В патогенезе ряда дерматозов ведущую роль играет аллергия , поэтому в их лечении важное место отводят устранению аллергена и гипосенсибилизирующей терапии.
В каждом случае аллергического заболевания врач должен попытаться обнаружить аллерген , вызвавший заболевание у данного больного, и по возможности устранить или хотя бы ослабить его действие.
Основное затруднение состоит в том, что при развитии поливалентной сенсибилизации, характерной для многих аллергических дерматозов, точно установить все аллергены невозможно. В случае выявления аллергена необходимо проводить специфическую десенсибилизацию: систематически по определенной схеме вводить в кожу больного очень небольшие количества аллергена.
Следует отметить, что у больных аллергодерматозами специфическая гипосенсибилизация может вызвать обострение кожного процесса, особенно если больному ввели большое число аллергенов.
Специфическая гипосенсибилизация наибольшее распространение получила при хронической рецидивирующей пиодермии. С этой целью используют стафилококковые анатоксин, антифагин, фильтрат и бактериофаг, стрептококковую и стафилококковую вакцины. Специфическую иммунотерапию при пиодермиях проводят в основном с целью предупреждения появления свежих высыпаний. При воздействии стрептококков и стафилококков могут не только возникнуть различные болезни кожи и повышенная чувствительность к пиококкам, но также увеличиться образование тканевых антигенов и развиться аутоаллергия к компонентам кожи.
При указанных выше дерматозах с целью специфического иммунобиологического воздействия на организм больных применяли аутовакцины, поливакцины, стафилококковые фильтраты, анатоксин и другие бактериальные препараты. Однако ряд авторов отметили отрицательные стороны применения вакцин для проведения специфической стимулирующей и гипосенсибилизирующей терапии. Так, А. Е. Вершигора и др. указывают на длительность и трудоемкость изготовления аутовакцин, А. М. Ногаллер отмечает, что аутовакцины и гетеровакцины содержат балластный белок, который может вызвать сенсибилизацию организма. Л. Н. Машкиллейсон и др. обращают внимание на выраженные местные, очаговые и общие реакции организма, которые нередко возникают после введения вакцин.
Растворимые бактериальные аллергены, выпускаемые отечественной промышленностью, лишены указанных выше недостатков. Авторы, применявшие эти аллергены для гипосенсибилизирующего лечения больных, отмечают отсутствие тяжелых местных и общих реакций, а также хорошие результаты лечения.
Г. Г. Нуреев разработал методику специфической гипосенсибилизирующей терапии растворимыми бактериальными аллергенами гемолитического стрептококка и стафилококка хронических рецидивирующих дерматозов, в этиологии которых основную роль играют стрептококки и стафилококки, а в патогенезе — гиперчувствительность к ним. По этой методике аллергены вводили только внутрикожно по 0,2 мл, начиная с больших разведений и постепенно повышая концентрацию и, наконец, неразведенный антиген. Курс лечения состоял из 20 инъекций аллергена, при этом основная часть курса включала 10 инъекций, которые производили через каждые 3 дня, остальная часть — поддерживающая терапия — 10 инъекций, из ник 6 делали по одной в месяц и 4 — по одной в 3 мес.
Гораздо чаще при заболеваниях кожи проводят так называемую неспецифическую гипосенсибилизацию. Арсенал средств и методов, применяемых с этой целью, весьма велик: антигистаминные препараты, тиосульфат натрия, препараты кальция, ряд , кортикостероиды, аутогемотерапия, лактотерапия и др.
Первостепенной ролью гистамина и веществ гистаминоподобного действия в механизме развития аллергических реакций объясняется широкое применение антигистаминных препаратов в терапии аллергических дерматозов, особенно сопровождающихся зудом. В настоящее время используют многочисленные антигистаминные препараты, отличающиеся друг от друга некоторыми особенностями воздействия на аллергический процесс. Обладая аитигистамикной активностью, эти препараты способствуют уменьшению эритемы, отека и зуда.
Наиболее часто в дерматологической практике употребляют димедрол, который назначают внутрь по 0,03-0,05 г 2-3 раза в сутки или внутримышечно в виде 1% раствора по 1 мл 1-2 раза в сутки, диазолин — по 0,05-0,1 г до
3 раз в сутки после еды; супрастин — по 25 мг 2-3 раза в сутки во время еды или внутримышечно по 1-2 мл 2% раствора; тавегил — по 1 мг 2 раза в сутки; диапразин внутрь по 25 мг 2-3 раза в сутки или внутримышечно по 1-2 мл 2,5% раствора; фенкарол внутрь по 25-50 мг 3-4 раза в сутки; кетогифен внутрь по 1-2 мг утром и вечером во время еды; ципрогептадин по 4 мг 3-4 раза в сутки и др.
Следует отметить, что эти препараты блокируют Н1-рецепторы, уменьшают реакцию организма на гистамин, оказывают седативное и антихолинергическое действие, уменьшают проницаемость капилляров и т. д. В отличие от димедрола и дипразина фенкарол, как и диазолин, не оказывает выраженного седативного и снотворного действия и способствует уменьшению содержания гистамина в тканях.
Дипразин в противоположность димедролу обладает выраженной адрснилитической и умеренной ходинолитической активностью. Тавегил в отличие от других препаратов действует в течение более продолжительного времени. Действие кетотифена, как и кромолин натрия. обусловлено его способностью тормозить высвобождение гистамина и других медиаторных веществ из лаброцитов. Ципрогептадин не только обладает противогистаминной и антихолинергической активностью, но и дает выраженный антисеротониновый эффект, поэтому его относят к антисеротопиновым препаратам. Перечисленные особенности препаратов следует учитывать при назначении их больным.
Особенно эффективны антигистаминные препараты у пильных крапивницей, острой, и обострившейся экземой, атоническим дерматитом, зудящими заболеваниями кожи. Это в первую очередь относится к ципрогептаднну. оказывающему, помимо антигистаминного антисеротониновое действие. Антигистаминные препараты эффективны также у больных аллергическими васкулитами и токсидермиями. Кетотифен — единственное средство лечения пигментной крапивницы; кромпдин-натрий оказывает положительное действие у больных красным плоским лишаем.
И. В. Ушаков, А. А. Антоньев и соавт. и др. получили хорошие терапевтические результаты от применения нового отечественного антигистаминного препарата бикарфена у больных зудящими аллергическими дерматозами. Бикарфен, являющийся производным хинукладина, помимо антигистаминной, обладает антисеротониновой активностью и является препаратом длительного действия, Он особенно эффективен у больных крапивницей, отеком Квинке, кожным зудом, атоническим дерматитом, экземой, васкулитами кожи и др.
В. А. Гребенников сообщил об эффективности при диффузном нейродермите нармидина назначаемого по 2 г в сутки в течение 14-25 дней. Положительное действие пармидина связано с антибрадикининовой активностью.
В отношении использования в дерматологической практике циметидина, блокирующего Н1-рецепторы, данные противоречивы. Антигистаминные препараты иногда вызывают легкие побочные явления; состояние одурманивания, головокружение тошноту и др. При их передозировке могут возникнуть судороги, психические расстройства, лихорадка, задержка мочи, развиться гемолитическая анемия, грапулоцитопения, агранулоцитоз, а также кардиоспазм, гастроэнтерит и др. Имеются единичные наблюдения парадоксального действия антигистаминных препаратов. Не следует назначать их длительно без перерыва, поскольку возможно привыкание. В тех случаях, когда показания к приему этих средств сохраняются, целесообразно после 10-14 дней лечения сделать перерыв на 5-7 дней или чередовать различные антигистаминные препараты.
Нельзя проводить амбулаторное лечение антигнета минными препаратами больных, род занятий которых связан с большой точностью выполняемой ими работы, например летчиков, машинистов, водителей машин, пожарных и т. п. В случае необходимости этим лицам следует назначать фенкарол или диазолин, не дающий выраженного седативного и снотворного эффекта.
Одним из препаратов, оказывающих гипосенсибилизирующее действие, является димексид. Этот препарат, вводимый внутривенно, весьма эффективен у больных истинной и микробной экземой.
С целью естественной выработки в организме больного противогистаминных антител и повышения способности сыворотки инактивировать свободный гистамин применяют гистаглобулин, представляющий собой изотонический раствор хлорида натрия, в 1 мл которого содержатся 0,1 мкг гидрохлорида гистамина и 6 мг у-глобулина из человеческой крови. Гистаглобулин вводят подкожно или внутрикожно. В первом случае вводят сначала 0.5 мл, затем 1 — 1,5 и 2 мл. дозу 2 мл повторяют еще 5-7 раз. При внутрикожном введении лечение начинают с 0,2 мл препарата, увеличивая разовую доз при каждом последующем введении на 0,1 мл, при этом в одно место можно вводить не более 0,3 мл. так как иначе препарат попадает под кожу. Инъекции гистаглобулина делают с интервалом 3-4 дня. В случае необходимости такие курсы лечения повторяют через 1-2 мес. Гистаглобулин эффективен при лечении крапивницы, хронической экземы, атипического дерматита, красного плоского лишая и др.
Из препаратов кальция чаще применяют хлорид кальция, который вводят внутривенно или принимают внутрь. Для внутривенного введении, которое, несомненно, более эффективно, используют 10% раствор хлорида кальция — от 2 до 10 мл на одно вливание ежедневно или через день, всего 8-12 вливаний в зависимости от переносимости препарата и течения заболевания Вливания следует производить медленно. Внутрь назначают 10% раствор хлорида кальция по 2 — 3 столовые ложки в сутки в течение 2-4 нед., глюконат кальция принимают внутрь перед едой по 1-3 г 2-3 раза в сутки, внутримышечно или внутривенно вводят по 5-10 мл 10% раствора ежедневно, на курс 10-15 инъекций, лактаткальцин назначают внутрь по 0,5-1 г 2-3 раза в сутки.
В дерматологии применяют также соли кальция, имея в виду их десенсибилизирующее, противовоспалительное и седативное действие. Препараты кальция показаны при многих заболеваниях кожи, прежде всего при мокнущих формах экземы, дерматитах, особенно имеющих склонность к экссудации, крапивнице, отеке Квинке, геморрагических дерматозах и др. Следует воздерживаться от назначения препаратов кальция больным старше 50 лет, а также при склонности к запору.
Натрия тиосульфат применяют внутривенно или внутрь. Внутривенно вводят 5-10 мл 30% раствора ежедневно или через день, всего 10-15 вливании. Внутрь препарат назначают по 0,5 г 3-4 раза в сутки в течение 2-4 нед. Применение тиосульфата натрии показано при тех же заболеваниях, что и хлорида кальция.
Аутогемотерапия — впрыскивание собственной крови больных внутримышечно или подкожно в дозе 2-10 мл через 1-3 дня в зависимости от переносимости, а также характера и течения заболевания. При проведении аутогемотерапии врач должен следить за очаговой и общей реакцией организма больного. Побочных явлений обычно не наблюдается.
Аутогемогерапия показана при ряде кожных заболеваний: острых и хронических дермиях, многих формах экземы, герпетиформном дерматите Дюринга и др.
Не следует назначать аутогемотерапию больным активным туберкулезом внутренних органов, с тяжелыми сердечнососудистыми заболеваниями и лицам старческого возраста.
У грудных детей и детей младшего возраста при экземе иногда проводят гегерогемотеранию — впрыскивание крови матери в количестве от 0,5 до 2-3 мл через 2-3 дня, всего 5-8 раз в зависимости от характера и течения заболевания.
Лактотерапия впрыскивание молока внутримышечно в той же дозе, что и крови при аутогемотераппи. Используют свежее цельное молоко от здоровой коровы, которое непосредственно перед впрыскиванием следует прокипятить. Интервалы между впрыскиваниями молока 3-4 дня, что связано с довольно часто возникающей при этом выраженной общей реакцией, заключающейся в повышении температуры тела, иногда до 40 °С, разбитости, сильной головной боли и др. Обычно все эти явления быстро проходят, за исключением некоторой слабости, которая может держаться несколько дольше.
Лактотерапия показана при фурункулезе и гидраденитах , а также упорном течении глубокой хронической пиодермии, в частности волосистой части головы, и хронической рецидивирующей роже. Она противопоказана ослабленным больным, а также лицам с нарушениями функции сердечнососудистой системы, болеющим туберкулезом легких или лимфатических узлов и перенесшим его, больным с изменениями крови.
Десенсибилизирующее действие оказывают и некоторые другие средства, например сульфат магния, вводимый внутримышечно, салицилаты, транквилизаторы N-xолнно- и адреноблокаторы и др.
Применяя тот или иной метод гипосенсибилизации, тот или иной препарат, врач должен учитывать характер дерматоза, течение болезни и выраженность ее клинических симптомов, предшествовавшее лечение и его результаты, а также возраст и пол больного. Важное значение имеют особенности механизма действия применяемого гипосенсибилизирующего препарата. При назначении лечения необходимо учесть мнение больного о том методе лечения, который врач предполагает применить. Это, несомненно, может способствовать оптимизации терапии. В начале лечения следует применять наиболее простые методы гипосенсибилизации, принимая во внимание прежде всего эффективность метода или средства, например седативные средства, препараты кальция или тиосульфат натрия, витамины, фенкарол либо диазолин и др. Если же такое лечение, проводимое в течение 2 нед, не дает желаемого результата, то следует назначить сильнодействующие средства гипосенсибилизации. Естественно, гипосенсибилизирующие препараты и методы следует применять в комплексе с другими методами лечения. Только индивидуальная, конкретно направленная терапия аллергических заболеваний кожи может привести к желаемым результатам.
Лучшим методом лечения любого аллергического заболевания является полное прекращение контакта с установленным аллергеном (например, исключение из пищи содержащих аллерген продуктов: цитрусовых, орехов, яиц; прекращение контакта с животными, дафнией - кормом для аквариумных рыб, некоторыми медикаментами). В процессе специфической гипосенсибилизации снижаются титры агрессивных кожносенсибилизирующих антител и развивается частичная иммунологическая толерантность к этим аллергенам. При. бронхиальной астме, поллинозах специфическая гипосенсибилизация дает хорошие и отличные результаты приблизительно в 60-80% случаев. Противопоказания к проведению специфической гипосенсибилизации те же, что и для постановки кожных и провокационных проб.
Очень часто у больного отмечается сенсибилизация к нескольким аллергенам. Специфическую гипосенсибилизацию в таких случаях следует проводить всеми выявленными аллергенами, контакте которыми прекратить невозможно.
Примерная схема специфической гипосенсибилизации бактериальными ауто- и гетеровакцинами при и нфекционно-аллергической бронхиальной астме
Ауто- и гетеровакцины готовят выращиванием бактериальных культур, полученных отзольного, на твердых питательных средах, покрытых целлофановыми дисками. Приготовленные таким методом бактериальные вакцины содержат аллерген, включающий в себя растворимые продукты жизнедеятельности микробов и только жизнедеятельные бактериальные клетки. Все мертвые и разрушенные формы остаются в осадке. Специфическую гипосенсибилизацию бактериальными вакцинами проводят только после тщательной специфической диагностики этими вакцинами и тщательной санации всех возможных очагов инфекции. Начальную дозу вакцины определяют путем внутрикожного титрования различных концентраций вакцин: лечение начинают с 0,1 мл той концентрации, которая через 24 часа дала слабоположительную реакцию (+).
Инъекции делают подкожно 2 раза в неделю. Последовательно применяют вакцины десятикратно возрастающей концентрации. Начальная доза каждой концентрации - 0,1 мл, конечная - 1 мл. При достижении индивидуальной оптимальной дозы вакцины переходят на «поддерживающее» лечение.
Специфическую гипосенсибилизацию неинфекционными аллергенами и бактериальными вакцинами можно сочетать с некоторыми методами неспецифической гипосенсибилизации (антигистаминные препараты), антибактериальной терапией, бронхолитичеекими средствами, физиотерапевтическими и курортными методами лечения.
Осложнения при специфической гипосенсибилизации
В процессе специфической гипосенсибилизации может наблюдаться обострение болезни. В этих случаях дозу аллергена уменьшают, интервалы между инъекциями делают более продолжительными; больному назначают симптоматическую терапию (бронхолитики) при поллинозах - антигистаминные препараты, в некоторых случаях антибактериальную терапию.
Оценка результатов специфической гипосенсибилизации
У больных поллинозом результаты специфической гипосенсибилизации оценивают по специальным дневникам, которые больные ведут на протяжении всего сезона цветения растений, и данным объективных осмотров больных врачом аллергологического кабинета. При поллинозах результаты специфической гипосенсибилизации оценивают следующим образом: отличные результаты - больной в период цветения растений не отмечает никаких симптомов болезни, кроме незначительного зуда век и выделений из носа, не требующих приема медикаментов; больной полностью трудоспособен. Хорошие результаты - больной отмечает некоторые симптомы болезни (заложенность носа, зуд век), которые быстро купируются небольшими дозами антигистаминных препаратов; больной полностью трудоспособен. Удовлетворительные результаты лечения: у больного субъективно и объективно отмечаются симптомы болезни, несмотря на прием антигистаминных препаратов, трудоспособность его несколько снижена, но состояние и самочувствие лучше, чем до лечения. Неудовлетворительные результаты - самочувствие и состояние больного не изменились по сравнению с прошлыми годами до лечения.
Число профилактических курсов специфической гипосенсибилизации при поллинозах варьирует у различных больных, но обычно следует провести не менее 5-6 курсов. Повторные курсы лечения у больных поллинозом с хорошими и отличными результатами лечения проводят в дальнейшем ежегодно за 1%-2 месяца до начала.цветения растений по «укороченной» схеме (всего 7-10 инъекций до достижения максимальней оптимальной дозы). Такие укороченные курсы специфической гипосенсибилизации следует проводить в течение 5-6 лет, а затем сделать перерыв на 2-3 года. При появлении симптомов болезни в период цветения растений специфическую гипосенсибилизацию следует возобновить.
При пылевой и эпидермалыюй аллергии специфическую гипосенсибилизацию проводят обычно круглый год. Дозы аллергена при «поддерживающей» терапии следует менять в соответствии с состоянием больного (уменьшить или отменить при резком обострении, постепенно увеличить и довести до оптимальной при стихании обострения).
При пылевой, эпидермалыюй и инфекционной аллергии (бронхиальная астма, ринит, конъюнктивит, крапивница) результаты специфической гипосенсибилизации оценивают следующим образом. Отличные результаты: при проведении поддерживающей терапии оптимальной дозой больной не отмечает никаких симптомов болезни, исключая время длительного контакта с аллергеном; больной полностью трудоспособен. Хорошие результаты - больной редко отмечает нерезко выраженные симптомы болезни, которые быстро купируются антигистаминными препаратами (при крапивнице), бронхолитическими средствами при бронхиальной астме; больной полностью трудоспособен. Удовлетворительные результаты.- у больного имеются симптомы заболевания, несмотря на прием бронхолитиков при бронхиальной астме, антигистаминных препаратов при аллергическом рините, конъюнктивите, крапивнице, но состояние и самочувствие больного значительно лучше, чем до лечения. Неудовлетворительные результаты лечения - лечение оказалось неэффективным.
Приведенные выше критерии результатов специфической гипосенсибилизации относятся только к случаям, поллинозов и бронхиальной астме (IA и 1И). Оценка результатов комплексного лечения в этих случаях индивидуальна (обычно врач старается добиться максимального снижения дозы глюкокортикоидов). Следует отметить, что дать общую схему специфической гипосенсибилизации, рассчитанную для всех больных и на все случаи, невозможно. В каждом случае врач, внимательно наблюдая больного, сам моделирует основную схему лечения. Результат лечения зависит от многих причин: тяжести заболевания, особенности организма больного в формировании иммунитета, а также от искусства и опыта врача-аллерголога, проводящего специфическую гипосенсибилизацию (дозы аллергенов, ритм инъекций, лечение сопутствующих заболеваний).
4438 0
Неспецифическая гипосенсибилизация — снижение чувствительности организма к аллергену с помощью любых факторов, кроме применения специфического аллергена.
Больным могут назначать лекарства, защищающие от аллергии (аллергопротекторы), в частности аэрозоли интала, кетотифена, налкром, ломузол.
Аллергопротекторы применяют в определенное время суток, чтобы предупредить развитие аллергической реакции.
Например, при сенсибилизации к домашней пыли и наличии аллергических реакций в ночное время рекомендуется перед сном принять дитек, в период наличия пыльцы в воздушной среде необходим интал через 4—6 ч в течение дня.
Лекарственные средства этой группы:
- кромолин-натрий (интал, хромогликат натрия) стабилизирует мембрану тучной клетки, в результате чего биологически активные вещества выделяются в окружающие ткани в меньшем количестве. Используется в зависимости от необходимости 4— 6—8 раз в сутки в виде аэрозоля сухих микрокристаллов (20 мг в одной капсуле) при бронхиальной астме. Терапевтический эффект наступает через 1—3 нед;
- ломузол в виде 2 % раствора в аэрозолях используется при рините;
- оптикром, 2 % раствор, 1—2 капли 3—6 раз в день при конъюнктивите;
- дитек (1 мг интала и 0,05 мг фенотерола) — дозированный аэрозоль;
- налкром, 100 мг в одной капсуле, 2 капсулы 3—4 раза в день за 20 мин до еды при пищевой аллергии;
- кетотифен (задитен, астафен) тормозит действие субстанции МРС-А, лимфокинов, эффективен при пищевой аллергии, бронхиальной астме, обладает инталоподобным действием, может вызывать седативный эффект. Противопоказан при беременности, не сочетается с пероральными противодиабетическими средствами. Применяют по 1 мг в капсулах или таблетках, 2 раза в день длительным курсом — до 3—6 нед;
- недокормил-натрий (тайлед) в аэрозолях (один вдох — 2 мг), два вдоха 2—4 раза в день, курс — до 1—3 мес. Наряду с инталоподобным обладает противовоспалительным действием: уменьшает клеточную пролиферацию в тканях, слизистой оболочке бронхиального дерева. Назначается при нестойком терапевтическом эффекте интала в сочетании с?2-агонистами короткого действия или эуфиллином длительного действия.
Гистаглобулин (изотонический раствор натрия хлорида, содержащий в 1 мл 0,0001 мг гистамина хлорида и 6 мг гамма-глобулина из человеческой крови) назначается подкожно вначале через день 0,2—0,4—0,6—0,8—1,0 мл, затем через 4 дня — 2 мл, 5—6 инъекций, чаще в периоды прогнозируемых накануне аллергических реакций.
Антигистаминные препараты первого поколения обладают холинолитическим, седативным, снотворным действием, снижают мышечный тонус, потенцируют действие алкоголя. Это производные этаноламина (димедрол, аллерган), этилендиамина (супрастин и др.), хинуклидила (фенкарол), фенотиазина (дипразин и др.), гидрофумарата (тавегил, димебон и др.).
Антигистаминные средства второго поколения не вызывают побочных эффектов. Это препараты (астемизол, кларитин, лоратадин) длительного применения, не формирующие привыкания. Назначение их предпочтительно для лиц, выполняющих работу по обслуживанию машин и механизмов, требующую повышенного внимания. Антигистаминные препараты применяются в момент обострения заболевания, чаще при поражении кожных покровов, слизистых оболочек верхнего отдела дыхательного тракта, при отеке Квинке.
Противовоспалительная терапия
В последние годы расширилось представление об индукторах воспаления аллергического генеза.На исходном этапе наблюдаемая связь IgE с высокоаффинными Fc-рецепторами на мембране тучной клетки, базофилах, железистых образованиях предутотавливает запуск своеобразного воспалительного процесса.
Реализация его осуществляется при взаимодействии IgE с антигеном через рецептор Fab и экспрессией в связи с этим макрофагами, тучными клетками сложного каскада провоспалительных (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12, туморнекротический фактор а, интерфероны у) и противовоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-13 и др.) цитокинов. Отдельные из них обладают преимущественно местным (ИЛ-4, ИЛ-5) или системным (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12) эффектом (И.С. Фрейдлин, A.A. Тотолян, 1998; В.И. Немцов, Г.Б. Федосеев, 1998, и др.).
Провоспалительные цитокины направляют в очаг воспаления не только фагоцитирующие клетки, эозинофилы, но и Т-лимфоциты, которые в свою очередь выбрасывают очередные каскады как провоспалительных, так и противовоспалительных цитокинов.
Наряду с этим в развитии воспаления в шоковом органе участвуют метаболиты арахидоновой кислоты, в частности различные лейкотриены (ЛТС4, ЛТD4, ЛТЕ4), усиливающие пролиферативные воспалительные, клеточные реакции (опосредованные эозинофилами), бронхиальную гиперреактивность, стимулирующие секрецию слизи, отек слизистой оболочки бронхов.
Лейкотриены образуются разными путями: генерацией их тучными клетками, эозинофилами; стимуляцией синтеза их высокоокислительными радикалами, фактором активации тромбоцитов; активацией на фоне циклоксигеназного липоксигеназного пути синтеза простагландинов, особенно при непереносимости препаратов салициловой кислоты. Бронхоконстрикция под влиянием лейкотриенов существенно возрастает в присутствии различных метаболитов на фоне П1Т2а, повышения продукции цГМФ с увеличением выхода Са2+ из саркоплазматического ретикулума (В.О. Самойлов, А.И. Колчев, 1998; Е.В. Евсюкова, 1998, и др.).
Неравновесность провоспалительных и противовоспалительных иммуноцитокинов при наличии индуктора воспаления — аллергена, тригтерного воздействия макроэкологических факторов определяет более или менее благоприятное течение заболевания.
Используя современные технологии, с помощью противовоспалительных средств удается переломить течение заболевания, направить его в сторону сбалансированного гомеостаза.
В настоящее время предлагается большой перечень мероприятий, обеспечивающих проведение эффективной противовоспалительной терапии при аллергических заболеваниях (А.В. Емельянов, 1998):
- элиминация аллергена;
- специфическая иммунотерапия;
- лечение с использованием:
— антилейкотриеновых препаратов (зилеутона, зафирлукаста и др.);
— антигистаминных препаратов (астемизола, акривастина, лоратадина, эбастина и др.);
— антибактериальных препаратов;
— метилксантина (теопэка, теотарда и др.);
— глюкокортикоидных препаратов.
Перечисленные средства нашли свое отражение в данном пособии. Заслуживают отдельного изложения некоторые из них.
Метилксантины (производные теофиллина) используют в качестве бронходилататоров и средств, улучшающих микроциркуляцию в бассейне каротидных артерий, малого крута кровообращения, мочевыделительной системы.
Полагают, что главным механизмом действия эуфиллина является блокада ФДЭ с последующим повышением цАМФ и чувствительности β2-адренорецепторов к катехоламинам.
Наряду с этим считают, что метилксантины при длительном использовании обладают противовоспалительным эффектом в результате: 1) блокады А1 и стимуляции А2 из класса Р1 пуриновых рецепторов, что также ведет к повышению цАМФ; 2) угнетения образования активного кислорода; 3) супрессии лейкотриена В4 и интерлейкина 2 (Nielson et al., 1988; Scordamagia, 1988).
К препаратам эуфиллина второго поколения с двукратным режимом дозирования относятся теопэк (таблетки по 100, 200, 300 мг), теобиолонг (таблетки по 300 мг), теодур (таблетки по 100, 200, 300 мг), вентакс (капсулы по 100, 200, 300 мг) и др., третьего поколения с однократным режимом дозирования — тео-24 (капсулы по 1200, 1500 мг), эуфилонг (капсулы по 250, 350, 500 мг) и др. При назначении теофиллина следует осуществлять мониторинг за концентрацией его и в зависимости от нее дозировать препарат.
Терапевтическая концентрация эуфиллина в плазме больного должна составлять 10—20 мкг/мл, при концентрации в плазме 20—30 мкг/мл возникают побочные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия, нарушение ритма, возможна фибрилляция желудочков).
Как известно, в развитии воспалительных реакций в легких и бронхах при аллергии центральным и универсальным медиатором является высвобождение простагландинов и лейкотриенов.
В связи с этим перспективно применение в лечении БА антилейкотриеновых препаратов. Среди них выделяют: 1) прямые селективные ингибиторы 5-липоксигеназы (зилеутон и др.); 2) ингибиторы активирующего протеина мембраносвязанного белка с арахидоновой кислотой (МК-0591, МК-886 и др.); 3) антагонисты рецепторов сульфидопептидных (С4, D4, Е4) лейкотриенов (зафирлукаст, монтелукаст, верлукаст и др.); 4) антагонисты рецепторов лейкотриенов В4(И-75, -302 и др.).
Как отмечает А.В. Емельянов (1998), среди них наиболее апробированы зилеутон (селективный и обратимый ингибитор 5-липоксигеназы) и зафирлукаст (монтелукаст, пранлукаст). Зилеутон предлагается в таблетках по 300 и 600 мг, препарат с коротким периодом полувыведения, в связи с чем его назначают до 4 раз в сутки. Зафирлукаст (аколат) — таблетки по 20 и 40 мг, суточная доза (40— 160 мг) назначается в два приема, монтелукаст (сингуляр) — таблетки по 5 и 10 мг, принимают 1 раз в сутки, на ночь.
Клинические исследования показали, что аколат предупреждает развитие ранней и поздней реакции аллергии, развитие бронхоспазма, вызываемого JITD4, фактором активации тромбоцитов и провоцируемого холодным воздухом, физической нагрузкой, аспирином. Клиническая апробация антагонистов рецепторов лейкотриенов обнадеживает, они заняли свое место в лечении бронхиальной астмы не в качестве монотерапии, а в комплексной терапии (В.Л. Ковалева с соавт., 1998), так как существенно сокращают потребность больного в β2-агонистах, глюкокортикоидах и, по данным клеточного состава бронхиолярно-альвеолярного лаважа, снижают интенсивность клеточных пролиферативных реакций (Holgate et al., 1996; Pauwels et al., 1995).
Среди перечисленных противовоспалительных препаратов более широкое распространение при лечении аллергических заболеваний получили кортикостероиды.
С лечебной целью применяют специфическую и неспецифическую гипосенсибилизацию.
Специфическая гипосенсибилизация направлена на снижение чувствительности организма больного к тому аллергену, которым он сенсибилизирован, путем повторного введения больному экстракта этого аллергена и представляет собой вид специфической иммунотерапии.
Наилучшие результаты получены при лечении больных атопическим вариантом течения бронхиальной астмы, поллинозом, аллергическим риносинуситом и другими заболеваниями, в основе развития которых лежит IgE-опосредованная аллергическая реакция на пыльцу растений и бытовую пыль. В этих случаях хорошие результаты лечения достигают 80%. Менее эффективна специфическая гипосенсибилизация у больных с инфекционнозависимым вариантом течения бронхиальной астмы.
При лекарственной и пищевой аллергии специфическую гипосенсибилизацию проводят в тех случаях, когда при лекарственной аллергии нельзя прекратить лечение этим лекарством (например, инсулином при сахарном диабете) или исключить продукт из рациона (например, коровье молоко у детей). При профессиональной аллергии специфическую гипосенсибилизацию производственным аллергеном проводят в тех случаях, когда невозможно сменить работу.
Перед началом специфической гипосенсибилизации путем аллергометрического титрования определяют начальную долю аллергена. Для этого внутрикожно вводят аллерген в нарастающих концентрациях (10-9, 10-8, 10-7 и т. д.) и определяют то разведение, которое дает слабоположительную реакцию (+). Подкожные инъекции начинают с этой дозы аллергена, постепенно ее увеличивая. Существуют различные схемы введения аллергенов - круглогодичные, курсовые, ускоренные. Выбор схемы определяется видом аллергена, особенностями заболевания, сроками, которые могут быть использованы для гипосенсибилизации.
Противопоказаниями к проведению специфической гипосенсибилизации являются: обострение основного заболевания и острое течение сопутствующих заболеваний, наличие активных инфекционных воспалительных процессов в органах дыхания и в других органах, длительное лечение глюкокортикоидными гормонами, злокачественные новообразования, дыхательная и сердечная недостаточность II и III степени, беременность.
Механизм лечебного действия специфической гипосенсибилизации сложен и до конца не изучен. Известно, что специфическая гипосенсибилизация оказывает влияние на иммунологическую и патохимическую стадии аллергического процесса.
Неспецифическая гипосенсибилизация - снижение чувствительности организма больного к аллергенам, осуществляется путем назначения больным различных лекарственных препаратов, курортного и физиотерапевтического лечения. Неспецифическую гипосенсибилизацию применяют в тех случаях, когда специфическая гипосенсибилизация невозможна или недостаточно эффективна, а также при сенсибилизации к веществам невыясненной природы. Иногда специфическую гипосенсибилизацию сочетают с неспецифической.
Специфической гипосенсибилизацией называется метод лечения, при котором больному вводится причинно-значимый аллерген вначале в очень малых дозах (в больших разведениях), затем дозы постепенно повышаются, и к концу курса лечения наблюдается уменьшение проявлений аллергии у больного при встрече с аллергенами. Заболевание протекает легче, часто наступает выздоровление.
Впервые этот способ лечения был применен в 1911 г., когда было обнаружено, что повторные введения больным поллинозом повышающихся доз аллергенов пыльцы приводили к улучшению их состояния.
В процессе введения в организм больного небольших количеств аллергена в организме формируются так называемые блокирующие антитела, которые препятствуют соединению аллергенов, поступающих в организм с аллергическими антителами - реагинами, и тем самым как бы блокируют их, препятствуют развитию аллергической реакции.
Кроме того, после проведения специфической гипосенсибилизации понижается уровень специфических реагинов (IgE) благодаря повышению активности клеток, подавляющих продукцию реагинов.
Многолетние наблюдения подтверждают эффективность этого метода при аллергии к пыльце растений, к домашней пыли, шерсти животных, к ужалению насекомыми (пчелы, осы).
Чаще всего применяются подкожные инъекции водных экстрактов аллергенов. Этот метод дает мало побочных явлений, поэтому он более всего распространен.
Применяются в настоящее время и препараты длительного действия (алпирал). При этом способе инъекции делаются 1 раз в неделю. При использовании цинтанала - даже 1 раз в месяц.
Эти методы применяют при пыльцевой аллергии (поллинозах) у взрослых.
В последнее время при пищевой и пыльцевой аллергии используют также методы приема аллергена внутрь в таких же повышающих дозах, как при инъекционном методе.
Методика специфической гипосенсибилизации. Специфическую гипосенсибилизацию проводят у больных с бронхиальной астмой, аллергическим ринитом и другими аллергическими заболеваниями в тех случаях, когда нет возможности полного исключения причинного аллергена из окружающей среды и контакт больного с ним неизбежен (например, домашняя пыль, пыльца растений, бактериальные аллергены). В тех случаях, когда такое исключение возможно (животные, пищевые продукты и др.), наилучший терапевтический эффект дает именно метод исключения аллергена.
Специфическое лечение проводится строго во внеприступном периоде заболевания, после тщательного лечения активного воспалительного процесса, выявленных очагов инфекций ЛОР-органов.
Нельзя проводить специфическую гипосенсибилизацию:
1) в период резкого обострения основного заболевания и при выраженных вторичных изменениях шокового органа (сильная эмфизема, бронхоэктазия и т. д.);
2) при активном туберкулезном процессе любой локализации;
3) при заболеваниях печени, почек, коллагеновых заболеваниях и других патологических состояниях, в основе которых большое значение имеют аутоиммунные механизмы;
4) при наличии острого инфекционного или респираторного заболевания, активных инфекционных или воспалительных очагов в бронхах, легких, ЛОР-органах;
5) при психических заболеваниях;
6) специфическое лечение несовместимо с проведением профилактических прививок.
