Причиной кровотечения, возникающего у беременной женщины, могут явиться такие заболевания оболочек плодного яйца, как пузырный занос и хорионэпителиома.
Пузырный занос (mola hydatidosa) - это своеобразное заболевание ворсистой оболочки плодного яйца, при котором ворсинки хориона превращаются в гроздевидные образования, состоящие из пузырьков. При нормальном развитии плодного яйца уже в конце первого месяца беременности ворсинка представляет собой микроскопическое образование, стенка которого состоит из двух слоев клеток. Наружный слой представлен клетками синцития, внутренний слой образуют клетки цитотрофобласта или клетки Лангханса. В просвете ворсинки находятся капилляры и окружающая их рыхлая соединительная ткань. В конце первого месяца беременности вся поверхность плодного яйца покрыта нежными ворсинками хориона. Начиная со второго месяца на поверхности плодного яйца, обращенной в сторону полости матки, ворсинки постепенно атрофируются. Хориальная оболочка на этом участке становится гладкой (chorion laeve). На противоположной стороне плодного яйца, обращенной в сторону компактного слоя отпадающей оболочки (decidua basalis), ворсины хориона разрастаются и образуют плаценту.
При пузырном заносе ворсины хориона превращаются в пузырьки, величина которых может колебаться от размеров просяного зерна до крупной виноградины. Каждый пузырек выполнен светлой прозрачной жидкостью. Между собой пузырьки связаны стебельками, имеющими сероватый цвет и разную толщину.
Встречаются две формы пузырного заноса - полный и частичный. При полном пузырном заносе все ворсинки хориона перерождаются в пузырьки. Развивается он в самом начале беременности, когда вся поверхность плодного яйца покрыта ворсинками. При этой форме пузырного заноса эмбрион погибает и, как правило, рассасывается. Вторая форма пузырного заноса характеризуется перерождением только части ворсинок, в связи с чем при этой форме плод может какой-то период времени развиваться, а затем погибает.
В литературе описаны очень редко встречающиеся случаи рождения даже живых детей при частичном пузырном заносе.
Превращение ворсин хориона в пузырный занос сопровождается разрастанием клеток синцития и цитотрофобласта и отеком стромы ворсинки. Децидуальная оболочка в месте внедрения в нее измененных ворсинок истончается и атрофируется. В результате разрушения стенок кровеносных сосудов децидуальной оболочки протеолитическими ферментами, которые выделяются клетками хориона, вокруг пузырьков образуются различной величины кровоизлияния. Очень редко встречается так называемый деструирующий пузырный занос, при котором измененные ворсины хориона внедряются в толщу мышечной стенки матки, разрушают ее, приводя к перфорации. Деструирующий пузырный занос сопровождается кровотечением в брюшную полость.
Разрастание ткани ворсинок приводит к тому, что в организме беременной увеличивается во много раз содержание гормонов, вырабатываемых хорионом. В результате при пузырном заносе в яичниках больной обычно образуются лютеиновые кисты различных размеров, которые после удаления пузырного заноса быстро подвергаются обратному развитию.
Диагностика пузырного заноса обычно не представляет больших трудностей. Основными клиническими признаками его являются следующие:
1) размеры матки значительно превышают предполагаемый срок беременности и продолжают быстро увеличиваться при наблюдении за беременной в динамике;
2) при пузырном заносе матка имеет тугоэластическую консистенцию в отличие от тестоватой консистенции при нормальной беременности;
3) при развитии пузырного заноса уже со второго месяца беременности возникает наружное кровотечение, которое может проявляться разной степенью интенсивности. Кровотечение продолжается, то ослабевая, то усиливаясь, до изгнания пузырного заноса. Иногда вместе с кровью выделяются оторвавшиеся пузырьки. В этих случаях диагноз пузырного заноса не вызывает никаких сомнений. Рождение заноса всегда сопровождается сильным кровотечением;
4) в результате разрастания хориальной ткани и образования лютеиновых кист пузырный занос сопровождается выраженными явлениями токсикоза беременных (тошнота, рвота, отеки, альбуминурия);
5) при пузырном заносе и размерах матки, соответствующих беременности в 20 нед и более, отсутствуют достоверные признаки беременности - не прощупываются части плода, не определяются сердцебиение и шевеления плода.
Из дополнительных методов обследования, помогающих диагностировать пузырный занос, широкое распространение имеют рентгенологический и биологические (гормональные) методы.
Цель рентгенологического исследования - увидеть на рентгенограмме матки кости скелета плода, которые становятся рентгеноконтрастными только с 16-18 нед беременности, и тем самым подтвердить наличие нормальной беременности. Поэтому при подозрении на пузырный занос при размерах матки, соответствующих 18-20-недельной беременности, если не определяются пальпаторно части плода и не ощущаются его толчки, вполне целесообразно произвести рентгенографию матки. Отсутствие на рентгенограмме костей скелета подтверждает диагноз пузырного заноса.
Биологические методы диагностики беременности основаны на том, что при нормально развившейся беременности, уже с ранних сроков ее, хориальная оболочка плодного яйца вырабатывает большое количество гонадотропных гормонов, особенно лютеинизирующего. Эти гормоны попадают в кровь беременной, а затем выделяются с мочой. При введении мочи беременной женщины неполовозрелым мышам (реакция Ашгейм - Цондека) у них быстро, через 96- 100 ч, происходит созревание фолликулов и овуляция, сопровождающаяся кровоизлиянием в полость фолликула. Иногда на месте бывшего фолликула успевает образоваться даже желтое тело.
Реакция Фридмана по существу не отличается от реакции Ашгейм - Цондека, только проводится она на крольчихах и протекает в два раза быстрее, т. е. ответ читается через 48 ч.
В последние годы для диагностики беременности применяется иммунологическая реакция, основанная на использовании реакции агглютинации эритроцитов барана, обработанных хорионическим гонадотропином. Если исследуемая моча содержит хориальные гонадотропные гормоны, то агглютинация эритроцитов задерживается, следовательно, моча была взята у беременной женщины.
При пузырном заносе в отличие от нормальной беременности хориальная ткань вырабатывает во много раз большие количества гонадотропных гормонов. Поэтому при подозрении на пузырный занос перед проведением любой из биологических реакций исследуемая моча разводится в 10 и даже в 20 раз. Положительная реакция при этих разведениях подтверждает диагноз пузырного заноса.
В настоящее время все большее распространение получает использование с диагностической целью ультразвука. В акушерстве этот метод применяется для диагностики беременности ранних сроков, для измерения размеров малого таза и размеров головки плода, с целью установления места расположения плаценты, а также для определения сердцебиения плода. Существуют настолько чувствительные аппараты, которые улавливают сердцебиение плода начиная с 10-12 нед беременности. С помощью ультразвука можно также диагностировать пузырный занос.
Пока еще ультразвуковая диагностическая аппаратура не доступна каждому родовспомогательному учреждению, но в будущем, когда наладится серийное изготовление необходимых аппаратов, этот, чрезвычайно эффективный и абсолютно безвредный для матери и плода, метод облегчит диагностику многих патологических процессов.
Пузырный занос - это серьезное осложнение беременности, которое нередко приводит к анемизации больной. Кроме того, приблизительно в 5% всех случаев пузырного заноса наблюдается перерождение его в очень злокачественную опухоль - хорионэпителиому. В связи с этим пузырный занос подлежит удалению сразу после того, как он диагностирован.
В большинстве случаев перерожденное плодное яйцо под влиянием сокращений матки рождается самопроизвольно на 5-6-м месяцах беременности, что сопровождается, как правило, обильным кровотечением. Для ускорения изгнания пузырного заноса применяются средства, усиливающие сократительную деятельность матки: хинин по 0,05 через 10 мин от 6 до 10 порошков; питуитрин «М» или окситоцин по 1 ЕД внутримышечно через 20 мин 5 инъекций. Можно вводить окситоцин и другие средства и внутривенно капельно.
При обильном кровотечении, угрожающем жизни женщины, показано активное удаление пузырного заноса. Однако выскабливание матки при этой патологии опасно из-за возможности перфорации истонченной стенки матки. Поэтому отслойку и выделение пузырного заноса лучше производить пальцевым способом, если цервикальный канал проходим хотя бы для одного пальца. Можно для эвакуации пузырного заноса применить вакуум-экскохлеатор. При закрытом зеве и сильном кровотечении необходимо применить расширение шеечного канала вибродилятатором или расширителями Гегара. В исключительных случаях при невозможности ввести палец в полость матки и при сильном кровотечении пузырный занос очень осторожно удаляется тупой кюреткой. После опорожнения матки и сокращения ее производится выскабливание матки.
Деструирующая форма пузырного заноса требует удаления матки.
Лютеиновые кисты яичников, развивающиеся при пузырном заносе, самостоятельно исчезают в течение ближайших 1-2 мес после удаления пузырного заноса.
Каждую женщину, у которой диагностирован или подозревается пузырный занос, акушерка немедленно должна направить в больницу, где есть врач-гинеколог, операционная и где можно в случае необходимости произвести переливание крови.
После удаления пузырного заноса больная подлежит систематическому наблюдению в течение 1,5-2 лет. Цель наблюдения сводится к тому, чтобы своевременно выявить развитие хорионэпителиомы.
Обычно через 2-3 нед после удаления нормальной беременности или пузырного заноса моча женщины уже не содержит хорионического гонадотропного гормона, поэтому произведенные в это время биологические реакции должны быть отрицательными. В связи с этим через 1-1,5 мес после удаления пузырного заноса каждой женщине необходимо проводить одну из биологических реакций. Если реакция окажется положительной, больную надо направить в стационар для более углубленного обследования. В подобных случаях проводятся биологические реакции с разведенной мочой. Положительный ответ при разведении мочи в 10, 20 или 50 раз или, как говорят, «высокий титр хориального гонадотропного гормона» в моче женщины, перенесшей 1,5-2 мес тому назад удаление пузырного заноса, дает право подозревать наличие у больной хорионэпителиомы. Весьма подозрительными в отношении возможности развития хорионэпителиомы являются также те больные, у которых содержание хориального гонадотропного гормона в моче сразу после ликвидации пузырного заноса снизилось, а затем снова стало нарастать.
Следующим симптомом, на который надо обращать особое внимание при наблюдении за женщиной после пузырного заноса, являются ациклические кровотечения. Появление кровянистых выделений из влагалища, даже скудных, но не связанных по времени с менструальным кровоотделением, требует немедленного обследования женщины в условиях стационара.
В стационаре больную с подозрением на хорионэпителиому должны тщательно обследовать гинекологически, исследовать мочу на количественное содержание хориальных гонадотропных гормонов, произвести диагностическое выскабливание матки и обязательное рентгенологическое обследование легких.
Согласно классификации ВОЗ, пузырный занос подразделяется на два типа: полный и частичный . Пузырный занос не является истинной опухолью, но может персистировать и малигнизироваться. Частота находок хорионкарциномы при полном пузырном заносе составляет 2 - 3% случаев, при частичном типе она крайне низка (описано лишь одно достоверное наблюдение). Морфологических критериев для оценки прогноза пузырного заноса не выявлено . Инвазивная форма пузырного заноса встречается примерно в 5 - 6% случаев и характеризуется глубоким деструирующим ростом в миометрий, перфорацией стенки матки, вовлечением в процесс вен матки и таза, и/или образованием в отдаленных органах (влагалище, легкие) очагов вторичного роста, развитием тяжелого внутрибрюшного кровотечения. Одни исследователи считают его доброкачественной или предбластоматозной, другие - ограниченно злокачественной формой пузырного заноса (поражает только матку, имеет строму и не дает метастазов).
Хорионэпителиома встречается у молодых женщин сравнительно редко, как и пузырный занос. Опухоль возникает из хориального эпителия после пузырного заноса, нормального аборта и родов . Особую трудность для дифференциальной диагностики представляет распознавание пролиферирующего (деструирующего) пузырного заноса и хорионэпителиомы. Рядом авторов высказывается мнение о том, что для хорионэпителиомы патогномонично отсутствие ворсин. Однако при осмотре случаев, где диагностика хорионэпителиомы была подтверждена на секционном материале, в отдельных из них в составе опухоли обнаруживались ворсины хориона .
Материал и методы
С целью анализа мы провели обобщение результатов собственных патогистологических исследований соскобов полости матки и экстирпированных оперативным путем маток с 2000 по 2007 гг. у 53 женщин в МЦ “Шенгавит” и РМЦ “Армения”. Гистологический материал фиксировали нейтральным формалином, парафиновые срезы толщиной 4 мкм окрашивались гематоксилин- эозином. Микроскопическое исследование осуществляли при помощи световой микроскопии в 100 - 400 раз. Все больные в зависимости от возраста были разделены на 6 групп.
Результаты и обсуждение
Результаты собственных исследований показали, что в отличие от данных, приведенных Н.А. Краевским, удельный вес пузырного заноса сравнительно выше в возрастной группе 20 - 24 года (таблица).
Таблица
Распределение больных пузырным заносом в зависимости от возраста
с 2000 по 2007 гг. (в % к итогу)
Полный пузырный занос чаще наблюдался в I триместре беременности, причем гидропическому превращению подвергалась вся плацента и плод отсутствовал. Пролиферирующий трофобласт в ряде случаев имел признаки атипии клеток с увеличением и гиперхроматозом ядер, иногда с патологическими митозами. При частичном же пузырном заносе плод обычно имелся, но он рано погибал, плацента была сохранена и лишь на некотором протяжении содержала элементы пузырного заноса. Трофобласт, покрывающий отечные ворсины, имел очаговую умеренную гиперплазию.
Хорионэпителиома же встречалась у молодых женщин сравнительно редко. Диагноз хорионэпителиомы по соскобу вызывал значительные трудности. Массивные разрастания хориального эпителия, полиморфизм и гиперхроматоз клеток, резко выраженный фибриноидный некроз в области decidua basalis обусловливали значительные трудности в дифференциальной диагностике. Во всех таких случаях обязательно исследовалось большое число срезов и определялся титр хорионического гонадотропина в динамике. В случаях инвазивной формы пузырного заноса преобладал пролиферирующий синцитиотрофобласт, а при хорионэпителиоме - клетки Лангханса. Строма, сосуды и истинные ворсины хориона в хорионэпителиоме отсутствовали. Весьма характерны также обширные кровоизлияния и очаги некроза, инвазия опухолевых клеток в сосуды.
В более старшем возрасте женщин ошибочные заключения чаще имелись и в клинической диагностике пузырного заноса. При исследовании удаленной матки диагноз обычно не вызывал затруднений. Приведем одно из наблюдений.
Больная А., 45 лет, 21.02.07г. поступила в отделение гинекологии РМЦ “Армения” с клиническим диагнозом миома матки, рак тела матки. При патогистологическом исследовании была диагностирована инвазиваня форма пузырного заноса.
Рисунок. Инвазивная форма пузырного заноса. Нативный препарат
Инвазивная форма пузырного заноса была выявлена в 6 случаях (11,32%), в 5 случаях имелись участки перехода инвазивного пузырного заноса в хорионкарциному (9,43%), в 2 - сочетание с миомой матки (3,77%).
Таким образом, пузырный занос чаще встречается у молодых женщин. Во всех случах пузырного заноса необходим контроль в динамике за уровнем хорионического гонадотропина, так как по соскобам судить об инвазивной форме пузырного заноса практически не возможно. Внедрение срочного интраоперационного гистологического исследования позволит улучшить, сделать более целенаправленным обследование больного с подозрением на инвазивную форму пузырного заноса и хорионэпителиому.
Литература
- Краевский Н.А. Руководство по диагностике опухолей человека. т. II, М., 1993.
- Пальцев М.А., Аничков Н.М. Атлас патологии опухолей человека. М., 2005.
- Хмельницкий О.К. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний. СПб., 1994.
- World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and genetics of tumors of the breast and female genital organs. Edited by Peter Devilee, Lyon, 2003.
При установлении диагноза пузырного заноса следует учитывать другие состояния, похожие на него: многоплодную беременность, многоводие, самопроизвольный выкидыш.
Пузырный занос отличается от выкидыша тем, что матка, несмотря на продолжающиеся кровотечения, увеличивается и размер ее нередко бывает больше срока беременности. При прогрессированиии выкидыша матка, наоборот, постепенно уменьшается в объеме. При пузырном заносе нередко появляются лютеиновые кисты яичников, а при выкидыше их не бывает. Если матка достигает уровня пупка и больше при обычном выкидыше, можно уже определить части плода и, если плод не погиб, выслушать сердцебиение. При пузырном заносе эти признаки отсутствуют.
При многоплодной беременности матка растет медленнее, чем при пузырном заносе, кровотечение отсутствует. Во второй половине беременности при многоплодии определяются части плодов, их движения, выслушивается сердцебиение. На рентгенограмме видны скелеты плодов.
Многоводие обычно не сопровождается кровотечением и развивается чаще всего во второй половине беременности. При многоводии матка напряжена, ясно флюктуирует, а при пузырном заносе нет. Женщина при многоводии ощущает движения плода, иногда удается выслушать сердцебиение или определить части плода, «уплывающие» от прикосновения к ним.
Мысль о пузырном заносе может возникнуть при ошибках в диагностике сроков беременности, которая развивается нормально, если матка кажется по своей величине больше, чем должна быть по сроку. Отсутствие патологических явлений позволяет провести наблюдение за беременной и выявить диагностическую ошибку, разрешению которой помогает и отсутствие характерных .
Опухоли матки редко могут дать повод для подозрения на пузырный занос. На наличие опухоли указывают длительные кровотечения, отсутствие признаков беременности. Длительность заболевания и другие признаки, характерные для опухолей, позволяют разобраться в неясных случаях. Труднее бывает дифференцировать с пузырным заносом беременность в матке при наличии фибромиомы. Однако и в этих случаях нахождение отдельных узлов опухоли, указания в анамнезе на фибромиому матки, и, наконец, наблюдение за больной позволяют поставить правильный диагноз.
Неясности в диагнозе пузырного заноса возникают, когда нет типичной для него клинической картины, отсутствуют, например, кровотечения до трех месяцев и позднее (это бывает редко).
При подозрении на пузырный занос следует тщательно следить за характером выделений из матки. Лучше всего, чтобы эти выделения собирались на марлевые прокладки. Нахождение отдельных пузырьков в выделениях делает диагноз несомненным. В моче больных с пузырным заносом содержится обычно большое количество хориального гонадотропина, поэтому применяются биологические реакции на беременность при разведении мочи 1:10; 1: 50; 1: 100 и т. д. А. Э. Мандельштам (1938) рекомендует производить реакцию Фридмана на крольчихах по выработанной им схеме. Ценным дополнительным методом в диагностике пузырного заноса является реакция Ашгейма - Цонде-ка, которая при пузырном заносе дает положительный результат даже при разведении мочи 1: 200 и больше.
М. Б. Сабирова (1964) указывает, что реакция Галли - Майгини - Алпатова является ценным методом диагностики пузырного заноса, не уступая по своей точности реакциям Ашгейма - Цондека и Фридмана. С успехом может быть использован иммунологический метод определения хориального гонадотропина в моче.
Положительные реакции при- пузырном заносе не всегда наблюдаются при разведении мочи, что необходимо иметь в виду и решать вопрос о диагнозе по совокупности клинических и лабораторных данных. После полного удаления доброкачественного пузырного заноса биологические реакции становятся отрицательными через 5-30 дней (Г. Г. Ермакова, 1962). Длительное наличие положительных реакций бывает при задержке в матке частей пузырного заноса, лютеиновых кистах и перерождении заноса в , а также при деструирующем или метастазирующем пузырном заносе.
Диагноз частичного пузырного заноса, особенно при наличии плода в матке, устанавливается или при отхождении из матки вместе с кровью пузырьков, или при осмотре плаценты после ее рождения.
Прогноз при пузырном заносе является серьезен. Плод обычно гибнет в самом начале беременности. Женщине угрожает опасность кровотечения и последующего развития инфекции, часто, осложняющей течение пузырного заноса. Возможность развития разрушающего пузырного заноса и хорионэпителиомы (по Г. Г. Гентеру (1938) в 5% случаев) еще больше омрачает прогноз.
Чем дольше пузырный занос остается в матке, тем больше он прорастает стенки и тем хуже прогноз. В отдельных случаях наблюдается смерть от кровотечения. Более частыми являются септические процессы на почве длительных кровотечений, сопровождающихся задержкой и разложением излившейся крови и фибринозных сгустков, или в результате применения влагалищных манипуляций с целью удаления пузырного заноса. Описаны случаи развития тромбоза и пиемии. Наиболее опасен разрушающий пузырный занос. Смертельные исходы по старым статистикам, как указывает А. Э. Мандельштам (1938), при пузырном заносе наблюдались в 8-12% случаев, после 1935 г.- около 2%. И. И. Яковлев (1944) приводит цифру летальных исходов -.10%.
В настоящее время летальные исходы при пузырном заносе стали редким явлением, так, по данным М. Б. Сабировой (1964), из 135 больных умерла только одна женщина, что связано с улучшением диагностики и своевременным применением лечебных мероприятий.
Как только поставлен диагноз пузырного заноса, необходимо немедленно принимать меры к его удалению из матки.
Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.
Содержание статьи
Пузырный занос - заболевание элементов хориона плодного яйца. По ходу ворсинки возникают пузырькообразные расширения величиной от маленькой горошины до вишни, наполненные светлой жидкостью. Пузырьки соединяются между собой тонкими стебельками. Пузырный занос чаще развивается в самой ранней стадии беременности из первичных ворсинок хориона, реже - после образования плаценты. Различают частичный (перерождение части плаценты) и тотальный (перерождение всей плаценты) пузырный занос. Обычно при тотальном пузырном заносе плод погибает в ранние сроки беременности. Часто при данном заболевании, в результате гиперпродукции хорионического гонадотропина, в яичниках образуются (чаше с обеих сторон) лютеиновые кисты различных размеров.Гистологически хориальный эпителий, покрывающий пузырьки, находится в различном состоянии. В ворсинках с выраженным отеком эпителий может состоять из слоя клеток Лангганса и синцития.
Последовательность расположения слоев синцития и клеток Лангганса нарушается. Разросшийся хориальный эпителий образует широкие выступы и тяжи различной толщины, располагающиеся на поверхности ворсин. Резко выраженная пролиферация и анаплазия хориального эпителия может вызвать подозрение о его переходе в хорионэпителиому. В ворсинах пузырного заноса отсутствуют кровеносные сосуды. Пузырный занос может метастазировать в другие органы: чаще всего в стенку влагалища, реже в легкие.
Патогенез пузырного заноса не выяснен.
Деструирующий пузырный занос (инвазивный пузырный занос, злокачественный занос, пенетрирующий пузырный занос) встречается редко. Отличительной особенностью его является наклонность роста по венам матки, распространяясь в миометрий. Иногда он проникает в прямокишечно-маточное углубление или мочевой пузырь. Разрастаясь по кровеносным сосудам матки, деструирующий пузырный занос превращает их в кавернозные пространства, разрушающие стенку матки. Хориальный эпителий деструирущего пузырного заноса интенсивно пролиферирующий, анапластический, характеризуется инвазивным ростом. Процесс может закончиться перфорацией матки и обильным маточным кровотечением. Многие авторы считают деструирующий пузырный занос злокачественной опухолью - ворсинчатой хорионкарциномой. В соскобе из матки гистологически деструирующая форма пузырного заноса диагностируется как пузырный занос с интенсивной пролиферацией и анаплазией эпителия.
Клиника пузырного заноса
Отмечаются задержки менструаций, в большинстве случаев быстрый рост матки, не соответствующий предполагаемому сроку беременности, явления раннего и позднего токсикоза. Диагноз обычно устанавливается после удаления содержимого матки или при самопроизвольном рождении пузырного заноса. При гистологическом исследовании среди ткани плодного яйца определяется пузырный занос.Диагностика пузырного заноса
Диагностика пузырного заноса не представляет трудностей.При этом учитываются данные:
1) анамнеза (задержка менструаций, тошнота, рвота, боль внизу живота ноющего или схваткообразного характера, кровянистые выделения из матки);
2) гинекологического исследования: слизистая оболочка влагалища и шейки матки цианотична и разрыхлена, матка увеличена больше предполагаемого срока беременности (у большинства больных), округлой формы, дряблая, тестоватой консистенции, подвижна, безболезненна. При деструирующем пузырном заносе стенка значительно увеличенной матки истончена, мягкая. Попытка выскабливания в подобных случаях ведет к профузным кровотечениям, возможна перфорация стенки матки;
3) гормональной диагностики: биологические реакции на хорионический гонадотропин (Ашгейма - Цондека, Галли - Майнини, реакция торможения гемагглютинации, гравимун тест), позволяющие при прогрессирующем пузырном заносе или хорионэпителиоме определить высокий титр хорионического гонадотропина (5000-40 ООО МЕ/л). После удаления пузырного заноса или хорионэпителиомы в течение длительного времени (2-3 месяцев) при наличии лютеиновых кист реакции могут оставаться положительными, в связи с этим необходимо количественное определение экскреции хорионического гонадотропина в условиях постоянного клинического контроля. Биологические реакции делают с разведением мочи;
4) рентгенологических исследований: в легких возможны метастазы - единичные округлые мягкие тени диаметром 0,5--1 см, которые исчезают после излечения;
5) гистеросальпингографии: деформация и смещение полости матки. Нередко отмечается нарушение проходимости маточных труб. При деструирующем пузырном заносе можно выявить гроздевидные выбухания контуров матки или гроздевидную тень ее полости;
6) пневмогинекографии: увеличение тени яичников;
7) ангиографии: асимметрия маточных артерий, увеличение расстояния между восходящими ветвями маточных артерий, расширение и извилистость маточных артерий, увеличение калибра внутристеночных сосудов;
8) гистологического исследования удаленного пузырного заноса: определяется характер патологического превращения ворсин хориона, степень пролиферации и атипии эпителия ворсин хориона или плаценты;
9) аспирационного цитологического исследования содержимого матки: нередко позволяет поставить диагноз еще до выскабливания слизистой оболочки матки.
Лечение пузырного заноса
Внедрение гормоно- и химиотерапии в практику лечения трофобластических опухолей дало возможность добиться полного излечения больных, сохранив многим, даже с диссеминированным процессом, детородную функцию.Химиотерапия является обязательным компонентом комбинированного лечения (пред- и послеоперационная) либо самостоятельным радикальным методом лечения.
Добиваются по возможности самостоятельного его рождения, а затем выскабливают полость матки.
Многочисленные сообщения последних лет свидетельствуют о значительной частоте малигнизации пролиферирующего пузырного заноса (10-25%) и о снижении этого показателя в 5-10 раз после профилактической химиотерапии (2-3%).
При обнаружении пролиферации эпителия пузырного заноса химиотерапию следует проводить до полного исчезновения титра хорионического гонадотропина и нормализации гинекологического статуса. При этом проводят от 2 до 5 курсов химиотерапии. Целесообразна пункция лютеиновых кист, что ускоряет инволюцию опухоли.
При наличии деструирующего пузырного заноса, значительном увеличении матки, сопровождающемся истончением стенки матки вследствие деструкции миометрия, наличии кровянистых выделений показано хирургическое лечение. При разрыве или перекручивании лютеиновых кист у женщин генеративного возраста показана резекция яичников с максимальным сохранением ткани.
этом серьезном осложнении беременности врачи советской школы знали немного, так как частота этого заболевания была невысокой. Однако с развитием медицины, оказалось, что многие случаи трофобластической болезни не были вовремя диагностированы, так как некоторые агрессивные виды этой болезни быстро прогрессируют, и женщины после родов умирали в течение очень короткого периода.
Трофобластическую болезнь часто называют гестационной трофобластической болезнью (ГТБ), подчеркивая взаимосвязь этого вида заболевания с беременностью (гестацией). Существует доброкачественная ГТБ и злокачественная ГТБ, хотя сейчас чаще делят заболевания, которые входят в понятие ГТБ, на неинвазивные и инвазивные (распространяющиеся за пределы матки). В группу ГТБ входят: простой пузырный занос, деструирующий пузырный занос (chorioadenomadestruens), хорионкарцинома (хорионэпителиома) и трофобластическая опухоль плацентарного участка матки. Инвазивные заболевания ГБГ, куда входят все заболевания, кроме простого пузырного заноса, называют также гестационной трофобластической неоплазией, подчеркивая их связь с опухолевидными злокачественными процессами (раком). Пузырный занос называют еще молярной беременностью, потому что он возникает чаще всего в период беременности, и он может быть частичным и полным.
Трофобластическая болезнь возникает из клеток плаценты (трофобласта), вызывая их отек и разрастание. Если плод живой и разрастание опухоли частичное, такой вид пузырного заноса называют частичным или простым. Он переходит в злокачественный процесс только в 2% случаев. При полном пузырном заносе плод гибнет, и разросшийся отечный трофобласт (похожий на гроздья винограда) заполняет всю полость матки. Такой вид пузырного заноса может также прорастать стенку матки и распространяться на соседние органы. Во многих случаях болезнь прогрессирует в хорионкарциному (около 20% случаев) – одну из самых злокачественных опухолей. Эта опухоль за считанные недели метастазирует (распространяется) в легкие, печень, мозг и другие органы.
Частота возникновения пузырного заноса, особенно в странах Европы, включая Украину и Россию, за последние 10-15 лет значительно повысилась. Пузырный занос возникает в 1 случае на 120-200 беременностей и родов (по сравнению 1 случай на 4000-5000 беременностей два десятилетия тому назад), то есть чаще, чем внематочная беременность! Половина случаев хорионкарциномы возникает после пузырного заноса , 25% случаев – после аборта, и 25% – после родов. В прошлом было немало спекуляций, что причинами возникновения пузырного заноса могут быть внешние причины – экологические факторы. С развитием генетики ученые пришли к выводу, что это заболевание связано с дефектным набором хромосом плодного яйца. При полном пузырном заносе хромосомный набор (кариотип) трофобласта (и плода) – 46, ХХ или 46,ХУ (10-15% случаев), когда дефектная яйцеклетка, не имеющая хромосомного набора женщины, оплодотворяется сразу двумя нормальными сперматозоидами мужчины. При неполном пузырном заносе кариотип 69, ХХУ в результате слияния дефектных яйцеклетки и сперматозоидов.
Если женщина беременна, то часто кровянистые выделения и кровотечение являются единственным признаком ГТБ
. Врачи обычно ставят угрозу прерывания беременности и без предварительного обследования назначают огромное количество препаратов, стараясь «сохранить» беременность. Иногда у таких беременных женщин может быть выражена тошнота, повышенное давление. Размеры матки или незначительно опережают сроки, или соответствуют норме. У небеременных женщин ГТБ может протекать скрыто.
Развитие злокачественной (раковой) опухоли бывает в период беременности, после абортов и родов, но также по истечению длительного периода после них. Иногда женщины жалуются на выделения «странных пузырьков» с кровью из влагалища. Тест на беременность в этом случае будет положительным, но плода в полости матки нет.
Врачи подозревают в этом случае внематочную беременность и предлагают женщине пройти лапароскопию, что весьма необоснованно. Яичники часто увеличены, и можно обнаружить кисты яичников в 20% случаев (лютеиновые кисты).
При подозрении на ГТБ необходимо измерить в сыворотке крови и разведенной моче уровень хорионического гонадотропина (ХГЧ), поскольку этот гормон вырабатывает именно плацентарная ткань. Если женщина беременна, эти уровни будут превышать допустимые нормы (обычно выше 100 000 мЕд/мл). После прерывания нормальной беременности (аборт) и родов уровень ХГЧ понижается к нормальному в течение 8-10 дней (в моче его определить практически невозможно). Если уровень ХГЧ растет после понижения или не понижается, оставаясь одинаковым (плато), для исключения ГТБ необходимо провести дополнительное обследование. Существует также ряд других методов диагностики трофобластической болезни.
Еще 25 лет тому назад из-за ГТБ, особенно ее злокачественных форм, женщины очень быстро умирали (практически «сгорали» за считанные недели). Сегодня это заболевание излечимо. Если у женщины обнаружен пузырный занос, необходимо как можно быстрее удалить выскабливанием из полости матки трофобластическую ткань и продукты концепции. Содержимое матки посылается на тканевое исследование для выяснения, является ли процесс доброкачественным или злокачественным. Одновременно измеряют уровень ХГЧ в сыворотке крови. После удаления простого пузырного заноса уровень ХГЧ быстро возвращается в норму, обычно в течение 8-12 недель, у 80% женщин. У 20% уровень ХГЧ останется без изменений или повысится, поэтому таким женщинам рекомендована химиотерапия. Благодаря химиотерапии метотрексатом ГТБ излечима почти в 100% случаев даже при наличии распространенных метастазов. Чаще всего после пузырного заноса женщины, ХГЧ которых пришел в норму в течение 8-12 недель, не нуждаются в лечении метотрексатом. Однако они должны наблюдаться у врача-онколога, постоянно измеряя уровень ХГЧ, и предохраняться от беременности не менее 6-12 месяцев. 80% женщин после лечения метотрексатом могут иметь детей в будущем. Другие виды химиотерапии понижают уровень плодовитости до 45-50%. Повторный пузырный занос возникает при последующих беременностях в 1-2% случаев.
Итак, появление кровянистых выделений при беременности не всегда опасны внематочной беременностью или прерыванием беременности. Важно в таких случаях исключить не менее серьезное осложнение – трофобластическую болезнь.
