Типы психосоматических заболеваний и их специфика. Определение и классификация психосоматических расстройств. Психогенная тошнота и рвота

Классификация психосоматических расстройств.

Психосоматические расстройства (от греч. psyche - душа и soma - тело) - нарушения функций внутренних органов и систем, возникновение и развитие которых в наибольшей степени связано с нервно-психическими факторами, переживанием острой или хронической психологической травмы, специфическими особенностями эмоционального реагирования личности. Представление о тесной взаимосвязи самочувствия человека с его психическим, прежде всего эмоциональным, состоянием является одним из важнейших в современной медицине и медицинской психологии.

Изменения в психосоматической регуляции лежат в основе возникновения психосоматических болезней, или психосоматозов). В общем виде механизм возникновения психосоматозов может быть представлен следующим образом: психический стрессовый фактор вызывает аффективное напряжение, активизирующее нейроэндокринную и вегетативную нервную систему с последующими изменениями в сосудистой системе и во внутренних органах.

Первоначально эти изменения носят функциональный характер, однако при продолжительном и частом повторении они могут стать органическими, необратимыми. Психосоматозы и лежащие в их основе П. р. могут быть разделены на три группы: органические психосоматические заболевания (гипертоническая и язвенная болезни, бронхиальная астма и др.), в развитии которых ведущую роль играют психогенные компоненты; психосоматические функциональные расстройства, вегетативные неврозы; П. р связанные с особенностями эмоционально-личностного реагирования и поведения (склонность к травмам, алкоголизм и др.). Изучение психологических механизмов и факторов возникновения и течения болезней, поиск связей между характером психического стрессового фактора и поражением определенных органов и систем лежат в основе психосоматического направления в медицине МКБ-10 психосоматические расстройства могут классифицироваться в следующих разделах: -"Органические, включая симптоматические, психические расстройства" -"Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства" -"Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами" (рубрики F50-F53). Многообразные психосоматические расстройства объединяет общий признак - сочетание нарушений психической и соматической сферы и связанные с этим особенности медицинского обслуживания больных, которое предполагает тесное взаимодействие психиатров и врачей общего профиля, осуществляемое обычно либо в медицинских учреждениях общего типа, либо в специализированных психосоматических клиниках.

Несмотря на полиморфизм проявлений, могут быть выделены две группы психосоматических расстройств, отражающих разные уровни коморбидности соматической и психической патологии: психосоматические состояния (перекрывание на уровне соматизированных, соответствующих соматическим симптомам расстройств); психореактивные состояния (взаимодействие с выявлением психопатологических расстройств). 4.Патогенез психосоматических расстройств Патогенез психосоматических расстройств чрезвычайно сложен и определяется: 1) неспецифической наследственной и врожденной отягощенностью соматическими нарушениями и дефектами; 2) наследственным предрасположением к психосоматическим расстройствам; 3) нейродинамическими сдвигами (нарушениями деятельности ЦНС); 4) личностными особенностями; 5) психическим и физическим состоянием во время действия психотравмирующих событий; 6) фоном неблагоприятных семейных и других социальных факторов; 7) особенностями психотравмирующих событий.

Перечисленные факторы не только участвуют в происхождении психосоматических расстройств, но и делают индивида уязвимым к психоэмоциональным стрессам, затрудняют психологическую и биологическую защиту, облегчают возникновение и утяжеляют течение соматических нарушений. 5. Психосоматические теории и модели.

Модели формирования психосоматических расстройств: а) психофизиологическая, 6) психодинамическая, в) системно-теоретическая, г) социопсихосоматическая.

Психофизиологическая модель.

Основоположником изучения психофизиологическиих взаимосвязей считается И.П.Павлов, впервые описавший условные и безусловные рефлексы. Безусловные рефлексы соответствуют инстинктам и побуждениям и являются врожденными.

Условные же рефлексы формируются вследствие научения с целью адаптации к окружающему миру. В экспериментах на животных можно добиться формирования т.н. «экспериментального невроза» в результате закрепления условно-рефлекторных связей.

В дальнейшем психофизиологическая модель была дополнена исследованиями Cannon и Selye. Cannon обнаружил, что экстремальные ситуации готовят организм к «борьбе или бегству». По Cannon, человек находится в готовности переживания, которая позволяет ему опознавать определенные события как экстремальные. Эта готовность к переживанию превращается в готовность к физическим действиям.

Основываясь на данных Cannon, Selye описал патогенез стресса, введя понятие адаптационного синдрома - неспецифической реакции организма, в которой различают три фазы: тревоги, сопротивления и истощения, ведущими с соматическим изменениям. Системно-теоретические модели. Системная концепция понимает человека как открытую подсистему в иерархическом ряду других открытых подсистем. Это воззрение уточняет Gunthern, который пытается охватить индивидуума в целостной системной концепции и описывает различные уровни организма - физиологический, когнитивный, эмоциональный и трансактный.

Изменения на одном из уровней действуют в качестве стимуляторов на другом уровне, вызывая тем самым соматические расстройства. 6. Психодинамические концепции. Традиционно отправной точкой психосоматики считаются впервые описанные З. Фрейдом конверсионные симптомы при истерии (слепота, глухота, двигательные нарушения). Основываясь на исследованиях Фрейда, Александер предложил термин «вегетативный невроз», симптомы которого являются не попыткой выражения подавленного чувства, а физиологическим сопровождением определенных эмоциональных состояний.

Alexander задал важное направление психосоматическим исследованиям, указав, что «специфичность клинических проявлений следует искать в конфликтной ситуации». Некоторые ученые пытались найти взаимосвязи между соматическими реакциями и постоянными личностными параметрами. Шур предложил теорию «десоматизации и ресоматизации», объясняющую возникновение психосоматических симптомов вследствие нарушения бессознательного реагирования, из-за «ресоматизации». В её основе лежит понятие «регрессия», понимаемое как возврат с высшей на низшую стадию личностного роста.

Развитие здорового ребенка Шур характеризует как процесс «десоматизации», то есть возрастающую способность «Ego” реагировать на происходящее, преимущественно на психическом уровне. Он исходит из наблюдения, что грудные дети в силу их недоразвитых, недифференцированных психических и соматических структур на внешние воздействия реагируют диффузно, прежде всего соматически и бессознательно.

Психический и соматический элементы в реакциях у них ещё нерасторжимо связаны друг с другом. Например, у маленького ребенка при испуге могут возникать не только негативные эмоциональные реакции, но и повышение температуры, рвота, расстройства стула. По мере взросления соматических форм реагирования становится меньше и дети начинают проявлять всё более осознанные, когнитивные формы проработки опасностей и ситуаций страха, то есть реагируют преимущественно через состояния психического возбуждения.

Шур рассматривал психосоматическую регрессию как шаг назад к первоначальному уровню, на котором душа и тело ещё реагировали как единое целое, соматически разряжая напряжение. Ресоматизация возможна при «слабости» и нестабильности «Я», когда в отягощающих ситуациях активизируются бессознательные, невротические конфликты, а под давлением неуверенности в себе может наступить регресс на инфантильно-соматические, физиологические формы реагирования.

Предполагается, что привычная фиксация таких форм реагирования соответствует постулату специфичности, а «выбор органа» определяется как ранними детскими травмами, так и наследственной предрасположенностью. Uexkuefl предложил термин «болезни готовности», при которых происходит переход эмоций в телесную реакцию, причем готовность может хронифицироваться и приводить к нарастанию активации органных функций.

В соответствии с данной точкой зрения, заболевание развивается в случаях, когда разрешения состояния готовности оказывается невозможным. Это может быть следствием нарушения созревания или потери мотива на основе вытеснения. Важным этапом развития науки было оиисание Sifheos понятия «алекситимия», обозначающее неспособность человека к эмоциональному резонансу. Психосоматические пациенты значительно отличаются от невротиков, которые готовы «выговориться» о своих проблемах.

Т.е. вербальное поведение невротиков отличается от поведения психосоматических больных, для которых характерны обеднение словарного запаса и неспособность вербализовать конфликты. Близкой является точка зрения N.Peseschkian, трактующая психосоматические симптомы как «способность говорить языком органов о том, что в настоящий момент нет других средств справиться с конфликтом». Имеется точка зрения о том, чта психосоматические больные не в состоянии адекватно перерабатывать свои переживания потери объекта, воспринимая ее как нарциссическую травму.

Потеря остается непреодоленной и возникающая депрессия может вызывать телесные нарушения (Engel, Schmale). Концепция «личностных профилей» Фландерс Данбар. Американский врач Данбар, как и Александер, также подвергла сомнению символическое значение психосоматической дисфункции, считая последнюю сопутствующий эмоции, аффекту. Если эмоция не получила соответствующего выражения, то хроническое напряжение выливается в хронические сопутствующие вегетативные сдвиги.

Однако, в отличие от Александера, она пыталась найти корреляцию между соматическими типами реакций и определёнными постоянными личностными параметрами. Данбар изучила большое количество больных с различными соматическими заболеваниями и заметила значительное сходство в особенностях личности больных в рамках одной нозологии. Данбар описывает 8 личностных констелляций: «язвенную личность», «коронарную личность», «личность, склонную к несчастьям» и так далее.

Она полагает, что личностные профили имеют важное диагностическое, прогностическое и терапевтическое значение. Таким образом, уже не просто содержание аффективного конфликта оказывалось специфичным для определённой болезни, а взаимодействие определённых особенностей личности с психологическими факторами внешней среды. Данбар описывает также и общие особенности, присущие всем больным с психосоматическими расстройствами. Эти особенности, по её мнению, выражались в инфальтивности, сильной способности к фантазированию, в недостаточной включенности в ситуацию; больные часто были неспособны к словесному описанию тонких нюансов своих чувств и переживаний.

Концепция «двухфазного вытеснения» Мичерлиха. Основоположник немецкой школы психосоматической медицины А. Мичерлих расширяет модель Шура своей концепцией двухфазной защиты, то есть выдвигает концепцию двух линий обороны. Он исходит из наблюдения, что при существенных психологических кризах невроз может видоизменяться или даже исчезать.

Тяжелые невротические симптомы невротика отступают при развитии у него психосоматического заболевания как в их осознании пациентом, так и на поведенческом уровне. Таким образом, по его мнению, невротический крнфоикт преодолевается двухфазно. Первая фаза-совладение с психологическим конфликтом, осуществляется исключительно социально-психологическими средствами, то есть через социальную поддержку и реагирование в беседе или же через психологические защитные механизмы типа вытеснения, регрессии, изоляции, отрицания, проекции и другие. Если нормальная психологическая защита не срабатывает, то идут невротические защитные механизмы-депрессия, навязчивости, страхи.

Если всех этих психических средств для преодоления невротического конфликта всё равно недостаточно, то на второй фазе в динамике происходит сдвиг на телесные защитные процессы и развивается деструкция органов. Его модель объясняет наблюдаемую клиницистами частую смену невротических симптомов и телесных заболеваний.

Невротические симптомы отчетливо отступают при формировании соматической болезни и часто возвращаются при выздоровлении от неё. Таким образом, психосоматическое расстройство всегда проходит две фазы-невроза и соматической болезни. Социопсихосоматика. Понятие «социопсихосоматика» было введено Schaefer. Delius считал, что социопсихосоматика начинается тогда, «когда тот, кто озабочен состоянием здоровья, кто болен или чувствует себя больным, во взаимодействии с врачом или медицинским работником осознает свою уязвимость относительно своих человеческих и социальных проблем». Таким образом, психосоматическая болезнь является следствием неправильного развития отношений между индивидуумом и социальным структурами, в которые он включен.

Кроме перечисленных выше психосоматических концепций и моделей необходимо упомянуть следующие. Концепция алекситимии - неспособности к эмоциональному резонансу и "оперативного мышления" (конкретное мышление, свобода от сновидений), невозможности выразить собственные переживания, эмоции и ощущения, неспособности человека быть в контакте с собственным внутренним миром.

Человек как бы отделен от всего того в себе самом, что не поддается строго логическому упорядоченному анализу. Все нюансы собственных душевных движений остаются для него скрытыми (Nemiah, Sifneos, 1970, Sifneos, 1973). Алекситимия рассматривается как некая совокупность признаков, характеризующих психический склад индивидов, предрасполагающий их к психосоматическим заболеваниям.

Ее рассматривают как фактор риска развития многих заболеваний. Термин "алекситимия" (отсутствие эмоций) был введен Сифнеосом и Немиахом для обозначения ведущего психологического расстройства, лежащего, по их мнению, в основе психосоматических заболеваний – ограниченной способности индивида к восприятию собственных чувств и эмоций, их адекватной вербализации и экспрессивной передачи. Считалось, что алекситимия является врожденным стабильным свойством психики.

Алекситимия характеризуется затруднением или неспособностью человека точно описать собственные эмоциональные переживания и понять чувства другого человека, трудностями определения различий между чувствами и телесными ощущениями, фиксацией на внешних событиях в ущерб внутренним переживаниям. Выделяют и такой признак, как ограниченное использование символов, о чем свидетельствует бедность фантазий и воображения. У алекситимичной личности могут проявляться все перечисленные особенности в равной степени или преобладать одна из них. Термин <алекситимия> (от греч. а - отсутствие, lexis - слово, thymos - чувство) предложил P. Sifnoes охарактеризовав им некоторые расстройства у больных психосоматических клиник в познавательно-эмоциональной сфере Алекситимию в последние годы рассматривают как фактор риска развития многих заболеваний, хотя в отношении этого синдрома существует много нерешенных вопросов.

Так, не существует определенного взгляда на возникновение алекситимии 4 группы расстройств, свойственные пациентам алекситимии. - Трудности в определении свойственных чувств- чувства не поддаются вербализации, трудно идентифицировать эмоции. - трудности дифференциации телесных ощущений и эмоций – это единое переживание, нерасчленимое. - конкретно-ситуативное мышление, наглядно – действенное. (это люди действия а не чувств и мышления) Отсутствие фантазии и символизации мышления. - отношение с близким ч-ком характеризуется идентификацией с ним (второе Я). Это происходит в процессе регрессии в младенческом возрасте.

Остальные – все чужое, избегание контактов от невозможности их установления. - тенденция прибегать к действию.

Когда есть неуспех в реализации действия –  агрессия  защитные автоматизмы  хронизация эмоций  соматические явления усиливаются. усиление эмоций  соматические проявления упрочняются. Методики измерения алекситимии. Большее распространение получила предложенная в 1985 г. G. Taylor и соавт.26-пунктовая Торонтская алекситимическая шкала (TAS). Русский вариант TAS был адаптирован в Психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева.

При заполнении анкеты испытуемый характеризует себя, используя для ответов шкалу Ликерта - от <совершенно не согласен> до <совершенно согласен>. При этом одна половина пунктов имеет положительный код, другая - отрицательный. Алекситимичными считают людей, набравших по TAS 74 балла и более, отсутствию алекситимии соответствует показатель менее 62 баллов.

Теории алекситимии: Первичная и вторичная алекситимия. Единой концепции, объясняющей развитие алекситимии, пока нет. 1. Психодинамическая концепция – нарушение взаимодействия матьребенок. Способность вербализации эмоций отсутствует. Трудности при описании своих эмоций у взрослых были отмечены как при низком уровне материнской заботы, так и при гиперопеке матери в детстве. 2. Модель отрицания – полное торможение аффектов которое отсутствует у данных пациентов  развитие психосоматических и ипохондрических расстройств. Рассмотрим прежде всего представления о ней как о первичном процессе, в котором ведущая роль может принадлежать генетическим механизмам, дефектам или особым вариантам развития головного мозга.

Первичную (конституциональную) алекситимию некоторые авторы рассматривают в рамках модели <дефицита>, определяющего отсутствие функций, связанных с выражением аффекта и фантазий J. Nemiah и P. Sifnoes эмпирически связывали алекситимическое расстройство с нарушениями в области палеостриального тракта, в результате чего, по их мнению, и происходит подавление импульсов от лимбической системы к коре головного мозга.

К вторичной алекситимии относят, в частности, состояние глобального торможения аффектов или <оцепенения> , наступающее в результате тяжелой психологической травмы (модель <отрицания>). Алекситимия в этом случае может отражать в патологической форме горе или скрытую депрессию.

В данном случае она рассматривается как <защитный механизм>, хотя и не является психологической защитой в классическом понимании. Но при этом следует учитывать, что для алекситимичных личностей характерен так называемый <незрелый> тип защиты, особенно от сверхсильных, непереносимых для них аффектов Выявление алекситимии при маскированных депрессиях и неврозах дало основание некоторым авторам рассматривать ее с позиций невроза.

Алекситимичные черты часто встречаются у пациентов с посттравматическими стрессовыми расстройствами. При целом ряде пограничных психических расстройств была установлена положительная связь между уровнем алекситимии, депрессии и тревоги. В связи с этим были высказаны предположения, что алекситимичные черты развиваются на основе предшествующей тревоги и депрессии. Было также выявлено, что такая алекситимическая характеристика, как трудность дифференциации чувств и телесных ощущений, связана с общим количеством лет образования человека, его социальным статусом и выраженностью депрессии; трудность вербализации чувств зависит от возраста человека, его социального положения, депрессии и перенесенных болезней; бедность фантазий и воображения связана с возрастом человека и его социальной адаптацией Отмечена предрасположенность лиц с алекситимией к алкоголизму и наркомании хотя в развитии никотиновой зависимости алекситимии отводится незначительная роль Многими клиницистами было отмечено, что алекситимия особенно часто наблюдается при психосоматических заболеваниях.

Она была описана при ишемической болезни сердца, первичной артериальной гипертензии, сахарном диабете, бронхиальной астме, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифическом язвенном колите, болезни Крона, злокачественных новообразованиях Приводят характерные особенности таких пациентов: они многословно описывают свои физические ощущения (на примерах, сравнениях и т.п.), затрудняясь их четко сформулировать; образ жизни таких людей - действия, межличностные связи, как правило, бедны.

Некоторые исследователи подчеркивают также, что у таких пациентов бедные по содержанию фантазии и сновидения, им трудно передать словами свои телесные ощущения - контакт с собственной психической сферой как бы затруднен; отмечается натянутость в позе и движениях, бедность мимики, роботообразная деятельность.

Алекситимия встречается с особенно высокой частотой у лиц, имеющих избыточную массу тела, причем в этих случаях она обычно сочетается с депрессией.

С учетом сказанного можно констатировать, что алекситимия не просто располагает к развитию психосоматической патологии, но и несет существенную прогностическую информацию о течении заболевания в целом и эффективности терапии Существование разных теорий происхождения алекситимических черт порождает соответственно и разнородность взглядов на возможность их коррекции Для психотерапевтической коррекции феномена алекситимии небезуспешно используются обычная и модифицированная психодинамическая психотерапия, <внутренний сниматель речи>, гипноз и др. Подобная терапия направлена на то, чтобы помочь больному распознать, а затем вербализовать свои эмоции, а также развить способность к воображению Психотерапевтическое лечение алекситимии, как правило, длительное и это следует иметь в виду при оценке его результатов.

Пока мало опыта в применении фармакотерапии. По-видимому, алекситимия требует комплексного воздействия, т.е. сочетания психологической и фармакологической коррекции, которая должна быть направлена не только на снижение уровня психоэмоционального напряжения, тревоги, симптомов депрессии, но также на измененный метаболический, иммунный и гормональный статус алекситимической личности.

Теория стресса (Cannon, 1975, Селье, 1982, 1991) - экспериментально-психологические, клинико-физиологические, биохимические и цитологические исследования последствий эмоционального стресса, устанавливающие влияние экстремальных и хронических стрессовых ситуаций на восприимчивость и особенности патогенеза, течения и терапии психосоматических заболеваний.

В данное направление входит большое число отдельных направлений изучения психосоматической патологии (например, стресс и адаптационные реакции, стресс и стрессорные повреждения, стресс-факторы и картина их субъективного переживания и т. д.). Нейрофизиологическое направление, в основе которого лежит стремление установить взаимосвязи между отдельными психофизиологическими характеристиками (например, некоторые неокортикально-лимбические характеристики или симпатико-парасимпатикотрофные проявления) и динамикой висцеральных проявлений (активацией органных функций). Принципиальной основой концепции является наличие функциональных систем.

Данное направление изучает нейрофизиологическое обеспечение стойких патологических состояний и объясняет возникновение психосоматических расстройств нарушенными кортико-висцеральными взаимоотношениями.

Суть этой теории заключается в том, что нарушения кортикальных функций рассматриваются как причина развития висцеральной патологии. При этом учитывается, что все внутренние органы имеют свое представительство в коре головного мозга. Влияние коры больших полушарий на внутренние органы осуществляется лимбико-ретикулярной, вегетативной и эндокринной системами. Психоэндокринное и психоиммунное направление исследований, изучающее широкий спектр нейроэндокринных и нейрогуморальных феноменов у больных психосоматическими заболеваниями (психоэндокринное тестирование особенностей и уровня синтеза катехоламинов, гипофизарных и тиреоидных гормонов, специфика иммунограмм). Поиск "специфического нейрогормонального обеспечения" эмоционального реагирования показал, что высокий уровень личностной и ситуативной тревожности связан с разнонаправленными нейро-гормональными сдвигами.

Концепция враждебности. Согласно этой гипотезе, гнев и враждебность могут играть существенную роль в этиологии различных тяжелых соматических заболеваний Представленные основные концепции психосоматической патологии показывают, что невозможно вычленить изолированно специфические психические или физиологические констелляции, которые бы охватывали весь спектр проявлений при данном виде заболеваний.

Однако все гипотезы сходятся в одном: социальная дезадаптация - это основная причина возникновения психосоматической патологии. 6. Диагностика в психосоматике. При постановке психосоматического диагноза в распоряжении психотерапевта имеются две основные методики - диагностическая беседа и психологическое тестирование.

Диагностическая беседа дает возможность собрать психосоматический анамнез, чтобы привести не осмысленные пациентом соматические симптомы в понятную смысловую связь с внешней и внутренней историей его жизни. Первоочередная цель заключается в нахождении связей во времени между началом соматических проявлений и анамнестически достоверными жизненно важными изменениями или же в констатации их отсутствия. Если такие связи устанавливаются, то дальнейшая беседа должна прояснить, понимает ли сам пациент значимость для развития заболевания тех неприятностей, которые возникли у него в связи с конфликтами и кризами.

Это предполагает знание личности пациента, условий его развития в детстве, конфликтов в процессе социализации, фиксации на них до последнего времени и уязвимости в отношении них с учетом ослабления актуальности прошлых переживаний. При выборе комплекса тестовых методик для исследования психосоматических пациентов должны быть учтены следующие принципы: - Относительная простота применяемых методик. - Быстрота их проведения. - Полнота изучения исследуемого явления. - Взаимная дополняемость применяемых методик. - Высокая суммарная валидность. - Достаточная чувствительность к изменению наблюдаемого явления у здоровых и больных, а также к изменению показателей в течение лечения.

Конец работы -

Эта тема принадлежит разделу:

психодинамическая концепция психосоматозов

Психосоматозы - психосоматические болезни в более узком смысле.В основе их - первично телесная реакция на конфликтное переживание, связанная с.. Соответствующая предрасположенность может влиять на выбор органа. Заболевания.. Первоначально выделяли 7 психосоматозов ("holy seven"): бронхиальная астма, язвенный колит, эссенциальная гипертония..

Если Вам нужно дополнительный материал на эту тему, или Вы не нашли то, что искали, рекомендуем воспользоваться поиском по нашей базе работ:

Что будем делать с полученным материалом:

Если этот материал оказался полезным ля Вас, Вы можете сохранить его на свою страничку в социальных сетях:

В книге на основе био-психо-социо-духовной парадигмы излагаются проверенные временем теории психосоматики. Приведены принципы индивидуально-раскрывающей диагностики и интегративной психотерапии. Обилие случаев из практики автора облегчает освоение современных подходов к диагностике и лечению психосоматических расстройств.

* * *

Приведённый ознакомительный фрагмент книги Психосоматика. 3-е издание, исправленное и дополненное (С. А. Кулаков) предоставлен нашим книжным партнёром - компанией ЛитРес .

Глава 1. Классификация психосоматических расстройств

В современных классификациях психических заболеваний (DSM-IV, DSM-V, МКБ-10) нет единой рубрики психосоматических расстройств. Это связано, прежде всего, с тем, что клинические проявления, определенные понятием «психосоматические расстройства», отличаются значительным полиморфизмом:

психосоматические расстройства

психосоматические реакции

функциональные невротические расстройства органов

соматоформные расстройства

конверсионные расстройства

психосоматические заболевания.

В используемой в настоящее время в нашей стране МКБ-10 психосоматические расстройства могут быть обозначены в разделах F0 «Органические, включая симптоматические психические расстройства (F06 «Другие психические расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга либо вследствие физической болезни»); F4 «Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства» (F45 Соматоформные расстройства»); F5 «Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами («F50 «Расстройства приема пищи», F51.0 «Расстройства сна неорганической природы», F52 «Половая дисфункция, не обусловленная органическим расстройством или заболеванием», F54 «Психологические или поведенческие факторы, связанные с расстройствами или заболеваниями, классифицируемыми в других разделах). «Классические» психосоматические заболевания, согласно новым классификационным критериям, диагностируются, прежде всего, как органические болезни. В DSM-IV для этого существует код 316 (специфические психические факторы, влияющие на соматическое заболевание).

Большинство оценочных форм в медицинских учреждениях требует постановки диагноза, основанного на МКБ-10. Это самая большая классификационная система «психических и поведенческих расстройств», используемая во многих странах. Многие психологи и психотерапевты находят МКБ-10 ограниченным для использования при анализе психосоматических проблем и планировании психотерапии. Тем не менее, диагноз дисциплинирует мышление специалиста, предохраняет от ошибок назначения неадекватных методов психотерапии.

Несмотря на такое многообразие состояний, их объединяет общий признак: сочетание нарушений в психической и соматической сферах. Цель классификации – упорядочить многообразие отдельных явлений и подчинить их категориям более высокого уровня.

Поскольку во многих случаях соматизированные расстройства, вегетативные дисфункции и симптомы ипохондрии проявляются в различных сочетаниях, захватывая разные висцеральные системы, авторы, как правило, ограничиваются общим их определением как соматоформные расстройства. Очевидно, этим можно объяснить, что число пациентов с соматоформными расстройствами в общей массе больных в широкой врачебной практике часто превышают 30-40%.

Определение соматоформных расстройств может быть сформулировано следующим образом.

Соматические симптомы, которые нельзя в достаточной степени объяснить органическими заболеваниями и которые не являются вторичными последствиями другой уже описанной психической симптоматики (например, депрессии или панических расстройств) называются соматоформными расстройствами.

Главной особенностью этих расстройств являются постоянные жалобы пациента на здоровье, продолжающиеся, несмотря на отрицательные результаты медицинских обследований и отсутствие какого-либо патологического процесса, объясняющего их возникновение.

В отечественной психиатрии соматоформные расстройства принято рассматривать в рамках психогенных заболеваний, динамики конституционально-личностной патологии, а основное значение в их генезе придают психогенным (в том числе иатрогенным) и конституциональным факторам. Концепция соматоформных расстройств тесно связана с концепцией ипохондрии, а также с развитием тревоги, депрессии и истерии. Широкое распространение этих расстройств явилось результатом патоморфоза психических заболеваний и успехов медицины в целом, позволивших с общей достоверностью верифицировать функциональные соматические расстройства. Таким пациентам дают различные малоприятные прозвища («Прилипала», «Индюк»), что, по мнению персонала, провоцируется фрустрирующими обстоятельствами, в которых этот персонал пребывает в связи с упорным нежеланием пациентов верить объяснениям врачей.

Классификационная система МКБ-10 различает диссоциативные (конверсионные) расстройства (F44) и соматоформные расстройства. Признаком диссоциативного (конверсионного) расстройства является наличие «псевдоневрологических симптомов». Диагностические критерии различных видов соматоформных расстройств приведены в таблице 1.

Таблица 1. Диагностические критерии различных видов соматоформных расстройств

Вид соматоформного расстройства Диагностические критерии

Соматизированное расстройство

Четыре болевых симптома.

Два симптома, связанные с желудочно-кишечным трактом.

Один симптом, имеющий отношение к сексуальной сфере.

Один из псевдоневрологических симптомов.

Начало заболевания до 30 лет.

Жалобы, касающиеся различных систем органов.

Этиология не может быть связана с известным соматическим расстройством

Недифференцированное соматоформное расстройство

Отсутствие полного соответствия с клинической картиной типичного соматофoрмного расстройства.

Одна или несколько жалоб на физическое состояние.

Продолжительность расстройств не менее 6 месяцев

Конверсионное расстройство

Характеризуется одним или несколькими неврологическими симптомами (параличи, атаксия, слепота, глухота, нарушение чувствительности, истерические расстройства, ложные судорожные припадки или конвульсии), связанными с психологическими факторами

Соматоформное болевое расстройство

Характеризуется длительными интенсивными болевыми ощущениями без проявлений соматического заболевания, в полной мере объясняющего интенсивность страданий пациента. Боль не распространяется по законам иннервации и в своей выраженности тесно связана с воздействием психологического фактора

Ипохондрическое расстройство

Страх и сверхценная убежденность в наличие серьезного соматического заболевания при отсутствии симптомов последнего

Дисморфофобическое расстройство

Сверхценная убежденность в наличии воображаемого недостатка внешности

Остановимся на характеристиках некоторых наиболее распространенных расстройств.

КОНВЕРСИОННОЕ РАССТРОЙСТВО

Эти симптомы в отечественной психиатрии рассматривались ранее в рамках истерического невроза.

Конверсионные расстройства традиционно понимают как потерю или нарушение физиологических функций, утрачивающих произвольное управление вследствие психологических проблем. Часто эти состояния напоминают неврологические симптомы, но они могут поражать любую систему или орган. В детском возрасте сочетание конверсии и истерической личности встречается не менее чем в 50% диагностируемых расстройств. В отличие от других психосоматических нарушений конверсионные расстройства у детей имеют одинаковое распространение среди обоих полов. Образовавшийся патологический комплекс приносит индивиду первичную и вторичную выгоду, что заставляет его удерживать психологический конфликт от осознания и – тем самым оберегать от возможных воздействий на него.

Необходимо подчеркнуть, что чем больше в обществе, в средствах массовой информации, в произведениях современной культуры говорят о механизме конверсии и истерии, тем меньше эти симптомы встречаются. С конверсионного симптома как бы снимается завеса тайны, необходимая для процесса символообразования. Например, во время Первой мировой войны самым частым психосоматическим нарушением был тремор – невротическое дрожание. Во время Второй мировой войны дрожание практически не встречалось, а самым частым психосоматическим нарушением были желудочные боли. Таким образом, организм находит новые механизмы для снятия напряжения.

Спустя столетие в невротической симптоматике на первый план выступают сомато-вегетативные расстройства и их личностная переработка. Особенно наглядно процесс «соматизации» невротических расстройств заметен на симптоматике истерии. Поблекла яркая психопатологическая окраска истерии, клинической редкостью стали большие истерические припадки, а также и другие грубые истерические симптомы. Преобладающей формой истерических пароксизмальных состояний стали своеобразные вегетативно-сосудистые кризы типа «сердечных приступов». В то же время некоторые авторы, основываясь на опыте работы в неврологической клинике, указывают на все еще большую частоту псевдоневрологических расстройств при истерии.

Ранее считалось, что конверсия – это скорее «женская» форма патологической защиты от конфликта, в то время как для мужчин характерен скорее ипохондрический способ защиты. Между тем, клинические данные последних лет показывают, что у мужчин они также встречаются.

Случай из практики №1

Андрей Ю., 40 лет. Н еоднократно был госпитализирован в неврологическую клинику по поводу затяжного радикулита с выраженным болевым синдромом и нарушением чувствительности. При случайном посещении психотерапевтической группы родителей подростков во время психодраматической постановки его сна удалось выяснить, что он служил в Афганистане, долгие годы медленно продвигался по карьерной лестнице, терпел самодурство начальника и в течение многих лет не позволял себе проявлять эмоции страха и гнева. Столкнувшись с тревожащей его ситуацией во время психодрамы, он не хотел вставать после завершения проигрывания своего сна (возник функциональный паралич) и издавал стон. Применив прием вербального отражения и усиления его звуков, удалось вызвать у мужчины крик: эмоцию страха он долгие годы «прессовал» в бессознательном. После проведения психотерапии в течение двух последующих лет неврологической симптоматики не наблюдалось.

Когда, например, радикулит, вызванный конверсией, делает для офицера невозможным участие в боевых действиях в Чечне, или язвенная болезнь, вызванная той же причиной, предотвращает разрыв отношений, действует вторичная выгода.

Теоретики психодинамического направления полагают, что при образовании истерических соматоформных расстройств работают два механизма – первичная выгода и вторичная выгода. Люди получают первичную выгоду в связи с тем, что их истерические симптомы удерживают внутренний конфликт вдали от сознания. Например, если человек испытывает неосознанный страх перед выражением гнева, то во время ссоры у него может отняться нога, что не позволит его агрессивной реакции достичь сознания. Вторичную выгоду из своих истерических симптомов люди извлекают за счет того, что эти симптомы помогают им избежать участия в неприятной для них деятельности или позволяют почувствовать доброе отношение со стороны других людей. Чтобы разобраться в проблеме вторичных выгод болезни, в терапии необходимо решить две основные задачи:

определение потребностей, которые удовлетворяются благодаря симптоматическому способу;

поиск путей удовлетворения этих потребностей иным образом (без участия симптома).

Проиллюстрирую вышесказанное еще одним примером.

Случай из Практики №2

Дмитрий, 26 лет, военнослужащий, студент заочного отделения психологического факультета, рискнул выступить в качестве клиента на занятиях по психотерапии. Вот как он описал свое расстройство.

«Основным симптомом моего заболевания является неспособность дышать носом, нос «постоянно забит», приходится прибегать к лекарству. Обследование, лечение, смена климата никаких результатов не дали. Считаю, что это проявления писхосоматического заболевания.

Отец погиб в 1979 г. (производственная травма). В 1985 году мать второй раз вышла замуж, появилась сестра Таня. С самого начала наших отношений с отчимом появились разногласия в понимании некоторых вещей жизни. Со временем его роль отца при взаимодействии со мной проявлялась в подавлении моих желаний, лишении чего-либо, угрозы к лишению, наказания (не физического). Как правило, мать принимала сторону отчима, так как думала о полезности моего воспитания. Чем старше я становился, тем сильнее проявлялось противостояние в силу моего характера. В 8-10 лет я продолжал проявлять твердость своих убеждений вплоть до 1-2 лет до армии, в результате чего мне приходилось выполнять волю отчима через «не хочу» с «внешними эмоциональными проявлениями» как с моей, так и его сторон.

Я стал ненавидеть отчима. Со слов матери отчим меня очень любит и желает для меня только хорошего.

Первые признаки затяжного насморка появились в 14-15 лет. Отношения со сверстниками были хорошие, а с классным руководителем все было гораздо хуже. Имели место инцинденты, например, она назвала меня подонком, я выбил у нее дома стекла.

В 18 лет был призван в армию. Практически все негативные стороны армейских взаимоотношений пришлось вынести: подавление, подчинение чужой воле, унижение. После службы в вооруженных силах я работаю в структуре МВД. Принцип работы силовых структур – иерархическая лестница, подчинение, субординация.

Считаю, что такие жизненные моменты как отношения в школе, отношения в армии, отношения на работе плюс отношения мои с отчимом и есть причины моего хронического насморка, т. е. неспособность дышать. Ограничение воздуха в легких – есть отсутствие свободы самовыражения, неспособность к спонтанным действиям, а лишь достижение поставленной задачи или программы».

Некоторые психоаналитики считают, что хронический насморк – это проявление сдерживаемых слез.

При дифференциальной диагностике необходимо исключить возможность того, что эти симптомы обусловлены шизофренией или другим родственным расстройством, а также аффективным или паническим расстройством. Вероятна также связь этих жалоб с психологическими факторами и подсознательными конфликтами. Пациент обращается за помощью к различным специалистам, и иногда «его величество случай» помогает поставить правильный диагноз.

Случай из практики №3

В некоторых случаях полезно пользоваться патобиограммой (табл.2), в которой симптомы и особенности личности разнесены во времени и по годам. В данной таблице отражены симптомы и диагнозы Валентины М.,19 лет, которая лечилась в разных клиниках с разными диагнозами, включая психосоматические расстройства. В наркологической клинике был верифицирован диагноз пограничного расстройства личности, которое сопровождается полисимптоматическим неврозом и сменой симптомов во времени.

Основа клинической диагностики – это развертка явлений во времени, и только комплекс методических приёмов позволяет это сделать.

Клиническая диагностика, таким образом, строится на обобщении различных исходных данных интенсивного обследования единичного случая, а сама диагностика исходит из принципа качественного анализа особенностей психического явления в противоположность задаче лишь количественного измерения.

Таблица.2 Патобиограмма пациентки Валентины М.,19 лет

Эффективность работы клинического диагноста определяется его способностью выдвигать гипотезы, предположения и намечать возможные методы их проверки.

На рис 2. показано сколько различных диагнозов может быть установлено у одного пациента, страдающего сопутствующим пограничным расстройством личности (ПРЛ).

Рисунок 2. Варианты диагнозов у пациента с ПРЛ

Способы совладания с внутренним напряжением в виде различных злоупотреблений, которые наиболее ярко выражены в клинической практике, скорее приводят к симптоматической, а не патогенетической постановке диагноза.

∞ О методике патобиограммы можно почитать в книге Арндта П. Психосоматика и психотерапия: справочник/пер. с нем. ─ М.:МЕДпрес-информ,2014

Соматоформное болевое расстройство

Хроническое соматоформное болевое расстройство (ХСБР) или соматизированная психическая болевая реакция

Психическое отклонение из объединенной группы соматоформных расстройств, характеризующихся жалобами пациентов на заболевания или болезненные ощущения, которые не подтверждаются диагностикой узкоспециализированного общего направления. Хроническое соматоформное болевое расстройство ни в коем случае нельзя относить к симуляции патологического состояния – источником боли являются психические душевные переживания пациента.

Неосознаваемые внутриличностные противоречия:

Психотравмы прошлого

Психосоциальный стресс

Тревога ожидания боли

Депрессия

Эмоциональная отчужденность – алекситимия (чувственная слепота – неспособность вербализовать свои чувства)

Иммунологические нарушения (выброс гормонов стресса)

Основная черта этого расстройства – жалобы на боль при отсутствии физических нарушений или жалобы на боль, которая намного сильнее, чем это могло бы быть обусловлено физическим состоянием. Часто средовой стрессор обнаруживается как нечто предшествующее боли. Подобно конверсионным реакциям, жалобы на боль могут освобождать личность от определенной ответственности или дают право на эмоциональную поддержку, которая иным образом не может быть приобретена.

Так в случае Натальи Н. (Случай №15) боль позволяла ей не ходить на педсоветы и получать поддержку от учеников.

Соматоформное болевое расстройство – это соматоформное расстройство, характеризующееся болью, ведущую роль в возникновении, силе или продолжительности которой играют психологические факторы.

Боль не распространяется согласно зонам иннервации. Переживаемый стресс или конфликт может быть тесно связан с возникновением или усилением боли. Часто расстройство развивается после несчастного случая или во время болезни, причиняющей настоящую боль, которая затем продолжает жить сама по себе.

Случай из практики №4

Маша, 10 лет, в течение года обследовалась в лучших педиатрических клиниках по поводу периодически возникающих болей в животе. Боли проходили летом, когда начинались каникулы, возобновлялись во время пребывания у бабки в другом городе, а также при предъявлении девочке ответственности. Мать, будучи в разводе, испытывала трудности материального характера и чувство вины, стараясь максимально удовлетворять потребности ребенка. Бабка, наоборот, была привержена жесткому стилю воспитания и кормления ребенка. Девочка своим «болевым симптомом» символически избавлялась от «ножниц воспитания», а затем болевой синдром закрепился по механизму «вторичной выгоды», позволяя избегать необходимых для ее возраста обязанностей. В этом случае проводилась семейная психотерапия с одной матерью.

Случай из практики №5

Клиническая супервизия случая соматоформной болевой дисфункции

Обратилась мать юноши к психотерапевту С. через электронную почту. «У моего 20-летнего сына, К., уже 5-й месяц не проходят боли внизу живота. Вернее, даже не боли, а, как он говорит, „давит“. Обошли врачей – терапевта, хирурга, гастролога, невропатолога, сдавали анализы, УЗИ, ФГДС ─ все в норме. Сын даже в больнице несколько дней пролежал ─ ничего не нашли. Боли эти постоянные. Последний анализ показал превышение в 11 раз „хеликобактер пилори“ (бактерия, участвующая в патологии желудка – прим. С.А.). Гастроэнтеролог назначила курс на эрадикацию (уничтожение – прим. С.А.) бактерии, включая антибиотики. В течение месяца улучшений нет. Летом у сына было одновременно несколько непростых ситуаций, он пережил стресс. Вполне возможно, что это и спровоцировало такие боли. Может быть, эти боли носят психосоматический характер?».

Юноша пришел на прием один. Из анамнеза заболевания известно, что в возрасте 8-13 лет наблюдались редкие приступы бронхиальной астмы, которые прекратились с наступлением пубертата. В июне 2015 года с десятой попытки пациент сдал зачет по одному из предметов очень строгому преподавателю-женщине. Чувствовал себя утомленным, уязвленным. Через две недели после окончания экзаменов соседка, девушка примерно того же возраста, выбросилась из окна, и милиция несколько раз приходила к нему в квартиру с просьбой опознать её, но он категорически отказывался из-за страха ─ через день начались боли в животе. Пациент фиксирован на них, они мешают ему сосредоточиться на учебе.

Анамнез жизни. Родился в Санкт-Петербурге от первой беременности матери. Развитие по возрасту. ДДУ не посещал из-за аллергических заболеваний. Воспитанием занималась бабка по линии матери. В школу пошел вовремя, учился всегда хорошо. Наблюдалось неприятие личности юноши со стороны референтных групп сверстников, с его слов, из-за высокого интеллекта. Обнаруживались низкие показатели успеха и популярности у лиц противоположного пола. Был обидчивым, ранимым. Специальность, по которой он учится в вузе, ему не нравится, разочаровался в ней, остается полгода до окончания бакалавриата, а что делать дальше ─ не знает. Очень боится службы в армии. Отношения с противоположным полом сложные. Недавно исполнилось 20 лет, а с ним ни одна девушка «даже не сходила в кино». Очень много времени проводит в интернете, телефон включен на прием новостей постоянно. По сети познакомился с девушкой, для того чтобы ей понравиться, представился эмигрантом из России, живущим в Америке, и полтора года с ней общается под вымышленным именем. Это его единственная виртуальная подруга, которую он боится потерять. Чувствует, что необходимо открыть свое настоящее имя, но боится быть отвергнутым и осмеянным, так как она из высокопоставленной семьи. Любит путешествовать. Не удовлетворён собственным физическим обликом и считает, что он не соответствует идеалам мужественности, принятым в молодежной среде. Критикует однокурсников за примитивность их интересов. Много мастурбирует. В последние месяцы стал ежедневно «пропускать» по кружке пива. Несколько встреч отказывался пригласить мать на интервью.

Семейный анамнез . Отец, 49 лет, по характеру обидчивый, с частыми перепадами настроения. Квалифицированный инженер, но никогда долго не задерживался на одном месте. Оставил семью, когда мальчику было 2 года, завел другую семью, а когда сыну исполнилось 13 лет, попытался восстановить отношения. В течение 2 лет мать пациента его принимала, затем отношения вновь охладились. Алименты платил нерегулярно. Но недавно для завоевания любви сына отец стал брать его в путешествия. Однако, обидевшись на что-либо, может потом несколько месяцев не отвечать на звонки ребенка.

Мать, 47 лет, работает бухгалтером и подрабатывает экскурсоводом. В молодости была застенчивой, но затем преодолела этот комплекс после того как начала проводить экскурсии. Критически оценивает свою семейную ситуацию. Считает семью достаточно изолированной, так мало родственников, друзей. Они живут втроем в малогабаритной квартире: бабка, мать и сын.

Бабка, 67 лет, пенсионер, ведет домашнее хозяйство, в том числе многое делает за внука.

Психотерапевтический контакт был установлен не сразу. Недоверчиво относился к психотерапии, но с 3 сессии стал подробно излагать свои «комплексы». Был фиксирован на отношениях к нему противоположного пола, складывалось впечатление, что это единственный источник самоуважения. Домашние задания выполнял нерегулярно и формально, ссылаясь на загруженность подготовкой к зимней сессии. После 6 занятия с психотерапевтом у него усилился болевой синдром, и юноша был госпитализирован. Несмотря на уверения врачей, что органическая патология у него отсутствует, настоял на выполнении колоноскопии. Исследование не обнаружило каких-либо отклонений. Медикаментозное сопровождение психотерапии антидепрессантом (сертралин 50 мг/сутки) эффекта не дало, юноша плохо его переносил, что потребовало отмены через неделю после начала приема. Предварительно в психотерапевтическом контракте была договоренность, что юноша после зимней сессии на 2 недели будет госпитализирован в клинику для проведения интенсивной терапии, с переходом на поддерживающую терапию, и он формально с этим был согласен. Мать наблюдала, что болевой симптом нивелировался, но одновременно заметила, что молодой человек не делает домашних заданий, предложенных психотерапевтом, ссорилась с ним по поводу игнорирования участия в домашних делах. В последний момент отказалась госпитализировать сына в клинику, где находятся в основном зависимые пациенты, хотя и подчеркивала, что сын «стал увлекаться пивом и часами сидит в интернете». Отец юноши, примирившись с ним, увез его в путешествие на студенческие каникулы. Психотерапия была прервана.

Супервизорский разбор. Успешность индивидуальной терапии достигается постановкой «психотерапевтического диагноза» и четким выделением «мишеней психотерапии». Мишень психотерапии ─ проявляемый пациентом или предполагаемый психотерапевтом феномен, изменение которого в процессе психотерапии является осознанной целью взаимодействия. Р.К.Назыров и соавторы выделяют 5 групп мишеней. В работе с пациентами, страдающими пограничными психическими расстройствами, наименее разработанными являются мишени 3-й, 4-й и 5-й групп. Трудностями выделения мишеней 3-й группы служит тот факт, что более половины пациентов имеют пограничную личностную организацию и соответственно эго-синтонное отношение к имеющейся симптоматике (2-я ось DSM IV). Специфика клинической ситуации (2-я группа) состоит в игнорировании родственниками необходимости участия в семейной терапии, одновременно мотивируя своих детей на лечение. Данная ситуация повышает риск рецидива при возвращении пациента в прежнюю, дисфункциональную семейную систему (4-я ось DSM IV). Все это заставляет искать методики, интенсифицирующие проработку проблем пациентов (5-я мишень) в рамках психотерапии, косвенно связанных с «мишенями нозологической специфичности». В данной работе, основываясь на вышеописанной классификации психотерапевтических мишеней в нашей адаптации, осуществлена попытка структурирования психотерапевтического диагноза, служащего «лоцманской проводкой» индивидуального маршрута пациента, представленного на супервизию. Рассмотрим последовательно эти мишени.

I. Клинические (нозологические) «мишени». Психическое отклонение из объединенной группы соматоформных расстройств, характеризующихся жалобами пациентов на заболевания или болезненные ощущения, которые не подтверждаются диагностикой узкоспециализированного общего направления. Хроническое соматоформное болевое расстройство ни в коем случае нельзя относить к симуляции патологического состояния – источником боли являются психические душевные переживания пациента. Факторы этиологии соматоформной боли: неосознаваемые внутриличностные противоречия; психотравмы прошлого; психосоциальный стресс; тревога ожидания боли; депрессия; эмоциональная отчужденность – алекситимия (чувственная слепота – неспособность вербализовать свои чувства); иммунологические нарушения (выброс гормонов стресса). Кроме основного диагноза сюда будут относиться другие синдромы, соответствующие 1 оси многоосевой классификации психических и поведенческих расстройств DSM-IV и отражающие коморбидность конкретного пациента. Пример: сезонные колебания настроения, навязчивый страх или тревожное состояние, галлюцинаторные переживания после перенесенного психоза. Работа с этими мишенями будет осуществляться совместно врачом и психологом. Обсуждение диагноза совместно с пациентом и семьей предоставляет возможность обсудить сроки и прогноз психотерапии.

II. «Мишени», специфичные клинической ситуации (мотивы обращения за помощью, инициатор обращения, характер установки на лечение). Эти феномены связаны с полем, на котором идет разворот симптоматики. В случае К. мы имеем несколько феноменов.

1.Низкая психологическая компетентность.

2. Социальная дезадаптация.

3. Дисфункциональная семья, симптом выполняет морфостатическую функцию.

4.Отсутствие собственной мотивации лечения и неустойчивая позиция родственников.

III. «Мишени», затрагивающие индивидуально-психологические особенности пациента. Структура (психодинамический диагноз). Объектные отношения. Операционализированная психодинамическая диагностика проводится по следующим осям:

Ось 1.Восприятие заболевания. Степень повреждения. Вторичная выгода. Мотивация к лечению. Вторичная выгода – согласно психодинамической теории, выгода, состоящая в том, что истерические симптомы дают человеку чувствовать доброе отношение со стороны других или избежать неприятной ситуации или решения. Болевой синдром помогал юноше сохранять свое реноме и не брать ответственность за свою жизнь и выборы.

Ось 2. Отношения. Конфликтные, дисфункциональные.

Ось 3.Конфликт идентичности и образа Я. Обнаруживался конфликт самоценности против ценности объекта (стыд, гнев, идеализация и обесценивание).

Ось 4.Структура. Следует подчеркнуть, что недостаточно симптоматического описания для постановки определенного диагноза: необходим сложный анализ структуры личности. Юноша имеет средний структурный уровень. О расстройствах же личности мы говорим в тех случаях, когда данное лицо постоянно использует определенные, одни и те же механизмы реагирования на ситуации повседневной жизни совершенно неадекватным, плохо адаптированным, стереотипным способом. Если мы сравним клинико-психологические данные, полученные психотерапевтом, то речь идет о нарциссическом расстройстве личности. Согласно DSM-5 (пересмотр – июнь 2011) для диагностики нарциссического личностного расстройства необходимо наличие следующих критериев:

А. Значительные нарушения функционирования личности:

1. Нарушения в функционировании Я (a или b):

а. Идентичность: выраженная тенденция к сравнению с другими для самоопределения и регуляции самооценки; самооценка может быть неадекватно завышенной или заниженной, или колебаться от полюса к полюсу; эмоциональная регуляция отражает колебания самооценки.

b. Направленность Я: постановка целей основана на получении одобрения других; личные стандарты неоправданно высоки, что дает возможность воспринимать себя как исключительного

2. Нарушения в межличностном функционировании (a или b):

а. Эмпатия: нарушенная способность распознавать и сопереживать чувствам и потребностям других; чрезмерная ориентация на реакции других, но только если они воспринимаются как относящиеся к себе; пере- или недооценка собственного влияния на других.

b. Интимность: Отношения преимущественно неглубокие и используются для регуляции самооценки; взаимность ограничена слабым интересом к переживаниям других и приоритетом личной выгоды.

Б. Патологические личностные черты в следующих сферах:

1. Антагонизм:

а. Грандиозность: потребность в признании, открытая или скрытая; центрированность на себе, основанная на убеждении, что кто-то лучше, чем другие; снисходительное отношение к другим.

b. Поиск внимания: настойчивые попытки быть в центре внимания других; поиск своего пути выздоровления. Как видно из описания, это соответствует структуре личности нашего пациента.

IV. «Мишени», характерные для психотерапевтического процесса.

В группу психотерапевтических мишеней, специфичных для психотерапевтического процесса включаются феномены, имеющие отношение к психотерапевтическому взаимодействию психотерапевта и пациента вне рамок конкретного психотерапевтического метода. Воздействие на мишени этой группы необходимо для создания условий проводимой психотерапии. Примерами мишеней такого рода могут быть феномены, отражающие особенности участия пациента (избегание, пассивность), психотерапевта (степень директивности, степень активности) или стиля коммуникации между ними в процессе психотерапии.

V. «Мишени», характерные для психотерапевтического метода.

Выделение этих мишеней позволяют оценивать адекватность метода заявленным целям, в том числе в рамках супервизии. Для выделения мишеней, специфичных для метода, необходимо соотнесение их не только с теорией личности, лежащей в основе какого-либо метода, но и с концепцией патологии, предлагаемой данной теорией, уровнем организации личности, темпом реабилитации. В данном случае психотерапевт, сделавший акцент на когнитивно-поведенческой психотерапии, недоучел влияние психодинамических и системных факторов. Было вполне оправдано предложение проведения интенсивной психотерапии пациенту с расстройством личности в условиях стационара. Самой большой трудностью в этом случае было отсутствие полноценного терапевтического альянса всех членов семьи.

Для диагностики психосоматических расстройств недостаточно симптоматического описания проблем для постановки определенного диагноза: необходим сложный анализ структуры личности (О. Кернберг, Н. Мак-Вильямс).

За каждым симптомом стоит тень значимого человека

Таким Другим для пациента является близкий ему человек. Именно к близким людям у нас больше всего потребностей и соответственно претензий в случае их фрустраций. Посторонний, не значимый человек не вызывает эмоций, претензий, их сила возрастает по мере приближения к человеку. Именно к близкому человеку направлен симптом как способ привлечь внимание к какой-то важной неудовлетворенной потребности в нем.

∞ О клинико-психотерапевтических «мишенях» можно прочитать в книге Клиническая психотерапия в наркологии: руководство для врачей-психотерапевтов /Под ред. Р. К. Назырова, Д. А. Федоряка, С. В. Ляшковской. СПб. НИПНИ им. В. М. Бехтерева, 2012.

Случай из практики №6

Еще один пример обращения за консультацией Андрея Н.,18 лет, страдающего болями в области позвоночника в течение 2 лет. Парень 2 года безуспешно лечился у остеопатов, антидепрессантами. В анамнезе до появления болевого синдрома наблюдалась эмоциональная зависимость от девушки, которая отвергала его. Хотя он добился её расположения, теперь другой внешний фактор якобы поддерживал его симптом: он с нежеланием учился в вузе, в который устроил его отец. При постановке «семейного диагноза» оказалось, что кроме «идентифицированного пациента» Андрея в семье было еще два «носителя симптома»: мать 2 года принимала антидепрессанты по поводу своего невроза, а отец ─ кодеин-содержащие анальгетики по поводу сильных головных болей. В ходе консультации было понятно, что юноша «проживал жизнь своего отца», и у него сохранялась сильная эмоциональная зависимость от девушки («зачем ходить к психотерапевту, ты же не псих?»); родители отказались от участия в семейной психотерапии.

Различные виды патологии с хроническим болевым синдромом

Соматоформные расстройства (соматизированное и ипохондрическое расстройства, соматоформная вегетативная дисфункция – «неврозы органов», хроническое соматоформное болевое расстройство)

Посттравматическое стрессовое расстройство

Соматизированная депрессия

Головные боли напряжения

Боли в спине

Ревматические заболевания (ревматоидный артрит, подагрический артрит, остеоартроз, фибромиалгии)

Болевая диабетическая полинейропатия

Онкологические заболевания

В то время как лица с множественными соматоформными симптомами встречаются очень часто, лишь незначительное число этих пациентов удовлетворяет критериям полной картины соматизированного расстройства. В этом заключается большая сложность, поскольку одну из самых больших групп пациентов приходится относить к таким категориям, как «недифференцированное соматоформное расстройство» или «соматоформное расстройство неуточненное». По причине размытости определения часто выдвигается требование либо расширить критерии соматизированного расстройства, либо ввести диагноз «множественный соматоформный синдром». Отличительным признаком этого соматизированного синдрома должно стать наличие множественных соматических нарушений без достаточной на то органической причины, причем для диагностики должно присутствовать от четырех до шести соматических симптомов. Чаще такое расстройство наблюдается при сопутствующем расстройстве личности.

Одно из серьезных различий при диагностике множественных соматоформных симптомов между МКБ-10 и DSM-V состоит в том, что в МКБ-10 еще выделяется соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (F45.3) с подрубриками для отдельных висцеральных систем. Клиническая картина их складывается из отчетливого вовлечения вегетативной нервной системы, дополнительных неспецифических субъективных жалоб, которые относятся к определенному органу или системе и постоянных ссылок больного на последние в качестве причины своего расстройства. Обычно отсутствуют данные о существенном структурном или функциональном нарушении данного органа или системы. От соматизированных расстройств (F45.0) соматоформные вегетативные дисфункции отличаются тем, что при первых субъективные жалобы и ощущения не обладают ни выраженностью, ни постоянством и не приписываются больным все время к одному органу или системе.

Например, возможны следующие симптомы: учащенное сердцебиение, пот, сухость во рту, приливы жара или покраснение, чувство тяжести в эпигастрии, рези или неприятные ощущения в животе. И для соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы справедливо, что при ее диагностике не должны выявляться симптомы, свойственные паническим атакам или другим фобическим расстройствам.

Дисморфофобия – соматоформное расстройство, характеризующееся исключительным беспокойством по поводу предполагаемых недостатков внешности или неприятных для окружающих особенностей. Люди с дисморфофобией глубоко озабочены воображаемыми или минимальными недостатками своей внешности или якобы плохим впечатлением, производимым ими на других. Чаще всего они концентрируют свое внимание на морщинах, пятнах на коже, волосах или выпуклостях на лице или на «неудавшихся» губах, носе, бровях. Некоторые беспокоятся, как выглядят их ступни, кисти рук, грудь, пенис или другие части тела.

Некоторое беспокойство по поводу своей внешности – обычное явление в нашем обществе. Многие подростки и молодые люди, например, беспокоятся из-за угрей на коже, однако у людей с дисморфофобией такая озабоченность доходит до крайней степени. Страдающие этим расстройством пациенты иногда не могут смотреть в глаза другим людям или прилагают огромные усилия, стараясь скрыть свои «недостатки»: скажем, всегда носят солнцезащитные очки, чтобы не показывать свои «некрасивые» глаза. Некоторые обращаются к пластической хирургии, незначительная часть пациентов кончает жизнь самоубийством.

Случай из практики №7

Елена Б., 21 год, учась на 5 курсе по специальности «банковское дело», пыталась найти работу, но не сумела это сделать. Отсутствие близких друзей, умения общаться, сильная зависимость от мнения матери «обострила» комплекс неполноценности у девушки, воспитанной в интеллигентной семье. Ориентируясь на внешние стандарты молодежи, она сделала пластическую операцию, ликвидировав «дефекты своего носа», полагая, что станет привлекательнее для молодых людей. Прошло несколько месяцев после удачно проведенной операции, но результатов улучшения в ее жизни не возникло. Обратилась к психотерапевту только в связи с появлением признаков депрессии.

Трехмесячный курс психотерапии послужил импульсом к выполнению задач развития этого возраста. Появившаяся внутренняя уверенность в себе, психологический отрыв от матери, заменявшей ей подруг, способствовал и предложениям на рынке труда – девушка реализовала свой креативный потенциал.

Еще труднее приходится при диагностике психосоматических расстройств у детей.

У детей психосоматические расстройства – характерная форма проявления психической патологии в силу возрастных, в том числе алекситимических особенностей реагирования. К типичным психосоматическим синдромам детского возраста относят состояния депривации в младенчестве, «пупочную колику», многообразные болевые синдромы, аффект-респитаторные приступы, невропатические проявления, вегетосоматические эквиваленты тревоги и страха, нервную анорексию, ювенильное ожирение, ювенильную желтушность, диарею и запоры, энурез, энкопрез.

Случай из практики №8

Тимур, 8 лет. Жалобы на нарушение плавности речи, навязчивые движения плечами, непроизвольное мочеиспускание и пачкание штанишек, нарушения акта глотания, отвлекаемость в школе.

Есть косвенные данные о наследственной отягощенности психическими заболеваниями: бабка по линии отца собственноручно похоронила мертворожденного ребенка без какого-либо оформления документов. Отец, по профессии менеджер, психопатологических отклонений не имеет.

Мать по образованию педагог, по характеру тревожная и обидчивая. Матери при рождении ребенка было 28 лет, отцу 30 лет. До этого десятилетний супружеский период сопровождался предохранением от беременности. Нелли, назовем так мать Тимура, очень хотела дать редкое имя своему первенцу, мотивируя свое желание следующим образом: «Когда я буду звать его из песочницы, то откликнется мой ребенок, а не три Димы». Беременность протекала тяжело с угрозой прерывания, был обнаружен отрицательный резус-фактор. Родился в срок. Врачами зафиксирована родовая травма, наблюдались явления стафилоккоковой инфекции, и ребенок был госпитализирован в городскую больницу. Первый год жизни прошел в борьбе за сон. Регистрировались также проблемы с питанием, периодически возникала аллергия с повышением температуры. При этом с пяти месяцев функции выделения осуществлял в кроватке, а первый оформленный стул появился к году.

Когда мальчику исполнился год, он заболел бронхитом, затем перенес 6-7 ангин, с последующим проколом пазух носа и удалением миндалин. Наблюдалась задержка речевого развития, а с трех лет – заикание. Оно характеризовалось повторением слов в начале предложения. Обратились в центр неврозов. Была диагностирована дизартрия и проведено лечение дыхательной гимнастикой.

С трех лет любил рисовать, собирал модели из конструктора «Лего». Отец много работал, с сыном занимался редко, а когда ребенку исполнилось пять лет, он ушел в другую семью. Мать, испытав сильный стресс, проходила лечение в психиатрической больнице. До сих пор считает, что любит своего мужа. «Я отпустила, но не отдала». В семье появилась няня, так как мать, по профессии учитель французского языка, решила переобучиться на бухгалтера, что ей вполне удалось. До шести с половиной лет ребенок почти не видел отца. Он изредка приезжал, привозил подарки, но мальчик радовался даже таким мимолетным встречам. Когда Тимур был маленьким, отец не хотел им заниматься, так как у него существовала иррациональная установка, что «ребенок до семи лет – мамин». Бывшая жена пыталась заставить отца «любить» сына, но это ей удавалось с трудом.

В лето перед поступлением в школу мальчику сообщили правду, что у отца есть другая семья, и он должен поехать вместе с мачехой и со сводной сестрой в Турцию. После этого «вояжа» у мальчика появился энурез и энкопрез. Новая жена отца мальчику не понравилась, он постоянно задавал матери вопросы, почему папа ушел от них. Но когда отец изредка навещал их, у матери после его ухода случались истерики. Тимур перестал рисовать. Отец купил ему компьютер, и мальчик часами играл в игру «Гарри Поттер» и другие виртуальные игры.

По окончании первого класса отец предложил сыну вновь поехать в заграничную поездку на летний отдых. Мальчик вначале отказался. Но отцу удалось его «разжалобить», и Тимур согласился. Вернувшись с летнего отдыха, мальчик заявил, что он теперь знает причины, по которым отец оставил мать, добавив, что «папа обещал меня поддерживать». По случайности в тот день, когда их квартиру обокрали, были вынесены все вещи, в том числе компьютер Тимура. Мать позвонила бывшему мужу, сообщив о происшествии, но тот отказался приехать. «Вот какой твой любимый папочка, сволочь!» – заявила она ребенку. Отец приехал через пару дней, привез новый телевизор, компьютер, деньги, а у ребенка усилилось заикание.

С трудом согласился рисовать во время первого интервью. В тесте «Три дерева» (семейная диагностика) изобразил три дуба с отсутствующей кроной. Все дубы стоят отдельно друг от друга, и лишь маленький дубок, сам Тимур, одной веточкой тянется к своему отцу. На следующем занятии в рисунке «Моя болезнь» изобразил бомбу, из которой вылетает жидкость коричневого цвета – рисунок отражает симптоматику фазы сепарации-индивидуации (анальной стадии).

У ребенка нет близких друзей, нет образцов для иного поведения. Об энкопрезе говорить отказывается. Заикание носит черты «условной приятности симптома»: «Я – заика, меня нельзя травмировать». Когда читает стихи, заикание пропадает. Любит, когда его шлепают по ягодицам. Обнаруживает хорошую память при рассеянном внимании. Не выдерживает длительного напряжения, окружающим необходимо постоянно переключать его деятельность на другой объект. Навыки самообслуживания не соответствуют возрастным требованиям: мать завязывает шнурки на ботинках, стирает за него белье, ребенок не умеет подогревать еду.

Мальчик имеет слабое Эго, нарушен контроль над влечениями. Можно предположить, что симптоматика в виде регресса на анальную стадию носит характер психологической защиты от «повзросления».

Ресурс: симптомы уменьшаются, когда ребенок общается с дедом по линии матери.

Ребенок с рождения является «нарциссическим расширением своей матери».

Нарциссическое расширение – психоаналитический термин, обозначающий неосознанное желание родителя реализовать свои блокированные потребности через ребенка Неадекватные или искаженные внутрисемейные коммуникации (длительный супружеский конфликт, разрешаемый через ребенка).

Семья Тимура смешанная, и ей не удалось выполнить многие задачи развития. С позиций структурного подхода, основная проблема кроется в супружеской подсистеме и, соответственно, размытости границ хаотичной родительской подсистемы. Методы воспитания отличаются непоследовательностью. С точки зрения стратегических аспектов взаимодействия, симптомы служат метафорическим выражением кризиса семьи. Развод способствовал усилению гиперпротекции у матери по типу «фобии утраты». Мать сосредоточила свое внимание на симптомах сына, ее вовлеченность в симптоматику ребенка порой носит сверхценный характер. В семье нарушены границы, коммуникация, отношения между ее членами «инфантильно-обидчивые». Мать создает у отца чувство вины через ребенка.

С другой стороны, симптомы ребенка мешают семье идти вперед по пути развития. Поведение «идентифицированного пациента» носит морфостатический характер, в попытках восстановить распавшийся брак родителей, кроме того, неправильное воспитание потворствовало закреплению инфантильных способов реагирования на трудности. Ребенок фиксирован на анальной стадии. Мать из-за обиды на мужа не дает сыну возможности адекватно пройти процесс сепарации – индивидуации. Поведение Тимура, без сомнения, способствует сохранению отношений между бывшими супругами – родителями мальчика и препятствуют выделению новой семьи отца в самостоятельную единицу. Никто в семье не желает смириться с утратой прошлых отношений и признать, что много лет потрачено впустую – мать испытывает обиду и заявляет при ребенке, что любит своего мужа, одновременно ругая его за черствость («двойной сигнал» – double bind). Проблемное поведение Тимура дает им повод для общения. Категоризация этого раздела затруднена, так как имеется множество аномальных психосоциальных условий (Z62.4; Z62,8; Z62.1; Z61.2 и т. д.).

Мальчик демонстрирует признаки пассивно-агрессивного поведения, имеет место легкое нарушение выполнения социальных ролей в школе.

Заключение . Сочетание биологических, психологических и социальных факторов, привело к тому, что, кроме психосоматических симптомов, стали выявляться признаки психогенного патологического формирования личности. Ребенок входит в группу риска по развитию поведенческих и эмоциональных расстройств в подростковом возрасте и нуждается в психотерапии, прежде всего семейной.

При отсутствии соответствующей психотерапевтической и педагогической помощи ребенку в детстве и в подростковом возрасте мы можем встретиться со случаем «мультиморбидности», требующем от психотерапевта гибкости и креативности, умения сотрудничать с семьей.

Случай из практики №9

Руслана, 13 лет, привела на консультацию бабка, мигрант из Таджикистана. Семья переехала в Петербург в 1993 году и проживала в коммунальной квартире в центре города. Мать развелась с отцом Руслана из-за его брутального характера, повторно вышла замуж уже в Петербурге. Отец периодически приезжает в Петербург, берет с собой сына и водит его по ресторанам, демонстрируя свою хорошую обеспеченность (притом, что алиментов не платит, а обучение в частной школе оплачивает отчим). От второго брака матери есть мальчик, 4 лет. Отношения Руслана с отчимом хорошие. С детства Руслан демонстрировал слабое здоровье, но обращение к педиатрам приводило лишь к ограничениям движения, назначением многочисленных лекарств. Бабка страдала гиперопекой, которую осознавала, но не могла с ней справиться. Руслан в силу повышенной чувствительности к внешним обстоятельствам не вписался в общеобразовательную школу (не выдержал насмешек ровесников) и в момент обращения обучался в частной школе. Все это требовало огромного эмоционального и материального напряжения всей семьи. Обращение к школьному психологу не принесло должного облегчения. При осмотре жалобы были следующие: самостоятельно не выходит из дома даже купить что-либо сладкое во дворе; обнаруживает повышенную утомляемость, заикается при общении; периодически возникают приступы астмы, купируемые ингалятором. Мальчик физически выглядел старше своих лет, выявляя развитые вторичные половые признаки, при выраженном психическом инфантилизме.

Пропустив диагностические рассуждения, используя многоосевую диагностику, можно было констатировать следующее.

Клинические психопатологические синдромы. Невротическое заикание.

Расстройства личности. Избегающее расстройство личности в стадии формирования.

Соматические болезни. Атопическая бронхиальная астма.

Аномальные психосоциальные условия. Дисфункциональная семья с длительным супружеским конфликтом и вовлечением в него детей. Воспитание по типу потворствующей гиперпротекции.

Глобальный уровень функционирования (2О). Подросток не справляется со всеми возникающими проблемами (выраженные трудности в социальной, профессиональной или учебной деятельности).

Арт-анализ, проведенный на второй сессии, выявил признаки диффузной идентичности, подтверждая пограничную личностную организацию подростка и его симптомы, носящие регрессионный характер (см. рис.3. Психотерапия с юношей проводилась по интегративной модели, позволив в конце курса «разбить гранит его астмы» (см. рис.4). Участие в кружке юных спасателей в какой-то степени заменило ему групповую психотерапию. Юноша использовал свой ресурс, поступив на факультет изобразительного искусства.

Катамнез через 8 лет. Симптоматика отсутствует. Работает чиновником. Круг общения ограничен: нет друзей, подруги. По настоянию бабки записался на прием, но не пришел.

∞ В приложении 1 приведен список психосоматических симптомов и синдромов из книги Исаева «Психосоматические расстройства у детей», которую мы рекомендуем прочитать специалистам, работающим как с детьми, так и с взрослыми.

Рисунок 3. Я как сообщество

Рисунок 4. Разбитый гранит астмы

Особенности работы с подростками. Подростки постоянно нарушают сеттинг, необходимо быть готовым к неожиданной, зигзагообразной терапии, предполагать возможность перерыва в любом моменте, ну так и возвращения в психотерапию. Понимать, что может быть интенсивный перенос, провокации с точки зрения контрпереноса. В процессе терапии следует использовать интегративные и эклектические техники, терапию действием, относиться с юмором, но без иронии к симптоматике.

Симптом является системным феноменом

Часто в работе с подростками возникает соблазн рассматривать симптом как нечто автономное, лишенное какой-либо смысловой связи с системой (организмом, семейной системой).

Тем не менее, симптом всегда необходимо рассматривать не как отдельный феномен, а как элемент более широкой системы. Симптом никогда не возникает автономно, он «вплетен» в ткань системы. Симптом нужен и важен системе в данный период ее существования. Посредством его она решает какую-то важную для себя функцию.

Психотерапевтической ошибкой будет рассматривать симптом как отдельный, автономный феномен и пытаться от него избавиться, не осознав его значение для системы.

Случай из практики №10

Так, экстернализирующий и способствующий установлению терапевтического альянса эффект у Максима, 17 лет, назвавшего свое состояние «съехавшей кукухой» (панические атаки, кардиофобия), произвело задание «Мои тараканы» (рис.5). Психотерапевт, работавшая с ним до этого в когнитивно-поведенческой парадигме (с матерью встретилась только вначале терапии на 10 минут) не смогла установить с ним контакт и не поняла, что за симптоматикой скрывается «нарциссический дефицит», связанный с недостатком любви и отражения родителей. Пациент отказался принимать антидепрессанты, тем более что при последующем мониторинге сердца была найдены: ночью брадикардия, частые эпизоды миграции водителя ритма по предсердиям. Мать и отец часто критиковали своего старшего сына за учебу и эмоциональные реакции «как у девочки». Симптомы появились и отражали «вторичную выгоду» болезни, когда родители стали больше внимания уделять не пациенту, а его младшего брату. Установление сопутствующего формирующегося нарциссического расстройства личности со средним структурным уровнем позволило определить индивидуальный психотерапевтический маршрут. Работа проводилась в интегративном ключе, включающую индивидуальную психотерапию 1 раз в неделю, госпитализацию в психотерапевтический стационар в период каникул (цели: групповая терапия, отрыв от семейной системы, снятие уникальности симптоматики) и последующей поддерживающей психотерапией. Был вскрыт ретрофлексивный механизм его психосоматического расстройства (см. раздел «психодрама и монодрама»). В рамках краткосрочной семейной психотерапии были скорректированы подходы к воспитанию, а у подростка уменьшились идеализированные, необоснованные требования к матери, не способной в силу своих нарциссических особенностей дать ему необходимый «объем любви».

Рисунок 5. Мои тараканы

Еще следует указать, что в МКБ-10 соматоформные симптомы учитываются и в других группах заболеваний. Так, они приводятся в диагностической группе неврастении (F48.0), причем картина болезни характеризуется, в первую очередь, повышенной астенией в соединении с мышечными болями, оцепенением, головными болями, расстройствами сна или раздражительностью.

К сожалению, ни одна классификация не основана на едином подходе. В нее включено ограниченное число синдромов и заболеваний; ряд аналогичных расстройств остался за ее пределами. Одним из вариантов выхода из кризисной ситуации является тщательно собранный анамнез, использование многоосевых подходов и концепции мультимодальности.

Случай из практики №11

(краткое посмертное клинико-психологическое исследование)

Бронислав, 39 лет.

Родился недоношенным. В течение 2,5 месяцев, находясь в отделении для недоношенных детей, получал молоко матери, которое родители привозили в стационар. Мать не была допущена в стационар ухаживать за недоношенным сыном. Рос покладистым и коммуникабельным ребенком, у него всегда было много друзей. В семье больше тяготел к отцу. С детства строил планы будущей жизни, впоследствии, большинство их осуществил. Ответственно относился к учебе, окончил химико-фармацевтический факультет. Очень любил свою специальность, участвовал в продвижении необходимых лекарств для онкологических пациентов.

Женился в 24 года по любви. Приоритетные ценности родительской семьи находились в духовной сфере: развитие, искренность в отношениях, взаимопомощь, профессионализм, тогда как ценности семьи жены, присутствовали в материальной сфере: заработок, красивые вещи, путешествия. В целях экономии проживали в квартире тестя, что позволяло им путешествовать и не чувствовать себя стесненными в средствах. Однако три года назад тесть, невзлюбивший зятя, спровоцировал конфликт и написал на него заявление в полицию, о том, что зять покушался на его жизнь. До этого Бронислав заботился о нем, когда тот лежал в больнице с инфарктом, отвозил его на дачу, платил всю сумму за квартиру. Конфликт был исчерпан примирением сторон. Какой-то период жили у родителей пациента, затем они с женой решили взять дорогую ипотеку не смотря на рекомендации всех друзей и знакомых не делать этого опрометчивого шага. Первый год радовались новой квартире и свободе, но через год фирма, в которой работал Бронислав, закрылась. В течение двух последующих лет сменил 5 мест работы, а последние полгода был безработным. Возникли проблемы со здоровьем: испытывал сильную слабость, головокружения. Обращался к кардиологам, неврологам, эндокринологам: назначались инструментальные обследования, которые не находили видимых симптомов заболевания. Во время суточного мониторинга была обнаружена брадикардия, пульс 52. Лечение назначено симптоматическое. Стал плохо спать, появились кратковременные, на несколько секунд, отключения сознания, о которых не сообщал врачу, жене (синкопе?). Одалживал деньги у знакомых, родителей, намереваясь их вскоре отработать. Говорил своему другу, что ему безумно стыдно за свою, неожиданную для него, финансовую несостоятельность. Очень сильно переживал неустойчивое финансовое положение семьи, в возникновении которого винил себя. С родителями стал общаться все реже, ссылаясь на необходимость зарабатывать на ипотеку. Жену беспокоила его безработица, неправильное отношение к сыну, с которым он проводил много времени. Ребенок рос своевольным, а в силу мягкости характера отца последний не справлялся с его воспитанием. Супруга взяла дополнительную работу, пыталась организовать подработки для семьи, которые были связаны с длительными поездками Бронислава на машине, часто в ночное время. Пациент старался ей не перечить, оправдывал её раздражительность усталостью, шёл первым на примирение после ссор. Ночные поездки способствовали недосыпанию, потере веса, нарастала усталость, слабость. Эндокринолог, наблюдавший его по поводу начальных проявлений гипотиреоза (показатели гормонов щитовидной железы были на нижней границе нормы), назначил новую схему и заверил, что через две недели он почувствует себя лучше… Через 2 недели пациент умер.

Рисунок 6. Синдром Такоцубо

Кардиомиопа́тия такоцу́бо (от яп. такоцубо – ловушка для осьминога), транзито́рное шарообра́зное расшире́ние верху́шки ле́вого желу́дочка , стре́ссовая кардиомиопа́тия – вид неишемической кардиомиопатии при котором развивается внезапное преходящее снижение сократимости сердечной мышцы. В связи с тем, что слабость миокарда может вызываться эмоциональным стрессом, например, смертью любимого человека, безработицей, длительным семейным конфликтом состояние также называется «синдромом разбитого сердца ».

Точные причины развития кардиомиопатии такоцубо неизвестны. Поэтому универсальный план борьбы с недугом специалисты в настоящее время предложить не могут. Врачи обычно назначают курс терапии, схожий по своим принципам с лечением гипертонической болезни. С его помощью можно предупредить такие осложнения, как инфаркт или инсульт. Медикаментозное лечение включает в себя гипотензивные препараты: ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов. Чтобы купировать симптомы синдрома «разбитого сердца», используются антидепрессанты, транквилизаторы, вегетостабилизаторы. При незначительной выраженности проявлений патологии предпочтительно психотерапевтическое лечение.

Прогноз. При стрессовой кардиомиопатии риск летального исхода предельно низок, но все же существует.

К сожалению, интернисты редко собирают психосоциальный анамнез. Если проанализировать стрессовые события, произошедшие за 2 года у Бронислава, то они выглядят следующим образом.

Жизненные события и баллы (по шкале стресса Холмса)

Ссора с тестем, угроза тюремного заключения 50

Травма или болезнь 63

Увольнение с работы 50 (4 раза за 2 года)

Изменение в состоянии здоровья членов семьи 45

Снижение либидо 40

Изменения на работе 39

Изменение финансового положения 39

Смерть близкого друга 38

Смена рода деятельности 37

Увеличение конфликтов в отношениях 36

Ссуда или заем на крупную покупку (например, дома) 35

Просрочка выплаты кредита, растущие долги 31

Повышение служебной ответственности 30

Проблемы с родственниками мужа (жены) 29

Изменение условий жизни 26

Изменение личных привычек, стереотипов поведения 25

Проблемы с начальством 24

Изменение условий или часов работы 23

Перемена места жительства 20

Проведение досуга или отпуска 20

Изменение социальной активности 19

Ссуда или заем средней и малой величины 18

Изменение индивидуальных привычек, связанных со сном, нарушение сна 17

Изменение числа живущих вместе членов семьи,

изменение характера и частоты встреч с другими членами семьи 16

Изменение привычек, связанных с питанием (количество

потребляемой пищи, диета, отсутствие аппетита и т.п.) 15

Угон автомобиля 30

Незначительное нарушение правопорядка (штраф за нарушение правил уличного движения) 12

Итоговая сумма определяет одновременно и степень сопротивляемости стрессу. Большое количество баллов (более 300) – это сигнал тревоги, предупреждающий об опасности. Следовательно, необходимо срочно что-либо предпринять, чтобы ликвидировать стресс.

Даже предварительный подсчет суммы свидетельствует о превышении «опасного порога» в 2 раза.

Бронислав умер от острой сердечной недостаточности.

Причина смерти: прочие кардиомиопатии.

Рис.7. Этот рисунок примерно за пол-года до смерти Бронислава выбрал случайно из альбома для раскраски и оформил его сын, который учится в художественной школе; он назвал её «любовь»). Этот рисунок символически отражает это расстройство: здесь и любовь, и стрессы и со-зависимость: сердце не выдержало… (зависимость написано моей рукой – С.А.)

Рисунок 7. «Разбитое сердце»

∞ Подробную информацию о классификационных системах, включая проект новой МКБ-11 можно найти на сайте Российского общества психиатров http://psychiatr.ru

Психосоматика изучается в контексте психосоматической медицины. Психосоматическая медицина – это отрасль медицины, занимающаяся изучением взаимосвязей между психологическими состояниями и соматическими расстройствами.

К психосоматическим явлениям относятся психосоматические реакции и психосоматические расстройства.

Психосоматические реакции – это кратковременные приходящие состояния, проявляющиеся в напряженных жизненных ситуациях (сердцебиение, потеря аппетита).

1. Конверсионный симптом – это символическое выражение невротического конфликта. Пример: истерические параличи, психогенная слепота или глухота, рвота, болевые ощущения. Все они – первичные психические феномены без тканевого участия организма, т.е. нет патологических нарушений в тканях и функциях органов.

2. Функциональный психосоматический синдром (неврозы органов или вегетативные неврозы) – это комплекс симптомов, который является неспецифическим следствием физиологического сопровождения эмоций. Чаще всего сопровождают неврозы. Есть нарушения в функциях органов. Пример: мигрень, вегето-сосудистая дистония.

3. Органические психосоматические заболевания (психосоматозы) – это первичная телесная реакция на конфликтные переживания. Само заболевание. Нарушения функций и патология тканей. “Чикагская семерка”: эссенциальная гипертония, язвенная болезнь желудка и 12 п.к., бронхиальная астма, неспецифический язвенный колит, нейродермит, ревматоидный артрит, гипертиреоидный синдром.

4. Психосоматические расстройства , связанные с особенностями эмоционально-личностного реагирования и поведения. Склонность к травмам и др. виды саморазрушающего поведения: алкоголизм, табакокурение, наркомания и переедание с ожирением и др.

По выражению В.Д.Тополянского и М.В.Струковой (1986) – авторов книги «Психосоматические расстройства», - в соматических клиниках немало «заблудившихся» больных из числа психиатрических пациентов с невротическими нарушениями, но с соматическими жалобами. О них говорят, как о «хронических ходоках по врачам», о больных, у которых «ничего нет» или как о «проблемных больных» - в том смысле, что не удается найти объективную основу их жалобам.

По современным данным, от 40% до 60% всех посетителей поликлиник нуждаются в эмоциональной коррекции, а минимум четверти из них требуется психиатрическая оценка невротического состояния. Их соматические жалобы связаны с переживаниями неприятных жизненных событий, трудностей или конфликтов.

В широком смысле слова речь идет о психосоматической патологии, т.е. о расстройствах функций органов и систем организма в связи с воздействием психогенно-травмирующих факторов при определённом отношении к ним личности.

В последние десятилетия все острее встает проблема соматизации переживаний людей, т.е. патогенного действия энергии душевных страданий на механизмы вегетативные, нейроэндокринные, висцеральные, иммунные. С одной стороны, происходит рост «пограничных» психических расстройств (неврозов, аномалий личности, нарушений психологического развития, адаптивных нарушений психики, острых реакций на тяжелый стресс, посттравматических стрессовых расстройств, патологических развитий личности, депрессий, фобий и т.п.). С другой стороны, нарастает частота соматической патологии «на нервной почве» (соматоформных и соматизированных психических расстройств, психосоматических реакций и психосоматических болезней). С третьей стороны, любое соматическое заболевание, любая физическая травма или иное поражение сами по себе являются фактором стрессового воздействия на психику вплоть до переживаний жизненного кризиса и состояний обреченности, что создает дополнительное нервно-психическое напряжение и замкнутый патогенетический круг.

Развитие теории эмоций показало, что в любом эмоциональном состоянии имеет место единство психологических, церебральных, вегетативных и нейроэндокринных компонентов (Симонов П.В., 1967; Анохин П.К., 1968; Lange L., 1890; Papes J.W., 1937; Brady J.V., 1955; Olds J., 1960; Gellgorn E., Luffborrou J, 1966; Cannon W.B., 1937; Selye H., 1953; Isard C., 1980). Мысль о таком единстве проходит красной нитью в исследованиях эмоциогенной соматической патологии – от «соматической» циклотимии Д.Д.Плетнева (1927), органно специфических эмоций М.И.Аствацатурова (1932), от взгляда на лимбическую систему как на «висцеральный мозг» (Mc Lean, 1949) до современных концепций психосоматических заболеваний (Губачев Ю.М., 1981; Тополянский В.Д., 1986; Dunbar F., 1948; и др.) и так называемых маскированных депрессий (Ануфриев А.К., 1969; Десятников В.Ф., 1981).

Все соматические расстройства психогенного происхождения разделяются на следующие группы:

1.Синдромы, связанные с физиологическими нарушениями (F50-F59): нервная анорексия, нервная булимия, психогенное переедание и психогенная рвота, психогенные расстройства сна).

2.Конверсионные невротические симптомы (см. F44), развивающиеся по истерическим механизмам бессознательной мотивации поиска вторичной выгоды. Симптомы этого рода носят символический характер в том смысле, что они соотносятся к конкретным лицам («у меня от тебя голова болит», «ты мучаешь мое сердце») и более всего связаны с комплексами личности (комплекс неполноценности, нарциссизма, величия, «гадкого утенка», физического недостатка и т.п.). Наиболее богаты конверсионной симптоматикой истерические (диссоциативные) неврозы, проявления которых обусловливаются подсознательными представлениями больных о том, какой должна быть их болезнь, какое впечатление она должна производить на окружающих, чтобы они уделили больным больше внимания, жалости, заботы и т.п.:

-неврологические функциональные расстройства (парезы, параличи, судороги, припадки, мутизм, афония, астазия – абазия);

-функциональные расстройства органов чувств (слепота, глухота, аносмия, кожная анестезия);

-неорганические алгические синдромы (цефалгия, кардиалгия, суставные боли, абдоминальные боли, синдромы Брике и Мюнхгаузена – чрезмерно преувеличенные страдания, обусловливающие даже хирургические вмешательства);

-висцеральные дисфункции органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, желчевыводящих путей, мочеполовой сферы, сердечно-сосудистой системы).

3.Соматоформные невротические расстройства (F45) раньше назывались «органными неврозами» и «системными неврозами», которые понимались как результат перенапряжения этих органов и систем в процессе глубоких переживаний. В отличие от конверсионных (диссоциативных) расстройств при возникновении соматоформных нарушений отсутствует участие личностных символов и представлений о том, какой должна быть болезнь. Отсутствуют также вторичная выгода и психологически защитная сущность расстройств. Здесь имеет место, с одной стороны, соматизация переживаний, а с другой, - предшествовавшая слабость некоторых органов и систем (locus minoris resistentia), за счет чего возникает соматическая встречность во время интенсивных переживаний (рвется там, где тонко). Эти расстройства носят чисто функциональный обратимый характер, тем не менее больные озабочены своим состоянием. Нарушения при этом могут быть любого типа: кардиологического, гастроэнтерологического, пульмонологического, дерматологического, гинекологического, урологического, артрологического, вегетологического, сексопатологического, логопедического, неврологического и т.д.

Соматоформные нарушения (F45) делятся на:

- соматизированные расстройства (F45.0), разивающиеся как «органные» или «системные» неврозы в результате соматизации психотравмирующих переживаний; они представляют собою инициальный период заболеваний «на нервной почве», т.е. психосоматических болезней;

- соматоформные вегетативные дисфункции (F45.3), возникающие в рамках функциональных вегетодистоний, «вегетоневрозов» и отличаются выраженным проявлением вегетативных симптомов в сочетании с вегетогенными дисфункциями других органов и систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, других органов и систем);

- хроническое болевое соматоформное расстройство (F45.4) – «психалгии», психогенные боли самой различной локализации (голова, спина, ноги и т.п.).

Особое место среди соматоформных нарушений (F45) занимают ипохондрические состояния.

Ипохондрическое расстройство (F45.2) возникает в связи с переживаниями по поводу своего здоровья: либо под влиянием неосторожных действий медицинских работников (ятрогения), либо вследствие изменившегося самочувствия индивидуума (в т.ч. в связи с реальной болезнью). В любом случае больные испытывают чрезмерную тревогу, необоснованные опасения и убеждения в наличии у них той болезни, которой в самом деле нет, либо в наличии болеетяжелой формы существующей болезни, чем форма, имеющаяся на самом деле (рака, спида, болезни крови, сифилиса и т.п.)

4. Психосоматозы – физические психосоматические болезни:

- неврологические (мигрень, транзиторные церебральные ишемические приступы, вегетативные расстройства);

- сердечно-сосудистые (гипертоническая болезнь; ишемическая болезнь сердца; стенокардия; пароксизмальная тахикардия; нарушения сердечного ритма; гипотоническая болезнь);

- органов дыхания (бронхиальная астма);

- желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь; гастрит, дуоденит; диспепсия; язвенный колит; синдром раздраженного кишечника; функциональная диаррея; дискинезия кишечника; запор);

- желчевыводящих путей (дискинезия желчного пузыря и желчных путей; холецистит; желчнокаменная болезнь);

- кожи (экзема, дерматит, псориаз, крапивница);

- суставов (ревматоидный артрит);

- мочеполовой сферы (нервномышечная дисфункция мочевого пузыря, дисменоррея, мочекаменная болезнь).

Следует различать истинные(«органические») психосоматозы – язвенная болезнь, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца и др., которые являются объектом изучения интернистов, и функциональные психосоматозы, относящиеся к сфере психиатрии («соматоформные невротические расстройства»- F45 и«поведенческие синдромы с физиологическими нарушениями (F5).

Недоучет данных соотношений в работе врача любого профиля препятствует психотерапевтически правильному взаимодействию с больными и может существенно влиять на качество лечения и реабилитации больных. От каждого практикующего врача требуется понимание личности больных, особенностей реагирования и умение распознавать органические психосоматические болезни и отграничивать их от соматоформных психических расстройств.

Таким образом, как отмечает Н.И. Косенков и С.Г. Жейна(2001г)

психосоматические расстройства можно разделить на следующие большие группы:

Конверсионные симптомы. Невротический конфликт получает вторичный соматический ответ в виде демонстрации симптомов как попытки решения социального конфликта. Конверсионные проявления затрагивают произвольную моторику и органы чувств (напр истерический паралич, парестезии, психогенная слепота и глухота, рвота, болевые феномены).

Функциональные синдромы. Речь идет о функциональном нарушении отдельных органов или органных систем Какие-либо патофизиологические изменения в органах не обнаруживаются. У больного наблюдается пестрая картина неопределенных жалоб, которые могут затрагивать сердечно-сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт, двигательный аппарат, органы дыхания и мочеполовую систему (нопр. парестезии, ком в горле, неприятные ощущения в области сердца, нейроциркуляторную дистонию, функциональные расстройства желудка, пароксизмальные нарушения сердечного ритма различного генезо и т д.). Все зто сопровождается внутренним беспокойством, депрессивными проявлениями, симптомами страха, нарушением сна, снижением сосредоточенности и психическим утомлением

Психосоматозы. (психосоматические болезни в более узком смысле). В основе их лежит первично телесная реакция на конфликтное переживание, сопровождающаяся изменениями и патологическими нарушениями в органах. Соответствующая предрасположенность может влиять на выбор поражаемого органа или системы Исторически к этой группе относят классические психосоматические заболевания («Но1у seven» - «Святая семерка») - бронхиальную астму; язвенный колит; эссенциальную гипертонию; нейродермит; ревматоидный артрит; язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. В настоящее время к этим заболеваниям еще относят - ишемическую болезнь сердца, тиреотоксикоз, сахарный диабет, ожирение.

Этиология и патогенез. В первое время в психосоматической медицине преобладали психоаналитические концепции, согласно которым соматическое здоровье обусловлено состоянием психики (депрессивный аффект может способствовать телесному заболеванию у предрасположенной личности, а чувство удовольствия - оказывать омолаживающее действие на тело). К настоящему времени существует большое количество теорий причин и механизмов возникновения психосоматических заболеваний.

Среди основных концепций психосоматической медицины можно выделить:

-клинико-эмпирический ( W. Osler,Р. Конечный, М. Боухал), рассматривающий психосоматические отношения как со стороны психосоматического процесса, как определенного психического состояния или смены состояний, которые вызывают регистрируемую физиологическую реакцию организма, так и со стороны соматопсихического процесса как определенного состояния организма, вызывающего психическую реакцию;

-классический психоанализ как теоретическая база психосоматических представлений (3. Фрейд, К. Юнг, F. Adler). Эта концепция открыла для клиницистов защитные механизмы личности, методический доступ к бессознательному через сновидения, свободные ассоциации, описки и оговорки, а также теорию коллективного бессознательного, из которого вышла «теория символического языка органов» (S.Ferenczi);

-теория «специфического эмоционального конфликта», основателем которой был F. Alexander, показавший решающее значение эмоциональных состояний напряжения (эмоциональных конфликтных ситуаций и их физиологических корреляторов) на функцию органов;

-концепция специфических личностных «профилей», радикалов, стереотипов поведения (F.Dunbar), пытавшаяся установить корреляцию между соматическими типами реакций и постоянными личностными параметрами в виде определенных личностных радикалов, паттернов и стереотипов поведения, что нашло свое наибольшее выражение в популярной концепции поведенческого типа «А» (Friedman D.);

- теории «алекситимии» (неспособности к эмоциональному резонансу) и «оперативного мышления» (конкретное мышление, свобода от сновидений). Психосоматические больные имеют особый патогномонизм интрапсихической переработки внутриличностных конфликтов и специфику вербального поведения (I. Ruzov);

Экспериментально-психологические, клинико-физиологические, биохимические и цитологические исследования последствий эмоционального стресса (Г. Селье, Ф.З. Меерсон и др.), устанавливающие влияние экстремальных стрессовых ситуаций на восприимчивость и особенности патогенеза, течения и терапии психосоматических заболеваний. Причем, в данном направлении весьма большое число отдельных направлений изучения психосоматической патологии (например, стресс и адаптационные реакции, стресс и стрессорные повреждения, стресс факторы и картина их субъективного переживания и т.д.);

-психофизиологическое направление (Gevins F.S., Jonson R., Ф.Б. Березин, Ю.М. Губачев, П. К. Анохин, К.В. Судаков и др.), в основе которого лежит стремление установить взаимосвязи между отдельными психофизиологическими характеристиками (например, некоторые некортикально-лимбические характеристики или симпатико-парасимпатикотрофные проявления) и динамикой висцеральных проявлений (активацией органных функций). Принципиальной основой концепции является наличие функциональных систем.

- психоэндокринное и психоиммунное направление исследований (В.М. Успенский, Я.С Циммерман, В.А. Виноградов, И. П. Мягкая), изучающее широкий спектр нейроэндокринных и нейрогуморальных феноменов у больных психосоматическими заболеваниями (психоэндокринное тестирование особенностей и уровня синтеза катехоламинов, гипофизарных и тиреоидных гормонов, специфика иммунограмм). Поиск "специфического нейрогормонального обеспечения" эмоционального реагирования, показал, что высокий уровень личностной и ситуативной тревожности связан с разнонаправленными нейрогормональными сдвигами.

- нейрофизиологическое направление (И.Т. Курцин, П.К. Анохин, Н.П. Бехтерева, В.Д. Тополянский), изучающее нейрофизиологическое обеспечение стойких патологических состояний и объясняющих возникновение психосоматических расстройств нарушенными кортико-висцеральными взаимоотношениями. Суть этой теории заключается в том, что нарушения кортикальных функций рассматриваются как причина развития висцеральной патологии. При этом учитывается, что все внутренние органы имеют свое представительство в коре головного мозга. Влияние коры больших полушарий на внутренние органы осуществляется лимбико-ретикулярной, вегетативной и эндокринной системами.

- в рамках «поведенческой медицины» предлагается модель патогенеза, основанная на "висцеральном обучении", а также поведенческом обучении, которая объясняется образом жизни человека и его личностью (Б.Д. Карвасарский; Ю.М. Губачев).

-теория нарушения «функциональной асимметрии мозга» как причина психосоматической патологии (Н.И. Косенков.). По мере социальной адаптации происходит увеличение функциональной асимметрии мозга, которая не переходит определенной границы, обозначенной авторами как «критическая зона». В случае социальной дезадаптации функциональная асимметрия мозга достигает «критической зоны» и это приводит к возникновению психосоматической патологии. Изменяется работа функционально асимметричных (имеющих временную асимметрию в секреторной и двигательной деятельности) физиологических систем организма, что способствует выходу функциональной асимметрии мозга из «критической зоны». Это приводит к возникновению фазы ремиссии психосоматической патологии, которая может иметь различную длительность течения. Возникает порочный круг психосоматической болезни, запустить который могут как изменения в центральной нервной системе, так и патологические нарушения в периферических органах и системах, вовлеченных в болезненный процесс.

Проблема психосоматических соотношений - одна из наибо­лее сложных проблем современной медицины, несмотря на то что тесная взаимосвязь психического и соматического замечена и изучается в течение нескольких веков, со времен Гиппократа и Аристотеля. В 1818 году немецкий врач из Лейпцига Я. Хайнрот ввел термин «психосоматический». Ему принадлежали слова: «Причины бессонницы обычно психически-соматические, одна­ко каждая жизненная сфера может сама по себе быть достаточ­ным ей основанием». В общепринятый врачебный лексикон термин «психосоматика» вошел лишь столетие спустя.

Психосоматическое расстройство – нарушения функций внутренних органов и систем, возникновение и развитие которых по большей части связано с нервно-психическими факторами, переживанием острой или хронической психологической травмы, специфическими особенностями эмоционального реагирования личности.

В наиболее распространенной трактовке для психосоматических расстройств характерным является знание значимости психологических факторов как в возникновении, так и в обусловливании ими усиления или ослабления соматического (физического) страдания. Таким образом, критерием отнесения имеющегося физического заболевания к психосоматическим является наличие психологически значимых раздражителей из окружающей среды, которые во времени связаны с возникновением или обострением данного физического нарушения. Такое понимание психосоматических расстройств считается широким, так как к ним относят все нарушения функций внутренних органов и систем, возникновение и развитие которых тесно связано с нервно-психическими факторами, переживанием острой илихронической психологической травмы или со специфическими особенностями личностно-эмоционального реагирования человека на окружающее.

Строго говоря, психосоматическое направление не является самостоятельной медицинской дисциплиной - это подход, учитывающий многообразие причин, приведших к болез­ни. Отсюда многообразие методов и техник, позволяющих рабо­тать с человеком целостно. Именно разобщенность врачебных специальностей и взглядов на человека и привела к потере идеи о целостности в работе врача. У этой проблемы есть свои причины, прежде всего - преобладание анализа как метода в медицинской науке. В настоящее время в медицине описано 10 тысяч симпто­мов и нозологических форм, а для того чтобы успешно справлять­ся с болезнями человека, существует более трехсот медицинских специальностей.

В процессе эволюции человека постепенно нарушался уни­версальный механизм приспособления его психики к окружаю­щей среде. Вместе с изменением психологии человека и среды его обитания проявлялись новые и численно увеличивались имею­щиеся психологические симптомы и синдромы. В ходе эволюции человек приобрел присущие ему как биологическому виду силу, гибкость, подвижность, способность к терморегуляции, опреде­ленные характеристики органов чувств. Древние инстинктивные программы поведения человека помогали противостоять голоду, холоду, нападению врагов и хищников.

По мере развития человеческой истории менялись нагрузки от которых нет программ генетической защиты, итеперь приспо­собление к среде зависит от психических возможностей человека во много раз больше, чем от силы его мышц, крепости костей и сухожилий и скорости бега. Опасным стало не оружие врага, а слово. Эмоции человека, изначально призванные мобилизовать организм на защиту, теперь чаще подавляются, встраиваются в социальный контекст, а со временем извращаются, перестают признаваться их хозяином и могут стать причиной разрушитель­ных процессов в организме (Радченко, 2002).

Психосоматический подход начинается тогда, когда пациент перестает быть только носителем больного органа и рассматрива­ется целостно. Тогда психосоматическое направление можно рас­сматривать и как возможность «исцеления» от деперсонализиро­ванной медицины.

По современным представлениям, к психосоматическим за­болеваниям и расстройствам относят следующие расстройства.

1. Конверсионные симптомы. Невротический конфликт получает вторичный соматический ответ и переработку. Симптом имеет сим­волический характер, демонстрация симптомов может пониматься как попытка решения конфликта. Конверсионные проявления за­трагивают в большей части произвольную моторику и органы чувств. Примерами являются истерические параличи и парестезии, психогенная слепота и глухота, рвота, болевые феномены.

Функциональные синдромы. Вэтой группе находится преоб­ладающая часть «проблемных пациентов», которые приходят на прием с пестрой картиной часто неопределенных жалоб, которые
могут затрагивать сердечно-сосудистую систему, желудочно-ки­шечный тракт, двигательный аппарат, органы дыхания или моче­половую систему. Беспомощность врача относительно этой симп­томатики объясняется среди прочего многообразием понятий, которыми обозначаются эти жалобы. Часто у таких больных имеются только функциональные нарушения отдельных органов или систем; какие-либо органические изменения, как правило, не об­наруживаются. В отличие от конверсионных симптомов, отдель­ный симптом не имеет специфического значения, будучи неспеци­фическим следствием нарушенной телесной функции. Александер описал эти телесные проявления как сопровождающие признаки эмоционального напряжения без характерных черт и обозначил их органными неврозами.

Психосоматозы - психосоматические болезни в более уз­ком смысле. В основе их - первично телесная реакция на конф­ликтное переживание, связанная с морфологически устанавлива­емыми изменениями и патологическими нарушениями в органах. Соответствующая предрасположенность может влиять на выбор органа. Заболевания, связанные с органическими изменениями, принято называть истинными психосоматическими болезнями или психосоматозами. Первоначально выделяли семь психосоматозов («holy seven»): бронхиальная астма, язвенный колит, эссенциальная гипертония, нейродермит, ревматоидный артрит, язва двенадцатиперстной кишки, гипертиреоз.

Позже этот список расширился - к психосоматическим расстройствам относят рак, инфекционные и другие заболевания.

4. Психосоматические расстройства, связанные с особенностями эмоциональ­но-личностного реагирования и поведения - склонность к травмам и другим видам саморазрушающего поведения (алкоголизм, наркомании, табакокурение, переедание с ожирением и др.). Эти расстройства обусловлены определенным отношением, вытекающим из особенностей личности и ее переживаний, что приводит к поведению, результатом которого является нарушение здоровья. Например, наклонность к травмам характерна для личностей со свойствами, которые противоположны точности, тщательности. Повышенное потребление пищи может пониматься как индикатор престижа, социальной позиции или заменой, компенсацией недовольства.

Влияние психики допустимо и возможно при любых заболеваниях человека, поэтому психосоматическая медицина никогда не ограничивалась изучением только психосоматозов. Психосоматический подход как принцип врачебной деятельности заключаетсяв как можно более тщательном изучении влияния психосоциальных факторов на возникновение и течение любых соматических болезней и психотерапевтическом лечениибольных с учетом этих факторов. Однако современное понимание психосоматическогонаправления в медицине состоит в изучении психологических механизмов и фактороввозникновения и течения болезней, поиске связей между характером психическогострессового фактора и поражением определенных органов и систем.

Несмотря на то что слово «психосоматика» употребляется очень часто как в обиходе, так и в научной литературе, на сегод­няшний день не существует единого определения этого термина. В целом его значение вытекает из слов, которые в него входят (ду­ша и тело). С одной стороны, этот термин подразумевает научное направление, которое устанавливает взаимоотношения между пси­хикой и телесными функциями, исследует, как психологические переживания влияют на функции организма, как переживания мо­гут вызывать те или иные болезни. С другой стороны, под терми­ном «психосоматика» подразумевается ряд феноменов, связанных с взаимовлиянием психического и телесного, в том числе целый ряд патологических нарушений. В-третьих, под психосоматикой понимают направление медицины, ставящее своей целью лечение психосоматических нарушений («психосоматическая медицина»). В настоящее время психосоматика является междисципли­нарным научным направлением:

Она служит лечению заболеваний, и, следовательно, нахо­дится в рамках медицины;

Исследуя влияние эмоций на физиологические процессы, она является предметом исследования физиологии;

Как отрасль психологии она исследует поведенческие реак­ции, связанные с заболеваниями, психологические меха­низмы, воздействующие на физиологические функции;

Как раздел психотерапии она ищет способы изменения де­структивных для организма способов эмоционального реа­гирования и поведения;

Как социальная наука она исследует распространенность психосоматических расстройств, их связь с культурными традициями и условиями жизни.

В период создания психосоматической медицины как науки, стремившейся преодолеть разрыв между телесным и психиче­ским, была создана жесткая однолинейная модель психосомати­ческого заболевания. В последующем она была заменена пред­ставлением о возможности возникновения любого заболевания при взаимодействии как физических, так и психосоциальных факторов, что привело к многофакторной открытой модели бо­лезни. В силу этого обстоятельства на место проблемы узкого круга психосоматических расстройств пришел интегральный психосоматический подход.

Патогенез психосоматических расстройств чрезвычайно сло­жен и определяется:

1) неспецифической наследственной и врожденной отягощенностью соматическими нарушениями и. дефектами;

2) наследственным предрасположением к психосоматиче­ским расстройствам;

3) нейродинамическими сдвигами (нарушениями деятель­ности ЦНС);

4) личностными особенностями;

5) психическим и физическим состоянием во время действия
психотравмирующих событий;

6) фоном неблагоприятных семейных и других социальных
факторов;

7) особенностями психотравмирующих событий.

Перечисленные факторы не только участвуют в происхождении психосоматических расстройств, но и делают индивида уязвимым к психоэмоциональным стрессам, затрудняют психологическую и биологическую защиту, облегчают возникновение и утяжеляют те­чение соматических нарушений.

Эмоциональная реакция, выражающаяся в форме тоски и по­стоянной тревоги, нейро-вегетативно-эндокринных изменений и характерном ощущении страха, является связующим звеном меж­ду психологической и соматической сферой. Полное развитие чувства страха предотвращено защитными физиологическими механизмами, но обычно они лишь уменьшают, а не устраняют полностью эти физиологические явления и их патогенное дейст­вие. Этот процесс можно рассматривать как торможение, то есть состояние, когда психомоторные и словесные выражения тревоги или враждебных чувств блокируются таким образом, что стиму­лы, поступающие из ЦНС, отводятся к соматическим структурам через вегетативную нервную систему и, таким образом, приводят к патологическим изменениям в различных системах органов.

При наличии эмоционального переживания, которое не бло­кируется психологической защитой, а, соматизируясь, поражает соответствующую ему систему органов, функциональный этап поражения перерастает в деструктивно-морфологические изме­нения в соматической системе, происходит генерализация психо­соматического заболевания. Таким образом, психический фактор выступает как повреждающий.

К психосоматическим заболеваниям относят те нарушения здоровья, этиопатогенез которых - истинная соматизация пере­живаний, то есть соматизация без психологической защиты, ког­да при защите душевного равновесия повреждается телесное здо­ровье.

В современной психосоматике различают предрасположен­ность, разрешающие и задерживающие развитие болезни фак­торы. Предрасположенность - это врожденная (например, генетически обусловленная), а при определенных условиях и приобретенная готовность, которая выливается в форму возмож­ного органического или невротического заболевания. Толчком к развитию такого заболевания являются трудные жизненные ситу­ации. Если манифестируют невротические или соматические за­болевания, то они развиваются по собственным закономерно­стям, которые, однако, тесно связаны с факторами окружающей среды. Значение способствующих развитию болезни факторов при хронических заболеваниях стало известно лишь в последнее время. В любом случае для диагностики как психосоматического, так и невротического заболевания необходимо понимание ситуа­ционного характера его происхождения. Констатация наличия психосоматических нарушений не приводит к отрицанию основ­ного диагноза. Если сегодня говорят о психосоматическом, био­психосоциальном заболевании, то это лишь указывает на связь предрасположенность - личность - ситуация.

Человек, находящийся в гармоничных отношениях со своей средой, может перенести экстремальные соматические и психи­ческие нагрузки, избегнув болезни. Однако в жизни встречаются личностные проблемы, которые вызывают настолько тягостную фиксацию и душевный разлад, что в определенных жизненных ситуациях приводят к негативным эмоциям и неуверенности в се­бе. Именно в сложных ситуациях психосоматически отягощен­ные пациенты, проявляющие эмоциональную подавленность, не могут правильно оценить и описать свое состояние.

Таким образом, в современном понимании патогенеза психо­соматических заболеваний признается многофакторность в объ­яснении их природы. Соотношение соматического и психическо­го, то есть влияние предрасположенности и среды, фактическое состояние окружающей среды и ее субъективная переработка, физиологические, психические и социальные воздействия в их совокупности и взаимодополнении - все это имеет значение в качестве взаимодействующих между собой факторов психосома­тических заболеваний.