Аллергия - повышенная чувствительность организма к воздействию некоторых факторов окружающей среды (химических веществ, микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности, пищевых продуктов и др.), называемых аллергенами. Приводит к развитию аллергических болезней, среди которых особенно часто встречаются бронхиальная астма, поллинозы, крапивница, контактные дерматиты.
Изучение молекулярных механизмов аллергии привело к созданию Джейлом и Кумбсом в 1968 г. новой классификации. В соответствии с ней различают четыре основных типа аллергии: анафилактический (I тип), цитотоксический (IIтип), иммунокомплексный (IIIтип) и опосредованный клетками (IV тип). Первые три типа относятся к ГНТ, четвертый - к ГЗТ. Ведущая роль в запуске ГНТ играют антитела (IgE, G и М), а ГЗТ - лимфоидно-макрофагальная реакция.
Аллергическая реакция I типа связана с биологическими эффектами IgE и G4, названных реагинами, которые обладают цитофильностью - сродством к тучным клеткам и базофилам. Эти клетки несут на поверхности высокоаффинный FcR, связывающий IgE и G4 и использующий их как ко-рецепторный фактор специфического взаимодействия с эпитопом аллергена. Связывание аллергена с рецепторным комплексом вызывает дегрануляцию базофила и тучной клетки - залповый выброс биологически активных соединений (гистамин, гепарин и др.), содержащихся в гранулах, в межклеточное пространство. В результате развиваются бронхоспазм, вазодилатация, отек и прочие симптомы, характерные для анафилаксии. Вырабатываемые цитокины стимулируют клеточное звено иммунитета: образование Т2-хелпера и эозинофилогенез.
Цитотоксические антитела (IgG, IgM), направленные против поверхностных структур (антигенов) соматических клеток макроорганизма, связываются с клеточными мембранами клеток-мишеней и запускают различные механизмы антителозависимой цитотоксичности (аллергическая реакция II типа). Массивный цитолиз сопровождается соответствующими клиническими проявлениями. Классическим примером является гемолитическая болезнь в результате резус-конфликта или переливания иногруппной крови.
Цитотоксическим действием обладают также комплексы антиген-антитело, образующиеся в организме пациента в большом количестве после введения массивной дозы антигена (аллергическая реакция III типа). В связи с кумулятивным эффектом клиническая симптоматика аллергической реакции III типа имеет отсроченную манифестацию, иногда на срок более 7 суток. Тем не менее, этот тип реакции относят к ГНТ. Реакция может проявляться как одно из осложнений от применения иммунных гетерологичных сывороток с лечебно-профилактической целью («сывороточная болезнь»), а также при вдыхании белковой пыли («легкое фермера»).
Первый тип аллергических реакций - аллергическая реакция немедленного типа (реагиновый, lgE-опосредованный, анафилактический или атопический тип реакции). Ее развитие связано с образованием антител, получивших название «реагины». Они относятся главным образом к классу lgE. Реагины фиксируются на лаброцитах (тучных клетках) и базофильных лейкоцитах. При соединении реагинов с соответствующим аллергеном из этих клеток выделяются медиаторы - гистамин, лейкотриены, хемотаксические факторы, гепарин, тромбоцитактивирующий фактор (рис. 1 ). Клинические проявления реакции возникают обычно через 15-20 мин после контакта сенсибилизированного организма со специфическим аллергеном (отсюда и название «реакция немедленного типа»). Аллергическая реакция немедленного типа, возникающая при парентеральном поступлении аллергена, обозначается термином «анафилаксия». Аллергические реакции немедленного типа лежат в основе анафилактического шока, поллинозов, крапивницы, атопической бронхиальной астмы, Квинке отека, атопического дерматита, аллергического ринита.
Атопическая бронхиальная астма, атопический дерматит, аллергический ринит, поллинозы принадлежат к группе так называемых атопических болезней. В их развитии большую роль играет наследственная предрасположенность - повышенная способность отвечать образованием lgE и аллергической реакцией на действия экзогенных аллергенов. Так, если у обоих родителей имеются какие-либо из этих заболеваний то у детей аллергические заболевания возникают более чем в 70% случаев (если болен один из родителей - до 50% случаев). В зависимости от вида аллергена и путей его поступления в организм аллергическое заболевание у ребенка может проявляться в любой форме. Причем наследуется не аллергическое заболевание, а только склонность к его развитию, поэтому при отягощенной наследственности особенно необходимо соблюдать меры профилактики, что может предупредить развитие заболевания.
К основному пути развития аллергической реакции немедленного типа нередко присоединяется второй путь. Он связан с тем, что на поверхности моноцитов, эозинофилов и тромбоцитов также имеются рецепторы для реагинов, которые могут на них фиксироваться. С фиксированными реагинами соединяется аллерген, в результате чего эти клетки высвобождают ряд медиаторов, обладающих провоспалительной активностью (катионные протеины, активные формы кислорода и др). Это ведет к развитию через 4-8 ч так называемой поздней, или отсроченной, фазы аллергической реакции немедленного типа. Поздняя фаза аллергических реакций немедленного типа приводит к повышению чувствительности бронхов у больных бронхиальной астмой, иногда и к развитию астматического статуса; описано повторение анафилактического шока через несколько часов после того, как больной был выведен из этого состояния.
Второй тип аллергических реакций - цитотоксический (рис. 2 ), при котором аллергенами становятся клетки ткани. Обычно это происходит в результате повреждающего действия лекарственных препаратов, ферментов бактерий и вирусов при инфекционных процессах, а также лизосомальных ферментов фагоцитов. В ответ на появление измененных клеток образуются антитела, представленные главным образом классами lgG и lgM Антитела соединяются с соответствующими клетками, что приводит к включению одного из двух цитотоксических механизмов - комплементарного или механизма антителозависимой клеточной цитотоксичности. Вид механизма зависит от характера антител (класс, подкласс) и их количества, фиксированного на поверхности клетки. В первом случае наступает активация комплемента, образуются активные его фрагменты, вызывающие повреждение клеток и даже их разрушение. Во втором случае к антителам, фиксированным на поверхности клетки-мишени, присоединяются так называемые К-клетки. Обычно это особый вид лимфоцитов, образующих супероксидный анион-радикал (активную форму кислорода), который повреждает клетку-мишень. Поврежденные клетки фагоцитируются макрофагами. К цитотоксическому типу реакций относятся такие проявления лекарственной аллергии, как лейкопения, тромбоцитопения, гемолитическая анемия и др. Этот же тип реакции наблюдается при попадании в организм аллогенных антигенов, например при переливании крови (в виде аллергических гемотрансфузионных реакций), при гемолитической болезни новорожденных.
Третий тип аллергических реакций - повреждение тканей иммунными комплексами (реакция типа Артюса, иммунокомплексный тип; рис. 3 ). Аллерген в этих случаях присутствует в растворимой форме (бактериальные, вирусные, грибковые антигены, лекарственные препараты, пищевые вещества). Образующиеся антитела относятся главным образом к классам lgG и lgM. Эти антитела называют преципитирующими за их способность образовывать преципитат при соединении с соответствующим антигеном. В определенных условиях такой иммунный комплекс может откладываться в тканях, чему способствуют повышение проницаемости сосудистой стенки; образование комплекса в небольшом избытке антигена; снижение активности фагоцитирующих клеток, что ведет к угнетению процесса очищения организма от иммунных комплексов и к увеличению времени их циркуляции в организме. Отложившиеся в тканях комплексы взаимодействуют с комплементом. Образуются его активные фрагменты, которые обладают хемотаксической активностью, стимулируют активность нейтрофилов, повышают проницаемость сосудов и способствуют развитию воспаления. Нейтрофилы фагоцитируют иммунные комплексы и при этом выделяют лизосомальные ферменты. Усиливается протеолиз в местах отложения иммунных комплексов. Активируется калликреин-кининовая система В результате происходит повреждение тканей и как реакция на это повреждение возникает воспаление. Третий тип аллергических реакций является ведущим в развитии сывороточной болезни, экзогенных аллергических альвеолитов, в некоторых случаях лекарственной аллергии и пищевой А., при ряде аутоаллергических заболеваний (ревматоидном артрите, системной красной волчанке и др.).
Четвертый тип аллергических реакций - аллергическая реакция замедленного типа (гиперчувствительность замедленного типа, клеточная гиперчувствительность). При этом типе реакций роль антител выполняют сенсибилизированные лимфоциты, имеющие на своих мембранах структуры, аналогичные антителам (рис. 4 ). Реакция замедленного типа в сенсибилизированном организме проявляется через 24-48 ч после контакта с аллергеном.
В основе реакций замедленного типа лежит образование так называемых сенсибилизированных Т-лимфоцитов (Т-киллеров). При хронических инфекциях, таких как туберкулез, бруцеллез, токсоплазмоз, вирусный гепатит, возбудитель размножается внутриклеточно, и возникает необходимость уничтожения инфицированных клеток, что и осуществляют Т-киллеры - субпопуляция Т-лимфоцитов, способная узнавать инфицированные клетки. В процессе этой реакции выделяются интерлейкины, другие медиаторы, привлекающие к месту событий вначале нейтрофилы. Затем нейтрофильная инфильтрация сменяется мононуклеарной, появляются эпителиоидные клетки и формируется гранулема. Контактные дерматиты также вызываются реакциями замедленного типа: простые химические соединения, например соли хрома, присоединяются к белкам клеток кожи, и эти белки становятся чужеродными для организма (аутоаллергенами); развивается сенсибилизация, а при повторных контактах с аллергеном возникает заболевание. Аллергические реакции замедленного типа на условно-патогенные микроорганизмы (стафилококки, стрептококки, грибки) лежат в основе таких аллергических заболеваний, какинфекционно-аллергические бронхиальная астма и риниты, аллергические конъюнктивиты и др.
Включение того или иного иммунного механизма определяется свойствами антигена и реактивностью организма. Среди свойств антигена наибольшее значение имеют его химическая природа, физическое состояние и количество. Антигены, находящиеся в окружающей среде в небольших количествах (пыльца растений, домашняя пыль, перхоть и шерсть животных), чаще дают атопические аллергические реакции. Корпускулярные, нерастворимые антигены (бактерии, споры грибков) обычно приводят к возникновению аллергических реакций замедленного типа. Растворимые аллергены (антитоксические сыворотки, гамма-глобулины, продукты лизиса бактерий), особенно в больших количествах, обычно вызывают аллергические реакции третьего (иммунокомплексного) типа. Появление на клетках чужеродных антигенов обусловливает развитие аллергических реакций цитотоксического типа.
Аллерген как причина аллергического заболевания действует на организм в определенных условиях, которые могут либо усугублять его действие, что приводит к развитию заболевания, либо затруднять его, тем самым не допуская возникновения заболевания. Условия могут быть внешними (количество аллергена, длительность и характер его действия) и внутренними. Внутренние условия представлены в обобщенном виде реактивностью организма. Она зависит от наследственных особенностей строения и функционирования систем организма и тех свойств, которые организм приобретает в процессе своей жизни. Эта совокупность наследственных и приобретенных свойств в значительной степени определяет, быть заболеванию или не быть. Поэтому можно изменять реактивность организма в направлении, затрудняющем реализацию действия потенциальных аллергенов.
Любой раздражитель оказывает двоякое действие на организм: специфическое и неспецифическое. Первое связано с качеством раздражителя, его способностью вызывать строго определенные изменения в организме. Неспецифическое действие - следствие способности раздражителя приводить к нарушению равновесия в системе независимо от того, где оно вызывается. Аллерген (антиген) не является исключением. Специфическое действие аллергена направлено на иммунную систему, имеющую соответствующие рецепторы. Иммунная система отвечает на аллерген определенной реакцией в соответствии с внутренними закономерностями функционирования по той программе, которая заложена в ней. Действие программы определено наследственными и приобретенными свойствами, например, установлено, что иммунный ответ на каждый антиген детерминирован генетически. От особенностей функционирования структурных генов иммуноглобулинов зависят класс, подкласс, аллотип и идиотип образующихся антител Гены иммунного ответа (lr-гены) определяют интенсивность иммунного ответа по количеству образующихся антител и (или) выраженности аллергической реакции замедленного типа, опосредуемой сенсибилизированными лимфоцитами. Наследственные или приобретенные дефекты в некоторых звеньях иммунной системы могут способствовать развитию аллергических реакций. Так, при недостаточной активности определенной субпопуляции Т-супрессоров увеличивается образование lgE, что может привести к возникновению сенсибилизации атопического типа, Дефицит секреторного lgA способствует проникновению через слизистые оболочки дыхательных путей или желудочно-кишечного тракта аллергенов и развитию аллергических реакций как атопического, так и других типов.
Иммунная система функционирует по своим внутренним закономерностям и программам, однако ее деятельность, как и всех других систем, интегрируется и регулируется в интересах целого организма нейроэндокринной системой. Через нее осуществляется приспособление организма к постоянно меняющимся условиям окружающей среды, к действию различных ее факторов. Эти факторы, нередко неблагоприятные для организма, либо непосредственно, либо через нейроэндокринную систему оказывают модулирующее влияние на функцию иммунной системы. Возможность такого влияния обеспечивается наличием на ее клетках соответствующих рецепторов для медиаторов нервной системы и гормонов.
Клинические наблюдения показывают, что течение и развитие аллергических заболеваний зависят от состояния высших отделов нервной системы (например, обострение течения аллергических заболеваний на фоне психоэмоционального напряжения под влиянием отрицательных эмоций, развитие острых аллергических реакций на ряд пищевых и других аллергенов после черепно-мозговой травмы). Высшие отделы ц.н.с. оказывают выраженное влияние на проявления бронхиальной астмы. Описаны различные виды такого влияния: от типичного психогенного развития бронхиальной астмы в определенной ситуации до случаев, когда сильные отрицательные эмоции тормозили развившийся до этого приступ бронхиальной астмы. Влияние высших отделов ц.н.с. в значительной степени реализуется через Гипоталамус. Этим объясняется и тот факт, что нарушения функции самого гипоталамуса также отражаются на развитии аллергических реакций. Так, при А. часто выявляют признаки патологии вегетативной нервной системы. Активация ее симпатического или парасимпатического отделов по-разному отражается на развитии и течении аллергического заболевания. При этом многие исследователи указывают на роль локальной, а не генерализованной дистонии обоих отделов вегетативной нервной системы. Влияние нервной системы реализуется в тканях через холинергические и адренергические рецепторы, имеющиеся на клетках, посредством изменения активности эндокринных желез, центры регуляции которых находятся в гипоталамусе, а также путем образования нейропептидов.
Клинические и экспериментальные наблюдения показывают, что изменения гормонального профиля организма могут существенно влиять на возникновение и течение аллергических процессов, а их развитие сопровождается нарушением функции эндокринных желез. Активация гипофизарно-надпочечниковой и симпатико-адреналовой систем при стрессовых состояниях тормозит в ряде случаев развитие воспаления и аллергических реакций. Напротив, анафилактический шок и ряд других аллергических реакций у адреналэктомированных животных протекают тяжело. Сильно выраженная аллергическая реакция, так же как стресс, вызывает активацию гипофизарно-надпочечниковой системы. Эта активация не специфична, вторична и является реакцией на повреждение. Одновременно аллергическая альтерация, протекающая в самих надпочечниках, блокирует в той или иной степени синтез кортизола и нередко усиливает образование кортикостерона. Повторные обострения аллергических процессов приводят к истощению этой системы, поэтому у больных с длительно протекающими тяжелыми аллергическими заболеваниями всегда выявляется определенная степень недостаточности коры надпочечников.
На роль половых гормонов в развитии и течении аллергических процессов указывают многочисленные клинические наблюдения. В ряде случаев развитие аллергических заболеваний связано с нарушениями менструального цикла или с наступлением климакса. Имеется связь между интенсивностью клинических проявлений заболевания и фазой менструального цикла. Критическим в этом плане является предменструальный период. Особенно часто в этот период обостряются крапивница, аллергический ринит. Во время беременности отмечено улучшение течения некоторых аллергических заболеваний.
Дисфункция, особенно гиперфункция, щитовидной железы является фактором, способствующим развитию А. На фоне гипертиреоза применяемые лекарственные средства нередко вызывают лекарственную аллергию. В экспериментах установлено, что моделирование гипертиреоза способствует возникновению сенсибилизации и аллергических реакций, а воспроизведение гипотиреоза тормозит их. Вместе с тем введение большого количества тиреоидных гормонов приостанавливает развитие аллергических реакций. У больных бронхиальной астмой выявляется как гипофункция, так и (чаще) гиперфункция щитовидной железы, что определяется формой, тяжестью и продолжительностью заболевания.
Определенное влияние на А. оказывают инсулин и тесно связанные с ним состояния гипер- и гипогликемии. Считают, что гипергликемия (например, при аллоксановом диабете) угнетает развитие реакции замедленного типа анафилактического шока, а гипогликемия (введение инсулина) усиливает их. Есть данные, что аллергические болезни при сахарном диабете и сахарный диабет у больных аллергическими болезнями встречаются несколько реже, чем в общей популяции.
О роли паращитовидных желез свидетельствуют развитие некоторых признаков гипопаратиреоза (симптомы Эрба и Хвостека, иногда кратковременные тетанические судороги конечностей) у больных бронхиальной астмой и благоприятное терапевтическое действие парат-гормона при бронхиальной астме и крапивнице.
Значительное влияние на развитие аллергических реакций оказывает вилочковая железа (тимус). Описано много гуморальных факторов, полученных из экстрактов тимуса, однако пока признано достоверным существование только четырех гормонов: тимозина-1, тимопоэтина, тимического гуморального фактора и цинксодержащего гормона тимулина. Они являются полипептидами и действуют на разных этапах созревания Т-клеток. Недостаточное образование этих гормонов обусловливает ту или иную степень недостаточности иммунной системы, что ведет к угнетению развития аллергических реакций замедленного типа, снижению в различной степени синтеза антител и нередко к увеличению lgE-антител.
Под влиянием нейроэндокринной системы изменяется активность процессов, происходящих в иммунологической, патохимической и патофизиологической стадиях аллергического процесса. В иммунологической стадии от влияния этой системы зависят интенсивность образования антител, их соотношение и принадлежность к различным классам иммуноглобулинов, а также образование сенсибилизированных лимфоцитов. Это не означает, что в ц.н.с. имеется специальный центр регуляции иммунологических реакций, хотя такая точка зрения и высказывалась. Программа реакции на антиген сосредоточена в иммунной системе. Влияние медиаторов и гормонов в иммунологической стадии реализуется через изменения межклеточного взаимодействия, миграции и рециркуляции стволовых кроветворных клеток, интенсивности синтеза антител, через образование и действие лимфокинов, монокинов и других регуляторных сигналов внутри иммунной системы. В частности, через опиоидные рецепторы лимфоидных клеток усиливается активность естественных киллеров, увеличиваются образование α-интерферона и интерлейкина-2, освобождение гистамина из лаброцитов и количество различных субпопуляций Т-клеток.
В патохимической стадии нейроэндокринная система оказывает влияние на количество образующихся медиаторов. Так, lgE-опосредованное освобождение гистамина из базофилов и лаброцитов усиливается при стимуляции парасимпатического нерва. Симпатический отдел тормозит его освобождение. Большое значение имеет соотношение между медиаторами, т.к. они нередко оказывали противоположные эффекты (например, простагландины группы Е и F), а также соотношение между медиаторами и ферментами, вызывающими их инактивацию (например, гистамин - гистаминаза, лейкотриены - арилсульфаза и др.).
В патофизиологической стадии нейроэндокринная система изменяет чувствительность тканей к действию медиаторов. Важная роль в этом принадлежит активности и количеству рецепторов, т.к. все медиаторы оказывают свое влияние на клетки через соответствующие рецепторы (например, снижение активности β-адренергических рецепторов на гладкомышечных и других клетках у больных бронхиальной астмой). Это ведет к преобладанию активности холинергических рецепторов, рецепторов кининов и, очевидно, некоторых других. Поэтому повышается чувствительность к ацетилхолину, кининам, которые вызывают бронхосуживающий эффект при концентрациях, не оказывающих влияния на здоровых людей. Важную роль в проявлении патофизиологической стадии играет и состояние проницаемости микроциркуляторного русла. Повышение проницаемости, как правило, усиливает проявления аллергических реакций.
Все гормоны также оказывают свое влияния на клетки через соответствующие рецепторы. Одни из них находятся в цитозоле, другие - на поверхности клеток. В связи с этим гормоны одной группы (андрогены, эстрогены, прогестины и кортикостероиды) проникают в клетку и связываются с цитозольными рецепторами. Главным в действии кортикостероидных гормонов является активация того или иного гена, что сопровождается усилением образования соответствующего фермента.
Другая группа медиаторов и гормонов управляет различными обменными процессами в клетке с ее поверхности. В нее входят белковые и пептидные гормоны, катехоламины, кинины, гистамин и другие биогенные амины, ацетилхолин. Таким же способом действуют, очевидно, и лимфокины. Эти вещества связываются на поверхности клеток-мишеней с соответствующим рецептором, что приводит к активации ряда внутриклеточных механизмов, регулирующих функциональное состояние клеток.
Становится все более очевидным, что в регуляторных внутриклеточных механизмах основное значение имеют концентрация и соотношение двух нуклеотидов - циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) и циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ). Лечебное действие ряда лекарственных препаратов в конечном счете зависит от концентрации этих нуклеотидов. Так, β-адренергический рецептор связан с ферментом аденилциклазой, под влиянием которой из АТФ образуется циклический АМФ. Одна из известных функций последнего заключается в том, что он либо закрывает кальциевый канал в мембране и тем самым тормозит поступление Са 2+ в клетку, либо способствует его выведению. Образовавшийся цАМФ гидролизуется фосфодиэстеразой с образованием неактивного продукта, идущего снова на образование АТФ. Фармакологически увеличить содержание цАМФ в клетке можно либо стимуляторами β-адренергических рецепторов, либо ингибиторами фосфодиэстеразы или сочетанным воздействием тех и других. Холинергический рецептор связан с гуанилциклазой; ее активация приводит к образованию цГМФ, который стимулирует поступление кальция в клетку, т.е. его эффект противоположен эффекту цАМФ. Гидролиз цГМФ проводится своей фосфодиэстеразой. Роль кальция заключается в активации протеинкиназ и фосфорилировании белков, что и способствует осуществлению соответствующей функции.
У больных аллергическими заболеваниями изменена чувствительность к различным воздействиям факторов окружающей среды. например, описано повышение чувствительности больных инфекционно-аллергической бронхиальной астмой, ревматизмом, туберкулезом, бруцеллезом к неблагоприятным метеорологическим условиям. Это проявляется обострением основного заболевания, неустойчивостью терморегуляции, реактивностью сосудов и другими признаками дисфункции вегетативной и центральной нервной системы.
На изменение реактивности организма при сенсибилизации влияют различные факторы. Прежде всего это связано с двумя сторонами действия аллергена - специфической и неспецифической. Как специфический раздражитель аллерген активирует иммунную систему. Это изменение активности через нервные пути, иннервирующие лимфоидные органы, а возможно, и гуморальным путем передается в ц.н.с. и неспецифически меняет активность соответствующих структур. Этот аллерген может действовать и как стрессор, также вызывая нарушение равновесия системы, что сопровождается активацией определенных структур головного мозга. Все это меняет, как правило кратковременно, возбудимость различных отделов ц.н.с. и соответственно реакцию организма на неспецифическое раздражение. Данные механизмы многократно усиливаются и пролонгируются, если процесс не ограничивается только сенсибилизацией. При этом могут повреждаться ткани различных органов и нервной системы, что приводит к длительным изменениям реактивности организма.
II. Аллерги́я (allergia; греч. allos другой, иной + ergon действие)
состояние измененной реактивности организма в виде повышения его чувствительности к повторным воздействиям каких-либо веществ или к компонентам собственных тканей; в основе А. лежит иммунный ответ, протекающий с повреждением тканей.
Аллерги́я алимента́рная - см. Аллергия пищевая.
Аллерги́я бактериа́льная (a. bacterialis) - А. к какому-либо виду (или видам) бактерий или продуктам их жизнедеятельности.
Аллерги́я ви́русная (a. viralis) - А. к компонентам вирусных частиц или продуктам взаимодействия последних с клеткой.
Аллерги́я гельминто́зная (a. helminthica) - А. к каким - либо гельминтам или продуктам их жизнедеятельности.
Аллерги́я желу́дочно-кише́чная (a. gastrointestinalis) - А. к любому аллергену, кроме пищевого, проявляющаяся выраженными реакциями со стороны желудочно-кишечного тракта.
Аллерги́я конта́ктная (a. contactilis) - А. к веществам, попадающим в организм в естественных условиях через кожу, конъюнктиву или слизистую оболочку рта.
Аллерги́я лате́нтная (a. latens) - A., протекающая в данный период времени без видимых клинических проявлений.
Аллерги́я лека́рственная (a. medicamentosa) - А. к каким-либо лекарственным средствам.
Аллерги́я микро́бная (a. microbica) - А. к каким-либо микроорганизмам или продуктам их жизнедеятельности.
Аллерги́я пищева́я (a. alimentaria; син. А. алиментарная) - А. к каким-либо пищевым продуктам.
Аллерги́я поствакцина́льная (a. postvaccinalis) - А., возникающая в результате вакцинации.
Аллерги́я протозо́йная (a. protozoalis) - А. к каким-либо организмам типа простейших или к продуктам их жизнедеятельности.
Аллерги́я профессиона́льная (a. professionalis) - А. к каким-либо элементам производственной среды (окружающей среды в период профессиональной деятельности).
Аллерги́я пылева́я (a. pulverea) - А. к домашней (бытовой) пыли.
Аллерги́я пыльцо́вая (a. pollinis) - см. Поллиноз.
Аллерги́я теплова́я (a. thermalis) - физическая А. к воздействию тепла.
Аллерги́я туберкули́новая (a. tuberculinica) - А. к микобактериям туберкулеза или продуктам их жизнедеятельности.
Аллерги́я физи́ческая (a. physicalis) - А. к действию каких-либо физических факторов.
Аллерги́я холодова́я (a. ex frigore) - физическая А. к воздействию холода.
Рис. 4. Общий механизм развития аллергической реакции замедленного типа. После образования комплекса, состоящего из сенсибилизированного лимфоцита (1) и клетки-мишени (2), содержащей аллерген (3), происходит выделение различных лимфокинов - интерлейкина-2, стимулирующего В-лимфоциты, хемотаксических факторов, вызывающих хемотаксис лейкоцитов, фактора, ингибирующего движение макрофагов (MIF) и вызывающего их накопление, а также лимфотоксина, повреждающего расположенные рядом клетки, и других факторов.
Рис. 3. Общий механизм развития аллергической реакции иммунокомплексного типа. Иммунный комплекс, образованный в результате соединения антигена (1) с антителом (2), откладывается в стенке сосуда. На нем фиксируется комплемент (3). Комплексы фагоцитируются нейтрофилами, которые выделяют лизосомальные ферменты (указано стрелками). Повышению проницаемости способствует освобождение базофилами гистамина и тромбоцитактивирующего фактора, который вызывает агрегацию тромбоцитов (4) на эндотелиальных клетках (5) и стимулирует выделение из тромбоцитов гистамина и серотонина.
Рис. 2. Общий механизм развития аллергической реакции цитотоксического типа. В верхней части рисунка видна клетка с фиксированными на ней антителами (1), комплемент (2) изображен в виде полулуний. I - комплемент-опосредованная цитотоксичность обусловлена комплементом (2), присоединившимся к антителам (1), фиксированным на клетке-мишени. В результате активации комплемент вызывает повреждения мембраны клетки-мишени, что приводит к ее лизису. II - антителозависимая клеточно-опосредованная цитотоксичность вызвана присоединением К-клеток (3), образующих супероксидный анион-радикал (О 2 -), повреждающий клетку-мишень (указано стрелкой). III - фагоцитоз опсонизированной антителами клетки-мишени происходит путем взаимодействия антител, фиксированных на клетке (1), с Fс-рецепторами фагоцита, поглощения клетки-мишени фагоцитом (4) и переваривания ее. Кроме этого, фагоциты поглощают клетки-мишени, поврежденные в результате комплемент-опосредованной (I) антителозависимой клеточно-опосредованной цитотоксичности (II).
Рис. 1. Общий механизм развития аллергической реакции немедленного типа, имеющий две фазы: развитие ранней фазы реакции, или классический путь (I), и развитие поздней фазы реакции (II). В развитии ранней фазы реакции принимают участив лаброциты (тучные клетки) и базофилы, на которых фиксируются антитела-реагины (1). При присоединении к этим антителам соответствующих аллергенов (2) из тучных клеток высвобождаются медиаторы: гистамин, повышающий проницаемость сосудов и вызывающий спазм гладких мышц, эозонофильные хемотаксические факторы (ЭХФ), вызывающие хемотаксис эозинофилов, высокомолекулярный нейтрофильный хемотаксический фактор (ВНХФ), обеспечивающий хемотаксис нейтрофилов, тромбоцитактивирующий фактор (ТАФ), вызывающий агрегацию тромбоцитов и освобождение из них гистамина и серотонина. Активированные медиаторами эозонофилы выделяют вторичные медиаторы: диаминооксидазу (ДАО), арилсульфатазу (АС). Активированные нейтрофилы освобождают ТАФ и лейкотриены (ЛТ). В развитии поздней фазы реакции (II) принимают участие макрофаги, эозинофилы и тромбоциты. На них также фиксируют антитела-реагины (1). При соединении с соответствующим аллергеном (2) из клеток выделяются медиаторы, вызывающие повреждение и развитие воспаления, - катионные белки, активные формы кислорода (АФК), пероксидаза, а также тромбоцитактивирующий фактор (ТАФ), лейкотриен (ЛТВ 4).
^ Аллергические заболевания широко распространены, что связано с рядом отягощающих факторов - ухудшением экологической обстановки и широким распространением аллергенов, усилением антигенного давления на организм (в том числе- вакцинация), искусственным вскармливанием, наследственной предрасположенностью.
Аллергия (allos + ergon, в переводе- другое действие) - состояние патологически повышенной чувствительности организма к повторному введению антигена. Антигены, вызывающие аллергические состояния, называют аллергенами. Аллергическими свойствами обладают различные чужеродные растительные и животные белки, а также гаптены в комплексе с белковым носителем.
^ Аллергические реакции - иммунопатологические реакции, связанные с высокой активностью клеточных и гуморальных факторов иммунной системы (иммунологической гиперреактивностью). Иммунные механизмы, обеспечивающие защиту организма, могут приводить к повреждению тканей, реализуясь в виде реакций гиперчувствительности.
^ Классификация Джелла и Кумбса выделяет 4 основных типа гиперчувствительности в зависимости от преобладающих механизмов, участвующих в их реализации.
По скорости проявления и механизму аллергические реакции можно разделить на две группы - аллергические реакции (или гиперчувствительность) немедленного типа (ГНТ) и замедленного типа (ГЗТ).
^ Аллергические реакции гуморального (немедленного) типа обусловлены главным образом функцией антител классов IgG и особенно IgE (реагинов). В них принимают участие тучные клетки, эозинофилы, базофилы, тромбоциты. ГНТ делят на три типа. По классификации Джелла и Кумбса к ГНТ относятся реакции гиперчувствительности 1, 2 и 3 типов, т.е. анафилактическая (атопическая), цитотоксическая и иммунных комплексов.
ГНТ характеризуется быстрым развитием после контакта с аллергеном (минуты), в ней участвуют антитела.
Тип 1. ^ Анафилактические реакции - немедленного типа, атопические, реагиновые. Они вызываются взаимодействием поступающих извне аллергенов с антителами класса IgE, фиксированными на поверхности тучных клеток и базофилов. Реакция сопровождается активацией и дегрануляцией клеток- мишеней с высвобождением медиаторов аллергии (главным образом гистамина). Примеры реакций типа 1 - анафилактический шок, атопическая бронхиальная астма, поллиноз.
Тип 2. ^ Цитотоксические реакции. В них участвуют цитотоксические антитела (IgM и IgG), которые связывают антиген на поверхности клеток, активируют систему комплемента и фагоцитоз, приводят к развитию антитело- зависимого клеточно- опосредованного цитолиза и повреждения тканей. Пример- аутоиммунная гемолитическая анемия.
Тип 3. ^ Реакции иммунных комплексов. Комплексы антиген- антитела откладываются в тканях (фиксированные иммунные комплексы), активируют систему комплемента, привлекают к месту фиксации иммунных комплексов полиморфноядерные лейкоциты, приводят к развитию воспалительной реакции. Примеры- острый гломерулонефрит, феномен Артюса.
^ Гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ) - клеточно- опосредованная гиперчувствительность или гиперчувствительность типа 4, связанная с наличием сенсибилизированных лимфоцитов. Эффекторными клетками являются Т- клетки ГЗТ, имеющие CD4 рецепторы в отличие от CD8+ цитотоксических лимфоцитов. Сенсибилизацию Т- клеток ГЗТ могут вызывать агенты контактной аллергии (гаптены), антигены бактерий, вирусов, грибов, простейших. Близкие механизмы в организме вызывают антигены опухолей в противоопухолевом иммунитете, генетически чужеродные антигены донора- при трансплантационном иммунитете.
Т- клетки ГЗТ распознают чужеродные антигены и секретируют гамма- интерферон и различные лимфокины, стимулируя цитотоксичность макрофагов, усиливая Т- и В- иммунный ответ, вызывая возникновение воспалительного процесса.
Исторически ГЗТ выявлялась в кожных аллергических пробах (с туберкулином- туберкулиновая проба), выявляемых через 24 - 48 часов после внутрикожного введения антигена. Развитием ГЗТ на вводимый антиген отвечают только организмы с предшествующей сенсибилизацией этим антигеном.
Классический пример инфекционной ГЗТ - образование инфекционной гранулемы (при бруцеллезе, туберкулезе, брюшном тифе и др.). Гистологически ГЗТ характеризуется инфильтрацией очага вначале нейтрофилами, затем лимфоцитами и макрофагами. Сенсибилизированные Т- клетки ГЗТ распознают гомологичные эпитопы, представленные на мембране дендритных клеток, а также секретируют медиаторы, активирующие макрофаги и привлекающие в очаг другие клетки воспаления. Активированные макрофаги и другие участвующие в ГЗТ клетки выделяют ряд биологически активных веществ, вызывающих воспаление и уничтожающих бактерии, опухолевые и другие чужеродные клетки - цитокины (ИЛ-1, ИЛ-6, альфа- фактор некроза опухолей), активные метаболиты кислорода, протеазы, лизоцим и лактоферрин.
^ Методы лабораторной диагностики аллергии: выявление уровня сывороточных IgE, фиксированных на базофилах и тучных клетках антител класса Е (реагинов), циркулирующих и фиксированных (тканевых) иммунных комплесов, провокационные и кожные пробы с предполагаемыми аллергенами, выявление сенсибилизированных клеток тестами in vitro - реакция бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ), реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ), цитотоксические тесты.
1. Патогенетическая классификация реакций иммунного повреждения по Джеллу и Кумбсу. Особенности развития иммунной стадии реакций I, П, Ш n IV типов. Примеры.
Классификация аллергических реакций по патогенетическому принципу (по механизму иммунной реакции)
По Джеллу и Кумбсу (с дополнениями)
Выделяют пять типов аллергических реакций:
I тип - а) реагиновый, связанный с выработкой антител JgE -класса и лежащий в основе атопических заболеваний (атопическая бронхиальная астма, аллергический конъюнктивит, аллергический ринит, крапивница, отек Квинке;
б) анафилактический, обусловленный в основном JgG4 и Е-антителами и наблюдающийся при анафилактическом шоке.
II тип - цитотоксический. Связан с образованием антител (JgG1,2,3, JgM) к первичным или вторичным компонентам клеток (аутоиммунная гемолитическая анемия, аллергический лекарственный агранулоцитоз, тромбоцитопения, миастения, постинфарктный миокардит). Здесь антиген является компонентом клетки. Реакция начинается с активирующего влияния антител на компоненты комплемента с последующим повреждением клетки.
III тип - иммуннокомплексный. Связан с образованием комплексов аллергенов и аутоаллергенов с антителами (JgM, JgG1,3) и повреждающим действием этих комплексов на ткани организма (сывороточная болезнь, анафилактический шок, аллергические альвеолиты («легкое птичницы»), гломерулонефриты).
IV тип - клеточно-опосредованный (гиперчувствительность замедленного типа). Связан с образованием сенсибилизированных Т-лимфоцитов (киллеров). Контактный дерматит, отторжение трансплантата, сифилис, туберкулез, лепра, бруцеллез, грибковые заболевания.
V тип - антирецепторный (Ройт,1991). Обусловлен антителами к рецепторам клеточных мембран (ацетилхолиновым, инсулиновым и др.). Ведущий иммунный механизм в развитии сахарного диабета, дисфункций щитовидной железы.
При многих аллергических заболеваниях можно обнаружить патогенетические механизмы различных типов аллергии. Например, при анафилактическом шоке - I, III типы, при аутоиммунных - II, IV типы. В таких случаях важно установить ведущий механизм (для терапии).
2. Нефротический синдром. Термин «нефротический синдром» сейчас используется вместо ранее существовавшего термина «нефроз». Считалось, что при нефрозах отсутствуют воспалительные изменения в клубочках, а ведущее значение в патоморфологии принадлежит дегенеративным изменениям в канальцах. Однако в последние годы установлено, что ведущими морфологическими изменениями при нефрозах являются воспалительные изменения в почечных клубочках (т.е. гломерулонефрит). Поражение канальцев развивается позже.
Нефротический синдром проявляется массивной протеинурией (на 80–90 % за счет альбуминов), гипо- и диспротеинемией (коэффициент альбумины/глобулины уменьшается), гиперлипидемией и отеками. Уникальность нефротического синдрома состоит в том, что он остается единой «маской» многих, очень не схожих между собой, принципиально различающихся заболеваний: поражения клубочков (гломерулонефриты), метаболические расстройства (сахарный диабет, амилоидоз), серповидно-клеточная анемия, лекарственные поражения и др.
В связи со сказанным различают первичный (результат первичного поражения почек, в 80% случаев - гломерулонефрит) и вторичный (сопровождает многие заболевания) нефротический синдром. Одним из начальных звеньев патогенеза синдрома является образование в крови иммунных комплексов (ИК) в результате взаимодействия антител с антигенами как экзогенного (бактериальные, вирусные, пищевые и др.), так и эндогенного происхождения с участием комплемента сыворотки. В других ситуациях ИК образуются вследствие реакции, в которую вступают между собой поврежденные компоненты базальных мембран клубочковых капилляров и вырабатывающиеся к ним антитела. Осаждаясь на базальной мембране клубочков (из-за сходства их антигенного состава с другими экзо- и эндогенными антигенами), либо образуясь непосредственно на них, ИК вызывают повреждение базальной мембраны. Аутоаллергические механизмы активируют гуморальные и клеточные звенья воспалительной реакции с освобождением медиаторов и модуляторов воспаления, что приводит к повышению проницаемости базальных мембран, нарушению микроциркуляции в клубочковых капиллярах, повышению свертывания крови и развитию микротромбов.
3. 1. вроде нет, ведь у него дыхание было сохранено...
2. Вызывает ожоги, сокращения мышц, возбуждение рецепторов, ЦНС; выброс катехоламинов, изменение функций организма. Вызывает электролиз: коагуляцию белков под анодом, колликвационный некроз под катодом, воражает дых.центр, сосудодвигательный (повреждает нервные клетки в результате деполяризации мембран и коагуляции цитоплазмы).
3. Знаки тока, ожоги, фибрилляция желудочков при восходящем токе.
4. Переменный опаснее, вызывает судороги, «приковывает» к проводнику.
Аллергия (от греч. allos - иной, ergon- действую) - иммунная реакция организма на какие-либо вещества антигенной или гаптенной природы, сопровождающаяся повреждением структуры и функции клеток, тканей и органов.
Понятие аллергия» было предложено в 1906 г. австрийским патологом и педиатром Клемаксом Пирке для определения состояния измененной реактивности, которое он наблюдал у детей при сывороточной болезни и инфекционных заболеваниях. Говоря об аллергическом состоянии организма, часто употребляют термины гиперчувствительность, или повышенная чувствительность, подразумевая способность организма болезненно реагировать на безвредные для большинства индивидов вещества (пыльца трав и деревьев, цитрусовые и др.). Общими особенностями, объединяющими все аллергические болезни, являются:
1) этиологическая роль различных аллергенов;
2) иммунологический механизм развития;
3)повреждающее действие комплекса АГ-АТ или АГ-сенсибилизированных лимфоцитов на клетки и ткани организма. Важно подчеркнуть, что сама сенсибилизация (иммунизация) заболевания не вызывает, лишь повторный контакт с тем же антигеном может привести к нежелательному эффекту. В конечном счете развивается не защита от антигена (долгое время иммунный ответ считали только защитным механизмом), а, напротив, повреждение; вместо защитной реакции возникает какая-то другая, извращенная реакция - аллергия.
Классификация аллергических реакций по Джеллу и Кумбсу:
I.Анафилактический (реагиновый, ГНТ). Взаимодействие аллергена с фиксированными на клетках-мишенях (тучные клетки) IgE приводит к активации тучных клеток и высвобождению медиаторов аллергии (гистамин, серотонин, гепарин, производные арахидоновой к-ты, простогландины).Аллергены: пыльца растений, пищевые продукты, лекарства.Заболевания: атопическая бронхиальная астма, поллиноз, анафилактический шок (IgG 4),аллергический коньюктивит, ринит, крапивница, отек Квинке, мигрень.
II. Цитотоксический. Связан с образованием IgG (кроме IgG 4) и IgM-антител к детерминантам, имеющимся на собственных клетках (первичные или вторичные компоненты клеток).
Заболевания: аутоиммунная гемолитическая анемия, лекарственный агранулоцитоз.
III. Иммунокомплексный (гистотоксический). Связан с образованием комплексов аллергенов с IgG- или IgM-антителами и с повреждающим действием этих комплексов на ткани организма.Заболевания: сыво-роточная болезнь, анафилактический шок.
IV. Клеточно-опосредованный (ГЗТ). Связан с образованием сенсаби-лизированных лимфоцитов (Т-эффекторов). Заболевания: реакция отторжения трансплантата, инфекционно-аллергические заболевания (туберкулез, бруцеллез, сифилис, протозойные инфекции).
V. Рецепторно опосредованный. Не связан с повреждением тканей, наблюдается только стимуляция рецепторов.
При многих аллергических заболеваниях возможно одновременно обнаружить патогенетические механизмы различных типов аллергии. Например, при анафилактическом шоке участвуют механизмы I и III типов, при аутоиммунных заболеваниях – реакции II и IV типов. Однако для патогенетически обоснованной терапии всегда важно установить ведущий механизм.
Причиной аллергии являются аллергены. Аллерген – вещество, вызывающее аллергию.
Классификация аллергенов : экзоаллергены и эндоаллергены. Экзоаллергены : 1) инфекционные: а) бактериальные, б) вирусы, в) грибки, 2) неинфекционные а) пыльца цветущих растений, пух тополя, одуванчик, амброзия, хлопок, б) бытовые - домашняя и библиотечная пыль, как продукт жизнедеятельности домашнего клеща, специфичны для конкретной квартиры, в) пищевые продукты - особенно у детей - коровье молоко, куриные яйца, шоколад, цитрусовые, земляника, рыбы, крабы, омары, злаковые,г)лекарственные препараты - особенно лечебные сыворотки, д)продукты химического синтеза. Эндоаллергены : 1) естественные (первичные): хрусталик и сетчатка глаза, ткани нервной системы, щитовидной железы, мужских половых желез, 2) вторичные (приобретенные), индуцированные из собственных тканей под влиянием внешних воздействий: инфекционные: а) промежуточные (поврежденная под действием микроба ткань); б) комплексные (микроб+ткань, вирус+ткань); неинфекционные: холодовые, ожоговые, при облучении
3.1. Общий патогенез аллергических реакций немедленного типа Общий патогенез
Гиперчувствительности немедленного типа (ГНТ) : Выделяют следующие стадии развития аллергии:
1. Иммунологическая (образование АТ),
2. Патохимическая (выделение субстратов БАВ) и
3.Патофизиологическая (клинические проявления).
Иммунологическая стадия: Реагины своим концом F с (constant fragment) фиксируются на соответствующих рецепторах тучных клеток и базофилов; нервных рецепторах сосудов, гладких мышцах бронхов, кишечника и форменных элементах крови. Другой конец молекулы F а b (antigen-binging fragment) вариабельной части выполняет антительную функцию, связываясь с АГ, причем 1 молекула IgE может связать 2 молекулы АГ. Т.к. IgE синтезируются в лимфатической ткани слизистых оболочек и лимфоузлов (пейеровы бляшки, мезентериальные и бронхиальные), поэтому при реагиновом типе повреждения шоковыми органами являются органы дыхания, кишечник, конъюнктива → атипичная форма бронхиальной астмы, поллинозы, крапивницы, пищевая и лекарственная аллергии, гельминтозы. Если в организм поступает тот же антиген, происходит активация клетки и переход процесса в патохимическую стадию . Активация тучных и базофильных клеток (дегрануляция) приводит к высвобождению различных медиаторов. Медиаторы ГНТ: 1.Гистамин. 2.Серотонин.3.Медленно реагирующая субстанция (медленно действующее вещество - МДВ). 4. Гепарин. 5. Тромбоцитактиви-рующие факторы. 6. Анафилотоксин. 7. Простагландины. 8. Эозинофильный хемотаксический фактор анафилаксии и высокомолекулярный нейтрофильный хемотаксический фактор. 9. Брадикинин.
Патофизиологическая стадия. Установлено, что в основе действия медиаторов имеется приспособительное, защитное значение. Под влиянием медиаторов повышается диаметр и проницаемость мелких сосудов, усиливается хемотаксис нейтрофилов и эозинофилов, что приводит к развитию различных воспалительных реакций. Увеличение проницаемости сосудов способствует выходу в ткани иммуноглобулинов, комплемента, обеспечивающих инактивацию и элиминацию аллергена. Образующиеся медиаторы стимулируют выделение энзимов, супероксидного радикала, МДВ и др., что играет большую роль в противогельминтозной защите. Но медиаторы одновременно оказывают и повреждающее действие: повышение проницаемости микроциркуляторного русла ведет к выходу жидкости из сосудов с развитием отека и серозного воспаления с повышением содержания эозинофилов, падения артериального давления и повышения свертывания крови. Развивается бронхоспазм и спазм гладких мышц кишечника, повышение секреции желез. Все эти эффекты клинически проявляются в виде приступа бронхиальной астмы, ринита, конъюнктивита, крапивницы, отека, кожного зуда, диареи. Таким образом, с момента соединения АГ с АТ заканчивается 1-я стадия. Повреждение клеток и выброс медиаторов - 2-я стадия, а эффекты действия медиаторов 3-я стадия. Особенности клиники зависят от преимущественного вовлечения органа-мишени (шок-органа), что определяется преимущественным развитием гладкой мускулатуры и фиксации АТ на ткани.
Анафилактический шок протекает в целом стандартно: короткая эректильная стадия, через несколько секунд - торпидная. Наблюдается падение АД из-за перераспределения крови и нарушения венозного возврата, приступ удушья, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, кожные проявления: крапивница, отек, зуд.
Атопия - отсутствие места контакта имеет ярко выраженную наследственную предрасположенность. Здесь не нужен предва-рительный контакт с аллергеном, готовность к аллергии уже сформирована: бронхиальная астма, поллинозы, крапивница (к цитру-совым), отек Квинке, мигрень. Патогенез этих заболеваний сходен. Особенности клиники зависят от преимущественного вовлечения органа-мишени (шок-органа), что определяется преимущественным развитием гладкой мускулатуры и фиксации АТ на ткани. Бронхиальная астма - приступ удушья с затруднением выдоха - спазм бронхов, отек слизистой, обильное выделение слизи и закупорка бронхов.
Поллинозы - аллергический ринит и конъюнктивит, отек слизистой, слезотечение, нередко зуд на пыльцу растений.
Кожные проявления : отек Квинке на косметику и пищевые аллергены (поражаются глубокие слои кожи лица) и крапивница (при поражении поверхностных слоев кожи - на кремы, мази, порошки).
Мигрень - периодическая сильная головная односторонняя боль - аллергический отек одной половины мозга на пищевые продукты, реже - лекарства.
