Общая печеночная артерия имеет длину 3-4 см, диаметр 0,5-0,8 см. Проходит забрюшинно вдоль верхнего края поджелудочной железы вправо, по правой внутренней ножке диафрагмы, книзу от хвостатой доли печени до печеночно-двенадцатиперстной связки. Здесь она непосредственно над привратником, не доходя 1-2 см до общего желчного протока, делится на a. gastroduodenalis и a. hepatica propria.
В редких случаях общая печеночная артерия на этом уровне делится на три ветви: правую и левую печеночные артерии, которые направляются к печени, и желудочно-двенадцатиперстную артерию, идущую кзади от верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки.
В печеночно-двенадцатиперстной связке более поверхностно по отношению к общей печеночной артерии проходят правая желудочная артерия в сопровождении одноименной вены, а также артериальные ветви , идущие к верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки.
Собственная печеночная артерия (a. hepatica propria) поднимается вверх в печеночно-двенадцатиперстной связке, при этом располагается влево и несколько глубже общего желчного протока и впереди от воротной вены. Длина собственной печеночной артерии колеблется от 0,5 до 3 см, а диаметр - от 0,3 до 0,6 см. Собственная печеночная артерия в своем начальном отделе отдает ветвь - правую желудочную артерию (a. gastrica dextra) и, прежде чем вступить в ворота или в пределах ворот печени, делится на правую и левую ветви.
В некоторых случаях печеночная артерия делится на три ветви, и тогда средняя ветвь направляется к квадратной доле печени. По нашим наблюдениям, срединная печеночная артерия, идущая к квадратной доле печени, может начинаться иногда от пузырной артерии.
Перед вступлением ветвей печеночной артерии в паренхиму от них отходят мелкие ветви к капсуле печени, образующие довольно густую сеть. Эти артерии глиссоновой капсулы имеют связь с внутриорганной артериальной системой печени.
Левая печеночная артерия обычно кровоснабжает левую, квадратную и хвостатую доли печени. Длина левой печеночной артерии составляет 2-3 см, а диаметр 0,2-0,3 см. Она короче правой печеночной артерии. В начале своего пути она располагается на 1-1,5 см кнутри от печеночных протоков и впереди от левой воротной вены, вблизи ее нижней поверхности. Очень редко она проходит сзади от воротной вены.
Правая печеночная артерия обычно крупнее левой. Длина ее равна 2-4 см, диаметр - 0,2-0,4 см. Она снабжает в основном правую долю печени и дает артерию к желчному пузырю. Подходя к воротам печени, правая печеночная артерия перекрещивает общий печеночный проток сзади и затем проходит спереди и сверху от правой воротной вены, располагаясь между нею и правым печеночным протоком. Описанные взаимоотношения правой печеночной артерии с желчными путями наблюдаются непостоянно. В 12,9% случаев (по А. С. Лурье, 1938, 1967) эта артерия пересекает печеночный проток спереди, а в 12% ложится на переднюю поверхность общего желчного протока, огибая его с медиальной стороны.
Иногда наблюдаются две ветви, идущие к правой доле печени. В таких случаях
одна из них может располагаться кпереди, а другая - cзади от общего печеночного
протока.
В других случаях правая ветвь печеночной артерии располагается ниже общего
печеночного протока и перекрещивает на своем пути общий желчный проток.
Индивидуальные различия форм собственной печеночной артерии и ее ветвей наблюдаются в широком диапазоне. В 25% случаев она отходит от a. gastrica sinistra, в 12% случаев берет начало от верхней брыжеечной артерии и идет позади поджелудочной железы и воротной вены.
Один ствол собственной печеночной артерии наблюдается приблизительно в 50-80% случаев. В 20% случаев отмечается отсутствие собственной печеночной артерии, когда общая печеночная артерия отдает непосредственно 4 ветви: a. gastroduodenalis, a. pylorica, a. hepatica sinistra, a. hepatica dextra, т. е. правая и левая печеночные артерии возникают самостоятельно из a. hepatica communis.
Печень могут питать 2-3 и более печеночных артерий. При этом наряду с
собственно печеночной артерией в печень проникают так называемые «добавочные»
артерии. Они берут начало от правой и левой желудочных, от верхней брыжеечной
или от чревной и обычно располагаются в малом сальнике. В. Ф. Парфентьева (1960)
обнаружила добавочные артерии в 38% случаев. Иногда указанные артерии образуют в
воротах печени круг, от которого отходят многочисленные ветви, вступающие в
орган.
В некоторых случаях наблюдаются три самостоятельные печеночные артерии:
срединная, соответствующая по своему началу «классической» общей печеночной;
левая боковая - от левой желудочной артерии; правая боковая - от верхней
брыжеечной артерии.
В. М. Омельченко отмечает, что если добавочная печеночная артерия отходит от левой желудочной, то она располагается в толще левой части печеночно-желудочной связки вблизи кардии и вступает в паренхиму печени спереди или сзади от левой ветви воротной вены, кровоснабжая левую, квадратную и хвостатую доли. Диаметр этой артерии непостоянен и колеблется в пределах 0,1-0,5 см.
В тех случаях, когда добавочная печеночная артерия отходит от чревной, верхней брыжеечной, желудочно-двенадцатиперстной или поджелудочно-двенадцатиперстной артерий, она располагается под воротной веной и общим желчным протоком, иногда в свободном крае печеночно-двенадцатиперстной связки справа от общего желчного протока, и, направляясь кверху, вступает в паренхиму печени между правой ветвью воротной вены и правым желчным протоком.
Правая печеночная артерия иногда отходит непосредственно от аорты, в промежутке между чревной и верхней брыжеечной артериями. В таких случаях она проходит сзади от воротной вены, что может затруднить распознавание этого сосуда во время операции.
О дополнительных печеночных артериях, начинающихся от левой желудочной,
необходимо помнить при перевязке a. gastrica sinistra во время операции резекции
желудка, чтобы не вызвать опасные осложнения со стороны кровоснабжения печени.
А. С. Лурье на 536 резекций желудка по поводу рака кардии в 7 случаях обнаружил
и выделил крупную добавочную левую печеночную артерию и этим устранил опасность
развития некроза печени из-за возможности ошибочного лигирования этого
артериального ствола.
Как правило, добавочные артерии не дублируют собственную печеночную, а
самостоятельно питают определенный участок печени, который в таких случаях может
не получать ветвей от a. hepatica propria. Собственная печеночная и добавочная
артерии могут раздельно кровоснабжать правую и левую доли печени. Ошибочная
перевязка добавочных артерий может вызвать значительное расстройство
кровоснабжения печени.
Собственная печеночная артерия в некоторых случаях питает правую, квадратную и хвостатую доли, а добавочная артерия распределяется только в хвостатой и «классической» левой доле. В случаях, когда имеются две «добавочные» артерии, собственная печеночная артерия распределяется в правой доле, а добавочные артерии раздельно кровоснабжают квадратную и «классическую» левую доли печени.
При долевых резекциях следует иметь в виду, что атипично возникающая левая печеночная артерия иногда кровоснабжает всю «анатомическую» левую долю и желчный пузырь, а не только «классическую» левую долю (П и Ш сегменты).
Обычно деление собственной печеночной артерии на правую и левую долевые ветви
происходит слева от места расположения междолевой щели.
Но в некоторых случаях место бифуркации собственной печеночной артерии смещается
влево к медиальному краю борозды пупочной вены, и тогда левая печеночная артерия
кровоснабжает только «классическую» левую долю, а квадратная и хвостатая доли
получают ветви от удлиненной правой печеночной артерии.
Дорсальная доля , она же I сегмент печени, имеет смешанное артериальное снабжение. Сегмент получает веточки от правой и левой печеночных артерий, от сегментарных артерий II, IV и VII сегментов, а также непосредственно от ствола собственной печеночной артерии. Артерии проходят по внутренней и верхней поверхностям соответствующих разветвлений воротной вены.
Архитектоника печеночной артерии при патологических состояниях печени, например при опухолях печени, изменяется. На рентгенограмме бывают видны аваскулярные участки печени и ампутация ветвей печеночной артерии.
Вены печени
Венозная система печени представлена приводящими и отводящими кровь венами. Основной, приводящей кровь веной является воротная вена; отток крови из печени осуществляется по печеночным венам, которые впадают в нижнюю полую вену.
Воротная вена - vena portae - располагается в печеночно-двенадцатиперстной связке, позади общего желчного протока и собственной печеночной артерии. Воротная вена приносит венозную кровь в печень от всех непарных органов брюшной полости. Кровь, попадающая в печень через воротную вену и вытекающая отсюда через печеночные вены в нижнюю полую, проходит дважды на своем пути через капиллярную систему органов желудочно-кишечного тракта и печени.
Формирование воротной вены в результате слияния верхней брыжеечной (v. mesenterica sup.) и селезеночной вен (v. lienalis) происходит в 72% случаев. В ствол воротной вены впадают: w. pancreaticoduodenalis sup., v. prepylorica и желудочные вены (v. gastrica dextra et sinistra). Последняя нередко впадает в селезеночную вену. Иногда принимают участие в образовании ствола воротной вены нижняя брыжеечная (v. mesenterica inferior) и средняя ободочная вена (v. colica media).
У лиц женского пола и у пожилых людей слияние вен происходит несколько ниже, чем у молодых субъектов мужского пола. Угол слияния селезеночной, верхней брыжеечной и вен желудка объясняется изменениями, связанными с возрастом и патологическими процессами, происходящими в этой области (например, энтероптозом).
Длина основного ствола воротной вены весьма вариабельна и колеблется в
пределах 2-8 см, в некоторых случаях длина вены достигает даже 14 см (Л. Л.
Гугушвили, 1964).
Положение воротной вены по отношению к вертикальной оси тела почти в 80% случаев
косое. Иногда наблюдается горизонтальное положение воротной вены. Это положение
связано с левосторонним формированием ствола воротной или же значительным
увеличением печени. Представляет несомненный практический интерес
взаиморасположение воротной вены с поджелудочной железой.
В 35% случаев (в среднем) воротная вена проходит позади головки поджелудочной железы, в 42% случаев вена располагается в желобке ткани этой железы, в 23% случаев воротная вена находится в толще паренхимы железы. Этим объясняется быстрое сдавление воротной вены при опухолях поджелудочной железы с последующим развитием портальной гипертензии.
Направляясь к печени, воротная вена проходит затем в
печеночно-двенадцатиперстной связке, где она находится сзади от печеночной
артерии и общего желчного протока.
В хирургической практике важное значение имеет синтопия стволов воротной и
нижней полой вены, особенно при решении вопроса о наложении порта-кавального
анастомоза
. Чаще всего центральные оси этих сосудов перекрещиваются под
острым углом Изменение положения печени, ее размеров и различные типы
формирования воротной вены неизбежно оказывают влияние на изменение
взаимоотношений указанных сосудов. Так, при сравнительно низком положении печени
создаются менее благоприятные условия для выполнения порта-кавального анастомоза
из-за того, что протяженность соприкосновения этих сосудов в таких случаях
становится незначительной.
Добавочные воротные вены , как анастомозы между притоками воротной вены и ее внутрипеченочными разветвлениями, были описаны Саппеем (1884), Ф. И. Валькером (1929) и др. Как правило, добавочные воротные вены (venulae portae) проходят параллельно с основным стволом воротной вены. Ф. И. Вальхер наблюдал подобные варианты в 5% препаратов; А. С. Лурье на 194 трупах установил добавочные вены (коллатерали), отходяшие от основного ствола воротной вены, в 13 случаях; они проходили от левого ствола к спигелиевои доле, от правого ствола - к правой доле печени. Добавочные воротные вены здорового человека, по наблюдениям В. Ф. Парфентьевой (1960), представляют собой едва заметные сосудики. Они проходят в связках малого сальника. У больных людей при нарушении гемодинамических процессов в организме нередко встречаются крупные добавочные воротные вены. Клинические наблюдения и экспериментальные исследования показывают, что при медленном, постепенном закрытии просвета воротной веныциркуляция крови через печень восстанавливается благодаря анастомозам.
Б. А. Долго-Сабуров (1956) называет добавочные вены порта-портальными анастомозами, через которые налаживается коллатеральное кровообращение печени при полной окклюзии воротной вены.
Скелетотопия бифуркации воротной вены . Воротная вена на расстоянии 1,0-1,5 см от ворот печени или внутри их разделяется на две ветви: правую и левую. Крайние уровни расположения места деления v. portae по отношению к скелету выражаются диапазоном между XI грудным и I поясничным позвонками. А. Д. Никольский, В. Б. Свердлов на большом материале выявили значительные индивидуальные различия в скелетотопии места разветвления воротной вены, но в большинстве случаев оно соответствует уровню XII грудного позвонка. Так, на спленопортограммах отмечено расположение разветвления воротной вены на уровне X грудного позвонка справа - в 4% наблюдений, XI грудного - в 22%, XII грудного - в 60%, I поясничного - в 6%, II поясничного - в 8%. Такие различия расположения бифуркации воротной вены объясняются многими причинами: изменением размера печени при циррозе, наличием явлений общего энтероптоза, благодаря чему нижний край печени и ворота печени опускаются книзу, и др. Уменьшение объема печени сопровождается подъемом ее ворот и вследствие этого удлинением ствола воротной вены. Такая картина характерна для атрофического цирроза печени, когда печень глубоко скрыта за реберной дугой.
Деление общего ствола воротной вены на правую и левую долевые ветви происходит большей частью под углом 90-100°. Но встречаются случаи деления этого сосуда и под острым углом (40°). В некоторых случаях угол деления воротной вены достигает 170-180°. Длина правой ветви составляет 1,5-3,5 см, левой - 2,0- 5,0 см. В большинстве случаев левая ветвь имеет большую длину, чем правая. Однако диаметр правой ветви воротной вены обычно несколько больше диаметра левой. Короткая и широкая правая ветвь прямо продолжает основной ствол в 16% случаев, левая ветвь соответствует этому направлению только в 4% (Ton That Tung,.)
В правую долевую ветвь впадает вена желчного пузыря. В левую ветвь воротной вены впадает пупочная вена. Индивидуальные различия форм разветвления воротных вен. Различают рассыпную, переходную и магистральную формы ветвлений. При рассыпной форме ствол вены (правый или левый) делится на две короткие ветви длиной 0,2-2 см; в свою очередь, каждая из них распадается на 2-5 ветвей. Магистральная форма строения характеризуется тем, что после разделения воротной вены на правую и левую ветви от каждой из них во всех направлениях отходят сосуды второго и третьего порядков. Переходной форме свойственны основные признаки рассыпного и магистрального характера строения воротной вены. С. А. Боровков (1962) в своих исследованиях рассыпную форму обнаруживал наиболее часто -- в 78%, переходную - в 19% и магистральную - только в 3%.
По сравнению с желчными протоками и другими сосудами печени воротная вена характеризуется наименьшей вариабельностью своего деления и постоянством распределения в печени. Постоянством деления и распределения в секторах и сегментах отличается особенно левая долевая воротная вена.
Различия деления правой долевой воротной вены имеют важное практическое значение. Типичное деление ствола v. portae на долевые воротные вены происходит в 78-88% случаев. Примерно в 14% случаев общий ствол воротной вены делится атипично. В отдельных случаях правая долевая вена отсутствует. Возможны следующие варианты отхождения секториаль-ных и сегментарных ветвей при отсутствии правой долевой ветви воротной вены: трифуркация, квадрифуркация, смещение справа налево и проксимальное смещение на основной ствол.
1. Трифуркация воротной вены наблюдается нечасто (в 7-10% случаев). Общий
ствол воротной вены делится при этом на три ветви: правые секториальные (парамедианную
и латеральную) и левую долевую воротные вены.
2. Квадрифуркация воротной вены встречается в 2-3% случаев. При отсутствии
правой долевой ветви от основного ствола воротной вены отходят одновременно
воротная вена левой доли, а также воротные вены парамедианного и латерального
секторов правой доли и дополнительная воротная вена, идущая к VI или VII
сегментам. А иногда квадрифуркация образуется и по-иному. Отсутствуют и правая
долевая воротная вена, и воротная вена правого латерального сектора. Ствол v.
portae при этом делится на воротные вены левой доли, парамедианного правого
сектора и вены, идущие в VI и VII сегменты. Многие исследователи рассматривают
квадрифуркацию как «рассыпной тип» деления воротной вены. Трифуркационное и
квадрифуркационное деление воротной вены имеет значение при резекции правой доли
печени. При перевязке сосудов правой доли печени в таких случаях приходится
перевязывать не одну, а 2-3 ветви воротной вены, распределяющиеся в этой доле.
3. Транспозиция воротной вены парамедианного правого сектора справа налево
наблюдается в 2-10% случаев. Общий ствол воротной вены делился при этом на вену
правого латерального сектора и левую долевую, а вена правого парамедианного
сектора отходит от воротной вены левой доли, отступая на I-2 см от места
бифуркации v. portae.
При резекции левой доли печени возможность такого деления ствола v. portae
должна учитываться. Наложение лигатуры на воротную вену левой доли вблизи
бифуркации ствола воротной вены может привести к нарушению кровоснабжения в
парамедианном правом секторе. Поэтому считается целесообразным при левосторонних
гемигепатэктомиях перевязку левой воротной вены производить подальше от
бифуркации основного ствола воротной вены.
4. Проксимальное смещение начала воротной вены правого латерального сектора
на общий ствол воротной вены встречается в 4-8% случаев. При этом от общего
ствола воротной вены вначале отходит в правую сторону воротная вена правого
латерального сектора, а затем воротная вена, продолжая свой путь дальше, только
через 1-1,5 см разделяется на воротную вену правого парамедианного сектора и
воротную вену левой доли. Этот вариант деления v. portae в исследовании Б. Г.
Кузнецова был обнаружен в 8,9% случаев. Проксимально смещенная воротная вена
латерального правого сектора ошибочно может быть принята за воротную вену правой
доли при правосторонней резекции печени.
Возможность осуществления перевязки ветвей v. portae в воротах печени зависит от
способа деления ее основного ствола, длины экстраорганной части ветвей, формы
ворот и ряда других условий.
Собственная печеночная артерия, лежащая слева от желчных протоков, делится на две ветви, которые расходятся в стороны, направляясь к правой и левой долям печени. Иногда на этом уровне общая печеночная артерия делится на три ветви (правую, левую и среднюю). Эти артерии вначале также располагаются кнутри от желчных протоков. Воротная вена лежит глубже под артериальными печеночными ветвями, справа соприкасаясь с общим печеночным протоком.
В верхней трети связки справа располагается пузырный проток у места перехода его в шейку желчного пузыря, над ним проходит пузырная артерия, а кзади располагается правая ветвь печеночной артерии. Несколько кнутри от пузырного протока в средней части ворот печени лежат правый и левый печеночные протоки, которые здесь соединяются в общий печеночный проток. Кзади от общего печеночного протока проходит правая ветвь печеночной артерии, в более редких случаях она лежит кпереди от протока.
Левая ветвь печеночной артерии, направляющаяся в передний отдел левой продольной борозды печени, располагается на 1—1,5 см кнутри от печеночных протоков. Под печеночными протоками, а также ветвями печеночной артерии проходит воротная вена, которая здесь делится на правую и левую ветви.
Если в составе печеночно-двенадцатиперстной связки проходит добавочная печеночная артерия, то она лежит кзади от воротной вены и, направляясь кверху, отклоняется вправо, ближе к свободному краю печеночно-двенадцатиперстной связки, а затем вступает в паренхиму печени между правой ветвью воротной вены и правым печеночным протоком.
«Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости» В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко
Верхняя поверхность печени прилежит к диафрагме; справа площадь соприкосновения ее с диафрагмой больше, чем слева. Ниже реберной дуги в надчревной области печень соприкасается с передней брюшной стенкой. Поле соприкосновения печени с передней брюшной стенкой имеет форму треугольника, сторонами которого являются правая и левая реберные дуги, а основанием — передний край печени. В случаях опущения печени,…
Нервы ворот печени и желчного пузыря. 1 — truncus vagalis anterior; 2 — rami hepatici n. vagi; 3 — rami coeliaci n. vagi; 4 — a. et v. gastrica sinistra; 5 —- plexus coeliacus; 6 — ventriculus; 7 — a. hepatica communis; 8 — v. lienalis; 9 — plexus mesentericus superior; 10 — a. et…
Форма и размеры борозды нижней полой вены весьма непостоянны. Длина ее колеблется в пределах 5—9 см, ширина — 3—4 см. В большинстве случаев нижняя полая вена на 3/4 своего диаметра погружена в борозду. Между правой и хвостатой долей располагается соединительнотканный тяж, который сращен с задней стенкой нижней полой вены. Иногда правая доля печени соприкасается с…
Желчный пузырь, vesica fellea, располагается в fossa vesicae fellae печени: он имеет грушевидную или веретенообразную форму и вмещает 40—60 мл желчи. Длина его 5—13 см, ширина у основания 3—4 см. В отдельных случаях желчный пузырь располагается слева от lig. teres hepatis и сращен с висцеральной поверхностью левой доли печени. Положение пузыря непостоянно. Дно его чаще…
Синтопия нижней поверхности печени (схема). 1 — место прилежания желудка и двенадцатиперстной кишки; 2 — место прилежания правой почки; 3 — место прилежания правого надпочечника; 4 — место прилежания поперечной ободочной кишки. Нижняя поверхность левой доли печени соприкасается с малым сальником, малой кривизной и верхней частью передней стенки желудка. В редких случаях левая доля прилежит…
- Общая печеночная артерия, a. hepatica communis. Ветвь чревного ствола (иногда ajnesenterica sup.). Идет к печени и разделяется на гастродуоденальную и собственную печеночную артерии. Кровоснабжает печень, желудок, двенадцатиперстную кишку и поджелудочную железу. Рис. А, В.
- Собственная печеночная артерия, а. hepatica propria. Конечная ветвь обшей печеночной артерии к печени. Рис. А, Б, В.
- Правая желудочная артерия, a. gastrica dextra. Направляется к верхнему краю привратника и далее следует вдоль малой кривизны желудка, гае анастомозирует с левой желудочной артерией. Рис. А.
- Правая ветвь, ramus dexter. Кровоснабжает правую долю печени. Может отходить от верхней брыжеечной артерии. Рис. А, Б.
- Желчепузырная артерия, a. cystica. Отходит от правой ветви к желчному пузырю. Рис. А, Б.
- Артерия хвостатой доли, a lobi caudati. Рис. Б.
- Артерия переднего сегмента, a. segmenti anterioris. Рис. Б.
- Артерия заднего сегмента, a. segmenti posterioris. Рис. Б.
- Левая ветвь, ramus sinister. Кровоснабжает левую долю печени. Рис. А, Б.
- Артерия хвостатой доли, a. lobi caudari. Рис. Б.
- Артерия медиального сегмента, a segmenti medialis. Рис. Б.
- Артерия латерального сегмента, а. segmenti lateralis. Рис. Б.
12а. Промежуточная ветвь, ramus intermedius. Идет к квадратной доле печени. Рис. Б.
- Гастродуоденальная артерия, a gastroduodenalis. Позади нижнего края привратника разделяется на переднюю верхнюю панкреатодуоденальную и правую желудочно-сальниковую артерии. Рис. А, В.
- [Наддуоденальная артерия, a. supraduodenalis]. Отходит от a. gastroduodenalis. Кровоснабжает 2 / 3 передней и 1 / 3 задней стенок верхней части двенадцатиперстной кишки. Присутствует непостоянно.
- Задняя верхняя панкреатодуоденальная артерия, a. pancreaticoduodenalis superior posterior. Проходит позади головки pancreas, отдает панкреатические и дуоденальные ветви и анастомозирует с нижней панкреатодуоденальной артерией. Рис. В.
- Панкреатические ветви, rami pancreatici. Разветвляются в головке железы.
- Дуоденальные ветви, rami duodenales.
- Позадидуоденальные артерии, аа. retroduodenales. Ветви гастродуоденальной артерии к задней поверхности двенадцатиперстной кишки и головке поджелудочной железы. Пересекают спереди общий желчный проток, который кровоснабжают.
- Правая желудочно-сальниковая артерия, a. gastro-omentalis dextra. Начинается на уровне нижнего края привратника как продолжение гастродуоденальной артерии. В большом сальнике проходит вдоль большой кривизны желудка и анастомозирует с левой желудочно-сальниковой артерией. Рис. А, В.
- Желудочные ветви, rami gastrici. Короткие сосуды к желудку. Рис. А.
- Сальниковые ветви, rami omentales. Кровоснабжают большой сальник. Рис. А.
- Передняя верхняя панкреатодуоденальная артерия, a pancreaticoduodenalis superior anterior. Конечная ветвь a gastroduodenalis. Направляется вниз спереди поджелудочной железы и анастомозирует с нижней панкреатодуоденальной артерией. Рис. А, В.
- Панкреатические ветви, rami pancreatici. Рис. А, В.
- Дуоденальные ветви, rami duodenales. Рис. А, В.
- Селезеночная артерия, a. splenica (lienalis). Ветвь чревного ствола, которая идет вдоль верхнего края поджелудочной железы, затем в диафрагмально-селезеночной связке к воротам селезенки. Рис. В.
- Панкреатические ветви, rami pancreatici. Многочисленные мелкие и отдельные крупные сосуды к поджелудочной железе. Рис. А, В.
- Дорсальная панкреатическая артерия, а. pancreatica dorsalis. Отходит у места начала селезеночной артерии и спускается позади шейки поджелудочной железы, частично погружаясь в железистую ткань. Рис. В.
- Нижняя панкреатическая артерия, a. pancreatica inferior. Ветвь дорсальной панкреатической артерии, которая направляется влево к нижней и задней поверхностям тела поджелудочной железы. Рис. В.
28а. Предпанкреятическая артерия, а. ргаеpancreatica. Анастомоз между дорсальной панкреатической и передней верхней панкреатодуоденальной артериями. Рис. В.
- Большая панкреатическая артерия, a. pancreatica magna. Начинается от середины селезеночной артерии, спускается к задней поверхности поджелудочной железы, где разветвляется и анастомозирует с нижней панкреатической артерией. Рис. В.
- Хвостовая панкреатическая артерия, а. caudae pancreatis. Начинается от дистальной части селезеночной артерии или от одной из ее конечных ветвей. Анастомозирует с нижней панкреатической артерией в области хвоста pancreas. Рис. В.
- Левая желудочно-сальниковая артерия, a gastroomentalis (epiploica) sinistra. Сначала расположена в желудочноселезеночной связке, затем проходит в большом сальнике и анастомозирует с правой желудочно-сальниковой артерией. Рис. А, В.
- Желудочные ветви, ramigastrici. Длинные сосуды к желудку.
- Сальниковые ветви, rami omentalis. Проходят в большом сальнике. Рис. А.
- Короткие желудочные артерии, оси gastricae breves. Отходят от селезеночной артерии или ее ветвей ко дну желудка. Рис. А.
- Селезеночные ветви, rami splenici. 5-6 ветвей aJienalis, которые отходят перед ее вступлением в ворота селезенки. Рис. А.
35а. Задняя желудочная артерия, agastrica posterior. Идет к задней стенке желудка. Рис. А.
Собственная печеночная артерия (a. hepatica propria) имеет, в зависимости от места деления её на правую и левую ветви или места отхождения от неё правой желудочной артерии, длину 2,5 – 5 см. Диаметр её также варьирует от 2,5 до 5 мм.
Деление собственной печеночной артерии на правую и левую ветви чаще всего происходит у нижнего края или у середины хвостатой доли печени под острым углом. От места деления правая печеночная ветвь идет к воротам печени, располагаясь кпереди от общего печеночного протока и кзади от пузырного протока.
Собственная печеночная артерия может делиться на ветви также в верхней или средней трети печеночно-двенадцатиперстной связки, где её правая ветвь находится кпереди и слева от воротной вены и кзади от общего печеночного протока. При делении собственной печеночной артерии на три ветви в верхней трети связки правая печеночная ветвь идет кпереди от воротной вены и общего желчного протока, а левая и средняя идут по краям левой ветви воротной вены.
Правая собственная печеночная артерия (ramus dexter a. hepaticae propriae) имеет длину у взрослых 3,5 – 4,5 см. Диаметр её у взрослых 3 – 4,2 мм. Она крайне варьирует по месту отхождения и начинается чаще всего от собственной печеночной артерии, но может отходить и от общей печеночной артерии, от чревного ствола, от брюшной аорты, от верхней брыжеечной артерии.
Правая ветвь собственной печеночной артерии может быть двойной, причем оба её ствола начинаются или из общей печеночной артерии, или из разных источников.
Правая ветвь собственной печеночной артерии делится на ветви 1-го порядка в веществе правой доли печени. При бифуркационном варианте деления правой ветви собственной печеночной артерии её передняя и задняя ветви могут быть одинакового диаметра или одна из них крупнее другой. Отсюда и зоны кровоснабжения печени неодинаковы по величине в зависимости от диаметра ветвей 1-го порядка.
Передняя ветвь правой ветви собственной печеночной артерии разветвляется в передней и средней частях правой доли; задняя – в диафрагмальном крае печени и также к её среднем отделе.
При трифуркационном делении правой ветви собственной печеночной артерии на одинаковые по диаметру ветви 1-го порядка (переднюю, среднюю и заднюю) от неё еще до деления отходят ветви к переднему краю печени, к квадратной доле и желчному пузырю.
Левая ветвь собственной печеночной артерии (ramus sinister a. hepaticae propriae) имеет диаметр 2,5 – 3,5 мм. Чаще она идет одним стволом, реже – двумя. Может отходить от собственной печеночной артерии, от общей печеночной артерии.
Левая ветвь собственной печеночной артерии, отходящая от собственной печеночной артерии, перед вступлением в левую долю чаще всего делится на две ветви 1-го порядка, реже на три ветви 1-го порядка.
Пузырная артерия (a. cystica) имеет диаметр 1,5 – 2 мм. Пузырная артерия отходит обычно от левого края правой печеночной ветви.
Артерия желчного пузыря изучена детально в связи с частыми хирургическими вмешательствами на желчевыводящих путях. Артерия варьирует как по месту своего отхождения, так и по числу ветвей, идущих к шейке желчного пузыря. Сложившееся у врачей ошибочное представление о том, что пузырная артерия всегда идет одним стволом, может послужить причиной тяжелых осложнений, когда забывают лигировать добавочную пузырную ветвь, имеющую к тому же нередко атипичное положение. Двойная пузырная артерия встречается относительной часто (10 – 15% случаев). Обычно пузырная артерия делится у шейки желчного пузыря, но может делиться и в самом начале или на середине своего протяжения.
Хорошо известный хирургам треугольник Callot, вершина которого образована слиянием пузырного и печеночного протоков, а основание – пузырной артерией,
Все эти сосуды отходят от общей печеночной артерии. В практике производят следующее: отыскивают в печеночно-двенадцатиперстной связке выпуклую книзу дугу печеночной артерии и, непременно щадя этот сосуд, перевязывают все отходящие от него боковые ветви. Все эти ветви проходят к желудку, двенадцатиперстной кишке и к поджелудочной железе, то есть частям, которые все равно должны подвергаться резекции.
Г) Рассекается селезеночная артерия над верхним краем поджелудочной железы недалеко от ее ответвления от чревной артерии, не доходя до того места, где она дает ветви к поджелудочной железе. Необходимо, во-первых, следить за тем, чтобы левая желудочная артерия, выходящая тоже из чревной артерии, оставалась совершенно интактной, так как после операции оставшуюся культю желудка снабжает кровью этот единственный сосуд. Культя желудка наверняка некротизируется, если перевязать и этот сосуд. Во-вторых, при перевязывании селезеночной артерии надо также соблюдать осторожность: нельзя вместе с ней перевязать общую печеночную артерию, отходящую от чревной артерии.
Д) Рассекается селезеночная вена на задней поверхности поджелудочной железы. Выше уже упоминалось, что селезеночная вена, которая принимает многочисленные маленькие ветви из поджелудочной железы и плотно прилегает к задней поверхности железы, может быть легко приподнята от задней брюшной стенки, от которой она не получает сосудистых ветвей. Как только из глубины поднимают селезенку с хвостом и телом поджелудочной железы, то - если проследить за селезеночной веной на задней поверхности поджелудочной железы до срединной линии,
Data-lazy-type="image" data-src="операции%20на%20тонкой%20кишке%20(495к)++.files/image010.jpg" width="468" height="445" class="lazy lazy-hidden ">
Становится видным, что примерно на левом крае позвоночника, проходя вверх и вправо, в нее впадает нижняя брыжеечная вена.
При дальнейшем препарировании надо попасть в слой между этими большими венами и поджелудочной железой, так как эти вены и их продолжение - верхняя брыжеечная и воротная вены должны оставаться интактными. На задней поверхности поджелудочной железы селезеночная вена дистально от устья нижней брыжеечной вены перевязывается в двух местах, отдаленных друг от друга самое малое на 1 см, и между ними рассекается. Дистальный отрезок вены оставляют на поджелудочной железе, проксимальный отрезок отделяют от задней поверхности поджелудочной железы, чтобы он мог остаться вместе с нижней брыжеечной веной на задней брюшной стенке.
