Повреждения суставной губы (в том числе SLAP – повреждения). Повреждение Банкарта плечевого сустава: симптомы, причины, методы лечения и реабилитации Повышенные спортивные нагрузки

Травмы сухожилия двуглавой мышцы частое явление, которое наблюдается у спортсменов или людей после 40 лет. SLAP повреждение плечевого сустава возникает под механическим воздействием, которое сопровождается продолжительными ноющими болями. Зачастую эти признаки путают с другими заболеваниями, поэтому своевременная диагностика любых повреждений особенно важна, чтобы провести правильную терапию и устранить неприятные симптомы.

Характеристика

Плечевой сустав человека самый подвижный. Любые движения или манипуляции могут привести к травмам сухожилий или мышечной ткани, тем самым осложняя состояние плеча в целом, а значит и жизнедеятельность пациента. SLAP синдром - повреждение изначальной структуры и формы губы, которая окружает суставную впадину, вплоть до ее разрыва. Это приводит к значительному уменьшению глубины, которая становится причиной нестабильности и расшатанности сустава и возможного . Процесс задевает бицепс (длинное сухожилие), в результате чего заметно ограничивается объем активных и менее подвижных манипуляций в плече.

Этиология и патогенез

Большие физические нагрузки – частая причина патологий плечевого сустава.

Суставная конструкция плеча по структуре является одной из сложных, состоящая из ключицы, лопатки и , головка которой помещена в лопаточную впадину. Губа, которая образует анатомически совпадающую форму для кости часто повреждается разными способами, что приводит к нарушению механического движения. Сустав окружен капсулой, плотной соединительной тканью. Суставная губа ущемляется между головкой плечевой кости и гленоидом при манипуляциях. С этим сталкиваются люди, работа и жизнедеятельность которых была связана с тяжелым трудом и физическими нагрузками.

Причинами этого состояния зачастую выступают различные поражения и травмы плеча, которые не лечились или не были замечены. Часто состояние вызвано падением на прямую руку. У спортсменов это повреждение распространено в метательных видах спорта, плавании и других дисциплинах, где происходит постоянная нагрузка на плечевой сустав. К SLAP синдрому приводят вывихи плеча и подвывихи. Кроме этого, спровоцировать недуг может врожденная патология и заниженная прочность тканей губы. Поражению часто подвергаются ткани, в которых уже происходят дегенеративно-дистрофические процессы.

Симптомы при Слап-повреждении плечевого сустава

Движение сопровождается болью и хрустом в суставе.

После травм и ушибов больной ощущает объяснимые боли в области плеча. Амплитуда движений значительно уменьшается, появляется хруст. Признаки SLAP повреждения:

определимое чувство подвывиха;
дискомфорт в области плеча во время покоя или сна;
боли не прекращаются после инъекций кортикостероидных лекарств;
неприятные ощущения при касании;
иррадирующие боли в конечность и лопатку.

Первичные проявления патологического процесса похожи на признаки других заболеваний, поэтому запрещается самолечение без установленного диагноза.
Диагностика

Исследование установит наличие повреждения костной и хрящевой ткани.
Учитывая, что характерные особенности патологии похожи на другие повреждения плеча, диагностировать заболевание становится трудно. Врач проводит осмотр и анамнез, чтобы исключить вероятные заболевания суставов. После этого, больной проходит ряд исследований с помощью артроскопии и рентгена, назначаются анализы. SLAP повреждение плеча имеет классификацию по типам, которые устанавливаются в зависимости от происходящих изменений, что представлено в таблице:

Повреждения сухожилия бицепса в месте прикрепления к верхнему отделу суставной губы могут быть хроническими и часто представлены стертой симптоматикой. Этот тип повреждения был описан у атлетов-метателей в 1985 году

Предоперационная диагностика SLAP–повреждений и дифференциация вариантов нормальной анатомии является сложной задачей. К этим сложностям добавляются нормальные возрастные изменения суставной губы.

Существуют различные механизмы SLAP–повреждений. Они могут быть связаны с падением на вытянутую руку, резким форсированным отведением и наружной ротацией плеча, в результате резкого рывка вытянутой руки (например поводком для собаки).

SLAP–повреждения чаще всего встречаются на доминантной конечности у мужчин старше 40 лет, которые в течение многих лет испытывали нагрузки, связанные с работой над головой или метанием. В другую группу входят пациенты с травмой или нестабильностью плечевого сустава.

Жалобы пациента

Наиболее часто пациенты предъявляют жалобы на боль в передних отделах плеча, пощелкивание и потрескивание в плечевом суставе и нарушение функции (включая снижение скорости и силы). У атлетов-метателей симптомы появляются внезапно или присутствуют в течении длительного времени. На фоне болевого синдрома при попытке выполнения активных действий выше уровня головы у пациента может отмечаться снижение энергии броска.

Клинический осмотр

Для выявления SLAP–повреждений существует несколько клинических тестов со стрессовой нагрузкой.

Тест O’Brien – руке придают положение приведения 10°-15° и переднего сгибания 90°. Повернув первый палец вниз, пациент с вытянутой рукой сопротивляется давлению, которое оказывает исследователь в области лучезапястного сустава сверху вниз. Затем рука полностью супинируется и исследователь снова оказывает давление в области лучезапястного сустава пациента, чему тот сопротивляется. Считается положительным, когда боль в плечевом суставе, появляющаяся в положении пронации предплечья уменьшается при его супинации, что позволяет предположить SLAP – повреждение.

Болезненность в акромиально-ключичном суставе при пальпации указывает на патологические изменения акромиально-ключичного сочленения.

Если имеется тендинит сухожилия двуглавой мышцы, определяется тест Спида (Speed’s test) – при полностью супинированном предплечье и отведении плеча до 90° попытка переднего сгибания с преодолением сопротивления вызывает боль в области межбугорковой борозды.

Ограничение внутренней ротации в сравнении с противоположным плечом позволяет предположить уплотнение задних отделов капсулы. Если ограничение внутренней ротации не устраняется на фоне физиотерапии, то оно предполагает наличие SLAP–повреждения.

Провоцирующие тесты часто не дают однозначных результатов и не являются диагностически самостоятельными. Несмотря на сомнения в их надёжности, эти тесты имеют значение при клиническом обследовании плечевого сустава.

Диагностика суставной губы

Для выявления сопутствующих патологических изменений костей необходимо выполнить стандартную рентгенографию.

МРТ позволяет уточнить анатомию суставной губы, а интерпретация результатов специалистом в лучевой диагностике заболеваний костно-мышечной системы повышает достоверность метода. МРТ следует использовать в качестве вспомогательного метода диагностики и не делать изолированных заключений по результатам этого исследования.

Даже среди экспертов нет общего мнения по вопросу диагностики SLAP–повреждений. Артроскопия до сих пор рассматривается в качестве одного из основных методов диагностики таких состояний.

Классификация SLAP-повреждений

С развитием артроскопического оборудования и техники улучшилась дифференциация SLAP–повреждений от нормальных анатомических структур.

1 тип – это результат нормальных возрастных дегенеративных изменений и снижения кровоснабжения, что выражается разволокнением внутреннего края верхнего отдела суставной губы.

2 тип – наиболее распространённый и клинически значимый тип. Возникает в результате отрыва верхнего отдела суставной губы в месте прикрепления сухожилия двуглавой мышцы от надсуставного бугорка. Burkhart и Morgan описали три подтипа: передний, задний и комбинированный.

3 тип – разрыв верхнего отдела суставной губы по типу ручки лейки, обычно распространяется спереди назад в области прикрепления сухожилия двуглавой мышцы плеча.

4 тип – разрыв суставной губы по типу ручки лейки, с переходом на сухожилие бицепса, что приводит к расщеплению в области его прикрепления. Weber подразделил этот тип на:

4А тип – имеется некровоснабжаемая порция ручки лейки.
4В тип – имеется расщепление кверху в сухожилие бицепса с признаками сохранения кровоснабжения.

В последующем классификация была расширена и включила SLAP–повреждения ассоциированные с нестабильностью плечевого сустава:

5 тип – повреждение Банкарта, которое распространяется на область прикрепления сухожилия бицепса.

6 тип – передний и задний лоскут суставной губы с элевацией бицепса, характерной для типа 2.

7 тип – отделение бицепса в месте прикрепления с распространением на среднюю суставно-плечевую связку.

8 тип – представлен типом 2 с наибольшим распространением на заднюю часть суставной губы.

9 тип – представлен типом 2 с циркумферентным разрывом суставной губы.

10 тип – представлен типом 2 с задненижним отделением суставной губы.

Важно, что за исключением случаев с нестабильностью плечевого сустава, количество SLAP–повреждений невелико.

Лечение SLAP-повреждений

Начинать лечение SLAP–повреждений следует с консервативных мероприятий, заключающихся в создании условий покоя и приёме противовоспалительных препаратов, упражнениях на растяжение мышц и их укрепление в условиях специфического дисбаланса.

Основной задачей начального этапа физиотерапевтического лечения является растяжение заднего отдела капсулы.

Хирургическое лечение показано, если в течение трёх месяцев консервативные мероприятия не возымели эффекта. До вмешательства должен быть выполнен комплекс мероприятий, направленных на растяжение мышц и восстановление полной амплитуды движений.

Хирургическое лечение – . Принципиально выделяют 3 типа операций.

О бработка ложа суставной губы в области повреждения и якорная фиксация SLAP с использованием нитей якоря.
Те нодез сухожилия длинной головки двуглавой мышцы. Тенодез может быть внутрисуставный или внесуставный с использованием различных имплантов- интерферентных винтов, якорей.
Тенотомия сухожилия длинной головки двуглавой мышцы. В этом случае сухожилие просто пересекается в зоне крепления к суставной губе.

Предоперационное планирование – важный этап лечения. Подбор операции для каждого случая- строго индивидуальный.

Реабилитация после лечения SLAP-повреждения

Для обеспечения условий комфорта в течение трёх недель применяется поддерживающая повязка. Через три недели разрешают маятниковые упражнения, движения в локтевом суставе (кроме сгибания в горизонтальной плоскости). После 6 недель разрешают упражнения на укрепление вращательной манжеты, двуглавой и дельтовидной мышцы и стабилизацию лопатки. Упражнения на растяжение заднего отдела капсулы продолжают до полного выздоровления.

Одной из распространенных травм верхних конечностей является повреждение Банкарта плечевого сустава.

При правильном лечении и прохождении полного курса реабилитации уже в первый год можно полностью восстановить функции руки и вернуться к полноценной жизни. Рассмотрим эту проблему более подробно.

Плечевой сустав отличается от других сочленений своим строением, особенно если учитывать его размеры. Он состоит из двух основных частей: лопаточная впадина и головка плечевой кости. По форме он напоминает шар, причем довольно крупных размеров.

Соотношение габаритов головки плеча и суставной впадины неравное – кость входит в нее примерно на 25 — 30%. Остальная часть оставалась бы свободной, что сделало сустав крайне нестабильным, если б не особая система хрящей, суставов и связок.

По краю впадины имеется хрящевой нарост, так называемая суставная губа, которая дополнительно фиксирует головку.

Также присутствует система мышечных сухожилий:

малая круглая;
лопаточная;
подостная;
надостная.

Все вместе формирует прочную суставную капсулу и стабильную систему, обеспечивающую безопасное движение рукой. Если произойдет повреждение вращательной манжеты плечевого сустава, недоступными станут подъем и отведение конечности, ее ротация, силовой напряжение.

Этот анатомический комплекс тщательно продуман самой природой, но все же он остается уязвимым, поэтому достаточно часто встречаются травмы Банкарта.

Причины повреждения

Спровоцировать SLAP повреждение плечевого сустава способны преимущественно внешние факторы воздействия, хотя некоторые внутренние процессы также могут этому поспособствовать.

Риск травмирования возрастает в таких случаях:

остеопороз;
тендинит;
артрит.

Основными же причинами нарушения целостности суставной манжеты являются:

резкие движения рукой с большой амплитудой ее отведения или вращения;
падения на выпрямленную конечность;
воздействие интенсивной нагрузки, например, при резком поднятии груза;
удар в плечо большой силы.

В группу риска входят люди, чья профессия или увлечения связаны с длительным нахождением рук в позиции над головой, вращательными движениями или рывками. Например, разрыв суставной губы – распространенная травма среди спортсменов: толкатели ядра, гольфисты, теннисисты и т. д.

Вследствие подобного воздействия происходит частичный надрыв или полный отрыв суставной губы. В результате плечевой сустав утрачивает стабильность, что выражается в существенном увеличении вероятности вывиха, трещин и переломов элементов сочленения. Именно вывихи в большинстве случаев сопровождают SLAP повреждение.

Симптомы и признаки

Основными признаками, характеризующими повреждение ротаторной манжеты плечевого сустава, является боль и нарушение двигательной способности. Интенсивность их проявления зависит от степени тяжести травмы.

Общая симптоматика выражается следующим образом:

боль, усиливающаяся при движении конечностью;
отечность;
характерные щелчки при попытке согнуть руку;
заметное уменьшение силы и подвижности травмированной руки;
невозможность совершать отводящие движения;
при попытке осуществления вращательного движения с большой вероятностью возможен вывих;
потеря трудоспособности.

Важно! При незначительном надрыве тканей симптомы могут проявляться слабо, поэтому человек может не обращать на них внимание. Однако если не предпринять соответствующие меры и допустить устаревание повреждения, могут возникнуть негативные последствия, в частности сохранение нестабильности суставного сочленения.

Виды повреждений

Существует классификация повреждений плечевого сустава такого типа.

Травма Банкарта бывает трех видов:

Классический тип. Боль проявляется с момента получения травмы, движения рукой затруднительны. Характеризуется полным отрывом суставной губы на участке соединения с лопаточной впадиной. Момент получения повреждения сопровождается особым щелчком.
Второй тип. В этом случае повреждения незначительны, полного разрыва не происходит, поэтому неприятные ощущения в суставе выражены не столь ярко. То приводит к игнорированию проблемы, что в итоге способно спровоцировать развитие серьезных осложнений.
Крайний тип. Это особо тяжелый вид травмы, так как разрыв суставной губы сопровождается трещинами или переломами кости. Пострадавшему требуется незамедлительная медицинская помощь.

Степень повреждений и интенсивность выражения симптомов напрямую связаны с наличием конкретного вида травмы плеча. Лечение подбирается соответствующим образом.

Диагностические мероприятия

Поставить точный диагноз без аппаратных исследований не сможет даже опытный врач. Хотя симптомы весьма специфичны, некоторые виды повреждений могут быть похожи на другие заболевания. Если присутствует вывих, важно обследовать состояние мягких тканей и кости для выявления сопутствующих повреждений.

Оценить состояние плечевого сустава можно с помощью специальных двигательных тестов, но в любом случае требуется дополнительная диагностика.

К наиболее информативным методам исследований относятся:

МРТ. Этот вариант диагностики позволяет рассмотреть структурные изменения всех тканей сустава, в том числе хрящей и сухожилий, мышц и костей. Без внимания врача не останутся любые виды повреждений во всех элементах сочленения и прилегающих структурах.
КТ. Компьютерную томографию в этом случае проводят с использованием контрастного вещества. Его предварительно вливают в полость сустава, благодаря чему разрывы капсулы становятся более подробно визуализированы.
Артроскопия. Через небольшие разрезы в плече в полость сустава вводится миниатюрная камера – артроскоп. Предварительно внутрь закачивается физраствор, чтобы раскрыть капсулу с целью более четкого рассмотрения состояния тканей. Изображение с камеры выводится на монитор.

Рентгенография в данном случае малоэффективна, так как она позволяет рассмотреть только смещение и нарушение целостности костных образований. После выяснения типа травмы и всех необходимых сопутствующих аспектов, назначается соответствующее лечение.

Методы лечения

Для устранения повреждений Банкарта в большинстве случаев применяются хирургические методы лечения. Консервативная терапия возможна только при незначительных надрывах.

Инструкция при таком подходе включает следующие мероприятия:

Иммобилизация. Необходимо полностью обездвижить травмированную конечность, чтобы избежать возникновения еще больших повреждений.
Прием медикаментов. Применяются обезболивающие и нестероидные противовоспалительные препараты. Дополнительно рекомендованы хондропротекторы и витаминно-минеральные комплексы.
Физиотерапия. Различные процедуры, цена которых вполне доступная, стимулируют регенеративные процессы, снимают боль и улучшают кровообращение.
Народные средства. Используются только в виде вспомогательных мероприятий для облегчения симптоматики и ускорения выздоровления.
ЛФК. После сращения суставной губы нужно аккуратно разрабатывать конечность, постепенно увеличивая нагрузку и амплитуду движений.

Хирургическое вмешательство

Повреждения плечевого сустава с разрывом вращательной манжеты чаще всего требуют хирургического лечения. Оперативное вмешательство производится наименее травматичным способом – посредством артроскопии.

При застарелых травмах в первую очередь необходимо очистить края разрыва, так сказать, освежить рану. Чтобы восстановить целостность суставной губы требуются специальные фиксаторы-якори для ее закрепления вокруг лопаточной впадины. В ее дне аккуратно высверливаются отверстия, куда и заводятся фиксирующие элементы. С их помощью губа подтягивается к кости и прошивается.

Такие меры обеспечивают оптимальные условия для сращения поврежденных тканей. Нити для наложения швов используются как из титановых сплавов, так и полимолочной кислоты. Размеры фиксаторов в диаметре составляют в среднем 1,2 — 3,5 мм.

Реабилитация

Реабилитационный период занимает в среднем 3 — 6 месяцев. В особо тяжелых случаях на восстановление может уйти более 1 года. Чтобы процесс прошел максимально легко и быстро, необходимо соблюдать определенные правила. В первую очередь обеспечивается иммобилизация конечности с помощью специальных ортезов. По назначению врача нужно посещать физиотерапевтические процедуры.

Особое значение имеет ЛФК.

Нагрузка на плечевой сустав распределяется на 3 этапа, для которых используются следующие упражнения:

Название и фото	Краткое описание
1 этап (1 — 4 неделя)
Напряжение мышц	Пассивное сокращение мышц подготавливает сустав к будущим нагрузкам.
Вращение кистью	Активизируют мышцы конечности, предотвращают застой крови и лимфы.
Сгибание-разгибание пальцев	Также помогает предотвратить возникновение застойных явлений.
2 этап (4 — 8 неделя)
Разведение рук	Выставьте прямые руки вперед, медленно разводите их в стороны и сводите обратно. Можно менять расположение ладоней относительно друг друга.
Подъем рук над головой	При возникновении неприятных ощущений сократите амплитуду движений.
Ротация согнутой в локте руки	Руку согнуть в локте, предплечье параллельно полу. Выполняйте вращательное движение, чтобы перевести предплечье в перпендикулярную позицию.
3 этап (8 — 12 неделя)
Вращение в плече	Ладони положите на плечи, медленно вращайте их суставом.
Вращения прямыми руками	Совершайте вращательные движения с выпрямленными руками.
Отведение рук с гантелями	Руки вдоль туловища, аккуратно поднимайте их вверх, держа гантели небольшого веса.
Преодоление сопротивления	Больную руку согните в локте, сцепите ладони вместе. Тяните поврежденную конечность здоровой рукой, напрягая мышцы для сопротивления.

Спустя 3 месяца при положительной динамике допускается введение привычной нагрузки с поднятием тяжестей.

Профилактика

Чтобы не допустить травмирования конечности в области вращательной манжеты и избежать рецидивов при повреждении суставной губы ранее, необходимо позаботиться о профилактике подобных проблем.

Для этого необходимо соблюдать следующие рекомендации:

правильно группируйтесь при падении, выставленная вперед рука практически всегда травмируется в суставах;
правильно выполняйте спортивные упражнения;
избегайте резких движений рукой, особенно с нагрузкой на плечевой сустав;
не перегружайте конечность;
своевременно обращайтесь за медицинской помощью после травм или при появлении подозрительных симптомов.

Для получения большей информации о повреждении Банкарта плеча смотрите видео в этой статье.

Роль комплекса бицепс/верхняя суставная губа, как для спортсменов, чья деятельность связана с движениями верхних конечностей над головой, так и в быту остается загадкой. Представляется, что для выполнения бросков бейсбольного мяча на профессиональном уровне абсолютно необходима неповрежденная область прикрепления бицепса к суставной губе. Поэтому реконструкция повреждения SLAP - обязательное условие восстановления исходного уровня функциональности у бейсбольного питчера.

Мы не знаем ни одного питчера высокого класса, который смог продолжить карьеру профессионального игрока после повреждения области прикрепления бицепса к губе вследствие тенодеза, тенотомии или разрыва сухожилия длинной головки бицепса.

Вместе с тем мы наблюдали спортсменов, играющих в теннис за команду колледжа, полноценно восстановившихся после выполнения тенодеза бицепса. Мы знаем о профессиональных квотербеках в американском футболе, полностью восставивших скорость, точность и дистанцию броска мяча после разрыва сухожилия длинной головки бицепса или тенотомии.

Левое плечо, задний обзорный порт.
А, Б. Щупом, введенным через передний порт, показаны два разных примера смещения в области прикрепления бицепса.
Пунктирными линиями очерчен гленоид. ВТ-сухожилие бицепса, G - гленоид.

Таким образом, мы пришли к выводу, что молодому бейсбольному игроку высокого уровня обязательно показана операция при наличии одного или более из следующих повреждений:

1. Повреждение SLAP, при котором требуется артроскопическая анкерная рефиксация.

2. Дефицит внутренней ротации в плечевом суставе (синдром GIRD - англ. Gleno-Humeral Internal Rotational Deficit) более 40°, при котором требуется рассечение задней капсулы.

3. Избыточная наружная ротация более 130°, подтвержденная артроскопически, при выявлении точки контакта внутреннего импинджмента (между суставной губой и большим бугорком плеча при одновременном выполнении абдукции и наружной ротации) «броскового» плечевого сустава в задненижнем квадранте гленоида (не в задневерхнем). Это состояние легче всего выявить при осмотре через передний верхнелатеральный порт и приведении руки в положение замаха - 90° отведения и максимальной наружной ротации. В некоторых случаях избыточной наружной ротации можно выявить повреждение задненижних отделов суставной губы (диффузное абразивное истирание губы) в области точки контакта внутреннего импинджмента.

Такое повреждение губы не следует «реконструировать», поскольку это приведет к усугублению контрактуры задних отделов капсулы (синдрому GIRD).

Мы считаем, что со временем избыточная наружная ротация приводит к развитию симптоматичных разрывов нижней поверхности вращательной манжеты вследствие постоянной торсионной перегрузки. У молодых спортсменов с артроскопически подтвержденным критерием избыточной ротации в плечевом суставе (т.е. когда область контакта при внутреннем импинджменте располагается в нижнезаднем квадранте гленоида) мы рекомендуем выполнять минипликацию в переднем отделе для ограничения наружной ротации на 5-10°. Выполняемая нами минипликация заключается в наложении двух швов для сближения средней (MGHL) и передненижней порции (IGHL) суставно-плечевой связки. Мы не используем анкеры для пликации у спортсменов.

У бейсбольных питчеров старше 30 лет со временем могут развиться частичные разрывы суставной поверхности вращательной манжеты (повреждения PASTA). В этих случаях обычно эффективен артроскопический дебридмент. Э го единственная категория пациентов, у которых мы выполняем дебридмент, а не рефиксацию при повреждениях PASTA, так как реконструкция, как правило, приводит к ограничению наружной ротации до такой степени, что игрок не может уверенно бросать «быстрые» мячи.

По-видимому, есть что-то особенное в броске бейсбольного мяча с большой скоростью, для чего требуется неповрежденная область прикрепления сухожилия бицепса к суставной губе. Возможно, это связано с чрезвычайно высокими угловыми ускорениями при броске «быстрого» мяча. В результате этих ускорений достигается скорость, равная 7000° в секунду, что является, насколько нам известно, самым скоростным движением в спорте. Бросок мяча в американском футболе и подача теннисного мяча требуют совершенно другой кинематики со значительно меньшей угловой скоростью, чем бросок бейсбольного мяча.

Одним из факторов, который следует учитывать при наличии повреждения SLAP, является предполагаемый уровень спортивной активности в будущем и потребности пациента. Например, сорокалетний пациент, которому при повреждении SLAP выполнен тенодез бицепса, может успешно выступать за любительскую команду с мягкими бросками или выполнять подачу на тренировках сына.

Все указанные наблюдения и соображения повлияли на принятый нами алгоритм действий при повреждениях SLAP. Одна из категорий пациентов, которым необходима рефиксация повреждения SLAP - игроки в бейсбол высокого класса, намеренные продолжить спортивную карьеру. Кроме того, мы уверены в возможности полноценной реконструкции повреждений SLAP у спортсменов моложе 35 лет с высокой активностью движений рук над головой (волейбол, теннис, американский футбол), у которых ранее операции не выполнялись.

Практически всем другим пациентам мы обычно рекомендуем выполнение тенодеза по методике фиксации в костном канале. Эти рекомендации относятся также и к спортсменам с высокой активностью движений рук над головой (исключая бейсбол), которым ранее была выполнена неудачная рефиксация повреждения SLAP. Выполнение тенодеза бицепса может вернуть этих спортсменов на высокий уровень результативности. Однако игрокам в бейсбол при неудачной реконструкции повреждения SLAP мы рекомендуем ревизионную рефиксацию этого повреждения.

Другим исключением являются случаи сочетания нестабильности и повреждения SLAP (повреждение Банкарта + повреждение SLAP), когда рефиксация SLAP может улучшить стабильность, а также симптоматичная спиногленоидальная киста, когда реконструкция SLAP предотвратит развитие ее рецидива.

Хотя повреждения SLAP могут снижать функциональность плеча у молодых спортсменов с высокой активностью движений рук над головой, мы обнаружили, что у пациентов средних лет и старшего возраста могут развиваться симптоматические повреждения области прикрепления сухожилия бицепса, которые мы называем «дегенеративными повреждениями SLAP». При артроскопии у данных пациентов не выявляется положительный тест смещения кзади, однако у них отмечается подвижная область прикрепления бицепса к суставной губе, что выявляется при пальпации щупом, как будто бицепс не имеет прочного прикрепления к кости.

Тест O"Driscoll или тест растяжения Мауо.
А. Исходное положение. Конечность приведена в положение 90° наружной ротации и около 120° отведения, при этом рука находится чуть кзади от плоскости лопатки.
Б. Окончательное положение. Стабилизируя плечевой пояс, приводим конечность в положение 60° отведения (черная стрелка).
Боль, возникающая при выполнении этого движения, считается положительным тестом O"Driscoll и указывает на повреждение проксимального отдела бицепса.

При клиническом обследовании и в быту у этих пациентов выявляются положительные симптомы натяжения бицепса, проявляющиеся возникновением боли, когда бицепс оказывается под натяжением.

Наиболее воспроизводимым в наших руках симптомом натяжения бицепса является симптом O’Driscoll или симптом растяжения Mауо.

Если пациент старше возрастного предела, установленного для спортивных состязаний высокого класса (обычно 35 лет), мы рекомендуем тенодез бицепса как рутинный метод лечения повреждений SLAP.

По нашему опыту старший возраст пациентов ассоциируются с худшими результатами после реконструкций при повреждениях SLAP. Недавно мы сообщали о 55 изолированных повреждениях SLAP со средним периодом наблюдений 77 месяцев. В целом мы наблюдали 87% хороших и отличных результатов. Однако процент хороших и отличных результатов у пациентов старше 40 лет был значительно ниже (81%), чем у пациентов моложе 40 лет (97%). Более того, недавно мы ретроспективно сравнили результаты первичного выполнения тенодеза и реконструкции при повреждениях SLAP у пациентов старше 35 лет и пришли к выводу, что результаты первичного выполнения тенодеза более предсказуемы (неопубликованные данные).

Как правило, мы не выполняем рефиксацию верхних отделов суставной губы в комбинации с тенодезом бицепса, поскольку обнаружили, что функциональность плеча восстанавливается практически до нормального уровня без дополнительного риска тугоподвижности, который сопутствует реконструкции суставной губы. Единственными случаями, в которых мы комбинируем тенодез бицепса и рефиксацию верхнего отдела губы, являются наличие сопутствующей спиногленоидальной кисты, когда требуется изоляция кисты от полости сустава, и разрыв верхнего отдела губы, распространяющийся настолько далеко кзади, что возникает опасность задней нестабильности.

Обычно мы выполняем тенодез бицепса при помощи интерферентного винта (BioComposite Tenodesis Screw, Arthrex, Inc., Naples, FL) в верхнем отделе межбугорковой борозды. Хотя некоторые авторы придают значение остеофитам в межбугорковой борозде как не устраненной причине боли, считая, что они будут раздражать сухожилие бицепса при выполнении тенодеза в верхнем отделе межбугорковой борозды, мы не наблюдали этого явления. Кроме того, мы не считаем это опасение обоснованным, так как при выполнении тенодеза на этом уровне в межбугорковой борозде не остается никаких сократимых или эластичных элементов сухожилия бицепса, а, следовательно, и возможности скольжения сухожилия у этих остеофитов, которое могло бы привести к развитию воспаления.

Мы выполняем дистальный или субпекторальный тенодез только при разрыве и ретракции сухожилия длинной головки бицепса. В рутинном случае мы избегаем формирования костного канала в кортикальной кости в субпекторальной области плеча, так как опасаемся переломов диафиза, которые могут возникнуть на уровне этих отверстий из-за эффекта концентрации напряжения.

После выполнения тенодеза бицепса мы рекомендуем пациенту применять плечевую повязку в течение шести недель, но разрешаем упражнения на поддержание объема движений (элевация, наружная и внутренняя ротация) сразу после операции. Мы откладываем начало упражнений на силу до трех месяцев после операции для обеспечения надежного приживления в области контакта сухожилия с костью.

Иногда вместо тенодеза мы выполняем тенотомию сухожилия бицепса. Мы поступаем так при вмешательствах у лиц пожилого возраста, а также пациентов с низкими функциональными потребностями и полными руками, в ситуациях, когда по нашему мнению после выполнения тенотомии не должны возникнуть негативные косметические последствия. Иногда мы выполняем тенотомию и у молодых пациентов с высокими функциональными потребностями, которые не хотят выдерживать шестинедельную иммобилизацию в послеоперационном периоде, но предупреждаем их о возможных персистирующих мышечных спазмах и деформации после вмешательства.

Итак, мы оставляем реконструкцию повреждения SLAP для молодых спортсменов с высокой активностью движений рук над головой, особенно для игроков в бейсбол. Практически всем остальным пациентам со стабильным плечевым суставом при повреждениях SLAP мы выполняем тенодез бицепса.

SLAP повреждение плечевого сустава является распространенным явлением, которое чаще встречается у людей в возрасте старше 40 лет. В связи с анатомическими особенностями плеча данный вид травматического или патологического повреждения трудно диагностируется и требует использования артроскопии.

Механизм развития

Плечевой сустав является сложной анатомической структурой. Он образован суставными поверхностями лопатки, ключицы, формирующей впадину, и головки плечевой кости. Для увеличения объема движений по краям суставной впадины образованы губы из мягких тканей, увеличивающие ее глубину.

SLAP повреждение предполагает нарушение анатомической целостности губы, преимущественно ее верхней части, различной степени выраженности, вплоть до отрыва. Это приводит к уменьшению глубины впадины, которое является причиной нестабильности сустава с последующим развитием вывиха плеча (данный фактор является одной из причин развития привычного вывиха плеча, который приносит значительный дискомфорт и снижает качество жизни человека).

В область нарушения анатомической целостности может вклиниваться длинное сухожилие мышцы бицепса (двуглавая мышца) с резким ограничением объема активных и пассивных движений в плече.

Причины

Данный вид повреждения в большинстве случаев имеет травматическое происхождение. Нарушение анатомической целостности губы суставной впадины плеча происходит при непосредственном ударе или падении на вытянутую руку. Также достаточно часто такая травма имеет место у людей, занимающихся определенными видами спорта (метание ядра, копья, тяжелой атлетикой), при которых значительно увеличивается нагрузка на плечо.

Часто SLAP травма развивается на фоне вывиха плеча. Провоцировать данную патологию может врожденное снижение прочности тканей губы или развитие дегенеративно-дистрофического процесса в них.

SLAP синдром имеет клиническую картину, характеризующуюся развитием нескольких проявлений. К ним относятся:

При существенном нарушении целостности губы суставной впадины больные субъективно ощущают появление нестабильности в суставе. Длительное повреждение суставных губ плеча часто сопровождается его привычным вывихом.

Диагностика

Так как заболевание SLAP имеет неспецифическую клиническую симптоматику, то для его достоверной диагностики применяются дополнительные методики исследования, направленные на визуализацию внутренних структур плеча. К таковым относятся:

Рентгенография.
Компьютерная или магнитно-резонансная томография.
Артроскопия.

В отношении определения выраженности и точной локализации нарушения анатомической целостности губы суставной впадины плеча рентгенография и томография (магнитно-резонансная или компьютерная) являются малоинформативными. Поэтому в современных клиниках достоверная диагностика осуществляется с помощью артроскопии.

Суть данной методики состоит во введении через минимальной длины разрезы в полость сустава гибкой трубки, которая оборудована видеокамерой и источником света. Камера соединена с монитором, на котором врач может визуально оценить состояние внутренних структур плеча. При помощи артроскопии также проводятся различные манипуляции с помощью введенного микроинструментария и манипуляторов.

SLAP повреждение плечевого сустава – лечение

Лечение данного патологического процесса является комплексным и поэтапным. Оно включает выполнение консервативных мероприятий, хирургической реконструкции поврежденных структур с последующей реабилитацией.

Длительность лечения, а также необходимые терапевтические мероприятия определяются врачом на основании проведенной объективной диагностики с учетом индивидуальных особенностей организма пациента.

Консервативная терапия

Консервативная терапия является первичным этапом комплексного лечения SLAP синдрома. Она включает использование лекарственных средств различных фармакологических групп.

Для снижения выраженности воспалительного процесса используются нестероидные противовоспалительные лекарственные средства. Уменьшение выраженности дегенеративно-дистрофических процессов в хрящевых структурах плеча достигается при помощи применения препаратов хондропротекторов.

При развитии хронической воспалительной реакции, а также для укрепления структур плеча используются физиотерапевтические мероприятия, к которым относится электрофорез с противовоспалительными лекарственными средствами, магнитотерапия, грязевые ванны, озокерит. Физиотерапия также может назначаться во время выполнения реабилитационных мероприятий.

Хирургическая реконструкция

Восстановление анатомической целостности губ суставной впадины плеча возможно только при помощи выполнения хирургического вмешательства. Тип операции определяется выраженностью повреждений.

В современных клиниках применяется артроскопическое лечение SLAP повреждения. Суть операции заключается во введении в полость сустава артроскопа с микроинструментарием и манипуляторами. Под визуальным контролем на экране монитора врач выполняет необходимые манипуляции для пластики и восстановления анатомической целостности структур плечевого сустава.

Основным преимущественно артроскопической операции является невысока травматизация тканей, так как для введения артроскопа выполняются небольшие разрезы тканей и капсулы. За счет этого значительно сокращается восстановительный период и длительность пребывания пациента в медицинском центре. Также сводится к минимуму вероятность развития осложнений (кровотечение, присоединение вторичной бактериальной инфекции).

При комбинированном повреждении суставных губ и других структур плеча может выполняться хирургическое вмешательство открытым доступом. Для его проведения осуществляются широкие разрезы кожи, подкожной клетчатки и капсулы, что приводит к высокой травматизации структур с последующим более длительным восстановительным периодом. Хирургические методики лечения используются только после курса консервативной терапии.

Реабилитация

После выполнения основного этапа терапевтических мероприятий и хирургического вмешательства врачом назначаются реабилитационные мероприятия.

Ранний послеоперационный период включает процедуры, направленные на профилактику развития осложнений. При необходимости назначаются противовоспалительные, кровоостанавливающие лекарственные средства, антибиотики. В дальнейшем реабилитационные мероприятия включают выполнение специальных гимнастических упражнений с постепенным увеличением функциональной нагрузки на плечо.

Реабилитационные мероприятия в ранний послеоперационный период обычно проводятся в условиях медицинского стационара, затем амбулаторно.

Длительность восстановления

Период времени, необходимый для восстановления функциональной активности плечевого сустава, может быть различным и варьировать от нескольких месяцев до полугода. Длительность реабилитации зависит от: