Гнозис в переводе с греческого - знание, познание - узнавание предметов через органы чувств, систему анализаторов (зрительный, слуховой, обонятельный, вкусовой и др.). Однако, воспринимая окружающий мир, человек узнает и раннее виденные предметы. Гнозис является сложной функцией каждого анализатора, характеризующейся узнаванием формы, величины, назначения предметов, их названия. Этот запас сведений о людях, предметах окружающего мира складывается из анализа и синтеза огромного потока сенсорных импульсов и откладывается в системах памяти.
Гнозис - это не простое сопоставление, распознавание образа, предмета. Гнозис - это прежде всего процесс постоянного обновления, уточнения, конкретизация образа, который хранится в матрице памяти под влиянием повторного сопоставления его с принимаемой информацией.
При поражениях высших гностических центров передача сенсорных импульсов сохраняется, но интерпретация этих импульсов, сличение получаемых данных с образами, хранящимися в памяти, нарушаются. В результате возникает расстройство процесса узнавания, гнозиса - агнозия. Таким образом, агнозии - гностические расстройства, отражающие нарушение разных видов восприятия (зрительного, слухового, кожно-кинестетического) при сохранности всех видов чувствительности.
При агнозии у больных теряется ощущение «знакомости» предметов и окружающий мир, ранее знакомый в деталях, становится чуждым, непонятным. Рассмотрим основные виды агнозии, встречающиеся при различных поражениях гностических центров.
Зрительная агнозия
Зрительная агнозия - оптическая агнозия - душевная слепота, возникает при поражении коры затылочных долей, коркового центра зрения (18, 19, 39 поля Бродмана). Она характеризуется нарушением узнавания предметов, при этом больной видит предмет, но не узнает его. Он может описать внешние свойства предмета (величину, форму, цвет), однако узнать предназначение предмета больной не может. Например, описывая ножницы, он говорит: «кольцо, еще кольцо», «ручка кольца», «перекладина между кольцами, может, это велосипед?». Часто больные сами говорят: «не знаю, что это». Но если больному дать в руки предмет, то при ощупывании он его узнает. Отмечаются случаи, когда больной не узнает родные лица.
При зрительных агнозиях часто нарушается зрительная память, в этих случаях можно говорить о нарушениях механизмов памяти. Но наблюдаются случаи, когда при повторном предъявлении предмета больной говорит, что уже видел его, хотя узнать по-прежнему не может. При нарушениях пространственной ориентировки больной не только не узнает знакомых ему людей, домов и т.д., но и может ходить по одному и тому же месту много раз, не подозревая об этом.
В клинический практике часто встречаются случаи, когда больной не узнает буквы, цифры, лица и т.д.
В связи с вышеизложенным все зрительные агнозии подразделяются на следующие виды.
^ Предметная агнозия. Характеризуется невозможностью или затруднением узнавания предмета в целом при сохранном опознании его отдельных признаков или частей. Наблюдается при поражении левой затылочной области коры головного мозга.
^ Оптико-пространственная агнозия. При этом виде агнозии больные теряют способность к ориентации в окружающей среде, нарушается лево - правое узнавание, больные не могут определять пространственные признаки объектов: вверху - внизу, больше - меньше, дальше - ближе и т.д. Этот вид агнозии встречается при двустороннем поражении гностического зрительного центра.
^ Буквенная (символическая) агнозия. Больной не узнает буквы, цифры, в связи с чем распадается навык чтения. Подобные нарушения гнозиса отмечаются при поражении теменно-затылочной доли доминантного полушария (левого у правшей и правого у левшей).
^ Симультанная агнозия проявляется в невозможности одновременного восприятия образа, предмета, картины или нескольких зрительных объектов в целом. Больной отмечает только один какой-либо элемент, находящийся в данный момент объектом внимания. В связи с этим он не в состоянии понять общий смысл «картины», перечисляя ее элементы. Часто при симультанной агнозии нарушаюется движения глаз - атаксия взора. Эта агнозия развивается при поражении коркового центра зрения субдоминантного полушария (правое у правшей и левое у левшей) либо при двустороннем его поражении.
^ Лицевая агнозия - потеря способности распознавания знакомых лиц в реальности либо на фотографиях, рисунках. В тяжелых случаях больной не узнает знакомые, родные лица и даже самого себя в зеркале. Лицевая агнозия возникает при поражении теменно-затылочной области правого полушария (у правшей).
^ Цветовая агнозия. Она проявляется нарушением распознавания цветов - цветовая слепота и возникает также при поражении правого полушария головного мозга.
Слуховая (акустическая) агнозия («душевная слепота») характеризуется нарушением способности узнавания мелодии, звуков, речи, интонации.
Слуховая агнозия развивается при поражении корковых центров слухового анализатора (22, 42 поля Бродмана).
В зависимости от клинической картины слуховые агнозии разделяются на следующие виды.
^ Речевая акустическая агнозия. При этом виде патологии родная речь воспринимается как набор звуков без всякого смысла, в результате чего нарушается и экспрессивная речь, напоминающая «словесный салат», когда больные произносят непонятные слова в виде звуков. Нарушается также письмо под диктовку и чтение вслух.
^ Слуховая агнозия (истинная) характеризуется не узнаванием больным привычных шумов, звуков (тиканье часов, скрип дверей, журчание воды и т.д.).
Амузия - нарушение способности узнавать и воспроизводить знакомую мелодию. Амузия развивается при поражении височной доли правого полушария.
Просодия - нарушение интонационной стороны речи. Больные не различают интонаций в речи других, собственная речь невыразительна, голос лишен модуляций и интонации.
Сенситивная агнозия
Сенситивная агнозия характеризуется нарушением узнавания предметов при помощи тактильных, температурных, болевых рецепторов, а также рецепторов глубокой чувствительности или их сочетаний. Она возникает при поражении теменной области. Среди всех типов сенситивной агнозии наиболее распространенными являются тактильные агнозии.
Виды тактильных агнозий:
^ Астереогноз, или тактильная предметная агнозия. Стереогноз - узнавание предмета при помощи его ощупывания. Астереогноз - нарушение способности узнавания предмета при помощи ощупывания с закрытыми глазами. Астереогноз проявляется у больных с поражением теменной доли доминантного полушария (40 поле Бродмана).
^ Тактильная алексия (дермоалексия) - невозможность узнавания букв и цифр, которые рисуются на руке больного.
Аутотопагнозия - затруднение узнавания частей своего тела, их расположения по отношению друг к другу.
Метаморфопсия - такое состояние, когда больной воспринимает измененными различные предметы и части своего тела (изменение размеров головы, руки, языка, удвоение конечностей).
Полимелия - ощущение ложных конечностей (третьей руки, ноги). Больной в этих случаях жалуется врачу: «Доктор, у меня лишняя рука, и она давит на грудь».
^ Анозогнозия (синдром Антона-Бабинского) - больной не воспринимает собственный дефект (нарушение чувствительности, паралич руки, ноги). На вопрос: «Что вас беспокоит?» больной отвечает: «Ничего, я здоров», хотя поднять парализованную конечность не может.
Аутотопагнозия, метаморфопсия, полимелия, анозогнозия возникают при поражении теменной доли субдоминантного полушария (правого у правшей).
В клинике не часто, но встречается еще один из видов сенситивной агнозии - болевая агнозия, когда уколы воспринимаются как прикосновения, исчезает чувство боли.
При поражениях нижних участков коры височной доли может возникать утрата узнавать, идентифицировать запахи и вкусовые ощущения - обонятельная и вкусовая агнозия.
^
3.3. Праксис и его расстройства
Праксис (в переводе с греческого - действие) - целенаправленное действие, привычные движения. У каждого человека в процессе развития формируются индивидуальные специальные двигательные акты. Многие их них становятся неотъемлемой частью человека. В регуляции этих привычных движений принимают участие различные структуры головного мозга, в первую очередь кора головного мозга.
Установлено, что при поражении теменно-височно-затылочной области доминантного полушария развиваются нарушения привычных движений, при отсутствии парезов и параличей. Больной оказывается не в состоянии выполнять такие действия, как причесывание, употребление пищи, прикуривания, застегивания пуговиц, одевания, рукопожатия и т.д. Страдают обе половины тела. Это явление называется апраксия. Следовательно, апраксия - нарушение произвольных движений, действий и навыков, совершаемых с предметами. Возникает при локальных поражениях головного мозга, при отсутствии парезов, параличей и нарушений координации движений. В клинической практике выделяют следующие виды апраксии.
^ Моторная апраксия, или апраксия Дежерина характеризуется невозможностью совершать действия по подражанию или по заданию. Больного просят выполнить какие-то действия, например причесаться, застегнуть пуговицы, одеть ботинки и т.д. Понимая условия задания, совершая при этом много лишних бесконтрольных движений (персеверация), он не может их выполнить, проявляя при этом полную беспомощность.
^ Конструктивная апраксия. При этом виде апраксии у больных нарушается ориентировка в пространстве. Больные дезориентированы в знакомых местах, даже в собственной квартире. Также больные не в состоянии выполнять конструктивные пробы (складывать кубики, строить фигуры из спичек - треугольник, дом, устанавливать стрелки на часах, рисовать и т.д.).
^ Идеаторная апраксия. Больной не в состоянии совершать действия с реальными предметами (причесывание, употребление пищи, размешивание сахара в стакане и т.д.), хотя по подражанию эти действия выполняются.
^ Кинестетическая апраксия проявляется невозможностью совершать привычные действия без контроля зрения. При постоянном зрительном контроле целенаправленные движения совершаются.
^ Пространственная апраксия характеризуется невозможностью придать конечности заданное положение (придать кисти вертикальное положение и т.д.), нарисовать круг, квадрат, попасть точно в указанную цель.
Все вышеописанные виды апраксии развиваются, как правило, при поражении теменно-височно-затылочной области доминантного полушария, а также мозолистого тела (образование, соединяющее оба полушария).
Но апраксия может наблюдаться и при поражении лобной доли (лобная апраксия).
^ Лобная апраксия. При ней больной не в состоянии выполнять нетипичные запрограммированные действия: например, в ответ на стук по столу больной должен поднять правую руку, а на стук по стакану - левую. Для лобной апраксии характерны также постоянные, множественные повторения движений исследующего, так называемые эхопраксии.
^
3.4. Память и ее нарушения
Память - один из ведущих компонентов высшей нервной и психической деятельности. Память лежит в основе способностей человека, является условием приобретения знаний, формирования умений и навыков. Память есть у всех живых существ, но наиболее высокого уровня она достигает у человека. В отличие от животных, у человека мощным средством запоминания является речь. Выделяют несколько классификаций памяти.
1 . Классификация памяти по времени сохранения материала.
Мгновенная (иконическая) память. Характеризуется удержанием информации, только что воспринятой системой анализаторов (органами чувств) без ее переработки. Ее длительность 0,1-0,5 секунд. Мгновенная память - образ.
^ Кратковременная память. Представляет собой способ хранения информации в течение короткого промежутка времени (несколько десятков секунд, в среднем 20-40). Здесь сохраняются обобщенный образ воспринятой картины, его наиболее впечатляющие элементы. Этот вид памяти работает с установкой на последующее воспроизведение информации. Кратковременную память характеризует такое понятие, как объем. Объем характеризует природную индивидуальную память человека и имеет тенденцию к сохранению в течение всей жизни. Именно объем кратковременной памяти лежит в основе формирования механической памяти.
^ Оперативная память. Этот вид памяти рассчитан на хранение информации в течение определенного, заранее заданного срока (от нескольких секунд до нескольких дней). Срок хранения информации этой памяти определяется задачей, возникшей перед человеком, и рассчитан только на ее решение.
^ Долговременная память. Память, способная хранить информацию в течение практически неограниченного срока. Она может воспроизводиться множество раз. Многократное повторение только упрочняет следы памяти. Для припоминания нередко требуется мышление и усилие воли.
^ Генетическая память. Данная память хранится в генотипе, передается по наследству из поколения в поколение. Основным механизмом запоминания информации в такой памяти являются мутации и связанные с ними изменения генных структур.
Зрительная память. Связана с сохранением и воспроизведением зрительных образов. Человек с хорошей зрительной памятью обладает эйдетическим восприятием (эйдетическая память). Эйдетическая память - способность надолго запомнить зрительную информацию после мгновенного предъявления материала. Эта особенность зрительной памяти меняется у всех людей, однако по мере взросления у большинства людей она пропадает, сохраняясь в основном у людей творческих (художников, поэтов и т.д.).
^ Слуховая память. Характеризуется запоминанием и точным воспроизведением звуков. Особую разновидность этого вида памяти составляет словесно-логическая, которая тесным образом связана с речью, мышлением, логикой.
^ Двигательная память. Представляет собой запоминание и сохранение многообразных сложных движений. С этим видом памяти связано совершенствование физической деятельности человека.
Эмоциональная память. Память на переживания. То, что у человека вызывает эмоциональное переживание, запоминается без особого труда и на более продолжительное время.
Осязательная память.
Обонятельная память.
Вкусовая память.
3. Классификация памяти по характеру волевых качеств человека.
Непроизвольная память. Такое запоминание, которое происходит автоматически без особых усилий. При этом человек не ставит перед собой какой-либо специальной задачи. Он запоминает в основном тот материал, который является объектом внимания и сознания.
^ Произвольная память. Этот вид памяти характеризуется запоминанием материала при постановке задачи, причем сам процесс запоминания, несомненно, требует волевых усилий.
Нейрофизиологические и психологические механизмы памяти еще полностью не раскрыты и не достаточно изучены. В последнее время получены данные о важной роли рибонуклеиновой кислоты (РНК) в осуществлении функции запоминания.
Работами В. Пенфилда (1964) и других ученых показано, что раздражение затылочно-теменно-височной области приводит к воспоминаниям эпизодов жизни, лиц, предметов, звуков, однако говорить о центрах памяти можно лишь условно, так как память связана с работой всего мозга и прежде всего - с лимбической системой (гиппокамп, таламус, амигдалярный комплекс, гипоталамус - составляющие большой и малый круг Папеца).
На функции памяти оказывают влияние многие психологические компоненты, наиболее важными из которых являются: внимание, воля, эмоции. Так, у детей эмоционально яркие впечатления приводят к лучшему запоминанию, вот почему у них преобладает механическая наглядно-образная память.
В процессе освоения речи у ребенка постепенно формируется способность к более сложным ассоциациям, к усвоению абстракций. У детей-олигофренов отмечается диссоциация между механической и смысловой памятью: при хорошей механической резко снижена смысловая память.
Процессы памяти тесно связаны с особенностями личности человека и разделяются на следующие компоненты:
запоминание (фиксация материала, информации);
вспоминание, припоминание (способность воспроизводить то, что зафиксировано в памяти).
Расстройства памяти многообразны и являются результатом как органического поражения головного мозга (травмы, сосудистая патология, инфекции и др.), так и функциональных расстройств нервной системы (невротические состояния, астенический синдром, переутомление и др.).
Нарушение памяти с полной утратой сохранения и воспроизведения зафиксированной информации называется амнезией. В переводе с греческого амнезия - забывчивость, потеря памяти.
Выделяют следующие виды амнезий:
^ Ретроградная амнезия. Наиболее часто наблюдается при травмах черепа и характеризуется потерей памяти на события, связанные с данной травмой. Например, больной, попавший в автокатастрофу, не помнит, как это произошло, но отчетливо помнит события, предшествующие несчастному случаю (вышел из дома, сел в машину, а далее - выпадение памяти). Таким образом, при ретроградной амнезии забывается период, непосредственно предшествующий заболеванию.
^ Антероградная амнезия - выпадение памяти на события, которые имели место по окончании расстройства сознания. Амнезия может распространяться на разные промежутки времени (несколько часов, дней, месяцев, лет). В основе антероградной амнезии, по-видимому, лежит блокирование механизмов, обеспечивающих перевод информации из кратковременной в долговременную память.
^ Антероретроградная амнезия - выпадение памяти на события как предшествующие травме или болезни, так и на последующие события, по окончанию расстройства сознания.
Гипомнезия - снижение памяти. Особенно часто этот вид расстройства наблюдается и проявляется в низкой успеваемости у детей, что, несомненно, требует детального анализа по выявлению причин гипомнезии. Так, плохая успеваемость может быть следствием не только гипомнезии, но и чрезмерной отвлекаемости, утомляемости, отставания в психическом развитии и т.д. Особого внимания заслуживают случаи, когда память начинает прогрессивно ухудшаться, что может явиться результатом какой-либо патологии мозга: в частности, гипомнезия наблюдается при эпилепсии, последствиях травмы черепа, атеросклерозе сосудов головного мозга. Так, при эпилепсии у детей наблюдается своеобразная динамика ослабления памяти. Вначале отмечается ослабление произвольной репродукции: больной не может вспомнить нужное слово или имя. Сосредоточение внимания лишь ухудшает результаты поисков забытого слова, но через некоторое время, когда это слово или имя утрачивают уже для больного свою актуальность, они сами по себе как бы всплывают в памяти. Следующим этапом гипомнезии является ослабление удержания в памяти, а затем уже отмечается нарастающая недостаточность запоминания. Для гипомнезии также характерно снижение механической памяти вначале и более длительная сохранность памяти смысловой, ассоциативной.
Гипермнезия - необычно хорошая память. А. Р. Лурия в работе «Маленькая книжка о большой памяти» описал многолетние наблюдения над человеком с феноменальной памятью. Он был репортером одной из газет. Когда по утрам редактор давал задание своим подчиненным, то он никогда ничего не записывал. Этот человек с легкостью воспроизводил более 70 элементов (воспроизводство длинного ряда цифр, слов, бессмысленных сочетаний букв в любом порядке - с начала, с конца, с середины). Отдельные слова, буквы, знаки вызывали у него зрительные образы. Например: «синий» - кто-то из окна помахивает синим платком, цифра семь - человек с усами. Эти явления называются синестезиями - ощущения, специфичные для других органов чувств. Эти синестезические компоненты каждого звукового и особенно слухового раздражения были и оставались главными элементами запоминания. Он мысленно «расставлял» слова, знаки, цифры вдоль дороги к своему дому и при «вспоминании» мысленно мог прогуливаться «по этой улице» в любом направлении и находить нужные слова, цифры. Запоминалось все настолько прочно, что забыть что-либо было уже просто невозможно. В своей основе эта необыкновенная память является механической. Иногда гипермнезия может наблюдаться у ряда больных, страдающих олигофренией при наличии у больных так называемой односторонней одаренности. Таким образом, в основе усиления памяти лежат примитивные ассоциации по сходству и смежности, что обусловливает усиление памяти механической, а не логико-смысловой. Это свидетельствует о том, что механическая память и интеллект не связаны между собой.
^ Фиксационная амнезия - снижение памяти на ближайшие и текущие события при сохранности ее на отдаленные и на приобретенные в прошлом знания. Например: больной не помнит, куда только что положил очки, а отчетливо помнит события двадцатилетней давности. При выраженных нарушениях запоминания новой информации и фактов может развиться амнестическая дезориентировка в обстановке и окружающих лицах, во времени и последовательности событий.
^ Прогрессирующая амнезия - постепенное ослабление памяти на приобретенные знания, сведения, жизненный опыт. При этом опустошение запасов приобретенных знаний развивается в строго определенной последовательности: от позднее приобретенной информации к более ранней, от менее эмоциональной к более эмоциональной (закон Рибо). Например, вначале из памяти исчезает недавно приобретенные сведения, забываются события текущие или недавнего прошлого.
При прогрессирующей амнезии, когда у больных еще сохраняются события далекого прошлого, часто происходит сдвиг ситуации в прошлое - больные живут переживаниями своего детства, юности. Сдвиг ситуации в прошлое является одним из вариантов экмнезии, при которой стирается граница между прошлым и настоящим, события прошлой жизни переносятся в настоящее.
Криптомнезия - расстройство памяти, при котором больной забывает события, имевшие место в прошлом, и поэтому старое воспроизводится им как новое. Такой больной рассказывает собеседнику историю, которую за несколько минут до того сам от него услышал. К криптомнезиям относится также воспроизведение чужих мыслей в качестве собственных. Криптомнезия - частый симптом старческого слабоумия.
Псевдореминисценции - ложные воспоминания, когда реальные события прошлого переносятся больными в настоящее.
Конфабуляции - «выдуманные сочинительства». Ложные воспоминания больных носят фантастический, нереальный характер. Больные рассказывают о событиях, которые не могут происходить в реальной жизни.
В психиатрической клинике у больных с органическими повреждениями головного мозга (опухоли, травмы, гематомы и др.) нередко встречается корсаковский амнестический синдром, включающий в себя фиксационную амнезию и парамнезии.
^
3.5. Мышление и его расстройства
Мышление - высшая форма познавательной деятельности и активного отражения объективной реальности в сознании человека сущности, закономерных связей и отношений между вещами и явлениями природы и общества. Она развивается на основе чувственных форм ощущений, восприятия и далеко выходит за их пределы. Ощущения, восприятия, мышление - это звенья единого акта - познания. В процессе мышления человек познает высшие и внутренние закономерности явлений окружающего мира. Например, нельзя непосредственно наблюдать физиологические процессы в коре головного мозга, нельзя видеть строение атома, развитие человеческого общества тысячу лет назад. Однако человек познает и закономерности физиологических процессов, и строение атомов, и историю человечества. Знание закономерностей, процессов, явлений, непосредственно человеком не воспринимаемых, достигается с помощью мышления. Мышление существует в тесной связи с трудовой и речевой деятельностью. Только овладевая языком, понятиями, логикой, человек начинает мыслить. Вне общества, вне языка, вне накопленных знаний мышление существовать не может.
Слова создают основную материальную оболочку мысли. Чем лучше обдумана какая-либо мысль, тем четче она выражается в словах, и, наоборот, чем яснее формулировка слов, тем глубже мысль. Связь мышления с языком сохраняется в любом случае -выражает ли человек свои мысли вслух или думает молча, «про себя». В обоих случаях наблюдается действие одних и тех же нервных механизмов, использования одних и тех же речевых сигналов. Результаты познавательно-практической деятельности человека, закрепляясь в вербальных формах общения, передавались от одного поколения к другому.
Генетический анализ мышления (швейцарский психолог Жан Пиаже (1966) выявил наличие определенных закономерно сменяющих друг друга стадий в развитии мышления от младенчества до подросткового возраста.
Стадии когнитивного развития детей по Ж. Пиаже (цит. по: ^ Сидоров П.И., Парняков А.В. Введение в клиническую психологию М., 2000):
«1. Стадия сенсомоторных операций -действия с конкретным, чувственно воспринимаемым материалом: предметами, их изображениями, линиями, фигурами разной формы, величины и цвета. Эта стадия продолжается у детей до 2 лет и свободна от пользования языком, отсутствуют представления. Все поведение и интеллектуальные акты ребенка сосредоточены на координации и восприятии (отсюда название «сенсомоторный»), идет формирование «сенсомоторных схем» предметов, формируются первые навыки и устанавливается константность восприятия.
^ 2. Стадия дооперационального интеллекта (2-7 лет) - характеризуется сформированной речью, представлениями, интериоризацией действия в мысль (действие замещается каким-либо знаком: словом, образом, символом). Если раньше ребенок производил различные внешние действия, чтобы достичь цели, то теперь он уже может комбинировать схемы действий в уме и внезапно приходить к правильному решению.
Эту стадию развития интеллекта иногда называют репрезентативным интеллектом - мышление с помощью представлений. Сильное образное начало при недостаточном развитии словесного мышления приводит к своеобразной детской логике. На этапе дооперациональных представлений ребенок не способен к доказательству, рассуждению. Овладение понятиями и логикой у детей формируется постепенно - в процессе оперирования предметами и при обучении.
Примерно до пятилетнего возраста суждения у детей о предметах единичные, поэтому они категоричны и относятся к наглядной действительности, все сводится ими к частному, знакомому и известному. Большинство суждений - это суждения по сходству и аналогии. Отсутствует цепь суждений - рассуждение, а самая ранняя форма доказательства - пример.
В возрасте 6 лет ребенок уже хорошо образно мыслит (внутренне экспериментирует с представлениями), но не в состоянии применить приобретенную схему действия к конкретным предметам к отдаленным предметам, к их множествам, так как не владеет еще в полной мере логическими операциями.
Все особенности ранней (допонятийной) формы мышления Ж. Пиаже объясняет присущим маленьким детям феноменом детского эгоцентризма. Часто последний не совсем точно определяют как представление ребенка, что все вокруг имеет к нему отношение. Хотя, действительно, с самого рождения ребенок склонен воспринимать мир как свое продолжение, имеющее смысл только в плане удовлетворения потребностей. Однако в данном случае речь идет о субъективном восприятии, препятствующем различению связей между самим ребенком и внешними объектами. В силу этого ребенок не попадает в сферу своего собственного отражения, не может «посмотреть» на себя со стороны. Эгоцентризм - особая интеллектуальная позиция ребенка. Он еще не способен свободно производить преобразования систем отсчета, начало которой жестко связано с ним самим, с его «Я». Все это не позволяет детям до 5 лет правильно понимать ситуации, требующие принятия чужой позиции, координировать разные точки зрения.
Эгоцентрическая позиция ребенка хорошо прослеживается в эксперименте с макетом гор. Горы выглядели по-разному с разных точек зрения. Ребенок видел горы с одной стороны и из нескольких фотографий мог выбрать ту, которая соответствовала его реальной точке зрения. Но когда его просили найти фотографию с видом, открывающимся перед куклой, сидящей напротив, он снова выбирал «свой» снимок. Он не мог представить себе, что у куклы другая позиция и она видит макет по-другому. Наиболее яркими примерами эгоцентризма детского мышления являются всем известные факты, когда дети при перечислении членов своей семьи себя в их число не включают. Пока эгоцентризм не преодолен, у ребенка не возникает понимания обратимости и симметричности отношений («Если я тебе брат, то и ты мне брат»).
Эгоцентризм - общая характеристика детского мышления, проявляющаяся на каждом периоде развития. Эгоцентризм усиливается, когда в ходе развития ребенок сталкивается с новой областью познания, и ослабевает по мере того, как он постепенно ее осваивает. Приливы и отливы эгоцентризма соответствуют той последовательности, в которой нарушается и восстанавливается равновесие.
^ 3. Стадия конкретных операций (8-11 лет) характеризуется осознанием обратимости и симметричности отношений за счет преодоления эгоцентризма. Этап конкретных операций связан со способностью к рассуждению, доказательству, соотнесению разных точек зрения. Логические операции тем не менее нуждаются в опоре на наглядность, не могут производиться в гипотетическом плане (поэтому они названы конкретными). Все логические операции зависят от конкретных областей применения. В частности, ребенок уже может образовывать из конкретных предметов как отношения, так и классы. Если в 7 лет ребенку удается расположить палочки по их длине, то лишь в 9,5 лет он подобную операцию делает с весами тел, а с объемами - только в 11-12 лет. Логические операции еще не стали для ребенка генерализованными.
^ 4. Стадия формальных операций (12-15 лет) - подросток освобождается от конкретной привязанности к объектам, данным в поле восприятия, что характеризует завершение формирования логического мышления. Подросток приобретает возможность мыслить так же, как взрослый человек, т.е. мыслить гипотетически, дедуктивно. Для этой стадии характерно оперирование логическими отношениями, относительными понятиями, абстракцией и обобщениями. По мнению Ж. Пиаже, появление мыслительных операций второго порядка, которые уже не связаны с конкретными представлениями, и умение оперировать логическими отношениями указываюет на сформированность логического мышления. Постепенно становится возможной и рефлексия по поводу собственных мыслей.
Вступление подростка в этап формальных логических операций вызывает у него гипертрофированное тяготение к общим теориям, стремление к «теоретизированию», что, по мнению Ж. Пиаже, является возрастной особенностью подростков. Для подростков общее становится важнее и существеннее частностей, они тяготеют к созданию своих собственных теорий в политике или философии. Силлогизмы становятся основой операций логического мышления в этом возрасте».
Понятийное мышление приходит на смену допонятийному мышлению постепенно, через ряд промежуточных стадий. Л.С. Выготский выделил 5 этапов в переходе к формированию понятий:
1) ребенку 2-3 года - яркий синкретизм (операция, заменяющая ребенку анализ и синтез), который проявляется в том, что при просьбе положить вместе похожие предметы ребенок складывает вместе любые из них, считая, что те, которые положены рядом, и есть подходящие;
2) ребенку 3-6 лет - в классификации предметов появляются цепочки попарного сходства, т.е. он показывает элементы объективного сходства двух предметов, но уже третий предмет может отличаться от двух предыдущих;
3) ребенку 7-10 лет - может объединить группу предметов по сходству, но еще не может осознать и назвать главные признаки всей группы;
4) ребенку 11 - 14 лет - появляется понятийное мышление, но еще несовершенное, поскольку первичные понятия сформированы на базе житейского опыта и не подкреплены научными знаниями;
5) юношеский возраст - использование теоретических положений позволяет выйти за рамки житейского опыта и правильно определить границы класса-понятия.
По мнению многих психологов, формирование логики также обычно требует специального обучения. Еще в 30-е годы А.Р. Лурия (1970) отметил, что операции получения логических выводов из посылок не для всех людей носят универсальный характер. В частности, в его исследованиях неграмотные крестьяне из отдаленных кишлаков с юга не могли сделать вывод из двух посылок: «На далеком Севере, где снег, все медведи белые» и «Новая Земля - на далеком Севере, и там всегда снег». На вопрос о цвете медведей на Новой Земле крестьяне часто отвечали, что они там не были и этого не знают. Сходным образом, т.е. изолированно, рассматривают обе посылки маленькие дети. Лишь в процессе обучения они получают возможность проводить операции логических выводов.
Ж. Пиаже полагает, что стадия формальных операций достигает у человека полного расцвета к 14-15 годам, однако другие исследователи показали, что часть людей (в среднем лишь 25-50%) действительно могут мыслить абстрактно. По-видимому, развитие формального мышления зависит не только от уровня образования человека, но и от его жизненного опыта, мотивации и интересов.
Исходя из теории Ж. Пиаже, Джером Брунер пересмотрел некоторые его представления об интеллектуальном развитии. Развитие складывается не просто из ряда стадий, оно предполагает последовательное овладение ребенком тремя сферами представлений - действием, образом и символом (словом). Это одновременно и способы познания окружающего мира. Каждый способ по-разному отражает события и соответственно накладывает сильный отпечаток на поведение и психику. Дж. Брунер не дает жесткой периодизации интеллектуального развития. Но важны все три сферы представлений, сохраняющиеся и у взрослого человека. Богатство интеллекта определяется наличием развитых представлений - действенных, образных и символических.
Исследованиями отечественной психологической школы, заложенными И.М. Сеченовым, практически решена проблема межфункциональных связей нервной системы, т.е. взаимоотношений между различными психическими функциями - мышлением и памятью, мышлением и речью, мышлением и волей, мышлением и воображением, а также другими функциональными системами мозга. Значительный вклад в изучение развития мышления у ребенка внесли исследования Л.С. Выготского, А.Н. Леонтьева и С.Л. Рубенштейна, которые показали, что ведущую роль в развитии его психических функций играет обучение, в ходе которого происходит не только обогащение ребенка суммой знаний и умений, но и качественная перестройка деятельности его мозга с образованием новых функциональных систем и формированием индивидуально-целостной интеллектуальной деятельности - мышления. Мыслительная деятельность осуществляется в практической деятельности и неразрывно связана с ней. Любой вид деятельности, любой труд включает решение мыслительных задач. Практика является источником мышления, для которого это критерий истины.
Практика служит основой и главной областью применения результатов мышления. Человек может мыслить только в деятельности. В сущности, процесс мышления начинается тогда, когда перед человеком возникает необходимость ответить на тот или иной вопрос, решить конкретную задачу, найти тот или иной способ действия и т.д. Особенно наглядно проявляется мыслительная деятельность у художника в процессе рисования с натуры, являющемся основным и решающим средством познания изображаемых объектов, средством изобразительного искусства. П.П. Чистяков говорил: «Овладение знаниями - вечное занятие... рисование с натуры на плоскости одними глазами, чувствами, талантом, без всякого рассуждения, конечно, есть не более как набивка руки, как говорится, и пользы образовательной от него мало. Потому что рисующий не думает, а смотрит, видит и переносит, что и как ему кажется. Здесь в преподавании опущена одна половина искусства, а именно - передать предмет следует не только как он вам кажется, а как он есть, как существует в натуре...» В этом высказывании художник обосновывает тот факт, что изобразительный процесс невозможен без постоянного рассуждения. Мысль, аналогичную мысли Чистякова, высказывает и французский художник Дега: «Все, что я делаю, есть результат обдумывания и изучения старых мастеров; о вдохновении, непосредственности и темпераменте я ничего не знаю». Художественные образы, создаваемые в процессе активной мыслительной деятельности художника, всегда строго индивидуальны. Это объясняется тем, что процесс мышления у каждого человека, в том числе и у художника, во многом определяется его жизненным опытом, наблюдениями, идейными убеждениями, мировоззрением, уровнем профессиональной подготовки. Физиологической основой мышления является сложная аналитико-синтетическая деятельность больших полушарий головного мозга.
Итогом анализа и синтеза раздражителей (как внешних, так и внутренних) является образование временных связей (ассоциаций), которые служат физиологическими механизмами процесса мышления. Временные нервные связи, или ассоциации, есть результат отражения в мозгу объективно существующих связей между объектами и явлениями. «Мышление ничего другого не представляет, как ассоциации, сперва элементарные, стоящие в связи с внешними предметами, а потом цели ассоциаций. Значит, каждая маленькая первая ассоциация - это есть момент рождения мысли» - И.П. Павлов. Любая мыслительная деятельность совершается при помощи мыслительных операций: анализа, синтеза, сравнения, обобщения, абстракции, конкретизации и систематизации.
Анализ есть мысленное разъединение предмета, явления на отдельные стороны, признаки, свойства, составляющие в совокупности этот предмет или явление.
Синтез, наоборот, представляет собой мысленное соединение отдельных частей, признаков, свойств в целое.
Четко характеризуясь своей конкретной направленностью и являясь противоположными друг другу операциями, анализ и синтез вместе с тем неразрывны.
Любой познавательный процесс отличается тесной связью и взаимообусловленностью анализа и синтеза. Мышление состоит столько же в разложении объектов сознания на их элементы, сколько в соединении родственных между собой элементов в единстве. Без анализа нет синтеза.
Тесная связь, единство анализа и синтеза нашли свое подтверждение и в учении И.П. Павлова об анализаторной и синтезирующей деятельности коры головного мозга. «Мышление непременно начинается с ассоциаций, с синтеза, затем идет соединение работы синтеза с этим анализом. Анализ имеет свое основание, с одной стороны, в анализаторной способности наших рецепторов, периферических окончаний, а с другой - в процессе торможения, развивающиеся в коре больших полушарий головного мозга и отделяющем то, что не соответствует действительности, от того, что соответствует действительности».
Постоянная смена анализа и синтеза в процессе изображения обусловливает активную работу мысли, активное познание объекта изображения. В зависимости от сложности задачи, сложности анализируемого и синтезируемого предмета, явления анализа и синтеза могут быть простыми и сложными.
Анализ и синтез всегда целенаправленны и призваны решить конкретную задачу.
Анализируются и синтезируются определенные стороны, признаки и качества объектов.
Для вскрытия общего в явлениях и предметах окружающего мира необходимо участие не только анализа и синтеза, но и сравнения. Сравнение представляет собой мысленное установление сходства или различия предметов и явлений окружающего мира.
«Сравнение есть основа всякого понимания и всякого мышления. Все в мире мы узнаем не иначе, как через сравнение, и если бы нам представился какой-нибудь новый предмет, который мы не могли бы ни к чему приравнять и ни от чего отличить, то мы не могли бы составить об этом предмете ни одной мысли и не могли бы сказать о нем ни одного слова». (К.Д. Ушинский, 1939.)
Любое сравнение предполагает сопоставление каких-либо предметов, их отношений.
Но особое значение имеет обобщение, опирающееся на выделение не только общих, но и основных признаков, характеризующих сущность данных объектов и явлений. Обычно такое обобщение совпадает с процессом образования понятий, процессом познания определенных закономерностей, связей между предметами, явлениями и отдельными их свойствами.
В процессе обобщения предметов и явлений действительности, выделения в них общего человек одновременно отвлекается от целого ряда других их признаков, сторон, которыми они отличаются друг от друга, и рассматривает то, что им выделяется. Такое мысленное отвлечение называется абстрагированием.
Мыслить абстрактно - значит уметь извлечь какое-то свойство, сторону или черту познаваемого объекта и рассмотреть их вне связи с другими особенностями того же объекта.
Большое значение в познании действительности имеет и противоположный абстрагированию процесс - конкретизация, которая представляет собой одновременную фиксацию какого-либо признака, какой-либо стороны предмета, явления вне учета других сторон, признаков предмета и явления в целом.
Одной из важных мыслительных операций, имеющих прямое отношению к уровню интеллектуальной деятельности, является систематизация (классификация) - мысленное распределение предметов или явлений по группам или подгруппам в зависимости от сходства и различий друг с другом.
В процессе познания перечисленные мыслительные операции тесно связаны между собой и настолько взаимообусловлены, что обычно невозможно даже приблизительно их расчленить. Однако степень и уровень мыслительных операций последовательно развиваются и формируются у ребенка в процессе онтогенеза. Именно на основе онтогенетического развития мыслительных операций и их сочетаний выделяются три основных вида мышления: наглядно-действенное (предметное), наглядно-образное и абстрактно-логическое (отвлеченное, словесное, теоретическое).
Наглядно-действенное мышление характеризуется опорой на непосредственное восприятие предметов в процессе выполнения действий с ними. При этом мышлении слова выполняют в основном констатирующую функцию. Обычно данный вид мышления ярко проявляется в такой деятельности, специфика которой обусловливает решение задач с одновременным подкреплением практическими действиями.
Наглядно-образное мышление - это мышление, опирающееся на представления. Характерная черта данного вида мышления - широкое оперирование конкретными наглядными образами, возникшими ранее в процессе решения той или иной мыслительной задачи, т.е. - это мыслительный процесс, при котором мыслительные образы представлены в кратковременной и оперативной памяти.
Отличительной особенностью абстрактно-теоретического мышления является опора на понятия, которые отражают сущность предметов и выражаются в словах. Абстрактно-теоретическое (отвлеченное) мышление тесно связано о решением теоретических задач и отражает уровень развития логический стороны мышления, т.е. отвлеченное мышление - решение мысленных операций с использованием абстрактных понятий, теоретических знаний на основе логических рассуждений.
В практической деятельности ни один человек, естественно, не пользуется каким-то одним видом мышления, в так называемом «чистом виде», а использует все виды, объединение которых образует так называемое практическое мышление.
Практическое мышление осуществляется и достигает определенного результата путем общих мыслительных операций (анализа, синтеза, обобщения, сравнения, абстрагирования, конкретизации и систематизации).
^ Практическое - «профессиональное» мышление - своеобразная мыслительная деятельность специалиста (врач, юрист, педагог и др.), предполагающая особые формы и взаимосвязи анализа, синтеза и обобщения, связанные с необходимостью соотношения общего (общая картина болезни, преступления, успеваемости и др.) с отдельными его составляющими (симптомы болезни, составные преступления, факторы, оказывающие влияние на успеваемость ученика и др.), а также быстрое и своевременное принятие единственно правильного решения (назначение консервативного либо хирургического лечения и т.д.).
Для определения уровня интеллектуальной деятельности важное значение имеет разделение процесса мышления на аналитическое (логическое) и интуитивное.
Аналитическое (логическое) мышление осуществляется путем логических умозаключений, имеющих четкие границы, приводящие к правильному, осознанному решению задач.
Интуитивное мышление характеризуется быстротой протекания мыслительных операций, непосредственным схватыванием ситуации и своеобразным безосознанным решением задач.
В психологии мышление иногда подразделяют на творческое (созидательное) и стереотипное.
Творческое мышление ориентировано на постоянный поиск новых идей, оригинального решения задачи.
Стереотипное мышление ориентировано на решение задач по заранее усвоенной теме.
Таким образом, рассматривая виды мышления, можно сделать следующее заключение: наглядно-действенное мышление и наглядно-образное мышление формируются благодаря чувственному познанию в виде непосредственного восприятия предметов, явлений и образов, а абстрактно-логическое мышление опирается на абстрактные понятия и логические, целенаправленные действия с ними, что позволяет создавать обобщенную картину ситуации в виде мыслей, т.е. понятий, суждений и умозаключений, которые можно представить как основные формы абстрактного мышления.
Понятия, отражая главное, общее, закономерное в познаваемых предметах и явлениях, представляют собой высшую форму отражения действительности.
Овладение понятиями означает овладение знаниями о том или ином предмете, явлении, раскрытие существенного и закономерного в них.
Понятия могут быть конкретными и абстрактными, житейскими и научными.
Конкретное понятие - понятие, когда явление или предмет мыслится как нечто самостоятельно существующее («дом», «лес», «книга»).
Абстрактное понятие - понятие, когда в нем мысленно отражаются свойства предмета или отношения между предметами, явлениями («голубизна», «отважность», «параллельность»).
В основе житейских понятий лежит личный практический опыт, основанный на наглядно-образных связях.
Научные понятия формируются благодаря словесно-логическим операциям. Так, в процессе обучения они формируются преподавателем и лишь затем наполняются конкретным содержанием.
Для полного познания предмета или явления, связей между ними необходимо раскрытие существенного, наиболее характерного в них, что и представляет собой понимание.
Всякое понимание основывается на временных связях (ассоциациях), образовавшихся ранее в практической деятельности, и заключает в себе актуализацию, т.е. оживление этих связей. Понимание представляет собой и образование, замыкание новых связей.
Часто понимание происходит постепенно, т.е. процесс осмысления разбивается на ряд этапов. В этом случае понимание, проходя через определенные ступени, развертывается от смутного, недифференцированного начального понимания до все более четкого и дифференцированного, более осознанного понимания.
Мыслительные процессы осуществляются в форме суждений. В суждениях раскрывается сущность понятия.
Суждение - это утверждение или отрицание каких-либо связей, взаимоотношений между предметами и явлениями, между их свойствами и качествами.
Каждое суждение представляет собой констатацию фактов, связей, существующих между предметами, явлениями, и насколько правильно суждение отражает эти факты, связи, свидетельствует практика.
Всякое суждение может быть либо истинным, либо ложным, т.е. соответствовать или не соответствовать реальности.
Все суждения можно разделить на общие, частные, единичные и сложные.
Общие суждения утверждают или отрицают свойства, качества в отношении всех предметов одной группы, класса (пример: «Снег всегда белый», «Все птицы имеют крылья»).
Частные суждения включают в себя утверждение или отрицание чего-либо отдельными представителями группы или класса (пример: «Некоторые выпускники имеют золотую медаль»).
Единичные суждения что-то утверждают, либо отрицают об одном явлении, предмете (пример: «Лев - царь зверей»).
Сложные суждения ~ суждения, состоящие из двух или более других суждений, связанных между собой особыми логическими связками: конъюнкцией, дизъюнкцией или импликацией.
Конъюнкция - связка «И». Например: «День и ночь - время суток». Дизъюнкция - связка «ИЛИ». Например: «Снижение интеллекта может быть врожденным или приобретенным».
Импликация - объединенная связка «Если.., то...». Например: «Если студент учится на отлично, то получает красный диплом».
Большое значение в проверке правильности суждения имеют умозаключения.
Умозаключение - это сопоставление и анализирование различных суждений и образование на этой основе новых общих или частных выводов.
Умозаключения бывают индуктивными (индукция) и дедуктивными (дедукция).
Индуктивный способ рассуждения предполагает установление общих законов, правил, положений на основании рассмотрения частных, единичных фактов, случаев, явлений.
Дедуктивный способ рассуждения предполагает раскрытие отдельных, частных явлений, фактов на основании знания общих законов и положений.
Мышление, подчиняясь общим закономерностям, выражающимся в формах, видах мышления, у каждого человека индивидуально. Индивидуальные различия мыслительной деятельности человека есть следствие особенностей развития его ума в процессе обучения и воспитания, в процессе всей его жизни. На особенности человеческого ума оказывают влияние динамика нервных процессов возбуждения и торможения и определенное соотношение первой и второй сигнальных систем. Индивидуальные различия мыслительной деятельности человека проявляются в качествах ума, основными из которых являются широта, глубина, самостоятельность, критичность, гибкость и быстрота.
Широта ума проявляется в широком охвате познанием различных вопросов действительности, во всестороннем и творческом подходе к исследуемым вопросам теории и практики. Широтой ума отличаются все гениальные люди. Широта ума наблюдалась у таких талантов эпохи Возрождения, как Микеланджело, Леонардо да Винчи.
Глубина ума означает умение проникнуть в сущность явления, события, понять причины их возникновения и предвидеть дальнейший процесс развития. Глубокий ум предполагает нахождение правильных путей и способов познания окружающего мира.
Для самостоятельности мышления характерно умение человека ставить новые задачи и самому находить соответствующие решения и ответы.
Критичность ума означает умение человека оценивать свои и чужие мысли, всесторонне проверять выводы и умозаключения.
Гибкость ума выражается в самостоятельности и свободе мысли во время выбора приемов, способов решения новых задач, новых проблем.
^ Быстрота ума характеризуется умением человека быстро разобраться в сложной обстановке, быстро обдумать и принять правильные решения.
Все перечисленные качества ума тесно взаимосвязаны, взаимообуславливают друг друга и в целом составляют ум человека.
Качества ума развиваются в процессе деятельности человека, в процессе решения мыслительных задач и зависят от способов их формирования.
Вскрывая существенные и закономерные связи между предметами и явлениями, человек в процессе мышления всегда обобщает единичные факты и применяет результаты обобщения - общие законы к частным, единичным случаям, явлениям, объектам.
Мышление всегда имеет целенаправленный характер, включающий в себя специальные приемы (стратегии) для решения задач, проблем. Стратегии мышления:
1) случайный перебор (метод проб и ошибок, поиск решения ведется несистематично);
2) рациональный перебор (отсечение более вероятных неверных направлений поиска) - конвергентное мышление;
3) систематический перебор (проверка всех возможных вариантов решения) - дивергентное мышление.
При решении задачи (к примеру: выполненной диссертационной работы и др.) исполнитель как правило, проходит четыре этапа - подготовки, инкубации, инсайта и проработки.
Подготовка - подбор всей относящейся к проблеме информации.
Инкубация - пауза, необходимая для анализа ситуации.
Инсайт - озарение, когда решение приходит внезапно, как бы само собой, зачастую на уровне подсознания (иногда во сне, при засыпании).
Проработка - детальная проверка решения проблемы, задачи.
Мышление является важнейшим процессом в жизни человечества. Нет ни одной отрасли или области науки или любой другой деятельности человека, в которой бы не сыграло роль, причем главнейшую роль, мышление.
Даже основной инстинкт любого живого существа - выживание - тесно связан с главным психологическим процессом, имя которому - МЫШЛЕНИЕ!
Расстройства мышления приводят к различным нарушениям интеллектуальной и психической сферы человека, вплоть до слабоумия.
Имеется множество классификаций различных видов расстройств мышления. Авторы придерживаются классификации Б.В. Зейгарник (1986), которая выделяет три основных вида патологии мышления:
1. Нарушение операциональной стороны мышления.
2. Нарушение динамики мыслительной деятельности.
3. Нарушение личностного компонента мышления.
^ 1. Нарушение операциональной стороны мышления проявляется в снижении уровня обобщения и искажении процесса обобщения.
Снижение уровня обобщения характеризуется тем, что в суждениях больных доминируют непосредственные представления о предметах и явлениях. При выполнении задания такие больные не в состоянии из всевозможных признаков отобрать те, которые наиболее полно раскрывают понятие.
^ Искажение процесса обобщения характеризуется тем, что больные в своих суждениях отражают лишь случайную сторону явлений, понятий, предметов, не учитывая часто их содержание. Так, выполняя задание на классификацию предметов, они руководствуются лишь общими признаками, неадекватными реальным отношениям между предметами. Например: ложку, вилку, лопату и стол больной объединяет по принципу «твердости», самолет и дерево - «это небо и земля», тетрадь, диван, книга - «на диване можно заниматься».
Лабильность (неустойчивость) - чередование адекватных и неадекватных решений. Логические связи часто подмениваются случайными сочетаниями. Так, правильное выполнение задания «классификация предметов» нарушалось тем, что больные объединяли предметы в одну группу лишь потому, что карточки с их изображением оказались рядом.
^ Инертность мышления (расстройство мышления) отмечается тогда, когда больные не в состоянии изменить ход своих суждений, переключаться с одного вида деятельности на другой.
Разноплановость мышления заключается в том, что суждения больных о каком-либо явлении протекают в разных плоскостях. Например, при выполнении задания «исключение предметов» - барабан, фуражка, зонтик - больной высказался следующим образом: «Зонтик не нужен, сейчас носят плащи. Зонтик - это устаревший атрибут, я - за модернизм».
^ Нарушение критичности - один из основных «лобных синдромов», когда у больных полностью отсутствует критика к своему состоянию.
Нарушение саморегуляции - нарушение самоанализа, направленное к смене позиций, отчуждению и объективизации своих действий.
Рассмотрим основные из них, наиболее часто встречающиеся в клинической практике.
^ Ускорение мышления. Этот вид расстройства характеризуется быстрой сменой мыслительных операций. Мысли так быстро сменяют друг друга, что со стороны это воспринимается как словесный поток. Больные не останавливаются на отдельных идеях, их суждения поспешны, непродуманны, односторонни. Иногда они могут сказать человеку в лицо то, что здоровый предпочтет утаить, что является уже следствием снижения рассудительности, отсутствия чувства смущения, такта, выключения тормозящих влияний.
^ Замедленное мышление характеризуется уменьшением количества идей и сопровождается субъективным чувством затруднения мышления, смущением своей интеллектуальной несостоятельностью. Мысли текут медленно, сами больные говорят, что у них «мало мыслей», что им «трудно думать и доводить свои рассуждения до конца». У некоторых больных возникают мысли о самоубийстве.
^ Аутистическое мышление (аутизм) - у больных с таким видом нарушения теряется способность различать границы между субъективным миром и реальностью. Это - погружение в мир внутренних переживаний, при котором логическое суждение отодвигается на второй план и теряется желание контактировать с внешним миром. Например, больной аутизмом, беседует с человеком так, будто тот в курсе его переживаний, проблем, знает о ком и о чем идет речь. В определенных жизненных ситуациях у некоторых здоровых людей может ослабевать логическое мышление и его место занимает аутистическое. Это бывает под влиянием многих факторов (стресс, аффект, наркотическое опьянение и др.), когда эмоционально-чувственная сфера берег верх над познавательной деятельностью человека, его рассудком. Аутизм может наблюдаться у детей с «фантазиями» - в силу отсутствия жизненного опыта, необходимого для овладения логическими формами мышления. Таким образом, больные, живущие в своем внутреннем мире, утрачивают контакт с реальностью, игнорируют ее и не реагируют на нее естественным образом.
^ Паралогическое мышление характеризуется «кривой», «изогнутой» логикой при хорошей памяти, способностью к счету, рассудительностью. Подчас бывает трудно найти границу между нормой и патологией. Во многих случаях отмечается патологическая склонность к паралогизмам, которые вполне искренне отстаиваются, утверждаются, хотя доказаны быть не могут. Иногда высказывания больных могут представляться правильными и даже оригинальными, но при их анализе нетрудно убедиться в том, что речь идет об аномалиях мышления, логических изгъянах и ошибочных доказательствах. Больные с паралогическим мышлением, как правило, эмоционально и чувственно пытаются доказывать и защищать отчетливо неподкрепленные суждения и факты. Для таких больных характерны высказывания, не подходящие по смыслу и содержанию, отсутствие рассудительности, критики в отношении логических ошибок.
Приведем некоторые примеры паралогического мышления. Больной, страдающий психическим заболеванием (шизофренией), считает, что ему изменяет жена, так как любовник носит красный галстук, а его жене нравится красный цвет. Другой пример - больной по имени Лева заявляет, что он царь, так как все знают, что Лев - царь зверей. Некоторые больные идентифицируют реальные предметы с какими-либо нереальными образами, сюжетами. Так, одному больному был подан поджаренный хлеб. Для него это означало, что его подозревают в покушении на поджог, так как горелая корка хлеба идентифицировалась у него с огнем и пожаром.
Таким образом, при паралогическом мышлении фактически реально доказанные факты игнорируются и заменяются совершенно абсурдными для здравого рассудка соображениями, суждениями.
^ Бессвязность мышления (спутанность). Больные с таким видом мышленя совершенно не осмысливают происходящее вокруг них, они не ориентируются во времени иместе. Лицо их, как правило, выражает недоумение, растерянность, речь бессвязна, состоит из отдельных отрывков воспоминаний прошлого, между которыми невозможно установление каких-либо связей.
^ Наплыв мыслей (мантизм) - навязчивый, бурный, автоматический поток бессвязных мыслей, непрерывно возникающий и не зависящий от желания больного.
Задержка мышления (шперрунг) - внезапная остановка течения мыслей, которая выявляется при беседе с больным (больной внезапно замолкает). Продолжительность шперрунга - от нескольких секунд до нескольких дней. После шперрунга, как правило, содержание мыслей больного не меняется.
^ Разорванность мышления - это прерывистость логической связи отдельных понятий, при которой мысли текут вразброд понятий. Разорванность мышления отражается в разорванности речи, которая лишена содержания и состоит из беспорядочного набора слов («словесная окрошка»).
У многих больных появляется симптом «соскальзывания мысли», проявляющийся в переходах от одного представления к другому вне естественных логических связей. «Соскальзывание» легко диагностируется при выполнении простых, несложных психологических методик. Например: больному дается задание по методике «Исключение» и он может объединить в одну группу цветок, грушу и книгу, объясняя свое решение тем, что «они имеют листочки». Постепенно, при прогрессировании заболевания речь перестает выполнять функции общения, она становится непонятной для окружающих, с отсутствием логики и мысли.
Резонерство - это мышление типа пустого «рассуждательства». Оно четко проявляется там, где выполнение задания требует словесных определений, формулировок, сравнений, понятий. Речь таких больных характеризуется множеством словесных ссылок, банальных выражений, утвердительного тона на фоне повышенной самооценки и неадекватных притязаний. Резонерство легко обнаруживается, если предложить больному раскрыть смысл пословицы, произвести сравнение, передать содержание показываемой картинки. И.П. Павлов считал, что при резонерстве отмечается отрыв от действительности, когда мыслительная деятельность больных и их суждения превращаются в «умственную жвачку». При резонерстве у многих больных эпилепсией выявляются личностная переоценка, поучительность тона при шаблонных и бедных по содержанию суждениях, узость диапазона мышления, а также эгоцентричность словарного запаса. Резонеры вполне уверены в своей правоте, в убедительности своих доказательств, хотя для постороннего наблюдателя ошибочность их рассуждений иногда вполне очевидна.
^ Навязчивые идеи - это мысли, постоянно и независимо от сознания человека, вторгающиеся в психику больного и тяжело им переживаемые. Больной при этом понимает нелепость навязчивых идей, но бороться с ними в большинстве случаев не может, хотя и пытается от них освободиться. Навязчивые идеи проявляются в виде навязчивых сомнений, мудрствований, мелодий, навязчивого счета и т.д.
^ Навязчивые сомнения проявляются в том, что больной постоянно сомневается в своих действиях, например, выключил ли он свет, закрыл ли кран, положил ли в портфель нужную тетрадь и т.д.
^ Навязчивое мудрствование характеризуется постоянно возникающими бессмысленными сомнениями. Например, кого больше в вагоне - мужчин или женщин, какое количество людей проживает в высотном доме и т.д.
^ Навязчивый счет (аритмомания) - навязчивее пересчитывание попавших в поле зрения предметов, произведение арифметических действий и т.д.
В отличие от бредовых, при навязчивых идеях больные сохраняют критичность по отношению к своим мыслям.
Навязчивые контрастные мысли характерны своим несоответствием той или иной обстановке. Например, у больного внезапно появляется мысль выражаться в театре, на торжестве, банкете и т.п.
^ Навязчивые страхи, фобии. Фобии и страхи могут быть самыми разными. Например: страх смерти - танатофобия, страх покраснеть - эрейтофобия, страх загрязнения при прикосновении - мияофобия, страх замкнутого пространства - клаустрофобия, боязнь заболеть раком - канцерофобия, болезнью сердца - кардиофобия, сифилисом - сифилофобия и т.д. Навязчивые страхи приводят к тяжелым невропатическим и ипохондрическим расстройствам.
^ Навязчивые действия, как правило, являются следствием фобий, когда у больных появляется желание что-то сделать, совершить какое-то действие. Например, чтобы не произошло несчастья, больной определенное количество раз ударяется головой о стену. Сам больной понимает нелепость своих действий, но противостоять им не может.
^ Бредовые идеи - неправильные рассуждения и выводы, искажающие объективную, реальную действительность. Эти идеи отличаются стойкостью, непоколебимостью, убежденностью, уверенностью в правильности высказываний и совершенно не поддаются коррекции. Попытки разубедить больного, доказать ему абсурдность его идей, как правило, приводят лишь к усилению бреда. По своей разновидности бредовые идеи в свою очередь могут подразделяться на бред величия, богатства, изобретательства, эротичности, ревности, преследования, воздействия и др.
Приведем некоторые примеры различных видов бредовых идей:
при бреде величия больные считают себя великими людьми, обладающими незаурядным умом и силой;
при бреде изобретательства больные говорят об изобретении ими различных машин, приборов, аппаратов;
эротический бред характеризуется настоящим преследованием лиц, к которым больной испытывает влечение;
при бреде воздействия больные убеждены в том, что они подвергаются какому-то воздействию (им подсыпают яд в пищу, напускают смертоносный газ в их квартиру и т.д.);
бред ревности характеризуется утверждениями больных о супружеской неверности партнера по браку с высказыванием доказательств измены (больной следит за женой, роется в ее сумочке, проверяет ее записную книжку, прислушивается к телефонным разговорам и т.д.).
Клиническая характеристика умственной отсталости (олигофрения), деменции приводится авторами в последующих разделах данного учебного пособия.
^
3.6. Сознание и его расстройства
Сознание - высшая форма отражения действительности, характеризующаяся функционированием психических процессов, позволяющих человеку ориентироваться в окружающем мире, времени, месте, собственной личности и поведении. Оно является свойством высокоорганизованной материи, продуктом ее развития. Сознание воплощено в мозговой нейродинамике, высших мозговых функциях и деятельности человека.
Известно, что деятельность имеет две стороны - внешнюю и внутреннюю. Как правило, она опосредуется и регулируется психическим отражением реальности, т.е. воспринимается, представляется, понимается, удерживается и воспроизводится в памяти.
Психическая реальность - это субъективный мир сознания.
Для психологии важным является то, что явления сознания и круг сознаваемого в процессе жизни человека расширяются, сознание становится универсальной формой психического отражения, претерпевая при этом ряд изменений. Так, первоначальное сознание существует лишь в форме реального психического образа, на следующих этапах осознаются действия других людей, а через них и собственные действия человека, т.е. сознание - образ переходит в сознание - деятельность. Будучи идеальным, сознание взаимосвязано с материальными процессами. Эта взаимосвязь обусловлена актами опредмечивания и распредмечивания. Акт опредмечивания - превращение идеального в материальное: мысли, фантазии, желания превращаются в реальность благодаря активной практической деятельности человека. Акт распредмечивания, наоборот - превращение материального в идеальное, когда реальная действительность (окружающий нас мир, люди, предметы, звуки, речь, песни, написанные слова и др.) оформляются в нашем сознании в виде мыслей, желаний, фантазий и т.д.
В сфере субъективной реальности (мысли, желания, фантазии) человек способен преодолевать любые расстояния, преграды, перестраивать предметный мир и человеческие отношения. Активность сознания может ярко проявляться в творческих, а также волевых качествах человека, в предвидении будущего.
На сегодняшний день проблемы «сознание и мозг» ассоциируются с такими понятиями, как «код», «компьютер», «информатика» и др.
Нейрофизиологический механизм сознания сложен и включает в себя совокупность последних достижений науки по проблемам «сознание и мозг», особенно в областях неврологии, психофармакологии, психологии человека, нейропсихологии, нейролингвистики, нейрокибернетики, психофизиологии, психофизики, медицинской психологии, а также расшифровки мозговых кодов психических явлений.
Сознание по своей сущности нематериально, оно не существует в мозгу в виде уменьшенных материальных копий, ему нельзя приписывать физические и энергетические свойства. Естественно, возникает вопрос: каким образом сознание воздействует и управляет физиологическими и другими телесными процессами человека? Разработано множество гипотез и подходов к этой проблеме. Рассмотрим некоторые из них.
Дуалистический подход (Дж. Эккло, У. Пенфилд и др.) предусматривает существование особой духовной энергии, якобы независимой от материального мира, способной воздействовать на мозг, приводя его в состояние психической активности.
^ Вульгарный материализм и радикальный физикализм придают явлениям сознания так называемую «материальную основу», отождествляя их с физическими и физиологическими процессами, тем самым устраняя идеальный характер сознания.
Управляющий подход к проблеме сознания рассматривает его как управление отношениями между информацией и ее носителем. Согласно этой гипотезе, любая информация не существует вне материального мира, а всякое явление сознания - отражение объективной реальности и поэтому всегда представляет собой информацию об окружающем мире. Носителем информации выступает мозговая нейродинамическая система, которая представляет ее код (явления субъективной реальности - чувственные образы, мысли, фантазии и т.д.).
При этом управляющий подход сохраняет определение «сознание» как идеальное, интерпретируя его в качестве особого вида информации, отождествляя сознание с мозговыми процессами.
Согласно современным научным представлениям, сознание рассматривается как продукт деятельности головного мозга в виде отражения человеком внешнего и самоотображения его внутреннего мира. Самоотображение проявляется в виде оценок своих действий, мыслей, чувств, самоконтроля, а также собственных установок. Высшие уровни самоотражения представляют собой самосознание, т.е. осознание себя как личности. Таким образом, сознание как целостная субъективная реальность есть диалектическое единство ее гностических (т.е. представляющих совокупность знаний), ценностных и деятельно-волевых параметров (БМЭ. Т. 23).
Психологическими свойствами, характеризующими сознание, являются:
активность, когда действия человека обусловлены не столько внешней ситуацией, сколько внутренними целями;
интенциональность - это направленность на конкретный объект или явление;
рефлексия или самонаблюдение, т.е. осознание самого себя;
уровень активности сознания (сверхбодрствование, бодрствование, ясность суждения, спутанность и оглушение).
Бодрствование - состояние, в котором все явления действительности носят адекватный характер.
Ясность - состояние формального осознания действительности, без цельного ее отражения.
Сужение сознания - частичное осознание действительности, одностороннее ее отражение.
Разные степени сужения сознания наблюдаются в состоянии аффекта.
Спутанность сознания - искажение структуры внешнего и внутреннего мира. Реальный мир, как правило, заслоняется мнимыми, галлюцинаторными образами.
Оглушение сознания - блокада психической активности, вплоть до полного ее выключения (кома).
Расстройства сознания многообразны и разделяются по характеру и их глубине. В свою очередь они условно подразделяются на две группы синдромов.
^ 1. Синдромы выключения сознания:
кома;
сопор;
оглушенность;
аментивный;
делириозный;
онейроидный;
сумеречное помрачение сознания;
ауры сознания;
замыкания в себя;
синдром акинетического мутизма.
Кома - самое глубокое выключение сознания, характеризующееся глубоким сном с угасанием всех рефлексов (условных и безусловных), кроме акта дыхания и сердечной деятельности. Естественно, в состоянии комы больной не реагирует ни на какие виды раздражения (болевые, температурные, тактильные), у него наблюдается диффузное понижение мышечного тонуса (мышечная гипотония) и нарушение функции тазовых органов в виде непроизвольного мочеиспускания и акта дефекации.
Кома является самым опасным осложнением различных заболеваний, которые условно можно разделить на следующие группы:
1. Болезни и травмы центральной нервной системы (инсульты, эпилепсия, опухоли головного мозга и его оболочек, черепно-мозговые травмы и др.).
2. Эндокринные заболевания (сахарный диабет, патология надпочечников, тиреотоксикоз и др.).
3. Патология организма, связанная с потерей воды, энергетических веществ, электролитов (голодание, упорная рвота и др.).
4. Различные эндогенные и экзогенные токсикоинфекции (недостаточность печени, почек, алкоголизм, наркомания, отравления различными веществами).
5. Болезни, обусловленные нарушением газообмена (воспаление легких, дыхательная недостаточность, удушье, анемия, тяжелые острые расстройства кровообращения и др.).
Сопор (бесчувственность, беспамятность, непробудный патологический сон) характеризуется утратой сознания, при которой больные не реагируют на обращенную к ним речь при сохранности безусловных рефлексов (реакция зрачков на свет, кожные, сухожильные рефлексы и др.). При нанесении болевых раздражений иголкой или булавкой на различные участки кожи больной реагирует отдергиванием конечности либо гримасой лица. Иногда после похлопывания больного по щеке или при громком обращении к нему он может на несколько секунд открыть глаза, произвести отдельные звуки или произнести слова. Сопор, так же как и кома, наблюдается при заболеваниях организма, но в отличие от комы проходит с менее глубокой степенью патологического сна.
Оглушенность. Основными симптомами являются затруднение восприятия внешних воздействий, замедленность мышления с ослаблением анализа и синтеза, резкое снижение волевой активности с ослаблением фиксации текущих событий с последующей амнезией. Больные заторможены, вялы, дезориентированы. Лицо их амимично. Вербальный контакт с ними устанавливается с большим трудом и то лишь при повторных громких обращениях к ним. Состояние оглушенности в неврологической клинике расценивается и обозначается как заторможенность. Заторможенность является одним из основных симптомов опухолей и сотрясений головного мозга.
^ Аментивный синдром (безумие) характеризуется помрачением сознания с преобладанием растерянности, бессвязности мышления, речи и актов движения. В XIX веке аменцию считали особой формой острого психоза [Т. Мейнерт (Т. Meynert) и др.]. Клиническая картина амснтивного синдрома проявляется бессвязностью мышления и речи, растерянностью, повышенной отвлекаемостью внимания, дезориентировкой в месте, во времени, иногда в собственной личности, замедленностью восприятия. Нередко отмечается психомоторное возбуждение в виде хаотического метания (актации) с нарушением координации движений, хореотических (непроизвольных) подергиваний. Иногда могут наблюдаться не резко выраженные зрительные и слуховые галлюцинации, а также скудные образные бредовые идеи. Причиной возникновения аментивного синдрома являются такие заболевания, как тиф, сепсис, рожа, общее истощение организма, старческая деменция, различные виды психозов, алкоголизм, наркомания.
^ Делириозный синдром (лихорадочный бред, белая горячка). В клинике заболевания отмечается постепенное нарастание самых различных симптомов, что позволило выделить несколько его стадий, впервые описанных в 1866 г. Либейместером (С. Liebermeister). В начальной стадии делириозного синдрома больные разговорчивы, многословны с непоследовательными высказываниями, вплоть до бессвязности речи. У них возникают различные наплывы чувств, воспоминаний на фоне повышенной психомоторной возбудимости. Выявляется резкая смена настроений: радость, веселье быстро сменяются подавленностью, плаксивостью. Во второй стадии к вышеописанным симптомам присоединяются нарушение сна, кошмарные сновидения, дезориентировка во времени и месте. Третья стадия болезни характеризуется, помимо вышеописанных симптомов, истинными зрительными галлюцинациями в виде устрашающих чудовищ, зверей. Больной при виде этого зрелища вступает с ними в борьбу, что зачастую заканчивается плачевно. В качестве примера приводим следующий случай: больной, страдающий хроническим алкоголизмом, вдруг увидел в коляске, где лежал его грудной ребенок, «чудовище». Больной тут же вступил с ним в борьбу и разорвал его, а когда галлюцинации исчезли, то он обнаружил, что этим «чудовищем» оказался его ребенок. Основной причиной делириозного синдрома являются хронический алкоголизм, наркомания, старческая деменция.
^ Онейроидный синдром (сновидное фантастически бредовое помрачение сознания, синдром сноподобной оглушенности) - особая форма помрачения сознания с непроизвольно возникающими бредовыми представлениями, переживаниями, грезами. Перед больным возникают картины в виде сновидений, следующие одна за другой. Окружающая обстановка воспринимается как сцены из сказок, басен, фантастической литературы, фильмов, а люди, находящиеся рядом, превращаются в персонажи этих сцен. Онейроидный синдром часто сопровождается расстройством самосознания, т.е. расстройством сознания своего «я», депрессией, отключенностью от реальной действительности В таком состоянии перед «внутренним глазом» больного разыгрываются самые необыкновенные, грандиозные, зачастую драматические события, где сам больной является и зрителем, и главным героем, и режиссером. Характерен внешний вид таких больных: они молчаливы, малоподвижны, взгляд их устремлен в одну точку и выражает состояния печали, страха, экстаза, радости, изумления, поочередно сменяющие друг друга в зависимости от внутреннего состояния в тот или иной момент. Причиной онейроидного синдрома являются хронический алкоголизм, наркомания.
^ Сумеречное помрачение сознания - потеря ясности сознания с оторванностью от окружающего мира с искаженным восприятием. Заболевание развивается внезапно, когда у больного полностью прерывается восприятие окружающего мира, замедляются движения, затухает речь. Иногда это состояние сопровождается непроизвольным блужданием (фуга, транс, сомнамбулизм). Состояние, когда блуждание длится несколько минут, называется фугой, более длительное время - трансом, а во время сна - сомнамбулизмом, лунатизм. Восстановление ясности происходит постепенно. В более тяжелых стадиях болезни сумеречное помрачение сознания сопровождается галлюцинациями, бредовыми идеями с последующей амнезией. Синдром сумеречного помрачения сознания, как правило, возникает при эпилепсии, черепно-мозговых травмах, алкогольном опьянении, хроническом алкоголизме, токсикомании и наркомании.
^ Ауры сознания (дуновение, ощущение легкого ветерка, симптом-сигнал) - предвестники эпилептического припадка, непосредственно предшествующие его возникновению. Первое наблюдение ауры принадлежит Галену Пелопсу. Более подробное описание ауры принадлежит Ибн-Сине (Авиценне). Выделяют несколько видов - ауры: двигательные, сенсорные, вегетативные, вазомоторные, секреторные и психические. Ауры сознания относятся к разновидностям психических аур. Они проявляются различными кратковременными иллюзиями или галлюцинациями с последующим развитием эпилептического припадка.
^ Замыкание в себе - синдром, характеризующийся обездвиженностью больного за исключением моргания и вертикального движения глазными яблоками. Сложная психическая функция у таких больных сохранена. Такое состояние развивается при поражениях ствола головного мозга (инсульты, опухоли и др.).
^ Синдром акинетического мутизма (глубокий паркинсонический синдром) наблюдается при поражении подкорковых образований мозга и характеризуется общей скованностью больного, маскообразным лицом, резкой заторможенностью (двигательной и психической) при относительной сохранности функции коры большого мозга.
Помимо непосредственно расстройств сознания в клинической практике встречаются саморасстройства сознания, выражающиеся в раздвоенности личности и сознании внутреннего антагонистического двойника, а в дальнейшем в чувстве овладения внешними силами. У таких больных отсутствует критическое отношение к заболеванию, прогрессирует опустошение сферы личного «Я», развивается соматопсихическая деперсонализация. Наблюдаются несколько видов нарушения самосознания.
^ Психическая анестезия - ослабление и утрата актов самовосприятия, характеризующиеся вытеснением из сознания различных сторон образа собственного «Я».
^ Телесная анестезия - выпадение актов восприятия собственного тела или отдельных его частей: «Не чувствую правую ногу... Тела нет, остались только глаза... Просыпаюсь с ощущением, что нет пальцев... и т.д.».
^ Утрата сознания активности мышления: «Голова пустая, мыслей нет... Говорю, но не думаю, только слышу, что сказал... Скажу, а потом только доходит, что сказал...».
^ Утрата сознания собственной активности: «Чувствую себя роботом, автоматом... Если я ем, то это делает мое тело, а не «Я».
Дереализация - утрата сознания реальности окружающего и самого себя: «Окружающее мне только снится, я не есть на самом деле... Не пойму, «Я» есть или мне только снится».
^ Утрата сознания витальности - потеря ощущения жизненности: «Не могу понять, живой я или уже мертвый... Я воскрес из мертвых... Я уже умер, но продолжаю говорить».
^ Утрата эмоционального резонанса - выпадение из сознания актов восприятия эмоционального отклика, сопровождающего взаимодействие с внешним миром. В результате этого возникает чувство разобщения с окружающими: «Жизнь идет мимо меня, я стою на обочине жизни... Меня нет в этом мире, я в другом месте...»
^
3.7. Стеническое психодинамическое состояние и его расстройства
Практическому психологу в своей повседневной работе приходится постоянно выявлять различные нарушения стенических психодинамических свойств личности с последующим проведением психокоррекции или психотерапии. Стеническое состояние - это состояние психически нормального человека с уравновешенными основными нейрофизиологическими процессами - возбуждение и торможение. Нарушение стенического состояния характеризуется быстрой истощаемостью нервных элементов и раздражительного процесса, ослаблением функции вегетативных центров. Истощение нервных элементов является результатом чрезмерного расхода энергии, недостаточного питания, нарушения внутриклеточного обмена, интоксикации или токсикоза.
Стенические расстройства относятся к функциональным заболеваниям нервной системы и обозначаются в клинической медицине как невротические синдромы. Рассмотрим кратко основные из них, встречающиеся наиболее часто как среди взрослых, так и среди подростков.
^ Астенический синдром (бессилие, слабость) - состояние, при котором главными симптомами являются повышенная утомляемость и истощаемость, снижение физической и умственной работоспособности. У больных отмечаются общая слабость, повышенная раздражительность, ухудшение сна (диссомния) в виде повышенной сонливости либо бессонницы, плаксивость, снижение аппетита, неустойчивое настроение, неуверенность в себе.
При астении могут наблюдаться головные боли, головокружение, особенно при резком вставании с постели после сна, а также различные вегетативные проявления в виде повышенной потливости (гипергидроз), изменений цвета кожных покровов (покраснение или побледнение лица, кистей, стоп, груди), лабильности импульса (сердцебиение - тахикардия либо брадикардия - замедление числа сердечных сокращений и др.).
Астенические состояния наблюдаются при различных инфекционных и эндокринных заболеваниях, стрессах, черепно-мозговых травмах и др.
^ Истерический синдром характеризуется повышенной неустойчивостью эмоциональной сферы, при которой поведение больных носит демонстративный характер и определяется эмоциями и чувствами, но ни в коем роде - разумом. Заболевание чаще появляется в молодом возрасте и преимущественно у женщин. Такие больные постоянно хотят находиться в центре внимания, поэтому у них появляется стремление к позерству, фантазированию, театральности. Истерический синдром может проявляться в виде истерических припадков, параличей, гиперкинезов, нарушений походки, заикания, мутизма. Истерический припадок, как правило, вызывается самими больными демонстративно в присутствии близких им людей с целью вызвать у них сочувствие и желание сделать так, как хочет больной. При этом они падают, но так, чтобы не ушибиться, дрожат, катаются по полу, изгибаются дугой, опираясь о пол затылком и пятками («истерическая дуга»), бьются руками и ногами, кричат, кусают себе руки, рвут волосы на голове, разрывают на себе одежду, царапают лицо и тело. При сочувственном, жалостном отношении к таким больным приступ может продолжаться долго, до нескольких часов, однако резкое внешнее воздействие (обливание холодной водой, резкая, громкая команда и др.) приводит к прекращению приступа с последующим переходом в плач, состоянию усталости, бессилия, разбитости.
При всех других видах нарушений функций (движение, чувствительность, речь, зрение, слух, расстройства функционирования внутренних органов и др.), возникших как результат истерического синдрома, никаких органических изменений как со стороны нервной системы, так и самого органа не выявляется.
При правильном психологическом подходе к таким больным, с последующим проведением с ними индивидуальной активной психотерапии прогноз, как правило, в целом благоприятный - восстановление утраченных функций.
Истерический синдром возникает в связи со стрессорными факторами у акцентуированных личностей, а также и у здоровых ранее людей, находящихся в тяжелых психотравмирующих условиях.
Таким образом, знания морфологических особенностей структур головного мозга, основных понятий о высших мозговых функциях, несомненно, являются основой для изучения клинических особенностей интеллектуальных нарушений и применения усвоенных знаний в практической деятельности.
Это нарушение распознавания зрительных, слуховых или тактильных ощущений при нормальном функционировании воспринимающего аппарата. Соответственно локализации поражения церебральной коры состояние характеризуется непониманием увиденного, услышанного, неузнаванием предметов при ощупывании, расстройством восприятия собственного тела. Диагностируется по данным исследования психоневрологического статуса, результатам нейровизуализации (КТ. МРТ, МСКТ головного мозга). Лечение осуществляется этиотропными, сосудистыми, нейрометаболическими, холинэстеразными фармпрепаратами в сочетании с психотерапией, логопедическими занятиями.
МКБ-10
R48.1
Общие сведения
Гнозис в переводе с греческого означает «познание». Является высшей нервной функцией, обеспечивающей узнавание предметов, явлений, собственного тела. Агнозия - комплексное понятие, включающее все нарушения гностической функции. Расстройства гнозиса зачастую сопровождают дегенеративные процессы ЦНС, наблюдаются при многих органических поражениях мозга, возникающих вследствие травм, инсультов, инфекционных и опухолевых заболеваний. Классическая агнозия редко диагностируется у детей младшего возраста, поскольку высшая нервная деятельность у них находится в стадии развития, дифференцировка корковых центров не завершена. Нарушения гнозиса чаще возникают у детей старше 7 лет и у взрослых. Женщины и мужчины заболевают одинаково часто.
Причины агнозии
Гностические нарушения обусловлены патологическими изменениями вторичных проекционно-ассоциативных полей мозговой коры. Этиофакторами поражения указанных зон выступают:
Церебральная кора имеет три основные группы ассоциативных полей, обеспечивающих разноуровневый анализ поступающей в мозг информации. Первичные поля связаны с периферическими рецепторами, принимают идущую от них афферентную импульсацию. Вторичные ассоциативные зоны коры отвечают за анализ и обобщение информации, поступающей из первичных полей. Далее информация передается в третичные поля, где осуществляется высший синтез и выработка задач поведения. Дисфункция вторичных полей приводит к нарушению указанной цепочки, что клинически проявляется утратой способности узнавать внешние раздражители, воспринимать целостные образы. При этом функция анализаторов (слухового, зрительного и т. д.) не нарушена.
Классификация
В зависимости от области поражения в клинической неврологии агнозия классифицируется на следующие основные группы:
- Зрительная - отсутствии узнавания предметов, изображений при сохранении зрительной функции. Развивается при патологии затылочных, заднетеменных отделов коры.
- Слуховая - утрата способности распознавать звуки и фонемы, воспринимать речь. Возникает при поражении коры верхней височной извилины.
- Сенситивная - нарушение восприятия собственного тела и узнавания тактильных ощущений. Обусловлена дисфункцией вторичных полей теменных отделов.
- Обонятельная - расстройство распознавания запахов. Наблюдается при поражении медиобазальных областей височной доли.
- Вкусовая - невозможность идентифицировать вкусовые ощущения при сохранности способности их воспринимать. Связана с патологией тех же областей, что и обонятельная агнозия.
Существует также нарушение всех форм гнозиса. Данная патология обозначается термином «тотальная агнозия».
Симптомы агнозии
Базовый симптом состояния - невозможность узнать воспринимаемые ощущения при сохранении способности их чувствовать. Проще говоря, больной не понимает, что он видит, слышит, ощущает. Зачастую отмечается дифференцированная агнозия, обусловленная выпадением функции отдельного поражённого отдела коры. Агнозия тотального характера сопровождает патологические процессы, диффузно распространяющиеся в церебральных тканях.
Зрительная агнозия проявляется путаницей предметов, неспособностью назвать рассматриваемый предмет, срисовать его, нарисовать по памяти или начатому рисунку. Изображая предмет, пациент рисует только его части. Зрительная форма имеет много вариантов: цветовая, избирательная агнозия лиц (прозопагнозия), апперцептивная - сохранено узнавание признаков предмета (формы, цвета, размера), ассоциативная - пациент способен описать предмет целиком, но не может назвать его, симультантная - неспособность узнать сюжет из нескольких предметов при сохранении узнавания каждого предмета в отдельности, зрительно-пространственная - нарушение гнозиса взаимного расположения предметов. Расстройство распознавания букв и символов ведёт к дислексии , дисграфии , утрате способности делать арифметические вычисления.
Слуховая агнозия при поражении доминантного полушария приводит к частичному или полному непониманию речи (сенсорной афазии). Пациент воспринимает фонемы как ничего не значащий шум. Состояние сопровождается компенсаторной многоречивостью с повторениями, вставлением случайных звуков, слогов. При письме могут отмечаться пропуски, перестановки. Чтение сохранено. Поражение субдоминантного полушария может приводить к потере музыкального слуха, способности узнавать знакомые ранее звуки (шум дождя, собачий лай), понимать интонационные особенности речи.
Сенситивная агнозия характеризуется расстройством гнозиса раздражений, воспринимаемых болевыми, температурными, тактильными, проприоцептивными рецепторами. Включает астериогнозис - невозможность опознать предмет на ощупь, пространственную агнозию - нарушение ориентировки в знакомой местности, больничной палате, собственной квартире, соматогнозию - расстройство ощущения собственного тела (пропорциональности, размера, наличия отдельных его частей). Распространёнными формами соматогнозии выступают пальцевая агнозия - пациент неспособен назвать пальцы, показать указанный врачом палец, аутотопагнозия - чувство отсутствия отдельной части тела, гемисоматоагнозия - ощущение только половины своего организма, анозогнозия - неосознание наличия заболевания или отдельного симптома (пареза, тугоухости, ухудшения зрения).
Диагностика
Обследование направлено на выявление агнозии, поиск её причины. Определение клинической формы агнозии позволяет установить локализацию патологического процесса в головном мозге. Основными диагностическими методиками являются:
- Опрос пациента и его близких. Имеет целью установление жалоб, начала заболевания, его связи с травмой, инфекцией, нарушениями церебральной гемодинамики.
- Неврологический осмотр . В ходе исследования неврологического и психического статуса наряду с агнозией врач-невролог выявляет признаки интракраниальной гипертензии, очаговый неврологический дефицит (парезы, расстройства чувствительности, нарушения со стороны черепно-мозговых нервов, патологические рефлексы, изменения когнитивной сферы), характерные для основного заболевания.
- Консультация психиатра . Необходима для исключения психических расстройств. Включает патопсихологическое обследование , исследование структуры личности .
- Томографические исследования . КТ, МСКТ, МРТ головного мозга позволяют визуализировать дегенеративные процессы, опухоли, воспалительные очаги, зоны инсульта, травматического повреждения.
Агнозия является лишь синдромом, синдромальный диагноз может иметь место на начальном этапе диагностики. Результатом вышеперечисленных исследований должно быть установление полного диагноза базового заболевания, в клиническую картину которого входит расстройство гнозиса.
Лечение агнозии
Терапия зависит от основного заболевания, может состоять из консервативных, нейрохирургических, реабилитационных методов.
Реабилитация пациентов длится не менее трёх месяцев, включает:
- Психотерапию . Арт-терапия , когнитивно-поведенческая терапия направлены на восстановление психической сферы больного, адаптацию к ситуации, сложившейся в связи с заболеванием.
- Занятия с логопедом . Необходимы пациентам со слуховой агнозией, дислексией, дисграфией.
- Трудотерапию . Помогает больным преодолеть чувство неполноценности, отвлечься от переживаний, улучшить социальную адаптацию.
Нейрохирургическое лечение может потребоваться в случае черепно-мозговой травмы, церебральной опухоли. Проводится на фоне консервативной терапии с последующей реабилитацией.
Прогноз и профилактика
Успех лечения зависит от тяжести базового заболевания, возраста больного, своевременности проводимой терапии. Агнозия, возникающая у молодых пациентов вследствие травмы, энцефалита регрессирует на фоне лечения в течение 3 месяцев, в тяжёлых случаях процесс восстановления занимает до 10 месяцев. Агнозия опухолевого генеза зависит от успешности удаления образования. При дегенеративных процессах прогноз неблагоприятный, лечение позволяет лишь приостановить прогрессирование симптоматики. Профилактика состоит в своевременной терапии сосудистой патологии, предупреждении травм головы, онкогенных воздействий, инфекционных заболеваний.
Агнозия - это нарушение некоторых форм восприятия организмом информации (слуховой, зрительной, тактильной). При этом сознание и чувствительность сохранены. Так же утрачивается способность к распознаванию вследствие нарушения функций коры головного мозга.
Существуют различные виды агнозий:
- Зрительная.
- Пространственная.
- Слуховая.
- Соматоагнозия.
Пространственная агнозия — стойкое и прогрессирующее расстройство, которое возникает, как правило, при повреждении коры головного мозга в теменно-затылочной области. При этом происходит нарушение распознавания по различным критериям:
- Топографическая — когда отмечается дезориентация в пространстве, даже если больному хорошо знакомо его местонахождение. Такие пациенты способны заблудиться в собственном доме, на улице, во дворе. Характерно то, что память при этом сохранена достаточно ясно.
- Пространственная односторонняя — характеризуется выпадением из поля восприятия одной из пространственных половин, обычно левой. В данном случае поражается противоположная к выпадающей стороне, теменная доля.
- Нарушение объемного зрения — происходит при поражении левого полушария головного мозга.
- Агнозия глубины — когда нарушается способность к правильной локализации увиденных объектов в трех пространственных координатах, особенно в глубину. Характерно для поражения среднего отдела теменно-затылочной области головного мозга.
Больные пространственной агнозией также не могут определить время по расположению стрелок на часах, не способны читать географические карты. При перерисовывании рисунка такие пациенты отображают лишь половину изображения.
Особенности агнозии
Выражаются в том, что человек перестает узнавать некоторые предметы и вещи, хотя зрительная функция при этом не нарушена (предметная агнозия). Пациент с легкостью может описывать свойства предмета, его части, но не в состоянии назвать сам предмет. Или же бывает, что больной не в состоянии распознать лица хорошо знакомых ему людей (прозопагнозия).
Больной может легко назвать отдельные части лица, но узнать, чьё оно — не может. В особенно сложных случаях пациенты не способны узнать собственное отражение в зеркале. Цветовая агнозия выражается в неспособности больного правильно подобрать одинаковые цвета или их оттенки. Не может сопоставить или ассоциировать какой-либо цвет с определенным предметом.
При симультантной агнозии зрительное поле сужается до одного объекта. При этом больной в состоянии увидеть и оценить единственный конкретный предмет. Также, при зрительной агнозии бывает слабость оптических представлений, когда пациент не может представить определенный предмет, а также описать его по размерам, форме, цвету.
Такое понятие, как синдром Балинта, характеризуется невозможностью больного направить и зафиксировать взгляд в определенном направлении. Такие пациенты не могут сфокусировать и удержать взгляд на каком-либо предмете. Чтение в данном случае просто невозможно для таких пациентов.
Слуховые агнозии заключаются в нарушении восприятия различных звуков, речи. Больные не могут правильно распознать простые звуки (стук, звон, шорох, журчащую воду) при простой слуховой агнозии.
При слухоречевой агнозии пациенты воспринимают человеческий голос и речь, как набор звуков, лишенный какого-либо смысла. Тональная агнозия выражается в четком понимании смысла сказанного, но имеется нарушение в определении тона и тембра голоса, эмоционального окрашивания сказанного.
Существует также соматоагнозия, которая бывает двух видов:
- Анозогнозия — когда больные отрицают наличие у себя болезни, даже если заболевание очень ясно выражено.
- Аутопагнозия — когда больные забывают о половине своего собственного тела, не пользуются этой половиной. Такие пациенты не в состоянии определить количество собственных конечностей, свою позу или положение отдельных частей тела. Им кажется, что эта половина принадлежит другому человеку, что рук или ног стало больше и т.д.
Лечение заболевания
Пространственная агнозия характеризуется потерей способности к ориентированию в пространстве. Больные не могут определить расположение объекта, расстояние, направление к объекту, его конфигурации и геометрические формы. Пациенты, страдающие этим недугом, не в состоянии найти обратную дорогу, если выйдут из дома без сопровождения.
Лечение пространственной и других видов агнозии заключается в устранении причины, вызвавшей поражение коры головного мозга и его подкорковой структуры. Лечение пространственной агнозии является сложным и трудоемким процессом. Обязательно требуется участие нейропсихолога и ряда других специалистов, чтобы компенсировать утраченные функции.
Самостоятельное диагностическое значение в нейропсихологической практике представляют следующие виды зрительных агнозий: предметная, симультанная, лицевая, символическая и цветовая.
Предметная агнозия возникает при поражении "широкой зоны" зрительного анализатора и может быть охарактеризована либо как отсутствие процесса узнавания, либо как нарушение целостности восприятия предмета при возможном опознании отдельных его признаков или частей. Невозможность зрительной идентификации объекта внешне может проявляться как перечисление отдельных фрагментов предмета или его изображения (фрагментарность), так и вычленение только отдельных признаков объекта, недостаточных для его полной идентификации. Соответствующими этим двум уровням проявления предметной агнозии примерами будут: опознание изображения "очков" как "велосипеда", поскольку есть два круга, объединенных перекладинами; опознание "ключа" как "ножика" или "ложки", с опорой на выделенные признаки "металлическое" и "длинное".
В обоих случаях, как указывает А.Р. Лурия, структура акта зрительной перцепции является неполной, она опирается не на весь набор признаков, необходимых и достаточных для зрительной идентификации объекта.
Предметная агнозия может иметь различную степень выраженности - от максимальной (агнозия реальных предметов) до минимальной (трудности опознания контурных изображений в зашумленных условиях или при наложении друг на друга). Как правило, наличие развернутой предметной агнозии свидетельствует о двустороннем поражении затылочных систем.
При односторонних поражениях затылочных отделов мозга можно видеть различия в структуре зрительной предметной агнозии. Поражение левого полушария в большей степени проявляется нарушением восприятия объектов по типу перечисления отдельных деталей, в то время как патологический процесс в правом полушарии приводит к фактическому отсутствию акта идентификации.
Дифференциально-диагностическими признаками правополушарных предметных агнозий является замедление процесса идентификации объектов, а также более точная оценка больным схематических изображений по сравнению с реалистическими, и сужение объема зрительного восприятия, частным и более грубый проявлением которого является симультанная агнозия, выделяемая как самостоятельное нарушение зрительной перцепции.
В случае одностороннего поражения "широкой зрительной зоны" можно видеть модально-специфическое нарушение произвольного запоминания последовательности графических стимулов, которое проявляется в сужении объема воспроизведения при поражении левого полушария. При поражении правого полушария обнаруживаются трудности воспроизведения порядка следования элементов, входящих в запоминаемую последовательность графического материала.
Симультанная агнозия возникает при двустороннем или правостороннем поражении затылочно-теменных отделов мозга. Суть этого феномена в крайнем его выражении состоит в невозможности одновременного восприятия нескольких зрительных объектов или ситуации в комплексе. Воспринимается только один предмет, точнее, обрабатывается только одна оперативная единица зрительной информации, являющаяся в данный момент объектом внимания пациента. Например, в задании "поставить точку в центре круга" обнаруживается несостоятельность больного, так как требуется одновременное восприятие во взаимосвязи трех объектов: контура круга, центра его площади и кончика карандаша. Больной же "видит" только один из них. Симультанная агнозия не всегда имеет такую отчетливую выраженность. В ряде случаев наблюдаются лишь трудности в одновременном восприятии комплекса элементов с потерей каких-либо деталей или фрагментов. Эти трудности могут проявляться при чтении, при срисовывании или при самостоятельном рисунке. Нередко симультанная агнозия сопровождается нарушением движений глаз (атаксия взора).
Одностороннее поражение левой затылочно-теменной области может привести к нарушению восприятия символов, характерных для знакомых пациенту языковых систем. Нарушается возможность идентификации букв и цифр при сохраненности их написания (символическая агнозия). В чистом виде буквенная и цифровая агнозия встречается достаточно редко. Обычно при более широком поражении нарушается не только восприятие, но и написание и списывание графем. Тем не менее, важно, что этот симптом имеет левополушарную локализацию.
Агнозия на лица, напротив, проявляется при поражении правого полушария мозга (средних и задних его отделов). Это избирательный гностический дефект, он может иметь место в отсутствие предметной и других агнозий. Степень его выраженности различна: от нарушения запоминания лиц в специальных экспериментальных заданиях, через неузнавание знакомых лиц или их изображений (фотографий) до неузнавания самого себя в зеркале. Кроме того, возможно избирательное нарушение либо собственно лицевого гнозиса, либо запоминания лиц., в восприятии лица всегда содержится вклад индивидуальности воспринимающего, усматривающего в лице нечто свое, субъективное, даже если это портреты известных людей. Специфика воспринимаемого лица и в его неповторимой целостности, отражающей индивидуальность "образца", и в отношении воспринимающего к оригиналу. Выше уже говорилось о роли правого полушария в непосредственных, чувственных процессах, о его "смысловой" функции. Как минимум по этим основаниям, становится понятной поломка функции восприятия лиц при поражении именно правого полушария мозга.
Наименее изученной формой нарушения зрительного восприятия является цветовая агнозия. Однако к настоящему времени получены некоторые данные о расстройствах восприятия цвета при поражении правого полушария мозга. Они проявляются трудностями в дифференцировке смешанных цветов (коричневый, фиолетовый, оранжевый, пастельные тона). Кроме того, можно отметить нарушение узнавания цвета в реальном предмете по сравнению с сохранностью узнавания цветов, предъявляемых на отдельных карточках.
Классификация зрительных агнозий по А.Р.Лурия.
Зрительные агнозии
Расстройства зрительного гнозиса, которые возникают при поражении корковых структур задних отделов больших полушарий и протекают при относительной сохранности элементарных зрительных функций, называются зрительными агнозиями. Выделяются различные виды зрительных агнозий, которые встречаются изолированно друг от друга.
1) Предметная агнозия
Наиболее распространенная форма зрительной агнозии. Больной правильно воспринимает отдельные элементы изображения, может описать отдельные признаки предмета, но не может понять смысла изображения объекта в целом, не может опознать предмет. При этом резко изменяются временные характеристики восприятия, пороги узнавания возрастают на несколько порядков, что указывает на сложности в переработке зрительной информации. Как указывает А.Р. Лурия, процесс зрительного анализа превращается в серию речевых попыток расшифровать значение воспринимаемых признаков и синтезировать их в зрительный образ.
Предметная зрительная агнозия связана с поражением теменно-затылочных отделов мозга (18 и 19 поля), т.е. нижней части «широкой зрительной сферы».
2) Оптико-пространственная агнозия
Больной теряет ориентацию в пространственных признаках окружающей среды и изображений объектов. Нарушается лево-правая ориентировка, ориентировка в сторонах света и т.п., в грубых случаях - даже в верхне-нижних координатах. Больной перестает понимать символику рисунка, отражающую пространственные качества объектов. Как правило, нарушается самостоятельный рисунок в связи с невозможность передать пространственные признаки объектов. При правополушарных очагах поражения может наблюдаться односторонняя оптико-пространственная агнозия. В связи с вышеперечисленными симптомами у больного возникают трудности при выполнении бытовых двигательных актов, требующих пространственной ориентации движений, могут также возникать проблемы с чтением при прочтении букв, имеющих «лево-правые» признаки (К, Я, У).
Связана с поражением верхней части «широкой зрительной сферы», односторонним или двусторонним поражением теменно-затылочных отделов мозга.
3) Цветовая агнозия
Больной правильно различает отдельные цвета и правильно их называет. Но он не может назвать предметы определенного конкретного цвета или, наоборот, сказать, какого цвета бывает тот или иной предмет. У больного нет нарушений в различении цветов, но возникают трудности с их категоризацией.
4) Симультанная агнозия (синдром Балинта)
У больного резко сужен объем зрительного восприятия, он не может воспринимать одновременно 2 изображения, не может воспринять целое, видит только часть целого. При этом он не может перевести взгляд и рассмотреть все изображение последовательно из-за сложных нарушений движений глаз («атаксия взора»).
Предполагается, что эта форма нарушения связана с дефектами корковых зрительных клеток, которые способны лишь на локальные очаги возбуждения. Связь со стороной поражения и локализацией очага в «широкой зрительной сфере» не установлена.
5) Буквенная агнозия
Больной, правильно копируя буквы, не может их назвать. Такое нарушение встречается изолированно от других нарушений зрительного гнозиса, больной правильно воспринимает предметы, правильно ориентируется в сложный пространственных изображениях, но не понимает букв и не может читать (первичная алексия).
Связана с поражением левого полушария мозга - нижней части «широкой зрительной сферы», на границе затылочной и височной коры у правшей.
6) Лицевая агнозия
Больной теряет способность распознавать реальные лица и их изображения. В грубых случаях больной не различает лиц детских и взрослых, мужских и женских, не узнает лиц родных и близких, узнает людей только по голосу.
Связана с поражением задних отделов правого полушария (у правшей), главным образом - с нижними отделами «широкой зрительной сферы».
Зрительная агнозия - нарушение зрительного восприятия при поражении вторичных отделов затылочной коры, которое представляет собой распад высшей организации зрительных процессов. Изучением зрительных агнозий успешно занимались О. Зангвилл, А. Р. Лурия, Г. Л. Тэйбер и др.
Виды зрительных агнозий
Предметная агнозия - возникает при поражении нижней части вторичных зон затылочной коры. При этом нарушении больной может описать все признаки предмета, но не понимает смысл изображения в целом, не узнает предмет. В такой грубой форме предметная агнозия наблюдается лишь при одновременном поражении нижних отделов вторичных зон височной области левого и правого полушарий. В этом случае больной ведет себя как слепой, хотя и видит предметы. Он постоянно ощупывает их и ориентируется на слух. При одностороннем поражении данная агнозия проявляется при распознавании в затрудненных условиях (контурное, перечеркнутое, наложенное изображение).
Лицевая агнозия (прозопагнозия) возникает при поражении нижних отделов вторичных зон затылочной коры правого полушария. Больные не могут различать человеческие лица или их фотографии. При грубой форме лицевой агнозии не узнают мужские и женские лица, детские и взрослые, лица своих родных и близких.
Буквенная агнозия возникает при поражении нижних отделов вторичных зон затылочной коры левого полушария, на границе затылочной и височной коры (у правшей). Больные правильно копируют буквы, но не могут их узнать и назвать, в результате распадается навык чтения (первичная алексия).
Оптико-пространственная агнозия характерна для поражения верхних отделов вторичных зон затылочной коры и сопровождается нарушением ориентировки в пространственных признаках окружающей среды и изображений объектов (нарушается лево-правая ориентировка, самостоятельность рисунка, поскольку рисует все отдельно, иногда возникают трудности чтения букв с признаками "лево - право", например, "К" - "Я"). В грубых случаях нарушается ориентировка и в верхне-нижних координатах.
Симультанная агнозия характеризуется сужением объема зрительного восприятия, больной не может одновременно воспринимать два предмета, воспринимает только отдельные фрагменты изображения. Поэтому он не в состоянии поставить карандашом точку в центр круга, так как видит или круг, или карандаш.
Цветовая агнозия проявляется в том, что больные различают цвета, но не говорят, в какой цвет окрашены предметы. Они не могут назвать предметы определенного цвета, у них отсутствует обобщенное представление о цвете, и они затрудняются его классифицировать. Это связано с трудностями категоризации цветов, с образованием определенных цветовых групп.
Кожно-кинестетический анализатор.
Кожно-кинестетическая или общая чувствительность занимает особое место среди разных видов чувствительности, поскольку ее отсутствие несовместимо с жизнью. Виды кожной рецепции разнообразны. Можно выделить по крайней мере четыре самостоятельных вида рецепции – это тепловая и холодовая (или температурная), тактильная и болевая чувствительности. Некоторые исследователи выделяют еще вибрационную чувствительность; другие считают, что она является комплексной и не представляет собой специального вида чувствительности.
В целом кожа человека и его опорно-мышечный аппарат представляют собой огромный рецептор – периферический отдел кожно-кинестетического анализатора, который вынесен наружу для первичной оценки контактных воздействий.
Афферентные раздражения, идущие от рецепторов кожи и опорно-двигательного аппарата, проводятся по трем типам волокон (А, В и С), являющихся отростками клеток, расположенных в спинальных ганглиях. Аксоны этих клеток делятся на две ветви, одна из которых вступает в задний спинномозговой корешок, а другая – в периферический нерв. Эти волокна проводят разные виды чувствительности и различаются по степени миелинизации, а следовательно, по скорости проведения возбуждения; они различаются также по своему диаметру, что тоже оказывает прямое влияние на скорость проведения возбуждения.
Волокна типа А хорошо миелинизированы, их диаметр равен 8–12 мк; они проводят возбуждение со скоростью 120 м/с. Эти волокна проводят тактильные и кинестетические ощущения, идущие от мышц, сухожилий и суставов.
Волокна типа В, снабженные тонкой миелиновой оболочкой, имеют меньший диаметр (4–8 мк), и проводят возбуждения со скоростью 15–40 м/с. По этим волокнам идут в основном температурные и болевые раздражения, но с меньшей скоростью, чем по волокнам типа А.
Волокна типа С – без миелиновой оболочки – имеют наименьший диаметр (меньше 4 мк) и проводят возбуждение с наименьшей скоростью – 0,5–15 м/с. По данным волокнам проводятся болевые и частично температурные ощущения.
От рецепторов, сосредоточенных в коже и в различных мышцах, сухожилиях и суставах, волокна типов А, В, С поступают в задние рога спинного мозга. Наиболее крупные волокна (типов А и В), которые проводят тактильную и проприоцептивную чувствительность, поступают через задние рога спинного мозга, не прерываясь, в пучки Голля и Бурдаха, находящиеся в задних столбах спинного мозга. Далее волокна этих пучков переходят в волокна нежного и клиновидного пучков продолговатого мозга и кончаются в их ядрах. Здесь начинается второй нейрон пути, волокна которого, перекрещиваясь по средней линии, идут через продолговатый мозг, варолиев мост и четверохолмие к ядрам зрительного бугра (в составе медиальной петли). Волокна медиальной петли заканчиваются в вентральных ядрах зрительного бугра, где находится третий нейрон этого пути.
Волокна С и частично В-типов, которые проводят в основном болевую и температурную чувствительность (и в меньшей степени – тактильную), поступают через задние рога в спинной мозг. Здесь в сером веществе задних рогов находится второй нейрон, волокна которого переходят на противоположную сторону и образуют передние и боковые столбы в составе так называемого пути Говерса. Волокна этого пути заканчиваются в ядрах зрительного бугра, где находится третий нейрон пути. Таким образом, перекрест волокон С и частично В-типов идет на большом протяжении спинного мозга.
Следующий уровень кожно-кинестетического анализатора – 3-е первичное сенсорное поле коры, расположенное вдоль Роландовой борозды и непосредственно примыкающее к 4-му первичному двигательному полю. Все виды чувствительности представлены в одних и тех же участках 3-го поля, т.е. в нем нет участков, которые были бы связаны только с холодовой, тепловой, тактильной или болевой рецепциями. Все виды чувствительности перекрывают друг друга.
