Лучше всего зубец P виден во 2 стандартном отведении, в котором он должен быть обязательно положительным.
- В норме длительность зубца P составляет до 0,1 секунды (1 большая клеточка).
- Амплитуда зубца P не должна превышать 2,5 клеточки.
- Амплитуда зубца P в стандартных отведениях и в отведениях от конечностей определяется направлением электрической оси предсердий (о них будет сказано позже).
- В норме амплитуда: P II >P I >P III .
Зубец P может быть зазубрен на вершине, при этом расстояние между зубцами не должно превышать 0,02 с (1 клеточка). Время активации правого предсердия измеряется от начала зубца P до первой его вершины (не более 0,04 с - 2 клеточки). Время активации левого предсердия - от начала зубца P до второй его вершины или до наиболее высокой точки (не более 0,06 с - 3 клеточки).
Наиболее распространенные варианты зубца Р представлены на рисунке ниже:
В таблице ниже описано каким должен быть зубец P в различных отведениях.
Амплитуда должна быть меньше амплитуды зубца T
Амплитуда должна быть меньше амплитуды зубца T
Что такое узловой ритм сердца, отрицательный зубец P
Узловой ритм (ритм атриовентрикулярного соединения) возникает при подавлении автоматизма сино-атриального узла и ретроградном распространении импульса из атриовентрикулярного соединения. В результате на ЭКГ регистрируется отрицательный зубец Р. Он предшествует комплексу QRS, появляется одновременно с ним или после него.
Когда наблюдается узловой ритм сердца
Такой ритм чаще регистрируется при органической патологии сердца (миокардитах, ишемической болезни сердца, миокардиопатии), а также при интоксикации некоторыми медикаментами (гликозидами, резерпином, хинидином и др.). Однако иногда узловой ритм может периодически наблюдаться и у здоровых лиц при выраженной ваготонии.
Узловой ритм у больных с заболеваниями сердца может усугублять тяжесть их состояния. Здоровые люди обычно его не замечают.
Диагностика узлового ритма сердца
Диагностируется ритм атриовентрикулярного соединения только по данным ЭКГ, при наличии подряд трех и более узловых импульсов. Частота пульса при таком ритме в пределахв 1 мин.
«Что такое узловой ритм сердца, отрицательный зубец P» и другие статьи из раздела Аритмии
отрицательный зубец р на экг
Популярные статьи на тему: отрицательный зубец р на экг
Окончание. Начало в № 1 (62). Диагностика Если диагноз легочной гипертензии (ЛГ) заподозрен на основании клинических симптомов, необходимо провести ЭКГ, рентгенографию органов грудной полости (ОГП) и трансторакальную Эхо-КГ для верификации ЛГ. При.
Клинический случай жировой эмболии после липосакции – взгляд кардиолога
Эстетическая хирургия – одна из молодых и стремительно развивающихся отраслей современной медицины. Методы хирургической коррекции, которые используют врачи для изменения и улучшения внешности пациента, с каждым днем совершенствуются. Для достижения.
В разборе принимают участие: заведующий кардиологическим отделением ГУ ЭНЦ РАМН А. Александров, доктор медицинских наук, профессор; научные сотрудники кардиологического отделения И. Мартьянова, кандидат медицинских наук, Е. Дроздова, С. Кухаренко.
В последние годы во всем мире прогрессивно возрастает количество мозговых инсультов (МИ), в первую очередь за счет ишемических нарушений мозгового кровообращения. В ближайшие десятилетия эксперты ВОЗ предполагают дальнейший рост количества ишемических.
27-28 мая 2004 г. в санатории «Пуща озерная» под патронатом Академии медицинских наук Украины и Министерства здравоохранения Украины состоялась 1-я Украинская конференция с международным участием «Тромбозы в клинической.
Данные о распространенности системных васкулитов (СВ) в общей популяции немногочисленны. Тем не менее заболеваемость СВ, в том числе узелковым полиартериитом (УП), в последние годы повысилась и имеет тенденцию к дальнейшему росту, преимущественно у людей.
Тромбоэмболия легочной артерии, впервые описанная еще в XIX веке немецким патологом Р. Вирховым, остается актуальной проблемой современной медицины, так как является одной из самых частых причин внезапной смерти.
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – это внезапная закупорка артериального русла легких тромбом (эмболом), который образовался в венозной системе, правом желудочке или правом предсердии сердца, или другим материалом, попавшим в сосуды системы.
Фибрилляция предсердий продолжает оставаться одним из самых распространенных нарушений ритма сердца. Пароксизмальной или персистирующей формой ФП страдают 2,3 млн жителей США и 4,5 млн – стран Евросоюза.
Вопросы и ответы по: отрицательный зубец р на экг
Зарегистрированы следующие нарушения ритма:
Умеренно частые политопные ЖЭС всего-6959,от 0 до 964 в час,максимально с 09:18 до 10:18;
Парные ЖЭС всего-6;
При учащении ЧСС болеев минуту регистрируется умеренная депрессия сегмента ST в 1 отведении.Во время сна периодически регистрируется отрицательный зубец Т в 3 отведении.
Диагностически значимых изменений сегмента ST не зарегистрировано.
Удлинение интервала QT не зарегистрировано.
Циркадный индекс 1,36-нормальный циркадный профиль ЧСС
Среднесуточное ад 132/79
Среднедневное ад 134/84
Средненочное ад 117/64
Гипертоническая нагрузка стабильно повышена по САД в течении суток и по ДАД ночью.
Максимальное дневное САД 173 мм рт ст,ДАД 128 мм рт ст
Максимальное ночное ад 138/73 в 22.20 до сна
Степень ночного снижения ад достаточная по САД и ДАД,средненочное АД не превышает среднесуточное ад.
ЭХО:ультразвуковые признаки НМК 1 степени,НТК 1ст,пролапс МК 1 ст.Размеры полостей сердца в пределах нормы.Систолическая и диастолическая функции левого желудочка сохранены в норме.ЭКГ-синусовый ритм,ЧСС-87 уд в мин,QT=0,34;QRS=0,08;PQ=0,13;эл.ось-n;неразборчиво-v2v3.До беременности при прохождении флюорографии сказали,что у меня гипоэволютивное сердце(маленькое).
Смогу ли я выносить благополучно ребенка? Прошла только половина срока,а экстрасистолы очень плохо переносятся,нервничаю,нет аппетита. К врачу попаду только в июле,может быть что-то попить успокоительное,что сможет уредить ритм или снизить число ЭС? Заранее спасибо.
Был сильный стресс, очень болело сердце, лежала, не вставала, принимала кардиомент, адвокард, валидол. не помогло. Собралась и сделала ЭКГ в платной клинике, чтобы не стоять в очередях, для самоуспокоения. Результат: Ритм синусовый, правильный.
Зубец Q 0,08 с, в отведения III и aVF превышает 1/2 зубца R
R V1-V3; RV5 (max) =18mm;
QRS – 0,14; RR – 0,50; QT – 0,36; PQ – 0,20.
Сегмент RS–Т в III, aVF смещен вверх от изоэлектрической линии
В отведениях II, III, аVF, V5- V6 эливация сегмента ST (+0,2; +0,1; +0,2; +0,1; +0,2)
Депрессия сегмента RS-Т и отрицательный (коронарный) зубец Т в отведениях III, аVF и II
Дискондартные изменения по передней стенки – высокий T в V1-V2, депрессия ST в V1-V3.
Сказали срочно обратиться в больницу. Насколько это серьезно и действительно ли нужно к врачу. Самочувствие неважное, сильная одышка, не хочется лишний раз куда-то ходить. Спасибо.
сумма амплитуд R(V6)+S(V1)=3,98мВ>3,5мВ
в отведениии V5 амплитуда R зубца(3,07 мВ)превышает 2,6 мВ
отрицательные Pзубцы V6
диффузные изменения миокарда
отрицательные T-зубцы I AVL V4 V5 V6
Диагноз:ИБС,ГБ 3 СТ,мерцательная аритмия постоянная форма
Принимает утром-лориста Н 100мг,корвазан 12,5мг
утром и вечером,трифас через день,лориста 100мг вечером,кордарон 200мг Стоит ли заменить корвазан на метопролол
Посмотрите пож экг с нагрузкой:
Сразу скажу что ччс в покое эмоциональное, возможно волновался на обследовании, тк в обычной ситуации пульс не больше 55. Замеряю регулярно.
PQ=0.136с P=0.103с QRS=0.085с QT=0.326с
в отв II AVF P+ >= 2.3 мм
Зубец T сглажен отв. II, отрицат. III, слабо-отр. AVF
Вертикальное положение ЭОС
Увеличение электрической активности правого предсердия
Нарушение процессов реполяризации миокарда задней стенки левого желудочка,
Отмечается ухудшение процессов реполяризации миокарда задней стенки левого желудочка:
зубец Т стал отрицательным в отведении II, глубже в III, AVF.
Диагностически значимого смещения сегмента ST не зарегистрировано.
Восстановление пульса на 7 – ой минуте отдыха. Продолжительность восстановительного
периода в норме.
Вывод: проба отрицательная. Толерантность к нагрузке – низкая.
Особенности: неспецифические изменения миокарда задней стенки левого желудочка.
Синусовый ритм. ЧСС-78 ударов в мин.
Отклонение ЭОС вправо 95 град.
Вольтаж ЭКГ снижен.
Изменения миокарда в переднеперегородочной, передневерхушечной, верхушечной переднебоковой области левого желудочка (дифференцировать метаболические нарушения с нарушением коронарного кровообращения)
Зубец Т отрицательный в отведениях I V2 V3 V4 V5
В последнее время из-за нервных переживаний очень часто стало болеть в области сердца, какая-то давящая боль и покалывание. На ЭКГ - ЧСС - 66 уд/мин. Электрическая ось сердца 81 градус, вертикальное положение. Синусовый ритм. Короткий PQ интервал (интервал PQ = 105мс). Неполная блокада правой ножки пучка Гисса (в отведении V1 или V2 форма QRS соответствует типу RSR. Длительность QRS =98мс. Отрицательные Т-зубцы: V2 (до -0,18мВ)Насколько это серьезно? И требуется ли какое-то лечение.
Отрицательный зубец р на экг
Под редакцией академика Е. И. Чазова
I. Определение ЧСС. Для определения ЧСС число сердечных циклов (интервалов RR) за 3 с умножают на 20.
А. ЧСС < 100 мин –1: отдельные виды аритмий - см. также рис. 5.1.
1. Нормальный синусовый ритм. Правильный ритм с ЧСС 60-100 мин –1 . Зубец P положителен в отведениях I, II, aVF, отрицателен в aVR. За каждым зубцом P следует комплекс QRS (в отсутствие АВ -блокады). Интервал PQ 0,12 с (в отсутствие дополнительных путей проведения).
2. Синусовая брадикардия. Правильный ритм. ЧСС < 60 мин –1 . Синусовые зубцы P. Интервал PQ 0,12 с. Причины: повышение парасимпатического тонуса (часто - у здоровых лиц, особенно во время сна; у спортсменов; вызванное рефлексом Бецольда-Яриша; при нижнем инфаркте миокарда или ТЭЛА); инфаркт миокарда (особенно нижний); прием лекарственных средств (бета-адреноблокаторов, верапамила, дилтиазема, сердечных гликозидов, антиаритмических средств классов Ia, Ib, Ic, амиодарона, клонидина, метилдофы, резерпина, гуанетидина, циметидина, лития); гипотиреоз, гипотермия, механическая желтуха, гиперкалиемия, повышение ВЧД, синдром слабости синусового узла. На фоне брадикардии нередко наблюдается синусовая аритмия (разброс интервалов PP превышает 0,16 с). Лечение - см. гл. 6, п. III.Б.
3. Эктопический предсердный ритм. Правильный ритм. ЧСС 50-100 мин –1 . Зубец P обычно отрицателен в отведениях II, III, aVF. Интервал PQ обычно 0,12 с. Наблюдается у здоровых лиц и при органических поражениях сердца. Обычно возникает при замедлении синусового ритма (вследствие повышения парасимпатического тонуса, приема лекарственных средств или дисфункции синусового узла).
4. Миграция водителя ритма. Правильный или неправильный ритм. ЧСС < 100 мин –1 . Синусовые и несинусовые зубцы P. Интервал PQ варьирует, может быть < 0,12 с. Наблюдается у здоровых лиц, спортсменов при органических поражениях сердца. Происходит перемещение водителя ритма из синусового узла в предсердия или АВ -узел. Лечения не требует.
5. АВ -узловой ритм. Медленный правильный ритм с узкими комплексами QRS (< 0,12 с). ЧСС 35-60 мин –1 . Ретроградные зубцы P (могут располагаться как до, так и после комплекса QRS, а также наслаиваться на него; могут быть отрицательными в отведениях II, III, aVF). Интервал PQ < 0,12 с. Обычно возникает при замедлении синусового ритма (вследствие повышения парасимпатического тонуса, приема лекарственных средств или дисфункции синусового узла) или при АВ -блокаде. Ускоренный АВ -узловой ритм (ЧСС 70-130 мин –1) наблюдается при гликозидной интоксикации, инфаркте миокарда (обычно нижнем), ревматической атаке, миокардите и после операций на сердце.
6. Ускоренный идиовентрикулярный ритм. Правильный или неправильный ритм с широкими комплексами QRS (> 0,12 с). ЧСС 60-110 мин –1 . Зубцы P: отсутствуют, ретроградные (возникают после комплекса QRS) или не связанные с комплексами QRS (АВ -диссоциация). Причины: ишемия миокарда, состояние после восстановления коронарной перфузии, гликозидная интоксикация, иногда - у здоровых людей. При медленном идиовентрикулярном ритме комплексы QRS выглядят так же, но ЧСС составляет 30-40 мин –1 . Лечение - см. гл. 6, п. V.Д.
Б. ЧСС > 100 мин –1: отдельные виды аритмий - см. также рис. 5.2.
1. Синусовая тахикардия. Правильный ритм. Синусовые зубцы P обычной конфигурации (амплитуда их бывает увеличена). ЧСС 100-180 мин –1 , у молодых лиц - до 200 мин –1 . Постепенное начало и прекращение. Причины: физиологическая реакция на нагрузку, в том числе эмоциональную, боль, лихорадка, гиповолемия, артериальная гипотония, анемии, тиреотоксикоз, ишемия миокарда, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, миокардиты, ТЭЛА, феохромоцитома, артериовенозные фистулы, действие лекарственных и иных средств (кофеин, алкоголь, никотин, катехоламины, гидралазин, тиреоидные гормоны, атропин, аминофиллин). Тахикардия не устраняется массажем каротидного синуса. Лечение - см. гл. 6, п. III.А.
2. Мерцательная аритмия. Ритм «неправильно неправильный». Отсутствие зубцов P, беспорядочные крупно- или мелковолновые колебания изолинии. Частота предсердных волн 350-600 мин –1 . В отсутствие лечения частота желудочковых сокращений - 100-180 мин –1 . Причины: митральные пороки, инфаркт миокарда, тиреотоксикоз, ТЭЛА, состояние после операции, гипоксия, ХОЗЛ, дефект межпредсердной перегородки, синдром WPW , синдром слабости синусового узла, употребление больших доз алкоголя, может также наблюдаться у здоровых лиц. Если в отсутствие лечения частота желудочковых сокращений мала, то можно думать о нарушенной проводимости. При гликозидной интоксикации (ускоренный АВ -узловой ритм и полная АВ -блокада) или на фоне очень высокой ЧСС (например, при синдроме WPW) ритм желудочковых сокращений может быть правильным. Лечение - см. гл. 6, п. IV.Б.
3. Трепетание предсердий. Правильный или неправильный ритм с пилообразными предсердными волнами (f), наиболее отчетливыми в отведениях II, III, aVF или V 1 . Ритм часто правильный с АВ -проведением от 2:1 до 4:1, но может быть неправильным, если АВ -проведение меняется. Частота предсердных волн 250-350 мин –1 при трепетании I типа и 350-450 мин –1 при трепетании II типа. Причины: см. гл. 6, п. IV. При АВ -проведении 1:1 частота желудочковых сокращений может достигать 300 мин –1 , при этом из-за аберрантного проведения возможно расширение комплекса QRS. ЭКГ при этом напоминает таковую при желудочковой тахикардии; особенно часто это наблюдается при использовании антиаритмических средств класса Ia без одновременного назначения блокаторов АВ -проведения, а также при синдроме WPW . Мерцание-трепетание предсердий с хаотичными предсердными волнами разной формы возможно при трепетании одного предсердия и мерцании другого. Лечение - см. гл. 6, п. III.Ж.
4. Пароксизмальная АВ -узловая реципрокная тахикардия. Наджелудочковая тахикардия с узкими комплексами QRS. ЧСС 150-220 мин –1 , обычно 180-200 мин –1 . Зубец P обычно наслаивается на комплекс QRS или следует сразу после него (RP < 0,09 с). Начинается и прекращается внезапно. Причины: обычно иных поражений сердца нет. Контур обратного входа волны возбуждения - в АВ -узле. Возбуждение проводится антероградно по медленному (альфа) и ретроградно - по быстрому (бета) внутриузловому пути. Пароксизм обычно запускается предсердными экстрасистолами. Составляет 60-70% всех наджелудочковых тахикардий. Массаж каротидного синуса замедляет ЧСС и часто прекращает пароксизм. Лечение - см. гл. 6, п. III.Д.1.
5. Ортодромная наджелудочковая тахикардия при синдроме WPW . Правильный ритм. ЧСС 150-250 мин –1 . Интервал RP обычно короткий, но может быть удлинен при медленном ретроградном проведении от желудочков к предсердиям. Начинается и прекращается внезапно. Обычно запускается предсердными экстрасистолами. Причины: синдром WPW , скрытые дополнительные пути проведения (см. гл. 6, п. XI.Г.2). Обычно иных поражений сердца нет, но возможно сочетание с аномалией Эбштейна, гипертрофической кардиомиопатией, пролапсом митрального клапана. Нередко эффективен массаж каротидного синуса. При мерцательной аритмии у больных с явным дополнительным путем импульсы к желудочкам могут проводиться чрезвычайно быстро; комплексы QRS при этом широкие, как при желудочковой тахикардии, ритм неправильный. Существует опасность фибрилляции желудочков. Лечение - см. гл. 6, п. XI.Ж.3.
6. Предсердная тахикардия (автоматическая или реципрокная внутрипредсердная). Правильный ритм. Предсердный ритм 100-200 мин –1 . Несинусовые зубцы P. Интервал RP обычно удлинен, однако при АВ -блокаде 1 степени может быть укорочен. Причины: неустойчивая предсердная тахикардия возможна в отсутствие органических поражений сердца, устойчивая - при инфаркте миокарда, легочном сердце, других органических поражениях сердца. Механизм - эктопический очаг или обратный вход волны возбуждения внутри предсердий. Составляет 10% всех наджелудочковых тахикардий. Массаж каротидного синуса вызывает замедление АВ -проведения, но не устраняет аритмию. Лечение - см. гл. 6, п. III.Д.4.
7. Синоатриальная реципрокная тахикардия. ЭКГ - как при синусовой тахикардии (см. гл. 5, п. II.Б.1). Правильный ритм. Интервалы RP длинные. Начинается и прекращается внезапно. ЧСС 100-160 мин –1 . Форма зубца P неотличима от синусового. Причины: может наблюдаться в норме, но чаще - при органических поражениях сердца. Механизм - обратный вход волны возбуждения внутри синусового узла или в синоатриальной зоне. Составляет 5-10% всех наджелудочковых тахикардий. Массаж каротидного синуса вызывает замедление АВ -проведения, но не устраняет аритмию. Лечение - см. гл. 6, п. III.Д.3.
8. Атипичная форма пароксизмальной АВ -узловой реципрокной тахикардии. ЭКГ - как при предсердной тахикардии (см. гл. 5, п. II.Б.4). Комплексы QRS узкие, интервалы RP длинные. Зубец P обычно отрицательный в отведениях II, III, aVF. Контур обратного входа волны возбуждения - в АВ -узле. Возбуждение проводится антероградно по быстрому (бета) внутриузловому пути и ретроградно - по медленному (альфа) пути. Для диагностики может потребоваться электрофизиологическое исследование сердца. Составляет 5-10% всех случаев реципрокных АВ -узловых тахикардий (2-5% всех наджелудочковых тахикардий). Массаж каротидного синуса может прекратить пароксизм.
9. Ортодромная наджелудочковая тахикардия с замедленным ретроградным проведением. ЭКГ - как при предсердной тахикардии (см. гл. 5, п. II.Б.4). Комплексы QRS узкие, интервалы RP длинные. Зубец P обычно отрицательный в отведениях II, III, aVF. Ортодромная наджелудочковая тахикардия с медленным ретроградным проведением по дополнительному пути (обычно задней локализации). Тахикардия часто устойчивая. Бывает трудно отличить ее от автоматической предсердной тахикардии и реципрокной внутрипредсердной наджелудочковой тахикардии. Для диагностики может потребоваться электрофизиологическое исследование сердца. Массаж каротидного синуса иногда прекращает пароксизм. Лечение - см. гл. 6, п. XI.Ж.3.
10. Политопная предсердная тахикардия. Неправильный ритм. ЧСС > 100 мин –1 . Несинусовые зубцы P трех и более разных конфигураций. Разные интервалы PP, PQ и RR. Причины: у пожилых при ХОЗЛ, при легочном сердце, лечении аминофиллином, гипоксии, сердечной недостаточности, после операций, при сепсисе, отеке легких, сахарном диабете. Часто ошибочно диагностируют как мерцательную аритмию. Может перейти в мерцание/трепетание предсердий. Лечение - см. гл. 6, п. III.Г.
11. Пароксизмальная предсердная тахикардия с АВ -блокадой. Неправильный ритм с частотой предсердных волн 150-250 мин –1 и желудочковых комплексов 100-180 мин –1 . Несинусовые зубцы P. Причины: гликозидная интоксикация (75%), органические поражения сердца (25%). На ЭКГ, как правило, - предсердная тахикардия с АВ -блокадой 2 степени (обычно типа Мобитц I). Массаж каротидного синуса вызывает замедление АВ -проведения, но не устраняет аритмию.
12. Желудочковая тахикардия. Обычно - правильный ритм с частотой 110-250 мин –1 . Комплекс QRS > 0,12 с, обычно > 0,14 с. Сегмент ST и зубец T дискордантны комплексу QRS. Причины: органические поражения сердца, гипокалиемия, гиперкалиемия, гипоксия, ацидоз, лекарственные и иные средства (гликозидная интоксикация, антиаритмические средства, фенотиазины, трициклические антидепрессанты, кофеин, алкоголь, никотин), пролапс митрального клапана, в редких случаях - у здоровых лиц. Может отмечаться АВ -диссоциация (независимые сокращения предсердий и желудочков). Электрическая ось сердца часто отклонена влево, регистрируются сливные комплексы. Может быть неустойчивой (3 и более комплекса QRS, но пароксизм длится менее 30 с) или устойчивой (> 30 с), мономорфной или полиморфной. Двунаправленная желудочковая тахикардия (с противоположной направленностью комплексов QRS) наблюдается главным образом при гликозидной интоксикации. Описана желудочковая тахикардия с узкими комплексами QRS (< 0,11 с). Дифференциальный диагноз желудочковой и наджелудочковой тахикардии с аберрантным проведением - см. рис. 5.3. Лечение - см. гл. 6, п. VI.Б.1.
13. Наджелудочковая тахикардия с аберрантным проведением. Обычно - правильный ритм. Продолжительность комплекса QRS обычно составляет 0,12-0,14 с. Отсутствуют АВ -диссоциация и сливные комплексы. Отклонение электрической оси сердца влево не характерно. Дифференциальный диагноз желудочковой и наджелудочковой тахикардии с аберрантным проведением - см. рис. 5.3.
14. Пируэтная тахикардия. Тахикардия с неправильным ритмом и широкими полиморфными желудочковыми комплексами; характерна типичная синусоидальная картина, при которой группы из двух и более желудочковых комплексов с одним направлением сменяются группами комплексов с противоположным направлением. Наблюдается при удлинении интервала QT. ЧСС - 150-250 мин –1 . Причины: см. гл. 6, п. XIII.А. Приступы обычно кратковременны, однако имеется риск перехода в фибрилляцию желудочков. Пароксизму часто предшествует чередование длинных и коротких циклов RR. В отсутствие удлинения интервала QT подобную желудочковую тахикардию называют полиморфной. Лечение - см. гл. 6, п. XIII.А.
15. Фибрилляция желудочков. Хаотический неправильный ритм, комплексы QRS и зубцы T отсутствуют. Причины: см. гл. 5, п. II.Б.12. В отсутствие СЛР фибрилляция желудочков быстро (в течение 4-5 мин) приводит к смерти. Лечение - см. гл. 7, п. IV.
16. Аберрантное проведение. Проявляется широкими комплексами QRS вследствие замедленного проведения импульса от предсердий к желудочкам. Чаще всего это наблюдается, когда экстрасистолическое возбуждение достигает системы Гиса-Пуркинье в фазу относительной рефрактерности. Длительность рефрактерного периода системы Гиса-Пуркинье обратно пропорциональна ЧСС; если на фоне длинных интервалов RR возникает экстрасистола (короткий интервал RR) или начинается наджелудочковая тахикардия, то возникает аберрантное проведение. При этом возбуждение обычно проводится по левой ножке пучка Гиса, и аберрантные комплексы выглядят как при блокаде правой ножки пучка Гиса. Изредка аберрантные комплексы выглядят как при блокаде левой ножки пучка Гиса.
17. ЭКГ при тахикардиях с широкими комплексами QRS (дифференциальный диагноз желудочковой и наджелудочковой тахикардии с аберрантным проведением - см. рис. 5.3). Критерии желудочковой тахикардии:
б. Отклонение электрической оси сердца влево.
В. Эктопические и замещающие сокращения
1. Предсердные экстрасистолы. Внеочередной несинусовый зубец P, за которым следует нормальный или аберрантный комплекс QRS. Интервал PQ - 0,12-0,20 с. Интервал PQ ранней экстрасистолы может превышать 0,20 с. Причины: бывают у здоровых лиц, при усталости, стрессе, у курильщиков, под действием кофеина и алкоголя, при органических поражениях сердца, легочном сердце. Компенсаторная пауза обычно неполная (интервал между пред- и постэкстрасистолическим зубцами P меньше удвоенного нормального интервала PP). Лечение - см. гл. 6, п. III.В.
2. Блокированные предсердные экстрасистолы. Внеочередной несинусовый зубец P, за которым не следует комплекс QRS. Через АВ -узел, находящийся в периоде рефрактерности, предсердная экстрасистола не проводится. Экстрасистолический зубец P иногда наслаивается на зубец T, и распознать его трудно; в этих случаях блокированную предсердную экстрасистолу ошибочно принимают за синоатриальную блокаду или остановку синусового узла.
3. АВ -узловые экстрасистолы. Внеочередной комплекс QRS с ретроградным (отрицательным в отведениях II, III, aVF) зубцом P, который может регистрироваться до или после комплекса QRS либо наслаиваться на него. Форма комплекса QRS обычная; при аберрантном проведении может напоминать желудочковую экстрасистолу. Причины: бывают у здоровых лиц и при органических поражениях сердца. Источник экстрасистолии - АВ -узел. Компенсаторная пауза может быть полной или неполной. Лечение - см. гл. 6, п. V.А.
4. Желудочковые экстрасистолы. Внеочередной, широкий (> 0,12 с) и деформированный комплекс QRS. Сегмент ST и зубец T дискордантны комплексу QRS. Причины: см. гл. 5, п. II.Б.12. Зубец P может быть не связан с экстрасистолами (АВ -диссоциация) либо быть отрицательным и следовать за комплексом QRS (ретроградный зубец P). Компенсаторная пауза обычно полная (интервал между пред- и постэкстрасистолическим зубцами P равен удвоенному нормальному интервалу PP). Лечение - см. гл. 6, п. V.В.
5. Замещающие АВ -узловые сокращения. Напоминают АВ -узловые экстрасистолы, однако интервал до замещающего комплекса не укорочен, а удлинен (соответствует ЧСС 35-60 мин –1). Причины: бывают у здоровых лиц и при органических поражениях сердца. Источник замещающего импульса - латентный водитель ритма в АВ -узле. Часто наблюдается при замедлении синусового ритма в результате повышения парасимпатического тонуса, приема лекарственных средств (например, сердечных гликозидов) и дисфункции синусового узла.
6. Замещающие идиовентрикулярные сокращения. Напоминают желудочковые экстрасистолы, однако интервал до замещающего сокращения не укорочен, а удлинен (соответствует ЧСС 20-50 мин –1). Причины: бывают у здоровых лиц и при органических поражениях сердца. Замещающий импульс исходит из желудочков. Замещающие идиовентрикулярные сокращения обычно наблюдаются при замедлении синусового и АВ -узлового ритма.
1. Синоатриальная блокада. Удлиненный интервал PP кратен нормальному. Причины: некоторые лекарственные средства (сердечные гликозиды, хинидин, прокаинамид), гиперкалиемия, дисфункция синусового узла, инфаркт миокарда, повышение парасимпатического тонуса. Иногда отмечается периодика Венкебаха (постепенное укорочение интервала PP вплоть до выпадения очередного цикла).
2. АВ -блокада 1 степени. Интервал PQ > 0,20 с. Каждому зубцу P соответствует комплекс QRS. Причины: наблюдается у здоровых лиц, спортсменов, при повышении парасимпатического тонуса, приеме некоторых лекарственных средств (сердечных гликозидов, хинидина, прокаинамида, пропранолола, верапамила), ревматической атаке, миокардитах, врожденных пороках сердца (дефект межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток). При узких комплексах QRS наиболее вероятный уровень блокады - АВ -узел. Если комплексы QRS широкие, нарушение проведения возможно как в АВ -узле, так и в пучке Гиса. Лечение - см. гл. 6, п. VIII.А.
3. АВ -блокада 2 степени типа Мобитц I (с периодикой Венкебаха). Нарастающее удлинение интервала PQ вплоть до выпадения комплекса QRS. Причины: наблюдается у здоровых лиц, спортсменов, при приеме некоторых лекарственных средств (сердечных гликозидов, бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция, клонидина, метилдофы, флекаинида, энкаинида, пропафенона, лития), при инфаркте миокарда (особенно нижнем), ревматической атаке, миокардитах. При узких комплексах QRS наиболее вероятный уровень блокады - АВ -узел. Если комплексы QRS широкие, нарушение проведения импульса возможно как в АВ -узле, так и в пучке Гиса. Лечение - см. гл. 6, п. VIII.Б.1.
4. АВ -блокада 2 степени типа Мобитц II. Периодическое выпадение комплексов QRS. Интервалы PQ одинаковы. Причины: почти всегда возникает на фоне органического поражения сердца. Задержка импульса происходит в пучке Гиса. АВ -блокада 2:1 бывает как типа Мобитц I, так и Мобитц II: узкие комплексы QRS более характерны для АВ -блокады типа Мобитц I, широкие - для АВ -блокады типа Мобитц II. При АВ -блокаде высокой степени выпадают два и более последовательных желудочковых комплекса. Лечение - см. гл. 6, п. VIII.Б.2.
5. Полная АВ -блокада. Предсердия и желудочки возбуждаются независимо друг от друга. Частота сокращений предсердий превышает частоту сокращений желудочков. Одинаковые интервалы PP и одинаковые интервалы RR, интервалы PQ варьируют. Причины: полная АВ -блокада бывает врожденной. Приобретенная форма полной АВ -блокады возникает при инфаркте миокарда, изолированной болезни проводящей системы сердца (болезнь Ленегра), аортальных пороках, приеме некоторых лекарственных средств (сердечных гликозидов, хинидина, прокаинамида), эндокардите, лаймской болезни, гиперкалиемии, инфильтративных заболеваниях (амилоидоз, саркоидоз), коллагенозах, травмах, ревматической атаке. Блокада проведения импульса возможна на уровне АВ -узла (например, при врожденной полной АВ -блокаде с узкими комплексами QRS), пучка Гиса или дистальных волокон системы Гиса-Пуркинье. Лечение - см. гл. 6, п. VIII.В.
III. Определение электрической оси сердца. Направление электрической оси сердца примерно соответствует направлению наибольшего суммарного вектора деполяризации желудочков. Для определения направления электрической оси сердца необходимо подсчитать алгебраическую сумму зубцов амплитуды комплекса QRS в отведениях I, II и aVF (из амплитуды положительной части комплекса вычесть амплитуду отрицательной части комплекса) и далее руководствоваться табл. 5.1.
А. Причины отклонения электрической оси сердца вправо: ХОЗЛ, легочное сердце, гипертрофия правого желудочка, блокада правой ножки пучка Гиса, боковой инфаркт миокарда, блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса, отек легких, декстрокардия, синдром WPW . Бывает в норме. Сходная картина наблюдается при неправильном наложении электродов.
Б. Причины отклонения электрической оси сердца влево: блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, нижний инфаркт миокарда, блокада левой ножки пучка Гиса, гипертрофия левого желудочка, дефект межпредсердной перегородки типа ostium primum, ХОЗЛ, гиперкалиемия. Бывает в норме.
В. Причины резкого отклонения электрической оси сердца вправо: блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса на фоне гипертрофии правого желудочка, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса при боковом инфаркте миокарда, гипертрофия правого желудочка, ХОЗЛ.
IV. Анализ зубцов и интервалов. Интервал ЭКГ - промежуток от начала одного зубца до начала другого зубца. Сегмент ЭКГ - промежуток от конца одного зубца до начала следующего зубца. При скорости записи 25 мм/с каждая маленькая клеточка на бумажной ленте соответствует 0,04 с.
А. Нормальная ЭКГ в 12 отведениях
1. Зубец P. Положителен в отведениях I, II, aVF, отрицателен в aVR, может быть отрицательным или двухфазным в отведениях III, aVL, V 1 , V 2 .
3. Комплекс QRS. Ширина - 0,06-0,10 с. Небольшой зубец Q (ширина < 0,04 с, амплитуда < 2 мм) бывает во всех отведениях кроме aVR, V 1 и V 2 . Переходная зона грудных отведений (отведение, в котором амплитуды положительной и отрицательной части комплекса QRS одинаковы) обычно находится между V 2 и V 4 .
4. Сегмент ST. Обычно на изолинии. В отведениях от конечностей в норме возможны депрессия до 0,5 мм, подъем до 1 мм. В грудных отведениях возможен подъем ST до 3 мм выпуклостью вниз (синдром ранней реполяризации желудочков, см. гл. 5, п. IV.З.1.г).
5. Зубец T. Положителен в отведениях I, II, V 3 -V 6 . Отрицателен в aVR, V 1 . Может быть положительным, уплощенным, отрицательным или двухфазным в отведениях III, aVL, aVF, V 1 и V 2 . У здоровых молодых людей бывает отрицательный зубец T в отведениях V 1 -V 3 (стойкий ювенильный тип ЭКГ).
6. Интервал QT. Длительность обратно пропорциональна ЧСС; обычно колеблется в пределах 0,30-0,46 с. QT c = QT/ Ц RR, где QT c - корригированный интервал QT; в норме QT c 0,46 у мужчин и 0,47 у женщин.
Ниже приводятся некоторые состояния, для каждого из которых указаны характерные ЭКГ -признаки. Нужно, однако, иметь в виду, что ЭКГ -критерии не обладают стопроцентной чувствительностью и специфичностью, поэтому перечисленные признаки могут быть выявлены порознь или в разных сочетаниях либо отсутствовать вовсе.
1. Высокий остроконечный P во II отведении: увеличение правого предсердия. Амплитуда зубца P во II отведении > 2,5 мм (P pulmonale). Специфичность составляет лишь 50%, в 1/3 случаев P pulmonale вызван увеличением левого предсердия. Отмечается при ХОЗЛ, врожденных пороках сердца, застойной сердечной недостаточности, ИБС.
2. Отрицательный P в I отведении
а. Декстрокардия. Отрицательные зубцы P и T, инвертированный комплекс QRS в I отведении без нарастания амплитуды зубца R в грудных отведениях. Декстрокардия может быть одним из проявлений situs inversus (обратное расположение внутренних органов) или изолированной. Изолированная декстрокардия часто сочетается с другими врожденными пороками, включая корригированную транспозицию магистральных артерий, стеноз легочной артерии, дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок.
б. Неправильно наложены электроды. Если электрод, предназначенный для левой руки, наложен на правую, то регистрируются отрицательные зубцы P и T, инвертированный комплекс QRS с нормальным расположением переходной зоны в грудных отведениях.
3. Глубокий отрицательный P в отведении V 1: увеличение левого предсердия. P mitrale: в отведении V 1 конечная часть (восходящее колено) зубца P расширена (> 0,04 с), амплитуда его > 1 мм, зубец P расширен во II отведении (> 0,12 с). Наблюдается при митральных и аортальных пороках, сердечной недостаточности, инфаркте миокарда. Специфичность данных признаков - выше 90%.
4. Отрицательный зубец P во II отведении: эктопический предсердный ритм. Интервал PQ обычно > 0,12 с, зубец P отрицателен в отведениях II, III, aVF. См. гл. 5, п. II.А.3.
1. Удлинение интервала PQ: АВ -блокада 1 степени. Интервалы PQ одинаковые и превышают 0,20 с (см. гл. 5, п. II.Г.2). Если длительность интервала PQ варьирует, то возможна АВ -блокада 2 степени (см. гл. 5, п. II.Г.3).
2. Укорочение интервала PQ
а. Функциональное укорочение интервала PQ. PQ < 0,12 с. Наблюдается в норме, при повышении симпатического тонуса, артериальной гипертонии, гликогенозах.
б. Синдром WPW . PQ < 0,12 с, наличие дельта-волны, комплексы QRS широкие, интервал ST и зубец T дискордантны комплексу QRS. См. гл. 6, п. XI.
в. АВ -узловой или нижнепредсердный ритм. PQ < 0,12 с, зубец P отрицательный в отведениях II, III, aVF. см. гл. 5, п. II.А.5.
3. Депрессия сегмента PQ: перикардит. Депрессия сегмента PQ во всех отведениях, кроме aVR, наиболее выражена в отведениях II, III и aVF. Депрессия сегмента PQ отмечается также при инфаркте предсердий, который возникает в 15% случаев инфаркта миокарда.
Г. Ширина комплекса QRS
а. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Отклонение электрической оси сердца влево (от –30° до –90°). Низкий зубец R и глубокий зубец S в отведениях II, III и aVF. Высокий зубец R в отведениях I и aVL. Может регистрироваться небольшой зубец Q. В отведении aVR имеется зубец поздней активации (R’). Характерно смещение переходной зоны влево в грудных отведениях. Наблюдается при врожденных пороках и других органических поражениях сердца, изредка - у здоровых людей. Лечения не требует.
б. Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса. Отклонение электрической оси сердца вправо (> +90°). Низкий зубец R и глубокий зубец S в отведениях I и aVL. Может регистрироваться небольшой зубец Q в отведениях II, III, aVF. Отмечается при ИБС, изредка - у здоровых людей. Встречается нечасто. Необходимо исключить другие причины отклонения электрической оси сердца вправо: гипертрофию правого желудочка, ХОЗЛ, легочное сердце, боковой инфаркт миокарда, вертикальное положение сердца. Полную уверенность в диагнозе дает только сравнение с предыдущими ЭКГ. Лечения не требует.
в. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса. Зазубренность зубца R или наличие позднего зубца R (R’) в отведениях V 5 , V 6 . Широкий зубец S в отведениях V 1 , V 2 . Отсутствие зубца Q в отведениях I, aVL, V 5 , V 6 .
г. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Поздний зубец R (R’) в отведениях V 1 , V 2 . Широкий зубец S в отведениях V 5 , V 6 .
а. Блокада правой ножки пучка Гиса. Поздний зубец R в отведениях V 1 , V 2 с косонисходящим сегментом ST и отрицательным зубцом T. Глубокий зубец S в отведениях I, V 5 , V 6 . Наблюдается при органических поражениях сердца: легочном сердце, болезни Ленегра, ИБС, изредка - в норме. Замаскированная блокада правой ножки пучка Гиса: форма комплекса QRS в отведении V 1 соответствует блокаде правой ножки пучка Гиса, однако в отведениях I, aVL или V 5 , V 6 регистрируется комплекс RSR’. Обычно это бывает обусловлено блокадой передней ветви левой ножки пучка Гиса, гипертрофией левого желудочка, инфарктом миокарда. Лечение - см. гл. 6, п. VIII.Е.
б. Блокада левой ножки пучка Гиса. Широкий зазубренный зубец R в отведениях I, V 5 , V 6 . Глубокий зубец S или QS в отведениях V 1 , V 2 . Отсутствие зубца Q в отведениях I, V 5 , V 6 . Наблюдается при гипертрофии левого желудочка, инфаркте миокарда, болезни Ленегра, ИБС, иногда - в норме. Лечение - см. гл. 6, п. VIII.Д.
в. Блокада правой ножки пучка Гиса и одной из ветвей левой ножки пучка Гиса. Сочетание двухпучковой блокады с АВ -блокадой 1 степени не следует расценивать как трехпучковую блокаду: удлинение интервала PQ может быть обусловлено замедлением проведения в АВ -узле, а не блокадой третьей ветви пучка Гиса. Лечение - см. гл. 6, п. VIII.Ж.
г. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Расширение комплекса QRS (> 0,12 с) в отсутствие признаков блокады правой или левой ножки пучка Гиса. Отмечается при органических поражениях сердца, гиперкалиемии, гипертрофии левого желудочка, приеме антиаритмических средств классов Ia и Ic, при синдроме WPW . Лечения обычно не требует.
Д. Амплитуда комплекса QRS
1. Низкая амплитуда зубцов. Амплитуда комплекса QRS < 5 мм во всех отведениях от конечностей и < 10 мм во всех грудных отведениях. Встречается в норме, а также при экссудативном перикардите, амилоидозе, ХОЗЛ, ожирении, тяжелом гипотиреозе.
2. Высокоамплитудный комплекс QRS
а. Гипертрофия левого желудочка
1) Критерии Корнелла: (R в aVL + S в V 3) > 28 мм у мужчин и > 20 мм у женщин (чувствительность 42%, специфичность 96%).
3) Критерии Соколова-Лайона: (S в V 1 + R в V 5 или V 6) > 35 мм (чувствительность 22%, специфичность 100%, критерий действителен для лиц старше 40 лет).
4) При блокаде правой ножки пучка Гиса надежных критериев нет.
5) При блокаде левой ножки пучка Гиса: (S в V 2 + R в V 5) > 45 мм (чувствительность 86%, специфичность 100%).
3. Высокий зубец R в отведении V 1
а. Гипертрофия правого желудочка. Отклонение электрической оси сердца вправо; R/S 1 в V 1 и/или R/S 1 в V 6 . В зависимости от формы комплекса QRS в отведении V 1 выделяют три типа гипертрофии правого желудочка.
1) Тип A. Высокий R в отведении V 1 (qR, R, rSR’), часто с косонисходящей депрессией сегмента ST и отрицательным зубцом T. Гипертрофия правого желудочка, как правило, резко выраженная (при стенозе легочной артерии, легочной гипертензии, синдроме Эйзенменгера).
2) Тип B. Комплекс типа RS или Rsr’ в отведении V 1 ; наблюдается при дефекте межпредсердной перегородки, митральном стенозе.
3) Тип C. Комплекс типа rS или rSr’ с глубоким зубцом S в левых грудных отведениях (V 5 , V 6). Чаще всего - при ХОЗЛ.
4. Комплексы с меняющейся амплитудой: электрическая альтернация. Альтернация комплекса QRS: чередование комплексов разной направленности и амплитуды. Наблюдается при экссудативном перикардите, ишемии миокарда, дилатационной кардиомиопатии и других органических поражениях сердца. Полная альтернация: альтернация зубца P, комплекса QRS и зубца T. Обычно наблюдается при экссудативном перикардите, часто - на фоне тампонады сердца.
1. Инфаркт миокарда. Ширина > 0,04 с (> 0,05 с в III отведении). Амплитуда > 2 мм либо 25% амплитуды зубца R (50% в отведении aVL, 15% в отведениях V 4 -V 6).
2. Псевдоинфарктная кривая. Патологический зубец Q в отсутствие инфаркта миокарда. Причины: органические поражения сердца (особенно дилатационная кардиомиопатия и гипертрофическая кардиомиопатия, амилоидоз, миокардиты), заболевания опорно-двигательного аппарата, гипертрофия левого или правого желудочка, ХОЗЛ, легочное сердце, ТЭЛА, пневмоторакс, блокада левой ножки пучка Гиса, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, синдром WPW , заболевания ЦНС, гиперкальциемия, шок, гипоксия, панкреатит, операции, травмы сердца.
1. Смещение переходной зоны вправо. R/S > 1 в отведении V 1 или V 2 . Встречается в норме, при гипертрофии правого желудочка, заднем инфаркте миокарда, миопатии Дюшенна, блокаде правой ножки пучка Гиса, синдроме WPW .
2. Смещение переходной зоны влево. Переходная зона смещена к V 5 или V 6 . R/S < 1 в отведениях V 5 , V 6 . Встречается в норме, при передне-перегородочном и переднем инфаркте миокарда, дилатационной кардиомиопатии и гипертрофической кардиомиопатии, гипертрофии левого желудочка, ХОЗЛ, легочном сердце, гипертрофии правого желудочка, блокаде передней ветви левой ножки пучка Гиса, синдроме WPW .
3. Дельта-волна (дополнительная волна в начальной части желудочкового комплекса): синдром WPW . PQ < 0,12 с; расширенный комплекс QRS с дельта-волной. Лечение - см. гл. 6, п. XI.Ж. Локализацию дополнительного пути можно установить по отведениям, в которых зарегистрирована отрицательная дельта-волна:
а. II, III, aVF - задний дополнительный путь;
б. I, aVL - левый боковой путь;
в. V 1 с отклонением электрической оси сердца вправо - правый передне-перегородочный путь;
г. V 1 с отклонением электрической оси сердца влево - правый боковой путь.
4. Зазубрина на нисходящем колене зубца R (зубец Осборна). Поздний положительный зубец в конечной части желудочкового комплекса. Наблюдается при гипотермии (лечение - см. гл. 8, п. IX.Е). По мере понижения температуры тела амплитуда зубца Осборна увеличивается.
1. Подъем сегмента ST
а. Повреждение миокарда. В нескольких отведениях - подъем сегмента ST выпуклостью вверх с переходом в зубец T. В реципрокных отведениях - депрессия сегмента ST. Часто регистрируется зубец Q. Изменения носят динамический характер; зубец T становится отрицательным прежде, чем сегмент ST возвращается на изолинию.
б. Перикардит. Подъем сегмента ST во многих отведениях (I-III, aVF, V 3 -V 6). Отсутствие депрессии ST в реципрокных отведениях (кроме aVR). Отсутствие зубца Q. Депрессия сегмента PQ. Изменения носят динамический характер; зубец T становится отрицательным после того, как сегмент ST возвращается на изолинию.
в. Аневризма левого желудочка. Подъем сегмента ST, обычно с глубоким зубцом Q либо форма желудочкового комплекса - типа QS. Изменения сегмента ST и зубца T носят постоянный характер.
г. Синдром ранней реполяризации желудочков. Подъем сегмента ST выпуклостью вниз с переходом в конкордантный зубец T. Зазубрина на нисходящем колене зубца R. Широкий симметричный зубец T. Изменения сегмента ST и зубца T носят постоянный характер. Вариант нормы.
д. Прочие причины подъема сегмента ST. Гиперкалиемия, острое легочное сердце, миокардиты, опухоли сердца.
2. Депрессия сегмента ST
а. Ишемия миокарда. Горизонтальная или косонисходящая депрессия ST.
б. Нарушение реполяризации. Косонисходящая депрессия сегмента ST выпуклостью вверх (при гипертрофии левого желудочка). Отрицательный зубец T. Изменения более выражены в отведениях V 5 , V 6 , I, aVL.
в. Гликозидная интоксикация. Корытообразная депрессия сегмента ST. Двухфазный или отрицательный зубец T. Изменения более выражены в левых грудных отведениях.
г. Неспецифические изменения сегмента ST. Отмечаются в норме, при пролапсе митрального клапана, приеме некоторых лекарственных средств (сердечных гликозидов, диуретиков, психотропных средств), при электролитных нарушениях, ишемии миокарда, гипертрофии левого и правого желудочка, блокаде ножки пучка Гиса, синдроме WPW , тахикардии, гипервентиляции, панкреатите, шоке.
1. Высокий зубец T. Амплитуда зубца T > 6 мм в отведениях от конечностей; в грудных отведениях > 10-12 мм (у мужчин) и > 8 мм у женщин. Отмечается в норме, при гиперкалиемии, ишемии миокарда, в первые часы инфаркта миокарда, при гипертрофии левого желудочка, поражениях ЦНС, анемии.
2. Глубокий отрицательный зубец T. Широкий глубокий отрицательный зубец T регистрируется при поражениях ЦНС, особенно при субарахноидальном кровоизлиянии. Узкий глубокий отрицательный зубец T - при ИБС, гипертрофии левого и правого желудочка.
3. Неспецифические изменения зубца T. Уплощенный или слабо инвертированный зубец T. Отмечается в норме, при приеме некоторых лекарственных средств, при электролитных нарушениях, гипервентиляции, панкреатите, ишемии миокарда, гипертрофии левого желудочка, блокаде ножки пучка Гиса. Стойкий ювенильный тип ЭКГ: отрицательный зубец T в отведениях V 1 -V 3 у молодых людей.
1. Удлинение интервала QT. QT c > 0,46 для мужчин и > 0,47 для женщин; (QT c = QT/ Ц RR).
а. Врожденное удлинение интервала QT: синдром Романо-Уорда (без нарушений слуха), синдром Ервела-Ланге-Нильсена (с глухотой).
б. Приобретенное удлинение интервала QT: прием некоторых лекарственных средств (хинидина, прокаинамида, дизопирамида, амиодарона, соталола, фенотиазинов, трициклических антидепрессантов, лития), гипокалиемия, гипомагниемия, выраженная брадиаритмия, миокардиты, пролапс митрального клапана, ишемия миокарда, гипотиреоз, гипотермия, низкокалорийные жидкие белковые диеты.
2. Укорочение интервала QT. QT < 0,35 с при ЧСС 60-100 мин –1 . Наблюдается при гиперкальциемии, гликозидной интоксикации.
1. Увеличение амплитуды зубца U. Амплитуда зубца U > 1,5 мм. Наблюдается при гипокалиемии, брадикардии, гипотермии, гипертрофии левого желудочка, приеме некоторых лекарственных средств (сердечных гликозидов, хинидина, амиодарона, изопреналина).
2. Отрицательный зубец U. Наблюдается при ишемии миокарда и гипертрофии левого желудочка.
V. Ишемия и инфаркт миокарда
А. Ишемия миокарда на ЭКГ обычно проявляется депрессией сегмента ST (горизонтальной или косонисходящей) и изменениями зубца T (симметричный, инвертированный, высокий остроконечный или псевдонормальный зубец T). Псевдонормализацией называют превращение инвертированного зубца T в нормальный. Могут также отмечаться неспецифические изменения сегмента ST и зубца T (незначительная депрессия сегмента ST, уплощенный или слабо инвертированный зубец T).
1. Динамика инфаркта миокарда
а. Минуты-часы. Увеличение амплитуды зубца T (остроконечный зубец T) обычно наблюдается в первые 30 мин. Подъем сегмента ST в нескольких отведениях. Депрессия сегмента ST в реципрокных отведениях - например, депрессия сегмента ST в отведениях V 1 -V 4 при нижнем инфаркте миокарда; депрессия ST в отведениях II, III, aVF при переднем инфаркте миокарда. Иногда наблюдается инвертированный зубец T.
б. Часы-дни. Сегмент ST приближается к изолинии. Зубец R уменьшается или исчезает. Появляется зубец Q. Зубец T становится инвертированным.
в. Недели-годы. Нормализация зубца T. Зубцы Q обычно сохраняются, однако по прошествии года после инфаркта миокарда в 30% случаев патологических зубцов Q не обнаруживается.
2. Инфаркт миокарда с патологическими зубцами Q и без патологических зубцов Q. Появление патологических зубцов Q слабо коррелирует с наличием трансмурального поражения. Поэтому лучше говорить не о трансмуральном и нетрансмуральном инфаркте миокарда, а об инфаркте миокарда с патологическими зубцами Q и инфаркте миокарда без патологических зубцов Q.
4. Диагностика инфаркта миокарда при блокаде левой ножки пучка Гиса. Четыре критерия инфаркта миокарда:
а. динамика сегмента ST в первые 2-5 сут инфаркта миокарда;
б. подъем сегмента ST (> 2 мм конкордантно комплексу QRS либо > 7 мм дискордантно комплексу QRS);
в. патологические зубцы Q в отведениях I, aVL, V 6 или III, aVF;
г. зазубрина на восходящем колене зубца S в отведениях V 3 или V 4 (признак Кабреры).
Чувствительность этих критериев невысока (Cardiology Clinics 1987; 5:393).
5. ЭКГ -диагностика некоторых осложнений инфаркта миокарда
а. Перикардит. Подъем сегмента ST и депрессия сегмента PQ во многих отведениях (см. гл. 5, п. IV.З.1.б).
б. Аневризма левого желудочка. Длительный (> 6 нед) подъем сегмента ST в отведениях, в которых регистрируются патологические зубцы Q (см. гл. 5, п. IV.З.1.в).
в. Нарушения проводимости. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса, полная блокада левой ножки пучка Гиса, блокада правой ножки пучка Гиса, АВ -блокада 2 степени и полная АВ -блокада.
А. Гипокалиемия. Удлинение интервала PQ. Расширение комплекса QRS (редко). Выраженный зубец U, уплощенный инвертированный зубец T, депрессия сегмента ST, незначительное удлинение интервала QT.
1. Легкая (5,5-6,5 мэкв/л). Высокий остроконечный симметричный зубец T, укорочение интервала QT.
2. Умеренная (6,5-8,0 мэкв/л). Уменьшение амплитуды зубца P; удлинение интервала PQ. Расширение комплекса QRS, снижение амплитуды зубца R. Депрессия или подъем сегмента ST. Желудочковая экстрасистолия.
3. Тяжелая (9-11 мэкв/л). Отсутствие зубца P. Расширение комплекса QRS (вплоть до комплексов синусоидальной формы). Медленный или ускоренный идиовентрикулярный ритм, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, асистолия.
В. Гипокальциемия. Удлинение интервала QT (вследствие удлинения сегмента ST).
Г. Гиперкальциемия. Укорочение интервала QT (вследствие укорочения сегмента ST).
VII. Действие лекарственных средств
1. Терапевтическое действие. Удлинение интервала PQ. Косонисходящая депрессия сегмента ST, укорочение интервала QT, изменения зубца T (уплощенный, инвертированный, двухфазный), выраженный зубец U. Снижение ЧСС при мерцательной аритмии.
2. Токсическое действие. Желудочковая экстрасистолия, АВ -блокада, предсердная тахикардия с АВ -блокадой, ускоренный АВ -узловой ритм, синоатриальная блокада, желудочковая тахикардия, двунаправленная желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков.
1. Терапевтическое действие. Незначительное удлинение интервала PQ. Удлинение интервала QT, депрессия сегмента ST, уплощение или инверсия зубца T, выраженный зубец U.
2. Токсическое действие. Расширение комплекса QRS. Выраженное удлинение интервала QT. АВ -блокада, желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия, пируэтная желудочковая тахикардия, синусовая брадикардия, синоатриальная блокада.
В. Антиаритмические средства класса Ic. Удлинение интервала PQ. Расширение комплекса QRS. Удлинение интервала QT.
Г. Амиодарон. Удлинение интервала PQ. Расширение комплекса QRS. Удлинение интервала QT, выраженный зубец U. Синусовая брадикардия.
VIII. Отдельные заболевания сердца
А. Дилатационная кардиомиопатия. Признаки увеличения левого предсердия, иногда - правого. Низкая амплитуда зубцов, псевдоинфарктная кривая, блокада левой ножки пучка Гиса, передней ветви левой ножки пучка Гиса. Неспецифические изменения сегмента ST и зубца T. Желудочковая экстрасистолия, мерцательная аритмия.
Б. Гипертрофическая кардиомиопатия. Признаки увеличения левого предсердия, иногда - правого. Признаки гипертрофии левого желудочка, патологические зубцы Q, псевдоинфарктная кривая. Неспецифические изменения сегмента ST и зубца T. При апикальной гипертрофии левого желудочка - гигантские отрицательные зубцы T в левых грудных отведениях. Наджелудочковые и желудочковые нарушения ритма.
В. Амилоидоз сердца. Низкая амплитуда зубцов, псевдоинфарктная кривая. Мерцательная аритмия, АВ -блокада, желудочковые аритмии, дисфункция синусового узла.
Г. Миопатия Дюшенна. Укорочение интервала PQ. Высокий зубец R в отведениях V 1 , V 2 ; глубокий зубец Q в отведениях V 5 , V 6 . Синусовая тахикардия, предсердная и желудочковая экстрасистолия, наджелудочковая тахикардия.
Д. Митральный стеноз. Признаки увеличения левого предсердия. Наблюдается гипертрофия правого желудочка, отклонение электрической оси сердца вправо. Часто - мерцательная аритмия.
Е. Пролапс митрального клапана. Зубцы T уплощенные или отрицательные, особенно в III отведении; депрессия сегмента ST, незначительное удлинение интервала QT. Желудочковая и предсердная экстрасистолия, наджелудочковая тахикардия, желудочковая тахикардия, иногда мерцательная аритмия.
Ж. Перикардит. Депрессия сегмента PQ, особенно в отведениях II, aVF, V 2 -V 6 . Диффузный подъем сегмента ST выпуклостью вверх в отведениях I, II, aVF, V 3 -V 6 . Иногда - депрессия сегмента ST в отведении aVR (в редких случаях - в отведениях aVL, V 1 , V 2). Синусовая тахикардия, предсердные нарушения ритма. ЭКГ -изменения проходят 4 стадии:
1. подъем сегмента ST, зубец T нормальный;
2. сегмент ST опускается к изолинии, амплитуда зубца T снижается;
3. сегмент ST на изолинии, зубец T инвертированный;
4. сегмент ST на изолинии, зубец T нормальный.
З. Большой перикардиальный выпот. Низкая амплитуда зубцов, альтернация комплекса QRS. Патогномоничный признак - полная электрическая альтернация (P, QRS, T).
И. Декстрокардия. Зубец P отрицателен в I отведении. Комплекс QRS инвертирован в I отведении, R/S < 1 во всех грудных отведениях с уменьшением амплитуды комплекса QRS от V 1 к V 6 . Инвертированный зубец T в I отведении.
К. Дефект межпредсердной перегородки. Признаки увеличения правого предсердия, реже - левого; удлинение интервала PQ. RSR’ в отведении V 1 ; электрическая ось сердца отклонена вправо при дефекте типа ostium secundum, влево - при дефекте типа ostium primum. Инвертированный зубец T в отведениях V 1 , V 2 . Иногда мерцательная аритмия.
Л. Стеноз легочной артерии. Признаки увеличения правого предсердия. Гипертрофия правого желудочка с высоким зубцом R в отведениях V 1 , V 2 ; отклонение электрической оси сердца вправо. Инвертированный зубец T в отведениях V 1 , V 2 .
М. Синдром слабости синусового узла. Синусовая брадикардия, синоатриальная блокада, АВ -блокада, остановка синусового узла, синдром брадикардии-тахикардии, наджелудочковая тахикардия, мерцание/трепетание предсердий, желудочковая тахикардия.
А. ХОЗЛ. Признаки увеличения правого предсердия. Отклонение электрической оси сердца вправо, смещение переходной зоны вправо, признаки гипертрофии правого желудочка, низкая амплитуда зубцов; тип ЭКГ S I -S II -S III . Инверсия зубца T в отведениях V 1 , V 2 . Синусовая тахикардия, АВ -узловой ритм, нарушения проводимости, включая АВ -блокаду, замедление внутрижелудочковой проводимости, блокады ножки пучка Гиса.
Б. ТЭЛА. Синдром S I -Q III -T III , признаки перегрузки правого желудочка, преходящая полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса, смещение электрической оси сердца вправо. Инверсия зубца T в отведениях V 1 , V 2 ; неспецифические изменения сегмента ST и зубца T. Синусовая тахикардия, иногда - предсердные нарушения ритма.
В. Субарахноидальное кровоизлияние и другие поражения ЦНС. Иногда - патологический зубец Q. Высокий широкий положительный или глубокий отрицательный зубец T, подъем или депрессия сегмента ST, выраженный зубец U, выраженное удлинение интервала QT. Синусовая брадикардия, синусовая тахикардия, АВ -узловой ритм, желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия.
Г. Гипотиреоз. Удлинение интервала PQ. Низкая амплитуда комплекса QRS. Уплощенный зубец T. Синусовая брадикардия.
Д. ХПН. Удлинение сегмента ST (вследствие гипокальциемии), высокие симметричные зубцы T (вследствие гиперкалиемии).
Е. Гипотермия. Удлинение интервала PQ. Зазубрина в конечной части комплекса QRS (зубец Осборна - см. гл. 5, п. IV.Ж.4). Удлинение интервала QT, инверсия зубца T. Синусовая брадикардия, мерцательная аритмия, АВ -узловой ритм, желудочковая тахикардия.
X. ЭКС. Основные типы электрокардиостимуляторов описываются трехбуквенным кодом: первая буква указывает, какая камера сердца стимулируется (A - Atrium - предсердие, V - Ventricle - желудочек, D - Dual - и предсердие, и желудочек), вторая буква - активность какой камеры воспринимается (A, V или D), третья буква обозначает тип реагирования на воспринимаемую активность (I - Inhibition - блокирование, T - Triggering - запуск, D - Dual - и то, и другое). Так, в режиме VVI и стимулирующий, и воспринимающий электроды располагаются в желудочке, а при возникновении спонтанной активности желудочка стимуляция его блокируется. В режиме DDD как в предсердии, так и в желудочке расположены по два электрода (стимулирующий и воспринимающий). Тип реагирования D означает, что при возникновении спонтанной активности предсердия стимуляция его будет блокироваться, и через запрограммированный промежуток времени (AV-интервал) будет выдан стимул на желудочек; при возникновении же спонтанной активности желудочка, напротив, будет блокироваться стимуляция желудочка, а через запрограммированный VA-интервал запустится стимуляция предсердия. Типичные режимы однокамерной ЭКС - VVI и AAI. Типичные режимы двухкамерной ЭКС - DVI и DDD. Четвертая буква R (Rate-adaptive - адаптивный) означает, что кардиостимулятор способен увеличивать частоту стимуляции в ответ на изменение двигательной активности или зависящих от уровня нагрузки физиологических параметров (например, интервала QT, температуры).
А. Общие принципы интерпретации ЭКГ
1. Оценить характер ритма (собственный ритм с периодическим включением стимулятора или навязанный).
2. Определить, какая камера (камеры) стимулируется.
3. Определить, активность какой камеры (камер) воспринимается стимулятором.
4. Определить запрограммированные интервалы кардиостимулятора (интервалы VA, VV, AV) по артефактам стимуляции предсердий (A) и желудочков (V).
5. Определить режим ЭКС. Необходимо помнить, что ЭКГ -признаки однокамерной ЭКС не исключают возможности наличия электродов в двух камерах: так, стимулированные сокращения желудочков могут отмечаться как при однокамерной, так и при двухкамерной ЭКС, при которой желудочковая стимуляция следует через определенный интервал после зубца P (режим DDD).
6. Исключить нарушения навязывания и детекции:
а. нарушения навязывания: имеются артефакты стимуляции, за которыми не следуют комплексы деполяризации соответствующей камеры;
б. нарушения детекции: имеются артефакты стимуляции, которые при нормальной детекции предсердной или желудочковой деполяризации должны быть блокированы.
Б. Отдельные режимы ЭКС
1. AAI. Если частота собственного ритма становится меньше запрограммированной частоты ЭКС, то запускается предсердная стимуляция с постоянным интервалом AA. При спонтанной деполяризации предсердий (и нормальной ее детекции) счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается. Если по прошествии заданного интервала AA спонтанная деполяризация предсердий не повторяется, запускается предсердная стимуляция.
2. VVI. При спонтанной деполяризации желудочков (и нормальной ее детекции) счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается. Если по прошествии заданного интервала VV спонтанная деполяризация желудочков не повторяется, запускается желудочковая стимуляция; в противном случае счетчик времени вновь сбрасывается, и весь цикл начинается сначала. В адаптивных VVIR-кардиостимуляторах частота ритма увеличивается с возрастанием уровня физической нагрузки (до заданной верхней границы ЧСС).
3. DDD. Если частота собственного ритма становится меньше запрограммированной частоты ЭКС, запускается предсердная (A) и желудочковая (V) стимуляция с заданными интервалами между импульсами A и V (интервал AV) и между импульсом V и последующим импульсом A (интервал VA). При спонтанной или навязанной деполяризации желудочков (и нормальной ее детекции) счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается и начинается отсчет интервала VA. Если в этом интервале возникает спонтанная деполяризация предсердий, то предсердная стимуляция блокируется; в противном случае выдается предсердный импульс. При спонтанной или навязанной деполяризации предсердий (и нормальной ее детекции) счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается и начинается отсчет интервала AV. Если в этом интервале возникает спонтанная деполяризация желудочков, то желудочковая стимуляция блокируется; в противном случае выдается желудочковый импульс.
В. Дисфункция кардиостимулятора и аритмии
1. Нарушение навязывания. За артефактом стимуляции не следует комплекс деполяризации, хотя миокард не находится в стадии рефрактерности. Причины: смещение стимулирующего электрода, перфорация сердца, увеличение порога стимуляции (при инфаркте миокарда, приеме флекаинида, гиперкалиемии), повреждение электрода или нарушение его изоляции, нарушения генерации импульса (после дефибрилляции или вследствие истощения источника питания), а также неправильно заданные параметры ЭКС.
2. Нарушение детекции. Счетчик времени кардиостимулятора не сбрасывается при возникновении собственной или навязанной деполяризации соответствующей камеры, что приводит к возникновению неправильного ритма (навязанный ритм накладывается на собственный). Причины: низкая амплитуда воспринимаемого сигнала (особенно при желудочковой экстрасистолии), неправильно заданная чувствительность кардиостимулятора, а также причины, перечисленные выше (см. гл. 5, п. X.В.1). Часто бывает достаточно перепрограммировать чувствительность кардиостимулятора.
3. Сверхчувствительность кардиостимулятора. В ожидаемый момент времени (по прошествии соответствующего интервала) стимуляции не происходит. Зубцы T (зубцы P, миопотенциалы) ошибочно интерпретируются как зубцы R, и счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается. При ошибочной детекции зубца T с него начинается отсчет VA-интервала. В этом случае чувствительность или рефрактерный период детекции необходимо перепрограммировать. Можно также установить отсчет интервала VA с зубца T.
4. Блокирование миопотенциалами. Миопотенциалы, возникающие при движениях рук, могут неверно восприниматься как потенциалы от миокарда и блокировать стимуляцию. В этом случае интервалы между навязанными комплексами становятся разными, а ритм - неправильным. Чаще всего подобные нарушения возникают при использовании однополюсных кардиостимуляторов.
5. Круговая тахикардия. Навязанный ритм с максимальной для кардиостимулятора частотой. Наблюдается в том случае, когда ретроградное возбуждение предсердий после стимуляции желудочков воспринимается предсердным электродом и запускает стимуляцию желудочков. Это характерно для двухкамерной ЭКС с детекцией возбуждения предсердий. В подобных случаях бывает достаточно увеличить рефрактерный период детекции.
6. Тахикардия, индуцированная предсердной тахикардией. Навязанный ритм с максимальной для кардиостимулятора частотой. Наблюдается в случае, если у больных с двухкамерным кардиостимулятором возникает предсердная тахикардия (например, мерцательная аритмия). Частая деполяризация предсердий воспринимается кардиостимулятором и запускает стимуляцию желудочков. В подобных случаях переходят на режим VVI и устраняют аритмию.
Для безошибочной интерпретации изменений при анализе ЭКГ необходимо придерживаться приведённой ниже схемы её расшифровки.
Общая схема расшифровки ЭКГ: расшифровка кардиограммы у детей и взрослых: общие принципы, чтение результатов, пример расшифровки.
Нормальная электрокардиограмма
Любая ЭКГ состоит из нескольких зубцов, сегментов и интервалов, отражающих сложный процесс распространения волны возбуждения по сердцу.
Форма электрокардиографических комплексов и величина зубцов различны в разных отведениях и определяются величиной и направлением проекции моментных векторов ЭДС сердца на ось того или иного отведения. Если проекция моментного вектора направлена в сторону положительного электрода данного отведения, на ЭКГ регистрируется отклонение вверх от изолинии – положительные зубцы. Если проекция вектора обращена в сторону отрицательного электрода, на ЭКГ фиксируется отклонение вниз от изолинии – отрицательные зубцы. В случае, когда моментный вектор перпендикулярен оси отведения, его проекция на эту ось равна нулю и на ЭКГ не регистрируется отклонения от изолинии. Если же в течение цикла возбуждения вектор меняет свое направление по отношению к полюсам оси отведений, то зубец становится двухфазным.
Сегменты и зубцы нормальной ЭКГ.
Зубец Р.
Зубец Р отражает процесс деполяризации правого и левого предсердий. У здорового человека в отведениях I, II, aVF, V-Vзубец P всегда положительный, в отведениях III и aVL, V он может быть положительным, двухфазным или (редко) отрицательным, а в отведении aVR зубец P всегда отрицательный. В отведениях I и II зубец Р имеет максимальную амплитуду. Продолжительность зубца Р не превышает 0,1с, а его амплитуда – 1,5-2,5 мм.
Интервал Р-Q(R).
Интервал Р-Q(R)отражает продолжительность атриовентрикулярного проведения, т.е. время распространения возбуждения по предсердиям, АВ-узлу, пучку Гиса и его разветвлениям. Длительность его 0,12-0,20с и у здорового человека зависит в основном от частоты сердечных сокращений: чем выше частота сердечных сокращений, тем короче интервал Р-Q(R).
Желудочковый комплекс QRST.
Желудочковый комплекс QRST отражает сложный процесс распространения (комплекс QRS) и угасания (сегмент RS – T и зубец T) возбуждения по миокарду желудочков.
Зубец Q.
Зубец Q в норме может быть зарегистрирован во всех стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей и в грудных отведениях V-V. Амплитуда нормального зубца Q во всех отведениях, кроме aVR, не превышает высоты зубца R, а его продолжительность – 0,03с. В отведении aVR у здорового человека может быть зафиксирован глубокий и широкий зубец Q или даже комплекс QS.
Зубец R.
В норме зубец R может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей. В отведении aVR зубец R нередко плохо выражен или отсутствует вообще. В грудных отведениях амплитуда зубца R постепенно увеличивается от V к V, а затем несколько уменьшается в V и V. Иногда зубец rможет отсутствовать. Зубец
R отражает распространение возбуждения по межжелудочковой перегородке, а зубец R - по мышце левого и правого желудочков. Интервал внутреннего отклонения в отведении V не превышает 0,03с, а в отведении V - 0,05с.
Зубец S.
У здорового человека амплитуда зубца S в различных электрокардиографических отведениях колеблется в больших пределах, не превышая 20мм. При нормальном положении сердца в грудной клетке в отведениях от конечностей амплитуда S мала, кроме отведения aVR. В грудных отведениях зубец S постепенно уменьшается от V, V до V, а в отведениях V, V имеет малую амплитуду или отсутствует совсем. Равенство зубцов R и S в грудных отведениях («переходная зона») обычно регистрируется в отведении V или (реже) между V и V или V и V.
Максимальная продолжительность желудочкового комплекса не превышает 0,10с (чаще 0,07-0,09с).
Сегмент RS-T.
Сегмент RS-T у здорового человека в отведениях от конечностей расположен на изолинии (0,5мм). В норме в грудных отведениях V- V может наблюдаться небольшое смещение сегмента RS-T вверх от изолинии (не более 2мм), а в отведениях V - вниз (не более 0,5мм).
Зубец T.
В норме зубец Т всегда положительный в отведениях I, II, aVF, V- V, причем T>T, а T>T. В отведениях III, aVL и V зубец Т может быть положительным, двухфазным или отрицательным. В отведении aVR зубец Т в норме всегда отрицательный.
Интервал Q-T(QRST)
Интервал Q-T называют электрической систолой желудочков. Его продолжительность зависит в первую очередь от числа сердечных сокращений: чем выше частота ритма, тем короче должный интервал Q-T. Нормальная продолжительность интервала Q-T определяется по формуле Базетта: Q-T=K, где К – коэффициент, равный 0,37 для мужчин и 0,40 для женщин; R-R – длительность одного сердечного цикла.
Анализ электрокардиограммы.
Анализ любой ЭКГ следует начать с проверки правильности техники её регистрации. Во-первых, необходимо обратить внимание на наличие разнообразных помех. Помехи, возникающие при регистрации ЭКГ:
а - наводные токи - сетевая наводка в виде правильных колебаний с частотой 50 Гц;
б - "плавание” (дрейф) изолинии в результате плохого контакта электрода с кожей;
в - наводка, обусловленная мышечным тремором (видны неправильные частые колебания).
Помехи, возникающие при регистрации ЭКГ
Во-вторых, необходимо проверить амплитуду контрольного милливольта, которая должна соответствовать 10мм.
В-третьих, следует оценить скорость движения бумаги во время регистрации ЭКГ. При записи ЭКГ со скоростью 50мм с 1мм на бумажной ленте соответствует отрезку времени 0,02с, 5мм – 0,1с, 10мм – 0,2с, 50мм – 1,0с.
I.Анализ сердечного ритма и проводимости:
1) оценка регулярности сердечных сокращений;
2) подсчёт числа сердечных сокращений;
3) определение источника возбуждения;
4) оценка функции проводимости.
II. Определение поворотов сердца вокруг переднезадней, продольной и поперечной осей:
1) определение положения электрической оси сердца во фронтальной плоскости;
2) определение поворотов сердца вокруг продольной оси;
3) определение поворотов сердца вокруг поперечной оси.
III. Анализ предсердного зубца Р.
IV. Анализ желудочкового комплекса QRST:
1) анализ комплекса QRS,
2) анализ сегмента RS-T,
3) анализ интервала Q-T.
V. Электрокардиографическое заключение.
I.1) Регулярность сердечных сокращений оценивается при сравнении продолжительности интервалов R-R между последовательно зарегистрированными сердечными циклами. Интервал R-R обычно измеряется между вершинами зубцов R. Регулярный, или правильный, ритм сердца диагностируется, если продолжительность измеренных R-R одинакова и разброс полученных величин не превышает 10% от средней продолжительности R-R. В остальных случаях ритм считается неправильным (нерегулярным), что может наблюдаться при экстрасистолии, мерцательной аритмии, синусовой аритмии и т.д.
2) При правильном ритме частоту сердечных сокращений (ЧСС) определяют по формуле: ЧСС=.
При неправильном ритме ЭКГ в одном из отведений (наиболее часто во II стандартном отведении) записывается дольше, чем обычно, например в течении 3-4с. Затем подсчитывается число комплексов QRS, зарегистрированных за 3с, и полученный результат умножают на 20.
У здорового человека в покое ЧСС составляет от 60 до 90 в минуту. Повышение ЧСС называют тахикардией, а урежение – брадикардией.
Оценка регулярности ритма и частоты сердечных сокращений:
а) правильный ритм; б), в) неправильный ритм
3) Для определения источника возбуждения (водителя ритма) необходимл оценить ход возбуждения по предсердиям и установить отношение зубцов R к желудочковым комплексам QRS.
Синусовый ритм характеризуется: наличием во II стандартном отведении положительных зубцов H, предшествующих каждому комплексу QRS; постоянной одинаковой формой всех зубцов P в одном и том же отведении.
При отсутствии этих признаков диагностируют различные варианты несинусового ритма.
Предсердный ритм (из нижних отделов предсердий) характеризуется наличием отрицательных зубцов P, P и следующих за ними неизменных комплексов QRS.
Ритм из АВ-соединения характеризуются: отсутствием на ЭКГ зубца P, сливающегося с обычным неизмененным комплексом QRS либо наличием отрицательных зубцов P, расположенных после обычных неизмененных комплексов QRS.
Желудочковый (идиовентрикулярный) ритм характеризуется: медленным желудочковым ритмом (менее 40 ударов в минуту); наличием расширенных и деформированных комплексов QRS; отсутствием закономерной связи комплексов QRS и зубцов P.
4) Для грубой предварительной оценки функции проводимости необходимо измерить длительность зубца P, продолжительность интервала P-Q(R) и общую длительность желудочкового комплекса QRS. Увеличение длительности указанных зубцов и интервалов указывает на замедление проведения в соответствующем отделе проводящей системы сердца.
II. Определение положения электрической оси сердца. Различают следующие варианты положения электрической оси сердца:
Шестиосевая система Бейли.
а) Определение угла графическим методом. Вычисляют алгебраическую сумму амплитуд зубцов комплекса QRS влюбых двух отведениях от конечностей (обычно используют I и III стандартные отведения), оси которых расположены во фронтальной плоскости. Положительная или отрицательная величина алгебраической суммы в произвольно выбранном масштабе откладывается на положительную или отрицательную часть оси соответствующего отведения в шестиосевой системе координат Бейли. Эти величины представляют собой проекции искомой электрической оси сердца на оси I и III стандартных отведений. Из концов этих проекций восстанавливают перпендикуляры к осям отведений. Точка пересечения перпендикуляров соединяется с центром системы. Эта линия и является электрической осью сердца.
б) Визуальное определение угла. Позволяет быстро оценить угол с точностью до 10°. Метод основан на двух принципах:
1. Максимальное положительное значение алгебраической суммы зубцов комплекса QRS наблюдается в том отведении, ось которого приблизительно совпадает с расположением электрической оси сердца, параллельна ей.
2. Комплекс типа RS, где алгебраическая сумма зубцов равна нулю (R=S или R=Q+S), записывается в том отведении, ось которого перпендикулярна электрической оси сердца.
При нормальном положении электрической оси сердца: RRR; в отведениях III и aVL зубцы R и S примерно равны друг другу.
При горизонтальном положении или отклонении электрической оси сердца влево: высокие зубцы R фиксируются в отведениях I и aVL, причем R>R>R; глубокий зубец S регистрируется в отведении III.
При вертикальном положении или отклонении электрической оси сердца вправо: высокие зубцы R регистрируются в отведениях III и aVF, причем R R> R; глубокие зубцы S регистрируются в отведениях I и aV
III. Анализ зубца P включает: 1) измерение амплитуды зубца Р; 2) измерение длительности зубца Р; 3) определение полярности зубца Р; 4) определение формы зубца Р.
IV.1) Анализ комплекса QRS включает: а) оценку зубца Q: амплитуда и сравнение с амплитудой R, продолжительность; б) оценка зубца R: амплитуда, сопоставление её с амплитудой Q или S в том же отведении и с R в других отведениях; продолжительность интервала внутреннего отклонения в отведениях V и V; возможное расщепление зубца или появление дополнительного; в) оценка зубца S: амплитуда, сопоставление её с амплитудой R; возможное уширение, зазубренность или расщепление зубца.
2) При анализе сегмента RS-T необходимо: найти точку соединения j; измерить её отклонение (+–) от изолинии; измерить величину смещения сегмента RS-T то изолинии вверх или вниз в точке, отстоящей от точки j вправо на 0,05-0,08с; определить форму возможного смещения сегмента RS-T: горизонтальное, косонисходящее, косовосходящее.
3) При анализе зубца Т следует: определить полярность Т, оценить его форму, измерить амплитуду.
4) Анализ интервала Q-T : измерение продолжительности.
V. Электрокардиографическое заключение:
1) источник ритма сердца;
2) регулярность ритма сердца;
4) положение электрической оси сердца;
5) наличие четырех электрокардиографических синдромов: а) нарушений ритма сердца; б) нарушений проводимости; в) гипертрофии миокарда желудочков и предсердий или их острых перегрузок; г) повреждений миокарда (ишемии, дистрофии, некрозов, рубцов).
Электрокардиограмма при нарушениях ритма сердца
1. Нарушения автоматизма СА-узла (номотопные аритмии)
1) Синусовая тахикардия: увеличение числа сердечных сокращений до 90-160(180) в минуту (укорочение интервалов R-R); сохранение правильного синусового ритма (правильное чередование зубца Р и комплекса QRST во всех циклах и положительный зубец P).
2) Синусовая брадикардия: уменьшение числа сердечных сокращений до 59-40 в минуту (увеличение длительности интервалов R-R); сохранение правильного синусового ритма.
3) Синусовая аритмия: колебания продолжительности интервалов R-R, превыщающие 0,15с и связанные с фазами дыхания; сохранение всех электрокардиографических признаков синусового ритма (чередование зубца Р и комплекса QRS-T).
4) Синдром слабости синоатриального узла: стойкая синусовая брадикардия; периодическое появление эктопических (несинусовых) ритмов; наличие СА-блокады; синдром брадикардии-тахикардии.
а) ЭКГ здорового человека; б) синусовая брадикардия; в) синусовая аритмия
2. Экстрасистолия.
1) Предсердная экстрасистолия: преждевременное внеочередное появление зубца Р′ и следующего за ним комплекса QRST′; деформация или изменение полярности зубца Р′ экстрасистолы; наличие неизмененного экстрасистолического желудочкового комплекса QRST′, похожего по форме на обычные нормальные комплексы; наличие после предсердной экстрасистолы неполной компенсаторной паузы.
Предсердная экстрасистолия (II стандартное отведение):а) из верхних отделов предсердий; б) из средних отделов предсердий; в) из нижних отделов предсердий; г) блокированная предсердная экстрасистолия.
2) Экстрасистолы из атриовентрикулярного соединения: преждевременное внеочередное появление на ЭКГ неизмененного желудочкового комплекса QRS′, похожего по форме на остальные комплексы QRST синусового происхождения; отрицательный зубец Р′ в отведениях II, III и aVF после экстрасистолического комплекса QRS′ или отсутствие зубца Р′ (слияние Р′ и QRS′); наличие неполной компенсаторной паузы.
3) Желудочковая экстрасистолия: преждевременное внеочередное появление на ЭКГ измененного желудочкового комплекса QRS′; значительное расширение и деформация экстрасистолического комплекса QRS′; расположение сегмента RS-T′ и зубца T′ экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS′; отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца P; наличие в большинстве случаев после желудочковой экстрасистолы полной компенсаторной паузы.
а) левожелудочковая; б) правожелудочковая экстрасистолия
3. Пароксизмальная тахикардия.
1) Предсердная пароксизмальная тахикардия: внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-250 в минуту при сохранении правильного ритма; наличие перед каждым желудочковым комплексом QRS′ сниженного, деформированного, двухфазного или отрицательного зубца Р; нормальные неизменённые желудочковые комплексы QRS; в некоторых случаях наблюдается ухудшение атриовентрикулярной проводимости с развитием атриовентрикулярной блокады I степени с периодическими выпадениями отдельных комплексов QRS′ (непостоянные признаки).
2) Пароксизмальная тахикардия из атриовентрикулярного соединения: внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-220 в минуту при сохранении правильного ритма; наличие в отведениях II, III и aVF отрицательных зубцов Р′, расположенных позади комплексов QRS′ или сливающихся с ними и не регистрирующихся на ЭКГ; нормальные неизмененные желудочковые комплексы QRS′.
3) Желудочковая пароксизмальная тахикардия: внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-220 в минуту при сохранении в большинстве случаев правильного ритма; деформация и расширение комплекса QRS более 0,12с с дискордантным расположением сегмента RS-T и зубца T; наличие атриовентрикулярной диссоциации, т.е. полного разобщения частого ритма желудочков и нормального ритма предсердий с изредка регистрирующимися одиночными нормальными неизмененными комплексами QRST синусового происхождения.
4. Трепетание предсердий: наличие на ЭКГ частых – до 200-400 в минуту – регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (отведения II, III, aVF, V, V); в большинстве случаев правильный, регулярный желудочковый ритм с одинаковыми интервалами F-F; наличие нормальных неизмененных желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует определённое количество предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1 и т.д.).
5. Мерцание (фибрилляция) предсердий: отсутствие во всех отведениях зубца Р; наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных волн f , имеющих различную форму и амплитуду; волны f лучше регистрируются в отведениях V, V, II, III и aVF; нерегулярность желудочковых комплексов QRS – неправильный желудочковый ритм; наличие комплексов QRS, имеющих в большинстве случаев нормальный неизменённый вид.
а) крупноволнистая форма; б) мелковолнистая форма.
6. Трепетание желудочков: частые (до 200-300 в минуту) регулярные и одинаковые по форме и амплитуде волны трепетания, напоминающие синусоидальную кривую.
7. Мерцание (фибрилляция) желудочков: частые (от 200 до 500 в минуту), но нерегулярные волны, отличающиеся друг от друга различной формой и амплитудой.
Электрокардиограмма при нарушениях функции проводимости.
1. Синоатриальная блокада: периодические выпадения отдельных сердечных циклов; увеличение в момент выпадения сердечных циклов паузы между двумя соседними зубцами P или R почти в 2 раза (реже в 3 или 4 раза) по сравнению с обычными интервалами P-P или R-R.
2.Внутрипредсердная блокада: увеличение продолжительности зубца Р более 0,11с; расщепление зубца Р.
3. Атриовентрикулярные блокады.
1) I степени: увеличение продолжительности интервала P-Q(R) более 0,20с.
а) предсердная форма: расширение и расщепление зубца Р; QRS нормальной формы.
б) узловая форма: удлинение сегмента P-Q(R).
в) дистальная (трёхпучковая) форма: выраженная деформация QRS.
2) II степени: выпадение отдельных желудочковых комплексов QRST.
а) тип Мобитца I: постепенное удлинение интервала P-Q(R) с последующим выпадением QRST. После удлинённой паузы – вновь нормальный или слегка удлинённый P-Q(R), после чего весь цикл повторяется.
б) тип Мобитца II: выпадение QRST не сопровождается постепенным удлинением P-Q(R), который остаётся постоянным.
в) тип Мобитца III (неполная АВ-блокада): выпадает либо каждый второй (2:1), либо два и более подряд желудочковых комплекса (блокада 3:1, 4:1 и т.д.).
3) III степени: полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов и снижение числа желудочковых сокращений до 60-30 в минуту или меньше.
4. Блокада ножек и ветвей пучка Гиса.
1) Блокада правой ножки (ветви) пучка Гиса.
а) Полная блокада:наличие в правых грудных отведениях V (реже в отведениях от конечностей III и aVF) комплексов QRS типа rSR′ или rSR′, имеющих М-образный вид, причем R′ > r; наличие в левых грудных отведениях (V, V) и отведениях I, aVL уширенного, нередко зазубренного зубца S; увеличение длительности (ширины) комплекса QRS более 0,12с; наличие в отведении V (реже в III) депрессии сегмента RS-T с выпуклостью, обращенной вверх, и отрицательного или двухфазного (–+) ассиметричного зубца Т.
б) Неполная блокада: наличие в отведении V комплекса QRS типа rSr′ или rSR′, а в отведениях I и V - слегка уширенного зубца S; длительность комплекса QRS 0,09-0,11с.
2) Блокада левой передней ветви пучка Гиса: резкое отклонение электрической оси сердца влево (угол α –30°); QRS в отведениях I, aVL типа qR, III, aVF, II типа rS; общая длительность комплекса QRS 0,08-0,11с.
3) Блокада левой задней ветви пучка Гиса: резкое отклонение электрической оси сердца вправо (угол α120°); форма комплекса QRS в отведениях I и aVL типа rS, а в отведениях III, aVF - типа qR; продолжительность комплекса QRS в пределах 0,08-0,11с.
4) Блокада левой ножки пучка Гиса: в отведениях V, V, I, aVL уширенные деформированные желудочковые комплексы типа R с расщеплённой или широкой вершиной; в отведениях V, V, III, aVF уширенные деформированные желудочковые комплексы, имеющие вид QS или rS с расщеплённой или широкой вершиной зубца S; увеличение общей длительности комплекса QRS более 0,12с; наличие в отведениях V, V, I, aVL дискордантного по отношению к QRS смещения сегмента RS-T и отрицательных или двухфазных (–+) ассиметричных зубцов Т; отклонение электрической оси сердца влево наблюдается часто, но не всегда.
5) Блокада трёх ветвей пучка Гиса: атриовентрикулярная блокада I, II или III степени; блокада двух ветвей пучка Гиса.
Электрокардиограмма при гипертрофиях предсердий и желудочков.
1. Гипертрофия левого предсердия: раздвоение и увеличение амплитуды зубцов Р(Р-mitrale); увеличение амплитуды и продолжительности второй отрицательной (левопредсердной) фазы зубца Р в отведении V (реже V) или формирование отрицательного Р; отрицательный или двухфазный (+–) зубец Р (непостоянный признак); увеличение общей длительности (ширины) зубца Р – более 0,1с.
2. Гипертрофия правого предсердия: в отведениях II, III, aVF зубцы Р высокоамплитудные, с заострённой вершиной (Р-pulmonale); в отведениях V зубец Р (или по крайней мере его первая – правопредсердная фаза) положительный с заостренной вершиной (Р-pulmonale); в отведениях I, aVL, V зубец Р низкой амплитуды, а в aVL может быть отрицательным (непостоянный признак); длительность зубцов Р не превышает 0,10с.
3. Гипертрофия левого желудочка:
увеличение амплитуды зубца R и S. При этом R2
4. Гипертрофия правого желудочка: смещение электрической оси сердца вправо (угол α более 100°); увеличение амплитуды зубца R в V и зубца S в V; появление в отведении V комплекса QRS типа rSR′ или QR; признаки поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке; смещение сегмента RS-T вниз и появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V; увеличение длительности интервала внутреннего отклонения в V более 0,03с.
Электрокардиограмма при ишемической болезни сердца.
1. Острая стадия инфаркта миокарда характеризуется быстрым, в течении 1-2 суток, формированием патологического зубца Q или комплекса QS, смещения сегмента RS-T выше изолинии и сливающегося с ним вначале положительного, а затем отрицательного зубца Т; через несколько дней сегмент RS-T приближается к изолинии. На 2-3-й неделе заболевания сегмент RS-T становится изоэлектрическим, а отрицательный коронарный зубец Т резко углубляется и становится симметричны, заостренным.
2. В подострой стадии инфаркта миокарда регистрируется патологический зубец Q или комплекс QS (некроз) и отрицательный коронарный зубец Т (ишемия), амплитуда которого начиная с 20-25-х суток постепенно уменьшается. Сегмент RS-T расположен на изолинии.
3. Рубцовая стадия инфаркта миокарда характеризуется сохранением в течении ряда лет, нередко в течении всей жизни больного, патологического зубца Q или комплекса QS и наличием слабо отрицательного или положительного зубца Т.
Сохранить в соцсетях:
