Склерозирующая терапия в стоматологии. Антибактериальная терапия в стоматологии. Схема лечения фиброзной формы гипертрофического гингивита

Этот вид терапии как стабилизирующее лечение применяется при воспалительных формах пародонтоза для уменьшения отечности и разрыхленности десневого края. Первый Hulin в 1924 г. (пит. по Bader, 1958) дал термин фиброгенез (склерозирование) тканей, применяя для этого инъекции в слизистую десны смеси хромистых квасцов, хининуретана, насыщенного кислородом. По мнению автора, склеротизация укрепляет соединительную ткань десны и способствует образованию новой костной ткани. В последующие годы появлялись единичные работы о склерозирующей терапии пародонтоза путем инъекций лекарственных веществ, больше внимания уделялось поверхностной склеротизации тканей путем местных аппликаций прижигающими веществами. Сам факт склерозирующей терапии должным образом не изучался и только в последние годы появились работы по этому вопросу.

Склерозирующую терапию пародонтоза принято делить на поверхностную и глубокую склеротизацию тканей.

Поверхностная склеротизация

Этот вид лечения осуществляется путем местного применения различных лекарственных веществ в виде концентрированных растворов серной кислоты, хромовой, трихлоруксусной, хлористого цинка, 50% молочной кислоты, 40% раствора азотнокислого серебра и др. Период увлечения этими веществами по мере накопления клинических и экспериментальных данных сменился периодом разочарования. Как оказалось, прижигающие вещества небезопасны для окружающих тканей. Слишком тесная анатомическая связь тканей пародонта является препятствием для ограниченного применения этих веществ. Особенно опасно неоднократное применение прижигающих веществ на одном и том же участке, что и имеет место при лечении такого хронического заболевания, каким является пародонтоз. Согласно исследованиям М. А. Скуцкого (1958), пятикратное смазывание десны пиоцидом ведет к покраснению слизистой, десквамации эпителия и образованию язвы, которая заживает в течение 7 дней. По гистологической же картине даже спустя 1 месяц после прижиганий много нервных окончаний находится в состоянии распада и раздражения. По данным автора, нервные клетки Гассерова узла при пиоциде поражаются гораздо тяжелее, чем при экстракции зуба. Оказалось, что ожоговые раны медленнее заживают, быстрее инфицируются. Stahl и Топпа (1968) сравнивали на крысах регенерацию десен после химического и хирургического повреждений. По их данным, после химических повреждений ярче выражено воспаление с тяжелым местным некрозом, сопровождающимся рассасыванием кости. Заживление в этом случае задерживается до 30 дней, в то время как после хирургического повреждения окончательное заживление заканчивается на 15-й день. Попытки заменить сильнодействующие вещества более слабыми оказались безрезультатными в связи с неэффективностью последних. Многие исследователи свидетельствуют о нецелесообразности и вредности прижиганий (Kantorowitsch, 1932; Л. М. Линденбаум, 1940; И. О. Новик, 1964; Kotschke, 1969, и др.). Особенно отрицательно к прижигающим веществам относятся советские авторы, почти полностью исключившие их из употребления.

В настоящее время одним из наиболее сильных прижигающих веществ, применяемых в пародонтологии, является пиоцид, предложенный И. Г. Лукомским. Это смесь обезвоженных серной кислоты и эфира. По данным автора, она обладает дегидратационным и прижигающим действием. Автор дает очень широкие показания для его применения, даже при абсцедировании. По данным Ф. Б. Берензон и О. К. Титраянц (1940), проводивших клинико-лабораторные испытания этой смеси, пиоцид не повреждает твердые ткани зуба, бактерициден, дает стойкое рубцевание. Однако в настоящий момент, в связи с изменившимся отношением стоматологов к прижиганиям, пиоцид не находит уже такого широкого применения. Нас больше привлекает его первое свойство - обезвоживание ткани, а не прижигание, отсюда мы и строим показания к его применению.

Показания к пиоцидотерапии: серозная форма пародонтоза, начальная стадия гнойной формы, неглубокие (2-3 мл) патологические карманы без отделяемого, избыточный рост грануляций после хирургических вмешательств (без вхождения в десневой карман).

Абсолютным противопоказанием к пиоцидотерапии является истонченная десневая стенка кармана. Методика пиоцидотерапии - общепринятая, но при этом необходимо соблюдать некоторые условий:

• 1) тщательное высушивание десневого кармана, хорошая изоляция этого участка от слюны;
• 2) турунды, смоченные пиоцидом, должны быть как можно тоньше во избежание растекания пиоцида при продвижении турунды в карман;
• 3) турунду с пиоцидом держать в кармане не больше 5-6 сек (до прекращения выделения пузырьков воздуха), в противном случае наступает вторая фаза его действия - прижигающая;
• 4) периодическое высушивание кармана толстыми сухими турундами для удаления из него остатков пиоцида.

Методика трудоемкая, от тщательности и осторожности ее выполнения в равной степени зависит как лечебный эффект, так и возможные осложнения. Одновременно обрабатывать больше 2-3 карманов не рекомендуется. Повторное применение на этом же участке через 4-5 дней.

По данным Д. Свракова (1962), действие пиоцида и других прижигающих веществ весьма поверхностно, они вызывают рубец на поверхности, а в глубине ткань остается без изменений. В связи с этим автор считает более целесообразным применять вещества, не вызывающие некроз, а оказывающие более глубокое склерозирование. Для этой цели применяют раствор сульфата меди, кристаллический йодистый калий, болгарский препарат мараславин и др. йодистый калий при взаимодействии с перекисью водорода выделяет атомарный йод и кислород, оказывающие антисептическое и слабое прижигающее действие (Р. Б. Сарманеев, 1958).

Показания: начальная стадия воспалительной формы, серозная форма, неглубокие карманы без гнойного отделяемого.

Методика: в высушенный десневой карман на гладилке вводится несколько кристалликов йодистого калия и турунда, увлажненная 3% раствором перекиси водорода. Реакция происходит мгновенно, после образования желтой пены необходимо тщательно высушить карман. По нашим данным, после 3-4-кратного применения йодистого калия наступает уплотнение десневого края, уменьшается кровоточивость.

Раствор сульфата меди в стоматологической клинике применяется 5-10-25%. Для целей поверхностной склеротизации мы применяем 5% раствор, обладающий обезвоживающим действием, в то время как более концентрированные растворы оказывают прижигающее действие.

Показания:, кровоточивость и отечность десневого края. Как правило, аппликации раствором сульфата меди мы проводим после удаления зубных отложений и медикаментозной обработки мягких тканей.

Методика: в каждый высушенный межзубной промежуток со щечной и язычной сторон вводится на 3-4 мин маленький ватный шарик, смоченный раствором сульфата меди. Количество сеансов на одном участке - не больше 3-4. Категорически противопоказано применение больших ватных тампонов с раствором сульфата меди во избежание попадания его на неповрежденную слизистую полости рта, так как подобное неоднократное высушивание слизистой оболочки весьма нежелательно.

Мараславин - отвар лечебных трав, обладающих противовоспалительным и вяжущим - фибронизирующим действием. Входящие в его состав таннин, эфирные масла, смолы активируют кератинизацию эпителия десны, в связи с чем десна становится менее податливой к воспалению. Препарат оказывает мягкое, щадящее действие на измененные ткани пародонта и не влияет на здоровую окружающую ткань.

Методика применения; препарат вводится в десне-вые карманы на рыхлых ватных турундах на 5-6 мин со сменой их в течение сеанса 4-5 раз. Повторные сеансы через 2-4 дня; курс 12-15 посещений. Во время лечения не рекомендуется применять другие лекарственные средства.

О положительном действии мараславина указывает ряд работ отечественных авторов (В. В. Володкина, 1966; Ш. 3. Канторовская, 1966; Н. А. Мирзоян, 1968, и др.). Однако наши стоматологи (А. И. Марченко, В. В. Володкина, 1969) не разделяют мнения болгарских стоматологов о том, что применение мараславина исключает хирургическое лечение пародонтоза. По их данным, при II-III стадии заболевания необходимо сочетание хирургии десен и мараславина. Опыт нашей клиники также свидетельствует о том, что применение мараславина не ведет к ликвидации патологических карманов, не снимает синдром гноетечения. При тщательном выполнении методики применения препарата мы отмечали уменьшение отечности и кровоточивости десневого края, улучшались также субъективные ощущения больных, но патологические десневые карманы не уменьшались.

Глубокая склеротизация

Для глубокой склеротизации тканей применяют инъекции в десневые сосочки различных лекарственных веществ. Обычно для этой цели используют те же препараты, которые применяют хирурги при склерозирующем лечении гемангиом лица и слизистой полости рта, это 10% раствор перекиси водорода, салицилаты, 90° спирт, 50-60% раствор глюкозы, хининуретан и др. Последний наиболее часто используется по прописи Hulin (1947).

Автор широко рекомендует этот метод. За 25-летний практический опыт он только несколько раз отмечал осложнения в виде ограниченного некроза. О хорошем результате этого метода сообщает Benque (1966), применивший смесь Bader, Д. Свраков (1962) рекомендует применять 60-65% раствор глюкозы. Parma (1959) применил для склеротизации десны инъекции азотистого иприта. По его методике препарат вводят в каждый десневой сосочек по 1 капле; на курс 3-4 инъекции с недельными интервалами.

Нами проводится склерозирующая терапия пародонтоза с применением 5% раствора перекиси водорода и 40% раствора глюкозы.

Показания: начальная стадия гнойной формы, серозная форма, любая форма пародонтоза с гиперплазией десневого края. Противопоказания: пародонтоз, сопровождающийся десквамативным гингивитом.

Методика: склерозирующий раствор вводится в каждый десневой сосочек при помощи тонкой иглы туберкулиновым шприцем. Направление иглы - от вершины сосочка к его основанию. Количество введенного раствора зависит от объема сосочка и степени его отечности. О нужной дозе судят по побелению сосочка, которое не исчезает после удаления иглы (Д. Свраков, 1962). Курс лечения - 6-8 инъекций с интервалами между инъекциями 2-3 дня. Применение склерозирующей терапии не исключает необходимости удаления зубных отложений и обычной медикаментозной обработки слизистой полости рта.

Наши ближайшие наблюдения по сравнению указанных двух растворов говорят в пользу раствора глюкозы. Как правило, эти инъекции почти безболезненны, легко переносятся больными. После 5-6 инъекций отмечается лечебный эффект в виде уменьшения отечности и гиперемии десны. Инъекции 5% раствора перекиси водорода сопровождаются сильной болезненностью, более быстрым и стойким побелением слизистой, значительно хуже переносятся больными.

Ликвидация патологических карманов при введении указанных растворов нами не отмечена.

На основании своих наблюдений мы считаем, что склерозирующая терапия должна быть составной частью комплексного лечения пародонтоза. Наиболее удобным и безопасным раствором для инъекций в данном случае является 40% раствор глюкозы.

Рис. 11.3. Катаральный гингивит. Зубы окрашены раствором Шиллера-Писарева

Рис. 11.4. Катаральный гингивит. Зубы окрашены раствором Шиллера-Писарева

Определяется положительная проба Шиллера-Писарева (рис.11.3; рис.11.4, см. цветную вклейку). Значение индекса ги­гиены в большинстве случаев больше нормы, РМА - больше "О". Уменьшается время образования гематомы при вакуумной пробе Кулаженко. Напряжение кислорода в десне, определяе­мое полярографическим методом, при хроническом катараль­ном гингивите понижено. На реопародонтографической кривой выявляются изменения ее формы, свидетельствующие либо о выраженной дилятации сосудистой стенки, что в прогностиче­ском плане лучше или конфигурация кривой свидетельствует о констрикции стенки сосудов пародонта. При рентгенологичес­ком обследовании изменения со стороны тканей пародонта не обнаруживаются.

Весьма важны тесты, позволяющие выявить доклинические признаки гингивита до предъявления жалоб пациентом. К этим тестам, прежде всего, относят проявления симптома кровото­чивости при зондировании зубодесневой борозды. Следует учесть, что морфологические признаки воспаления определяют­ся еще в клинически интактной десне.

Гипертрофический гингивит может проявляться в двух ва­риантах: в отечной и фиброзной формах. В этиопатогенезе ги­пертрофического гингивита существенное значение имеют из­менения гормонального фона (юношеский гингивит, гингивит беременных), прием лекарственных средств (контрацептивы, дифенин и др.), заболевания крови (лейкемические ретикулезы). В этиологии локализованного гипертрофического гингиви­та имеют значение местные факторы: аномальные прикусы (глубокий, открытый, перекрестный), аномалии положения зу­бов (тесное положение, сверхкомплектные зубы), дефекты про­резывания.

Морфологически отечная форма гипертрофического гин­гивита помимо отека эпителия и основного вещества соедини­тельной ткани, увеличения кислых гликозаминогликанов характеризуется расширением и пролиферацией капилляров, что создает увеличение массы десны. Наблюдается обильная и разнообразная клеточная инфильтрация (лейкоциты, плазма­тические и тучные клетки, лимфоциты).

Клинически при отечной форме гипертрофического гин­гивита больные помимо жалоб на кровоточивость десен при еде, при чистке зубов предъявляют жалобы на эстетический дефект, связанный с увеличением объема десны. Гипертрофи­ческий гингивит, при котором гипертрофия десны не превы­шает длины коронки зуба, называют легким. Гипертрофичес­кий гингивит средней тяжести характеризуется более выра­женной деформацией десны - до коронки зуба, при тяжелой - десна покрывает часть или всю коронку зуба.

О
бъективно отечная форма гипертрофического гингивита (рис.11.5) характеризуется увеличением десны, глянцево-си­нюшной поверхностью, кровоточивостью при зондировании зу­бодесневой борозды, иногда при дотрагивании, образованием ложных зубодесневых карманов. Эпителиальные прикрепления не нарушены.

Рис.11.5. Хронический генерализованный гипертрофический гингивит

Фиброзная форма гипертрофического гингивита морфоло­гически характеризуется ороговением эпителия по типу параке-ратоза, утолщением его и пролиферацией в глубину соедини­тельной ткани. В строме наблюдается пролиферация фибробластов и грубение и пролиферация коллагеновых структур, уп­лотнение стенок сосудов, редкие очаги воспалительной инфиль­трации. Эпителиальное прикрепление не нарушено. Эта форма гингивита в начале заболевания пациентов обычно не беспоко­ит. По мере развития (средняя и тяжелая степень) больных бес­покоит разрастание десен, эстетические дефекты. Объективно выявляется деформация десны, которая имеет бледно-розовый цвет, плотный тургор и бугристую поверхность. Кровоточивость отсутствует, определяются ложные зубодесневые карманы.

Язвенный гингивит представляет собой деструктивную фор­му воспаления, в этиопатогинезе которого существенную роль играет изменение реактивности организма и, следовательно, сни­жение резистентности десны к аутоинфекции полости рта (осо­бенно к грамотрицательным бактериям, фузоспирохетозам).

Этому состоянию может предшествовать острое респира­торное заболевание, психические травмы, переохлаждение. Провоцирующую роль играет плохая гигиена полости рта и зубные отложения, наличие множественных кариозных полос­тей, затрудненное прорезывание зуба мудрости.

Гистологически язвенно-некротический гингивит характе­ризуется изъязвлением эпителия десны, набуханием и разруше­нием коллагеновых волокон, резко выраженной лейко- и лимфо-, плазмоцитарной инфильтрацией.

Язвенный гингивит обычно начинается остро, появлением боли и кровоточивости десен, затрудненным приемом пищи, об­щим недомоганием, повышением температуры. При осмотре десна имеет сероватый цвет, десневые сосочки некротизированы, имеются обильные мягкие зубные отложения.

Тяжесть язвенного гингивита определяется не только сте­пенью поражения десны (межзубных сосочков, десневого края, прикрепленной), но и выраженностью общей интоксикации, (повышение температуры тела, изменения периферической кро­ви: лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, сдвиг формулы влево).

При диагностике язвенного гингивита надо проявлять на­стороженность в плане исключения заболеваний крови (лейкоз, агранулоцитоз), для которых специфичны язвенно-некротичес­кие поражения десны.

Особенности протекания гингивита у детей. Причинами катарального гингивита являются плохая гигиена полости рта, в том числе у пациентов с заболеваниями цент­ральной нервной системы, жевание пищи на одной стороне, заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, колит, язвен­ная болезнь желудка).

Острый катаральный гингивит характерен для периода прорезывания и смены зубов. Наблюдается также при острых инфекционных и других соматических заболеваниях. Пациенты предъявляют жалобы на зуд в деснах, их кровоточивость, боли при приеме пищи, общее недомогание, повышение температуры тела. При осмотре - отек, гиперемия десны, повышенное коли­чество мягкого зубного налета на зубах.

Хронический катаральный гингивит характеризуется вя­лым течением: жалобы выражены слабо, общее состояние не нарушено.

Для объективной оценки степени тяжести гингивита и ди­намики воспалительного процесса применяют индекс РМА.

Гипертрофический гингивит. Это хронический воспали­тельный процесс десны с преобладанием пролиферативного компонента. Причинами гипертрофического гингивита являют­ся аномалии прикуса, некачественное пломбирование кариоз­ных полостей на контактных поверхностях и в пришеечной об­ласти зуба; гормональные дисфункции в период пубертатного развития, эндокринные заболевания, гепатохолецистит, приме­нение противосудорожных лекарственных средств.

При легкой степени гипертрофия десны достигает не более 1/3 коронки зуба, при средней степени тяжести - не более 1/2, при тяжелой - разросшаяся десна покрывает 2/3 или полно­стью коронковую часть зуба. Различают отечную (гранулирую­щую), фиброзную и смешанную формы.

При отечной форме разросшаяся десна темно-красного цвета, кровоточит при дотрагивании, мягкая на ощупь, опреде­ляется поддесневой зубной камень. Пациенты жалуются на разрастание десны, кровоточивость и боль при приеме пищи или чистке зубов.

При фиброзной форме межзубные сосочки и десневой край увеличены, плотные, обычной окраски, не кровоточат, также определяется поддесневой зубной камень. При легкой степени пациенты жалоб не предъявляют, при средней или тя­желой степени - жалуются на необычную форму десны.

При смешанной форме наблюдаются и воспаление, и фиб­розное разрастание десневого края.

Атрофический гингивит. Основными причинами катараль­ного гингивита являются короткие уздечки губ и языка, а так­же мелкое преддверие полости рта.

Заболевание характеризуется убылью десневого края (рет­ракцией десны). Воспаление клинически не определяется или выражено очень слабо. Отсутствуют над- и поддесневые отло­жения зубного камня.

Особую форму представляет V-образный атрофический гингивит. Для него характерно то, что дети, ощущая зуд, "рас­чесывают" десневой край около одного или нескольких перед­них зубов. Этиология заболевания не ясна. При осмотре выяв­ляется атрофия десны с вестибулярной стороны, края V-образного дефекта утолщены, иногда чуть гиперемированы. Корень зуба обнажен на 1/2 - длины. С небной (язычной) стороны патологические изменения не выявляются. Процесс прогресси­рует очень медленно. При поражении пародонта молочных зу­бов в период их смены происходит перестройка тканей паро­донта и в области одноименных постоянных зубов процесс дли­тельное время, а иногда и совсем не развивается.

Основным дифферециально-диагностическим признаком для гингивита в отличие от других заболеваний пародонта сле­дует считать отсутствие изменений в костной ткани пародонта. Тяжесть гингивитов определяется совокупностью общих изме­нений организма и степенью вовлечения десны в патологичес­кий процесс.

Для катарального и язвенного гингивита легкой степени характерно поражение, в основном межзубных сосочков, для средней степени - сосочков и десневого края, для тяжелой сте­пени - поражение всей десны, включая прикрепленную (альве­олярную). Последнее возможно при обострении хронического катарального гингивита вследствие ОРЗ, гриппа и других ин­фекционных заболеваний.

Для гипертрофического гингивита степень тяжести опре­деляется выраженностью гиперплазии десны: при легкой степе­ни - до 1/3, при средней степени - до 1/2 и при тяжелой - бо­лее 1/2 высоты коронки зуба.

Дифференциальная диагностика хронического, катараль­ного и гипертрофического (в отечной форме) гингивита связа­на с некоторой общностью клинической картины; больные жа­луются на кровоточивость десен, изменения внешнего вида дес­невого края. Обычно пролиферативному процессу, характерно­му для гипертрофического гингивита, предшествует катараль­ное воспаление, поэтому на одной челюсти можно наблюдать явления катарального гингивита, а на другой - гипертрофиче­ского. Отличительные признаки начинаются с неодинаковости общесоматических заболеваний, вызывающих гингивиты: при катаральном гингивите чаще сердечно-сосудистые, желудочно-кишечные, инфекционные болезни, заболевания крови (лимфо- и миелолейкозы). При гипертрофическом - чаще гормональный дисбаланс, медикаментозные препараты, иные заболевания крови (лейкемический ретикулез). Определяется разница в кли­нической характеристике: отек и гиперемия межзубных сосоч­ков и десневого края при катаральном гингивите, увеличение десневых сосочков, выраженная деформация десневого края, иногда синюшный оттенок, образование ложных десневых кар­манов при гипертрофическом гингивите.

Дифференциальная диагностика язвенно-некротического гингивита от генерализованного пародонтита в стадии обост­рения связана с общностью некоторых симптомов; в обоих слу­чаях страдает общее состояние больного, появляются признаки интоксикации (повышение температуры тела, недомогание), боль в полости рта. При этих двух патологиях определяется отечность и гиперемия десневого края, утраченная фестончатость десны, болезненная пальпация, плохое гигиеническое со­стояние полости рта (большое количество мягких и твердых зубных отложений), неприятный запах изо рта. Резкая крово­точивость при травме десневого края, при надавливании на не­го инструментом - выделение гноя.

Отличительные признаки: при язвенно-некротическом гин­гивите на десневом крае отмечается сероватый некротический налет, могут некротизироваться целые десневые сосочки. Уда­ление налета резко болезненно и сопровождается выраженной кровоточивостью. При пародонтите в стадии обострения, опре­деляются карманы, из них часто выделяется гной, возможно абсцедирование, сглаженность переходной складки, выбухание, флюктуация при пальпации, возможно образование свища.

При пародонтите на рентгенограмме выявляются: резорб­ция костной ткани смешанного типа, в участках обострения - вертикальная резорбция, глубина костных карманов зависит от степени тяжести пародонтита. При язвенно-некротическом гин­гивите изменений в костной структуре не выявляется.

Дифференциальная диагностика хронического (катараль­ного и гипертрофического) гингивита от хронического генера­лизованного пародонтита легкой степени. Общими в клиничес­кой картине этих заболеваний являются жалобы больных на кровоточивость десен, отек и гиперемию десневого края, нали­чие мягких и твердых зубных отложений, ИГ и РМА больше нормы, проба Шиллера-Писарева - положительная. Отличи­тельные признаки: при пародонтите определяются зубодесневые карманы до 4 мм и резорбция костной ткани межальвео­лярной перегородки до высоты. Следует помнить, что функци­ональные методы обследования - реопародонтография и поля­рография - помочь в дифференциальной диагностике не могут.

Дифференциальная диагностика локализованного гипер­трофического гингивита и эпулиса. Общими признаками для этих заболеваний является пролиферация десны на небольшом участке в области 1-2 зубов. Отличительные признаки - фор­ма опухоли (листьевидная или грибовидная), ее окраска (мясо-красная, с буроватым или синюшным оттенком), изменение в костной ткани - разрежение у места ножки эпулиса.

Язвенно-некротический гингивит и генерализованный пародонтит следует дифференцировать с акаталазией - наследствен­ным заболеванием, характеризующимся отсутствием фермента каталазы, в связи с чем кровь этих больных при контакте с во­дорода пероксидом окрашивается в коричнево-черный цвет.

Как в диагностике, так и в лечении, в пародонтологии ве­дущим принципом является синдромно-нозологический. Этот подход позволяет обнаружить основные признаки болезни, охарактеризовать тяжесть состояния больного и определить объем вмешательств, различающийся в зависимости от ведуще­го синдрома заболевания пародонта.

Лечение гингивита должно быть индивидуальным и комплексным. План лечения составляется персонально для каждого больного по принципу комплексной терапии, сочетаю­щей местное лечение пародонта с общим воздействием на орга­низм. Деление лечения на общее и местное является условным и сохраняется исключительно по методологическим соображе­ниям. Очень важно соблюдение общих принципов лечения:

1) выяснение причины (или причин) болезни;

2) установление очередности вмешательств;

3) определение показаний и противопоказаний лечения;

4) прогнозирование побочных эффектов и возможных ос­ложнений;

5) составление плана лечения;

6) контроль за правильностью выполнения плана лечения;

7) коррекция плана лечения (поправка на неучтенные фак­торы и результаты дополнительных методов обследования);

8) оценка правильности постановки диагноза и составле­ние плана лечения.

Лечение хронического катарального гингивита включает следующие последовательные этапы:

1) оценку качества санации полости рта; устранение дей­ствия местных травматических факторов. При необходимости (наличие травматической окклюзии) направление к стоматоло­гам-ортопедам и ортодонтам, проведение хирургических мето­дов лечения: френулопластики и вестибулопластики;

2) снятие зубных отложений, которое осуществляется спе­циальными инструментами (крючки, экскаваторы) и на специ­альном оборудовании (пневмо- и ультразвуковые скейлеры), а также комбинированным методом с использованием различных химических средств;

3) шлифование и полирование поверхностей зуба с после­дующим покрытием их фторпрепаратами (лаки, смолы, содер­жащие фтор и его соединения);

4) проведение обучения правильной гигиене полости рта. Даются рекомендации по правилам чистки зубов, выбору зуб­ной пасты, пользованию очищающими нитями. При необходи­мости проводится контрольная чистка зубов. Для определения эффективности гигиенических мероприятий используются ок­рашивающие средства до и после чистки зубов;

5) антимикробную и противовоспалительную терапию. При наличии выраженного воспалительного процесса прово­дятся аппликации противовоспалительных и антимикробных средств (0,05% раствор хлоргексидина, 0,02% раствор фурацилина, настой ромашки, календулы, шалфея, ротокан и пр.).

Наиболее перспективным является идентификация микро­флоры и определение ее чувствительности перед назначением антибактериальных препаратов. Чаще на практике используют­ся препараты широкого спектра действия. Желательно назна­чать новые виды препаратов в виде форм пролонгированного действия, такие, как губки, пленки, гели. Хорошо зарекомендо­вали себя гель метрогил-дента, пленки "Диплен", лечебные криогели с диоксидином, хлоргексидин и т.д.

Возможно применение антисептиков (фурациллин 0,02%) и нестероидных противовоспалительных средств (3% ацетилсали­циловая или 5% бутадионовая мази). Для нормализации эпителизации используются кератопластические средства: жирорас­творимые витамины А, Е; масло облепихи и шиповника; каротолин, солкосерил, актовегин.

Эффективным является назначение физических методов лечения:

гидромассажа и гидрогазовакуумного массажа десен, ко­торые улучшают гигиеническое состояние полости рта, удаля­ют мягкий зубной налет и стимулируют микроциркуляцию тка­ней пародонта. Курс лечения включает 5-10 сеансов;

местного ультрафиолетового облучения коротким спект­ром (КУФ 280-180 мм) на десневую поверхность, обладающе­го выраженным бактерицидным действием. Курс лечения со­ставляет 5 процедур;

излучения гелий-неонового лазера красного и инфракрас­ного диапазонов (плотность потока 100-200 мВт/см 2) облада­ет противовоспалительным действием, нормализует локальный кровоток. Курс лечения - до 10 процедур;

электрофореза препаратов кальция; витаминов B 1 , С, при­водящего к укреплению сосудистой стенки, стимуляции микро­циркуляции;

фонофореза с диоксидином, дибунолом, гепарином, обла­дающего противовоспалительным действием, нормализующего микроциркуляцию.

Обязательным условием назначения физиотерапии являет­ся проведение профессиональной гигиены полости рта и устра­нение действия местных травмирующих факторов. Одновремен­но с физиотерапевтическим лечением при необходимости мож­но проводить ортопедическое лечение.

Общее лечение назначается после обследования пациента. Оно может быть условно разделено на специфическое (направ­ленное на лечение конкретного заболевания и клинических про­явлений в полости рта) и неспецифическое, ориентированное на улучшение общего самочувствия, повышение реактивности организма, стабилизацию гомеостаза.

В первую очередь даются рекомендации по рациональному питанию, назначаются витамины и седативные средства. Вита­мины С и Р укрепляют сосудистую стенку, уменьшают экссуда­цию, способствуют регенерации тканей пародонта. Витамин Е снижает потребление кислорода тканями, участвует в тканевом дыхании, предотвращает развитие дегенеративных процессов, участвует в регенерации. При выраженном воспалении прово­дят десенсибилизирующую терапию с использованием ангистаминных средств (пипольфен, супрастин, демидрол). В пародон­тологии наиболее эффективно их применение на начальных ста­диях патологического процесса. Чаще всего используют вита­мины А, С, Р, Е, группы В и комплексы витаминов ("Ревит", "Ундевит", "Декамевит", "Аевит", "Пангексавит", "Компливит", "Тетравит", "Витрум", "Спектрум", "Супрадин"), комбиниро­ванные препараты, содержащие витамины и микроэлементы. Однако при назначении витаминов, нужно помнить об их по­бочных действиях и противопоказаниях.

Как правило, приведенная схема лечения бывает достаточ­ной для эффективного лечения хронического катарального гин­гивита, но при наличии отягощающих факторов (общесоматиче­ская патология, вторичные иммунодефицитные состояния и т.д.) требуется более специализированное, углубленное обсле­дование и комплексное лечение с привлечением специалистов соответствующего профиля.

Лечение хронического гипертрофического гингивита прово­дится с учетом этиологических факторов и клинической формы заболевания. Требуются также консультации врачей-специали­стов соответствующего профиля (гинеколог, эндокринолог, ге­матолог и т.д.).

При отечной форме лечение гингивита начинают со снятия зубных отложений, аппликаций противовоспалительных и ан­тимикробных средств, назначения физических факторов, обла­дающих противоотечным действием (анод-гальванизация, элек­трофорез, д"Арсонвализация короткой искрой и т.д.).

При неэффективности проводимого лечения показана склерозирующая терапия. Она осуществляется путем инъекции в десневые сосочки гипертонических растворов следующих пре­паратов: 10% раствора хлорида кальция, 40% раствора глюко­зы, 10% раствора глюконата кальция, 90% раствора этилового спирта. Введение склерозирующих средств проводится под ане­стезией. Инъекция делается тонкой иглой от вершины сосочка к его основанию. Одномоментно вводится по 0,1-0,3 мл пре­парата в 3-4 десневых сосочка. Интервал между инъекциями составляет 1-2 дня, курс лечения включает 4-8 инъекций.

Б качестве противоотечного средства применяют также стероидные гормоны в виде инъекций в сосочек - по 0,1-0,2 мл эмульсии гидрокортизона, а также мазей для ежедневного втирания в десневые сосочки или в составе десневых повязок.

Эффективны в данном случае инъекции гепарина. Он вво­дится в основание десневого сосочка по 0,25 мл (5000 ЕД), на курс - 10 инъекций.

При фиброзной форме гипертрофического гингивита пока­зано применение новэмбихина: 10 мг препарата растворяют в 10 мл изотонического раствора и вводят в сосочки по 0,1-0,2 мл еженедельно; на курс 3-5 инъекций.

Эффективна точечная диатермокоагуляция гипертрофиро­ванных десневых сосочков. Операция проводится под анестези­ей. Электрод (корневую иглу) вводят в ткань сосочка на глуби­ну 3-5 мм. Мощность - 6-7 делений шкалы коагулятора, вре­мя - 2-3 секунды. В каждом сосочке коагулируют 3-4 точки. В один сеанс проводят коагуляцию 4-5 сосочков. Возможно использование лазерной хирургии или криодеструкции.

Однако более часто при фиброзной форме гипертрофиче­ского гингивита прибегают к хирургическому иссечению гипер­трофированной десны - операции гингивэктомии.

Следует помнить, что в ряде случаев тактика несколько из­меняется.

У беременных проводят обучение рациональной гигиене полости рта, удаляют зубные отложения, проводят противовос­палительную терапию. Если после родов состояние десен не нормализуется, применяют склерозирующую терапию и хирур­гические методы.

При гидантоиновом гингивите необходимо согласовать с врачом-психиатром вопрос о временной отмене препарата и за­мене его другим.

При лейкозах стоматологи проводят лишь симптоматичес­кую терапию. Склерозирующие средства, физиотерапевтичес­кие и хирургические методы лечения в данном случае применя­ются в ограниченном объеме или не применяются вообще.

Для лечения язвенно-некротического гингивита необхо­димо обезболить участки поражения, при возможности аппликационным способом (0,5-2% раствор новокаина, лидока-ина) или другими видами анестезии. Затем удаляются некротизированные ткани при помощи острых экскаваторов и крючков. Манипуляции надо проводить очень осторожно, чтобы не повредить подлежащие ткани. Одновременно удаля­ются назубные отложения, шлифуются и полируются острые края зубов, травмирующие слизистую оболочку. Местно при­меняют антимикробные препараты: 0,06% раствор хлоргексидина, метрогил-дента, метрогил, сангвитрин, биологический лекарственный композит (БЛК), пленки "Диплен" в виде апп­ликаций.

На дом назначаются ротовые ванночки с растворами анти­септиков (фурацилин, метрогил, хлоргексидин), фитопрепара­тами (отвары или настои трав: ромашки, шалфея; зеленого чая). Рекомендуются щелочные полоскания и аппликации мазя­ми "Метрогил-дента", "Метрогил". Рекомендуется назначать метронидазол по 0,5 г 2 раза в день, димедрол по 0,05 г утром и вечером, ацетилсалициловую кислоту - 0,5 г 3 раза в день. Обязательно обильное питье, щадящая и полноценная диета, витаминотерапия.

При улучшении общего состояния организма и местного со­стояния ротовой полости применяют аппликации кератопластических средств (солкосерил, актовегин, масляные растворы вита­минов А и Е). Эффективным является назначение физиотерапии: ультрафиолетового облучения, лазеротерапии, фонофореза.

Стойкое излечение наступает при гингивитах, обусловлен­ных местными неблагоприятными факторами, которые удалось полностью устранить. Дети находятся на диспансерном учете в течение 1-2 лет. Затем, убедившись, что заболевание не реци­дивирует, ребенок снимается с учета.

В том случае, когда гингивит обусловлен хроническим со­матическим заболеванием, полного излечения заболевания пародонта практически не наступает, поэтому дети находятся на диспансерном учете постоянно. Врачу-стоматологу необходимо проводить симптоматическое лечение от 2 до 4 раз в год в за­висимости от тяжести основного заболевания и эффективности его лечения. Это позволяет не допустить или замедлить прогрессирование заболевания пародонта. Хронические формы гингивита не переходят в пародонтит, а при пародонтите мож­но добиться стабилизации процесса. Даже в том случае, когда остановить деструктивно-воспалительный процесс в пародонте не удается, систематически проводимое местное лечение всегда дает субъективное улучшение.

Пренебрежение уходом за деснами как правило чревато последствиями. Любое заболевание пародонта в будущем может обернуться для вас большими проблемами – от разрушения костной ткани до, собственно, выпадения зубов. Среди основных причин развития болезней пародонта – плохая гигиена полости рта, неправильный прикус и кучное расположение, отклонения в работе сердечно сосудистой системы и гормональные нарушения.

Самыми распространенными болезнями пародонта считаются гингивит и парадонтит. Чаще всего, одно из них является предшественником другой.

Одной из самых распространенных разновидностей гингивита является гипертрофический гингивит. Он опасен в первую очередь тем, что его сложно заметить. При этом виде болезни происходит увеличение десневых сосочков, в итоге приводящее к покрытию оными части зуба. Заболевание начинает давать о себе знать на поздней стадии развития – у больных начинают кровоточить и болеть десна.

При гипертрофическом гингивите принято назначать пациенту склерозирующую терапия. Этот тип терапии эффективен также при некоторых формах пародонтита. Больному прописывается ряд лекарственных средств, которые вводятся в воспаленное место – чаще всего это десневые сосочки – при помощи инъекций.

Основной целью склерозирующей терапии является прекращение процесса инфильтрации и стимуляцию фиброгенеза.

Как правило, состав гипертонизирующего раствора, вводимого при терапии, является следующим: 10 % раствора хлорида кальция, 40 % раствора глюкозы, 10 % раствора глюконата кальция, 90 % раствора этилового спирта.

Склерозирующий раствор обычно вводится от вершины к основанию сосочка объемом 0,2 мл. Правда, объём вводимой может варьироваться. Определить, что в сосочек введена достаточная доля раствора довольно просто — при достаточном количестве лекарства сосочек бледнеет. Курс лечения может растянуться до 8 процедур, которые будут проводиться раз в три дня.

Уже после введения 2-3 инъекций склерозирующего раствора заметен эффект, происходит уплотнение сосочков, значительно уменьшается их объем. Как следствие, постепенно происходит полное излечение болезни, будь то гипертрофический гингивит и пародонтит.

Если терапия не принесла видимого эффекта, необходимо продолжить посещение специалиста, вплоть до постановления правильного диагноза и полного излечения болезни.

Случается, что проведения одной лишь склерозирующей терапии для полного излечения болезни бывает недостаточно. Так, применение терапии не исключает необходимости удаления зубных отложений и обычной медикаментозной обработки слизистой оболочки полости рта.

1. Для чего необходима терапевтическая пародонтология

• Лечение заболеваний пародонта в начальных стадиях (гингивит, легкая степень пародонтита, гингивит беременных, пародонтоз).
• Подготовка к хирургическим методам лечения пародонтита.
• Подготовка перед ортодонтическим и ортопедическим лечением.
• Профилактика заболеваний пародонта.

2. Анатомия пародонта

• Десна.
• Периодонт.
• Кость альвеолы с надкостницей.
• Цемент корня.

3. Функции пародонта

• Опорно-удерживающая.
• Барьерная.
• Трофическая.
• Пластическая.
• Сенсорная.
• Амортизирующая.

4. Факторы влияющие на этиологию и патогенез заболеваний пародонта

• Местные причины (зубной камень,микробный налет, слюнной, гематогенный).
• Зубочелюстные деформации (нарушение окклюзии и артикуляции).
• Социальные факторы (стресс).
• Системные заболевания.
• Генетическая предрасположенность.
• Питьевой режим.
• Профессиональные вредности.
• Лекарственная терапия.
• Особенности питания.

5. Классификация

• Гингивиты.
• Пародонтиты.
• Пародонтоз.
• Идиопатические заболевания.
• Пародонтомы.

6. Лечение заболеваний пародонта

• Этиотропная терапия.
  • Снятие наддесневых зубных отложений, полировка поверхностей зуба, антисептическая обработка слизистой десны.
  • Снятие поддесневых зубных отложений, шейпинг и шлифовка поверхности корня, антисептическая обработка з/д карманов (р-р хлоргексидина, ОКИ, ферментов). Вектор 1 и Вектор 2 (по необходимости).
  • Противомикробная и противовоспалительная терапия десны, включающая в себя индивидуальный подбор медикаментозных средств для воздействия на патологическую микрофлору в полости рта.
  • Склерозирующая терапия.
  • Избирательное пришлифовывание зубов, устранение нависающих краев пломб, замена старых коронок
• Патогенетическая терапия.
  • Воздействие на сосудистое русло, снижение активности гистамина, серотонина, простагландинов.
  • Уменьшение отеков, нормализация сосудисто-тканевой проницаемости. Устранение симптомов заболевания.
• Саногенетическая терапия.
  • Стимуляция регенерации, общеукрепляющее лечение.
• Реабилитация.
  • Кислородная терапия.
  • Массаж десен: пальцевый и вакуумный.
  • Физиотерапевтические методы.
• Использование диодного лазера для терапевтического лечения десны.
• Сопровождение пациентов с пародонтологическим статусом.
• Ведение ортодонтических пациентов.
• Лечение осложнений заболеваний пародонта у пациентов с имплантами и коронками.

Дополнительная информация

Стоимость курса - 9 000 Ᵽ, Скидка студентам 40%. Количество мест ограничено!

Продолжительность курса - с 10:00 до 18:00. Регистрация с 09:30

Место проведения - г. Москва, Алтуфьевское шоссе, д. 48, корп. 3, этаж 3.

к. м. н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии СтГМУ

клинический ординатор кафедры терапевтической стоматологии СтГМУ

Одной из наиболее серьезных проблем стоматологии являются заболевания воспалительной природы. Воспалительный процесс в пародонте развивается на фоне нарушения микроциркуляции, что приводит к гипоксии и выраженным нарушениям тканевого обмена. Пародонтиты являются наиболее сложной нозологической единицей среди заболеваний пародонта. С учетом этого обстоятельства патогенетическая терапия данного заболевания чрезвычайно широка и изыскание средств, направленных на купирование или ликвидацию воспалительных явлений в пародонте, остается актуальным по настоящее время.

Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности лечения острого гипертрофического гингивита на фоне периодонтита путем включения в комплекс терапевтических мероприятий склерозирующего препарата полидоканол.

Показанием для применения склерозирующей терапии является фиброзная форма гипертрофического процесса в пародонте. При неэффективности препаратов группы склерозирования переходят к хирургическим манипуляциям. До настоящего времени для склерозирования применяли резорцин, 30%-ный раствор глюкозы, новэмбихин. Данные лекарственные формы требуют более тщательного применения (для исключения ожога на слизистой) и длительного использования. В связи с этим мы предлагаем препарат последнего поколения полидоканол для склерозируюшей терапии при гипертрофическом процессе.

Препарат полидоканол проявляет склерозирующее и локально обезболивающее действие. Действие препарата направленно главным образом на эндотелий сосудов. Полидоканол имеет большое сродство к поврежденному эндотелию, при этом не действует на неповрежденные участки. В основе скерозирующего действия - раздражение поврежденного эндотелия сосуда, что является причиной локального тромбоза.

Под нашим наблюдением находилось 20 человек с гипертрофическим гингивитом на фоне пародонтита. Все больные были разделены на 2 группы.

Больным первой группы был проведен 10-дневный курс лечения, включающий антибактериальную, противовоспалительную, десенсибилизирующую и общеукрепляющую терапию. В местное лечение входили урок гигиены полости рта, удаление зубных отложений, закрытый кюретаж, применение лекарственных средств, обладающих противовоспалительным и антибактериальным действием.

Второй группе был дополнительно включен полидоканол, который назначали в виде инъекций 0,1-0,2 мл 0,5%-ного раствора в гипертрофированный участок десны. После инъекции место вкола крепко зажимали марлевым тампоном. Проводили 6-7 инъекций.

При сопоставлении показателей терапии было отмечено, что положительный результат у 10 больных первой группы выявился в 4-е посещение, а у больных 2-й группы уже в 2-е посещение наблюдалось уменьшение гипертрофии в области маргинального края десны. Пациенты отмечали снижение кровоточивости при чистке зубов. После 4-го посещения гипертрофированный край десны пришел в норму.

Исходя из полученных результатов мы рекомендуем при гипертрофическом гингивите на фоне пародонтита применение полидоканола в виде инъекций в участок гипертрофии. Это сокращает сроки противовоспалительной и склерозирующей терапии, удлиняет сроки ремиссии.

Литература

1. учебник: в 3 ч. / Под ред. Г. М. Барера. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - Ч. 3 - Заболевания слизистой оболочки полости рта. - 228 с.
2. Терапевтическая стоматология: учебник: в 3 ч. / Под ред. Г. М. Барера. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - Ч. 2 - Болезни пародонта.
3. Дмитриева Л. А. Терапевтическая стоматология: Учебн. пособие / Под ред. проф. Л. А. Дмитриевой. - М.: МЕДпресс-информ, 2003. - 896с. ил.
4. Боровский Е. В. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов / Под ред. Е. В. Боровского. М. «Медицинское информационное агентство», 2003. - 840с. ил.
5. Боровский Е. В., Леонтьев В. К. Биология полости рта. - М., Медицина. - 1991. - С. 226-274.
6. Боровский Е. В., Машкилейсон А. Л. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ. - М.: Медицина, 1984. - 400 с.
7. Майборода Ю. Н., Уряцева Э. В. Реакция пародонта опорных зубов после протезирования бюгельными протезами на фоне травматической окклюзии // Кубанский научный медицинский вестник, 2011, № 3, с. 100-105.
8. Оганян А. В. Клинико-морфологические изменения зубочелюстной системы при гипотиреозе // Автореферат диссертация кандидата медицинских наук. - Ставрополь, 2010. - С. 21.
9. Оганян А. В., Власова Т. Н. Современные методы и средства коррекции пародонтальные терапии // Актуальные проблемы стоматологии: сборник научных работ. - Ставрополь, 2011. - С. 98-101.
10. Караков К. Г., Власова Т. Н., Оганян А. В. Индивидуальная профилактика коррекция стоматологического статуса пациентов с патологией пародонта // Актуальные вопросы клинической стоматологи: сборник научных работ. - Ставрополь, 2008. - С. 95-96.