12256 0

Столбняк (греч. tetanus — оцепенение, судорога) — острое инфекционное заболевание, сопровождающееся тоническими и клоническими судорогами. Это основной вид анаэробной раневой инфекции.

Клинические проявления столбняка впервые описаны Гиппократом, на возможность инфекционной природы заболевания указал Н.И. Пирогов. Возбудитель столбняка — спорообразующая палочка CI. tetani — анаэроб, высокочувствительный к кислороду. Споровая форма возбудителя столбняка широко распространена в природе, в земле палочку столбняка обнаруживают в 20-100 % проб.

Из внешней среды возбудитель заболевания попадает в организм человека при ранениях, а также во время родов, абортов при нарушении правил асептики. Загрязнение ран землей, пылью, обрывками одежды, попадание других инородных тел, особенно при огнестрельных ранениях, травмах у сельскохозяйственных, строительных рабочих создают опасность развития столбняка. Опасны колотые раны стопы при хождении босиком. Загрязнение раны и присутствие в ней возбудителя не всегда приводят к развитию болезни.

Так, до введения в практику специфической профилактики столбняка (гражданская война в США 1861-1865 гг., франко-прусская война 1870-1871 гг., русско-японская война 1904-1905 гг., Первая мировая война 1914-1918 гг.) столбняк развивался у 2,4—8 из 1000 раненых. После введения серопрофилактики заболеваемость снизилась до 0,1-0,6 на 1000 раненых (по материалам Второй мировой войны 1939—1945 гг.). Однако и в современных условиях в странах юго-восточной Азии, например в Индии, заболеваемость достигает 90 на 100 000 населения.

Инкубационный период при столбняке продолжается от 4 до 14 дней, но болезнь может развиваться и позже. Для развития столбняка необходимы определенные условия: вирулентный возбудитель, достаточное количество микроорганизмов, нежизнеспособные ткани в ране, запоздалая первичная обработка раны, анемия, переохлаждение, длительное наложение жгута на конечности, инородные тела в ране, отсутствие у больного иммунитета. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает болезнь.

Ее развитие и течение определяются действием столбнячного токсина, вырабатываемого возбудителем. В состав токсина входят тетаноспазмин, вызывающий судороги, и тетанолизин, вызывающий лизис эритроцитов. Токсин распространяется по пери- и эндоневральным щелям, продвигаясь к двигательным центрам спинного и продолговатого мозга, второй путь распространения токсина — гематогенный: перенос токсина кровью в ЦНС.

Причиной смерти при столбняке является асфиксия вследствие тонических судорог или паралича дыхательного центра. Смерть может наступить от остановки сердца под влиянием судорог, гипоксии, асфиксии.

Классификация столбняка

I. В зависимости от ворот внедрения возбудителя:
. раневой;
. послеожоговый;
. после отморожений;
. послеродовой или послеабортный;
. столбняк новорожденных;
. криптогенный (без выявленных ворот внедрения).

II. По распространенности:
. общий (распространенный);
. местный (ограниченный).

III. По клиническому течению:
. острая форма;
. подострая форма;
. стертая форма.

Ранняя диагностика столбняка имеет большое прогностическое значение. Классическая триада симптомов — тризм, risus sardonicus, опистотонус — встречается в поздней стадии заболевания. К начальным проявлениям относятся общие и местные признаки, ранее не отмечавшиеся у больного: стреляющие, дергающие боли в ране, иррадиирующие по нервным стволам, жжение и покалывание в ране, повышенная местная потливость, в ряде случаев появление парестений, сопровождающихся повышением мышечного тонуса, изменением положения конечности.

Общие признаки в продромальном периоде заболевания: разбитость, недомогание, слабость, повышенная потливость, затруднения при глотании пищи. При указанных признаках необходимо целенаправленное исследование с целью выявления гиперрефлексии и ригидности мышц.

Во время перевязки следует тщательно осмотреть рану, при этом можно заметить судорожные сокращения мышц в ране; при прикосновении кране пинцетом или марлевым шариком появляется мышечное подергивание. При осмотре больных с тяжелой травмой, особенно и бессознательном состоянии, нужно быть особенно внимательным, следует определять тонус мышц, в том числе жевательных (непроизвольное сопротивление при отведении нижней челюсти), затылка (ригидность мышц при сгибании головы), глотки (затруднение глотания).

Постукивание пальцем по подбородку при раскрытом рте вызывает резкое его закрывание вследствие судорожного сокращения жевательных мышц.

При развившемся столбняке больные испытывают чувство страха, бессонницу, повышенную возбудимость, вздрагивания. Определяются повышение температуры тела, повышенная потливость.

Основными симптомами столбняка являются мышечная гипертония, ригидность мышц, тонические и клонические судороги. При нисходящей форме столбняка ригидность начинается с жевательной мускулатуры, мышц лица. При восходящей форме сначала появляется мышечная ригидность вокруг раны. Судороги в начальном периоде местные, проявляются в виде тризма (спазм жевательной мускулатуры), дисфагии (спазм глоточной мускулатуры), ригидности затылочных мышц, спазма мускулатуры лица (risus sardonicus).

На лице больного появляются улыбка и выражение страдания: сморщены рот и веки, углы рта опущены при одновременном периодическом подергивании мышц лица. При прогрессировании столбняка судороги распространяются на мышцы туловища, спины, живота с развитием опистотонуса (изогнутое положение — переразгибание тела вследствие тонического сокращения мышц спины и шеи), тело может быть напряжено, как столб.

Судороги вызываются самыми незначительными внешними раздражителями — светом, резким звуком, небольшим толчком. Судороги длятся от нескольких секунд до нескольких минут; сознание при этом сохраняется. Судороги сопровождаются выраженными болями в мышцах. Во время общих судорог наступает остановка дыхания, которая продолжается весь судорожный период, и при длительном приступе может наступить смерть от асфиксии. Непосредственной причиной асфиксии являются судороги мышц гортани (ларингоспазм) и диафрагмы.

Судороги проявляются на фоне общих признаков инфекционного заболевания: высокой температуры тела, тахикардии, повышенной потливости. Судороги могут быть столь сильными, что приводят к перелому X—XII грудных позвонков.

По тяжести выделяют 4 степени столбняка (Цыбуляк Г.Н., 2003).

I степень (легкая). Инкубационный период более 3 нед, продромальный период 5—7 сут. Гипертонус мышц умеренный, редко возникают легкие клонические судороги. Дисфагия отсутствует, глотание не затруднено, прием пищи не нарушен. Исход — как правило, выздоровление.

II степень (средней тяжести). Инкубационный период 2 нед, развитие болезни 5 дней. Симптомы болезни медленно прогрессируют, редко возникающие судороги не приводят к нарушению дыхания. Прием жидкой пищи, воды не нарушены.

III степень (тяжелая). Инкубационный период 8—14 дней, развитие болезни 3-4 сут. Судороги выражены, их интенсивность нарастает по Часам, наступает угроза расстройству дыхания. Тахикардия до 120 в минуту, лихорадка до 40 °С. Выражен тризм жевательных мышц, дисфагия, глотание невозможно. Судорожные приступы удается купировать лекарственными средствами.

IV степень (крайне тяжелая форма). Инкубационный период 5—7 сут, развитие заболевания 1-1,5 сут. Частые судороги, дыхание нарушено, противосудорожные лекарственные средства неэффективны, судороги снимаются лишь миорелаксантами, дыхание возможно лишь при применении продленной ИВЛ. Тахикардия до 140 в минуту, лихорадка до 40-41 °С и выше.

Для дифференциальной диагностики общего столбняка важна триада признаков: тризм, дисфагия, ригидность затылочных мышц. Отдельные симптомы могут встречаться при других заболеваниях: при заболевании ЛОР-органов, пищевода — дисфагия, при менингите — ригидность затылочных мышц. При столбняке никогда не бывает судорог кистей, стоп, сознание всегда сохранено.

Прогноз при столбняке всегда серьезен. В раннем периоде по ряду клинических признаков возможно предположить тяжесть течения и исход болезни (Patel J., Joag Y., 1959):
. наличие продромальных симптомов, тризма;
. напряжение мышц брюшного пресса;
. инкубационный период 7 сут и менее;
. продолжительность начального периода 4 сут и менее, возраст больного 60 лет и старше;
. клонико-тонические судороги, высокая лихорадка, возраст 70 лет и старше.

При наличии всех 5 изложенных критериев достоверно развитие тяжелой степени столбняка со смертельным исходом, 4 критерия и менее говорят о более легкой форме, выздоровление вероятно.

Лечение

Больного столбняком помещают в изолированную, тихую, затемненную палату с круглосуточным наблюдением для своевременного выявления и купирования судорог, дыхательных нарушений. Лечение комплексное, его начинают как можно раньше. Оно включает борьбу с судорогами, компенсацию дыхания, дезинтоксикационную трансфузионную терапию, специфическую антибактериальную и антитоксическую терапию.

Противосудорожная терапия составляет основу лечения. Чрезвычайно важно выработать режим введения и определить комбинацию препаратов, позволяющих устранить приступы судорог. Лекарственные средства не должны приводить к угнетению дыхания, вызывать гипотензию. Применяют комбинации гексенала или тиопентала натрия и седуксена (реланиум), гексенала или тиопентала натрия и хлоралгидрата (в клизме). Противосудорожные средства комбинируют с нейроплегическими (аминазин, димедрол, диазепам).

Неэффективность противосудорожной терапии, развитие гипоксии, дыхательной недостаточности служат показаниями к продленной ИВЛ.

Мышечные релаксанты длительного действия применяют в соответствующих дозах. Введение релаксантов обязательно предусматривает ИВЛ через трахеостому в течение 7—10 сут, а в тяжелых случаях — до 30 сут и более (до прекращения судорог). Мышечные релаксанты и ИВЛ показаны при коротком начальном периоде столбняка, быстром прогрессировании судорог, неэффективности нейроплегических средств и барбитуратов, недостаточности дыхания, аспирационной пневмонии. В комплексном лечении используют гипербарическую оксигенацию (лечение в барокамере).

Специфическую терапию начинают как можно раньше, пока токсин циркулирует в крови (через 2—3 сут он исчезает из крови и проникает в нервные клетки, становясь недоступным для антитоксина).

Суточная лечебная доза противостолбнячной сыворотки 100 000 — 150 000 ME, курсовая - 200 000-350 000 ME. Половину суточной дозы разводят изотоническим раствором хлорида натрия 1:10 и вводят внутривенно капельно, другую половину вводят внутримышечно одномоментно.

Противостолбнячный гамма-глобулин вводят внутримышечно в дозе 20 000—50 000 ME на курс лечения (начальная доза 10 000 ME, затем ежедневно по 5000 ME). У детей курсовая доза равна 3000—6000 ME. Столбнячный анатоксин вводят внутримышечно по 0,5 мл трижды с интервалом 5 дней.

Трансфузионную дезинтоксикационную терапию проводят с использованием кровезамещающих жидкостей дезинтоксикационного действия, электролитных растворов, растворов глюкозы. При ацидозе применяют растворы гидрокарбоната натрия, трисамина.

При невозможности кормления больного назначают парентеральное питание из расчета 2500—3000 ккал/сут.

С целью профилактики и лечения гнойных осложнений (нагноение ран, гнойный трахеобронхит, пневмония и др.) используют антибиотики широкого спектра действия, санацию ран, бронхоскопию.

В срочном порядке проводят обследование раны, ставшей входными воротами инфекции. Швы снимают, края раны разводят и промывают ее раствором перекиси водорода При обширном некрозе, инородных телах проводят вторичную хирургическую обработку раны, вскрывают гнойные затеки, абсцессы и дренируют рану. Если к моменту развития столбняка рана зажила, то рубец иссекают в пределах здоровых тканей, тщательно удаляют мелкие инородные тела, а пнем не ушивают.

Несмотря на активное лечение, включающее специфическую терапию, летальность при столбняке превышает 30 %. Тяжелая степень столбняка оставляет последствия: деменцию, парезы и параличи, анкилозы суставов, токсический миокардит.

Специфическая профилактика столбняка может быть плановой и экстренной. Для создания активного иммунитета применяют столбнячный адсорбированный анатоксин. Плановую профилактику проводят военнослужащим, механизаторам, строителям: 0,5 мл анатоксина вводят дважды с интервалом 1 мес, через год проводят ревакцинацию 0,5 мл анатоксина; повторные ревакцинации осуществляют через 5 лет. Для иммунизации детей до 12 лет применяют комплексную коклюшно-дифтерийно-столбнячную вакцину (КДС).

Экстренная профилактика различна у привитых и непривитых. Привитым однократно вводят 0,5 мл анатоксина, непривитым — 1 мл анатоксина и 3000 АЕ противостолбнячной сыворотки или 450—600 АЕ противостолбнячного гамма-глобулина, через 1 мес — 0,5 мл анатоксина и для создания прочного иммунитета через год — еще 0,5 мл анатоксина. Перенесенное заболевание не оставляет иммунитета, поэтому выздоравливающим больным проводят иммунизацию анатоксином: 0,5 мл перед выпиской, затем по 0,5 мл через 1; 5 и 9 мес.

Инфекционные болезни: конспект лекций Н. В. Гаврилова

ЛЕКЦИЯ № 24. Столбняк. Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, лечение

Столбняк – острое инфекционное заболевание, характеризую-щееся тяжелым токсическим поражением нервной системы с тоническими и клоническими судорогами, нарушениями терморегуляции.

Этиология, патогенез. Возбудитель – крупная анаэробная палочка, спорообразующая, продуцирует экзотоксин. Часто обнаруживается в почве, где сохраняется годами. Споры возбудителя проникают в организм человека при различных травмах и незначительных повреждениях кожи, особенно нижних конечностей. В анаэробных условиях споры превращаются в вегетативные формы, которые начинают размножаться и выделять экзотоксин, вызывающий поражение передних рогов спинного мозга и соответствующую симптоматику.

Эпидемиология. Возбудитель широко распространен в природе и является постоянным обитателем кишечника травоядных животных, он попадает с фекалиями в почву, надолго инфицирует ее, преобразуясь в споровую форму. Основной путь передачи – контактный (через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки). Заболевание связано с травматизацией (порезами, проколами кожи ржавыми предметами и т. д.).

Клиника. Инкубационный период длится от 3 до 30 (чаще 7-14) дней, при коротком инкубационном периоде заболевание протекает значительно тяжелее. Заболевание начинается с проявлений в области раны (тянущих болей, подергиваний мышц вокруг нее). Наиболее характерный симптом – судороги. Рано возникает судорожное сокращение жевательных мышц (тризм), а также мимической мускулатуры. Тоническое сокращение мышц сменяется приступами клонических судорог, захватываются мышцы спины, конечностей, возникает опистотонус. Характерное положение тела больного – в положении дуги, выгнутой кнаружи. Приступы судорог провоцируются малейшими внешними раздражениями. Судорожное сокращение дыхательных мышц, диафрагмы и мышц гортани может привести к смерти больного от асфиксии. Характерны головная и мышечная боль, лихорадка, повышенное потоотделение, сонливость, слабость. Осложнения: пневмония, разрыв мышц, компрессионный перелом позвоночника при судорогах, которые достигают необычной силы. Столбняк необходимо дифференцировать с истерией, тетанусом, отравлением стрих-нином, бешенством, менингитами.

Лечение проводят в специализированных противостолбнячных центрах. Перевозку больного осуществляет врач, работающий в данном центре. Перед транспортировкой больному вводят нейролептическую смесь следующего состава: 2,5%-ный раствор аминазина – 2 мл, 2%-ный раствор пантопона – 1 мл, 2%-ный раствор димедрола – 2 мл, 0,05%-ный раствор скополамина – 0,5 мл. Через 30 мин в/м вводят 5-10 мл 10%-ного раствора гексенала или тиопентала. Для лечения в первые 2-3 дня вводят в/м противостолбнячную сыворотку по 100 000-150 000 МЕ (лучше противостолбнячный гамма-глобулин). Нейролептическую смесь вводят 3-4 раза в сутки. Для уменьшения судорог назначают хлоралгидрат в клизмах (по 50-150 мл 3-5%-ного раствора). В противостолбнячных центрах проводится комплекс реанимационных мероприятий (тотальная миорелаксация в сочетании с искусственной вентиляцией легких и др.).

Прогноз благоприятный.

Из книги Инфекционные болезни: конспект лекций автора Н. В. Гаврилова

ЛЕКЦИЯ № 3. Коклюш. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение Коклюш – острое инфекционное заболевание с воздушно-капельным путем передачи, характеризуется приступами спазматического кашля. Наблюдается преимущественно у детей раннего и дошкольного

Из книги автора

ЛЕКЦИЯ № 5. Ветряная оспа. Герпетическая инфекция. Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, лечение 1. Ветряная оспа Оспа ветряная – высококонтангиозное острое вирусное заболевание с воздушно-капельным путем передачи, возникающее преимущественно в детском

Из книги автора

ЛЕКЦИЯ № 6. Эпидемический паротит. Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, лечение Эпидемический паротит (свинка) – острое вирусное инфекционное заболевание, имеющее воздушно-капельный характер передачи, проявляется воспалением слюнных желез и других железистых

Из книги автора

ЛЕКЦИЯ № 8. Дизентерия. Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника,

Из книги автора

ЛЕКЦИЯ № 9. Сальмонеллез. Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, лечение Сальмонеллез – острое инфекционное заболевание, вызываемое сальмонеллами, характеризуется разнообразными клиническими проявлениями – от бессимптомного носительства до тяжелейших

Из книги автора

ЛЕКЦИЯ № 10. Эшерихиозы. Ротовирусная инфекция. Этиология, эпидемиология, клиника, диагностика, лечение 1. Эшерихиозы Эшерихиозы – острое инфекционное заболевание, вызываемое патогенными кишечными палочками, характеризующееся поражением ЖКТ и развитием

Из книги автора

ЛЕКЦИЯ № 11. Амебиаз. Балантидиаз. Этиология, эпидемиология, клиника, диагностика, лечение 1. Амебиаз Амебиаз – это протозойное заболевание, характеризующееся язвенным поражением толстого кишечника, с образованием абс-цессов в печени, легких и других органах и

Из книги автора

ЛЕКЦИЯ № 13. Холера. Тифопаратифозные заболевания. Этиология, эпидемиология, клиника, диагностика, лечение 1. Холера Холера – это острое инфекционное заболевание, эпидемиче-ское распространение которого наблюдается в летне-осенний период. Характерными являются быстрая

Из книги автора

ЛЕКЦИЯ № 14. Острые респираторные заболевания. Грипп. Парагрипп. Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение 1. Острые респираторные заболевания Острые респираторные заболевания (ОРЗ, острые респираторно-вирусные инфекции, ОРВИ) широко

Из книги автора

ЛЕКЦИЯ № 18. Бешенство. Этиология, эпидемиология, клиника, диагностика, лечение Бешенство – острое вирусное заболевание, возникающее после попадания на поврежденную кожу слюны инфицированного животного, характеризуется развитием поражения центральной нервной системы

Из книги автора

ЛЕКЦИЯ № 19. Протозойные инфекции: малярия, токсоплазмоз. Этиология, эпидемиология, клиника, лечение 1. Малярия Острое протозойное заболевание с проявлением лихорадочных приступов, анемии, с увеличением печени и селезенки. Источником инфекции является только человек,

Из книги автора

ЛЕКЦИЯ № 20. Бактериальные зоонозы: бруцеллез, сибирская язва, туляремия, чума, орнитоз, иерсиниоз. Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение 1. Бруцеллез Зоонозное инфекционно-аллергическое заболевание, с проявлением общей интоксикации,

Из книги автора

ЛЕКЦИЯ № 21. Геморрагическая лихорадка. Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (геморрагический нефрозонефрит) – это острое вирусное заболевание, протекающее со своеобразным почечным синдромом

Из книги автора

ЛЕКЦИЯ № 22. Легионеллез. Микоплазмоз. Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение 1. Легионеллез Острое инфекционное заболевание, вызываемое действием на организм различных видов легионелл. Основные симптомы: лихорадка, выраженная интоксикация,

Из книги автора

ЛЕКЦИЯ № 23. Рожа. Скарлатина. Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение 1. Рожа Острое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением кожи с образованием резко ограниченного воспалительного очага, а также лихорадкой и симптомами общей

Из книги автора

ЛЕКЦИЯ № 25. Энтеровирусные инфекции. Полиомиелит. Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение 1. Энтеровирусные инфекции Острые инфекционные болезни, вызываемые кишечными вирусами, нередко течение сопровождается поражением мышц, ЦНС и кожных

Столбняк - специфическая форма раневой инфекции с минимальными местными проявлениями и общей тяжелой интоксикацией организма преимущественно с поражением ЦНС.

Возбудитель заболевания - Cl. tetani (столбнячная палочка) - представляет собой грамположительный микроорганизм с булавовидным утолщением на конце. Он развивается в анаэробных условиях и образует споры, очень устойчивые к влиянию факторов внешней среды. Столбнячная палочка вырабатывает истинный экзотоксин, состоящий из двух фракций: тетаноспазмина, который вызывает специфическое поражение ЦНС и судороги, гипоксию и тетанолизина, который способствует гемолизу эритроцитов и не играет решающей роли в клиническом течении инфекции.

Входными воротами для столбнячной инфекции могут служить любые открытые повреждения кожного покрова или слизистой оболочки, в том числе ожоги (II-IV степени), потертости, трофические язвы. Основные причины столбняка в мирное время - микротравмы (занозы, шипы колючих растений, острых осколков, колото-резаные раны), хождение босиком. Развитию инфекции способствуют наличие некротических тканей, расстройства кровообращения, инородные тела, другие загрязнения.

В процессе развития столбнячной палочки вырабатывается сильнейший нейротропный яд, который всасывается, поступает в кровь и лимфу и по нервным стволам достигает двигательных центров передних рогов спинного и стволового отдела головного мозга. Тетанотоксин избирательно поражает структуры, ответственные за функцию центрального торможения; процесс возбуждения не меняет активности. Важная патогенетическая роль принадлежит специфическому поражению высших вегетативных центров, проявляющемуся в виде проливного пота, гиперпирексии, тахикардии, гипотензии, приводящих к сердечно-сосудистому коллапсу.

К продромальным симптомам столбняка относят вялость, бессонницу, головную боль, болезненные ощущения в затылке, спине, парестезии на лице. В зоне ранения усиливается боль, появляются фибриллярные подергивания мышц. Далее появляются симптомы классической триады: тризм жевательной мускулатуры, дисфагия, ригидность мышц затылка. Появляется и нарастает гипертонус поперечно-полосатой мускулатуры (спастическая ригидность или тонические судороги). Поражение мышц лица придает ему выражение страдания и улыбку. Появляется напряжение передней брюшной стенки. Ригидность мышц распространяется сверху вниз, т.е.

с затылочной области на длинные мышцы спины, туловища, проксимальные отделы конечностей. Затем появляются клонические судороги, сначала в ответ на внешнее раздражение, а затем и спонтанно. Все более частые приступы клонических судорог сопровождаются очень болезненным усилением мышечного гипертонуса, расстройствами дыхания. Иногда раненые погибают от ларингоспазма и спастического поражения диафрагмы. Нередко развивается опистотонус. Раскрывание рта затруднено (тризм), глотание нарушено (дисфагия).

Лечение столбняка основывается на принципах реаниматологии. Центральным моментом комплексного лечения является ликвидация судорог: гексенал, тиопентал в сочетании с реланиумом, нейроплегические смеси. При повышении температуры необходимо охлаждение. Целесообразна в некоторых случаях ИВЛ.

Противостолбнячную сыворотку вводят в ближайшие часы в дозе, превышающей 120 000 ЕД на курс. Половину препарата вводят внутривенно на изотоническом растворе, половину - внутримышечно. Помимо этого назначают иммуноглобулин в дозе 5000 ЕД внутривенно и 5000 ЕД внутримышечно.

Хирургическую обработку раны следует рассматривать как метод защиты от поступления новых порций тетанотоксина. Операцию выполняют в неотложном порядке, удаляют все инородные тела, рану промывают перекисью водорода. Категорически запрещен первичный шов. Сверхрадикальные иссечения, ампутации и экзартикуляции не оправданы. Назначение антибиотиков обязательно.

Летальность достигает 40%. Причины смерти: нисходящий трахеобронхит, пневмония, ателектазы легких.

Столбняк - специфическое острое инфекционное заболевание, возбудителем которого является анаэробная спороносная палочка.

Классификация столбняка по месту внедрения - раневой, послеоперацион­ный, послеожоговый, постинъекционный, столбняк новорожденных, послеродовый, после септического аборта; по распространенности - первично общая форма, восходящая, нисходящая, местная; по клиническому течению - острый, хрониче­ский, резко выраженный, стертый; по тяжести течения - очень тяжелая, средней тяжести и легкая формы.

В развитии заболевания отмечают следующие периоды: инкубационный 14-20 дней), начальный, разгара (2-3 нед) и выздоровления.

Симптоматика . Ранние общие симптомы - головная боль, потливость, бес­сонница, слабость, беспокойство. Местные симптомы - повышение тонуса мышц непосредственно в области повреждения, подергивания мышц, ригидность.

Вскоре появляются затруднение при открывании рта, кратковременные су­дороги и боль в жевательных мышцах, ощущение неловкости при движениях головой, боли и ригидность в области шеи, затылка, спины; расстройства и бо­ли при глотании. В это же время наблюдают симптом Лорина - Эпштейна - болезненное сокращение жевательных мышц при поколачивании по щеке. В на­чальном периоде больные нередко попадают на лечение к ЛОР-врачам с диаг­нозом «заглоточный абсцесс» или к инфекционистам с диагнозом «бешенство».

В периоде разгара заболевания выражены нарушение глотания, тризм, сар­доническая улыбка, опистотонус, тоническое напряжение мышц конечностей. Нижние конечности поражаются раньше верхних. Сознание сохранено. Приступы судорог могут быть вызваны физическими раздражителями (механическими, зву­ковыми, световыми).

Период от первых признаков болезни до появления судорог - период Коула "(Со1е) - определяет тяжесть заболевания. При продолжительности периода Коула до 24 ч больной погибает, свыше 3-4 сут - обычно выздоравливает.

Этиология . Возбудитель - грамположительная спорообразующая палочка. Очень высокая резистентность. При кипячении погибает не ранее 30-50 мин.

Экзотоксины - тетаноспазмин и тетаногемолизин. Клиническая картина обус­ловлена тетаноспазмином. Возбудитель распространен повсеместно. Споры могут находиться в складках и трещинах кожи. Тяжесть повреждения не влияет на частоту заболеваний. Столбняк может возникать после хирургических операций. Иногда наблюдается после удаления инородного тела, длительно находившегося в тканях больного. При выявлении столбняка больной должен быть немедленно направлен в специализированный стационар, где производят иссечение раны и местное введение антибиотиков. Рану не зашивают. Вводят большие дозы про­тивостолбнячной сыворотки для связывания циркулирующего в крови токсина. Больного помещают в затененное помещение, изолированное от резких звуков, на мягкую кровать с водяным матрацем. Назначают противосудорожные сред­ства, большие дозы антибиотиков и высококалорийную пищу.

Дифференциальный диагноз проводят с менингитом, бешенством, перитонзиллярным абсцессом.

Профилактика . Надежным профилактическим средством является только ак­тивная иммунизация. Даже перенесенный столбняк не оставляет длительного им­мунитета.

1. Профилактика столбняка у привитых заключается в однократном введе­нии противостолбнячного анатоксина в дозе 0,5-1 мл.

2. Профилактика столбняка у непривитых (привиты однократно или непри­виты в течение года и более): введение анатоксина, сорбированного на гидро­окиси алюминия, подкожно 1 мл, через 3 нед-1,5 мл и еще через 3 нед - 1,5 мл. Одновременно, непосредственно после травмы внутримышечно, другим шприцем и в другую руку вводят 3000 АЕ гетерологичной противостолбнячной сыворотки (ПСС). Более эффективно введение гомологичной ПСС и противо­столбнячного гамма-глобулина (10 мл - 400 АЕ). Концентрация препарата может несколько отличаться от описанной и обычно указывается на упаковке. Анало­гичные зарубежные препараты в одной дозе содержат 250 АЕ.

Гетерологичная противостолбнячная сыворотка содержит в одной дозе 3000 АЕ, и, кроме того, в коробке имеется ампула с красной этикеткой, содер­жащая сыворотку в разведении 1: 100. Перед введением полной дозы эта сы­воротка вводится в количестве 0,1 мл внутрикожно в область предплечья. При отсутствии реакции (папула менее 0,9 см) через 30 мин подкожно вводят 0,1 мл сыворотки из обычной ампулы, а затем при отсутствии реакции - всю дозу.

Справочник хирурга поликлиники. Кутушев Ф. Х., Либов А. С. Мичурин Н.В., 1982г.

На протяжении всей истории человечества столбняк был неизбежным спутником войн, настоящим бичом военной медицины. Возбудителем заболевания является столбнячная палочка (Сl, tetani); её споры могут выживать при кипячении и при сухожаровой обработке (150 °С) в течение 1 ч; в естественных условиях сохраняются многие годы. Вегетирующие клетки выделяют экзотоксины: тетаноспазмин (нейротоксин, повреждающий нервную систему) и тетанолизин (гемолизин).

Инкубационный период От момента ранения обычно длится 4-14 дней, но первые симптомы могут появиться даже через 24 ч. В то же время заболевание может развиться значительно позже, после заживления раны. Существует мнение, что заболевание с инкубационным периодом менее 7 сут. без лечения приводит к летальному исходу, а при длительности этого периода свыше 10 дней прогноз лучше.

Классификация а. По выраженности судорожных приступов спазмы без судорог - слабая выраженность болезни, судороги выражены - умеренно тяжёлая форма, тяжёлая - частые судороги в сочетании с дыхательными расстройствами и высокой температурой тела. б. По течению (формы) острая (с бурным течением) хроническая резко выраженная стёртая форма. в. По степени тяжести очень тяжёлая, тяжёлая, средней тяжести.

Клиническая картина При продромах больные жалуются на головную боль, бессонницу, повышенную раздражительность, общее недомогание, обильную потливость, боли в области раны, подёргивания мышц вокруг раны. Множественные судороги. Спазм мышц может наблюдаться также и в челюстных мышцах. Лицо перекашивается. Голова запрокидывается назад, туловище, руки и ноги часто изогнуты. Судороги мышц могут привести к разрыву мышц живота, прямой кишки. В момент спазмов нарушается дыхание, усиливается кашель, происходит аспирация рвотных масс. Смерть наступает от лёгочных осложнений, наблюдающихся в 60-80% случаев, когда под влиянием столбнячной интоксикации возникают повреждения в системе сосудов малого круга кровообращения. Наблюдается неустойчивость пульса, АД, ЧСС.

Патологическая анатомия. Температура тела умершею от С. может после смерти доходить до 42 0 и выше. Это обусловлено значительным образованием тепла в мышцах при судорогах, причем его распространение от мышц к поверхности тела происходит медленно, и поэтому повышение температуры может наблюдаться даже посмертно. При раннем вскрытии трупа определяют резкое трупное окоченение сгибательной и разгибательной мускулатуры в соответствии с прижизненным сокращением мышц-антагонистов. Макроскопически в мышцах с высокой функциональной нагрузкой, чаще всего в пояснпчно-подвздошной мышце, находят очаги кровоизлиянии и коагуляционного некроза; Во внутренних органах застойное полнокровие и отек; в полостях сердца и сосудов жидкую кровь без посмертного свертывания, что связано с тканевой гипоксией, развивающейся при судорогах. Наблюдают иногда переломы и деформации костей, также возникающие в результате судорожных сокращений мускулатуры.

Лечение 1. Серотерапия проводится под наркозом в возможно ранние сроки, в/в однократно вводят до ME сыворотки. Введением в/м и в/в этой дозы можно полностью нейтрализовать циркулирующий в крови токсин. В/в вводят сыворотку 2 дня подряд. В последующие сутки дозу снижают на треть. В остром периоде болезни обязательно трёхкратно вводят адсорбированный столбнячный анатоксин по 1 мл. 2. Противосудорожная терапия. Широкое распространение получили средства фенотиазинового ряда. Если не удаётся ликвидировать сильные и частые судороги седативными и нейролептическими средствами, применяют миорелаксанты в сочетании с ИВЛ; чаще используются антидеполяризующие релаксанты. Длительность релаксации и ИВЛ может достигать месячного срока. 3.Симптоматическая и поддерживающая терапия 4. Хирургическое лечение проводится с целью удаления возбудителя, создания неблагоприятных условий для развития анаэробной инфекции. При обширных поражениях конечностей с массивным размозжением тканей показана ранняя ампутация.

Профилактика столбняка а. Активная иммунизация против столбняка проводится в детстве. Ревакцинации рекомендуется проводить каждые 10 лет. (1) Препараты (а) Адсорбированная коклюшно-дифтерийно- столбнячная вакцина (АКДС). (б) Адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин (АДС). (в) Адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенной концентрацией Аг (АДС- М). (г) Адсорбированный столбнячный анатоксин (АС).

(2) Выбор препаратов (а) Применяют АКДС-вакцину, АДС- или АДС-М- анатоксин. (б) Ревакцинацию взрослых, ранее полноценно иммунизированных АКДС, АДС, АДС-М, проводят АС- или АДС-М-анатоксинами. (в) Лицам, ранее не привитым против столбняка (с 26 до 56 лет), но получившим для профилактики дифтерии однократно АДС-М-анатоксин, для создания полноценного иммунитета к столбняку через дней после введения АДС-М-анатоксина вводят АС-анатоксин. Ревакцинацию проводят через 6-12 мес. однократно той же дозой АС-анатоксина.

Экстренная профилактика столбняка включает первичную хирургическую обработку раны с удалением инородных тел и некротизированных тканей и специфическую профилактику столбняка. Показания к экстренной специфической профилактике столбняка (а) Травмы с нарушением целости кожных покровов и слизистых оболочек. (б) Отморожения и ожоги II-IV степени. (в) Внебольничные аборты. (г) Роды вне больничных учреждений. (д) Гангрена или некроз тканей любого типа, абсцессы. (е) Укусы животными. (ж) Проникающие ранения брюшной полости.

Выбор препаратов для экстренной специфической профилактики столбняка. (а) Только АС-анатоксин вводят при следующих ситуациях: пострадавшим, имеющим документальное подтверждение, что они ранее получили 3 инъекции АС-анатоксина, но последняя прививка была 10 лет назад; пострадавшим, имеющим документальное подтверждение, что они получили только 2 инъекции АС-анатоксина, пострадавшим, имеющим документальное подтверждение, что они получили только одну инъекцию АС-анатоксина (любого из содержащих его препаратов) в последние 2 года; детям и подросткам, в анамнезе которых не было противопоказаний к прививкам и которые не имеют документального подтверждения о прививках.

Выбор препаратов для экстренной специфической профилактики столбняка. (б) Вводят АС-анатоксин, а затем другим шприцем в другой участок тела ПСЧА или (после проведения внутрикожной пробы) ПСС следующим пациентам: взрослым (старше 18 лет), не имеющим никаких сведений о прививках против столбняка; лицам, имеющим полный курс прививок, если последняя ревакцинация проводилась более 10 лет назад; двукратно привитым лицам, если последняя прививка проводилась более 5 лет назад; однократно привитым лицам, если с момента прививки прошло более 2 лет; детям, подросткам и взрослым, не привитым против столбняка и не имеющим противопоказаний к иммунизации.