Синдром психической зависимости. Синдром измененной реактивности личности

Иногда бывает такое, что поведение детей может пугать окружающих или заставлять подумать, что у них не все в порядке с головой. Многие родители для себя оправдывают неадекватное поведение своих детей, как капризность и различные прихоти. На сегодняшний день среди детей очень распространенными являются заболевания психики. Как свидетельствуют данные, у каждого десятого ребенка есть расстройства психики, и только двое из них получают необходимую помощь. Между абсолютной нормой и между расстройством психики очень тонкая грань.

Традиционно в медицине психическими больными считают тех людей, у которых поведение абсолютно не соответствует стандартам общества и не укладывается в их рамки. Многие известные люди имели психические заболевания, к примеру Оскар Уайльд, Ньютон, Байрон, Петр Первый, Платон и многие другие. Ежегодно в клиники к врачам-психиатрам обращается множество родителей, которые жалуются на отклонения в психическом здоровье своих детей. А сколько психических заболеваний остается так и незамеченными!

Психиатры лечат все заболевания психики, а так же помогают справиться с депрессивными состояниями. Очень часто в подростковом возрасте у некоторых детей возникают мысли о самоубийстве, так как они не знают решения своей внутренней проблемы, они думают, что именно в такой способ смогут избавиться от проблем. Врач-психиатр проводит беседы с таким ребенком, который пытался совершить суицид и помогает им вернуться к нормальной жизни. На сегодняшний день существует множество препаратов, которые помогают ребенку вырасти нормальным, без отклонений со стороны психиатрии. Самое главное, при обнаружении хоть каких-то расстройств психики у ребенка, своевременно обратиться за помощью к специалисту.

Все заболевания психиатрии:

• Эпилепсия;
• Наркомания;
• Никотиновая зависимость;
• Токсикомания;
• Алкоголизм;
• Компьютерная зависимость;
• Шизофрения;
• Булимия;
• Анорексия;
• Умственная отсталость;
• Нервный стресс.

В нашем специальном разделе психиатрия можно прочитать информацию обо всех заболеваниях психики, о причинах их возникновения, симптомах и лечении. Если после изучения информации возникают любые сомнения по поводу абсолютного здоровья психики ребенка, то не нужно тянуть, а срочно следует обратиться к врачу. Чем раньше начать проводить качественное лечение, тем выше будет шансов полного выздоровления.

1. Клинический пример истории болезни пациента с симптома­тической компьютерной зависимостью на фоне органического поражения центральной нервной системы

Андрей, 1982 года рождения, работает за компьютером с 14 лет (с 9-го класса).

Анамнез жизни

Ребенок от первой беременности, которая проходила на фо­не токсикоза первой половины. Роды ускорены, после стимулирования.

Родился доношенным, в срок, массой 3450 г, 54 см, с желту­хой новорожденных. Грудное кормление с 5-х суток. Развитие: в 6 мес. - сидит, в 1 год - ходит, в 1,5 года - фразовая речь. Энурез до 8 лет. В детстве был расторможенным, актив­ным. С 2 лет посещал детский сад, в школу пошел в 7 лет, где учился хорошо. Конфликтов с одноклассниками и преподава-

телями не наблюдалось. Школу закончил с золотой медалью, после чего успешно поступил в вуз. Воспитанием преимущес­твенно занимается мать.

Со слов матери, в 1989 г. сын был консультирован в Харь­ковском НИИ неврологии и психиатрии им. Протопопова, где был поставлен диагноз: Неустойчивая психопатия. Другие не­психотические расстройства в результате эпилепсии (301.8 с 310.83) и назначена седативная и общеукрепляющая тера­пия. Рекомендованы общеукрепляющие и тонизирующие занятия, режим дня, избегать просмотра телевидения. После проведенного курса лечения в динамике отмечалось улучше­ние состояния: мальчик стал спокойнее, более

уравновешенным, послушным.

Наследственность отягощена: отец и дед по линии отца бы­ли зависимыми от алкоголя, дядя отца имел зависимость от алкоголя и совершил два суицида, второй завершенный; дед по линии матери страдал психопатией с агрессией, бытовым пьянством, двоюродный брат матери имел завершенный суи­цид.

Из перенесенных операций: в 2 года - паховая грыжа под общим наркозом; в 8 лет - аппендэктомия под общим наркозом; в 17 лет - коррекция искривления перегородки носа под об­щим наркозом.

Анамнез заболевания

С 9 лет Андрей играл на приставке. В 9-м классе родители купили сыну компьютер. Последние 2,5 года (с сентября 2001 года, с 3-го курса университета) Андрей стал увлекаться ком­пьютерными играми.

Сначала сидел за компьютером по 3-6 часов в сутки, играл в компьютерные игры, «почувствовал вкус». Затем время пребы­вания за компьютером увеличилось до 8 часов в сутки. Родители стали беспокоиться за состояние сына, но думали, что смогут справиться сами. Андрей слушал советы мамы и папы, но как только садился играть - обо всем забывал. В школе про­бовал курить гашиш, пить алкоголь. После алкоголизации появлялась головная боль и головокружение, а курение «не приносило удовольствия». Через полгода время, посвящаемое компьютерным играм, достигло 13-15 часов в сутки. Родители обратились в психиатрическую клинику, где Андрею назначи­ли амитриптилин (по 25 мг в сутки), финлепсин (по 200 мг 3 раза в сутки), леварин в течение 3 месяцев. Пациент также по­сещал занятие с психологом. Летом наступило временное улучшение состояния: время, проводимое за компьютером, со­ставляло 4-6 часов в сутки, нормализовалось поведение.

В сентябре 2002 года перешел на 4-й курс университета, по­сещал занятия, учился отлично. Потом «опять стало скучно учиться», «ничего любопытного вокруг» и симптоматика возоб­новилась. «Когда я сажусь играть, то обо всем забываю. Это другой мир, другие ощущения. Это затягивает, как алкоголь, наркотики», - говорит Андрей. На вопрос «Что чувствуешь?» отвечает так: «Чувствую, что побеждаю, силу, уверенность, собственную мощность. Лучше бороться с компьютерными ге­роями, чем с живыми». Предпочитает играть в U-Rally-2, Stronghold, Corkyl2, Quake-2, Counter Strike.

Co слов матери, «когда сын за компьютером - он весь све­тится, горит», «появляется блеск в глазах, учащается дыхание».

Постепенно время игры за компьютером увеличивалось - просыпался в 13-14 часов дня, садился играть, сидел до 24-2 ча­сов ночи. Перестал убирать за собой, пищу мать приносила прямо к компьютеру, иначе Андрей не ел совсем. Перестал за­ниматься физическими упражнениями, следить за собой, с девочками и друзьями встречаться желания не было. А объяс­нялось это так: «Нужно что-то делать, рассказывать им, напрягаться, расходовать деньги, а так сел и играешь…» Появи­лись боли в спине, тики левого глаза. Андрей ясно видел все изменения в его жизни под воздействием компьютера, одна­ко - «я могу бросить играть на компьютере, а не хочу. Стоит ли это делать, и зачем, я все равно к нему вернусь». Говорит, что не пожелает другим такого увлечения, знает, что компьютерные игры плохо влияют на зрение, меняют отношения с людьми, мировоззрение.

Попытки родителей ограничить общения сына с компьюте­ром (забирали мышку, клавиатуру, другие части компьютера, кричали, воспитывали) вызывали бурную реакцию протеста («за компьютер стоял насмерть»). Андрей спал или «барабанил» по кнопкам пульта от телевизора, переключая каналы. Его раз­дражительность, гнев, агрессивность (со слов мамы «как зверюга») серьезно тревожили родителей. Ночью смотрел теле­визор, днем спал, употреблял в пищу только сладкое и фрукты, настроение было сниженным. Со слов Андрея, при вынужден­ном перерыве возникало «ощущение опустошения, скуки», «вроде бы что-то внутри обрывается». Вышеизложенная сим­птоматика возобновилась через три дня.

В октябре 2002 года родители обратились за помощью на ка­федру психиатрии факультета последипломного образования Днепропетровской медицинской академии, где были проведе­ны анкетирование, психопатологическое, психологическое и нейрофизиологическое (компьютерная энцефалография) об­следования.

Скрининговый способ диагностики компьютерной зависи­мости показал наличие у пациента компьютерной зависимости (39 баллов). В результате анкетирования было выявлено, что Андрей чувствует за компьютером увлечение, любопытство, ве­личие и могущество. Считает, что возможна реализация своих фантазий и желаний, создание новых образов, новых представ­лений в виртуальном мире, что невозможно в реальном мире (быть не собой); «можно почувствовать что-то новенькое, по­высить настроение». Оказалось, что для него «войти» в игру психологически намного легче, чем «выйти» из нее. А. написал, что чувствует себя счастливым, находясь за компьютером, и по­лучает больше удовольствия от общения в сети, чем в реальном мире. При этом сознался, что иногда чувствовал легкую дезори­ентацию и зрительные эффекты после компьютерных игр.

Пациент посещал сеансы психотерапии и принимал амит- риптилин (50 мг в сутки), феварин (100 мг в сутки).

Во время сеансов он соглашался с тем, что компьютерные игры действительно влияют на психику, на физическое здо­ровье и забирают много времени. Компьютерная игра является высоко эмоциональной формой общения. «Предло­жите мне что-либо еще, что заинтересовало бы меня, и тогда я подумаю!».

Но он не представлял себе свою жизнь по-другому, не видел, чем можно заниматься еще, хотя в беседе звучало желание пой­ти работать, посещать спортзал. Но последующего развития эти идеи не получали. Появились проблемы с обучением, пропуски занятий, задолженности по предметам. Через время он отказал­ся пить лекарства, объясняя это сонливостью и невозможностью играть. Появился негативизм к родителям и врачам.

Ситуация обострилась, когда в январе 2003 года сломался компьютер. В первые сутки у пациента отмечалось психомо­торное возбуждение. Андрей бросал в сервант вазы, выбрасывал книги, грубил, исцарапал холодильник. На вторые сутки появилась аффективная симптоматика: снизилось на­строение, исчез аппетит, непосредственно перед ночным сном отмечались трудности засыпания; тревога и напряжение росли. Некоторое время сидел перед телевизором, «щелкал каналы по 12 часов в сутки». По вечерам стал принимать горячие ванны, объясняя это желанием расслабиться и укрепить организм, по­сле чего чувствовал облегчение. Пациента ничто не радовало, все мысли были только о компьютере. На 3-й - 4-е сутки на­блюдалась суицидальная тенденция. Андрей сообщил матери, что не «хочет больше жить» и просил дать яд, чтоб не «чувство­вать больше этой скуки». Голос был монотонным, взгляд тусклым, периоды сниженного настроения сочетались с агрес­сией и злобностью, тревогой. На 5-е сутки был назначен рисполепт в дозе 1 мг в сутки и амитриптилин в дозе 50 мг в сут­ки. Первую неделю пациент не отмечал улучшения. Через неделю уменьшились тревога и напряжение, улучшились на­строение, сон и аппетит, нормализовалось поведение. В динамике через 3 месяца наблюдалось значительное улучше­ние состояния пациента: исчезла потребность во все большем времени работы за компьютером, появился контроль поведе­ния и времени, нормализовался ритм «сон-бодрствование».

Андрей пошел в университет, сдал долги по предметам, и впереди было написание курсовой работы. До апреля 2003 года состояние стабилизировалось, время работы за компьютером составляло 4-5 часов вдень, позже 23.00 уже не играл.

В дальнейшем проводились телефонные консультирования, пациент приезжал на консультации на кафедру. До июня 2003 года эмоциональные реакции во время компьютерных игр уменьшились, исчезли тики левого глаза, возобновился режим дня.

Психологическое обследование

Тест Штур на определение интеллекта показал IQ= 109. По типу темперамента - сангвиник (тест Айзенка). Уравновеше­ны интра- и экстравсртированные тенденции.

По методике определения акцентуации личности (тест Шмишека) определяется тенденция к формированию гипер- тимной, демонстративной и циклотимной личностной акцентуации. Отмечается эгоцентризм, потребность в призна­нии и одобрении, свойственны частые изменения настроения, а также зависимость от внешних событий, склонен к депрес­сии. Самооценка далека от объективности, склонен к повышенной раздражительности.

По методике диагностики межличностных отношений (тест Лири) на первый план в определении «Я-реального» выходит агрессивный тип (9 баллов). В 11-м классе для пациента была характерна пониженная самооценка, направленность на актив­ную наглядную деятельность, негативно окрашенные эмоции, неуверенность, пассивность. Стандарт и конформность мыс­лей и установок, обоснованность и обдуманность в принятии решений. Агрессивность по отношению к вышестоящим. Лег­кость в возникновении ощущения страха, опасности, недоверие. Повышенный уровень тревожности. Сенсибилизо- ванный опросник для определения рукости показал выраженную праворукость (+20 баллов).

Нейрофизиологическое обследование (энцефалограмма)

Достаточно давно у пациента на ЕЕГ отмечались признаки эпилептического механизма мозгового функционирования в виде очаговой пароксизмальной активности слева в височ­но-теменной части, умеренных общемозговых изменений ирритативного характера.

Проведено компьютерное электроэнцефалографическое исследование с использованием аппаратурно-технического комплекса ДХ-2000 до и после предложенной пациенту его лю­бимой компьютерной игры, в которую он играл в течение 15 минут. Определялся превалирующий патологический меха­низм мозгового функционирования и его динамика в процессе обследования. Рассматривался индекс пароксизмальности, а также особенности средних компонент зрительных вызванных потенциалов.

Методика проведения исследования

Проводилась регистрация суммарной биоэлектрической ак­тивности головного мозга по 16 отведениям в течение следующих временных интервалов длительностью в 30 секунд: фоновая запись ЭЭГ с открытыми глазами, 3-минутная гипер­вентиляционная нагрузка, фотостимуляция 2 и 20 Гц. Была проведена также регистрация зрительных вызванных потенци­алов после рандомизированной фотостимуляции с частотой 2 Гц, оценивались амплитудные показатели негативных и пози­тивных волн N100 и Р300 в каждом из 16 электро- энцефалографических отведений и их динамика в процессе об­следования.

Были получены следующие результаты. На фоновой ЭЭГ при гипервентиляционной нагрузке до компьютерной игры у пациента была найдена патологическая активность в виде острых волн, с амплитудой до 120-150 мкв, и полифазных ком­плексов острых волн с амплитудным превалированием в височно-теменной области справа; суммарный индекс парок- сизмальности в этой зоне мозга на фоновой записи составил 5%, а при гипервентиляции - 18%. После компьютерной игры индекс пароксизмальности в правой височно-теменной облас­ти на фоновой записи составил 4%, а при гипервенти­ляционной нагрузке - 12%.

После проведения записи зрительных вызванных потенциа­лов были получены следующие результаты, представленные в табл. 5.7.

Таблица 5.7. Амплитудные характеристики (мкв) волн ВП N100 и РЗООдо и после компьютерной игры пациента Отведение ЕЕГ (система 10-20%) До компьютерной игры После компьютерной игры N100 Р300 N100 Р300 Fpl 3 4 3 3 Fp2 3 5 2 3 F3 2 3 2 3 F4 3 6 2 4 СЗ 4 4 3 4 С4 3 4 3 3 Cz 4 5 3 4 Т1 6 6 3 3 Т2 8 8 9 5 ТЗ 5 7 3 6 Т4 7 11 9 6 Т5 4 3 4 4 Т6 7 12 9 6 РЗ 5 5 4 4 Р4 4 7 4 5 Ol 6 8 7 4

Данные свидетельствуют о значительном снижении ампли­туды позитивной волны Р300 в правой височно-теменной области после компьютерной игры пациента по сравнению с фоновыми величинами, а также о некотором повышении ам­плитуды! негативной волны N100 в отведениях правой височно-теменной области. Полученные результаты исследо­вания свидетельствуют о снижении степени выраженности патологического механизма мозгового функционирования у пациента после компьютерной игры (уменьшение показателей индекса пароксизмальности в височно-теменной области спра­ва при гипервентиляционной нагрузке на 6%). Результаты, полученные посредством методики ЗВП, отображают значи­тельное снижение амплитуды волны Р300 в височно-теменных отделах мозга, особенно справа и в некотором смысле, умерен­но выраженное повышение амплитуды негативной волны N100 в тех же зонах головного мозга. Это свидетельствует об умень­шении разрядных возбудимых процессов в височно-теменной области, что может быть связано с усилением процессов десин­хронизации биоэлектрической активности головного мозга и уменьшением явлений синхронизации после компьютер­ной игры. Некоторое повышение амплитуды негативной волны может свидетельствовать об умеренном повышении ак­тивности тормозных процессов в височно-теменных отделах мозга с подавляющей правосторонней латерализацией после компьютерной игры.

Таким образом, подводя итоги результатов исследования, можно прийти к выводу, что у обследованного пациента ком­пьютерная игра приводила к повышению уравновешенности возбудимых и тормозных процессов в головном мозге, что про­являлось, с одной стороны, в снижении степени выраженности пароксизмальной активности, уменьшении количества и дли­тельности ее разрядов, а с другой стороны, в улучшении общего баланса между неспецифическими активирующими и тормоз­ными системами головного мозга.

Обсуждение

У пациента формирование игровой компьютерной зави­симости проходило поэтапно. Сначала игра за компьютером носила ситуационный характер и позволяла рсализовывать неосознаваемые потребности в принятии роли (механизм формирования зависимости). Это был период легкого увле­чения и он продолжался полгода. В дальнейшем наступил этап сформированной компьютерной зависимости (2-й этап), который характеризовался появлением в иерархии потребностей новой потребности -игры за компьютером, принимающей систематический характер. На этом этапе преобладали эмоционально-волевые расстройства, отмечал­ся рост толерантности к компьютеру: потребность во все большем количестве времени работы за компьютером для достижения удовольствия; значительное снижение эффекта от пребывания за компьютером в течение того же промежут­ка времени, что и раньше.

На 3-м этапе зависимости наблюдаются признаки как пси­хической, так и физической зависимостей. Постоянное «злоупотребление» компьютерными играми, безуспешные по­пытки контролировать работу за компьютером. В структуре синдрома актуализации компульсивного влечения преобла­дают агрессивность, злобность, психомоторное возбуждение, непроизвольные «печатающие движения» пальцев рук, имеет место депрессивный синдром. Появились признаки дезадапта­ции, социальные и психологические проблемы, связанные с обучением, отношением с родителями, друзьями. Периоды легкой дезориентации и зрительные эффекты после компью­терных игр свидетельствуют о существенном влиянии избыточной работы за компьютером. В дальнейшем клиничес­кая картина характеризовалась снижением толерантности к компьютеру при сохранении постоянства работы за ним, а так­же наличием психопатологической симптоматики неврозоподобного и аффективного регистров. В процессе лече­ния пациента рисполептом и амитриптилином нам удалось достичь ремиссии, которая согласно катамнестическим иссле­дованиям продолжается уже в течение полутора лет. Анализируя приведенные данные, следует выделить ряд санкционирующих компьютерозависимое поведение факто­ров: генетическую отягощенность (алкоголизм и суициды у родственников), органический фон (перенесенные операции под общим наркозом), диагноз в детстве (неустойчивая психо­патия, другие непсихотические расстройства в результате эпилепсии), характерологические особенности (эмоциональ­ная неустойчивость, изменения настроения).

Следует отметить интересный момент, выявленный при нейрофизиологическом (электроэнцефалографическом) ис­следовании нашего пациента. Сначала в состоянии абстиненции на ЭЭГ были отмечены более выраженная па­роксизмальная активность, преимущество возбудимых процессов над тормозными (по вызванным потенциалам), а также повышенная активность медиобазальных структур ви­сочных областей мозга. Мы купировали абстиненцию пациента, предоставив возможность играть в компьютерную игру, время игры составляло 30 минут, после чего наблюдали следующие изменения на ЭЭГ: уменьшились проявления па­роксизмальной активности, увеличились явления десинхронизации за счет повышения активности неспецифи­ческих активирующих систем мозга, были уравновешены тормозные и возбудимые процессы, несколько снизилась об­щая активность медиобазальных структур головного мозга.

С целью коррекции поведения, когнитивных функций и стабилизации настроения мы применяли сочетание медика­ментозной (рисполепт и амитриптилин) терапии и системы поэтапной коррекции компьютерной аддикции.

1. 2. Клинический пример истории болезни пациента с первичной компьютерной зависимостью

Максим, 1991 года рождения. Работает за компьютером с 10 лет (с 4-го класса).

Анамнез жизни

Родился в семье рабочих единственным ребенком. Беремен­ность протекала на фоне сильного токсикоза. Роды своевременные, стремительные. Вес при рождении - 3250 г, рост - 52 см. До года находился на грудном вскармливании. Психомоторное развитие соответственно возрастным нормам.

В 6 мес. - сидит, в 1 год 2 мес. - ходит. Первые слова - до года, фразовая речь - в два года.

С детства был общительным, имел несколько близких дру­зей. Воспитывался дома, детский садик не посещал. Родного отца мальчик не помнит, потому что отец ушел из семьи, когда сыну был I год. Через год мать вышла замуж второй раз. Отно­шения с отчимом были хорошими. Мальчик считал его своим отцом, очень его полюбил.

В школу пошел в 6 лет на Кубани. Учился хорошо, старатель­но, был любимым учеником в классе. Одно время пробовал заняться боксом - не понравилось. Родители ничего мальчику не запрещали. До 8 лет был страх темноты, поэтому спал со включенным светом. Когда Максиму исполнилось Юлет, роди­тели решили расстаться. В разводе он обвиняет обоих родителей, но позже смирился с этим.

В 1997 году Максим с матерью переехали к бабушке в г. Днепропетровск, где он и пошел в новую школу. Не имел за­интересованности к обучению, «тосковал» за старой школой, учился удовлетворительно. В компании одноклассников на­учился курить, алкоголем не интересовался. Со слов матери, сын по характеру спокойный, добрый, общительный, немного застенчивый. Наследственность психическими заболевания­ми, алкоголизмом не отягощена. До трех лет болел ОРЗ, перенес ларингит, тонзиллит; в 1993 году - ветряную оспу.

Анамнез заболевания

С начала 2000 года Максим начал пропускать занятия в шко­ле, «было неинтересно», стал посещать компьютерный клуб.

«Компьютер я полюбил сразу, как только попал в клуб», - говорит Максим. Сначала деньги просил у матери - 2,50 грн. за час. С каждым днем все больше хотелось проводить време­ни за компьютером, играл в разные игры, искал информацию, изучал управление компьютером, возможности

Интернета. Начал ходить в клуб по ночам, а днем отдыхал, сле­довательно, учебные занятия не посещал. Общался с такими же «компьютерщиками». Несмотря на беседы с бабушкой и ма­мой, он убегал с уроков, не ночевал дома, хоть и обещал приходить вовремя. Мог взять деньги без разрешения, а затем начал выносить вещи. На вырученные деньги от продажи посе- шал компьютерный клуб. Стал эмоционально лабильным, кричал по ночам. Мать обратилась к психиатру. В марте 2000 го­да в городском ПНД амбулаторно было проведено лечение (седативная терапия, психотерапия), после чего мальчик стал спокойнее, более уравновешенным.

С начала 2001 года Максим опять начал выносить деньги без разрешения, выносил вещи из дома, на вырученные деньги по­сещал компьютерный клуб. Мальчик хоть и считает себя общительным человеком в реальном мире, но говорит, что «в Интернете намного интереснее: можно общаться с людьми из разных уголков планеты, быть не собой, никто не видит, какой я в действительности; познаешь много любопытного, нового». Максим имел свое имя в клубе - «хакер», что ему очень нрави­лось («звучит сильно»).

«Сначала я сидел за компьютером недолго, но время пробе­гало так быстро, что ночь сменяла день, а ехать домой было уже поздно, поэтому и оставался в клубе». Позже, Максим уже не мог остановить свое влечение, прервать волевым усилием. Бе­гал в клуб. Мог не спать целыми ночами, «сидеть» за компьютером по 12-14 часов в сутки. Не было времени даже ку­шать, иногда друзья угощали чем-то. Когда не было еды, курил по 4-5 сигарет, но если пропускал компьютерный клуб, то ку­рил по 15-20.

Мать всячески пыталась ограничить эти посещения: то иг­норировала молчанием, то кричала. Однажды зафиксировала мальчика к батарее наручниками и оставила его дома. Каким-то образом ему удалось вытянуть руку, натянув рукав свитера, и пойти в Интернет- клуб. Тогда мать решила сделать по-другому, она попросила охранника клуба под любым предлогом не пус­кать ее сына. Каково же было удивление охранника, когда ночью на улице он увидел сидящего Максима на цементной по­верхности под дверью клуба. Увиденное настолько его поразило, что он пустил мальчика к «предмету увлечения».

Было время, когда компьютерный клуб не работал два дня. Парень переживал неприятные ощущения, стал плаксивым, эмоционально лабильним, по ночам кричал, настроение было сниженным. Было только одно желание - скорее сесть за ком­пьютер. Когда Максим вернулся к компьютеру, то

раздражительность, обида исчезли, настроение нормализова­лось.

III и IV четверти 7-го класса в школу не ходил совсем. Мать привела сына в конце года сдавать зачеты и экзамены по всем предметам. С целью решения вопроса о последующем обуче­нии в школе и диагностике состояния Максим был направлен в КУ «МКПНЦ». При госпитализации были жалобы (со слов ма­тери) на пропуски школы, уходы из дома, раздражительность, кражи денег дома, нарушения сна.

В первые дни пребывания в детском отделении у пациента отмечались эмоциональная лабильность, волнение, раздражи­тельность. Было тяжело заснуть, просыпался ночью, «думал о компьютере». Отмечал, что «желает действовать самостоятель­но и свободно, чтобы иметь возможность отдаваться своим увлечениям, делать все, что сам считает правильным, заслужи­вающим внимания». Настроение было сниженным, общался избирательно. На занятиях заинтересованности к обучению не проявлял. Скрининговый способ диагностики компьютерной зависимости показал наличие у пациента компьютерной ад- дикции (38 баллов). Было проведено психологическое и нейрофизиологическое обследования.

Психический статус: выглядит соответственно возрасту. Опрятен, одет чисто. Внешне несколько ослаблен, напряжен. Во время беседы с интересом оглядывается вокруг, глазной контакт поддерживает. Взгляд бегающий. Блеск в глазах прояв­ляется при упоминании о компьютере. Мимика живая, соответствует содержанию вопроса. Ориентация при контакте прямая, дистанцию изменить не пытался. Движения быстрые, адекватные теме беседы за интенсивностью и содержанием. За­шел в кабинет, сел на предложенный стул. Осанка непринужденна, поступь свободна, ритмична. Занял всю по­верхность сидения стула. Положил ногу на ногу, периодически качает ногой; руки на бедрах. Во время обсуждения «неприят­ных» тем меняет позу, склоняет голову книзу. Иногда движения становятся более живыми, жестикулирует (направленность жестов вверх), когда речь заходит о виртуальном мире. Досту­пен речевому контакту. Охотно вступает в беседу, на вопрос отвечает по существу. В подробностях описывает свое увлече­ние компьютером, свои ощущения, интересы в сети. Говорит, что «получает большое удовольствие от компьютера», «чувству­ет себя могущественным, сильным». Не отказывается от пропусков занятий. Если не возможен контакте компьютером, «появляется ощущение пустоты». Темп речи - средний, голос умеренной громкости, модулируемый. К обследованию отно-

сится напряженно. Понимает, что госпитализация вызвана тем, что он не ходит в школу, нарушал дисциплину, заинтересован компьютерами. Самостоятельно контролировать свое поведе­ние не может. Настроение снижено, эмоционально лабилен. Обманов восприятия не отмечается. Мышление логичное, по­следовательное. Продуктивных расстройств мышления нет. Окружающее воспринимает адекватно и четко. Верно ориенти­рован в месте, времени и в личности. Уровень школьных знаний низок, не отвечает нужному уровню образования. В то же время хорошо ориентируется в социальных ситуациях, в компьютерах. Память не нарушена. Внимание отвлекаемое. Критика к своему состоянию частична. Соглашается с тем, что его называют больным, но «серьезных признаков болезни не видит». Пассивно согласен на лечение.

Соматический статус: среднего роста, нормостенического телосложения. Кожные покровы чистые, слизистые блед­но-розового цвета. Лимфатические узлы не пальпируются. Дыхание свободное, через нос, ЧД 18 в минуту. В легких дыха­ние везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца чистые, ритмичные. АД=110 и 60 мм рт.ст. Пульс симметричный на лу­чевых артериях, одинаковый, полный, 80 за 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируют­ся. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.

Неврологический статус: лицо симметричное. Зрачки оди­накового размера, фотореакция живая. Сухожильные рефлексы равнозначные, живые, патологические рефлексы не вызываются. Менингиальных знаков нет. Все виды чувстви­тельности сохранены. В позе Ромберга устойчив, координаторные пробы выполняет уверенно.

Психологическое обследование. При психологическом обсле­довании наблюдается изменчивость параметров психической деятельности в зависимости от направленности интересов и уровня мотивации. Во время выполнения заданий учебного ха­рактера - низкие притязания и самооценка, быстрая пресыщаемость. При нейтральном содержании заданий, осо­бенно в игровой форме, завышенные притязания и самооценка.

Аналитико-синтетическая деятельность на уровне восприя­тия имеет достаточное развитие (X ст.), моторно-зрительная координация не нарушена (XII ст). Невербальное мышление характеризуется достаточным развитием кратковременной и оперативной памяти (VI ст). При запоминании 10 слов отмеча­ются колебания внимания. Уровень абстрагирования и

объединения в норме. На наглядном уровне устанавливает при­чинно-следственные связи и выделяет главную идею рассказа в картинках. Нет трудностей в запоминании литературных тек­стов со скрытым содержанием.

Интеллектуальный показатель(1р) составляет85. Вличное- тной сфере наблюдаются элементы незрелости (нестабильность уровня притязаний и самооценки). Уровень знаний по школьной программе низкий в связи с пропусками занятий. При изучении личностной акцентуации посредством теста Шмишекабыл выставлен гипертимный тип, средняя кон­формность и умеренная эмансипация.

При нейрофизиологическом исследовании (ЭЭГ) были вы­явлены выраженные изменения с диффузным усилением медленно-волнового спектра, преобладание медленно-волно­вого спектра слева, снижение уровня функциональной активности мозга.

Обсуждение

В процессе клинического исследования, анализа анамнести­ческих данных и результатов психологического исследования, были выделены следующие признаки психического рас­стройства: стойкое, стереотипное поведение; пропуски

школьных занятий, уходы из дома, кражи вещей и денег, кото­рые повторяются; постоянная и фа за компьютером, которая имеет систематический характер. На этом этапе преобладали эмоционально-волевые расстройства, отмечался рост толеран­тности к компьютеру: потребность во все большем количестве времени работы за компьютером для достижения удовольствия; значительное снижение эффекта от пребывания за компьюте­ром в течение того же промежутка времени, что и ранее.

Наблюдаются признаки психической зависимости. Посто­янное «злоупотребление» компьютерными играми, безуспешные попытки контролировать работу за компьютером. В структуре синдрома актуализации компульсивного влечения при компьютерной зависимости преобладают раздражитель­ность, нарушение сна, непослушание, изменения настроения. Появились признаки дезадаптации, социальные и психологи­ческие проблемы, связанные с обучением, отношениями с родственниками, друзьями.

Таким образом, на основе критериев МКБ-10, можно поста­вить диагноз: Социализированное расстройство поведения, зависимость от компьютера (F 91.2).

Основным методом лечения было проведение поэтапной коррекционной работы. Использовали когнитивно-бихевио- ральную психотерапию в виде систематической десенси­билизации и рациональных влияний, аутогенную тренировку в модификациях, направленных на развитие и усиление процес­сов саморегуляции, самоконтроля и самообладания. При проведении психокоррекционной работы значительное внима­ние уделялось ликвидации и дезактуализации психо­травмирующих факторов и ситуаций.

Дополнительно были назначены ридазин, пирацетам, вита­мины. На фоне проведенной терапии пациент стал спокойнее, улучшилось настроение. Появились реальные планы на про­должение обучения в школе. С матерью решили поехать весной к отцу в Россию, что очень обрадовало Максима. Нормализо­вался сон, быстро засыпал и ночью не просыпался. В процессе лечения пациента нам удалось достичь ремиссии, которая со­гласно катамнестическим данным продолжается уже на протяжении трех лет.

Анализируя приведенные данные, следует выделить ряд санкционирующих компьютерозависимое поведение факто­ров: психотравмирующие факторы (развод родителей, переезд в новое место, смена школы, окружения), характерологические особенности (эмоциональная неустойчивость, изменения на­строения, нестабильность уровня притязаний и самооценки, незрелость л и ч ности).

Диагноз «синдром психической зависимости» ставится, если в течение достаточно длительного срока у человека наблюдается непреодолимая потребность произвести действия патологического характера. Эти зависимости, приводящие к болезням зависимого поведения, в большинстве случаев неконтролируемы. Особое опасение внушает тут факт, что последствия совершаемых действий наносят губительный вред и часто опасны для окружающих.

Синдром психической зависимости: формирование, признаки и реабилитация

Болезни зависимого поведения представляют собой две формы:

1) психофизические зависимости, связанные с употреблением психоактивных химических веществ (химическая зависимость) - алкоголя, седативных веществ, стимулирующих веществ, психодислептиков (меняющих сознание);

2) болезненные зависимости, связанные с нехимической зависимостью:

• с нарушением влечения к пище (нервная (переедание));
• с нарушением сексуального влечения (фетишизм, трансвестизм, вуайеризм, эксгибиционизм, садизм, мазохизм, геронтофилия, педофилия, зоофилия и т. д.);
• с другими патологическими расстройствами влечений (пиромания (влечение к поджогам), клептомания (к воровству), шопоголизм (к покупкам), патологический гэмблинг (к азартным играм), болезненное влечение к Интернету и т. д.).

Основной характеристикой формирования синдрома психической зависимости является дезадаптивная потребность (часто сильная, иногда непреодолимая) произвести определенные действия.

Диагноз может быть установлен при наличии трех и более перечисленных ниже признаков физической и психической зависимости, возникающих в течение определенного времени (на протяжении года):

1) сильное желание или чувство труднопреодолимой тяги к этим действиям;

2) сниженная способность контролировать данные действия в ходе эпизода: его начала, окончания, последствий, о чем свидетельствует значимо отклоняющееся неадаптивное поведение, реализуемое на протяжении большего периода времени, чем намеревалось, безуспешные попытки или постоянное желание ограничить это поведение по выраженности, сократить его по времени или контролировать;

3) ещё одним признаком психической зависимости является повышение устойчивости к психотропным эффектам отклоняющегося поведения, заключающееся в следующем:

• необходимость увеличения степени отклоняемости поведения от общепринятых стандартов и/или собственного доболезненного стиля поведения;
• частое повторное исполнение этих действий ведет к явному ослаблению эффекта;

4) поглощенность реализацией аномального влечения, проявляющаяся в том, что человек полностью или частично отказывается от других форм наслаждения, интересов, жизнедеятельности (забываются питание, сон, сексуальные контакты, семья, учеба, хобби и тому подобное) и много времени тратит на деятельность, связанную с подготовкой и реализацией аномального влечения, и на восстановление его эффектов;

5) продолжение аномального поведения (совершение повторных эпизодов) вопреки явным признакам их вредных и опасных последствий при понимании природы и степени вреда (фактического или предполагаемого).

В реабилитации от психической зависимости используется комплексный подход. Это сочетание медикаментозных, психотерапевтических и физиотерапевтических методов. Длительность лечения порой измеряется годами, так же как годами нарабатывались болезненные нарушения обмена веществ в организме, изменения личности и ее социальных связей. Одни лекарства убирают очаги возбуждения, требующие принять новую дозу или сесть за компьютер, другие просто улучшают работу мозга, повышая его стрессоустойчивость. Психотерапия в первую очередь направлена на поиск ресурсов внутри самой личности и обучение человека новым формам поведения.

В классификации психических зависимостей выделяют синдром патологического влечения, синдром измененной реактивности и синдром психического изменения личности.

Синдром патологического влечения личности

Синдром психофизической зависимости включает в себя патологическое (болезненное) влечение и состояние психофизического комфорта/дискомфорта, связанного с ситуацией реализации патологического (болезненного) влечения.

Суть синдрома патологического влечения заключается в выраженной, часто непреодолимой потребности в совершении определенного вида деятельности (погружении в сеть при интернет-зависимости, воровстве ненужных вещей при клептомании). Часто психический комфорт при этом не является синонимом эйфории, так как представляет собой не переживание удовольствия, а уход от психоэмоционального дискомфорта. То есть аномальное (зависимое) поведение способно изменять актуальное (имеющее место) психическое состояние со знака «минус» (чувство вины, неуверенность, внутренняя неудовлетворенность, напряженность, скованность, переживание собственной дефектности, ущербности, мрачность, страх общения и другое) на знак «плюс» (успокоение, расслабление, приятная умиротворенность, чувство комфорта, «торжество победителя и властелина», эйфория, доходящая до экзальтации). Основное отличие рассматриваемого состояния от психического комфорта здоровых лиц заключается в том, что при патологическом влечении наибольшая степень комфорта переживае
тся в период исполнения аномального влечения (с момента начала подготовки), тогда как прекращение его в силу неодолимого препятствия ведет к острому переживанию психического дискомфорта.

Патологическое физическое влечение проявляется в непреодолимом (компульсивном) стремлении к аномальному поведению (азартная игра, переодевание, обнажение в присутствии лиц иного пола, садистские манипуляции). Причем степень этого влечения достигает витального уровня, сравнимого с чувствами жажды, голода. Оно может даже конкурировать с физиологическими витальными влечениями, подавляя их. Например, блокируется потребность в пище, сне, половых контактах и тому подобное. Это компульсивное влечение сопровождается вегето-висцеральной (соматической, телесной) стигматизацией: колебаниями артериального давления, пульса, нарушениями аппетита, деятельности желудочно-кишечного тракта и прочим. В данном случае включаются такие симптомы, как состояние физического комфорта в патологической (болезненной) ситуации и симптом физического дискомфорта вне ее (вегето-висцеральные расстройства, тягостное психоэмоциональное состояние), при этом снижаются продуктивность и трудоспособность.

При совершении требуемых действий психофизическое состояние изменяется. Спектр этих изменений широк: у одних восстанавливается бодрость, активность; к другим приходит успокоение, релаксация, приятная умиротворенность, чувство комфорта; у третьих возникает радость, своеобразная эйфория, достигающая степени экзальтации и торжества; у четвертых происходит не достигаемая иными стимулами эротизация. Одним из результатов аномального поведения является гомеостабилизирующий эффект - восстановление общего комфортного физического состояния, исчезновение признаков вегето-висцеральной (телесной) дисфункции (бессонницы, колебаний артериального давления, сердцебиения, ), возвращение аппетита.

Синдром измененной реактивности личности

Синдром измененной реактивности включает рост толерантности (устойчивости), симптом изменения форм патологического влечения (изменяются формы осуществления влечения) и симптом изменения психотропного эффекта реализации болезненного влечения (измененный психотропный эффект).

Рост толерантности (устойчивости) - увеличение дозировки психоактивного вещества (алкоголя, сигарет, снотворных, наркотиков и других) или нарастание степени отклоняемости поведения. Происходит увеличение продолжительности эпизодов аномального поведения. Происходит переход на новые, все более отклоняющиеся формы поведения. Взять, к примеру, переодевание при фетишном трансвестизме: человек вначале скрывает переодевание в женскую одежду и тайно демонстрирует это самому себе, затем выходит в места скопления незнакомых людей, затем демонстрирует себя в таком необычном виде знакомым и близким лицам; при садизме это может быть нарастание жестокости вплоть до кровожадности. Если в начале болезни аномальное поведение носит характер поисковой, экспериментальной деятельности, оно разнообразно, то затем эти эпизоды приобретают стереотипный характер. Измененный психотропный эффект проявляется в исчезновении эйфории; вместо эйфории наступает релаксация, стабилизация работы организма, тонизирование.

Синдром психического изменения личности

Наиболее ранним проявлением синдрома психического изменения личности выступает заострение характера: шизоидного (замкнутости), возбудимого (взрывчатости), истероидного (демонстративности) радикалов, черт неустойчивости и повышенной чувствительности. Это, в свою очередь, по кругу приводит к учащению аномального поведения как способу ухода от конфликтов. Синдром изменения личности заключается в появлении и усилении новых качеств. Как правило, это черты возбудимости (взрывчатости) со склонностью к дисфорическим (тоскливо-злобным) реакциям, агрессивности и истероидности в виде эгоцентризма, непоследовательности поступков и мыслей. Порой формируются психические защиты:

• Рационализация - декларация социальной полезности и значимости своего поведения (садист называет себя «санитаром общества»);
• вытеснение - снятие с себя чувства вины и освобождение от переживания негативных социальных последствий, от страха наказания;
• перенос - исчезновение способности испытывать чувство вины с одновременным возникновением потребности обвинять в происходящем окружающих, близких, появление жалости к себе, а не к жертвам своих поступков.

Этот вид психической зависимости относится к более поздним этапам болезней зависимого поведения.

Оскудение содержания личности происходит в первую очередь за счет нравственных категорий, наступает снижение санитарно-гигиенических качеств. Возникают и усиливаются бессердечность, равнодушие к семье, учебе, работе, исчезают ответственность, чувство долга, игнорируются социальные правила и обязанности. Нередко происходит сужение круга интересов, падает жизненная активность. Постепенно теряется интерес ко всему, что не входит в круг болезненного поведения и не имеет к нему прямого или косвенного отношения. Весь стиль жизни становится шаблонным, стереотипным, посвященным овладевшему человеком дезадаптивному поведению. Утрачивается потребность в полноценном общении с родственниками, друзьями и знакомыми, исчезает доброжелательность, часто возникает недоброжелательно-завистливое отношение к окружающим, озлобление на людей как на таковых при одновременном усилении жалостливости к себе. Появляются озлобленность и зависть к здоровым лицам. Оскудевает и сексуальность.

Статья прочитана 3 754 раз(a).

Зависимость и психические расстройства сочетаются достаточно часто, чтобы этой теме стоило посвятить отдельную статью.

Прежде всего, потому что сами родственники далеко не всегда понимают, какие симптомы относятся к эмоционально неадекватному реагированию, а какие – уже к серьезным заболеваниям психики. Часто это становится причиной дополнительных конфликтов в и так пострадавшей из-за зависимости семье.

Кроме того, близкие зависимых с подобным «двойным диагнозом» часто попадают к некий замкнутый круг. В России до сих пор лишь немногие клиники готовы к работе с подобными пациентами. Чаще всего алкоголиков и наркоманов с психическими заболеваниями просто передают из наркологического диспансера в психиатрический и обратно, заявляя «это не наш профиль».

И, конечно, нужно учитывать, что люди, уже имеющие заболевания психики, относятся к повышенной группе риска – из-за измененного восприятия их проще уговорить «попробовать». Впрочем, иногда для этого не требуются даже уговоры. В состоянии депрессии или сложного панического расстройства человек сам может потянуться к алкоголю и даже наркотикам как к способу избавиться от постоянно довлеющих над ним проблем.

Какие психические расстройства чаще сочетаются с зависимостью?

Согласно официальным данным, более 50% зависимых страдают от того или иного психического заболевания. Причем из-за симптоматики, схожей с эмоциональными и поведенческими нарушениями при наркомании и алкоголизме, эти болезни не всегда удается обнаружить сразу. По крайней мере, родственникам пациента.

В числе самых распространенных расстройств стоит перечислить:

• эмоциональные нарушения (депрессии, биполярное расстройство, дистимия);
• тревожные заболевания (панические расстройства, обсессивно-компульсивный синдром, социофобия, посттравматический стресс);
• психотические расстройства (шизофрения, посттравматический психоз, шизоаффективное расстройство);
• нарушения питания (анорексия, булимия);
• расстройства личности (параноидные, шизоидные и шизотипические, нарциссические, социопатийные, пограничные, истерические и т.д.);
• расстройства поведения (дефицит внимания и иные).

Симптомы сопутствующих психических заболеваний

Как уже было упомянуто, многие симптомы пересекаются с поведенческими и эмоциональными и . Кроме того, нужно учитывать, что у каждого психического заболевания есть собственный симптомокомплекс.

Тем не менее, есть несколько общих проявлений, которые должны вас насторожить:

• самоизоляция;
• необъяснимые перепады настроения;
• агрессивность;
• пренебрежение гигиеной и состоянием здоровья;
• проблемы с фокусированием зрения;
• суицидальное поведение;
• финансовые проблемы (когда человек беспорядочно тратит деньги или, напротив, отличается чрезмерной скупостью);
• проблемы с поиском и сохранением работы (смена работы без объективных причин, неспособность соблюдать график, справляться с обязанностями по непонятным причинам);
• нежелание соблюдать рекомендации врача;
• безэмоциональность;
• постоянная настороженность.

Естественно, тяжелые признаки (такие как галлюцинации, бред, нарушения речи) должны стать поводом для незамедлительной и психиатра.

Почему так важны оба специалиста? Дело в том, что, в первую очередь, нужно понять, какая болезнь была первичной. И только совместная работа специалистов позволит разработать эффективную программу терапии всех имеющихся недугов.

Почему наркотики и алкоголь вызывают психические расстройства?

Все психоактивные вещества, в первую очередь, влияют на нервную систему. Собственно, таким образом и достигаются ощущения «кайфа», «эйфории», «измененного сознания» и иные проявления алкогольного и наркотического опьянения.

И это воздействие не проходит бесследно. В какой-то момент нейроны образующие головной, спинной мозг и периферийную нервную систему:

• начинают неправильно передавать сигнал;
• перестают передавать сигнал вообще;
• разрушаются;
• вырабатывают недостаточное число нейромедиаторов.

Все это в комплексе приводит к физическим патологиям в структуре нервных тканей – то есть, создает соматическую почву для развития психических недугов.

Конкретное заболевание и его проявления зависят от того, какая именно зона пострадала от употребления психоактивных веществ.

Первичные психические расстройства

Многие психические нарушения на ранней стадии практически невозможно обнаружить, если не обратиться к специалисту.

Уже сейчас международное медицинское сообщество бьет тревогу – ведь по официальным данным, от депрессии сегодня страдает больше 30% населения планеты. И остается только догадываться о том, какой процент имеет то или иное расстройство в легкой степени.

Между тем, практически все болезни психики сопряжены с:

• эмоциональной нестабильностью;
• повышенной тревожностью;
• сниженной критичностью.

Такого человека гораздо проще уговорить попробовать наркотик, выпить за компанию бокал, а потом еще один и еще.

Кроме того, на уже поврежденную нервную систему психоактивные вещества действуют гораздо сильнее. Быстрее формируется зависимость и быстрее проявляются ее симптомы. В то же время, из-за дальнейшего разрушения клеток головного мозга первичное заболевание стремительно прогрессирует.

Проблема лечения двойных диагнозов

Большинство психических расстройств требует не только специфической медикаментозной терапии, но и определенного подхода к психотерапевтической помощи:

• некоторым пациентам необходимы программы, позволяющие здоровым зонам мозга частично взять на себя функции поврежденных клеток;
• другим требуются специальные техники самоконтроля, переключения, сосредоточения на положительных эмоциях (особенно если мы говорим о депрессиях или тревожных расстройствах);
• практически во всех случаях должна проводиться терапия, направленная на социальную адаптацию – в том числе потому что современное общество еще не готово к общению с подобными людьми, и они часто чувствуют отчуждение из-за особенностей своего поведения, своих реакций.

Причем важно понимать, что психическое заболевание значительно усложняет борьбу с зависимостью. Ведь у таких пациентов изначально сниженная мотивация, часто наблюдаются проблемы с памятью, вниманием, концентрацией, способностью контролировать себя, свои мысли и поведенческие реакции.

В Клинике доктора Исаева разработана уникальная программа, позволяющая помочь таким пациентам. Терпеливо, шаг за шагом мы устраняем физическую и психологическую зависимость, максимально восстанавливаем психические функции, навыки самопомощи, социального взаимодействия и помогаем пациентам вернуться к полноценной жизни, найти работу, воссоединиться с семьей и навсегда оставить употребление психоактивных веществ.

Актуальность проблемы пьянства, алкоголизма и алкогольных психозов определяется как степенью их распространенности, так и разносторонностью наносимого ущерба (Г. В. Морозов, 1983; В. Т. Кондрашенко, А. Ф. Скугаревский, 1983). Алкогольное опьянение Гиппократ называл добровольным умопомешательством. В древнем Китае, Египте, Спарте накладывали запреты на алкогольные напитки, а лиц, злоупотреблявших ими, жестоко наказывали. Однако запретительные меры, в частности «сухой закон», вводившийся на протяжении XIX-XX вв. в США, России и других странах, не давали должного эффекта.
В настоящее время проблема употребления алкогольных напитков во многих странах приобрела общегосударственный характер. С одной стороны, они стали непременным атрибутом различных празднеств, церемоний, торжественных встреч, ритуалов, а с другой - оказываются непосредственной причиной нарушения общественною порядка, падения нравственности, нанесения экономического ущерба обществу, снижения уровня здоровья населения.
Как отмечал Т. A. Lambo (1978), проблема неумеренного потребления алкоголя вышла далеко за пределы собственно алкоголизма, она ложится тяжелым бременем на государственные органы здравоохранения, социального обеспечения и правопорядка. В докладе исследовательской группы ВОЗ (Q. Edwards и соавт., 1978) указывается на увеличение частоты пьянства и алкоголизма среди молодежи, женщин в странах, ранее благополучных в этом отношении, рост числа несчастных случаев на автодорожном транспорте, на производстве и в быту, правонарушений в связи с пьянством. Существует тесная связь между социально-экономической структурой общества, размерами производства, потребления алкогольных напитков, национальными традициями и тяжестью наносимого ущерба.
Широкое употребление алкоголя в быту, неблагоприятные социальные и медицинские последствия злоупотребления им явились предметом многочисленных дискуссий на национальном и международном уровнях, в частности по вопросам упорядочения терминологии различных понятий и явлений, имеющих к этой проблеме прямое или косвенное отношение (что считать нормальным употреблением, злоупотреблением и алкоголизмом, меры ответственности и т. п.).
По своему действию на человеческий организм алкоголь можно отнести к токсическим веществам. При введении алкоголя обычно развивается интоксикация, степень выраженности которой зависит от дозы, пути и скорости его поступления в организм, пола, возраста, состояния здоровья больного. Алкоголь обладает аналгезирующим, эйфоризирующим и наркотическим действием, поэтому в прошлом его применяли внутрь при хирургических операциях для снятия нервно-психического напряжения и боли.
Одномоментное введение этанола в организм вызывает изменения обмена веществ (углеводного, белкового, липидного и водно-солевого), функций пищеварительной, сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной, центральной нервной систем. И. Н. Пятницкая и В. А. Балякин (1974) указывают, что около 10 % алкоголя выделяется из организма через легкие, почки и кожу в неизмененном виде, а остальное количество окисляется алкогольдегидрогеназой и каталазой. Широкое употребление алкоголя обусловлено его своеобразным действием на самочувствие человека - в малых и средних дозах он у большинства людей вызывает повышение аппетита, чувство безмятежности или подъема настроения, уверенности в своих силах, повышения работоспособности. Ради этих ощущений и прибегают к употреблению спиртных напитков. В больших дозах они угнетают деятельность центральной нервной системы, вплоть до развития коматозного состояния и летального исхода.

Алкогольное опьянение и пьянство

Опьянение имеет преимущественно отрицательное социальное и правовое значение, хотя нередко требуется и медицинская помощь. Степень опьянения определяют по нескольким показателям: общему соматическому и психическому состоянию, поведенческим реакциям, концентрации алкоголя в крови. Это обусловлено тем, что доза алкоголя, психическая и соматическая реакции на него могут быть неодинаковыми не только у отдельных людей, но и у одного и того же человека в зависимости от определенных обстоятельств. Различают опьянение легкой, средней и тяжелой степени. По концентрации алкоголя в крови к опьянению легкой степени ориентировочно относят случаи, когда она не превышает 2 к средней-до 3%о, тяжелой - более 3 %о, смертельной-более 5 %о (И. Н. Пятницкая, В. А. Балякин, 1974).

Опьянение легкой степени

Опьянение легкой степени возникает, как правило, после употребления незначительной дозы спиртного напитка. Большинство людей в таком состоянии чувствуют себя более решительными, раскованными. Однако прием алкоголя в состоянии переутомления, плохого самочувствия нередко вызывает сонливость, а при раздражительности и ситуационном понижении настроения - усиление этих явлений. Отмечаются легкая гиперемия лица, повышенная разговорчивость и уверенность поведения. Это состояние опасно для лиц, находящихся на рабочем месте, так как у них объективно снижаются скорость и точность сенсомоторных и психических реакций, повышается истощаемость различных функций, в результате чего нередко возникают аварийные ситуации. Лица, находящиеся в состоянии легкого опьянения, в медицинской помощи не нуждаются.

Опьянение средней степени

При опьянении средней степени отмечаются выраженные изменения в психической и соматоневрологической сферах. Характерны гиперемия лица, шаткость походки, громкая и заплетающаяся речь. Настроение может быть повышенным - до эйфорического или пониженным - до депрессивного, характерна его неустойчивость, зависимость от ситуации, поведения окружающих и всплывающих в переживаниях прошлых обид, неприятностей. Случайная реплика или воспоминание могут вызвать вспышку гнева, ярости с агрессией. Расторможение инстинктивных влечений и снижение контроля создают благоприятную почву для совершения необдуманных действий, хулиганских поступков, сексуальных правонарушений, самоубийств или покушений на самоубийство. Этому способствуют недостаточность мыслительных процессов (анализа, синтеза, быстроты и адекватности оценки ситуации, последствий своего поведения), аффективное сужение сознания. На следующий день после опьянения, как правило, появляются признаки астенического синдрома: головная боль, вялость, разбитость, снижение умственной и физической работоспособности. Ссылки на амнезию содеянного неубедительны, и в экспертной практике их не следует принимать всерьез.
Не исключена необходимость медицинской помощи как во время опьянения средней тяжести, так и после него, особенно лицам с сердечно-сосудистой патологией. Тяжесть алкогольной интоксикации может быть уменьшена промыванием желудка. Некоторым лицам в состоянии похмелья назначают сердечные средства. При психомоторном возбуждении можно ввести 2-3 мл 2,5 % раствора аминазина или тизерцина и 1-2 мл кордиамина.

Опьянение тяжелой степени

Опьянение тяжелой степени представляет опасность преимущественно для самого пьяного, хотя иногда он может быть источником негативных последствий для окружающих. В этом состоянии ситуация воспринимается отрывочно, координация движений резко нарушена, речь бессвязная, оглушенность может перейти в глубокий сон и коматозное состояние. При отсутствии помощи человек может погибнуть от алкогольной интоксикации. После протрезвления отмечается амнезия на события, предшествовавшие потере сознания.
Медицинская помощь при опьянении тяжелой степени должна включать реанимационные мероприятия, осуществляемые при интоксикационных комах: промывание желудка, внутривенное введение глюкозы с аскорбиновой кислотой и витаминами группы В, фруктозы, 0,25 % раствора калия перманганата, 1 % раствора метиленового синего, вдыхание кислорода, введение сердечных средств (кордиамина), цититона.
Экспертная практика показывает, что неблагоприятные последствия, вплоть до летального исхода, возникают не только из-за недостаточности проведения реанимационных мероприятий, но и вследствие поверхностного отношения к соматоневрологическому обследованию пациентов, находящихся в бессознательном состоянии, и лиц с признаками опьянения. За этим иногда скрываются черепно-мозговая травма, инсульт, инфаркт миокарда и другие опасные для жизни состояния.
Нередко наблюдаются атипичные формы опьянения, возникновению которых способствуют остаточные пиления органического поражения головного мозга, психопатические особенности и акцентуации характера, соматические заболевания, переутомление, недосыпание, психотраимируинцпо переживания, употребление алкоголя натощак или в виде смеси спиртных напитков (например, пива с водкой, шампанского со спиртом) и алкоголя с лекарственными препаратами (снотворными, транквилизаторами). Э. С. Фельдман (1963) описал следующие измененные формы простого алкогольного опьянения: эйфорнческую, психопатическую с преобладанием истерического поведения, ажитированную (маниакоподобную), дисфорнческую, персеверационную и с расторможением сексуальных влечений. Г. В. Морозов (1983) выделяет ряд вариантов измененного (атипичного, осложненного, утяжеленного) простого алкогольного опьянения: эксплозивный, дисфорический, истерический, депрессивный, с импульсивными действиями (в виде агрессии, извращенных сексуальных поступков, пиромании), с преобладанием сомнолснцин, маниакальный, эпилептоидный (с выраженным возбуждением, разрушительными действиями и агрессией), параноидный (со сверхценными идеями, возбуждением и агрессией). Однако при этом не бывает глубокого патологического нарушения сознания или чувства чуждости и насильствеиности переживаемого.

Пьянство

Пьянство - это частое, систематическое и чрезмерное употребление алкоголя с опьянением разной степени тяжести, не всегда имеющее характер болезненного пристрастия. Быгоиое пьянство необходимо отграничивать от алкоголизма в медицинском смысле этого термина, то есть от болезни. Психофизиологическая и социально-психологическая сущность пьянства заключается в том, что человек начинает часто и в токсических дозах употреблять алкоголь под давлением определенных обстоятельств, внутренних и внешних факторов, не находя средств противостоять им н разрешить их другим путем.
По нашему мнению, бытовое пьянство является нредстадией алкоголизма. Частое употребление алкогольных напитков в повышенных дозах всякий раз вызывает состояние интоксикации с напряжением функций различных систем организма, в первую очередь центральной нервной системы, с последующим астеническим синдромом. Метаболические функциональные перегрузки вначале ведут, но общебиологическим закономерностям адаптации, к перестройке организма с повышением его устойчивости к алкоголю, но это сопровождается истощением резервных возможностей. В результате этого снижается умственная и физическая работоспособность, увеличивается рнск возникновения общественно порицаемых алкогольных эксцессов.
Бытовое пьянство, при отсутствии проявлений физической и психической зависимости, характеризуется не только общей астенизацией, но и снижением уровня наиболее тонких психологических свойств личности: критичности в оценке окружающего и самооценке, широты и глубины интересов, дифференцированное эмоций, моральных установок. Однако чувство ответственности за свои поступки, угрызения совести за недостойное поведение в нетрезвом виде сохраняются. Вследствие этого некоторые люди прекращают пить.
Следует отметить, что бытовое пьянство может быть повторяющимся (на свадьбах, многодневных праздниках), ежедневным, вечерним, в виде выпивки перед едой. В любом случае постепенно нарастает угроза превращения его в алкоголизм. Человек привыкает к такому образу жизни, у него появляется потребность в приеме алкоголя с повышением дозы. Поведение в нетрезвом состоянии становится грубым и вульгарным, отмечаются агрессивные поступки, палимпсесты, тяжелые формы опьянения, что нередко в экспертной практике служит поводом для предположения патологического опьянения.Мы рассматриваем бытовое пьянство как этап злоупотребления алкоголем, в результате чего может развиться хронический алкоголизм. Поэтому необходимо решительное вмешательство родственников, сослуживцев, общественных организаций и администрации для его пресечения. В этот период большое значение имеют разъяснительные и принудительные меры.

Алкоголизм

В разных классификациях болезней понятие «алкоголизм» идентифицируется с понятиями «хронический алкоголизм», «синдром алкогольной зависимости». Под этим подразумевается заболевание, возникшее в результате систематического злоупотребления алкоголем при повышенной или пониженной толерантности организма, являющееся следствием патологического влечения к нему и сопровождающееся признаками психической и физической алкогольной зависимости. В клинической картине алкоголизма наблюдаются признаки психо- и соматотоксического действия алкоголя.
Обычно алкоголизму предшествует стадия привычного (бытового) пьянства различной продолжительности, но бывают также случаи быстрого (на протяжении 1-2 лет) перехода его в алкоголизм. Следует отметить, что трудности возникают, как правило, при отграничении бытового пьянства от начальной стадии алкоголизма. В МКБ 9-го пересмотра используется термин «хронический алкоголизм», но некоторые эксперты ВОЗ (М. Keller, 1978) считают, что нет необходимости понятие «алкоголизм» уточнять словом «хронический», поскольку острого алкоголизма не существует. J. Skala (цит. по Н. U. Jahnig, 1979) различает следующие виды употребления спиртных напитков: для получения удовольствия, злоупотребление, систематическое злоупотребление, привычное массивное злоупотребление и алкогольная токсикомания. Е. Jellinek (цит. по Н. U. Jahnig, 1979) в развитии алкогольной зависимости вылулдет такие стадии:
1) альфа-алкоголизм (психологическая зависимость от алкоголя с сохранением контроля и способности к воздержанию, но с эпизодами нарушения в межличностных отношениях);
2) бета-алкоголизм (периодическое употребление алкоголя в больших дозах с соматичесшши осложнениями, но при отсутствии физической и психической зависимости);
3) гамма-алкоголизм (повышение толерантности, появление симптомов абстиненции, потеря контроля с развитием психической и соматической зависимости);
4) дельта-алкоголизм (физическая и психическая зависимость с отсутствием способности отказаться от алкоголя - пьющий может контролировать дозу, редко перепивает, но вынужден пить ежедневно);
5) эпсилон-алкоголизм (употребление алкоголя в виде запоев - дипсомания). К хроническому алкоголизму Т. Lemperiere и A. Feline (1977) относят только две последние стадии, хотя одним из основных признаков его считают утрату спокойного, равнодушного отношения к спиртным напиткам при их виде, что отмечается и при гамма-алкоголизме. Н. Szewczyk (1979) в определении алкоголизма большое значение придает нарушению социальных форм поведения и склонности к совершению правонарушений.
И. Н. Пятницкая и А. М. Сточик (1974) отмечают, что понятие «алкоголизм» приобрело широкое социальное значение, стало близким к понятию «пьянство» и в узком медицинском смысле применяется лишь в психиатрической литературе. И. Н. Пятницкая и Н. К. Пермяков (1974) рассматривали алкоголизм как болезнь и описали его под названием «хронический алкоголизм». По нашему мнению, нецелесообразно выделять понятия, отражающие как бы только социально-бытовую («алкоголизм») или медицинскую («хронический алкоголизм») стороны злоупотребления алкоголем. Частое или чрезмерное употребление алкоголя без наличия признаков алкогольной зависимости обозначают термином «пьянство» или «злоупотребление алкоголем» (шифр 305.0 по МКБ 9-го пересмотра), а признаки патологической зависимости от алкоголя - термином «хронический алкоголизм», или «алкоголизм» (шифр 303 по МКБ 9-го пересмотра). Попытки усовершенствовать определение алкоголизма предпринимаются до настоящего времени. Важным этапом в развитии учения об алкоголизме следует считать описание синдромов патологического влечения, абстиненции, разграничения физической и психической алкогольной зависимости. Наиболее продуктивна в диагностическом смысле концепция алкогольного наркоманического синдрома (А. А. Портнов, 1962; А. А. Портнов, И. Н. Пятницкая, 1971).Однако клиническая картина хронического алкоголизма не исчерпывается алкогольным наркоманическим синдромом, или синдромом алкогольной зависимости, который принято считать одним из основных проявлений болезни. Хронический алкоголизм включает не только специфические, но и общие, свойственные всем хроническим интоксикациям признаки поражения соматоневрологической и психической сфер.
В клинической картине хронического алкоголизма можно обнаружить симптомы, свидетельствующие о хроническом токсическом поражении центральной нервной системы, которые в зависимости от стадии щйолеваиия и тяжести его течения дают симптомокомплексы в виде астенического, неврозо- и психопатоподобных, психотических и психоopганического синдромов. Их материальным субстратом служит поражение головного мозга - от функциональных нарушений до выраженной токсической энцефалопатии, быстрота и степень развития которой определяются возрастом, полом, преморбидным состоянием, частотой, дозой и видом алкоголизации, сопутствующими заболеваниями, травмами.
Соматотоксическое действие алкоголя вначале характеризуется симптоматикой функционального расстройства деятельности органов и систем организма в виде тахикардии, неустойчивости артериального давления, нарушения церебрального и периферического кровообращения, недостаточности дыхания, диспепсических явлений, нарушений вегетативной нервной системы, половых функций. В начале болезни выносливость к алкоголю (толерантность) нарастает или удерживается па высоком уровне. С прогрессированием заболевания толерантность к алкоголю снижается. Степень токсического поражения внутренних органов становится более выраженной - появляются отчетливые признаки дистрофии миокарда и ишемической болезни сердца, гастрита и колита, токсического гепатита и цирроза печени, нефропатии, изменениям подвергается эндокринная система. Резко снижается реактивность организма и его адаптационные возможности, в результате чего часто возникают сопутствующие соматические заболевания. Больные чаще жалуются на плохое общее соматическое состояние и ухудшение деятельности отдельных внутренних органов, резкое снижение физической и психической работоспособности. Больные выглядят, как правило, старше своих лет.
Синдромологическая характеристика психопатологической симптоматики определяется сочетанием преморбидных психологических свойств личности, степени выраженности астенизации нервно-психических функций и органического поражения головного мозга. Астенический синдром, ведущий в начале заболевания, сопровождается обострением характерологических особенностей и проявляется симптомами повышенной нстощаемости психических функций (внимания, памяти, мыслительных процессов и др.), эмоциональной неустойчивостью, повышенной зависимостью настроения от ситуации, взрывчатостью, гневливостью, навязчивыми опасениями. В стадии органического поражслия головного мозга (энцефалопатической) в структуре астенического синдрома наблюдаются черты нивелирования личности, ее психопатоподобной трансформации со снижением тонкости, дифференцированности и адекватности психических процессов, нарастанием эгоцетризма, оскудением морально-этических и трудовых установок, критики к своему состоянию и поведению. Характерно снижение интеллектуальных способностей, возникновение приступов дисфории с агрессией или суицидальными попытками (К. Seidel и соавт., 1980). Процесс деградации, проходя стадию психоорганического синдрома, может закончиться алкогольной деменцией и общим маразмом. Возникновение алкогольных психозов, как правило, служит показателем перехода заболевания из функциональной стадии в органическую, хотя часто органические изменения (алкогольная энцефалопатия) обнаруживают задолго до психотических состояний.
Алкогольный наркоманический синдром , являясь одним из основных компонентов клинической картины хронического алкоголизма, придает ему специфические особенности. Всем стадиям алкоголизма в той или иной мере свойственны основные признаки данного синдрома, а именно: патологическое влечение к алкоголю (психическая и физическая зависимость); изменение первоначальной толерантности; абстиненция («синдром похмелья»); психо- и соматотоксический эффект употребления алкоголя.
Патологическое влечение принято понимать как психопатологический феномен в виде активного, непроизвольного стремления к употреблению алкоголя с неспособностью воздержаться от него и утратой контроля за количеством выпитых спиртных напитков. Патологическое влечение Н. Н. Иванец, А. Л. Игонин (1983) подразделяют на первичное (соответствует психической зависимости от алкоголя), которое не связано ни с опьянением, ни с абстиненцией, возникает спонтанно с борьбой мотивов, без борьбы мотивов или как неодолимое, преобладает в I стадии алкоголизма, и вторичное, когда при опьянении снижается или утрачивается контроль за ситуацией и количеством выпитого спиртного. Стремление опохмелиться, что соответствует физической зависимости от алкоголя, наблюдается во II и III стадиях алкоголизма. Присоединение потребности в опохмелении в рамках абстинентного синдрома указывает на формирование II стадии алкоголизма.
По мнению А. А. Портнова (1962), первым признаком психической зависимости является повышение активности в поиске предлога для выпивки. При возникновении психической зависимости исчезает обычное спокойное, равнодушное отношение к алкогольным напиткам, возникают эпизодические или постоянные навязчивые мысли о выпивке, вначале сопровождающиеся стремлением избавиться от них, борьбой мотивов, затем переходящие в непреодолимое (компульспвное) влечение, неудовлетворение которого вызывает состояние психического дискомфорта. С прогрессированием алкоголизма присоединяется вторичное патологическое влечение в виде нарастающей физической зависимости.
Потребность в повторении приема алкоголя обусловлена ухудшением самочувствия, появлением неприятных ощущений в различных частях тела, снижением работоспособности. Отвращение к алкоголю трансформируется в его противоположность - потребность обеспечения временного и кажущегося соматического благополучия. Исчезает защитный рвотный рефлекс. Толерантность к алкоголю повышается, затем падает.
Синдром абстиненции - состояние физического и психического дискомфорта, появляющееся вследствие прерывания приема алкоголя. Отмечаются чувство разбитости, головная боль, головокружение, отсутствие аппетита, тошнота, бессонница, общий тремор, боль в области сердца, тахикардия, повышение или снижение артериального давления, багрово-синюшная или землисто-серая окраска лица, повышение сухожильных и периостальных рефлексов, судорожные подергивания в мышцах. Психопатологическая симптоматика вначале рудиментарна (в виде астенических явлений), затем становится выраженной и многообразной: наблюдаются неустойчивость настроения, придирчивость, гневливость, склонность к истерическим и депрессивно-ипохондрическим реакциям или к агрессии, слабодушие, беспокойство, тревожность, депрессии с чувством вины, суицидальными мыслями и попытками, расстройство мышления с паранойяльной установкой. На фоне бессонницы, нарастающего психоэмоционального напряжения появляются эпизодические иллюзорные и галлюцинаторные нарушения, которые, как правило, служат предвестниками алкогольного психоза.
Степень выраженности соматического и психотоксического действия алкоголя, а также синдрома абстиненции связана со стадиями развития хронического алкоголизма, официальное определение которых дано в МКБ 9-го пересмотра. Так, I стадия алкоголизма определена как «злоупотребление алкоголем с утратой контроля за количеством употребляемого алкоголя, первичным патологическим влечением к алкоголю (возникающим перед алкогольным эксцессом), нарастающей толерантностью к алкоголю, регулярными однократными выпивками и редкими, ситуационно обусловленными периодами ежедневного пьянства в течение нескольких дней. Абстинентные состояния с опохмелением отсутствуют». Для этой стадии характерны употребление спиртных напитков 2-3 раза в неделю с возрастанием переносимости в 3-4 раза, способность к многодневному их употреблению без последующего отвращения, появление палимпсестов, признаков психической зависимости и астении (И. Н. Пятницкая, 1974).
Диагностику алкоголизма I стадии представляет определенные трудности в плане отграничения его от бытового пьянства, так как больные в официальной обстановке обычно упорно отрицают наличие у них болезненного влечения к спиртным напиткам - навязчивых мыслей и воспоминаний о выпивке, повышенного соблазна выпить. Объективными признаками формирующегося хронического алкоголизма можно считать употребление спиртных напитков по малейшему поводу, утрату контроля частоты и количества выпиваемого алкоголя, места, времени и ситуации, появление в общественных местах и на работе в состоянии опьянения, возникновение в связи с этим бытовых и производственных проблем. Для родных, близких, товарищей по работе и учебе становится очевидным, что человек испытывает чрезмерное влечение к алкоголю, несмотря на все заверения в обратном. А. А. Портнов и И. Н. Пятницкая (1971) считают утрату количественного контроля показателем сформированного патологического влечения к алкоголю.
В МКБ 9-го пересмотра вторая стадия хронического алкоголизма определяется как «злоупотребление алкоголем с абстинентными состояниями, сопровождающимися соматовегетативными расстройствами, нарастающей или максимальной толерантностью к алкоголю, многодневным употреблением алкоголя в виде «псевдозапоев» или постоянного пьянства. Изменения личности, как правило, ограничиваются заострением преморбидных особенностей». Из этого определения следует, что у больных выражены признаки физической и психической зависимости, соматоневрологическая и психопатологическая симптоматика синдрома отнятия и максимальная толерантность к алкоголю. Употребление алкоголя может быть ежедневным или по несколько дней подряд с перерывами в 1-2 дня.Морфофункциональным субстратом II стадии хронического алкоголизма служат появление и нарастание органических изменений не только головного мозга, во и внутренних органов. Вне алкогольного опьянения клииическая картина характеризуется начальными или выраженными признаками диффузной интоксикационной энцефалопатии, органического психосиндрома, развивающегося по психопатоподобному типу, неврологической микросимптоматикой и дистрофическими изменениями внутренних органов (сердца, печени и др.). Характерны жалобы на головную боль, слабость, повышенную утомляемость, боль в области сердца, желудка, печени и других органов, на половую слабость, снижение памяти, умственной работоспособности и устойчивости внимания, эмоциональную неустойчивость, раздражительность. Обычно связь болезненных явлений со злоупотреблением алкоголем тщательно скрывается.
Алкогольное изменение личности проявляется, главным образом, в нивелировании дифференцированных свойств и обнажении, заострении преморбидных характерологических особенностей. Это находит свое выражение в психопатизации по эксплозивному, истерическому, астеническому, паранойяльному типам. Для больных характерны лживость, конфликтность, обвинение окружающих в ущемлении их прав, недоверии к ним, конфликтность на производстве и в быту, эгоистичность, деспотичность и пренебрежение интересами семьи, грубость, бестактность, игнорирование общепринятых морально-этических норм, сужение круга интересов, небрежное и некачественное выполнение производственных заданий, уклонение от общественных обязанностей, снижение умственной и физической продуктивности.
Опьянение при алкоголизме II стадии чаще бывает тяжелым, так как больной обычно употребляет очень большую дозу алкоголя. Среди лиц уравновешенного или психастенического склада встречаются опьянения «добродушного» и «эйфорнческого» типов. Чаще наблюдаются опьянения демонстративно-истерического, дисфорического и параноидного типов, сопровождающиеся придирчивостью, гневливостью, взрывчатостью, агрессивностью и мстительностью. Амнезия в период опьянения, о которой пишет И. Н. Пятницкая (1974), встречается не так часто, как утверждают сами больные алкоголизмом. Во время опьянения сознание грубо не нарушается, за исключением случаев тяжелого опьянения и так называемых осложненных опьянений, наблюдающихся у лиц с последствиями органического поражения головного мозга. Однако и у них не обнаруживают психотического изменения сознания с последующей полной амнезией.
Если больной алкоголизмом прекращает пить, то через 8-10 ч у него возникает абстинентный синдром, признаки которого исчезают через 3-7 дней (И. Н. Пятницкая, 1974). Индивидуальные особенности психопатологических проявлений хронического алкоголизма вначале усиливаются, затем перекрываются, нивелируются симптоматикой собственно абстинентного синдрома. При хроническом алкоголизме II стадии наблюдаются усиление чувства физического и психического дискомфорта, тахикардия, повышение артериального давления, общий тремор, гипергидроз, бессонница или поверхностный сон с кошмарными сновидениями, тревога и страх, угнетенное настроение, раздражительность. На этом фоне могут появиться отдельные галлюцинаторные и бредовые переживания, эпилептиформные припадки, как правило, свидетельствующие о дебюте алкогольного психоза. Во II стадии хронического алкоголизма на фоне абстиненции возникают острые и затяжные (хронические) алкогольные психозы с продуктивной психопатологической симптоматикой: белая горячка, алкогольный галлюциноз, алкогодьщлй параноид.
В МКБ 9-го пересмотра отмечено, что для III стадии хронического алкоголизма «характерно злоупотребление алкоголем с абстинентными состояниями, сопровождающимися соматоневрологическими и психическими расстройствами, с «истинными» запоями, с возникновением непереносимости алкоголя к концу запоя, постоянным пьянством дробными дозами, со сниженной толерантностью, алкогольной деградацией личности». В этот период более выражены проявления органического поражения головного мозга (алкогольная энцефалопатия), деградация личности, вплоть до соматического и психического маразма. Ведущей является физическая зависимость от алкоголя, хотя отчетливо выражена и психическая зависимость. Влечение к алкоголю компульсивное, снижена толерантность, употребление спиртных напитков чаще имеет запойный характер с быстрым наступлением токсикоза.
Опьянение при алкоголизме III стадии наступает от небольших доз спиртных напитков. Резкое снижение ситуационного контроля и чувства меры часто приводит к тяжелому опьянению с появлением наркотического сна в общественных местах, на улице, в транспорте. 11оведенне в состоянии опьянения имеет характер грубой расторможенности или тупого безразличия с циничностью, неряшливостью, пренебрежением элементарными этическими нормами. Больные алкоголизмом нередко умирают от интоксикации, в результате ослабления сердечно-сосудистой деятельности, замерзают.У больных алкоголизмом отмечаются признаки раннего постарения, дряблость, сухость или пастозность кожи, ее бледность или синюшность, выраженный общий тремор, шаткость походки, неуверенность движений, хроническая недостаточность сердечно-сосудистой системы (тахикардия, неустойчивость артериального давления, глухость сердечных топов, на ЭКГ - признаки дистрофии миокарда), поражения пищеварительного тракта (хронический гастрит и колит, язвенная болезнь), а также печени (цирроз). При неврологическом исследовании обнаруживают симптомы орального автоматизма (хоботковый рефлекс, симптомы Хвостека и Маринеску-Радовича), асимметрию лицевой иннервации, сухожильных и периостальных рефлексов, парестезии и болезненность при надавливании на нервные стволы.Вне опьянения для больных характерны грубое органическое снижение психических функций, в том числе памяти, внимания, волевого контроля целенаправленной деятельности, дифференцированное эмоциональных реакций, способности понимания и соблюдения этических норм, социальных требований. Ранее свойственные больному индивидуальные интеллектуальные, характерологические и морально-этические характеристики постепенно нивелируются, и по мере нарастания степени выраженности алкогольной энцефалопатии больные алкоголизмом становятся все более похожими друг на друга, лишь с отклонениями в сторону маломотивированной возбудимости или абулической торпидности. Больным свойственны выраженное снижение физической и умственной работоспособности, профессиональных навыков и знаний, снижение или отсутствие критической оценки своего состояния, завышенная самооценка или безразличие, гневливость и агрессивность или тупое благодушие. Характерный для некоторых больных плоский алкогольный юмор становится все более нелепым.
Абстинентный синдром с нарастанием алкогольной энцефалопатии и деградации личности постепенно утрачивает продуктивные психопатологические симптомы. В начале III стадии хронического алкоголизма наблюдаются резкое ухудшение соматического и психического состояния, эпилептиформные припадки, тревога, страх, эпизодические галлюцинаторные переживания - зрительные, слуховые, тактильные; бредовая трактовка окружающего - идеи ревности, отравления. С углублением деменции в состоянии абстиненции на первый план выступают признаки соматоневрологического неблагополучия, отмечаются выраженное беспокойство, агрессивность, особенно при возникновении препятствий к употреблению спиртных напитков. Стремление к алкоголю приобретает грубый, прямолинейный, неосмысленный характер. Психотические состояния в этой стадии алкоголизма проявляются, главным образом, картиной корсаковского психоза.
Дипсомания. В настоящее время дипсомания рассматривается как форма употребления алкоголя в виде запоев, в основном ее выявляют при хроническом алкоголизме III стадии. Некоторые авторы под дипсоманией понимают запойное пьянство, наблюдаемое у лиц, страдающих маниакально-депрессивным психозом, циклотимией, шизоаффективным психозом и эпилепсией, в период тревожно- или тоскливо-депрессивного состояния и дисфории. Алкоголь в таких случаях больные употребляют подчас в огромных дозах на протяжении 5-10 дней для подавления психоэмоционального напряжения. В дальнейшем до нового приступа болезни нередко отмечается полное воздержание от спиртных напитков. Например, один из наших пациентов, страдавший циклотимией, в периоды субдепрессивного состояния, возникавшего через 1,5-2 года, выпивал ежедневно до 6-7 л водки на протяжении недели, не испытывая при этом выраженного чувства опьянения. После приступа чувствовал к алкоголю отвращение, не употреблял его. При дипсомании у больных хроническим алкоголизмом толерантность к алкоголю, как правило, снижена тем больше, чем выражениее энцефалопатические явления. На наш взгляд, для отнесения дипсомании к алкогольным психозам, как это делают А. Г. Гофман и А. К. Качаев (1974), нет достаточных оснований, поскольку в ее клинической картине отсутствуют признаки психотического состояния. У больных с дипсоманической формой хронического алкоголизма выявляют все типичные признаки последнего.
Хронический алкоголизм, особенно в состоянии абстиненции, нередко сопровождается депрессией или ситуационными депрессивными реакциями. Депрессивная симптоматика часто наблюдается в структуре различных алкогольных психозов. При алкогольной депрессии нередко отмечаются сверхценные идеи самообвинения и самоуничижения, суицидальные высказывания и попытки, но в большинстве случаев она имеет иепсихотический характер.
Единичные и серийные судорожные эпилептические припадки у больных хроническим алкоголизмом могут возникать в состояниях опьянения и абстиненции, в продромальный период белой горячки. Они свидетельствуют о наличии органических изменений головного мозга, возникших вследствие хронической алкогольной интоксикации, поэтому чаше наблюдаются при алкоголизме III стадии.

Возрастные и половые особенности хронического алкоголизма

Алкоголизмом иногда болеют подростки и юноши, однако чаще всего заболевание возникает в возрасте до 30, реже -до 40 лет. Чем раньше дети начинают употреблять спиртные напитки и злоупотреблять ими, тем раньше развивается хронический алкоголизм и тем злокачественнее он протекает. У пожилых людей хронический алкоголизм выявляют редко, обычно заболевание алкоголизмом наблюдается у ЛИЦ, длительно употребляющих спиртные напитки, у которых с возрастом и ухудшением соматического и психического состояния снижается толерантность и отчетливо выступают признаки алкогольной зависимости.
Особенностями женского алкоголизма являются: возникновение его при употреблении более низких доз спиртных напитков и в более короткий период злоупотребления ими; длительный период скрытого злоупотребления алкоголем в узком кругу женщин или наедине (злоупотребление вместе с мужчинами свидетельствует о далеко зашедшей стадии болезни); выраженная склонность к диссимуляции; высокая аффективная зависимость от ситуации (чаще семейной и интимно-личностной), меньшая устойчивость терапевтических ремиссий; большая частота соматической патологии.
В последнее время женщины болеют алкоголизмом чаще, чем раньше, страдают им преимущественно женщины в возрасте от 15 до 30 лет. Характерной особенностью клинических проявлений алкоголизма считают различные депрессивные расстройства (В. В. Анучин, 1981; А. Д. Василевская, 1981), однако в начале заболевания мычаще наблюдали у больных неврозо- и психопатоподобные симптомы, развивающиеся по истерическому типу. В психиатрический стационар поступают больные женщины с белой горячкой, алкогольным галлюцинозом, корсаковским психозом, картиной псевдопаралича. Обычно это одинокие женщины в возрасте старше 45-50 лет, потерявшие надежду на устройство личной жизни.
Течение алкоголизма находится в определенной зависимости от преморбидных особенностей личности. Г. В. Морозов и Н. Н. Иванец (1980) отмечают, что для лиц с чертами характера астенического круга характерны тенденция к постоянному употреблению алкоголя, ранний переход к одиночному пьянству, преобладание депрессивных расстройств в структуре абстинентного синдрома, развитие деградаций с явлениями аспонтанности, пассивности, снижением побуждений, утратой интересов и инициативы; для лиц с истерическими чертами - преобладание вторичных форм патологического влечения, периодическая форма злоупотребления спиртными напитками, повышенная возбудимость, конфликтность, агрессивность в состоянии абстиненции, деградация с психопатоподобпыми проявлениями. У лиц с психастеническими чертами употребление спиртных напитков быстро приобретает систематический характер, преобладает первичное («психологическое») патологическое влечение, в состоянии абстиненции вначале наблюдается обострение характерологических черт (самоанализа, самобичевания), сопровождающееся угнетением настроения и тревогой, а при прогрессировании болезни, особенно в III стадии, - нивелировка этих черт, развитие деменции с явлениями аспонтанности (Т. Т. Небаракова, 1980). Лицам со стеническим складом личности свойственно медленное и длительное развитие алкоголизма, преобладание первичного влечения, нарастание раздражительности, грубоватости, снижение критики, дисфории (О. Н. Трубчанннова, 1980).
При хроническом алкоголизме часто отмечаются снижение концентрации андрогенов и повышение уровня эстрогенов, половое бессилие и стерильность, а у 20-90 % таких лиц обнаруживаются признаки тестикулярной атрофии и гинекомастии (R. Ferranilo, 1982).

Этиология хронического алкоголизма

По аналогии с другими психическими заболеваниями алкоголизм можно отнести к многофакторным, полиэтиологическим болезням со сложными патогенетическими механизмами, затрагивающими различные уровни функциональной деятельности органов и систем организма.
Существующие теории этиологии хронического алкоголизма можно подразделить на три основные группы: биологические, психологические и социологические. Каждая из них имеет определенное значение, но не может полностью объяснить возникновение заболевания. Более эффективен комплексный подход к данной проблеме.
Некоторые авторы приводят доказательства роли наследственности в возникновении хронического алкоголизма по типу генетически обусловленного дефекта в энзиматических механизмах. Алкоголизмом чаще болеют люди, у которых отец или мать злоупотребляют спиртными напитками. Отмечена более высокая конкордантность по алкоголизму у однояйцевых близнецов мужского пола (L. Кау, 1960; цит. nq P. Zvolsky, 1977). Обнаружены некоторые особенности метаболизма у детей, родившихся у больных алкоголизмом.
Таким образом, есть основания предполагать, что злоупотребление спиртными напитками создает у потомства предпосылки к более быстрому развитию патологического влечения к алкоголю.
Полагают, что передача алкоголизма по наследству имеет рецессивный характер, а решающую роль в его возникновении играют факторы окружающей среды, так как заболевают алкоголизмом лица с различной наследственностью, в том числе и неотягощенной. Проведены исследования, при которых не обнаружены существенные различия в частоте заболеваемости алкоголизмом детей, у которых кто-либо из родителей страдал или не страдал алкоголизмом, если эти дети воспитывались и жили вне семьи (A. Roe, 1945; цит. по P. Zvolsky, 1977).
Предпосылками быстрого развития хронического алкоголизма может быть особое состояние некоторых систем обмена веществ в организме, генетически обусловленное или приобретенное (А. А. Портнов, И. Н. Пятницкая, 1971). Доказать это на человеке сложно, поскольку у больных алкоголизмом изменения обмена веществ в значительной мере могут быть следствием заболевания. В экспериментах на животных показано, что мыши и крысы, у которых отмечен более высокий уровень печеночной алкогольдегидрогеназы, употребляли алкоголь охотнее и больше, чем животные контрольной группы (Е. Hoff, 1966; цит. по P. Zvolsky, 1977). У крыс-самцов эндогенный уровень этанола н 2 раза ниже, чем у самок. После введения этанола у самцов его концентрация в крови в период нарастания и стабилизации ниже и снижается быстрее, у кастрированных самцов тестостерон играет роль мотиватора потребления этанола (Л. М. Андронова и соавт., 1981).
Из приведенных данных видно, что в развитии биологического компонента патологического влечения к алкоголю определенную роль играют половые особенности обмена веществ.
В развитии алкоголизма существенное значение имеет психологический фактор, в том числе преморбидиые черты личности. Более высок риск заболеть алкоголизмом у лиц с недостаточностью интеллектуальных и аффективно-волевых функций, особенно при наличии чувства неполноценности, одиночества, затруднения в контактах с окружающими, недостаточности контроля эмоциональных реакций, при отсутствии предвидения последствий своего поведения. Но специфического для алкоголизма преморбидного типа личности не существует (Н. Н. Иванец, А. Л. Игонин, 1981). К алкоголю как средству, снимающему нервное напряжение, прибегают и быстрее привыкают личности с дезорганизованной структурой, примитивные, незрелые (А. А. Портнов, И Н. Пятницкая, 1971). Отмечается повышенная склонность к алкоголизации и болезненному привыканию к спиртным напиткам у лиц, страдающих неврозами, с акцентуацией или психопа-тизацией, интеллектуальной недостаточностью, развившейся вследствие органических поражений головного мозга (И. В. Стрельчук, 1966; И. Н. Пятницкая, Н. К. Пермяков, 1974; И. Г. Ураков, В. В. Куликов, 1977). По данным указанных авторов и наших наблюдений, перечисленные расстройства личности могут играть существенную роль лишь при недостаточности развития моральных установок, чувства долга, личной, семейной, производственной и общественной ответственности, а также в сочетании с неблагоприятными в этом смысле бытовыми, микросоциальными и производственными факторами.
И. Г. Ураков и В. В. Куликов (1977) считают, что предыспонирующие факторы алкоголизма следует оценивать в их совокупности, учитывая уровень образования, социально-профессиональный статус, семейное положение, возраст, темперамент, типологические свойства личности (ригидность - лабильность, уравновешенность - неуравновешенность, экстравертированность-интравертированность), степень адаптированности к среде, черепно-мозговые травмы. Нельзя недооценивать и роль активного сознания, социально требуемой активности личности и ее ответственности.
Индивидуально- и социально-психологические особенности личности, выступающие в качестве предрасполагающих к алкоголизму, непосредственно связаны с условиями воспитания в семье и других микросоциальных группах, определяющих привычки, эмоциональные реакции, моральные установки, форму межличностных контактов, систему ценностной ориентации. А. А. Портнов, И. Н. Пятницкая (1971), Б. С. Братусь, П. И. Сидоров (1984) считают условия семейного воспитания наиболее важным фактором в формировании личности, черт ее характера, способствующих использованию алкоголя для снятия напряжения и развитию алкоголизма.
При обследовании группы молодых людей с девиантным поведением мы также установили, что злоупотребление алкоголем и алкоголизм чаще наблюдаются у лиц из семей неполных, дезорганизованных, с выраженными алкогольными привычками. В то же время у значительной части больных выявлены признаки нервно-психической недостаточности за счет ранее перенесенных травм, нейроинфекций и тяжелых соматических заболеваний.
По данным P. Zakrzewski (1977), у лиц, которые начинали злоупотреблять алкоголем в подростковом и юношеском возрасте (впервые попали в вытрезвитель в возрасте 16-20 лет), с детства прослеживается комплекс поведения с признаками социальной неприспособленности. Для семей, в которых они воспитывались, характерны низкий образовательный и профессиональный уровень родителей, высокая частота злоупотребления алкоголем и алкоголизма у одного из родителей (в детские годы пациента), нерегулярная трудовая занятость отца и выделение ничтожной суммы денег на содержание семьи, отсутствие у отца заинтересованности в ребенке и его воспитании, применение преимущественно физических мер наказания, избиение отцом матери, связи отца с другими женщинами, пьянство дома с собутыльниками, совершение отцом преступлений и нахождение в заключении, привлечение ребенка к совместной выпивке, использование его для добывания денег на выпивку. Если алкоголизмом страдала мать, то степень семейной дезорганизации достигала еще больших размеров (смена партнеров, запущенность домашнего хозяйства). Кроме того, ряд пациентов в детстве воспитывались без отца или имели одного из родителей, отличающегося тяжелым характером, болеющего физическим или психическим заболеванием.
На основании собственных данных мы пришли к выводу, что начинают употреблять алкоголь, как правило, под влиянием окружающих в порядке подражания, поддержания компаний или по чьему-то совету, для храбрости, улучшения настроения, для того, чтобы «забыться». И. Г. Ураков и Е. А. Яскевич (1980) при обследовании больных алкоголизмом обнаружили, что причиной систематического употребления спиртных напитков у них было отрицательное влияние ближайшего окружения и стремление к смягчению путем приема алкоголя возникающих при этом тяжелых личностных реакций.Данные, полученные при проведении эпидемиологических исследований, показали, что злоупотребление алкоголем обусловлено не только принадлежностью к определенной микросоциальной и профессиональной группе, семейным положением, но и местом жительства, национальными традициями (А. К. Качаев, И. Г, Ураков, 1981; А. X Имамов, 1981).
К предрасполагающим психологическим причинам пьянства и алкоголизма относят также усложнение межличностных отношений и нарастание психоэмоционального напряжения в условиях урбанизации и научно-технического прогресса, что порождает затруднения адаптации к социальной среде, несоответствие желаний возможностям и чувство неполноценности (И. Н. Пятницкая, Н. К. Пермяков, 1974; И. Н. Пятницкая, А. М. Сточик, 1974; Э. Е. Бехтель, 1986).
Психологические факторы можно подразделить на индивидуально- и социально-психологические, а среди последних выделить особо значимые мнкросоциальные факторы. В социально-психологическом плане важное значение для развития болезненного влечения к алкоголю имеет ситуация безответственности, нетребовательности и беспечности, обычно являющаяся следствием снисходительного, всепрощенческого или безразличного отношения родных, близких, товарищей по учебе и работе, воспитателей, руководителей производства к лицам, злоупотребляющим спиртными напитками. Касаясь этого вопроса, Zd. Falicki (1975) отмечал, что в различных слоях населения к пьяному человеку и злоупотреблению алкоголем относятся с чувством или брезгливости, или жалости и сочувствия, или безразличия, а к истинному абстиненту - с чувством недоверия, настороженности и недоброжелательности.
М. Butora (1979, 1980) предлагает рассматривать алкоголизм как социальную девиацию, поскольку его возникновение и развитие зависит от многих социальных и социально-экономических факторов, в том числе традиционного отношения к употреблению спиртных напитков, миграции населения. R. Boles (цит. по М. Butora, 1980) в «социальном определении» алкоголизации и алкоголизма существенную роль отводил отношению общества в целом или отдельных групп населения к употреблению алкоголя; абстинентному, ритуальному, пиршественному (компанейскому) и утилитарному (употреблению алкоголя как «лекарства»), Последние два отношения наиболее способствуют распространению алкоголизма и снижают устойчивость ремиссии после лечения. Как отмечает М. Butora, в некоторых странах и среди отдельных групп населения полное воздержание от алкоголя считается ненормальностью, алкоголизм не принимается за болезнь, поэтому «вторичный абстинент» (человек, воздерживающийся от алкоголя после лечения) в такой среде оказывается в сложном положении и в силу этого нередко снова начинает пить.
Некоторые зарубежные психиатры, стоящие на психоаналитических и экзистенциалистских позициях, объясняют причину заболевания алкоголизмом с помощью психологических факторов. Например, L. Kolb (1968), исходя из концепции психогенеза алкоголизма, писал, что больные алкоголизмом часто бывают в неблагополучных семьях, у родителей, угнетающих своей опекой или конфликтностью адекватное психосексуальное развитие ребенка, психологически травмирующих его в ранние годы жизни, задерживающих его развитие на «оральной стадии» и мешающих развитию стабильного «Сверх-Я». Указывая на гетерогенность алкоголизма (участие в его возникновении социально-культурных, психологических и соматических факторов), Т. Lemperierе и A. Feline (1977) психологическими механизмами его развития считают имитацию (подражание), компенсацию, отклонение (девиацию), аутоаллергию и болезненную импульсивность у личности с чертами незрелости, невынослнвости к фрустрации, с чувством отсутствия безопасности и независимости.