Патогенез подагры. Подагра. Причины, симптомы и признаки, диагностика и лечение патологии. Критерии Американской ревматологической ассоциации

• Специалисты по подагре и другим нарушениям обмена с опытом работы в Европе.
• Выявление индивидуальных причин возникновения и развития подагры на основе анализа истории заболевания.
• Комплексный подход к лечению и профилактике подагры.
• Быстрое и эффективное снятие острого приступа подагры.
• Составление индивидуальной лечебной диеты.

Специализация

1. Быстрое купирование острого приступа подагры
2. Лабораторная диагностика аутоиммунных заболеваний соединительной ткани
3. Рекомендации по медикаментозной и немедикаментозной коррекции уровня мочевой кислоты
4. Консультации ортопеда по вопросам замены суставов при выраженных формах артрозов
5. Артроцентез с исследованием синовиальной жидкости
6. Внутрисуставное введение лекарственных препаратов
7. МРТ суставов и позвоночника
8. Денситометрия

Острая боль в суставах, повышение температуры, покраснение кожи — это все характерные симптомы подагры — заболевания, которое может подстерегать не только пожилых людей, но также мужчин и женщин среднего, и даже молодого возраста. Если Вы столкнулись с этой проблемой, не затягивайте с обращением в нашу клинику подагры, где вам оперативно помогут наши опытные врачи.

На основании ряда эпидемиологических критериев и вашего общего состояния специалист сможет точно установить диагноз и разработать программу лечения. При остром приступе врач назначит неотложное противовоспалительное лечение подагры, после чего направит Вас на стационарное лечение в нашем медицинском центре сроком от одной до двух недель.

Эффективный контроль подагры невозможен без разработки диеты, полностью исключающей факторы, способствующие возникновению и развитию подагры, к которым относятся также определенные категории продуктов. Наши специалисты составят для Вас индивидуальную диету, учитывающую особенности организма, индивидуальные причины развития заболевания, характер обменных процессов.

Сейчас подагрой страдают 3 человека из тысячи, чаще мужчины 40-45 лет и старше, что обусловлено тяжелым физическим трудом, несбалансированным питанием и бесконтрольным употреблением алкоголя. Женщины болеют реже, как правило, в постклимактерическом периоде.

Подагра может возникать и как следствие неправильной работы почек или наследственное заболевание. Очень важно вовремя заметить первые симптомы и лечение заболевания поручить компетентному врачу-ревматологу.

ПРИЧИНЫ

Основная причина, по которой подагра развивается, - это гиперурикемия. Такое состояние возникает при постоянной повышенной концентрации продукта азотистого обмена – мочевой кислоты.

Факторы, провоцирующие возникновение заболевания:

• Несбалансированное питание.
• Наследственность.
• Вредные привычки.
• Нарушение нормального функционирования почек.
• Малоподвижный образ жизни.
• Наличие хронических заболеваний, влияющих на обмен веществ (сахарный диабет, гипертония, заболевания крови, сердечно-сосудистой системы и почек).
• Побочное воздействие лекарственных средств (после лечения онкологических заболеваний, при частом употреблении мочегонных и других препаратов).
• Аутоиммунные заболевания.

Факторы, провоцирующие приступ острого артрита:

• резкое нарушение диеты (например, застолье);
• голодание;
• стресс;
• травмы, кровотечения, хирургические вмешательства;
• инфекции;
• применение лекарственных средств;
• тяжелые физические нагрузки и даже длительная ходьба.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По течению болезни и характеру возникновения заболевание подагра разделяется на два типа.

Первичный – болезнь появляется как самостоятельное заболевание в результате нарушения питания, неправильного и сидячего образа жизни, генетической предрасположенности.

Вторичный – заболевание является проявлением или осложнением других заболеваний и обусловлено приемом медикаментов, наличием хронических патологий, нарушением обменных процессов.

По патогенезу подагры выделяют такие ее формы:

Почечная. При этой форме экскреция (выведение) мочевой кислоты резко снижена.

Метаболическая. Синтез (образование) мочевой кислоты значительно повышен.

Смешанная. Наблюдается излишний синтез мочевой кислоты и существенно снижена ее экскреция из организма.

По клиническим проявлениям:

Преморбидный период. Протекает бессимптомно, лишь при обследовании можно выявить гиперурекимию.

Интермитирующий период. Чередование обострений артрита с бессимптомным течением.

Хроническая подагра. Отложения кристаллов мочевой кислоты образуют подагрические тофусы (узловатые уплотнения и наросты), учащаются приступы подагры.

По течению заболевания:

Легкая форма : приступы бывают 1-2 раза в год, не больше, поражается до двух суставов, тофусы незначительные, мелкие или вовсе отсутствуют.

Средняя форма : частота острых приступов возрастает до 3-5 раз за год, поражается от 2 до 4 суставов, наличие множественных мелких тофусов и мочекаменной болезни.

Тяжелая форма : приступы частые и болезненные, поражения многих суставов, наличие множественных тофусов разной величины, ярко выраженная нефропатия.

СИМПТОМЫ

Симптомы подагры зависят от периода этого заболевания. В самом начале болезнь не дает о себе знать, нет никаких признаков, кроме повышенного содержания уратов в крови. Преморбидный (латентный) период протекает бессимптомно и никак не проявляется клинически. Выявить его можно только с помощью анализа крови на содержание уратов. Но так как пациенты в этот период не обращаются к врачу, то болезнь переходит в интермитирующий период, в котором наблюдаются острые рецидивирующие проявления подагры. Поэтому крайне важно при первых признаках подагры обратиться к специалисту, который назначит адекватное лечение.

Главным симптомом подагры является острый артрит. При этом поражаются любые суставы, но зачастую страдает первый плюснефаланговый сустав стопы. Также поражаются суставы кисти, локтевые, голеностопные и бедренные. Одновременно могут воспаляться один или несколько суставов.

Основные симптомы острого приступа подагры:

• Заболевание начинается внезапно, чаще ночью.
• Появляется резкая, стреляющая боль в суставе, гиперемия и гипертермия.
• Воспаленность, отечность, кожа в месте сустава натянута, имеет лоснящуюся поверхность и багрово-фиолетовый оттенок.
• В тяжелых случаях приступ артрита сопровождается повышением температуры, ознобом, сильнейшей болью при незначительном движении или легком соприкосновении с бельем.
• Днем боли утихают, а ночью возобновляются.
• Длится приступ 5-6 дней, постепенно затихает.

После лечения сустав приходит в прежнее состояние через 7-10 дней. Далее наступает межприступный период. Жалоб у пациента нет, но если он не получает соответствующего лечения, приступы учащаются, становятся более тяжелыми и болезненными, межприступный период укорачивается, развивается хроническая подагра.

Признаки хронической подагры:

• Образование узелков (тофусов).
• Деформация суставов, снижение их подвижности или полная неподвижность.
• Атрофия мышц вокруг пораженного сустава.
• Учащение приступов.
• Вовлечение в патологический процесс все больше суставных сочленений.
• Изъязвление кожи над тофусами, плохое заживление.

При тяжелом течении заболевания имеет место подагрический статус. Это осложнение, при котором происходит массивный выброс мочевой кислоты в кровь. Пациента беспокоит постоянная боль и отек тканей вокруг воспаленных суставов.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика подагры не вызывает трудностей у опытного ревматолога, но иногда ее можно спутать с другими ревматическими заболеваниями из-за схожести симптомов. Подагра имеет атипичные формы, что тоже следует учитывать.

Основные методы диагностики подагры:

Лабораторный включает клинические анализы мочи и крови, пробы Земницкого и Реберга, биохимию крови, анализ синовиальной жидкости с помощью поляризационного микроскопа.

Инструментальные методы представлены артроцентезом (пункция сустава и забор синовиальной жидкости), биопсией тофусов с исследованием их содержимого.

Аппаратные – это рентгенография, УЗИ суставов, МРТ или КТ (компьютерная томография).

В современной медицине для диагностики подагры используют критерии «римской» классификации заболевания или критерии, предложенные Американской ассоциацией ревматологов.

Римские критерии:

• Наличие подагрических узлов (тофусов).
• В тканях и синовиальной жидкости присутствуют ураты.
• В анамнезе есть приступ острого артрита.

Диагноз подтверждается, если совпадают два и более пункта из перечисленных.

Критерии Американской ревматологической ассоциации:

• В анамнезе были приступы артрита.
• Гиперурекимия.
• Наличие тофусов.
• Пик воспаления проявляется уже в первые сутки заболевания.
• Моноартикулярный (поражен один сустав) артрит.
• Асимметрия больного сустава.
• В районе воспаления ярко выражена гиперемия.
• Одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава.
• Неутихающая боль и отек.
• Одностороннее поражение суставов свода стопы.
• Отсутствие микрофлоры в синовиальной жидкости.
• На рентгенограмме видны субкортикальные кисты.

Диагноз подагра подтверждается, если имеют место шесть критериев из вышеперечисленных.

ЛЕЧЕНИЕ

Терапия подагры очень длительная и проводится в стадии ремиссии. Пациенты принимают препараты годами, делая некоторые перерывы. Для лечения подагры очень важно соблюдение определенной диеты, поддержание суточного диуреза на нужном уровне (около 2 литров).

Соблюдение диеты и ограничение приема алкоголя дает хорошие результаты. Недопустимо голодание или переедание, а при избыточном весе пациента рекомендована низкокалорийная диета. Но ни в коем случае не голодание! Оно может спровоцировать приступ из-за резкого повышения концентрации мочевой кислоты в организме. Также важно употребление достаточного количества жидкости (2-2,5 литра в день).

Основная задача лечения подагры - это снижение концентрации уратов. Его можно достичь тремя путями: приемом урикозуретиков (препаратов, которые увеличивают выведение мочевой кислоты), приемом урикодепрессоров (препаратов, подавляющих синтез мочевой кислоты) и ограничением поступления пуринов с пищей. Лечить подагру после проявления первых признаков следует незамедлительно, не допуская перехода заболевания в хроническую форму.

Основные принципы комплексного лечения подагры:

• Снижение пуриновых соединений в организме.
• Лечение острых приступов.
• Лечение хронических проявлений.
• Лечение сопутствующих заболеваний и осложнений.
• Физиотерапия
• Диетотерапия.

Тяжелое течение подагры, малоэффективное лечение, множественное образование тофусов, язв, их инфицирование, деформации суставов – это показания к оперативному вмешательству.

При остром приступе подагрического артрита лечение направлено на облегчение состояния пациента.

Основные мероприятия при остром приступе подагры:

• Обеспечить пациенту покой и наиболее удобное положение. Больной конечности лучше придать возвышенное положение, приложить холод и по возможности обездвижить. Накрывать ее не нужно, потому что любое, даже легкое, прикосновение простыни вызывает острую, сильную боль.
• Обильное щелочное питье. В период обострения рекомендовано пить до 3 литров жидкости в сутки.
• Соблюдение диеты.
• Из медикаментов применяют болеутоляющие, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС), глюкокортикоиды. Местное применение мазей или гелей, облегчающих состояние, с противовоспалительным и обезболивающим действием.
• При улучшении состояния показана физиотерапия: электрофорез, УФО пораженного сустава, УВЧ.

ОСЛОЖНЕНИЯ

При несоблюдении профилактических мер, неправильном лечении или его отсутствии, подагрическое воспаление может разрушительно влиять на организм в целом.

Существует такое понятие, как подагрическая почка - состояние нефункциональности почек из-за нарушения пуринового обмена, которое приводит к хронической почечной недостаточности и мочекаменной болезни. нередко становится причиной нарушения работы сердечно-сосудистой системы, развития ишемической болезни сердца, гипертонии и сахарного диабета.

Также подагра приводит к развитию патологий опорно-двигательного аппарата (полиартрит, ), образованию тофусов, которые становятся причиной деформации суставов и их функционального нарушения или обездвиживания.

ПРОФИЛАКТИКА

При хроническом течении подагры нужно принимать профилактические меры во избежание частых приступов.

Основные профилактические мероприятия:

• здоровое питание, постоянное соблюдение особой диеты;
• исключение употребления алкоголя;
• регулярные занятия спортом;
• профилактика ожирения и борьба с лишним весом;
• употребление достаточного количества жидкости;
• по возможности ограничение употребления лекарств;
• ношение удобной обуви;
• периодическое санаторно-курортное лечение;
• физиотерапия;
• регулярное посещение врача, обследование не реже раза в год.

Соблюдая профилактические меры, обратив внимание на первые признаки и лечение подагры доверив профессионалам, можно избежать частых приступов болезни и ее грозных осложнений.

ПРОГНОЗ НА ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ

К сожалению, полностью излечить подагру современная медицина не в силах, но при адекватном своевременном лечении и соблюдении мер профилактики можно снизить частоту приступов и значительно увеличить период ремиссии.

Но ввиду того, что подагра может повлечь за собой ряд осложнений при усугублении, заболевание может привести к инвалидности и утрате работоспособности.

Нашли ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter

4423 0

Этиология подагры.

Детерминирующим фактором риска развития подагры является содержание уратов в плазме. Под гиперурикемией понимают концентрацию уратов в сыворотке выше 7,0 мг/дл (или 0,42 ммоль/л) у мужчин и выше 6,0 мг/дл (или 0,36 ммоль/л) у женщин.

Значительная агрегация подагры и гиперурикемии у родственников свидетельствует о значении генетических факторов в предрасположенности к этому заболеванию. Так, например, в Японии описано шесть поколений японской семьи с подагрическим артритом и прогрессирующей нефропатией (Yokota N. , 1991). Имеются сведения о существовании слабой ассоциации подагры с HLA-B14 (В. Casstum , 1994).

Используя молекулярно-генетические методы исследования, было выявлено

Ингибирование репаративного синтеза ДНК при воздействии мутагенов УФ-типа у больных подагрой. Выявленные изменения сохранялись в перевиваемых клеточных линиях фибробластов у пациентов с нарушением пуринового обмена. В подтверждение роли генетических факторов при подагре можно привести и данные Nicklas J., который показал, что ген, ответственный за гипоксантин-гуанин-фосфорибозилтрансферазу, находится на длинном рукаве Х-хромосомы (Xq 26).

Запасы мочевой кислоты в организме в норме составляют 1000 мг при скорости их обновления в пределах 650 мг/сут. Нарушение обмена пуринов может приводить к повышению уровня мочевой кислоты в крови. Источником образования мочевой кислоты в организме являются пуриновые соединения, поступающие с пищей, а также образующиеся в организме в процессе обмена нуклеотидов.

Метаболизм пуриновых нуклеотидов. ГГФТ - гипоксантингуанинфосфорибозил-трансфераза; АФТ - аденинфосфорибозилтрансфераза; АТФ - аденозинтрифосфат; ФРПФ - фосфорибозилпирофосфат

• специфические ферментные дефекты;
• снижение активности гипоксантингуанинфосфорибозилтрансферазы;
• повышение активности фосфорибозилпирофосфатсинтетазы;
• усиление обмена нуклеотидов;
• характер питания и др.;

2) факторы, обусловливающие замедление выведения мочевой кислоты:

• нарушение функции почек;
• лекарственные препараты;
• накопление кетоновых соединений;
• артериальная гипертензия;

3) другие факторы:

• раса;
• возраст;
• нарушение липидного обмена;
• алкоголь.

Патогенез подагры.

Процессы отложения солей мочевой кислоты в тканях определяют клинические проявления подагры. Механизм отложения уратов до конца не выяснен. Определенное значение имеет недостаточная васкуляризация тканей, что подтверждается преимущественным отложением уратов в сухожилиях и хрящах. К факторам, определяющим образование кристаллов, относят концентрацию уратов, локальную температуру и наличие субстанций, удерживающих ураты в жидкости, - протеогликанов. Повышение диффузии воды из сустава ведет к увеличению концентрации уратов, что способствует их кристаллизации.

Большое значение для кристаллизации мочевой кислоты имеет и рН сыворотки крови. Доказано, что полное растворение солей мочевой кислоты происходит при рН = 12,0-13,0, что невозможно in vivo. Растворимость уратов зависит от температуры окружающей среды: переохлаждение периферических суставов способствует кристаллизации уратов и образованию микротофусов.

Образование кристаллов уратов натрия рассматривается как основной патологический процесс при подагрическом артрите. К факторам, определяющим образование кристаллов, относят концентрацию уратов, локальную температуру и присутствие или отсутствие субстанций, удерживающих ураты в жидкости, главным образом протеогликанов. Концентрация уратов в синовиальной жидкости, как правило, близка к их плазменному и тканевому содержанию, но может нарастать, если в силу каких-то причин содержание воды, например в суставе, уменьшается. Повышение диффузии воды из сустава ведет к увеличению концентрации уратов, что, в свою очередь, способствует их кристаллизации. Предполагается, что на последний процесс влияет и концентрация других катионов, таких как кальций и натрий.

Одновременно в результате метаболической активности нейтрофилов в синовиальной жидкости происходит снижение рН, что ведет к дальнейшему осаждению кристаллов уратов. Наиболее ярким проявлением этого процесса является острый подагрический артрит.

Еще в 1961 г. D. McCarty и J. Hollander установили, что острый приступ артрита развивается вследствие выпадения микрокристаллов урата натрия в полость сустава. М. Cohen и В. Emmerson (1994) полагают, что острая атака подагры ассоциируется с образованием кристаллов, а не с выходом последних из ранее образованных депозитов в субсиновии. Кристаллы уратов способны инициировать интенсивную атаку острого воспаления, так как обладают способностью стимулировать высвобождение различных медиаторов воспаления, таких как С5а, брадикинин, а также ИЛ-1, ИЛ-6 и ИЛ-8, ФНО и кислородные радикалы.

Патогенез подагрического артрита

Подагра — хроническое заболевание, обусловленное нарушением обмена пуринов и характеризующееся повышенным содержанием мочевой кислоты в крови (гиперурикемией) и отложением уратов в суставных и/или околосуставных тканях. Но лишь около 10% больных гиперурикемией страдают подагрой.

Распространенность подагры, по данным эпидемиологических исследований, колеблется в странах Европы и США от 0,1 до 5,8%. Болеют главным образом мужчины в любом возрасте, но в большинстве случаев после 40 лет. У женщин подагра развивается обычно в климактерическом периоде.

Этиология

Гиперурикемия может быть следствием повышенного образования мочевой кислоты (метаболическая форма), уменьшения ее выведения с мочой (почечная форма) и сочетания обоих факторов (смешанная форма). Существуют две формы метаболической подагры: первичная и вторичная.

• Первичная подагра развивается при нарушении пуринового обмена, вызванного дефектом ферментной системы синтеза мочевой кислоты.
• Вторичная подагра обусловлена повышенным распадом нуклеиновых кислот при болезнях крови, алкоголизме, проведении противоопухолевой терапии и после тяжелых травматических операций.

Почечная форма подагры выявляется у 90% больных. Выделение мочевой кислоты у таких больных менее 700 мг/сут. Основными причинами замедления выведения мочевой кислоты почками являются , интерстициальные (канальцевые) заболевания почек без почечной недостаточности, прием диуретических средств, малых доз аспирина и алкоголя, свинцовая интоксикаця, и артериальная гипертензия. При подагре кроме гиперурикемии выявляются нарушения липидного (гиперлипидемия II и IV типов) и углеводного обменов. Поэтому у больных подагрой часто наблюдаются , нарушение толерантности к глюкозе и атеросклероз.

Патогенез

В результате длительной гиперурикемии в синовиальных оболочках, хрящах и суставных частях костей откладываются небольшие кристаллические скопления (микротофусы) моноурата натрия. При воздействии различных факторов (травм, повышения температуры в суставе, изменений концентрации мочевой кислоты в крови или синовиальной жидкости) микротофусы разрушаются и кристаллы входят в суставную полость.

Механизм развития острого подагрического приступа обусловлен фагоцитозом кристаллов уратов нейтрофилами синвиальной жидкости, при котором высвобождаются лизосомальные ферменты, потенциирующие воспаление. Мочевая кислота способствует высвобождению из синовальных макрофагов медиаторов воспаления (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, цитокинов), что сопровождается развтием воспаления других суставов и мягких тканей.

Доказано участие иммунных механизмов в патогенезе подагры, в частности Ig и компонентов комплемента (C3 и C4), фиксирующих ураты и стимулирующих фагоцитарную активность нейтрофилов. Установлено также значение иммунных комплексов в патогенезе подагрического гломерулонефрита.

Симптомы

По клинической картине выделяют острую (подагрический приступ) и хроническую формы заболевания.

Подагрический приступ начинается, как правило, внезапно в ночное время. Развивается резчайшая сверлящая боль в пораженном суставе, усиливающаяся при малейшем движении. Чаще поражается плюснефаланговый сустав большого пальца стопы, реже поражаются плюснефаланговый сустав большого пальца кисти, голеностопный, коленный и другие суставы. Пораженный сустав быстро отекает и краснеет. Воспаление переходит на мягкие ткани, и отек может распространяться на голень. Эти симптомы иногда заставляют дифференцировать острый подагрический артрит с отрым тромбофлебитом и рожистым воспалением. Температура тела повышается до 38 — 39 °С и сопровождается сильным ознобом. К утру боль уменьшается, но к вечеру вновь усиливается. Такие волнообразные боли могут повторяться в течение 3 — 8 суток. Затем приступ проходит без лечения. Форма и функция сустава восстанавливаются полностью.

После окончания первого приступа наступает межприступный период. Больные обычно не предъявляют жалоб. Повторные приступы могут развиться через несколько дней или месяцев. Если поражается один и тот же сустав, возникает ограниченная зернистая опухоль и формируется плотный, просвечивающий через кожу подагрический узел (tophus uncus).

Прогрессирование болезни наблюдается у больных, не получающих лечение. Приступы острого артрита становятся тяжелее, укорачиваются межприступные периоды, меняется локализация поражения, характерна асимметричность поражения суставов. Развивается хроническая (тофусная) форма подагры, характеризующаяся хроническим подагрическим артритом преимущественно суставов стоп с выраженной дефигурацией и нарушением функции.

Через 3 — 4 года формируются подагрические тофусы, представляющие собой скопления уратных кристаллов, окруженных воспалительными клетками и фиброзными массами. Типичная локализация тофусов — ушные раковины, задние поверхности локтевых суставов, реже на пальцах стоп, над ахилловым и подколенным сухожилиями. Тофусы могут вскрываться с образованием свищей и выделением белой массы, состоящей из кристаллов уратов. Тофусы могут смещать нормальную ткань, в которой в последующем развивается воспаление, приводящее к эрозии суставного хряща и подлежащей костной ткани.

Течение подагры нередко осложняется поражением почек. Чаще всего развивается . Скопление уратов в интерстициальной ткани и почечных пирамидах может привести к уратной нефропатии, которая проявляется протеинурией, снижением концентрационной способности почек, артериальной гипертензией и хронической почечной недостаточностью.

При внезапном усилении образования мочевой кислоты и резком повышении ее концентрации в моче возможно развитие острой мочекислой нефропатии. В этом случае происходит кристаллизация мочевой кислоты в почечных канальцах и собирательных трубочках, что сопровождается их обструкцией и приводит к .

Диагностика

Лабораторные и инструментальные данные. При остром подагрическом приступе в общем анализе крови выявляют лейкоцитоз и увеличение СОЭ. В биохимическом анализе крови у 90% больных обнаруживают повышенное содержание мочевой кислоты, но у 10% оно нормальное. Поэтому этот показатель не является специфичным для острого подагрического артрита.

В синовиальной жидкости находят уратные кристаллы, расположенные главным образом в нейтрофилах. Кристаллы игольчатые и двоякопреломляющие свет при исследовании в поляризационном микроскопе. Количество лейкоцитов в синовиальной жидкости колеблется от 10 до 60х10 9 /л.

Исследуют экскрецию мочевой кислоты после трехдневной диеты, исключающей пурины (мясо, бульоны, птицу, рыбу, бобовые, кофе, какао, алкоголь). В норме экскретируется 400 — 600 мг за сутки. Увеличение экскреции более 600 мг свидетельствует о гиперпродукции мочевой кислоты, менее 400 мг — о нарушении ее экскреции. При аспирации содержимого тофусов обнаруживают кристаллы мочевой кислоты.

При рентгенологическом исследовании пораженных суставов выявляют "пробойники" (большие эрозии) в субхондральной кости, чаще всего первом плюснефаланговом суставе, но они могут быть и в любых других суставах. По краям эрозий в типичных случаях видны признаки костеобразования.

Диагноз подагры является достоверным при наличии 2 критериев из числа следующих:

1. анамнестические указания на перенесенный острый подагрический артрит,
2. наличие подагрических узлов (тофусов), гиперурикемия более 0,42 ммоль/л у мужчин и 0,36 ммоль/л у женщин,
3. обнаружение кристаллов уратов в синовиальной жидкости или тканях (римские и нью-йорские диагностические критерии).

Подтверждается диагноз наличием уратного нефролитиаза и тубулоинтерстициального нефрита.

Дифференциальный диагноз. Подагру дифференцируют от псевдоподагры, характеризующейся отложением кристаллов пирофосфата кальция в крупных периферических суставах. Клиника напоминает острый подагрический артрит. В отличие от подагры при псевдоподагре выявляются кристаллы пирофосфата кальция в синовиальной жидкости, которые обладают положительным двулучепреломлением. Характерно для псевдоподагры наличие линейной кальцификации суставного хряща, особенно фиброзного хряща мениска, выявляемой при рентгенографии.

Поражение суставов, напоминающее подагру, может развиться при палиндромном ревматизме. Но он чаще встречается у мужчин среднего или пожилого возраста. Артрит развивается еще быстрее, чем подагрический, боль может быть столь же интенсивной. Приступ спонтанно полностью проходит через 1 — 3 дня. При палиндромном ревматизме в сыворотке крови часто выявляют ревматоидный фактор. Синовиальную жидкость получить трудно.

Ошибочный диагноз острого подагрического артрита может быть при остром септическом артрите, но при этом артрите при посеве синовиальной жидкости выявляют бактерии. У некоторых больных подагру дифференцируют с ювенильным ревматоидным артритом. Основное значение имеет исследование синовиальной жидкости с помощью поляризационной микроскопии.

Лечение

Лечение направлено на купирование острого подагрического артрита, предупреждение рецидивов острых атак, предотвращение дальнейшего отложения кристаллов уратов и устранение существующих тофусов.

Лечение острого подагрического артрита. Необходимо обеспечить покой и иммобилизацию пораженного сустава. Выраженный эффект отмечается при лечении колхицином, который назначают по 0,5 — 1,0 мг внутрь каждые 2 часа до стихания симптомов артрита или пока не разовьется диарея или рвота. Тяжелые приступы могут купироваться после приема 4 — 7 мг колхицина, не рекомендуется его применение больше 7 мг в течение 48 часов. При выраженных побочных эффектах со стороны желудочно-кишечного тракта в начале лечения колхицин вводят внутривенно. Дозу 1 мг разводят в 20 мл 0,9% раствора NaCL и медленно вливают, суточная доза при этом способе введения не должна превышать 2 мг. Колхицин противопоказан при беременности и больным с тяжелой почечной и/или печеночной недостаточностью. С осторожностью применяют у больных пожилого возраста, при поражении печени, ЖКТ и сердца.

НПВС (индометацин, ибупрофен, напроксен, диклофенак натрия) применяют в полных суточных дозах во время еды в течение 2 или 3 дней. Не рекомендуют назначение салицилатов, влияющих на выделение мочевой кислоты. НПВС с осторожностью назначают пожилым больным и больным с поражением ЖКТ, печени и почек. Кортикостероиды эффективны при внутрисуставном введении после аспирации синовиальной жидкости. Используется преднизолон в дозе от 10 до 50 мг.

Межприступный период. Назначают диету с низкой калорийностью и обязательным ограничением продуктов, богатых пурином (мясных бульонов, печени, почек, мучных сладостей, сардин, анчоусов). Алкогольные напитки, диуретики, аспирин и длительное голодание противопоказаны. При частых приступах подагры профилактически назначают колхицин по 0,5 — 0,6 мг внутрь 1 — 2 раза в сутки. Если приступы развиваются у больных со стойкой гиперурикемией и гиперурикозурией, показано снижение уровня мочевой кислоты в крови.

Схема лечения. За несколько суток до назначения гипоурикемических и урикозурических препаратов рекомендуется назначение колхицина по 0,5 — 0,6 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 6 — 8 нед с целью предупреждения развития приступа острого артрита. Если к концу этого периода после нормализации уровня мочевой кислоты острый артрит не развился, колхицин отменяют.

Наиболее эффективное гипоурикемическое средство — ингибитор ксантиноксидазы аллопуринол. Начальная доза препарата 100 мг внутрь 1 раз в сутки с последующим постепенным увеличением дозы до 300 — 600 мг/сут (в несколько приемов) за 2 — 3 нед до снижения уровня мочевой кислоты в крови. Затем каждые 2 — 4 нед суточную дозу уменьшают до минимальной поддерживающей, обеспечивающей нормальную концентрацию мочевой кислоты в крови. С помощью аллопуринола иногда удается растворить образовавшиеся мочекислые камни.

Побочные эффекты развиваются редко. Примерно у 5% больных отмечаются аллергические реакции: возможны экзантема, лихорадка, редко — бронхоспазм. У пациентов с заболеваниями печени и почек риск побочных эффектов увеличивается: возможны эксфолиативный дерматит, сопровождающийся лихорадкой, зуд, пурпура, артралгии и эозинофилия.

Урикозурические средства снижают урикемию, блокируя канальцевую реабсорбцию мочевой кислоты в почках. Урикозурические препараты неэффективны, если клубочковая фильтрация меньше 50 мл/мин, и противопоказаны при повышенной почечной экскреции мочевой кислоты (более 800 мг/сут). Увеличение экскреции мочевой кислоты под действием пробенецида может привести к риску образования уратных камней, уменьшение которого возможно назначением обильного питья и ощелачивания мочи. Урикозурическим эффектом обладает антагонист рецепторов ангиотензина II — лозартан.

Наиболее часто используется пробенецид. Лечение начинают с дозы 250 мг 2 раза/сут в течение месяца. Через неделю дозу можно увеличить до 500 мг/сут. При недостаточном эффекте дозу можно увеличивать по 500 мг каждый месяц до максимальной 2 г/сут. Если в течение 6 месяцев приема пробенецида не было приступов острого артрита, а концентрация уратов в плазме крови нормальная, дозу постепенно понижают (на 500 мг каждые 6 мес) до минимально эффективной. Пробенецид противопоказан при остром приступе подагры, мочекаменной болезни (особенно при наличии уратных камней), порфирии, беременности, вторичной гиперурикемии, обусловленной опухолевым процессом или применением химиотерапевтических средств. Побочные эффекты: аллергическая кожная сыпь, умеренные желудочно-кишечные нарушения, головокружения и приливы.

Сульфинпиразон оказывает урикозурическое действие и при систематическом применении может приводить к уменьшению образования тофусов. Но в высоких дозах нарушает агрегацию тромбоцитов. Начальная доза 50 мг 2 раза в сутки. В дальнейшем дозу увеличивают на 100 мг/сут еженедельно до нормализации уровня мочевой кислоты в крови. Максимальная доза 800 мг/сут в 3 — 4 приема, поддерживающая доза — 200 мг.

При вторичной подагре проводят лечение основного заболевания в комплексе с аллопуринолом. Лечение противоподагрическими препаратами при первичной подагре проводят пожизненно, перерывы в лечении обычно приводят к рецидиву заболевания. При вторичной подагре лечение проводят в зависимости от эффективности лечения провоцирующих факторов.

Лечение хронического подагрического артрита. Хронический подагрический артрит развивается при длительной гиперурикемии и повторных приступах артрита, сопровождающегося образованием тофусов. Характеризуется образованием костных эрозий, изменением формы суставных поверхностей и нарушением подвижности суставов. Больным с хроническим подагрическим артритом проводят комбинированную терапию: колхицин 0,5 — 0,6 мг внутрь 2 раза в сутки для предупреждения атак артрита, НПВС, аллопуринол или урикозурические средства для рассасывания тофусов. Рекомендуют проведение физиотерапии, ЛФК и по показаниям — хирургическую коррекцию.

Прогноз

Прогноз при раннем выявлении и адекватном лечении благоприятный. При хорошей экскреции уратов почками подагра протекает без артропатий, образования тофусов и патологии почек. Но при массивных тофусах с разрушением сустава, развитием поражения почек, атеросклерозом коронарных и церебральных сосудов, артериальной гипертензией и в течение нескольких лет наступает инвалидизация больного. Самой частой причиной гибели больных подагрой является уремия, развившаяся вследствие подагрической нефропатии, ИБС и цереброваскулярные осложнения.