Психосоматическое расстройство - нарушения функций внутренних органов и систем, возникновение и развитие которых по большей части связано с нервно-психическими факторами, переживанием острой или хронической психологической травмы, специфическими особенностями эмоционального реагирования личности.
По современным представлениям, к психосоматическим заболеваниям и расстройствам относят следующие расстройства.
1. Конверсионные симптомы . Невротический конфликт получает вторичный соматический ответ и переработку. Симптом имеет символический характер, демонстрация симптомов может пониматься как попытка решения конфликта. Конверсионные проявления затрагивают в большей части произвольную моторику и органы чувств. Примерами являются истерические параличи и парестезии, психогенная слепота и глухота, рвота, болевые феномены.
2. Функциональные синдромы . В этой группе находится преобладающая часть «проблемных пациентов», которые приходят на прием с пестрой картиной часто неопределенных жалоб, которые могут затрагивать сердечно-сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт, двигательный аппарат, органы дыхания или мочеполовую систему. Беспомощность врача относительно этой симптоматики объясняется среди прочего многообразием понятий, которыми обозначаются эти жалобы. Часто у таких больных имеются только функциональные нарушения отдельных органов или систем; какие-либо органические изменения, как правило, не обнаруживаются. В отличие от конверсионных симптомов, отдельный симптом не имеет специфического значения, будучи неспецифическим следствием нарушенной телесной функции. Александер описал эти телесные проявления как сопровождающие признаки эмоционального напряжения без характерных черт и обозначил их органными неврозами.
3. Психосоматозы - психосоматические болезни в более узком смысле. В основе их - первично телесная реакция на конфликтное переживание, связанная с морфологически устанавливаемыми изменениями и патологическими нарушениями в органах. Соответствующая предрасположенность может влиять на выбор органа. Заболевания, связанные с органическими изменениями, принято называть истинными психосоматическими болезнями или психосоматозами. Первоначально выделяли семь психосоматозов («holy seven»): бронхиальная астма, язвенный колит, эссенциальная гипертония, нейродермит, ревматоидный артрит, язва двенадцатиперстной кишки, гипертиреоз.
Позже этот список расширился - к психосоматическим расстройствам относят рак, инфекционные и другие заболевания.
4. Психосоматические расстройства, связанные с особенностями эмоционально-личностного реагирования и поведения - склонность к травмам и другим видам саморазрушающего поведения (алкоголизм, наркомании, табакокурение, переедание с ожирением и др.). Эти расстройства обусловлены определенным отношением, вытекающим из особенностей личности и ее переживаний, что приводит к поведению, результатом которого является нарушение здоровья. Например, наклонность к травмам характерна для личностей со свойствами, которые противоположны точности, тщательности. Повышенное потребление пищи может пониматься как индикатор престижа, социальной позиции или заменой, компенсацией недовольства.
10. Психоаналитическое направление. Хотя Фрейд в своих работах никогда не использовал термин «психосоматическая медицина» и его личный вклад ограничен концепцией конверсионных нарушений, то есть символического значения телесных изменений при конверсионной истерии (F44), сама разработка психосоматической концепции, основанной на психоаналитическом подходе, принадлежит его коллегам. Гроддек в дискуссиях с Фрейдом доказывал, что органические заболевания в конечном счете имеют психологическую природу. Он полагал, что телесное заболевание связано с Оно, с «силами, которые руководят нашей жизнью, пока мы думаем, что мы руководим ими». Ференци разработал близкую этому взгляду концепцию «символического языка органов» и использовал психоанализ как средство понимания болезни и метод ее лечения. Соматическая болезнь в его интерпретации - это трансформация нереализованной сексуальной энергии в нарушение функций вегетативных систем по механизму истерической конверсии в соответствии с фантастической эротической символикой. Дойч разработал концепцию органных неврозов (F45.3), в которой важное значение придает слабости органа, обусловленной предшествующим болезненным процессом. Эта концепция близка к идее Адлера о миелодисплазии, или неполноценности органа как выражении его конституциональной слабости. Один из пионеров психосоматического движения в США Джеллиффе не видел границ между неврологией, психиатрией и психоанализом. В «Очерках психосоматической медицины» он определил свои взгляды как «психосоматический монизм».
В 1931 г. Витковер опубликовал книгу «Воздействие эмоций на соматические функции». Истерические конверсионные симптомы он исключил из группы психосоматических расстройств, «органные» же неврозы и собственно психосоматические болезни рассматривал как синонимы. Другие психоаналитики вообще не делают принципиальных различий между всеми тремя группами психосоматических расстройств - конверсионными истерическими явлениями, органными неврозами и психосоматическими заболеваниями в узком смысле слова. Важным критерием для понимания их природы является вид вытеснения. У больных первой группы жизненный конфликт разрешается путем сравнительно легкого вытеснения, во второй группе следует говорить о подавлении жизненного конфликта со сравнительно более сильным вытеснением, в третьей группе речь идет о судорожной попытке справиться с конфликтом, овладеть им путем гораздо более глубокого вытеснения, даже двойного вытеснения.
В 1935 г. вышла книга Данбар с близким названием - «Эмоции и соматические изменения», в которой она стремилась показать связь между определенными личностными особенностями и характером телесного заболевания. С 1939 г. под ее редакцией стал издаваться журнал «Психосоматическая медицина». Данбар обобщила 20-летний опыт работы психиатра в больнице общего профиля в книге «Психосоматический диагноз», в которой закончила разработку концепции «профиля личности», считая, что эмоциональные реакции являются производными от личности больного, и это позволяет предполагать развитие определенных соматических заболеваний в зависимости от профиля личности. Ею выделены коронарный, гипертонический, аллергический и склонный к повреждениям типы личности. Данбар так выразила свое отношение к психосоматическому подходу: «Некоторые думают, что психосоматическая медицина как специальность имеет дело лишь с известной группой болезней, как, например, дерматология или офтальмология. Но фактически прилагательное «психосоматический» указывает на концептуальный подход к человеческому организму со всеми его болезнями. Быть может, эта точка зрения более существенна для оценки одних заболеваний, нежели других, но, вообще говоря, не должно быть прежней дихотомии «психики» и «соматики». Психосоматический подход - стереоскопический, он содержит в себе и физиологическую, и психологическую технику. Он может быть применим ко всем болезням».
С начала 40-х гг. вышел ряд книг под одним названием - «Психосоматическая медицина». Холлидей сделал попытку очертить границу психосоматических синдромов и их взаимосвязи. Он считал, что психосоматическими заболеваниями следует обозначать лишь такие, природа которых может быть понята только тогда, когда установлено несомненное влияние эмоционального фактора на физическое состояние. Он относил к ним нейродермит (L20.8), люмбаго (М54.5), мигрень (G43), хорею (I02), пептическую язву (K25), колиты (K51), гипертонию (I10), бронхиальную астму (F54), дисменорею (N94.4), экзему (L23), псориаз (L40), нейроциркуляторную астению (F45.3).
Необходимость синтетического подхода к больному сформулировал А. Майер, глава американской психиатрии в 40-50-х гг.: «Настоящий период в развитии психиатрических знаний характеризуется выдвижением на первый план человеческой личности, на ней сосредоточена вся медицинская мысль современности».
Наиболее заметной фигурой в психоаналитической трактовке психосоматической проблемы является Александер. Он приехал в США из Германии сложившимся психоаналитиком, в 1939 г. основал Чикагский психоаналитический институт, где положил начало первым систематическим исследованиям психосоматических взаимоотношений в психоаналитическом аспекте. Он изучал роль психических факторов в этиопатогенезе желудочно-кишечных, дыхательных, а потом и сердечно-сосудистых расстройств. В 1934 г. Александер сформулировал принципы, которые легли в основу концепции специфичности.
1. Психические факторы, вызывающие соматические расстройства, имеют специфическую природу и включают определенное эмоциональное отношение пациента к окружению или к собственной личности. Правильное знание этих причинных факторов может быть приобретено в ходе психоаналитического лечения.
2. Сознательные психологические процессы пациента играют подчиненную роль в причинах соматических симптомов, пока такие сознательные эмоции и тенденции могут быть свободно выражены. Подавление эмоций и потребностей вызывает хроническую дисфункцию внутренних органов.
3. Актуальные жизненные ситуации пациента обычно оказывают только ускоряющее воздействие на расстройства. Понимание причинных психологических факторов может основываться лишь на знании развития личности пациента, так как только оно может объяснить реакцию на острую травмирующую ситуацию.
В отличие от Данбар, Александер подчеркивал значение психодинамического конфликта как более важного в природе психосоматического расстройства, чем личностный профиль. По Александеру, 3 фактора: унаследованная или рано приобретенная органная или системная недостаточность, психологические паттерны конфликта и формируемая в раннем детстве защита, актуальные жизненные ситуации - важны в этиологии психосоматических расстройств.
Чикагский психоаналитический институт под руководством Александера, используя психоанализ как терапевтический подход, проводил разнообразные исследования дыхательной системы (бронхиальная астма (F54), сенная лихорадка (J30.1)), сердечно-сосудистой системы (гипертензия (I10), мигрень (G43)), эндокринно-метаболических расстройств (диабет (E10), гипогликемия (Е16.2)), кожных болезней (экзема (L23), нейродермит (L20.8) и др.), заболеваний суставов и скелетной мускулатуры (ревматоидный артрит (М05)). Было установлено, что при ряде заболеваний сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, эндокринной, мышечной и кожной систем физиологические ответы на различные эмоциональные напряжения были индивидуально постоянны и различны у каждой группы заболеваний. Кроме того, вегетативные дисфункции, возникающие при внутреннем эмоциональном конфликте, коррелировали со специфическими физиологическими ответами. В своей книге «Психосоматическая медицина» Александер определял специфичность как «физиологические ответы на эмоциональные стимулы, нормальные или болезненные, которые разнятся природой эмоционального состояния. Эти вегетативные ответы на различные эмоциональные стимулы отличаются качеством эмоций». К моменту выхода этой книги Александера было выделено 6 специфических психосоматических заболеваний: язва двенадцатиперстной кишки (K26), ревматоидный артрит, язвенный колит (K25), бронхиальная астма, нейродермит (L20.8) и гипертензия (I10). Исследование тиреотоксикоза (E05) в дальнейшем завершилось присоединением седьмого заболевания к «Проекту психосоматической специфичности». В работе Александера, Френча и Поллока утверждается: «В целом наш длительный статистический анализ указывает, что могут быть совершенно достоверны различия между семью специфическими заболеваниями на основе психологических образцов, связанных с каждым из них». За год до смерти Александер писал: «Я полагаю, что в некоторых случаях психологические факторы могут быть этиологически более важны, в других - менее. Моя точка зрения состояла только в том, что они заметно присутствуют в специфических расстройствах при семи заболеваниях, сущность которых была нами исследована». Практическая ценность исследований Александера заключается в том, что если специфические психологические особенности характерны для определенных заболеваний, то это даст возможность ранней диагностики соматического поражения по психологическим характеристикам пациента. Дальнейшие исследования Поллока показали, что пациенты с характерными психодинамическими констелляциями и уязвимостью соматической системы или органа обладают высоким риском развития специфического соматического заболевания. Продолжаются поиски корреляций между специфическим эмоциональным конфликтом и соматическим заболеванием. Сохраняется также тенденция рассматривать психосоматическую болезнь как выражение заболевания структуры «Я». Если в ходе жизни чувство «Я» и чувство реальности человека не получают полного развития, ему приходится переадаптироваться к требованиям внешнего мира или к состоянию отгороженности от многих сфер жизни. Индивидуум с психосоматическим заболеванием реагирует на трудности в социальной, профессиональной, личной ситуации бегством в ложную идентичность. Таким образом он стремится уйти от реального, актуального вопроса «кто я?», заменяя его симптомо-ориентированным вопросом «что со мной, чем я страдаю?». Другими словами, вопрос о его собственной идентичности заменяется вопросом о симптоме, который представляет интернализованный образ матери раннего детства, поскольку она была способна реагировать по-матерински только тогда, когда ребенок был болен.
Наряду с исследованиями Чикагского психоаналитического института, завершившимися выделением группы специфических психосоматических заболеваний, существует и другая точка зрения, согласно которой психосоматическая медицина рассматривается как личностно-ориентированный подход ко всем заболеваниям. В книге «Психосоматическая медицина» Вейс, Инглиш писали: «Близок день, когда окончательно исчезнут в диагностике выражения «или - или» - функциональное или органическое, - а на смену им придут «как много того и как много другого», эмоционального и соматического. Такова истинная психосоматическая концепция в медицине».
11. Антропологическое направление. В этом случае к изучению психосоматических явлений и психосоматической патологии подходят с позиций анализа бытия. Сохраняет свое значение поиск символического смысла физических болезненных расстройств, хотя исследование этого смысла осуществляется уже не психоаналитически, а специальным антропологическим методом. Представители антропологического направления, вслед за Вайзеккером, свою задачу видят в понимании смысла болезненного симптома в связи с духовной экзистенцией больного, а сама болезнь рассматривается как экзистенциальное бедственное состояние во внутренней истории жизни человека. Смысл симптомообразования, утверждает Вайзеккер, важнее, чем определение соматической формы его проявления. И психоаналитики, и антропологи ведущим в своей работе считают глубинно-психологический анализ истории переживаний больного с целью понимания содержательного смысла болезни и нет принципиальной разницы в том, каким путем они это делают. Если один из них стремится понять больного аналитическим, то другой - антропологическим методом, использующимся для понимания бытия. Распространению антропологического направления в психосоматике в известной мере препятствовал философский, религиозно-мистический язык этих работ, с обилием метафор и неологизмов, что существенно затрудняет их понимание не только практическими врачами, но и специалистами.
Концепция профиля личности. Для проблемы специфичности психосоматических расстройств обычна постановка следующих вопросов: предрасположены ли лица, обладающие определенной личностной структурой, к определенному психосоматическому заболеванию; приводят ли определенные конфликтная и общая жизненная ситуации к определенному психосоматическому заболеванию; существует ли взаимосвязь между поведенческими особенностями человека и риском заболевания определенным психосоматическим заболеванием. Наибольшее число работ, выполненных как клиническим, так и экспериментально-психологическими методами, посвящено поискам «профиля личности», специфичного для того или иного психосоматического расстройства. Точка зрения, утверждающая наличие подобных профилей личности, имеющих диагностическую, прогностическую и терапевтическую значимость, обычно связывается с исследованиями Данбар, представленными в получивших широкую известность монографиях «Эмоции и соматические изменения», «Психосоматический диагноз». В англо-американской литературе разных лет описывались характерные личностные профили для больных грудной жабой (I20), гипертонической болезнью (I10), бронхиальной астмой (F54), язвенной болезнью желудка (K25), спастическим колитом (F45.3), ревматоидным артритом (М05), мигренью (G43) и др.
Общим итогом этих исследований явилось, скорее, отрицание личностных структур, характерных для отдельных заболеваний. Многие авторы склонны отказаться от поиска профилей личности, заменить этот аспект исследований описанием особенностей личности психосоматического больного вообще, рассматривая в качестве базисной характеристики наличие инфантильной личностной структуры, невротической жизненной позиции, поскольку соматическое выражение эмоциональных переживаний является инфантильной формой их выражения.
Что же касается специфических конфликтных и жизненных ситуаций, то поиски их также не увенчались успехом. В конечном счете, подчеркивает Стоквис, совсем не важно, что переживает человек, гораздо важнее, как он перерабатывает пережитое, поэтому не сами конфликты, а лишь тип и характер их переработки могут обнаружить сходство и только в этом отношении и можно было бы говорить об их специфике. К этому вопросу, одному из наиболее актуальных для дальнейшего развития проблемы психогенетического анализа, и основывающейся на нем психотерапии неоднократно обращались авторы, придерживающиеся самых различных взглядов на природу психогенных расстройств у человека. Комплексу патологических симптомов, обычно используемому в диагностически-терапевтическом плане, противопоставляются более значимые эмоционально-мотивационные нарушения перцептивного познания мира и установок по отношению к людям и событиям. В этом случае, отмечает Фортуна, именно специфический характер переработки конфликтных переживаний явился бы основанием для классификации и терапии (например, «невроз с механизмом подавления эмоций и рационализацией», «невроз с конфликтом соперничества, компенсированным механизмом стремления к самоутверждению» и т. д.). Одной из попыток решения этих сложнейших вопросов с позиций психологии отношений явились работы Мясищева, в которых он рассматривал основные клинические формы неврозов (F40-F48) как зафиксированные особенности отдельных механизмов болезненного восприятия и переработки жизненных трудностей, переживаемых человеком.
О том, что наш дурной настрой может значительно замедлить процесс выздоровления, знают все. Но мало кто задумывается о том, что связь стресса, вызванного плохими мыслями, и болезней (психосоматических расстройств) намного теснее. А между тем, понятие «психосоматика» почти 200 лет назад введено в научный обиход, правда, однозначной его трактовки пока добиться не удалось.
Симптомы психосоматических расстройств
Влиянием психологических факторов на образование и течение различных заболеваний занимается психосоматика – направление в психологии и медицине. А психосоматическими расстройствами личности называют те, причины которых в большей степени относятся к мыслительным процессам человека, нежели к каким-либо физиологическим состояниям. Необходимость наличия такого направления вызвана следующим обстоятельством: если медицинское оборудование не смогло обнаружить физическую причину недомогания пациента, то это должно означать отсутствие болезни. То есть, такой человек или симулянт, или обладатель психического расстройства. Но существует масса случаев, когда оба варианта оказываются неверны, в этом случае и задумываются о классификации болезни, как одного из психосоматических расстройств. Произойти такое может, если причиной заболевания стали тревога, чувство вины, гнев, затяжные конфликты или длительные стрессы.
Диагностика психосоматических расстройств затруднена из-за симптомов, имитирующих признаки других заболеваний. Например, боль в сердце может имитировать стенокардию, а неприятные ощущения в области живота будут вызывать опасения о проблемах пищеварительной системы. Правда, характерной особенностью психосоматического расстройства будет ухудшение состояния на фоне нервных потрясений.
Классификация психосоматических расстройств
- Конверсионный синдром – выражение невротического конфликта без патологии органов и тканей. В качестве примера можно назвать истерические параличи, рвота, психогенная глухота, болевые ощущения.
- Функциональный психосоматический синдром. Обычно сопровождает неврозы, наблюдаются нарушения в функциях органов. Например, мигрень или вегетососудистая дистония.
- Органические психосоматические расстройства. Являются первичной телесной реакцией на переживания, характеризуются патологией тканей и нарушением функций. Сюда относят язвенную болезнь и колит, ревматоидный артрит, бронхиальную астму и .
- Психосоматические расстройства, которые находятся в зависимости от особенностей эмоционального реагирования личности. Характерным примером является склонность к травмам, алкоголизм, наркомания, переедание.
Причины психосоматических расстройств
В психологии принято выделять 8 источников развития подобных расстройств.
Фр. Александер первый вводит дифференциацию психосоматических расстройств. Создает первую классификацию этих расстройств. Осн критерий - глубина подавления аффекта , аффективного конфликта
Выделяет 3 осн группы психосоматич расстройств.
Ал. выделяет:
Истероформные - конверсионные расстройства - возникающие по мех вытеснения и замещения, по мех символич замещения.. Приводили пример внезапной смерти больной.
2. тип патологич форм - вегетоневрозы . Т е также расстройства психосоматич, функционального типа, т е обратимые, возникающие вследствие этого физиологич аккомпанемента эмоции - хронизации, интенсивности, вытеснения.
3. тип - болезни психосоматич специфичности - органич повреждения различ органов, болезни, кот носят в знач степени психогенную природу.
А первым назвал классич семерку психосоматич заболеваний . В разные периоды послед развития этой проблематики были попытки расширения. Сейчас не очень оспаривается даже традиц медициной.
Артериальная гипертензия – первичная, не почечная
Язвенное пораж жкт
Сахарный диабет – инсулинозависимый, первого типа
Нейродермиты - пораж кожи психогенной природы
Неспецифические полиартриты - пораж суставов
Бронхиальная астма
Гипертериоз – еще называют тиреотоксикоз. Т е психогенно обусловленная дисфункция щитовидной железы
В дальнейшем в число этих психогенно обуслов соматич болезней ряд авторов начал включать
Есть попытки включения даже онкологии. Этот вопрос дискутируется. Весьма спорно отнесение, есть мощные другие этиологич факторы, как и при туберкулезе.
Туберкулез – инфекционно - палочка Коха. Она есть у подавляющего большинства. Но заболевают далеко не все.
В любом заболевании мы найдем эту психологич составляющую. Другое дело, каков удельный вес этого психологич фактора в генезе того или иного заболевания
В отношении этой семерки - сразу и для нас как психологов это важно, надо отдавать отчет, что не вся палитра этих заболеваний есть болезни психогенно обусловленные. Каждый раз, когда в поле зрения попадает чел с одним из этих заболеваний, мы не каждый раз можем с уверенностью сказать, что это болезнь психогенная. На сегодня - это мнение подавляющего большинства совр клиницистов - среди этих классич болезней м выделить 2 типа заболеваний.
Одни обусловлены воздействием биологич вредностей преимущественно. Напр язвенное пораж желудка - чел работает с отравляющими веществами, вибрацией. То же самое ба - влияние экзогеных вредностей. Только тщательное ознакомление с историей жизни м помочь установить отсутствие этих вредностей и тогда вести работу с симптомом, как обусловленным психологически.
Это относительно психодинамики эмоций
Концепция Ал - конц психодинамических констелляций .
Отдавая должное физиологич стороне эмоций и ее роли в генезе психосоматич расстройств, А остается психоаналитиком. Содержание конфликта им не может игнорироваться.
Он делает шаг, упорядочивающий шаг, делает попытку снять многозначность конфликта в его взаимосвязи с симптомом, создавая типологию конфликтов.
Осн критерий - вектор конфликта , или его направленность. Выделяет при этом 3 осн вектора конфликтов
связан с желанием субъекта объединить нечто, получить, принять , т е направленность извне внутрь.
связ с желанием исключить нечто, отдать, израсходовать (напр энергию при нападении) вектор изнутри вовне
Т о психодинамика эмоций привязана к этой типологии конфликтов.
Психодинамика эмоций хорошо наблюдается в эксперименте. Все, что связано с этой динамикой, находит подтверждение в клинич экспер, в эксперим наблюдениях. Сущ обширная экспериментальная база, кот подтверждает наличие физиологич закономерностей. Есть опыты на животных, моделировались разные состояния. (Есть разработки к семинарским занятиям – там литература).
Примеры как ведется рассуждение в этом случае.
Лица, кот обнаруживают потребность получить помощь, поддержку извне , одобрение со стороны др чел, любви, но это свое желание подавляют в силу сущ социокультурных стереотипов, утвердившихся в совр обществе - нельзя быть слабым, проявлять эту слабость, зависимость. Вытесненное желание любви, привязанности вследствие стыда, это желание быть любимым трансформируется в желание быть накормленным . Или как говорится в школе А - это желание находит выражение в повышенной тяге к поглощению пищи. Эта тяга вызывает повыш выделение жел сока вне акта пищеварения.
Вследствие этого язвенное поражение
В одной структуре 2 механизма –
конфликт, его содержание
и реализация конфликта через телесную систему
Ревматоидный артрит . Возникает вследствие подавления агрессивных стремлений, стремлений к выражению мускульному чувств. Но соц запрет. Конфликт, и вследствие этого поражение системы, кот испытывает эту деривацию - мышцы, суставы.
Такой чел готов атаковать всегда. Но сдерживает эту готовность.
Еще - артериальная гипертония как следствие подавления хронич переживаемой неприязни к другим людям из-за желания быть признанным. Гипертоник - бурлящий вулкан, но энергия не находит выхода.
Нейродермиты - стремление к физич, тактильному контакту подавляется в силу запретов. Как следствие - нарушение в органе контакта - поражение кожи.
Интерпретативная составляющая есть. Но соединяется 2 мех - мех конверсии. Но это не прямое замещение, оно опосредовано системой телес сдвигов, кот сопровождают эмоцию.
Т о выделено 2 мех
Мех конверсии
Мех соматизации, за счет физиологич мех эмоций
Эти работы А были популярны, популярны и сейчас. Но не имеют единодушного признания. В ряде работ находим попытки привести возражения против конструкции симптомогенеза Ал.
Обратимся к возражениям в работах Роттенберга и Аршавского .
К первой группе расстройств относятся психосоматозы, в основе которых лежит первично телесная реакция на конфликтное переживание, связанная с патологическими изменениями в органах. Соответствующая наследственная предрасположенность может влиять на выбор органа. Первые проявления психосоматозов возникают в любом возрасте, но чаще они начинают фиксироваться уже в ранней юности у лиц с отчетливыми и постоянными определенными личностными характеристиками. После манифестации заболевание обычно приобретает хроническое или рецидивирующее течение, и решающим провоцирующим фактором возникновения очередных обострении является для больного психический стресс.
Исторически к этой группе относятся семь классических психосоматических заболеваний: эссенциальная гипертония, бронхиальная астма, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка, неспецифический язвенный колит, нейродермит, ревматоидный артрит и гипертиреоидный синдром («чикагская семерка», по F. Alexander, 1968).
Вторую группу составляют психосоматические функциональные синдромы – «соматизированные» формы неврозов («неврозы органов», системные неврозы или вегетоневрозы). В отличие от психогенной конверсии, отдельные симптомы здесь не имеют специфического символического значения, а являются следствием телесного (физиологического) сопровождения эмоций или сравнимых с ними психических состояний. В частности, некоторые варианты эндогенных депрессий часто имитируют какое-либо соматическое заболевание, «маскируются» под него. Такие депрессии принято называть «маскированными» или соматизированнымии депрессиями. К группе функциональных психосоматических синдромов относят мигрень, различные отклонения деятельности сердечно-сосудистой системы (тахикардия, психогенные боли в сердце), желудочно-кишечного тракта (психогенные запоры и поносы), психогенные расстройства дыхания (бронхиальная астма), сексуальные расстройства и др.
Третью группу составляют расстройства, связанные с особенностями эмоционально-личностного реагирования и поведения – склонность к травмам и другим видам саморазрушающего поведения (алкоголизм, наркомания, табакокурение, ожирение и другие). Эти расстройства обусловлены определенным отношением, вытекающим из особенностей личности и ее переживаний, что приводит к поведению, результатом которого является нарушение здоровья. Например, склонность к травмам характерна для личностей со свойствами, которые противоположны точности, тщательности. Повышенное потребление пищи может пониматься как индикатор престижа, социальной позиции или заменой, компенсацией недовольства.
^
1.4. Психосоматическая личность и ее особенности
В 50-60 гг. нашего века сложиласьконцепция профиля личности. Основная идея состоит в том, что для каждого психосоматического расстройства характерна определенная личностная структура. К общим характеристикам профилей личностей при различных психосоматических расстройствах относят:
наличие хронических переживаний;
наличие подавления эмоций, т.е. их вытеснение;
стремление к невротическому соперничеству (конкуренция), т.е. невротик сравнивает себя с различными людьми и часто не в свою пользу.
Для всех психосоматических личностей в той или иной степени характерны общие признаки: ущемленность и связанная с ней обостренность чувства достоинства, эгоцентричность, сужение интересов, ограниченность и искажение иерархии ценностей, целей и потребностей, что проявляется в неадекватности притязаний, составляющих жизненный замысел индивида. Характерна утрированная мужественность, истероидность, озлобленность.
Психосоматический субъект отделен от своего бессознательного и тесно привязан к окружающему миру. Психосоматическая регрессия расценивается как регрессия «Я» на примитивный защитный уровень с тенденциями в виде соматизации.
Психосоматическая структура личности в большой степени определяется понятием «алекситимия» (греч. а – отсутствие, lexis – слово, thymos – эмоции). Предполагают, что особенно предрасположены к психосоматическим заболеваниям алекситимические субъекты (Sifheos P.E., 1973). Они отличаются бедным жизненным воображением и недостаточной эмоциональной включенностью в объективную ситуацию, ослаблением сопереживания. Лица с выраженным алекситимическим личностным радикалом обычно не способны описать тонкие нюансы своих чувств и часто вообще не находят слов для самовыражения. Они не осознают своих эмоциональных конфликтов, не могут их вербализировать, так что психосоматические расстройства могут быть результатом накопления эмоционального раздражения.
Для психосоматических больных характерны следующие признаки:
своеобразная ограниченность способности фантазировать;
типичная неспособность выражать переживаемые чувства;
высокая приспособленность к товарищеским отношениям, их связи с конкретным партнером характеризуются своеобразной «пустотой отношений», они остаются на уровне конкретного «предметного» использования объектов;
неспособность к истинным отношениям с объектом и к процессу переноса, при этом происходит тотальное идентифицирование с объектом: психосоматический больной существует, с помощью другого человека, поэтому потеря этой «ключевой фигуры» часто обнаруживается как провоцирующая ситуация в начале болезни (феномен потери объекта привязанности).
1.5. Нейрофизиологические предпосылки и патогенетические механизмы развития психосоматических расстройств
Учение о тесной взаимосвязи самочувствия с психическим состоянием индивида, о соматическом резонансе психических процессов в виде преходящих или хронифицирующихся функциональных нарушении внутренних органов проходит красной нитью через всю историю медицины. Внутренняя речь эмоций - это функция органов (Краснушкин Е. К., 1934); каждое психическое возбуждение получает то или иное отражение в телесных ощущениях и процессах, как в норме, так и в патологии. Так, страх (ощущение какой-то опасности, зла) ассоциируется с определенным и крайне тягостным физическим состоянием, а воспоминание о нем сопровождается душевным трепетом, испариной, дрожью в руках, тяжестью в желудке, тошнотой и ощущением удушья. Арабские врачи узнавали недуг влюбленного по изменению пульса, перечисляя вслух сначала названия всех кварталов города, затем улиц в квартале, домов на некой улице и, наконец, жителей конкретного дома.
Сверхактуальное переживание фиксируется, образуя установочную доминанту, являющуюся функциональным очагом психической патологической импульсации. Необычная импульсация, поступающая из внутренних органов в центральную нервную систему (ЦНС), усиливает эти ощущения, что, в конечном счете, приводит к формированию патологического состояния. Негативные эмоции висцерального происхождения, таким образом, как бы подкрепляются личностными реакциями этих больных на тот или иной симптом или состояние организма в целом. Повторение психотравмирующих воздействий астенизирует нервную систему, кора становится чувствительной к внешним воздействиям и интероцептивным сигналам. Поэтому появление соматических ощущений может быть вызвано не только психогенным влиянием как таковым, но и любой незначительной соматической вредностью или даже обычной работой внутренних органов. Сформировавшийся очаг патологической импульсации обрастает нейрогуморальными связями с теми или иными системами организма.
В этом процессе ключевым звеном является долговременная память. Центром эмоций, мотивации и памяти, как известно, является лимбическая система (ЛС). Гипоталамус, входящий в ее состав, отвечает за регуляцию вегетативной нервной системы (ВНС) и эндокринного звена, в нем находятся центры агрессии, пищевой и половой центры. Таким образом, ЛС - это высшая интегративная структура ЦНС, основной функцией которой является согласование эмоциональной реакции и ее нейровегетативного и нейроэндокринного обеспечения.
ЛС - это еще и центр памяти. Долговременная память - эмоциональная память. Чем ярче эмоции, тем больше вероятность активации следа памяти в дальнейшем. Пережитое человеком стрессовое состояние закрепляется в долговременной памяти. На основе механизмов реверберации возбуждения и долговременной постсинаптической потенциации пережитое состояние паники, страха, ужаса сохраняется в виде «следов памяти» (энграмм). Не только частые или затянувшиеся стрессовые ситуации, но также испытанный хотя бы раз в жизни острый страх смерти оставляют неизгладимый след в долговременной памяти индивида. Формирование матрицы долгосрочной памяти представляет собой стойкое запечатление следов однократного психофизиологического состояния, возникшего вследствие психогенного или соматогенного воздействия, которое оказалось по тем или иным причинам экстремальным для данного индивида. Например, пароксизмы синусовой тахикардии с ощущением удушья и страха смерти возникают при снижении настроения или переутомления у больной с аналогичным эпизодом на фоне послеродового эндометрита в прошлом. Подлинной причиной рецидива нередко становится лишь «воскрешение» соответствующей симптоматики вследствие оживления следов. Чем острее было чувство опасности для жизни и здоровья, тем больше вероятность воспроизведения развернутой клинической картины по типу депрессии или ее соматического эквивалента.
Ведущая роль в формировании долгосрочной памяти принадлежит не столько действительной тяжести соматического страдания, сколько вызванных им или случайно совпавших душевных переживаний. Первостепенным фактором, обусловливающим преимущественную локализацию психосоматических расстройств, становится страх смерти, испытанный хотя бы раз в жизни, испытанный в связи с каким-либо заболеванием.
Центром тяжести психосоматического страдания оказывается всегда орган, наиболее уязвимый и важный для жизнедеятельности организма в представлении индивида. «Выбор органа» свидетельствует практически о преимущественной направленности защитно-приспособительных механизмов, вызывающих известный повреждающий эффект по мере нарастания дезинтеграции в стрессовых ситуациях.
С физиологическими аспектами долгосрочной памяти все больше смыкается и проблема locus minoris resistentiae – проблема преимущественной локализации психосоматических расстройств, возникающих под воздействием одной и той же стрессовой ситуации в виде сердечно-сосудистых или респираторных нарушений у одних больных, мочеполовых или псевдоаллергических – у других.
Инициатива в выборе органа принадлежит корковым связям, влияющим на эмоциональные подкорковые аппараты и программирующим степень вовлечения тех или иных органов в стрессовую ситуацию. Какой именно эффекторный путь окажется предпочтительнее для выхода на периферию эмоционального возбуждения, зависит, в конечном счете, от особенностей данной эмоции, от особенностей нервной конституции человека и от всей истории его жизни.
Очаг психической импульсации стыкуется с соматическими системами организма и образует устойчивую функциональную систему, патологическую в своей основе, но одновременно и защитную, поскольку она является частью механизмов гомеостаза в рамках измененного болезнью существования и приспособления организма к патопластическому воздействию фиксированного переживания.
Таким образом, патогенез психосоматических расстройств складывается из:
наследственного предрасположения к психосоматическим расстройствам;
нейродинамических сдвигов – нарушения деятельности ЦНС из-за накопления аффективного возбуждения, тревоги, напряжения, вегетативной активности и т.п.;
личностных особенностей (замкнутость, сдержанность, алекситимия, тревожность, сенситивность, недоверчивость, психическая инфантильность и т.п.);
психического и физического состояния во время действия психотравмирующих событий;
фона неблагоприятных семейных и других социальных факторов;
особенностей самих психотравмирующих событий.
чрезмерно высокий темп жизни;
неблагоприятные профессиональные условия труда;
конституциональные особенности, т.е. наследственная предрасположенность к заболеваниям;
специфический психологический фактор (хронический стресс, особенности личностного профиля);
гиподинамия;
вредные привычки.
Глава 2. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
2.1. Психосоматические нарушения при сосудистой дистонии
Психосоматические нарушения, характерные для сосудистой дистонии, впервые детально описаны во время Гражданской войны в США (McLean W. С., 1867; Da Costa J. M, 1871) и получили название синдрома Да Косты (синдром раздраженного сердца), который проявляется в виде: ощущения чрезвычайной усталости и преходящего ухудшения зрения, длительных кардиалгий и функционального систолического шума на верхушке сердца, тахикардии и экстрасистолии, головной боли и головокружения, ортостатических нарушений и обморочных состояний. Синдром Да Косты рассматривался как закономерный результат тяжелой соматогенной астении в условиях резких психогенных перегрузок во время боевых действий.
В последующем, синдром усилия был описан у 10% всех пациентов с заболеваниями сердца (Р. D. White, Т. D. Jones, 1928), он был присущ не только солдатам или спортсменам, а представлял собой одну из форм невротических состояний у женщин, городских жителей, ведущих сидячий образ жизни (Lewis Т., 1933), и стал рассматриваться как «эмоциональная реакция психопатической личности», невроз тревоги или «непереносимость усилия» (Wood P., 1941), т. е. в конечном счете как психогенное нарушение сосудистого тонуса и работы сердца. В 1918 г. В. S. Орpenheimer предложил термин «нейро-циркуляторная астения».
Наиболее частым психопатологическим проявлением сосудистой дистонии, протекающей в виде психогенно обусловленной транзиторной артериальной гипертензии или артериальной гипотензии является неодолимый страх смерти от инфаркта миокарда или кровоизлияния в мозг. Приступообразно возникающие или усиливающиеся фобии сопровождаются отчетливой вегетативной симптоматикой.
Сверхценные ипохондрические образования обусловлены стойкой артериальной гипо- или гипертензией, резистентностью к стандартной гипотензивной терапии, развитием церебрального атеросклероза, уменьшением сенсорных восприятий вследствие постепенного ухудшения зрения и слуха, уходом от трудовой и общественной деятельности, а также личностными особенностями человека. Волевые, властолюбивые, стеничные и трудолюбивые люди с повышенным чувством ответственности, склонные к тревоге и беспокойству не столько за себя, сколько за родных и близких, теряют всякий интерес ко всему, что волновало их прежде, и начинают уделять в пожилом возрасте столько же энергии и озабоченного внимания функции своего сердца.
Затяжные астенические состояния предшествуют формированию ипохондрических расстройств и при стойкой артериальной гипо- или гипертензии. Именно астенические состояния с преимущественно тревожно-депрессивными расстройствами и стойкими нарушениями сна определяют клиническую картину психических нарушений у больных сосудистой дистонией, обращающихся за помощью к терапевту.
^
Психопатологическая картина и профиль личности больных с артериальной гипотензией
В современной клинической практике различают физиологическую и патологическую гипотензию.
Физиологическая артериальная гипотензия, обусловленная в основном конституциональными и наследственными факторами, встречается у здоровых людей, выполняющих обычную физическую и умственную работу, и не сопровождается какими-либо жалобами и патологическими изменениями в организме. Выделяют преходящую физиологическую гипотензию высокой тренированности у спортсменов - одновременное снижение систолического и диастолического артериального давления. К физиологической относят также артериальную гипотензию, возникающую в процессе акклиматизации и адаптации организма человека к условиям высокогорья, Заполярья, субтропического или тропического климата.
Патологическая артериальная гипотензия может быть острой или хронической. Наибольший интерес в клинике аффективной патологии представляют острые гипотонические кризы, наступающие чаще всего на фоне выраженной соматогенной астении (после очень интенсивной физической нагрузки или при тяжелой форме синдрома укачивания), либо вследствие крайнего эмоционального перенапряжения и психической травмы. Описаны синкопальные эпизоды рефлекторного и болевого происхождения, например, при инъекциях, при виде крови или даже одном представлении о возможности несчастного случая.
Хроническая патологическая артериальная гипотензия свидетельствует, как правило, о стойком снижении общего жизненного тонуса (выраженной соматогенной или психогенной астении) и отмечается преимущественно у лиц астенического телосложения (чаще у женщин 31–40 лет). Одним из основных факторов, провоцирующих формирование данного синдрома, является гипокинезия, не случайно 72 % подобных больных – это лица, занимающиеся умственным трудом (Темкин И. Б., 1971).
Важную роль в становлении патологической артериальной гипотензии получают при этом профессиональные факторы (работа под землей, в атмосфере избыточной влажности и высокой температуры; длительное воздействие ионизирующей радиации, сверхвысокочастотного электромагнитного поля, производственного шума и вибрации; хронические интоксикации продуктами перегонки нефти, окисью углерода, различными соединениями свинца, ртути, фтора и т. д.) и загрязнение окружающей среды.
Физиологической основой стойкой артериальной гипотензии становится повышение парасимпатического тонуса и нарушение функции высших вегетативных центров вазомоторной регуляции, ведущее к стабильному снижению общего периферического сопротивления. Компенсаторное увеличение сердечного выброса оказывается недостаточным в этих случаях для нормализации артериального давления.
Жалобы таких больных очень полиморфны, многочисленны и несистематизированы. Характерны следующие жалобы:
нарушение засыпания и ритма сна (сонливость днем, бессонница ночью, кошмарные сновидения);
резкая слабость и утомленность по утрам;
отсутствие бодрости даже после длительного сна;
постоянная усталость и снижение трудоспособности;
вялость и апатия;
снижение памяти;
рассеянность и неустойчивость внимания;
снижение либидо.
боль в области сердца (тупая, разрывающая, давящая, режущая) появляется обычно в покое или утром, после сна, усиливается при форсированном дыхании, может сохраняться часами и даже сутками, применение нитроглицерина ухудшает состояние этих больных, тогда как легкие физические упражнения могут оказывать заметное терапевтическое действие;
приступы сердцебиения и перебои в работе сердца;
ощущение нехватки воздуха в покое и выраженная одышка при умеренной физической нагрузке;
пастозность или отеки голеней и стоп к вечеру.
головная боль тупого, давящего, стягивающего, распирающего или пульсирующего характера, не имеет четкой локализации, продолжается от нескольких часов до 2–3 суток, возникает после сна, может провоцироваться физической или умственной нагрузкой на фоне крайней усталости, резкими колебаниями атмосферного давления, может сопровождаться тошнотой и рвотой, купируется с помощью физических упражнений;
головокружение, возникающее при перегревании, работе в душном помещении, езде в городском транспорте (при резком торможении автомобиля), чаще у лиц астенической конституции, у эмоционально нестабильных пациентов и сопровождаются вегетативными нарушениями (сердцебиение, холодный пот, бледность лица, шум в голове, тошнота) на фоне волнения и страха;
повышенная чувствительность к яркому свету, шуму, громкой речи и тактильным раздражителям;
плохая переносимость высоты и латентная агорафобия (боязнь открытых пространств) при переходе через мосты и широкие улицы, сопровождающаяся феноменом утраты автоматизма ходьбы.
тяжесть в эпигастральной области;
горечь во рту;
снижение или извращение аппетита;
отрыжка воздухом;
изжога и тошнота;
неустойчивость стула или чаще запоры.
^
Психопатологическая картина и личностный профиль при артериальной гипертензии
Разнообразные исследования указывают на то, что ограниченное восприятие и избегание конфликта коррелирует с появлением повышенного давления крови, т. е. это типы поведения, которые дети в процессе социализации в семье приобретают от гипертоника-отца. В каждой семье между родителями и детьми формируются правила, по которым регулируются конфликты; в семьях с отцом-гипертоником дети имеют менее эффективные возможности для перенесения и решения конфликтов, о чем свидетельствует преобладание в этих семьях негативно-невербальной коммуникации (например, не давать ответ, отворачивать голову, избегать контакта взглядами). Семейное взаимодействие характеризуется своего рода запретом на речь или коммуникацию, затрагивающим также и невербальную сферу, вследствие чего преобладают принимающие, контролирующие, сдерживающие активности, в то время как отдающие, сообщающие, участвующие выражения появляются редко (Kroeger, Petzold, 1985).
В качестве преморбидных особенностей личности, предрасполагающих к развитию артериальной гипертензии выделяют:
выраженная аффективная неустойчивость (нередко на фоне длительной психотравмирующей ситуации),
тревожность,
мнительность,
повышенная впечатлительность и возбудимость,
эгоцентризм и «потребительское» поведение, направленное на удовлетворение лишь собственных интересов,
ограниченная способность к переживанию положительных эмоций (склонность к пессимизму и фобиям, замкнутость, настороженность, подозрительность по отношению к окружающим).
психическая травматизация (случаи экзаменационной, военной, полетной или госпитальной гипертензии доказывают «обязательность» более или менее выраженного и продолжительного повышения артериального давления на фоне эмоционального стресса у человека);
постоянная аффективная напряженность;
тревога и беспокойство;
скрытый гнев и подавление агрессивных импульсов;
борьба за получение признания и продвижения по службе;
повышенное чувство ответственности и боязнь не справиться с порученным делом;
хроническая нехватка времени;
необходимость непрерывного контроля над внешними проявлениями своих чувств.
неприятные и мучительные ощущения в голове (давление, тяжесть, сверление, распирание и т. д.) и в самых различных частях тела (сжимание, жжение, онемение, покалывание и т. д.);
головная боль, обусловленная длительным напряжением лицевой и шейной мускулатуры у лиц, вынужденных по тем или иным причинам подавлять или тщательно скрывать эмоции гнева, обиды, неприязни к кому-либо или неудовлетворенных претензий;
головокружение, ощущение нехватки воздуха и «дурнота», потрясающий озноб и похолодание конечностей;
шум или резкий свист в ушах и особенно изменение или ухудшение зрения (появление «тумана» в глазах, мелькание цветных точек, кругов и т. п.).
Наиболее частым психопатологическим проявлением артериальной гипертензии считается стойкий страх смерти от болезни и глубокий, неодолимый страх перед возможными ее последствиями (инфарктом миокарда, кровоизлиянием в мозг, параличом и развитием психических расстройств). Фобический синдром, возникающий в структуре астенического или астенодепрессивного состояния, поддерживается в дальнейшем физиологически обусловленными неприятными ощущениями в различных частях тела и ложится в основу патологического развития личности.
По мере прогрессирования структурных изменений со стабильным повышением артериального давления и формированием психоорганического синдрома – основного, по Е. Bleuler (1920), проявления сосудистого поражения головного мозга – аффект становится все более монотонным и недифференцированным: ипохондрические расстройства теряют свою эмоциональную насыщенность и остроту - больные подавлены и плаксивы.
Жалобы больных принимают все более монотонный характер (ломота, спазмы, покалывания, подергивания, зябкость и зуд конечностей). Депрессивно-ипохондрический синдром все больше приобретает, таким образом, склеротические черты: психопатологические проявления ипохондрии делаются все более стереотипными, мышление – все более торпидным, аффект – все более монотонным и однотипным, фиксированным на отрицательных эмоциях. С дальнейшим нарастанием физической и интеллектуальной истощаемости, слабодушия и ухудшения памяти на фоне прогрессирующих сосудистых изменений постепенно стирается и способность к субъективной оценке своего состояния.
^
2.2. Психопатологическая картина и личностный профиль больных с ишемической болезнью сердца и инфарктом миокарда
Деятельность сердца находится в тесной связи с чувственной жизнью. Это обыденное наблюдение, отражающееся в многочисленных бытовых оборотах: сердце подпрыгивает от радости или падает, мы сердечны или бессердечны, мы можем потерять сердце или оно может остановиться от страха.
Уже в античной Элладе сердце считалось центром аффектов и страстей. Атомисты считали сердце органом гнева. Аналогичным образом Платон видел в пространстве между шеей и диафрагмой место пребывания гневливости, храбрости, честолюбия, а сердце считал центром тревоги.
F. Dunbar (1948) описала коронарную личность как агрессивно-компульсивную со стремлением много времени отводить работе и завоевывать авторитет. Позднее М. Friedman и R. Rosenman (1959) выделили два личностных типа:
1) тип А (враждебно-соперничающий) - к этому типу личности относятся люди, которые работают интенсивно и с постоянным стремлением к успеху. Они ставят перед собой высокие, но чётко определяемые цели, которых настойчиво добиваются, они проявляют большую потребность в признании и в продвижении вперед, интенсивно конкурируют с окружающими. У них отмечается высокая моторная потребность, необычное стремление к душевной и физической активности. Им всегда не хватает времени, они нетерпеливы, должны всего достичь как можно скорее. Повышенному уровню претензий у человека с поведением типа А часто сопутствует неадекватная оценка своих возможностей в достижении поставленной цели, а при известной ригидности личности срыв каких-либо планов вызывает почти неизбежно тягостные душевные переживания. Опасность острой сердечно-сосудистой катастрофы чрезвычайно возрастает при ряде последовательных неудач, воспринимаемых индивидом как свидетельство своей полной несостоятельности в семейных, общественных или производственных отношениях. Личностный тип А более сильно связан с развитием коронарной болезни сердца, и при нем более высокое содержание в крови холестерина, липопротеидов, триглицеридов, кортикостероидов.
2) тип Б - к этому типу личности относятся люди более спокойные, менее агрессивные и менее упорно сражающиеся за цели.
^ Факторы риска, способствующие развитию ишемической болезни сердца:
аномалии личности: психопатизация или выраженная акцентуация характера, обуславливающие высокую конфликтность и хроническое эмоциональное напряжение;
высокое чувство ответственности, развитие честолюбия, высокий уровень притязания на успех;
стремление к высокому социальному статусу и жизненным достижениям;
повышенный уровень претезаний на успех;
длительные переживания решений, неуспеха, обиды.
Длительное эмоциональное напряжение сопровождается определенными биохимическими и физиологическими сдвигами, обеспечивающими максимальную двигательную активность организма (усиление гликогенолиза и гипергликемия, мобилизация неэтерифицированных жирных кислот и гиперхолестеринемия, увеличение содержания в крови липопротеидов низкой плотности и снижение уровня липопротеидов высокой плотности, тромбоцитоз и прокоагулянтные изменения свертывающей системы крови, повышение периферического сосудистого сопротивления и минутного объема крови). Закрепленная филогенетически, эта реакция оборачивается при гиподинамии современного человека против него, создавая условия для расстройств гемодинамики и нарушений метаболизма сердца и сосудов, развития атеросклероза и артериальной гипертензии.
Таким образом, личностная структура больных с ИБС и инфарктом миокарда характеризуется: торопливостью в делах, ощущением нехватки времени, чрезмерной ответственностью за выполненную работу, повышенной тревожностью и эмоциональным напряжением. Эти черты характеризуют человека еще в преморбиде и являются причиной развития этих заболеваний. После заболевания эти личностные черты усиливаются, образуя психосоматическую спираль. При этом, определенная личностная черта способствует заболеванию, а заболевание обусловливает усиление этих черт, которые в свою очередь, усиливают заболевание.
^
Глава 3. ПСИХОГЕННЫЕ РАССТРОЙСТВА ДЫХАНИЯ
Дыхательный компонент наряду с сердечно-сосудистым остается важнейшей составной частью приспособительных реакций, требующих стремительного повышения окислительного потенциала организма при острых стрессовых ситуациях. Выраженные респираторные нарушения являются одним из основных способов выражения «внутренней ситуации при сильных или скрытых волнениях духа», требующих активного мышечного движения в виде столкновения или бегства, возникают как закономерный результат психической травмы на высоте тревоги и страха.
Больные предъявляют жалобы на постоянное или периодическое ощущение нехватки воздуха в покое или при незначительной физической нагрузке, неприятное ощущение заложенности или стягивания в верхней части грудной клетки, головокружение. При этом субъективные жалобы носят диффузный разнообразный характер: «не так дышится; нет свободы и легкости в дыхании; как будто в груди мешает что-то, сжалось и не отпускает, не дает ни вдохнуть, ни выдохнуть, препятствует свободному прохождению воздуха». В 1895 А. А. Остроумов описал симптомы «дыхательного корсета» на высоте аффективного напряжения в виде: неудовлетворенности вдохом, чувства нехватки воздуха и скованности дыхания, которые локализуются преимущественно в горле («как будто комок ваты») и в верхних отделах грудной клетки, реже – над левой лопаткой или в эпигастральной области.
Одним из факторов, способствующих развитию психогенной одышки и «дыхательной ипохондрии» является синдром укачивания. Это патологическое состояние, известное как морская, воздушная, лифтная или автомобильная болезнь, часто возникает на фоне артериальной гипотензии и соматогенной астении и представляет собой комплекс неприятных ощущений, обусловленных более или менее длительным воздействием прямолинейных, угловых или радиальных ускорений, с выраженным учащением дыхания и установлением его в ритме качания (особенно при передвижении водным транспортом). Синдром укачивания первоначально может появляться в переполненном автобусе или скоростном лифте, а затем – в любом виде транспорта и при любом виде передвижения (даже при ходьбе по пересеченной местности). В последствии у больных уже на ступеньках эскалатора метро, в закрытых помещениях, в толпе и просто при одной мысли о необходимости куда-то идти или ехать появляются жалобы на одышку, сопровождающиеся страхом смерти.
Жалобы больных с психогенной одышкой необычайно разнообразны: сухость, жжение, щекотание, стеснение, сжимание, першение, онемение, одеревенелости в горле с потребностью откашляться. Приступы невротического кашля – громкого, лающего или сухого, беспрерывного, хриплого, обычно возникают под влиянием резких запахов (гарь, газ, краски), в душном, плохо проветриваемом помещении, на высоте аффективного напряжения, при засыпании и быстрой смене погоды. Больные настороженно следят за всеми метеорологическими сводками, испытывая страх перед понижением атмосферного давления и повышением влажности воздуха в связи с усилением при этом кашля и симптомов «дыхательного корсета».
При развитой форме болезни у таких больных отмечается кровохарканье. Сухой упорный кашель вызывает беспрерывное раздражение слизистой оболочки гортани и глотки (вплоть до развития в отдельных случаях ларингоспазма), не поддается, как правило, обычной терапии и полностью прекращается при нормализации аффективного статуса больного или под влиянием психотерапии.
Ощущение нехватки воздуха и заложенности в груди возникают у многих больных в определенные часы: либо по утрам, после пробуждения; либо по вечерам, при «трудном» засыпании; либо по ночам, при наплывах мыслей тревожно-депрессивного содержания и сопровождаются колебаниями аффективного состояния и общего самочувствия на фоне подавленного настроения, стойкой артериальной гипотензии с жалобами на резкую слабость, головокружение и неустойчивость при ходьбе, тремор рук, нарушение засыпания, беспокойные сновидения и прерывистый сон.
Психогенные респираторные нарушения проявляются форсированным поверхностным дыханием с беспричинным учащением и углублением. Частые короткие дыхательные движения чередуются с произвольными глубокими вдохами, не приносящими чувства облегчения, и последующей непродолжительной задержкой дыхания. Ощущение кратковременной остановки дыхания вызывает у больных чрезвычайную тревогу и почти неизбежно становится объектом ипохондрической фиксации.
Психогенные расстройства дыхания выявляются обычно на фоне угнетенного настроения, страха и тревоги, обусловливающих нередко не соответствующую жалобам чрезмерную подвижность больных или явное двигательное беспокойство. Тревога и страх смерти от удушья обусловливают упорную искусственную гипервентиляцию, приобретающую навязчивый характер, или, наоборот, хроническую гиповентиляцию в результате ограничения, подавления нормальных дыхательных движений.
Вершиной респираторных расстройств являются приступы мнимой невротической астмы – пароксизмальные обострения психогенной одышки с числом дыхательных движений до 40 – 50 (иногда 60) в 1 мин, заставляющие думать об истинной дыхательной недостаточности. Психогенный status asthmaticus возникает на фоне аффективной напряженности различного генеза и нозологии. Поводом для развития псевдоастматических приступов может служить любое «волнение и расстройство» (во время беседы с врачом, при входе в процедурную, перед операцией, при рентгенологическом исследовании, в одиночестве, «когда никто не сможет помочь», и т. п.). Стойкое ощущение нехватки воздуха возникает у ряда больных после пережитого хотя бы раз в жизни страха смерти от удушья. Так, один из больных испытывал это ощущение в закрытых помещениях после того, как пережил острый страх смерти от удушья в туалете (считал, что его заперли: кричал, звал на помощь; бросился на пол, судорожно дыша через щель под дверью, которая, как выяснилось, просто открывалась в другую сторону).
Гипервентиляционный синдром сочетается с жалобами на слабость и общее недомогание, резкую потливость и чрезвычайную сухость во рту, головокружение и тошноту, зябкость и похолодание конечностей, сердцебиение; возможны также судорожные сокращения икроножных мышц и пальцев рук, парестезии и всевозможные неприятные ощущения в различных частях тела.
К числу типичных клинических особенностей психогенных псевдоастматических приступов относится специфическое шумовое оформление дыхания: подчеркнуто стонущий его характер, вздохи, напоминающие иногда непрерывную судорожную икоту или оханье; легкое посвистывание на вдохе или просто очень звучный, шумный выдох через сомкнутые или сложенные в трубочку губы.
По окончании приступа невротической астмы больные испытывают чрезвычайную слабость, разбитость, сонливость; возможна тягостная икота или зевота.
Психогенное происхождение приступа невротической астмы подтверждает выраженная лабильность респираторных нарушений: внезапные переходы от равномерного и спокойного дыхания к резко учащенному, поверхностному и аритмичному на высоте аффективных расстройств и от пароксизмальной гипервентиляции – к нормальному дыханию при уменьшении эмоциональной напряженности, переключении внимания больного, под влиянием психотерапии.
Люди с синдромом нервной гипервентиляции часто происходят из семей, где очень высоко ценятся достижения: «Соберись», «Постарайся», «Без труда не вытащишь и рыбку из пруда». Одновременно с этим поощряются сдержанность, скромность и самообладание как необходимые личностные качества: «Возьми себя в руки», «Что подумают люди?» Приступ астмы провоцируется одновременным предъявлением больному слишком многих требований (достижения) и при столкновении с несправедливостью. Так как вследствие подавления агрессии он не может открыто конфронтировать с окружением, не может аргументированно изъясниться или выругаться, а сдерживается (конфликт «вежливость – прямота»), он особенно следит за мнимыми или действительными реакциями своего окружения. После приступа астмы многие больные испуганно оглядываются по сторонам, не заметили ли «люди» что-нибудь. Это усиливает их страх. Часто у астматиков обнаруживаются реактивные образования, которыми замещались агрессивные тенденции и желание близости. У всех астматиков выявляются расстройства в сексуальной сфере. Многие авторы указывают на значение агрессии, которую больной не может выразить, не может «выпустить свой гнев на воздух». Это проявляется в приступах удушья.
Отмечается сверхчувствительность к запахам, прежде всего к тем, которые как-то связаны с нечистотами и неаккуратностью, а также с неряшливым и нечистоплотным поведением. Астматики с повышенной восприимчивостью запахов также крайне зависимы от суждений и мнения окружающих их людей.
^
Глава 4. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
Установлено, что 80 % всех диспепсических нарушений обусловлено первичными изменениями эмоционального состояния больных.
Не только острые или систематически повторяющиеся психические травмы и длительные депрессивные состояния, но и любые удручающие события и переживания (разочарования и огорчения, супружеские раздоры и угрызения совести, измена и развод, страх и тоскливость и даже просто «скука» или чувство душевного дискомфорта) рассматривают в настоящее время как наиболее частую причину функциональных нарушений пищеварительного тракта. Состояние желудка и аппетит выступают при этом в качестве «основного стимула», физиологической основы специфической эмоции интереса и влечения к окружающему, определяющей настроение (Аствацатуров M. И., 1939).
Непосредственная зависимость деятельности желудочно-кишечного тракта от аффективного статуса индивида, доказанная рентгенологически, позволяет говорить о довольно распространенном типе людей с особой гастроинтестинальной лабильностью, при которой любая (положительная или отрицательная) эмоция накладывает у них заметный отпечаток на функции пищеварительной системы.
Функциональные дискинезии и секреторные расстройства полых органов брюшной полости, болезненные ощущения в животе, не поддающиеся обычным терапевтическим воздействиям, и стойкая анорексия с прогрессирующим исхуданием (вплоть до развития кахексии) оказываются обычным способом выражения эмоций, вполне закономерным следствием невеселого или мрачного настроения с ипохондрическими страхами и установками, объектом которых становится пищеварительный аппарат.
^
4.1. Нарушение пищевого поведения
Нервная анорексия
(anorexia nervosa) - синдром, относящийся к патологии пубертатного и юношеского возраста, представляет собой сознательный отказ от пищи, чаще с целью коррекции внешности в связи с убежденностью в чрезмерной полноте.
Это приводит к развитию тяжелых вторичных соматоэндокринных сдвигов, значительному похуданию нередко вплоть до кахексии и наступлению аменореи как одного из основных клинических проявлений, развивающихся при хронической пищевой недостаточности.
В динамике синдрома нервной анорексии условно можно выделить четыре этапа:
1) Первичный (инициальный) – проявляется в виде синдрома дисморфомании (идеи недовольства собственной внешностью и стремление к коррекции мнимого недостатка) (Коркина М. В. , 1967). Идеи физического недостатка содержат убежденность в излишней полноте, подросткам не нравиться либо их «поправившаяся фигура» в целом, либо отдельные части тела, «круглые щеки», «толстый живот», «округлые бедра». Возникновение недовольства собственной внешностью часто совпадает с реальным изменением форм тела, типичным для пубертатного возраста. Мысли об излишней полноте могут быть либо сверхценными, либо бредовыми. Болезненная убежденность в излишней полноте иногда может сочетаться с наличием патологической идеи о других мнимых или чрезвычайно переоцениваемых недостатках внешности (форма носа, ушей, щек, губ). Определяющим в формировании синдрома чаще всего является несоответствие больного, по его мнению, собственному «идеалу» - литературному герою или человеку ближайшего окружения со стремлением подражать ему во всем и прежде всего иметь похожую на него внешность и фигуру. Мнение окружающих о внешности больного имеет для него гораздо меньшее значение. Вместе с тем сензитивность (чувствительность) подростков приводит к тому, что пусковым механизмом стремления к «коррекции» физического недостатка становятся неосторожные замечания педагогов, родителей, сверстников. Первый этап нервной анорексии длится от двух до четырех лет и сменяется вторым этапом.
2) Аноректический этап начинается с активного стремления к коррекции внешности и условно заканчивается похуданием на 20-50 % исходной массы, развитием вторичных соматоэндокринных сдвигов, олигоаменореи или аменореи. Способы похудания могут быть весьма разнообразными и тщательно скрываются. На начальном этапе большую физическую нагрузку, активные занятия спортом больные сочетают с ограничением количества пищи. В дальнейшем способ похудания изменяется в зависимости от характера и выраженности «дефекта внешности», а также преморбидных особенностей личности, но ведущее место занимает ограничение в еде. Сокращая объем пищи, больные вначале исключают ряд продуктов, богатых углеводами или белками, а затем начинают соблюдать жесточайшую диету и едят преимущественно молочно-растительную пищу. Одновременно со строгой диетой больные до изнеможения занимаются специально разработанными физическими упражнениями - делают все стоя, много ходят, сокращают сон, стягивают талию поясками или шнурами с тем, чтобы пища «медленнее всасывалась». Постепенно больные приступают к поиску иных способов похудания. К ним относятся прием слабительных, нередко в очень больших дозах, реже применение клизм.
Другим весьма распространенным способом похудания при выраженности чувства голода является искусственно вызываемая рвота. Выбор этого метода чаще всего носит сознательный характер, хотя иногда больные приходят к нему случайно: не удержавшись от желания есть, они съедают сразу очень много пищи, а затем из-за переполнения желудка не могут ее удержать. На более ранних этапах рвотный акт сопровождается характерными вегетативными проявлениями и доставляет больным неприятные ощущения. В дальнейшем при частом вызывании рвоты эта процедура упрощается: больным достаточно сделать отхаркивающее движение или просто наклонить туловище, нажать на эпигастральную область и вся съеденная пища выбрасывается без тягостных вегетативных проявлений.
Искусственно вызываемая рвота у ряда больных неразрывно связана с приступами булимии (непреодолимого голода), сопровождающихся поглощением очень большое количество пищи, нередко даже малосъедобной. Утрата чувства меры, контроля за количеством и качеством съедаемого весьма характерна для булимии. Съедая огромное количество пищи, больные испытывают эйфорию, у них бывают вегетативные реакции. Вслед за этим они искусственно вызывают рвоту, промывают желудок большим количеством воды. Наступает ощущение «блаженства», необыкновенной легкости во всем теле, подкрепляемой уверенностью в том, что организм полностью освобожден от пищи.
К пассивным способам похудания следует отнести использование ряда медикаментозных средств, снижающих аппетит, психостимуляторов. С целью похудания больные начинают много курить, пьют в больших количествах черный кофе, используют мочегонные средства.
Похудание сопровождается постепенным нарастанием вторичных соматоэндокринных изменений. В среднем, через 1-2 года от начала «коррекции» предполагаемой избыточной полноты наступает аменорея.
Заостряются имевшиеся до заболевания психопатические черты характера. Нарастают эксплозивность, эгоизм, чрезмерная требовательность, больные становятся «тиранами» в собственных семьях. Клиническая картина болезни включает в себя вегетативные расстройства в виде: приступов удушья, сердцебиения, головокружения, усиленной потливости. Длительное целенаправленное ограничение в еде приводят к значительному похуданию (50 % и более) и к кахексии.
3) Кахектический этап сопровождается соматоэндокринными нарушениями. После наступления аменореи похудание значительно убыстряется. У больных полностью отсутствует подкожная жировая клетчатка, нарастают дистрофические изменения кожи, мышц, развивается миокардиодистрофия, а также имеют место брадикардия, гипотония, акроцианоз, снижение температуры тела и эластичности кожи, уменьшается содержание сахара в крови, появляются признаки анемии. Больные быстро мерзнут, отмечается повышенная ломкость ногтей, выпадают волосы, разрушаются зубы.
Ведущее место в клинической картине занимает астенический синдром с преобладанием адинамии и повышенной истощаемости.
В период выраженной кахексии больные полностью утрачивают критическое отношение к своему состоянию и по-прежнему продолжают упорно отказываться от еды. Будучи крайне истощенными, они нередко утверждают, что у них имеется избыточная масса тела или бывают недовольны своей внешностью. Иными словами, имеется бредовое отношение к своей внешности, в основе чего, по-видимому, лежит нарушение восприятия собственного тела.
По мере нарастания кахексии больные становятся малоподвижными, залеживаются в постели, у них имеются упорные запоры, значительно снижается артериальное давление. Выраженные водно-электролитные сдвиги могут приводить к развитию болезненных мышечных судорог, иногда возможны полиневриты (алиментарные полиневриты). Адекватное лечение больные могут получать только после консультации психиатра, в условиях психиатрического стационара.
4) Этап редукции нервной анорексии сопровождается улучшением соматического состояния.
Для формирования синдрома нервной анорексии необходим ряд условий, как социальных, так и биологических. Важная роль в развитии заболевания принадлежит наследственности, экзогенным вредностям в первые годы жизни, преморбидным особенностям личности, микросоциальным факторам (роль семьи). В формировании синдрома нервной анорексии значительную роль играет аффективная патология. В ряде случаев депрессивный синдром становится первым клиническим проявлением заболевания.
^
4.2. Психогенная тошнота и рвота
Непосредственной причиной тошноты и рвоты могут быть не только чувство гнева, боли, страха, печали, тоски и отвращения, но и необычайная радость, т. е. любая эмоция, если она проявляется достаточно интенсивно. Ощущение тошноты нередко вынуждены подавлять школьники перед контрольной работой и артисты перед выходом на сцену, солдаты на поле боя или студенты-медики в анатомическом музее. Например: «нервная рвота», возникавшая у женщины поначалу лишь по утрам перед экзаменом, в дальнейшем выдает ее волнение при получении письма от жениха (Свядощ А. М., 1982).
Тошнота идентифицируется психологами с представлениями, отражающими крайнюю степень органического неприятия, отвращения к чему-либо. В основе психогенной тошноты может лежать страх («низкий страх, идущий прямо от кишок»). Психогенная тошнота может перемежаться с изжогой: мучительное чувство жара, жжения или «жгучей судороги» по ходу пищевода (главным образом в нижней его части) не поддается щадящей диете и усиливается при ухудшении физического и психического состояния больных.
Манера изложения жалоб свидетельствует при этом об аффективном происхождении симптома. Тягостное ощущение тошноты локализуется чаще всего в верхней части грудной клетки, «у горла» или «идет от живота»; оно особенно томительно по утрам; усиливается при волнении, резких колебаниях метеорологических условий или быстром переходе из горизонтального положения в вертикальное; исчезает под воздействием положительных эмоций, при отвлечении внимания больного или спонтанном повышении настроения во второй половине дня. Появлению тошноты предшествует обычно более или менее отчетливое снижение настроения с чувством нарастающей усталости, физического и душевного дискомфорта, расстройствами сна и аппетита.
Эмотивная рвота возникает преимущественно по утрам до, во время или непосредственно после еды (порой буквально после первых же глотков); не зависит от количества и качества съеденного.
В истоках психогенной рвоты, закрепляющейся в последующем по условно-рефлекторным механизмам, лежит достаточно выраженная, хотя бы и кратковременная, депрессивная реакция с оттенком острого неприятия реальной действительности. Особое значение для «выбора» именно этого физиологического феномена как способа выражения эмоций получают психотравмирующие факторы, непосредственно сопряженные с самой едой или приготовлением пищи (например, уход за умирающим от рака желудка или неожиданно обнаруженная дохлая мышь на дне опустошенной кастрюли). Психогенная рвота сочетается с другими симптомами аффективных нарушений: расстройствами сна и аппетита, похуданием, сухостью во рту и повышенной жаждой, кардиалгиями и сердцебиением в покое, головокружением.
Психогенная тошнота и рвота развиваются у эмоционально нестабильных лиц. В ряде случаев тошнота и рвота представляют собой по существу стандартный для данного организма, хотя и несколько своеобразный, способ выражения эмоции, закрепившийся по типу патологического рефлекса.
^
4.3. Функциональные запоры и поносы
Кишечник реагирует на эмоциональное состояние очень чувствительно. В состоянии психофизического расслабления кишка выглядит обычно бледной, т.е. при этом она слабо кровоснабжается, мало перистальтирует, секреция пищеварительных ферментов снижена. При душевном напряжении кровоснабжение резко возрастает, то же происходит и с перистальтикой, и с секрецией. Активная перистальтика оказывает изгоняющий эффект и приводит в результате к диарее.
Толстая кишка дифференцированно реагирует на эмоционально-стрессовые ситуации. Депрессивные тенденции приводят к снижению функции толстой кишки, страх и тревога - к повышению функции.
Хронические запоры могут быть обусловлены не только игнорированием позывов к дефекации (при ощущении крайней усталости, когда «невозможно ни встать, ни до туалета дойти») или их притуплением, но и психогенной анорексией. Известно, что вид пищи или разговоры о вкусной еде стимулируют двигательную активность тонкого и толстого кишечника. Полное равнодушие, неприязнь или отвращение к одному виду и запаху съестного исключают по существу возможность нормального пищеварительного процесса, все звенья и этапы которого, строго координированы друг с другом. Важную роль в развитии привычных запоров играют также резкое самоограничение объема выпиваемой за день жидкости и злоупотребление некоторыми медикаментами (спазмолитиками, снотворными и транквилизаторами). Как при спастическом, так и атоническом запоре спонтанная дефекация может отсутствовать на протяжении одной и даже двух недель. Больные испытывают при этом неприятные ощущения (давления, полноты, распирания, урчания, переливания) в нижних отделах живота, что ложится в основу ипохондрической фиксации индивида. Больные, не удовлетворенные выделительной функцией своего кишечника, могут проводить в туалете по несколько часов в сутки и ставить себе ежедневно многочисленные клизмы. Известны случаи, когда больные доводят себя до кровотечений и выпадения прямой кишки, механически раздражая анальную область для достижения более полной дефекации.
К числу нередких психогенных расстройств дефекации относятся также неустойчивый стул и эмоциональная диарея («медвежья болезнь») при внезапном испуге, напряженном ожидании чего-либо и других ситуациях, вызывающих чувство острой тревоги и душевного дискомфорта. Учащение дефекации до 5-10 и более раз в сутки сопутствует жалобам на приступы сердцебиений в покое, боль в левой половине грудной клетки, головокружение, потливость, тошноту и другие соматические признаки психовегетативной дисфункции. Абдоминальные алгии и вегетативно-сосудистые нарушения нередко усиливаются после еды, усугубляя страх приема пищи. Неприятные ощущения в животе (тяжесть, урчание, распирание и т. п.) и спастическая боль типа колики (преимущественно в области пупка) сочетаются с метеоризмом и особой чувствительностью к давлению на брюшную стенку. Подобные пациенты предпочитают ремню подтяжки и носят брюки, достаточно свободные в поясе. Абдоминальные алгии и вегетативно-сосудистые нарушения нередко усиливаются после еды, усугубляя и без того уже почти нескрываемый страх приема пищи, и отличаются известной причудливостью и независимостью от рациона. У ряда больных с «легко ранимым кишечником» и гастроинтестинальными страхами повышен так называемый желудочно-кишечный рефлекс – императивный позыв к дефекации возникает после каждого приема пищи.
С аффективными нарушениями (прежде всего на фоне соматогенной или постинфекционной астении) связаны острые «энтериты» или «энтероколиты», возникающие у ослабленных или истощенных субъектов при чрезмерном переутомлении или тяжелых психических травмах. Хронические невротические поносы, длящиеся годами и не поддающиеся ни диетическому лечению, ни каким-либо медикаментозным воздействиям, нередко расцениваются инфекционистами как хроническая дизентерия. Особого внимания требуют хронические энтериты, проявляющиеся исключительно общими симптомами, которые на первый взгляд не имеют отношения к патологии кишечника.
Слабость, чувство постоянной усталости, похудание на 10-20 кг, раздражительность, парестезии, артралгии и миалгии, нарушения менструального цикла или развивающаяся импотенция, трофические расстройства (сухость кожи, ломкость ногтей и т. д.) и кожные высыпания, сосудистая дистония и всевозможные висцеро-вегетативные проявления, рассматриваемые как симптомы атипичного энтерита, абсолютно идентичны клинической картине соматизированной депрессии.
В преморбиде таким больным присущи так называемые анальные черты характера в виде: точности, аккуратности, пунктуальности, чувства долга. Об эмоциональной бедности больных колитом писали Fain (1951) и Jores (1981): «они не способны воспринимать и вербализовать эмоции и конфликты». Такие больные характеризуются как: нервозные, нетерпеливые, сверхчувствительные и легко ранимые люди, чья способность расслабиться и наслаждаться блокирована. Они склонны к поведению с элементами навязчивостей и ярко выраженным самоконтролем. Они стремятся к тесному общению с узким кругом людей, желая близости, признания и защищенности; с другой стороны, они хотели бы остаться независимым, поскольку очень тесная близость кажется им угрожающей.
У лиц с хроническим воспалением и язвами толстого кишечника преобладают компульсивные личностные черты. Такие больные опрятны, любят порядок, пунктуальны, свой гнев выражают весьма сдержанно. Для них характерны некоторые черты инфантильности, склонность к депрессиям, к подавлению своих агрессивных импульсов. Чрезмерно развито чувство обязательности. У них репутация человека дела. Больные чаще происходят из семей, в которых вообще мало говорят о чувствах. У них низкая самооценка, и они весьма чувствительны к собственным неудачам. Потеря отношений с ключевой фигурой переживается бессознательно больными как угроза собственному существованию.
^
4.4. Функциональные нарушения тонуса и моторики полых органов брюшной полости
К числу наиболее распространенных психогенных нарушений пищеварительной системы, нередко имитирующих серьезные органические заболевания, относят в первую очередь спастические сокращения пищевода, желудка и толстого кишечника. Схваткообразный характер абдоминальных алгий, вызванных функциональными изменениями тонуса гладкой мускулатуры пищеварительного тракта, находит наглядное отражение в соответствующих жалобах больных. Чувство давления и перетягивания, скручивания или подергивания в животе, впечатление, «будто желудок замкнут и не пропускает пищу», могут сочетаться или перемежаться с ощущением комка в горле или за грудиной.
^ Спастические сокращения пищевода на высоте аффективного напряжения с жалобами на мучительное чувство стягивания, кома или инородного тела в горле или за грудиной при отсутствии истинной дисфагии и органических нарушений описаны еще в XIX веке как одно из обычных соматических проявлений скрытого страха и тревоги (Hecker Е., 1894). Существует четкая корреляция между преходящим спазмом пищевода на всем его протяжении (диффузный идиопатический эзофагоспазм) и любыми отрицательными эмоциями у легко возбудимых людей с крайне неуравновешенной нервной системой.
Большое значение имеет испытанный хотя бы раз в жизни страх смерти от удушья в связи со спастическим сокращением мышц глотки и пищевода при острой стрессовой ситуации или попадании пищи в дыхательные пути во время поспешной еды большими глотками. За жалобами на затрудненное глотание при отсутствии подлинной дисфагии скрываются чаще всего опасение подавиться или захлебнуться при своеобразном чувстве остановки съеденного за грудиной или в подложечной области; боязнь горячей или плотной пищи при возникновении или усилении болезненных ощущений по ходу пищевода на фоне выраженной гиперестезии его слизистой оболочки. Жалобы на затрудненное глотание с выработкой целого ряда специальных приемов для активного проталкивания пищи в желудок (глубокие вдохи, заглатывание воздуха, тщательное разжевывание любой пищи с усиленным выделением слюны) сочетаются с довольно резкими болезненными ощущениями за грудиной, иррадиирующими в эпигасгральную область или по ходу межреберных промежутков, в спину, руки и даже нижнюю челюсть.
Одной из наиболее стойких форм психогенной дискоординации моторики пищевода является ахалазия (кардиоспазм) – утрата способности к нормальному рефлекторному расслаблению кардии без каких бы то ни было органических изменений пищевода, желудка и органов средостения.
Для таких больных характерны: неуравновешенность с неадекватной реакцией на внешние раздражители, эмоциональная лабильность с тенденцией к снижению настроения, плаксивость, замкнутость, отчужденность, бессонница, уход в болезнь, канцерофобия и отчетливая вегетативная симптоматика (сухость во рту, тремор, артериальная гипертензия и тахикардия, сменяющиеся артериальной гипотензией и брадикардией).
^ Атония пищевода с жалобами на затрудненное глотание плотной пищи, чувство остановки ее за грудиной, инородного тела и давления в этой области при беспрепятственном или даже очень легком продвижении эзофагоскопа и свободной проходимости как бы изливающейся сверху вниз жидкости встречается в структуре депрессивных состояний с резким снижением общего жизненного тонуса при отсутствии какого-либо органического поражения пищеварительного тракта. Тотальная или фрагментарная атония пищевода сочетается нередко с аналогичными функциональными расстройствами других органов пищеварительной системы.
^ Синдром раздраженного желудка диагностируют почти у половины больных с «типичными» жалобами, имитирующими хронический гастрит или язвенную болезнь, при отсутствии патологических изменений желудка и других органов брюшной полости.
Клиническая картина синдрома раздраженного желудка определяется, прежде всего, функциональными моторными расстройствами с тенденцией к гастроспазму и гастралгиям. Пациенты предъявляют жалобы на боль в подложечной области возникающая нередко по ночам или в первой половине дня. Болезненные ощущения в эпигастральной области сопровождаются обычно выраженной вегетативной симптоматикой.
Функциональные психогенные нарушения тонуса и моторики желудка неизменно сопровождаются расстройствами его секреции. Страх, тревога, депрессия с пассивным поведением индивида сочетаются с угнетением желудочной секреции, побледнением слизистой оболочки желудка, расстройствами его моторики и нередко релаксацией кардиального и пилорического сфинктеров с регургитацией дуоденального содержимого. При возбуждении, негодовании, гневе с активным (вплоть до элементов агрессии) поведением индивида отмечаются резкое повышение желудочной секреции, гиперемия слизистой оболочки желудка, усиление его моторики.
^
Синдром раздраженной толстой кишки
Изучение функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта, объединяемых понятием синдрома раздраженной толстой кишки (СРТК), ведется с конца XIX в. Первые описания синдрома в рамках «мукозного энтерита» представлены в работе J. Da Costa, опубликованной в 1871 г. Начиная с 30-х годов прошлого века наибольшее распространение получил термин «синдром раздраженной толстой кишки», предложенный H. Bockus в 1929 г. В качестве синонимов используются такие понятия, как «спазмированная толстая кишка», «спастический колит», «невроз толстой кишки», «дискинезия толстой кишки», «функциональная диарея», «функциональная энтероколонопатия», «нервная диарея».
СРТК относится к наиболее распространенным психосоматическим расстройствам (А.Б. Смулевич и соавт., 1999). По данным эпидемиологических исследований, примерно одна пятая всего населения страдает симптомами СРТК в те или иные периоды жизни (D.A. Drossman, 1994). СРТК - наиболее частая форма патологии в гастроэнтерологической практике: на его долю приходится до 11% от всех диагнозов, устанавливаемых гастроэнтерологами (J. Richter, 1989). В большинстве случаев СРТК развивается в позднем подростковом и раннем взрослом возрасте, причем у женщин примерно в два раза чаще, чем у мужчин.
^ Клинические проявления. Основными проявлениями СРТК являются нарушения моторной функции толстого кишечника и абдоминалгии.
Нарушения моторики толстого кишечника реализуются в изменениях стула. Чаще выявляется преобладание запоров (примерно половина пациентов), а случаи с преобладанием диареи и смешанные варианты (перемежающиеся диарея и запоры) распределяются примерно одинаково (Ф.И. Комаров и соавт., 1999). Для пациентов с запорами типично ощущение неполноты опорожнения кишечника после дефекации, что сопровождается частыми и субъективно тягостными попытками повторной дефекации. Случаи с преобладанием диареи характеризуются жидким и учащенным стулом, суммарный объем которого, однако, не превышает такового в норме.
Вторым ведущим клиническим признаком СРТК является болевой синдром. В большинстве случаев абдоминалгии носят характер спастических болей, изолированных или эпизодически возникающих на фоне диффузных и стойких болевых ощущений в области живота. Алгии могут отличаться по интенсивности и локализации не только у разных пациентов, но и у одного пациента в различные периоды времени. Возможна атипичная проекция болевых ощущений, не совпадающая с анатомическим расположением толстого кишечника, а также и экстраабдоминальная локализация (K. Moriarty, A. Dawson, 1982).., 1999.
Связь функциональных нарушений ЖКТ при СРТК с психической патологией отмечалась еще в работах J. Da Costa. Автор связывал возникновение приступообразных болей в животе, сопровождавшихся диареей и учащением стула, с патологическими страхами, тревогой, повышенной возбудимостью. Данные многочисленных исследований подтверждают, что СРТК представляет собой сложный психосоматический симптомокомплекс, в структуре которого интегрируются нарушения функций толстого кишечника и различные психопатологические образования. Более 50% пациентов с СРТК реагируют на стрессовые ситуации обострением как гастроэнтерологической, так и психопатологической симптоматики.
Отмечается преобладание тревожных и депрессивных расстройств, протекающих с выраженными алгическими и вегетативными нарушениями (слабость, повышенная утомляемость, нервозность, головокружение, головные боли, тремор, боли в области спины, нарушения сна).
Особенностью СРТК является чрезмерная фиксация пациентов на «патологических процессах» в желудочно-кишечном тракте. Неудовлетворенность в отрицательных результатах исследований, тревога по поводу своего здоровья приводят к попыткам самостоятельно, на основании ощущений и сведений, почерпнутых из популярной и специальной литературы, поставить себе диагноз и заняться самолечением. Формируется сверхценный ипохондрический симптомокомплекс, включающий наряду с абдоминалгиями и периодическими нарушениями стула выраженные изменения в направленности интересов и всего строя жизни пациента.
Преморбидные личностные особенности таких больных представлены чертами ригидности, скрупулезности, утрированной склонностью к порядку, сочетающимися с тенденциями к тревожным реакциям при вынужденных переменах в устоявшемся укладе жизни, застреванию на неприятностях. Манифестация СРТК, как правило, связана с психотравмирующей ситуацией.
При сравнительно большой (до нескольких лет) длительности течения заболевания пациенты легко адаптируются к своим состояниям, обращаясь к врачу лишь после усиления симптоматики на фоне какого-либо психотравмирующего события, либо при появлении новых, не свойственных прежнему состоянию симптомов, таких как нехарактерные боли в животе, появление приступов одышки, сердцебиения.
В более тяжелых случаях возможно развитие социальной дезадаптацией вплоть до полной утраты работоспособности и инвалидизации пациента. Учитывая тесные взаимосвязи нарушений функций желудочно-кишечного тракта с психопатологическими нарушениями, фармакотерапия СРТК предусматривает комбинированное применение психотропных средств и препаратов, используемых в гастроэнтерологической практике для нормализации моторной функции и внутренней среды толстого кишечника.
^
Глава 5. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ КОРРЕЛЯТЫ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
К концу XIX века сформировалось положение о целой группе «уринарных неврастеников» с расстройствами мочеотделения, не имеющими каких-либо органических оснований. Особые психические состояния, при которых внимание пациента в болезненно повышенной степени обращено на процесс мочеиспускания, и связанные с ними расстройства этого физиологического акта становятся объектом серьезных клинических исследований, не утративших своего значения и в настоящее время.
На функцию мочеотделения большое влияние оказывают психические факторы (непроизвольное мочеиспускание при аффектах страха и ужаса). Как показывают цистометрические данные, тонус детрузора резко повышается у больных с психогенными расстройствами мочеиспускания при обсуждении аффективно значимых для них тем, снижается под воздействием отрицательных эмоций и нормализуется при «отвлекающем» разговоре. Поскольку мочеиспускание является основной функцией мочевого пузыря, единственно возможной, адекватной для него реакцией на психические стимулы оказывается более или менее выраженное нарушение диуреза (подобно тому, как психогенная одышка выступает в качестве ведущего симптома респираторных расстройств, а кардиалгии и аритмии - функциональных изменений деятельности сердца в структуре аффективных нарушений). Конечным результатом длительного эмоционального напряжения или одномоментного аффективного выброса становится повышенная возбудимость мышечного аппарата мочевого пузыря или, наоборот, атония последнего, усиленный диурез или спастическая задержка мочи.
Больные, страдающие «мочевым заиканием» («мочевой застенчивостью» с невротическими жалобами на невозможность мочеиспускания в присутствии посторонних) жалуются на частое и болезненное мочеиспускание. Интенсивность и характер подобных ощущений довольно разнообразны - от «неопределенной» боли в поясничной области, где «не то пульсирует, не то давит что-то», и «чувства тяжести» в почках или мочевом пузыре до выраженных алгий с жалобами на тупую, ноющую или даже «дикую, страшную» боль (режет, колет, стреляет), которая делает жизнь невыносимой. В основу ипохондрической фиксации ложится случайное недержание мочи (при слишком длительном подавлении позывов), выделение мочи при смехе или после сильного «душевного волнения».
Люди с расстройствами функции почек и мочевого пузыря часто не придают серьезного значения физическим потребностям и праву на их удовлетворение. У них нет времени, чтобы сходить в туалет: прежде всего - работа. Сознательно ограничивается потребление жидкости, чтобы не было необходимости часто «исчезать». Из опасения перед грязью в чужих туалетах (брезгливость) моча длительно удерживается; кроме того, не хочется, чтобы посторонние заподозрили слабость мочевого пузыря (недостаточная открытость-честность) или нежелание помешать другим (вежливость). В профессиональной сфере такие люди обычно очень активны; они хотят чего-то добиться, иметь успех. В сфере контактов, напротив, они очень сдержанны, в отличие от других людей, они очень скованны и неуверенны. Их воображение часто направлено к грандиозным целям, в реализацию которых они сами не верят. Они сомневаются в смысле жизни. Преобладает лабильное, преимущественно тревожное настроение с опасениями неуспеха и склонностью к депрессиям. Обычно родители таких пациентов очень высоко ценили чистоплотность и достижения. Ребенок очень быстро научался свои физические потребности (например, оставаясь беспечным «упускать») контролировать и подчинять их принципу достижения. Обычный процесс мочеиспускания усложнялся в связи с тем, что функция выделения принадлежит половым органам и, таким образом, вследствие строгого, враждебного телу и морализирующего воспитания мочеиспускание бессознательно связывалось с чем-то запретным и переживалось противоречиво. Тот, у кого слабый мочевой пузырь, нередко считается слабым или незрелым человеком.
^ Психогенная дизурия. Известно, что «очень частая или почти постоянная эмоция, как это бывает в некоторых случаях тоски или навязчивых идей», обусловливает соответственно все более частые и стойкие висцеральные нарушения, принимающие хроническое течение (Janet P., 1911). Постоянная озабоченность, «навязчивость», связанная с каким-либо органом, «вызывает в этом органе те же явления, которые эмоция-шок может произвести непосредственно и быстро» (Gauckler E., 1912). «Ничто так не вызывает позыва к мочеиспусканию, как вечная мысль о нем» (Dubois Р., 1912). Охваченные страхами и сомнениями по поводу своего мочеиспускания больные с более или менее выраженными аффективными расстройствами могут испытывать неодолимые и частые позывы к нему лишь «вследствие излишней заботы и малейшего волнения» (Raymond F., 1903).
О степени аффективной напряженности больного свидетельствует обычно сопутствующий «настойчивой потребности мочиться» ряд неприятных ощущений и симптомов вегетативно-сосудистого генеза: озноб, похолодание кистей и стоп или ощущение жара в лице, гиперемия или, наоборот, бледность кожных покровов и, главное, чувство страха. Тревога и страх больных за свое состояние становятся объектом ипохондрической фиксации.
В основе психогенного недержания мочи лежит тот же механизм, что и при развивающейся еще в детстве патологии, описываемой как снижение чувствительности мочевого пузыря. В результате своеобразного «сенсорного дефицита» опорожнение мочевого пузыря осуществляется при этом сразу большими порциями; первый позыв к мочеиспусканию возникает при заполнении его не на 50–150 мл, как обычно, а более чем на 200 мл (и даже более чем на 85% общей его емкости) и в дальнейшем совпадает практически с настоятельной потребностью мочиться, что обусловливает в итоге недержание мочи (Motzkin D., 1968). Причиной этого расстройства могут служить, очевидно, не только «местные» особенности иннервации, но также изменение порога сенсорных восприятии центральной нервной системы при определенном функциональном состоянии последней.
Цисталгия - повышенная чувствительность при пальпации мочевого пузыря, болезненные ощущения в этой области и поллакиурия с императивными позывами к мочеиспусканию, возникающими даже при незначительном заполнении мочевого пузыря. Существует прямая зависимость цисталгии от психической травмы и особенности психического статуса больных.
^ Уретральная ипохондрия - неприятные и тягостные ощущения у больных в области уретры и половых органах. Болезненные ощущения возникают и в других органах: сердце ноет, в груди - «недомогание», в животе - «спазмы», голову давит, суставы и кости ломит, в паху тянет.
Сама степень ипохондрической фиксации больных, часами рассматривающих свою мочу и выдавливающих капельки слизистого секрета из уретры, отражает аффективную вовлеченность в тревогу и страхи по поводу собственной неполноценности, от которой зависит якобы вся их жизнь, все их дальнейшее существование. Всецело поглощенные своей уретрой и своим мочевым пузырем, такие пациенты настолько захвачены своим мочеиспусканием, что именно это и становится настоящей болезнью. Они действительно не могут заниматься ничем другим и отказываются от любой работы не просто из страха, что она помешает их мочеиспусканию, но и в силу абсолютной невозможности для них отойти от туалета и думать о чем-нибудь другом; для этих несчастных больных всякая социальная жизнь делается поистине невозможной. Они читают специальную литературу и упорно копаются в своем прошлом в поисках конкретной причины заболевания. Они упорно ходят от врача к врачу с жалобами, характерными для заболеваний урогенитальной сферы, стремясь найти «настоящего специалиста», который, наконец, обнаружит у них какие-нибудь патологические изменения в мочеполовых органах.
Нефроптоз. При этом заболевании больные жалуются на тяжесть и ноющую боль в поясничной области и животе, нарастающую в вертикальном положении и при движении, ощущение перемещения или перекатывания в брюшной полости какого-то тяжелого предмета (который «как будто на ниточке висит и вот-вот, кажется, оборвется»), сочетание со всевозможными диспепсическими расстройствами (анорексией, изжогой, отрыжкой, чувством давления в эпигастрии, упорным метеоризмом, запорами и т. д.), головной болью, нарушениями сна и нередко неинфекционным субфебрилитетом. Не проходящее даже после ночного сна чувство крайней утомленности (вплоть до изнеможения), «свинцовой» тяжести в конечностях (взамен утренней бодрости), какого-то перманентного, неясного недомогания с утратой «всякой энергии и жизнерадостности» отражает при этом лишь степень астенизации таких пациентов.
Особое значение получает при этом ипохондрическая фиксация больных на нефроптозе. Для больного простого представления о страдании «блуждающей почкой» нередко достаточно, чтобы вызвать массу неприятных субъективных ощущений. Ятрогенная информация, полученная от рентгенолога или лечащего врача, способствует кристаллизации ипохондрических представлений больного и становится опорным пунктом фобических явлений и постоянных алгий, исчезающих лишь в процессе рациональной психотерапии на фоне адекватного лечения психотропными средствами.
^
Глава 6. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ЭКВИВАЛЕНТЫ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
Псевдоневрологические расстройства - особая группа состояний, скрывающихся за маской неврологических симптомов, субъективно проявляющихся болевыми ощущениями в различных частях организма, появление и усиление которых провоцируют стрессовые ситуации.
^ Психическая гиперестезия - психически обусловленная повышенная чувствительность к внешним раздражителям.
Патологически повышенная раздражительность по отношению к шумам, оптическим воздействиям или прикосновениям издавна отмечается в клиниках нервных, внутренних и кожных болезней. Психическая гиперестезия, способная превратить простое прикосновение в боль и сделать «адским» самое незначительное болезненное ощущение, ложится в основу целого комплекса соматических жалоб пациентов, у которых может болеть «все». Для таких пациентов характерно чрезвычайная интенсивность и выраженность субъективного чувства боли в ответ на минимальные местные раздражения, а также особая устойчивость их в клинической картине. Подобные пациенты страдают решительно от всего: солнечный луч, проникающий сквозь закрытые шторы, режет глаза; запахи весеннего утра вызывают «какое-то першение в горле»; осторожный стук в дверь заставляет вздрагивать всем телом и причиняет «невыносимые» мучения («точно бьют молотом по голове»); громко произнесенное слово звенит в ушах и отдается острой головной болью; тихое приглашение к обеденному столу воспринимается как «раздирающий треск»; даже первые звуки собственного голоса напоминают «скрип железа по стеклу».
Одним из наиболее частых проявлений психической гиперестезии является диффузная или локальная кожная гиперестезия. Даже легкое прикосновение одежды доставляет этим больным мучения. В отдельных случаях у женщин с эмоциональными расстройствами на фоне послеродовой астении кожная гипералгезия настолько велика, что они отказываются брать на руки своего ребенка.
Выраженная гиперестезия нередко сочетается со спонтанными болезненными ощущениями в коже, достигающими иногда степени острых миалгий или невралгий (Крайняя Л. С., 1972).
Чаще всего отмечается гиперестезия волосистой части головы, сопутствующая обычно жалобам на «страшную, дикую» головную боль. Любое, даже самое мимолетное прикосновение к голове при этом очень неприятно; сильный ветер, капли дождя и просто расчесывание волос причиняют острую боль, а водные процедуры (особенно циркулярный душ) приводят в состояние крайнего раздражения.
Одним из наиболее мучительных проявлений психической гиперестезии является выраженная слуховая гиперестезия, сочетающаяся, как правило, со стойкими нарушениями сна. Непереносимость резких звуков («как будто не ушами, а мозгом чувствую звук») делает таких пациентов очень трудными в быту и порождает неизбежные конфликты с окружающими. Чрезвычайная аффективная напряженность этих больных превращает их жизнь в «сплошное мучение», а ночи – в пытку: какие-то посторонние шумы и шорохи не дают заснуть, жужжание мухи доводит до отчаяния или даже до исступления, а чей-то безмятежный храп – до состояния злобы и ярости.
В клинике психосоматических расстройств встречается вкусовая гиперестезия - особая чувствительность или непереносимость целого ряда пищевых продуктов и различных запахов (даже при минимальной концентрации их в воздухе). Обонятельная гиперестезия может проявляться отвращением к прежде индифферентным или приятным ароматам (например, табака или благовоний) в сочетании с пристрастием к запахам (например, бензина или масляной краски), в норме каких-либо положительных эмоций не вызывающим.
В отличие от психической геперестезии, при психически обусловленной слуховой гипостезии больные предъявляют жалобы на «снижение слуха», когда все звуки становятся тихими и приглушенными и доносятся как бы издалека, как при засыпании. Для зрительной гипостезии характерно снижение остроты зрительного восприятия, повышенную утомляемость глаз при чтении, ощущение вуали, тумана перед глазами.
Психогенные расстройства слуха и зрения, не связанные с органическими изменениями, встречаются не только у взрослых, но и у детей.
^ Психогенные невралгии
Кожная гиперестезия часто сочетается с резкими болезненными ощущениями в виде миалгии или невралгии. Выраженные болезненные ощущения по ходу межреберных промежутков расценивают обычно как межреберную невралгию.
Возможны жалобы на боль в плечевом суставе, нарастающую по ночам с ограничением объема движений в любом направлении и развитием так называемого неподвижного, или замороженного, плеча. При этом, болевые ощущения возникают по утрам, исчезают, как только больной начинает двигать рукой и снимаются приемом антидепрессантов.
У части больных неприятные ощущения распространяются по ходу тройничного нерва (от висков к деснам и челюсти). Интенсивность их варьирует в широких пределах – от легкой парестезии с ощущением онемения и покалывания в области затылка или верхней губы (реже подбородка и нижней челюсти) на высоте аффекта до острых «прострелов», расцениваемых как невралгии, но не снимающихся производными пиразолона, а иногда и наркотическими анальгетиками.
Важнейшей особенностью псевдоневрологических нарушений является необычайная подвижность болезненных ощущений («блуждающий» характер невралгии). При этом, больной долго и безуспешно лечится то от диагностированной у него невралгии тройничного нерва, то от межреберной невралгии, то от шейного, то от пояснично-крестцового радикулита. Зона болезненных ощущений нередко выходит за пределы области, иннервируемой тем или иным нервным стволом; при первичном осмотре она может располагаться справа, а при повторном, через несколько дней, – слева. При лечении подобных состояний следует иметь в виду необходимость применения антидепрессантов.
^ Псевдокорешковый синдром
Болезненные ощущения в спине и позвоночнике с преобладанием страха и тревоги описывались в качестве самостоятельного клинического понятия под названием irritatio spinalis, а в дальнейшем были включены в рамки neurastheniae spinalis, или спинномозговой ипохондрии.
Психогенная боль в пояснично-крестцовой области, обусловливает временную нетрудоспособность больных и снимается в процессе лечения антидепрессантами.
Психофизиологическая реакция, расцениваемая обычно как ишиас и люмбаго, становится в последнее время одной из масок тревожной депрессии.
В психоанализе позвоночнику и, в частности, пояснице отводится ключевая роль в ситуации «противостоять – держаться» или «сгибаться – уступать» (чем увереннее чувствует себя индивид в сфере интерперсональных отношений, тем легче ему поддерживать вертикальное положение). Развитие боли в поясничной области является свидетельством того, что пациент уже не может «держаться» (Timsit M. et al., 1973) и отказывается от активного сопротивления и агрессии (Hinz G, Pohl W, 1977). И если мигрень или невралгия тройничного нерва связываются при этом с неосознанной или невыраженной эмоцией гнева, то ишиас выступает, в конечном счете, как выражение желания уклониться от какой-либо обязанности или избежать какой-либо опасности.
У больных, лечащихся в неврологическом отделении с диагнозом «обострение пояснично-крестцового радикулита» установлена прочная психосоматическая связь между депрессией и корешковым синдромом: любое волнение или «расстройство» тут же трансформируется в болезненные ощущения даже при полном отсутствии соответствующей симптоматики; непосредственной причиной госпитализации оказываются в конечном счете семейные неурядицы или конфликтная ситуация на производстве. Например, у одной из пациенток ежегодные «обострения корешкового синдрома» (всегда в январе) наступали с началом напряженной и ответственной работы над составлением годового отчета и прекращались вскоре после завершения последнего.
Боль в области позвоночника характеризуется отсутствием органических нарушений или незначительными признаками спондилеза. Болезненные ощущения по ходу позвоночника – спонтанные и при надавливании, то преимущественно в области остистых отростков, то распространяющиеся паравертебрально – могут фиксироваться в области определенных позвонков или локализоваться одновременно в нескольких разных участках, либо «перемещаться» с места на место. Обострение болевого синдрома часто связано с конфликтными ситуациями и протекает на фоне подавленности и тревоги. Диффузные патологические ощущения (шуршание или хруст в межпозвоночных сочленениях и крупных суставах, чувство «усталости» или «ломоты» в позвоночнике, тепла или холода вдоль него, такое впечатление, «как будто там не то битое стекло, не то песок насыпан», иногда даже ощущение «сплющивания» позвонков) делают подобных больных постоянными посетителями невропатологов и ревматологов, ортопедов и физиотерапевтов.
Расцениваемые зачастую как признаки поражения спинного мозга или костных изменений, они остаются до сих пор неиссякаемым источником диагностических ошибок, а сами больные нередко принимают их за начальные проявления какого-то тяжелого, нераспознанного органического страдания.
^ Синдром беспокойных ног
Синдром беспокойных ног (restless legs , anxietas tibiarum ) – ночная парестезия нижних конечностей, исчезающая при движении. Был описан французскими психиатрами еще в XIX веке.
Преходящее либо постоянное «беспокойство в ногах» с неопределенными ощущениями тепла или холода, ползания мурашек, покалывания и т.д. формируются при полном отсутствии каких-либо органических изменений. Больные испытывают «беспокойство в ногах», развивающееся на фоне относительно стойкой бессонницы с наплывами мыслей тревожно-депрессивного содержания. Подобные ощущения возникают и при раннем пробуждении, связанном с кошмарными сновидениями.
За формальными жалобами на боль (иногда судороги) в ногах скрываются своеобразные и мучительные ощущения: ноги ломит, стягивает, дергает, крутит; они зудят, подошвы как огнем горят. Эти особые, ни с чем не сравнимые ощущения изматывают больных и доводят их до отчаяния. Больные часами или всю ночь напролет ходят по комнате, разминают и растирают беспокойные ноги, расчесывают их до крови, «проветривают», охлаждают их, держат их под краном с холодной водой, и только наступление утра дает им временную передышку; днем они подобных ощущений не испытывают или, точнее, не замечают. Возможна и чисто двигательная форма этого состояния, без парестезии.
Подобные нарушения трудно курабельны и купируются в процессе тщательно подбираемой комбинированной психотропной терапии, с использованием антидепрессантов.
Психосоматические расстройства рассматриваются в классификациях болезней под разделом соматоформные расстройства, которые характеризуются физическими патологическими симптомами напоминающие соматическое заболевание, но при этом не обнаруживается никаких органических проявлений, которые можно было бы отнести к известной в медицине болезни. В классификации болезней(DSM-III-R) рассмотрены 6 типов соматоформных расстройств:
Соматогенное расстройствоявляется хроническим синдромом, состоящим из множества соматических симптомов, которые нельзя объяснить с позиции медицины и которые связаны с тяжелыми переживаниями и желанием получить помощь от врача.
Конверсионное расстройство (истерический синдром) проявляется изменением или утратой какой-либо функции тела в результате психологического конфликта или потребности и происходят непроизвольно.
Соматоформное болевое расстройство (еще называется психогенное или идиопатическое болевое расстройство), основным патологическим проявлением является боль, тяжелая и длительная, которую нельзя объяснить никакими известными соматическими заболеваниями.
Ипохондрии представляют собой чрезмерную озабоченность своим здоровьем и охваченность тревогой о собственном здоровье. Ипохондрия является нереалистической трактовкой соматических симптомов и ощущений, что приводит к охваченности страхом или убеждением в наличии серьезного заболевания, даже если нет никакой соматической болезни.
Придисморфофобии тела больные считают, что у них нарушена форма каких-либо частей тела или они дефектны, хотя их внешность объективно не изменена.
Соматоформные расстройства, нигде более не классифицируемые, являются резидуальной категорией и не предназначаются для ипохондрических симптомов, которые продолжаются более 6 месяцев или для заболевания с единственной жалобой (например, дискомфорт, ощущение дурного запаха, сюда относят и СПИДофобию).
1.Соматогенное расстройство
2.Конверсионное расстройство (истерический синдром)
3.Соматоформное болевое расстройство (психогенное/идиопатическое)
4.Ипохондрии
5.Дисморфофобии тела
6.Соматоформные расстройства, нигде более не классифицируемые
F45 Соматоформные расстройства
F45.0 Соматизированное расстройство
F45.1 Недифференцированное соматоформное расстройство
F45.2 Ипохондрическое расстройство
F45.3 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы
F45.4 Устойчивое соматоформное болевое расстройство
F45.8 Другие соматоформные расстройства
F45.9 Соматоформное расстройство неуточненное
Психосоматика (психосоматические заболевания) - направление в психиатрии, медицинской психологии и психотерапии, занимающееся изучением влияния психологических факторов на возникновение ряда соматических заболеваний (бронхиальной астмы, гипертонической болезни, язвенной болезни 12-перстной кишки, язвенного колита, нейродермита, неспецифического хронического полиартрита). Психологические факторы играют роль и при других заболеваниях: мигренях, эндокринных расстройствах, злокачественных новообразованиях. Однако следует различать истинные психосоматозы, возникновение которых определяется психическими факторами и лечение которых должно быть направлено прежде всего на их устранение и коррекцию (психотерапия и психофармакология), и остальные заболевания, включая инфекционные, на динамику которых психические и поведенческие факторы оказывают существенное воздействие, меняя неспецифическую резистентность организма, которые при этом не являются первопричиной их возникновения. Существует несколько теорий, объясняющих происхождение П. з. Согласно одной из них, П. з. являются следствием стресса, обусловленного длительно действующими и непреодолимыми психотравмами. Другая теория связывает возникновение П. з. с внутренним конфликтом между одинаковыми по интенсивности, но разнонаправленными мотивами индивида. Согласно третьей теории, неразрешимый конфликт мотивов (как и неустранимый стресс) порождает в конечном итоге реакцию капитуляции, отказ от поискового поведения, что создает наиболее общую предпосылку к развитию П. з. Это проявляется в виде явной или маскированной депрессии. Поражение же тех или иных органов и систем обусловлено генетическими факторами или особенностями онтогенетического развития, определяющими и недостаточность механизмов психологической защиты.