Тяжесть течения бронхиальной астмы. Бронхиальная астма — причины, симптомы и лечение. Дальнейшая тактика лечения

Бронхиальная астма, asthma, приступы удушья, удушье, асфиксия вследствие болезни, затрудненное дыхание

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Астма (J45)

Пульмонология

Общая информация

Краткое описание

Бронхиальная астма* - это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, приводящей к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля (особенно по ночам или ранним утром). Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкцией дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой - спонтанно или в результате лечения.

Гиперреактивность бронхов - повышенная чувствительность нижних дыхательных путей к различным раздражающим стимулам, которые, как правило, содержаться во вдыхаемом воздухе. Указанные стимулы являются индифферентными для здоровых людей. Клинически гиперреактивность бронхов наиболее часто проявляется эпизодами свистящего затрудненного дыхания в ответ на действие раздражающего стимула у лиц с наследственной предрасположенностью.
Выделяют также скрытую гиперреактивность бронхов, которая выявляется только провокационными функциональными пробами с гистамином и метахолином.
Гиперреактивность бронхов может быть специфической и неспецифической.

Специфическая гиперреактивность возникает в ответ на воздействие определенных аллергенов, в основном содержащихся в воздухе (пыльца растений, домашняя пыль, шерсть и эпидермис домашних животных, пух и перо домашних птиц, споры и другие элементы грибов).

Неспецифическая гиперреактивность формируется под влиянием разнообразных стимулов неаллергенного происхождения (аэрополлютантов, производственных газов и пыли, эндокринных нарушений, физической нагрузки, нервно-психических факторов, респираторных инфекций и т. п.).

Примечание. Из данной подрубрики исключены:

Астматический статус - J46;
- Другая хроническая обструктивная легочная болезнь - J44;
- Болезни легкого, вызванные внешними агентами - J60-J70;
- Легочная эозинофилия, не классифицированная в других рубриках - J82.

* Определение приводится в соответствии с GINA (Global Initiative for Asthma) - пересмотр 2011 г.

Классификация

Классификация астмы основывается на совместной оценке симптомов клинической картины и показателей функции легких. Общепринятая классификация бронхиальной астмы отсутствует. Ниже представлены примеры наиболее употребительных классификаций.

Классификация бронхиальной астмы (БА) по Федосееву Г. Б . (1982)

1. Этапы развития БА:

1.1 Состояние предастмы - состояния, представляющие угрозу возникновения БА (острый и хронический бронхит, пневмония с элементами бронхоспазма, сочетающиеся с вазомоторным ринитом, крапивницей, вазомоторным отеком, мигренью и нейродермитом при наличии эозинофилии в крови и повышенного содержания эозинофилов в мокроте, обусловленные иммунологическими или неиммунологическими механизмами патогенеза).

1.2 Клинически оформленная БА - после первого приступа или статуса БА (данный термин применяется в основном в скрининговых исследованиях).

2. Формы БА (не включаются в формулировку клинического диагноза):

Иммунологическая форма.
- неиммунологическая форма

3. Патогенетические механизмы БА:
3.1 Атонический - с указанием аллергизирующего аллергена или аллергенов.
3.2 Инфекционнозависимый - с указанием инфекционных агентов и характера инфекционной зависимости, которая может проявляться стимуляцией атопической реакции, инфекционной аллергией и формированием первично измененной реактивности бронхов (если инфекция является аллергеном, БА определяется как инфекционно-аллергическая).
3.3 Аутоиммунный.
3.4 Дисгормональный - с указанием эндокринного органа, функция которого изменена, и характера дисгормональных изменений.
3.5 Нервно-психический - с указанием вариантов нервно-психических изменений.
3.6 Адренергический дисбаланс.
3.7 Первично измененная реактивность бронхов, которая формируется без участия измененных реакций иммунной, эндокринной и нервной систем. Может быть врожденной или приобретенной. Проявляется под влиянием химических, физических и механических ирритантов и инфекционных агентов. Характерны приступы удушья при физической нагрузке, воздействии холодного воздуха, медикаментов и прочего.

Примечание к пункту 3 . У больного может быть один патогенетический механизм БА либо возможны различные комбинации механизмов (к моменту обследования один из механизмов является основным). В процессе развития БА возможна смена основного и второстепенного механизмов.

Разделение БА по патогенетическим механизмам и выделение основного из них представляют значительно затруднено. Тем не менее это оправдано в связи с тем, что каждый из патогенетических механизмов предполагает определенный, свойственный только ему характер лекарственной терапии.

4. Тяжесть течения БА (в ряде случаев подобное разделение условно; например, при легком течении больной может погибнуть от внезапно развившегося астматического статуса, а при довольно тяжелом течении возможна "спонтанная" ремиссия):

4.1 Легкое течение: обострения не длительные, возникают 2-3 раза в год. Приступы удушья купируются, как правило, приемом различных бронхолитических препаратов внутрь. В межприступный период признаки бронхоспазма, как правило, не выявляются.

4.2 Течение средней тяжести: более частые обострения (3-4 раза в год). Приступы удушья протекают тяжелее и купируются инъекциями лекарственных препаратов.

4.3 Тяжелое течение: обострения возникают часто (5 и более раз в год), отличаются длительностью. Приступы тяжелые, нередко переходят в астматическое состояние.

5. Фазы течения бронхиальной астмы:

1. Обострение - данная фаза характеризуется наличием выраженных признаков заболевания, прежде всего повторно возникающих приступов БА или астматического состояния.

2. Затихающее обострение - в данной фазе приступы более редкие и нетяжелые. Физикальные и функциональные признаки заболевания выражены меньше, чем в фазу обострения.

3. Ремиссия - исчезают типичные проявления БА (не возникает приступов удушья, полностью или частично восстанавливается проходимость бронхов).

6. Осложнения:

1. Легочные : эмфизема легких, легочная недостаточность, ателектаз, пневмоторакс и прочие.

2. Внелегочные: дистрофия миокарда, легочное сердце, сердечная недостаточность и прочие.

Классификация БА по тяжести заболевания и по клиническим признакам перед началом лечения

Ступень 1. Легкая интермиттирующая БА:
- симптомы реже 1 раза в неделю;
- короткие обострения;
- ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц;
- ОФВ1 или ПСВ >= 80% от должных значений;
- вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ < 20%.

Ступень 2. Легкая персистирующая БА:

Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день;

- ночные симптомы чаще 2 раз в месяц ОФВ1 или ПСВ>= 80% от должных значений;
- вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ = 20-30%.

Ступень 3. Персистирующая БА средней тяжести:

Ежедневные симптомы;
- обострения могут влиять на физическую активность и сон;
- ночные симптомы чаще 1 раза в неделю;
- ОФВ1 или ПСВ от 60 до 80% от должных значений;
- вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ >30%.

Ступень 4. Тяжелая персистирующая БА:
- ежедневные симптомы;
- частые обострения;
- частые ночные симптомы;
- ограничение физической активности;
- ОФВ 1 или ПСВ <= 60 от должных значений;
- вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ >30%.

Дополнительно выделяются следующие фазы течения БА:
- обострение;
- нестабильная ремиссия;
- ремиссия;
- стабильная ремиссия (более 2 лет).

Классификация, согласно Глобальной инициативе по бронхиальной астме (GINA 2011)
Классификация тяжести БА основана на объеме терапии, который требуется для достижения контроля над течением заболевания.

1. Легкая БА - контроль заболевания может быть достигнут при небольшом объеме терапии (низкие дозы ингаляционных ГКС, антилейкотриеновые препараты или кромоны).

2. Тяжелая БА - для контроля заболевания необходим большой объем терапии (например, ступень 4 по GINA) или не удается достичь контроля, несмотря на большой объем терапии.

У пациентов с разными фенотипами БА наблюдается разный ответ на традиционное лечение. При появлении специфического лечения для каждого фенотипа, БА, которая раньше считалась тяжелой, может стать легкой.
Неоднозначность терминологии, связанной с тяжестью БА, обусловлена тем, что термин "тяжесть" также используется для описания выраженности бронхиальной обструкции или симптомов. Выраженные или частые симптомы не обязательно свидетельствуют о тяжелой БА, поскольку могут являться следствием неадекватного лечения.

Классификация по МКБ-10

J45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента (при наличии связи заболевания с установленным внешним аллергеном) включает следующие клинические варианты:

Аллергический бронхит;

Аллергический ринит с астмой;

Атопическая астма;

Экзогенная аллергическая астма;

Сенная лихорадка с астмой.

J45.1 Неаллергическая астма (при наличии связи заболевания с внешними факторами неаллергенной природы или неустановленными внутренними факторами) включает следующие клинические варианты:

Идиосинкразическая астма;

Эндогенная неаллергическая астма.

J45.8 Смешанная астма (при наличии признаков первых двух форм).

J45.9 Астма неуточненная, к которой относятся:

Астматический бронхит;

Поздно возникшая астма.

J46 Астматический статус .

Формулировка основного диагноза должна отражать:
1. Форму болезни (например, атопическая или неаллергическая астма).
2. Степень тяжести заболевания (например, тяжелая персистирующая астма).
3. Фазу течения (например, обострение). При ремиссии с помощью стероидных препаратов целесообразно указывать поддерживающую дозу противовоспалительного средства (например, ремиссия на дозе 800 мкг беклометазона в сутки).
4. Осложнения астмы: дыхательная недостаточность и ее форма (гипоксемическая, гиперкапническая), тем более астматический статус.

Этиология и патогенез

Согласно GINA-2011, бронхиальная астма (БА) - это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором участвует ряд клеток и медиаторов воспаления, что приводит к характерным патофизиологическим изменениям.

1. Клетки воспаления в дыхательных путях при БА.

1.1 Тучные клетки. Под действием аллергенов при участии рецепторов к IgE с высокой аффинностью и под влиянием осмотических стимулов происходит активация тучных клеток слизистой. Активированные тучные клетки высвобождают медиаторы, которые вызывают бронхоспазм (гистамин, цистеиниловые лейкотриены, простагландин D2). Повышенное количество тучных клеток в гладкой мускулатуре дыхательных путей может быть связано с бронхиальной гиперреактивностью.

1.2 Эозинофилы. В дыхательных путях количество эозинофилов повышено. Данные клетки выделяют основные белки, которые могут повреждать эпителий бронхов. Также эозинофилы могут участвовать в высвобождении факторов роста и ремоделировании дыхательных путей.

1.3 T-лимфоциты . В дыхательных путях присутствует повышенное количество T-лимфоцитов, которые высвобождают специфические цитокины, регулирующие процесс эозинофильного воспаления и выработку IgE B-лимфоцитами. Повышение активности Th2-клеток отчасти может обуславливаться снижением числа регуляторных T-клеток, которые в норме угнетают Th2-лимфоциты. Также возможно увеличение числа inKT- клеток, которые выделяют Th1- и Th2-цитокины в большом количестве.

1.4 Дендритные клетки захватывают аллергены с поверхности слизистой бронхов и мигрируют в региональные лимфатические узлы, где взаимодействуют с регуляторными T-клетками и в конечном счете стимулируют превращение недифференцированных T-лимфоцитов в Th2-клетки.

1.5 Макрофаги . Количество макрофагов в дыхательных путях повышено. Их активация может быть связана с действием аллергенов при участии рецепторов к IgE с низкой аффинностью. Вследствие активации макрофагов происходит высвобождение медиаторов воспаления и цитокинов, усиливающих воспалительную реакцию.

1.6 Нейтрофилы . В дыхательных путях и мокроте пациентов с тяжелой БА и курящих больных повышается количество нейтрофилов. Их патофизиологическая роль не выяснена. Предполагается, что повышение их количества может быть следствием терапии ГКСГКС (глюкокортикоиды, глюкокортикостероиды) - лекарственные препараты одно из ведущих свойств которых - угнетать ранние этапы синтеза основных участников формирования воспалительных процессов (простагландинов) в различных тканях и органах.
.

2. Медиаторы воспаления. В настоящее время известно более 100 различных медиаторов, которые участвуют в патогенезе БА и развитии сложной воспалительной реакции в дыхательных путях.

3.Структурные изменения дыхательных путей - выявляютсяв дыхательных путях больных БА и часто рассматриваются как процесс ремоделирования бронхов. Структурные изменения могут быть результатом восстановительных процессов в ответ на хроническое воспаление. Вследствие отложения волокон коллагена и протеогликанов под базальной мембраной развивается субэпителиальный фиброз, отмечающийся у всех больных БА (в том числе у детей) даже до начала клинических проявлений заболевания. Выраженность фиброза может уменьшаться под действием лечения. Развитие фиброза наблюдается и в других слоях стенки бронха, в которых также откладываются коллаген и протеогликаны.

3.1 Гладкая мускулатура стенки бронха . Вследствие гипертрофииГипертрофия - разрастание какого-либо органа, его части или ткани в результате размножения клеток и увеличения их объема
и гиперплазииГиперплазия - увеличение числа клеток, внутриклеточных структур, межклеточных волокнистых образований вследствие усиленной функции органа или в результате патологического новообразования ткани.
происходит увеличение толщины гладкомышечного слоя, что способствует общему утолщению стенки бронха. Этот процесс может зависеть от степени тяжести заболевания.

3.2 Кровеносные сосуды . Под действием факторов роста, например фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), отмечается пролиферацияПролиферация - увеличение числа клеток какой-либо ткани вследствие их размножения
сосудов бронхиальной стенки, способствующая утолщению стенки бронха.

3.3 Гиперсекреция слизи наблюдается в результатеповышения количества бокаловидных клеток в эпителии дыхательных путей и увеличения размеров подслизистых желез.

4. Сужение дыхательных путей - универсальный заключительный этап патогенеза БА, которые приводит к возникновению симптомов заболевания и типичным физиологическим изменениям.

Факторы, обуславливающие сужение дыхательных путей:

4.1 Сокращение гладкой мускулатуры стенки бронха в ответ на бронхоконстрикторное действие различных медиаторов и нейротрансмиттеров - главный механизм сужения дыхательных путей; практически полностью обратимо под действием бронхолитиков.

4.2 Отек дыхательных путей, возникающий вследствие повышенной проницаемости микрососудистого русла, которая вызвана действием медиаторов воспаления. Отек может играть особенно важную роль при обострениях.

4.3 Утолщение стенки бронха в результате структурных изменений. Данный фактор может иметь большое значение при тяжелой БА. Утолщение стенки бронха не полностью обратимо под действием существующих препаратов.

4.4 Гиперсекреция слизи может приводить к окклюзииОкклюзия - нарушение проходимости некоторых полых образований в организме (кровеносных и лимфатических сосудов, подпаутинных пространств и цистерн), обусловленное стойким закрытием их просвета на каком-либо участке.
просвета бронхов ("слизистые пробки") и является результатом повышенной секреции слизи и образования воспалительного экссудата.

Особенности патогенза описаны для следующих форм БА:
- обострение БА;
- ночная БА;
- необратимая бронхиальная обструкция;
- БА, трудно поддающаяся лечению;
- БА у курильщиков;
- аспириновая триада.

Эпидемиология

В мире бронхиальной астмой страдают около 5% взрослого населения (1-18% в разных странах). У детей заболеваемость варьирует от 0 до 30% в разных странах.

Возникновение заболевания возможно в любом возрасте. Примерно у половины больных бронхиальная астма развивается до 10 лет, у трети - до 40 лет.
Среди детей, больных бронхиальной астмой, мальчиков в два раза больше, чем девочек, хотя соотношение полов выравнивается к 30 годам.

Факторы и группы риска

Факторы, влияющие на риск развития БА, разделяются на:
- факторы, обусловливающие развитие заболевания - внутренние факторы (в первую очередь, генетические);
- факторы, провоцирующие возникновение симптомов - внешние факторы.
Некоторые факторы относятся к обеим группам.
Механизмы влияния факторов на развитие и проявления БА являются сложными и взаимозависимыми.

Внутренние факторы:

1. Генетические (например, гены, предрасполагающие к атопии, и гены, предрасполагающие к бронхиальной гиперреактивности).

2.Ожирение.

Внешние факторы:

1. Аллергены:

Аллергены помещений (клещи домашней пыли, шерсть домашних животных, аллергены тараканов, грибы, в том числе плесневые и дрожжевые);

Внешние аллергены (пыльца, грибы, в том числе плесневые и дрожжевые).

2.Инфекции (главным образом, вирусные).

3. Профессиональные сенсибилизаторы.

4. Курение табака (пассивное и активное).

5. Загрязнение воздуха внутри и снаружи помещений.

6. Питание.

Примеры веществ, вызывающих развитие БА у лиц определенных профессий

Профессия	Вещество
	Белки животного и растительного происхождения
Пекари	Мука, амилаза
Фермеры-скотоводы	Складские клещи
Производство моющих средств	Ферменты Bacillus subtilis
Электропайка	Канифоль
Фермеры-растениеводы	Соевая пыль
Производство рыбопродуктов
Пищевое производство	Кофейная пыль, вещества, придающие мягкость мясу, чай, амилаза, моллюски, яичные белки, ферменты поджелудочной железы, папаин
Работники зернохранилищ	Складские клещи, Aspergillus. Частицы сорных трав, пыльца амброзии
Медицинские работники	Псиллиум, латекс
Фермеры-птицеводы	Клещи птичников, помет и перья птиц
Исследователи -экспериментаторы, ветеринары	Насекомые, перхоть и белки мочи животных
Работники лесопилки, плотники	Древесная пыль
Грузчики/транспортные работники	Зерновая пыль
Работники шелкового производства	Бабочки и личинки тутового шелкопряда
	Неорганические соединения
Косметологи	Персульфат
Плакировщики	Соли никеля
Работники нефтеперегонных предприятий	Соли платины, ванадий Органические соединения
Окраска автомобилей	Этаноламин, диизоцианаты
Работники больниц	Дезинфекционные вещества (сульфатиазол, хлорамин, формальдегид), латекс
Фармацевтическое производство	Антибиотики, пиперазин, метилдопа, сальбутамол, циметидин
Обработка резины	Формальдегит, этилендиамид
Производство пластмасс	Акрилаты, гексаметил-диизоцианат, толуин-диизоцианат, фтальк-ангидрид

Устранение факторов риска позволяет значительно улучшить течение БА.

У пациентов с аллергической астмой устранение аллергена имеет первоочередное значение. Имеются данные, что в городских районах у детей с атопической БА индивидуальные комплексные мероприятия по удалению аллергенов в домах привели к снижению болезненности.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Непродуктивный надсадный кашель, -удлиненный выдох, -сухие, свистящие, обычно дискантовые, хрипы в груди, больше в ночное время и утренние часы, -приступы экспираторного удушья, -заложенность в грудной клетке, -зависимость респираторных симптомов от контакта с провоцирующими агентами.

Cимптомы, течение

Клиническая диагностика бронхиальной астмы (БА)основывается на следующих данных:

1. Выявление гиперреактивности бронхов, а также обратимости обструкции спонтанно или под влиянием лечения (уменьшение в ответ на соответствующую терапию).
2. Непродуктивный надсадный кашель; удлиненный выдох; сухие, свистящие, обычно дискантовые, хрипы в груди, отмечающиеся больше в ночное время и утренние часы; экспираторная одышка, приступы экспираторного удушья, заложенность (скованность) грудной клетки.
3. Зависимость респираторных симптомов от контакта с провоцирующими агентами.

Существенное значение также имеют следующие факторы :
- появление симптомов после эпизодов контакта с аллергеном;
- сезонная вариабельность симптомов;
- наличие в семейном анамнезе случаев БА или атопии.

При диагностике необходимо выяснить следующие вопросы:
- Бывают ли у пациента эпизоды свистящих хрипов, в том числе повторяющиеся?

Беспокоит ли пациента кашель по ночам?

Отмечаются ли у пациента свистящие хрипы или кашель после физической нагрузки?

Бывают ли у пациента эпизоды свистящих хрипов, заложенности в грудной клетке или кашля после контакта с аэроаллергенами или поллютантами?

Отмечает ли пациент, что простуда у него "спускается в грудную клетку" или продолжается более 10 дней?

Уменьшается ли выраженность симптомов после применения соответствующих противоастматических препаратов?

При физикальном обследовании симптомы БА могут отсутствовать, в связи с вариабельностью проявлений заболевания. Наличие бронхиальной обструкции подтверждают выявляющиеся при аускультации свистящие хрипы.
У некоторых пациентов свистящие хрипы могут отсутствовать или обнаруживаться только во время форсированного выдоха даже при наличии выраженной бронхиальной обструкции. В некоторых случаях у больных с тяжелыми обострениями БА отсутствуют хрипы вследствие сильного ограничения воздушного потока и вентиляции. У таких больных, ка кправило, присутствуют другие клинические признаки, указывающие на наличие и степень тяжести обострения: цианоз, сонливость, затруднения при разговоре, вздутая грудная клетка, участие вспомогательных мышц в акте дыхания и втяжение межреберных промежутков, тахикардия. Эти клинические симптомы могут наблюдаться только при осмотре пациента в период выраженных клинических проявлений.

Варианты клинических проявлений БА

1. Кашлевой вариант БА. Главное (иногда единственное) проявление заболевания - кашель. Кашлевая БА наиболее распространена у детей. Выраженность симптомов усиливается в ночное время, а днем проявления заболевания могут отсутствовать.
Для подобных пациентов важны исследование вариабельности показателей функции легких или бронхиальной гиперреактивности, а также определение эозинофилов в мокроте.
Кашлевой вариант БА дифференцируют с так называемым эозинофильным бронхитом. При последнем у пациентов присутствуют кашель и эозинофилия мокроты, но при этом наблюдаются нормальные показатели функции легких при спирометрии и нормальная бронхиальная реактивность.
Помимо этого кашель может возникать вследствие приема ингибиторов АПФ, гастроэзофагеального рефлюкса, синдрома постназального затекания, хронического синусита, дисфункции голосовых связок.

2. Бронхоспазм , вызываемый физической нагрузкой. Относится к проявлению неаллергических форм БА, когда доминируют явления гиперреактивности дыхательных путей. В основной массе случаев физическая активность выступает важной или единственной причиной появления симптомов заболевания. Бронхоспазм в результате физической нагрузки, как правило, развивается через 5-10 минут после прекращения нагрузки (редко - во время нагрузки). У пациентов отмечаются типичные симптомы БА или иногда длительный кашель, который самостоятельно проходит в течение 30-45 минут.
Такие формы нагрузки, как бег, вызывают симптомы БА более часто.
Бронхоспазм, вызываемый физической нагрузкой, чаще развивается при вдыхании сухого, холодного воздуха, более редко - в жарком и влажном климате.
В пользу БА свидетельствуют быстрое уменьшение симптомов постнагрузочного бронхоспазма после ингаляции β2-агониста, а также предотвращение развития симптомов благодаря ингаляции β2-агониста перед нагрузкой.
У детей БА иногда может проявляться только при физической нагрузке. В связи с этим у подобных больных или при наличии сомнений в диагнозе целесообразно проведение пробы с физической нагрузкой. Постановке диагноза способствует протокол с 8-минутным бегом.

Клиническая картина приступа БА достаточно характерна.
При аллергической этиологии БА перед развитием удушья могут наблюдаться зуд (в носоглотке, ушных раковинах, в области подбородка), заложенность в носу или ринорея, ощущения отсутствия „свободного дыхания", сухой кашель. При развитии приступа удушья возникает экспираторная одышка: вдох укорочен, выдох удлинен; увеличивается продолжительность дыхательного цикла и уменьшается частота дыхания (до 12-14 в мин.).
Во время прослушивания легких в основной массе случаев на фоне удлиненного выдоха определяется большое количество рассеянных сухих хрипов, преимущественно свистящих. По мере прогрессирования приступа удушья свистящие хрипы на выдохе выслушиваются на определенном расстоянии от больного в виде "свистящего дыхания" или "музыки бронхов".

При затяжном приступе удушья, который продолжается более 12-24 часов, происходит закупорка мелких бронхов и бронхиол воспалительным секретом. Общее состояние больного значительно утяжеляется, меняется аускультативная картина. У пациентов наблюдается мучительная одышка, усиливающая при малейших движениях. Больной принимает вынужденное положение - сидя или полусидя с фиксацией плечевого пояса. В акте дыхания участвует вся вспомогательная мускулатура, грудная клетка расширяется, а межреберные промежутки втягиваются при вдохе, возникает и усиливается цианоз слизистых оболочек, акроцианоз. Больному тяжело говорить, предложения короткие и отрывистые.
При аускультации отмечается уменьшение количества сухих хрипов, местами они совсем не выслушиваются, как и везикулярное дыхание; появляются так называемые зоны немого легкого. Над поверхностью легких перкуторно определяется легочный звук с тимпаническим оттенком - коробочный звук. Нижние края легких опущены, их подвижность ограничена.
Завершение приступа удушья сопровождается кашлем с отхождением небольшого количества вязкой мокроты, облегчением дыхания, уменьшением одышки и количества выслушиваемых хрипов. Еще в течение длительного времени могут прослушиваться немногочисленные сухие хрипы при сохранении удлиненного выдоха. После прекращения приступа больной часто засыпает. Признаки астенизации сохраняются на протяжении суток и более.

Обострение БА (приступы БА, или острая БА) по GINA-2011 разделяется на легкое, средней тяжести, тяжелое и такой пункт как "остановка дыхания неизбежна". Тяжесть течения БА и тяжесть обострения БА - не одно и то же. Например, при легкой астме могут возникать обострения легкие и средней тяжести, при астме средней тяжести течения и тяжелой возможны обострения легкие, средней тяжести и тяжелые.

Тяжесть обострения БА по GINA-2011

	Легкое	Средней тяжести	Тяжелое	Остановка дыхания неизбежна
Одышка	При ходьбе. Может лежать	При разговоре; у детей плач становится тише и короче, возникают затруднения при кормлении. Предпочитает сидеть	В покое дети прекращают принимать пищу. Сидят, наклонясь вперед
Речь	Предложениями	Фразами	Словами
Уровень бодрствования	Может быть возбужден	Обычно возбужден	Обычно возбужден	Заторможен или сознание спутано
Частота дыхания	Увеличена	Увеличена	Более 30 в мин.
Участие вспомогательных мышц в акте дыхания и западение надключичных ямок	Обычно нет	Обычно есть	Обычно есть	Парадоксальные движения грудной и брюшной стенок
Свистящие хрипы	Умеренные, часто только при выдохе	Громкие	Обычно громкие	Отсутствуют
Пульс (в мин.)	<100	>100	>120	Брадикардия
Парадоксальный пульс	Отсутствует <10 мм рт. ст.	Может иметься 10-25 мм рт. ст	Часто имеется >25 мм рт. ст. (взрослые), 20-40 мм рт. ст. (дети)	Отсутствие позволяет предположить утомление дыхательной мускулатуры
ПСВ после первого введения бронхолитика в % от должного или наилучшего индивидуального значения	>80%	Около 60-80%	<60% от должных или наилучших индивидуальных значений (<100 л/мин. у взрослых) или эффект длится <2 ч.	Невозможно оценить
РаО 2 в кПа (при дыхании воздухом)	Нормальное. Анализ обычно не нужен	>60 мм рт. ст.	<60 мм рт. ст. Возможен цианоз
РаСО 2 в кПа (при дыхании воздухом)	<45 мм рт. ст.	<45 мм рт. ст.	>45 мм рт. ст. Возможна дыхательная недостаточность
SatО 2 ,% (при дыхании воздухом) - сатурация кислородом или степень насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом	>95%	91-95%	< 90%

Примечания:
1. Гиперкапния (гиповентиляция) чаще развивается у маленьких детей, чем у взрослых и подростков.
2. Нормальная частота пульса у детей:

Грудного возраста (2-12 мес.) <160 в минуту;

Младшего возраста (1-2 года) <120 в минуту;

Дошкольного и школьного возраста (2-8 лет) <110 в минуту.
3. Нормальная частота дыхания у детей в состоянии бодрствования:

Младше 2 мес. < 60 в минуту;

2-12 мес. < 50 в минуту;

1-5 лет < 40 в минуту;

6-8 лет < 30 в минуту.

Диагностика

Основы диагностики бронхиальной астмы (БА):
1. Анализ клинической симптоматики, в которой доминируют периодические приступы экспираторного удушья (подробнее см. раздел "Клиническая картина").
2. Определение показателей легочной вентиляции, чаще всего с помощью спирографии с регистрацией кривой "поток-объем" форсированного выдоха, выявление признаков обратимости бронхиальной обструкции.
3. Аллергологическое исследование.
4. Выявление неспецифической гиперреактивности бронхов.

Исследование показателей функции внешнего дыхания

1. СпирометрияСпирометрия - измерение жизненной емкости легких и других легочных объемов при помощи спирометра
. У больных БА часто диагностируются признаки бронхиальной обструкции: уменьшение показателей - ПОСвыд (пиковая объемная скорость выдоха) , МОС 25 (максимальная объемная скорость в точке 25% FVC, (FEF75) и ОФВ1.

Для оценки обратимости бронхиальной обструкции применяется фармакологический бронходилатационный тест с β2-агонистами короткого действия (наиболее часто - сальбутамол). Перед проведением теста следует воздержаться от приема бронходилататоров короткого действия как минимум в течение 6 часов.
Вначале записывается исходная кривая "поток-объем" форсированного дыхания пациента. Затем больной делает 1-2 ингаляции одного из β2-агонистов короткого и быстрого действия. Через 15-30 минут записываются показатели кривой "поток-объем". При увеличении ОФВ1 или ПОС выд на 15% и более обструкция дыхательных путей рассматривается как обратимая или бронходилататор-реактивная, а тест считается положительным.

Для БА диагностически важным служит выявление значительной суточной вариабельности бронхиальной обструкции. Для этого применяются спирография (при пребывании пациента в стационаре) или пикфлоуметрия (в домашних условиях). Разброс (вариабельность) показателей ОФВ1 или ПОС выд более 20% на протяжении суток считается подтверждающим диагноз БА.

2. Пикфлоуметрия . Применяется для оценки эффективности лечения и объективизации наличия и выраженности бронхиальной обструкции.
Оценивается пиковая скорость выдоха (ПСВ) - максимальная скорость, с которой воздух может выходить из дыхательных путей во время форсированного выдоха после полного вдоха.
Показатели ПСВ больного сравнивают с нормальными величинами и с лучшими значениями ПСВ, наблюдавшимися у данного пациента. Уровень снижения ПСВ позволяет сделать выводы о выраженности бронхиальной обструкции.
Также анализируется разница значений ПСВ, измеренной днем и вечером. Разница в более чем 20% свидетельствует о повышении реактивности бронхов.

2.1 Интермиттирующая астма (ступень I). Дневные приступы одышки, кашля, свистящего дыхания возникают реже 1 раза в неделю. Длительность обострений - от нескольких часов до нескольких дней. Ночные приступы - 2 или менее раза в месяц. В периоде между обострениями функция легких нормальная; ПСВ - 80% нормы или менее.

2.2 Легкое течение персистирующей БА (ступень II). Дневные приступы наблюдаются 1 или более раз в неделю (не чаще чем 1 раза в сутки). Ночные приступы повторяются чаще 2-х раз в месяц. Во время обострения могут быть нарушены активность и сон больного; ПСВ - 80% нормы или менее.

2.3 Персистирующая астма средней тяжести (ступень III). Ежедневные приступы удушья, один раз в неделю возникают ночные приступы. Вследствие обострений нарушаются активность и сон пациента. Больной вынужден ежедневно пользоваться ингаляционными бета-адреномиметиками короткого действия; ПСВ - 60 - 80% нормы.

2.4 Тяжелое течение персистирующей БА (ступень IV). Дневные и ночные симптомы имеют постоянный характер, что ограничивает физическую активность пациента. Показатель ПСВ - менее 60% нормы.

3. Аллергологическое исследование . Осуществляется анализ аллергологического анамнеза (экзема, сенная лихорадка, семейный анамнез БА или других аллергических заболеваний). В пользу БА свидетельствуют положительные кожные пробы с аллергенами и повышенный уровень в крови общего и специфического IgE.

4. Провокационные тесты с гистамином, метахолином, физической нагрузкой. Применяются для обнаружения неспецифической гиперреактивности бронхов, проявляющейся скрытым бронхоспазмом. Проводится у пациентов с подозрением на БА и нормальными показателями спирографии.

При пробе с гистамином пациент вдыхает распыленный гистамин в прогрессивно увеличивающихся концентрациях, каждая из которых способна вызывать бронхиальную обструкцию.
Проба оценивается как положительная при ухудшении показателей объемной скорости воздушного потока на 20% и более в результате ингаляции гистамина в концентрации, на один или несколько порядков меньше той, которая вызывает аналогичные изменения у здоровых людей.
Аналогично проводится и оценивается проба с метахолином.

5. Дополнительные исследования:
- рентгенографии органов грудной клетки в двух проекциях - наиболее часто обнаруживают признаки эмфиземы легких (повышенная прозрачность легочных полей, обеднение легочного рисунка, низкое стояние куполов диафрагмы), при этом важно отсутствие инфильтративных и очаговых изменений в легких;
- фибробронхоскопия;

Электрокардиография.
Дополнительные исследования осуществляются при атипичном течении БА и резистентности к противоастматической терапии.

Основные диагностические критерии БА:

1. Наличие в клинической картине заболевания периодических приступов экспираторного удушья, имеющих свое начато и конец, проходящих спонтанно или под действием бронхолитиков.
2. Развитие астматического статуса.
3. Определение признаков бронхиальной обструкции (ОФВ1 или ПОС выд < 80% от должной величины), которая является обратимой (прирост тех же показателей более 15% в фармакологической пробе с β2-агонистами короткого действия) и вариабельной (колебания показателей более 20% на протяжении суток).
4. Выявление у пациентов с исходными нормальными показателями легочной вентиляции признаков гиперреактивности бронхов (скрытого бронхоспазма) с помощью одной из трех провокационных проб.
5. Наличие биологического маркера - высокого уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе.

Дополнительные диагностические критерии:
1. Наличие в клинической картине симптомов, которые могут быть "малыми эквивалентами" приступа экспираторного удушья:
- немотивированный кашель, часто ночью и после физической нагрузки;
- повторяющиеся ощущения скованности грудной клетки и/или эпизоды свистящего дыхания;
- факт пробуждения ночью от указанных симптомов усиливает критерий.
2. Отягощенный аллергологический анамнез (наличие у больного экземы, сенной лихорадки, поллиноза) или отягощенный семейный анамнез (БА, атопические заболевания у членов семьи больного).

3. Положительные кожные пробы с аллергенами.
4. Повышение в крови больного уровня общего и специфического IgE (реагинов).

Профессиональная БА

Бронхиальная астма, обусловленная профессиональной деятельностью, зачастую не диагностируется. Вследствие постепенного развития профессиональной БА, она часто расценивается как хронический бронхит или ХОБЛ. Это приводит к неправильному лечению или его отсутствию.

Подозрение на профессиональную БА должно возникать при появлении симптомов ринита, кашля и/или свистящих хрипов, особенно у некурящих пациентов. Для установления диагноза требуется систематический сбор информации о рабочем анамнезе и факторах среды на рабочем месте.

Критерии диагностики профессиональной БА:
- четко установленное воздействие известных или предполагаемых сенсибилизирующих агентов, связанное с профессиональной деятельностью;
- отсутствие симптомов БА до приема на работу или отчетливое ухудшение течения БА после приема на работу.

Лабораторная диагностика

Неинвазивное определение маркеров воспаления дыхательных путей

1. Исследование спонтанно продуцируемой или индуцированной ингаляцией гипертонического раствора мокроты на клетки воспаления - эозинофилы или нейтрофилы. Применяется для оценки активности воспаления в дыхательных путях при БА.

2. Определение уровней окиси азота (FeNO) и окиси углерода (FeCO) в выдыхаемом воздухе. У больных БА отмечается повышение уровня FeNO (в отсутствие терапии ингаляционными ГКС) по сравнению с лицами без БА, однако эти результаты неспецифичны для данного заболевания. В проспективных исследованиях значение FeNO для диагностики БА не оценивалось.

3. Кожные пробы с аллергенами - являются основным методом оценки аллергического статуса. Такие пробы обладают высокой чувствительностью, просты в применении и не требуют больших временных затрат. Следует иметь в виду, что неправильное выполнение проб может привести к получению ложноположительных или ложноотрицательных результатов.

4. Определение специфических IgE в сыворотке крови - более дорогостоящий, по сравнению с кожными пробами, метод, который не превосходит их по надежности.
У некоторых пациентов специфические IgE могут выявляться при отсутствии каких-либо симптомов и не играть никакой роли в развитии БА. Таким образом, положительные результаты тестов не обязательно указывают на аллергическую природу заболевания и на связь аллергена с развитием БА.
Наличие воздействия аллергена и его связь с проявлениями БА должны подтверждаться данными анамнеза. Измерение уровня общего IgE в сыворотке крови не является методом диагностики атопии.

Клинические анализы

1. Общий анализ крови: в период обострения отмечаются повышение СОЭ и эозинофилия. Эозинофилия определяется не у всех пациентов и не может служить диагностическим критерием.

2. Общий анализ мокроты:
- большое количество эозинофилов;
- кристаллы Шарко-Лейдена;
- спирали Куршмана (образуются из-за мелких спастических сокращений бронхов);
- нейтральные лейкоциты - у пациентов с инфекционно-зависимой БА в стадии активного воспалительного процесса;
- выделение телец Креола во время приступа.

3. Биохимический анализ крови: изменения носят общий характер. БАК не является основным методом диагностики и назначается для мониторинга состояния пациента в период обострения.

Дифференциальный диагноз

1. Дифференциальная диагностика вариантов БА.

Основные дифференциально-диагностические признаки атопического и инфекционно-зависимого вариантов БА (по Федосееву Г. Б. , 2001)

Признаки	Атопический вариант	Инфекционно-зависимый вариант
Аллергические заболевания в семье	Часто	Редко (кроме астмы)
Атопические болезни у пациента	Часто	Редко
Связь приступа с внешним аллергеном	Часто	Редко
Особенности приступа	Острое начало, быстрое развитие, обычно малая длительность и легкое течение	Постепенное начало, большая длительность, часто тяжелое течение
Патология носа и придаточных пазух	Аллергический риносинусит или полипоз без признаков инфекции	Аллергический риносинусит, часто полипоз, признаки инфекции
Бронхолегочный инфекционный процесс	Обычно отсутствует	Часто хронический бронхит, пневмония
Эозинофилия крови и мокроты	Как правило, умеренная	Часто высокая
Специфические антитела IgE к неинфекционным аллергенам	Присутствуют	Отсутствуют
Кожные пробы с экстрактами неинфекционных аллергенов	Положительные	Отрицательные
Тест с физической нагрузкой	Чаще отрицательный	Чаще положительный
Элиминация аллергена	Возможна, часто эффективна	Невозможна
Бета-адреностимуляторы	Очень эффективны	Умеренно эффективны
Холинолитики	Малоэффективны	Эффективны
Эуфиллин	Очень эффективен	Умеренно эффективен
Интал, тайлед	Очень эффективен	Эффективен реже
Кортикостероиды	Эффективны	Эффективны

2. Проводят дифференциальную диагностику БА с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), которая характеризуется более постоянной бронхиальной обструкцией. У больных с ХОБЛ не отмечается типичная для БА спонтанная лабильность симптомов, отсутствует или существенно меньше суточная вариабельность ОФВ1 и ПОС выд, определяется полная необратимость или меньшая обратимость бронхиальной обструкции в пробе с β2-агонистами (прирост ОФВ1 менее 15%).
В мокроте при ХОБЛ преобладают нейтрофилы и макрофаги, а не эозинофилы. У больных с ХОБЛ ниже эффективность бронхолитической терапии, более действенными бронхолитическими средствами являются холинолитики, а не β2-агонисты короткого действия; чаще встречаются легочная гипертензия и признаки хронического легочного сердца.

Некоторые особенности диагностики и дифференциальной диагностики (согласно GINA 2011)

1. У детей в возрасте 5 лет и младше часто встречаются эпизоды свистящих хрипов.

Типы свистящих хрипов в грудной клетке:

1.1 Преходящие ранние хрипы, которые дети часто "перерастают" в первые 3 года жизни. Такие хрипы нередко бывают связаны с недоношенностью детей и курением родителей.

1.2 Персистирующие хрипы с ранним началом (в возрасте до 3 лет). У детей обычно наблюдают повторяющиеся эпизоды свистящих хрипов, связанные с острыми респираторными вирусными инфекциями. При этом у детей отсутствуют признаки атопии и нет семейного анамнеза атопии (в отличие от детей следующей возрастной группы с поздним началом свистящих хрипов/бронхиальной астмой).
Эпизоды свистящих хрипов, как правило, продолжаются в школьном возрасте и все еще выявляются у значительной части детей в возрасте 12 лет.
Причиной эпизодов появления свистящих хрипов у детей до 2 лет обычно выступает респираторно-синцитиальная вирусная инфекция, у детей 2-5 лет - другие вирусы.

1.3 Хрипы с поздним началом/бронхиальная астма. БА у таких детей часто длится в течение всего детства и продолжается во взрослом возрасте. Для подобных больных характерны атопия в анамнезе (часто проявляющаяся как экзема) и патология дыхательных путей типичная для БА.

При повторных эпизодах свистящих хрипов необходимо исключать другие причины хрипов:

Хронический риносинусит;

Гастроэзофагеальный рефлюкс;

Повторные вирусные инфекции нижних дыхательных путей;

Муковисцидоз;

Бронхолегочная дисплазия;

Туберкулез;

Аспирация инородного тела;
- иммунодефицит;

Синдром первичной цилиарной дискинезии;

Пороки развития, обусловливающие сужение нижних дыхательных путей;
- врожденный порок сердца.

О возможности другого заболевания свидетельствуют появление симптомов в неонатальном периоде (в сочетании с недостаточной прибавкой веса); хрипы, связанные с рвотой, признаками очагового поражения легких или сердечно-сосудистой патологии.

2. Пациенты старше 5 лет и взрослые. Следует проводить дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями:

Гипервентиляционный синдром и панические атаки;

Обструкция верхних дыхательных путей и аспирация инородных тел;

Другие обструктивные заболевания легких, в особенности ХОБЛ;

Необструктивные заболевания легких (например, диффузные поражения паренхимы легких);

Нереспираторные заболевания (например, левожелудочковая недостаточность).

3. Пожилые пациенты. Следует дифференцировать БА с левожелудочковой недостаточностью. Помимо этого, в пожилом возрасте встречается гиподиагностика БА.

Факторы риска гиподиагностики БА у пожилых пациентов

3.1 Со стороны больного:
- депрессия;
- социальная изоляция;
- нарушение памяти и интеллекта;


- снижение восприятия одышки и бронхоконстрикции.

3.2 Со стороны врача:
- неправильное представление о том, что астма не начинается в пожилом и старческом возрасте;
- трудности исследования функции легких;
- восприятие симптомов астмы, как признаков старения;
- сопутствующие заболевания;
- недооценка одышки из-за снижения физической активности пациента.

Осложнения

Осложнения бронхиальной астмы подразделяют на легочные и внелегочные.

Легочные осложнения : хронический бронхит, гиповентиляционная пневмония, эмфизема легких, пневмосклероз, дыхательная недостаточность, бронхоэктазы, ателектазы, пневмоторакс.

Внелегочные осложнения: "легочное" сердце, сердечная недостаточность, дистрофия миокарда, аритмия; у пациентов с гормонозависимым вариантом БА возможно появление осложнений, связанных с длительным применением системных ГКС.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Задачи лечения бронхиальной астмы (БА):

Достижение и поддержание контроля над симптомами;

Поддержание нормального уровня активности, включая физические нагрузки;

Поддержание функции легких на нормальном или максимально приближенном к нормальному уровне;

Предупреждение обострений БА;

Предотвращение нежелательных эффектов противоастматических препаратов;

Предупреждение смертей от БА.

Уровни контроля БА (GINA 2006-2011)

Характеристики	Контролируемая БА (все перечисленное)	Частично контролируемая БА (наличие любого проявления в течение недели)	Неконтролируемая БА
Дневные симптомы	Нет (≤ 2 эпизодов в неделю)	> 2 раз в неделю	Наличие 3 или более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели
Ограничение активности	Нет	Есть - любой выраженности
Ночные симптомы/ пробуждения	Нет	Есть - любой выраженности
Потребность в препаратах неотложной помощи	Нет (≤ 2 эпизодов в неделю)	> 2 раз в неделю
Показатели функции легких (ПСВ или ОФВ1) 1	Норма	< 80% от должного (или от наилучшего показателя для данного пациента)
Обострения	Нет	1 или более раз в год 2	Любая неделя с обострением 3

1 Исследование функции легких не надежно у детей 5 лет и младше. Периодическая оценка уровня контроля над БА в соответствии с критериями, указанными в таблице, позволит индивидуально подбирать пациенту режим фармакотерапии
2 Каждое обострение требует немедленного пересмотра поддерживающей терапии и оценки ее адекватности
3 По определению, развитие любого обострения говорит о том, что БА не контролируется

Медикаментозная терапия

Лекарственные препараты для лечения БА:

1. Препараты, контролирующие течение заболевания (поддерживающая терапия):
- ингаляционные и системные ГКС;
- антилейкотриеновые средства;
- ингаляционные β2-агонисты длительного действия в комбинации с ингаляционными ГКС;
- теофиллин замедленного высвобождения;
- кромоны и антитела к IgE.
Данные препараты обеспечивают контроль над клиническими проявлениями БА; их принимают ежедневно и длительно. Наиболее эффективными для поддерживающей терапии являются ингаляционные ГКС.

2. Препараты неотложной помощи (для облегчения симптомов):
- ингаляционные β2-агонисты быстрого действия;
- антихолинергические средства;
- теофиллин короткого действия;
- пероральные β2-агонисты короткого действия.
Данные препараты принимают для облегчения симптомов по потребности. Они обладают быстрым действием, устраняют бронхоспазм и купируют его симптомы.

Препараты для лечения БА можно вводить разными путями - ингаляционным, пероральным или инъекционным. Преимущества ингаляционного способа введения:
- доставляет препараты непосредственно в дыхательные пути;
- достигается локально более высокая концентрация лекарственного вещества;
- значительно уменьшается риск системных побочных эффектов.

Для поддерживающей терапии наиболее эффективны ингаляционные ГКС.

Препараты выбора для купирования бронхоспазма и для профилактики бронхоспазма, обусловленного физической нагрузкой, у взрослых и у детей любого возраста - ингаляционные β2-агонисты быстрого действия.

Растущее использование (особенно ежедневное) препаратов неотложной помощи указывает на ухудшение контроля БА и потребность в пересмотре терапии.

Ингаляционные ГКС наиболее эффективны для лечения персистирующей БА:
- уменьшают выраженность симптомов БА;
- улучшают качество жизни и функцию легких;
- уменьшают бронхиальную гиперреактивность;
- угнетают воспаление в дыхательных путях;
- снижают частоту и тяжесть обострений, частоту смертей при БА.

Ингаляционные ГКС не излечивают БА и при их отмене у части больных в течение недель или месяцев наблюдается ухудшение состояния.
Местные нежелательные эффекты ингаляционных ГКС: орофарингеальный кандидоз, дисфония, иногда - кашель из-за раздражения верхних дыхательных путей.
Системные побочные эффекты длительной терапии высокими дозами ингаляционных ГКС: склонность к образованию синяков, угнетение коры надпочечников, снижение минеральной плотности костной ткани.

Рассчитанные эквипотентные суточные дозы ингаляционных ГКС у взрослых (GINA 2011)

Препарат	Низкие суточные дозы (мкг)	Средние суточные дозы (мкг)	Высокие суточные дозы (мкг)
Беклометазона дипропионат ХФУ*	200-500	>500-1000	>1000-2000
Беклометазона дипропионат ГФА**	100-250	>250-500	>500-1000
Будесонид	200-400	>400-800	>800-1600
Циклесонид	80-160	>160-320	>320-1280
Флунизолид	500-1000	>1000-2000	>2000
Флутиказона пропионат	100-250	>250-500	>500-1000
Мометазона фуроат	200	≥ 400	≥ 800
Триамцинолона ацетонид	400-1000	>1000-2000	>2000

*ХФУ - хлорфторуглеродные (фреоновые) ингаляторы
** ГФА - гидрофторалкановые (бесфреоновые) ингаляторы

Рассчитанные эквипотентные суточные дозы ингаляционных ГКС для детей старше 5 лет (GINA 2011)

Препарат	Низкие суточные дозы (мкг)	Средние суточные дозы (мкг)	Высокие суточные дозы (мкг)
Беклометазона дипропионат	100-200	>200-400	>400
Будесонид	100-200	>200-400	>400
Будесонид Неб	250-500	>500-1000	>1000
Циклесонид	80-160	>160-320	>320
Флунизолид	500-750	>750-1250	>1250
Флутиказона пропионат	100-200	>200-500	>500
Мометазона фуроат	100	≥ 200	≥ 400
Триамцинолона ацетонид	400-800	>800-1200	>1200

Антилейкотриеновые препараты: антагонисты рецепторов цистеиниловых лейкотриенов 1-го субтипа (монтелукаст, пранлукаст и зафирлукаст), а также ингибитор 5-липоксигеназы (зилейтон).
Действие:
- слабый и вариабельный бронхорасширяющий эффект;
- уменьшают выраженность симптомов, включая кашель;
- улучшают функцию легких;
- уменьшают активность воспаления в дыхательных путях;
- снижают частоту обострений БА.
Антилейкотриеновые препараты могут применяться как препараты второго ряда для лечения взрослых пациентов с легкой персистирующей БА. На терапию данными препаратами также хорошо отвечают некоторые больные с аспириновой БА.
Антилейкотриеновые препараты хорошо переносятся; побочные эффекты немногочисленны или отсутствуют.

Ингаляционные β2 -агонисты длительного действия : формотерол, салметерол.
Не должны использоваться в качестве монотерапии БА, поскольку данные о том, что эти препараты угнетают воспаление при БА отсутствуют.
Данные препараты наиболее эффективны в комбинации с ингаляционными ГКС. Комбинированная терапия предпочтительна при лечении пациентов, у которых применение средних доз ингаляционных ГКС не позволяет достигнуть контроля над БА.
При регулярном применении β2-агонистов возможно развитие относительной рефрактерности к ним (это относится к препаратам и короткого, и длительного действия).
Терапия ингаляционными β2-агонистами длительного действия характеризуется меньшей частотой системных нежелательных эффектов (таких как стимуляция сердечно-сосудистой системы, тремор скелетных мышц и гипокалиемия) по сравнению с пероральными β2-агонистами длительного действия.

Пероральные β2-агонисты длительного действия: лекарственные формы сальбутамола, тербуталина и бамбутерола (пролекарство, которое в организме превращается в тербуталин) с замедленным высвобождением.
Используются в редких случаях при потребности в дополнительном бронхорасширяющем действии.
Нежелательные эффекты: стимуляция сердечнососудистой системы (тахикардия), тревога и тремор скелетных мышц. Нежелательные сердечно-сосудистые реакции могут возникать и при применении пероральных β2-агонистов в комбинации с теофиллином.

Ингаляционные β2-агонисты быстрого действия: сальбутамол, тербуталин, фенотерол, левалбутерол ГФА, репротерол и пирбутерол. Благодаря быстрому началу действия формотерол (β2-агонист длительного действия) также может применяться для облегчения симптомов БА, но только у блольных, получающих регулярную поддерживающую терапию ингаляционными ГКС.
Ингаляционные β2-агонисты быстрого действия относятся к средствам неотложной помощи и являются препаратами выбора для купирования бронхоспазма при обострении БА, а также для профилактики бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой. Должны применяться только по потребности, с наименьшими возможными дозами и кратностью ингаляций.
Растущее, особенно ежедневное, применение данных препаратов свидетельствует о потере контроля над БА и необходимости пересмотра терапии. При отсутствии быстрого и стабильного улучшения после ингаляции β2-агониста во время обострения БА также следует продолжить наблюдение за пациентом и, возможно, назначить ему короткий курс терапии пероральными ГКС.
Использование пероральных β2-агонистов в стандартных дозах сопровождается более выраженными, чем при использовании ингаляционных форм, нежелательными системными эффектами (тремор, тахикардия).

Пероральные β2-агонисты короткого действия (относятся к средствам неотложной помощи) могут назначаться лишь немногим пациентам, которые не способны принимать ингаляционные препараты. Побочные действия наблюдаются более часто.

Теофиллин является бронхолитиком и при назначении в низких дозах обладает небольшим противовоспалительным эффектом и увеличивает сопротивляемость.
Теофиллин выпускается в виде лекарственных форм с замедленным высвобождением, которые можно принимать один или два раза в сутки.
Согласно имеющимся данным, теофиллин замедленного высвобождения имеет незначительную эффективность в качестве первого препарата для поддерживающего лечения бронхиальной БА.
Добавление теофиллина может улучшать результаты лечения пациентов, у которых монотерапия ингаляционными ГКС не позволяет достигнуть контроля над БА.
Показана эффективность теофиллина в качестве монотерапии и терапии, назначаемой в дополнение к ингаляционным или пероральным ГКС, у детей в возрасте старше 5 лет.
При применении теофиллина (в особенности в высоких дозах - 10 мг/кг веса в сутки или более) возможны значительные побочные эффекты (обычно уменьшаются или исчезают при длительном применении).
Нежелательные эффекты теофиллина:
- тошнота и рвота - наиболее частые побочные эффекты в начале применения;
- нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта;
- жидкий стул;
- нарушения ритма сердца;
- судороги;
- смерть.

Кромогликат натрия и недокромил​ натрия (кромоны) имеют ограниченное значение в длительной терапии БА у взрослых. Известны примеры благоприятного действия этих препаратов при легкой персистирующей БА и бронхоспазме, вызванном физической нагрузкой.
Кромоны обладают слабым противовоспалительным действием и менее эффективны по сравнению с низкими дозами ингаляционных ГКС. Побочные эффекты (кашель после ингаляции и боли в горле) наблюдаются редко.

Анти-IgE (омализумаб) применяются у пациентов с повышенным уровнем IgE в сыворотке. Показаны при тяжелой аллергической БА, контроль над которой не достигается с помощью ингаляционных ГКС.
У небольшого числа пациентов наблюдалось появление фонового заболевания (синдром Черджа-Стросс) при прекращении приема ГКС, обусловленном лечением анти-IgE.

Системные ГКС при тяжелой неконтролируемой БА показаны в виде длительной терапии пероральными препаратами (рекомендовано применение в течение более длительного периода, чем при обычном двухнедельном курсе интенсивной терапии системными ГКС - стандартно от 40 до 50 мг преднизолона в сутки).
Длительность применения системных ГКС ограничивается риском развития серьезных нежелательных эффектов (остеопороз, артериальная гипертония, угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, ожирение, сахарный диабет, катаракта, глаукома, мышечная слабость, стрии и склонность к образованию синяков вследствие истончения кожи). Пациентам, длительно принимающим любые формы системных ГКС, требуется назначение препаратов для профилактики остеопороза.

Пероральные противоаллергические препараты (траниласт, репиринаст, тазаноласт, пемироласт, озагрел, целатродаст, амлексанокс и ибудиласт) - предлагаются для лечения легкой и среднетяжелой аллергической БА в некоторых странах.

Антихолинергические препараты - ипратропия бромид и окситропия бромид.
Ингаляционный ипратропия бромид менее эффективен, чем ингаляционные β2-агонисты быстрого действия.
Ингаляционные антихолинергические средства не рекомендованы для длительного лечения БА у детей.

Комплексная лечебная программа БА (согласно GINA) включает:

Обучение пациентов;
- клинический и функциональный мониторинг;
- элиминацию причинных факторов;
- разработку плана длительной терапии;
- профилактику обострений и составление плана их лечения;
- динамическое наблюдение.

Варианты медикаментозной терапии

Лечение при БА, как правило, пожизненное. Следует иметь в виду, что медикаментозная терапия не заменяет меры по предотвращению контакта больного с аллергенами и ирритантами. Подход к лечению пациента обуславливается его состоянием и целью, стоящей на данный момент перед врачом.

На практике необходимо разграничивать следующие варианты терапии:

1. Купирование приступа - осуществляется с помощью бронхолитиков, которые могут применяться самим пациентом ситуационно (например, при нетяжелых нарушениях дыхания - сальбутамол в виде дозированного аэрозольного устройства) или медицинским персоналом через небулайзер (при тяжелых расстройствах дыхательной функции).

Базисная противорецидивная терапия: поддерживающая доза противовоспалительных препаратов (наиболее эффективны - ингаляционные глюкокортикоиды).

3. Базисная противорецидивная терапия.

4. Лечение астматического статуса - проводится с использованием высоких доз системных глюкокортикоидоввнутривенно (СГК) и бронхолитиков при коррекции кислотно-основного обмена и газового состава крови с помощью медикаментозных и немедикаментозных средств.

Длительная поддерживающая терапия БА :

1. Оценка уровня контроля над БА.
2. Лечение, направленное на достижение контроля.
3. Мониторирование с целью поддержания контроля.

Лечение, направленное на достижение контроля, осуществляется согласно ступенчатой терапии, где каждая ступень включает варианты терапии, которые могут служить альтернативами при выборе поддерживающей терапии БА. Эффективность терапии возрастает от ступени 1 к ступени 5.

Ступень 1
Включает применение препаратов неотложной помощи по потребности.
Предназначена только для пациентов, не получавших поддерживающей терапии и эпизодически испытывающих кратковременные (до нескольких часов) симптомы БА в дневное время. При более частом появлении симптомов или эпизодическом ухудшении состояния пациентам показана регулярная поддерживающая терапия (см. ступень 2 или выше) в дополнение к препаратам неотложной помощи по потребности.

Рекомендуемые на ступени 1 препараты неотложной помощи: ингаляционные β2-агонисты быстрого действия.
Альтернативные препараты: ингаляционные антихолинергические препараты, пероральные β2-агонисты короткого действия или теофиллин короткого действия.

Ступень 2
Препарат неотложной помощи + один препарат для контроля течения заболевания.
Препараты, рекомендуемые в качестве начальной поддерживающей терапии БА у больных любого возраста на ступени 2: ингаляционные ГКС в низкой дозе.
Альтернативные средства для контроля БА: антилейкотриеновые препараты.

Ступень 3

3.1. Препарат неотложной помощи + один или два препарата для контроля течения заболевания.
На ступени 3 детям, подросткам и взрослым рекомендуется: комбинация низкой дозы ингаляционных ГКС с ингаляционным β2-агонистом длительного действия. Прием осуществляется с помощью одного ингалятора с фиксированной комбинацией или с помощью разных ингаляторов.
Если контроль над БА не был достигнут через 3-4 месяца терапии - показано увеличение дозы ингаляционных ГКС.

3.2. Другой вариант лечения взрослых и детей (единственный рекомендуемый при ведении детей) - увеличение доз ингаляционных ГКС до средних доз.

3.3. Вариант терапии на ступени 3: комбинация ингаляционных ГКС в низкой дозе с антилейкотриеновым препаратом. Вместо антилейкотриенового препарата возможно назначение низкой дозы теофиллина замедленного высвобождения (данные варианты полностью не исследованы у детей в возрасте 5 лет и младше).

Ступень 4
Препарат неотложной помощи + два или более препаратов для контроля течения заболевания.
Выбор препаратов на ступени 4 зависит от предшествующих назначений на ступенях 2 и 3.
Предпочтительный вариант: комбинация ингаляционных ГКС в средней или высокой дозе с ингаляционным β2-агонистом длительного действия.

Если контроль над БА не достигается с помощью комбинации ингаляционных ГКС в средней дозе и β2-агониста и/или третьего препарата для поддерживающей терапии (например, антилейкотриенового препарата или теофиллина замедленного высвобождения), рекомендовано применение высоких доз ингаляционных ГКС, но только в качестве пробной терапии длительностью 3-6 месяца.
При длительном применении высоких доз ингаляционных ГКС повышается риск развития побочных эффектов.

При применении средних или высоких доз ингаляционных ГКС, следует назначать препараты 2 раза в сутки (для большинства препаратов). Будесонид более эффективен при увеличении кратности назначения до 4 раза в сутки.

Увеличивает эффект лечения добавление β2-агониста длительного действия к средним и низким дозам ингаляционных ГКС, а также добавление антилейкотриеновых препаратов (меньше в сравнении с β2-агонистом длительного действия).
Может повышать эффективность терапии и добавление низких доз теофиллина замедленного высвобождения к ингаляционным ГКС в средних и низких дозах и β2-агониста длительного действия.

Ступень 5
Препарат неотложной помощи + дополнительные варианты применения средств для контроля течения заболевания.
Добавление перорального ГКС к другим препаратам поддерживающей терапии может увеличивать эффект лечения, однако сопровождается тяжелыми нежелательными явлениями. В связи с этим данный вариант рассматривается только у больных с тяжелой неконтролируемой БА на фоне терапии, соответствующей ступени 4, при наличии у пациента ежедневных симптомов, ограничивающих активность, и частых обострений.

Назначение anti-IgE в дополнение к другим препаратам поддерживающей терапии улучшает контроль над аллергической БА, если он не достигается на фоне лечения комбинациями других препаратов поддерживающей терапии, которые включают высокие дозы ингаляционных или пероральных ГКС.

Курс антибактериальной терапии показан при наличии гнойной мокроты, высоком лейкоцитозе, ускоренном СОЭ. С учетом антибиотикограмм назначают:
- спирамицин 3000 000 ЕД х 2 раза, 5-7 дней;
- амоксициллин+клавулановая кислота 625 мг х 2 раза, 7 дней;
- кларитромицин 250 мг х 2 раза, 5-7 дней;
- цефтриаксон 1,0 х 1 раз, 5 дней;
- метронидазол 100 мл в/в капельно.

Прогноз

Прогноз благоприятный при регулярном диспансерном наблюдении (не реже 2 раз в год) и рационально подобранном лечении.
Летальный исход может быть связан с тяжелыми инфекционными осложнениями, прогрессирующей легочно-сердечной недостаточностью у больных легочным сердцем, несвоевременной и нерациональной терапией.

Следует иметь в виду следующие моменты:
- при наличии бронхиальной астмы (БА) любой степени тяжести прогрессирование нарушений функций бронхолегочной системы происходит быстрее, чем у здоровых людей;

При легком течении заболевания и адекватной терапии прогноз достаточно благоприятный;
- при отсутствии своевременной терапии заболевание может перейти в более тяжелую форму;

При тяжелой и средней степенях тяжести БА прогноз зависит от адекватности лечения и наличия осложнений;
- сопутствующая патология может ухудшить прогноз заболевания.

Х арактер заболевания и отдаленный прогноз зависят от возраста больного на момент возникновения заболевания.

При БА, начавшейся в детском возрасте, отдаленный прогноз благоприятен. Как правило, к пубертатному периоду дети "перерастают" астму, но у них сохраняются нарушения легочной функции, бронхиальная гиперреактивность, отклонения в иммунном статусе.
При БА, начавшейся в подростковом возрасте, возможно неблагоприятное течение заболевания.
При БА, начавшейся в зрелом и пожилом возрасте, характер развития и прогноз заболевания более предсказуем.
Тяжесть течения зависит от формы заболевания:
- аллергическая астма протекает легче и прогностически более благоприятна;
- "пыльцевая" астма, как правило, имеет более легкое течение по сравнению с "пылевой";
- у заболевших в пожилом возрасте отмечается первично тяжелое течение, особенно у больных с аспириновой БА.

БА - хроническое, медленно прогрессирующее заболевание. При условии адекватной терапии, симптомы БА могут быть устранены, однако лечение не оказывает влияния на причину их возникновения. Периоды ремиссии могут продолжаться в течение нескольких лет.

Госпитализация

Показания к госпитализации:
- тяжелый приступ бронхиальной астмы;

Нет быстрого ответа на бронхорасширяющие препараты и эффект сохраняется менее 3-х часов;
- нет улучшения в течение 2-6 часов после начала оральной терапии кортикостероидами;
- наблюдается дальнейшее ухудшение - нарастание дыхательной и легочно-сердечной недостаточности, "немое легкое".

Больные из группы высокого риска смерти:
- имеющие в анамнезе состояния, близкие к летальному;
- требующие интубации, искусственной вентиляции, что приводит к возрастанию риска интубаций при последующих обострениях;
- у которых за последний год уже была госпитализация или обращение за неотложной помощью на фоне бронхиальной астмы;
- принимающие или недавно прекратившие применение пероральных глюкокортикостероидов ;
- употребляющие ингаляционные β2-агонисты быстрого действия в избыточном количестве, особенно более одной упаковки сальбутамола (или эквивалента) в месяц;
- с психическими заболеваниями, психологическими проблемами в анамнезе, включая злоупотребление седативными препаратами;
- плохо соблюдающие план лечения бронхиальной астмы.

Профилактика

Профилактические меры при бронхиальной астме (БА) зависят от состояния пациента. При необходимости возможно усиление или ослабле-ние активности лечения.

Контроль астмы следует начинать с досконального изучения причин заболевания, поскольку значительное влияние на ход заболевания зачастую могут оказать самые простые меры (избавить больного от клинических проявлений атопического варианта БА возможно, выявив причинный фактор и устранив контакт с ним в последующем).

Пациенты должны быть обучены грамотному приему препаратов и правильному использованию приспособлений для введения препаратов и пикфлоуметров для контроля пиковой скорости выдоха (ПСВ).

Пациент должен уметь:
- контролировать ПСВ;
- понимать разницу между препаратами базисной и симпто-матической терапии;
- избегать триггеров астмы;
- определять признаки ухудшения заболевания и самостоятельно купировать приступы, а также своевременно обращаться за медицинской помощью для купирования тяжелых приступов.
Контроль БА в течение длительного периода требует письменного плана лечения (алгоритма действий пациента).

Перечень профилактических мер:

Прекращение контакта с причинно-зависимыми аллергенами;
- прекращение контакта с неспецифическими раздражающими факторами внешней среды (табачный дым, выхлопные газы и др.);
- исключение профессиональной вредности;
- при аспириновой форме БА - отказ от применения аспирина и и других НПВП, а также соблюдение специфической диеты и других ограничений;
- отказ от приема бета-адреноблокаторов вне зависимости от формы БА;
- адекватное применение любых лекарственных средств;
- своевременное лечение очагов инфекции, нейроэндокринных нарушений и других сопутствующих заболеваний;
- своевременная и адекватная терапия БА и других аллергических заболеваний;
- своевременное проведение вакцинации от гриппа, профилактика респираторных вирусных инфекций;
- проведение лечебных и диагностических мероприятий с использованием аллергенов только в специализированных стационарах и кабинетах под наблюдением аллерголога;
- проведение премедикации перед инвазивными методами обследования и оперативными вмешательствами - парентеральное введение лекарственных средств: ГКС (дексаметозона, преднизолона), метилксантинов (аминофиллина) за 20-30 минут до проведения процедуры. Доза должна быть определена с учетом возраста, массы тела, степени тяжести БА и объема вмешательства. Перед проведением подобного вмешательства показана консультация аллерголога.

Информация

Источники и литература

1. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2011 г.)/ под ред. Белевского А.С., М.: Российское респираторное общество, 2012
2. Российский терапевтический справочник /под редакцией акад.РАМН Чучалина А.Г., 2007
   1. стр 337-341
3. http://lekmed.ru
4. http://pulmonolog.com

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

1. Обострение.

2. Затихающее обострение.

3. Ремиссия.

VI. Осложнения

1. Легочные: эмфизема легких, легочная недостаточность, ателектаз, пневмоторакс и др.

2. Внелегочные: дистрофия миокарда, легочное сердце, сердечная недостаточность и др.

Однако в настоящее время в первую очередь бронхиальную астму следует классифицировать по степени тяжести, так как именно это определяет тактику ведения больного. Степень тяжести определяется по следующим показателям: 1. Количество ночных симптомов в неделю. 2. Количество дневных симптомов в день и в неделю. 3. Кратность применения b 2 -агонистов короткого действия. 4. Выраженность нарушений физической активности и сна. 5. Значения ПСВ и ее процентное соотношение с должным или наилучшим значением. 6. Суточные колебания ПСВ. 7. Объем проводимой терапии. Существует 5 степеней тяжести течения бронхиальной астмы: легкая интермиттирующая, легкая персистирующая; средней тяжести персистирующая, тяжелая персистирующая, тяжелая персистирующая стероидозависимая. (см. таблицу). Бронхиальная астма интермиттирующего течения. Симптомы астмы реже 1 раза в неделю; короткие обострения от нескольких часов до нескольких дней. Ночные симптомы 2 раза в месяц или реже; отсутствие симптомов и нормальная функция легких между обострениями. ПСВ>80% от должного и колебания ПСВ менее 20%. Бронхиальная астма легкого персистирующего течения. Симптомы 1 раз в неделю или чаще, но реже 1 раза в день. Обострения заболевания могут нарушать активность и сон. Ночные симптомы возникают чаще 2 раз в месяц. ПСВ более 80% от должного; колебания ПСВ 20-30% от должного. Бронхиальная астма средней тяжести. Ежедневные симптомы. Обострения нарушают активность и сон. Ночные симптомы возникают более 1 раза в неделю. Ежедневный прием b 2 -агонистов короткого действия. ПСВ 60-80 % от должного. Колебания ПСВ более 30%. Бронхиальная астма тяжелого течения. Постоянные симптомы, частые обострения, частые ночные симптомы, физическая активность ограничена проявлениями астмы; ПСВ менее 60% от должного; колебания более 30%. Необходимо отметить, что определение степени тяжести астмы по этим показателям возможно только перед началом лечения. Если больной уже получает необходимую терапию, то ее объем также должен учитываться. Таким образом, если у пациента по клинической картине определяется легкая персистирующая астма, но при этом он получает медикаментозное лечение, соответствующее тяжелой персистирующей астме, то у данного пациента диагностируется бронхиальная астма тяжелого течения. Бронхиальная астма тяжелого течения стероидозависимая. Независимо от клинической картины пациент, получающий длительное лечение системными кортикостероидами, должен быть расценен как страдающий бронхиальной астмой тяжелого течения и отнесен к 5-й ступени.

Критерии постановки диагноза бронхиальной астмы 1. Анамнез и оценка симптомов Наиболее распространенными симптомами заболевания являются эпизодические приступы удушья, одышки, появление свистящих хрипов, ощущение тяжести в грудной клетке, а также кашель. Важный клинический маркер бронхиальной астмы - исчезновение симптомов спонтанно или после применения бронходилататоров и противовоспалительных препаратов. При оценке и сборе анамнеза следует оценить факторы, провоцирующие обострения, а также отметить сезонную вариабельность симптомов и наличие атопических заболеваний у больного или его родственников. 2. Клиническое обследование В связи с вариабельностью обструкции, характерные симптомы болезни не обязательно выявляются при физикальном обследовании вне обострения бронхиальной астмы. При обострении заболевания у пациента наблюдаются следующие симптомы: экспираторная одышка, раздутие крыльев носа при вдохе, прерывистая речь, возбуждение, включение вспомогательной дыхательной мускулатуры, положение ортопноэ, постоянный или прерывающийся кашель. При аускультации врач чаще всего выслушивает сухие хрипы. Необходимо помнить, что даже в период обострения при аускультации хрипы могут не выслушиваться, несмотря на значительную бронхообструкцию за счет преобладающего вовлечения в процесс мелких дыхательных путей. 3. Исследование функции внешнего дыхания Исследование функции внешнего дыхания значительно облегчает постановку диагноза. Измерение функции внешнего дыхания обеспечивает объективную оценку бронхообструкции, а измерение ее колебаний - непрямую оценку гиперреактивности дыхательных путей. Наиболее широкое применение получили измерение объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ 1) и связанное с ним измерение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), а также измерение форсированной (пиковой) скорости выдоха (ПСВ). Важным диагностическим критерием является значительное увеличение ОФВ 1 (более 12%) и ПСВ (более 15%) после ингаляции b 2 -агонистов короткого действия. Каждому больному бронхиальной астмой показана ежедневная пикфлоуметрия. Мониторирование астмы с помощью пикфлоуметра дает следующие возможности врачу: определить обратимость бронхиальной обструкции; оценить тяжесть течения заболевания; оценить гиперреактивность бронхов; прогнозировать обострения астмы; идентифицировать профессиональную астму, оценить эффективность лечения. 4. Оценка аллергологического статуса Наиболее часто используются скарификационные, внутрикожные и уколочные (прик-тест) тесты. Однако в ряде случаев кожные тесты приводят к ложнонегативным или ложнопозитивным результатам. Поэтому часто проводится исследование специфических IgЕ-антител в сыворотке крови. Эозинофилия крови и мокроты также свидетельствуют об аллергическом процессе. Таким образом, диагностика астмы строится на основании анализа симптомов и анамнеза, а также исследовании функции внешнего дыхания и данных аллергообследования. Наиболее важными спирометрическими функциональными тестами являются выявление ответа на ингаляции b 2 -агонистов, изменение вариабельности бронхиальной проходимости с помощью мониторирования ПСВ, провокации с помощью физической нагрузки у детей. Важным критерием в диагностике является определение аллергологического статуса (хотя отсутствие признаков атопии при наличии остальных симптомов не исключает диагноз астмы). 5. С целью дифференциальной диагностики проводят:

рентгенографию легких (для исключения пневмоторакса, объемных процессов в легких, поражения плевры, буллезных изменений, интерстициального фиброза и т.д.);

ЭКГ (для исключения поражения миокарда);

клинический анализ крови (для выявления недиагностированной анемии, обнаружения грубых отклонений);

общий анализ мокроты (МБТ, грибы, атипичные клетки).

Бронхообструктивный синдром (БОС) – это симптомокомплекс, встречающийся в клинической картине различных врожденных и приобретенных, инфекционных и неинфекционных, аллергических и неаллергических заболеваний раннего детского возраста как одно из проявлений дыхательной недостаточности (ДН), который обусловлен обструкцией мелких бронхов и бронхиол за счёт гиперсекреции, отёка слизистой и/или бронхоспазма.

В отличие от бронхиальной астмы при хроническом обструктивном бронхите обструктивный синдром сохраняется стойко и не имеет обратного развития даже при лечении гормональными препаратами, а в мокроте при анализе отсутствует эозинофилия.

При левожелудочковой недостаточности возможно развитие сердечной астмы, которая проявляется приступом одышки в ночное время; чувство недостатка воздуха и стеснения в груди перерастает в удушье .

Сочетается с аритмией и тахикардией (при бронхиальной астме чаще брадикардия). В отличие от бронхиальной астмы обе фазы дыхания затруднены. Приступ сердечной астмы может быть длительным (до применения мочегонных средств или нейроглицерина).

Истероидная астма имеет три формы. Первая форма похожа на дыхательную судорогу. Дыхание «загнанной собаки» – усилены вдох и выдох. Отсутствуют патологические признаки при физикальном обследовании.

Вторая форма удушья наблюдается у истероидных людей и вызывается нарушением сокращения диафрагмы. Во время приступа дыхание затруднено или невозможно, в области солнечного сплетения – ощущение боли.

Для прекращения приступа пациенту предлагают вдыхать горячий водяной пар или дают наркоз.

Обтурационная астма – симптомокомплекс удушья, в основе которого лежит нарушение проходимости верхних дыхательных путей.

Причиной обтурации могут быть опухоли , инородное тело, стеноз, аневризма аорты. Наибольшее значение в постановке диагноза принадлежит томографическому исследованию грудной клетки и бронхоскопии.

Сочетание симптомов одышки и удушья бывает и при других состояниях (анемическая, уремическая, церебральная астма, узелковый периартрит, карциноидный синдром).

Поллиноз, или сенная лихорадка – это самостоятельное аллергическое заболевание, при котором происходит сенсибилизация организма к пыльце растений.

Для данных заболеваний характерны: бронхоспазм, ринорея и конъюнктивит. Характерна сезонность заболеваний. Начинается с периода цветения растений и уменьшается, когда он заканчивается

Стадия обострения характеризуется упорным насморком, резью в глазах и слезотечением, кашлем до развития приступа удушья .

Возможно повышение температуры, артралгия. В общем анализе крови – эозинофилия (до 20 %). В период ремиссии клинически ничем не проявляется.

Бронхиальная астма, современный ступенчатый подход к терапии. Проведение базисной терапии заболевания. Лечение обострений заболевания бронхиальной астмы. Показания для назначения ингаляционных и системных глюкокортикостероидов. Диспансерное наблюдение больных бронхиальной астмой, показания для госпитализации пациентов. Определение временной и стойкой нетрудоспособности. Показания к направлению на МСЭК.

Лечение бронхиальной астмы Лечение больных бронхиальной астмой является комплексным, оно включает медикаментозное и немедикаментозное лечение с соблюдением противоаллергического режима. Все препараты для медикаментозного лечения заболевания подразделяются на два вида: препараты для использования по потребности и купирования обострений и препараты базисной (постоянной) терапии. В настоящее время, учитывая персистирующий характер воспаления при бронхиальной астме, основой терапии этого заболевания является назначение противовоспалительной противоастматической терапии. Как уровень обструкции, так и степень ее обратимости позволяют подразделить астму по степени тяжести на интермиттирующую, легкую персистирующую, средней тяжести и тяжелую. При лечении астмы в настоящее время применяют "ступенчатый" подход , при котором интенсивность терапии увеличивается по мере увеличения степени тяжести астмы. Ступенчатый подход к терапии астмы рекомендуется из-за того, что наблюдается большое разнообразие тяжести течения астмы у различных людей и у одного и того же пациента в разные временные периоды. Цель этого подхода состоит в достижении контроля астмы с применением наименьшего количества препаратов. Количество и частота приема лекарств увеличиваются (ступень вверх ), если течение астмы ухудшается, и уменьшаются (ступень вниз ), если течение астмы хорошо контролируется. Ступенчатый подход также предполагает необходимость избегать или контролировать триггеры на каждой ступени. Следует учитывать, правильно ли больной принимает лекарства соответствующей ступени, и нет ли контакта с аллергенами или другими провоцирующими факторами. Контроль считается неудовлетворительным, если у больного:

эпизоды кашля, свистящего или затрудненного дыхания возникают более 3 раз в неделю;

симптомы появляются ночью или в ранние утренние часы;

увеличивается потребность в использовании бронходилататоров короткого действия;

увеличивается разброс показателей РЕF.

Ступень вниз. Снижение поддерживающей терапии возможно, если астма остается под контролем не менее 3 мес. Это помогает снизить риск побочного действия и повышает восприимчивость больного к планируемому лечению. Уменьшать терапию следует "ступенчато", понижая или отменяя последнюю дозу или дополнительные препараты. Необходимо наблюдать за симптомами, клиническими проявлениями и показателями функции внешнего дыхания. Следует учитывать, что наименьшая тяжесть течения астмы представлена в ступени 1, а наибольшая - в ступени 5. Ступень 1. Больные с легким интермиттирующим (эпизодическим) течением астмы - это атопики, у которых симптомы астмы появляются только при контакте с аллергенами (например, пыльцы или шерсти животных) или обусловлены физической нагрузкой, а также дети, у которых свистящее дыхание возникает во время респираторно-вирусной инфекции нижних дыхательных путей. Следует учитывать возможность обострений. Тяжесть обострений может значительно варьировать у разных больных в разное время. Иногда обострения могут быть даже угрожающими для жизни, хотя это встречается крайне редко при интермиттирующем течении заболевания. Длительная терапия противовоспалительными препаратами, как правило, не показана этим больным. Лечение включает профилактический прием лекарств перед физической нагрузкой при необходимости (ингаляционные b 2 -агонисты или кромогикат, или недокромил). Как альтернатива ингаляционных b 2 -агонистов короткого действия могут быть предложены антихолинергические препараты, пероральные b 2 -агонисты короткого действия или теофиллины короткого действия, хотя эти препараты начинают действие позднее и/или у них выше риск развития побочных эффектов. Ступень 2. Больные с легким персистирующим течением астмы нуждаются в ежедневном длительном профилактическом приеме лекарств. Ежедневно:

или ингаляционные кортикостероиды 200-500 мкг, или кромогликат натрия, или недокромил.

Если симптомы персистируют, несмотря на начальную дозу ингаляционных кортикостероидов, и врач уверен в том, что больной правильно использует препараты, дозу ингаляционных препаратов следует увеличить от 400-500 до 750-800 мкг в день беклометазона дипропионата или эквивалентного препарата. Возможной альтернативой увеличению дозы ингаляционных гормонов, особенно для контроля ночных симптомов астмы, может быть добавление (к дозе по крайней мере 500 мкг ингаляционных кортикостероидов) бронходилататоров пролонгированного действия на ночь. Если контроля астмы не удается достичь, что выражается более частыми симптомами, увеличением потребности в бронходилататорах короткого действия или падением показателей РЕF, то следует начать лечение ступени 3. Ступень 3. Больные со средней тяжестью течения астмы требуют ежедневного приема профилактических противовоспалительных препаратов для установления и поддержания контроля над астмой. Доза ингаляционных кортикостероидов должна быть на уровне 800-2000 мкг беклометазона дипропионата или его эквивалента. Рекомендуется использовать ингалятор со спейсером. Бронходилататоры длительного действия могут быть также назначены в добавление к ингаляционным кортикостероидам, особенно для контроля ночных симптомов. Можно применять теофиллины длительного действия, пероральные и ингаляционные b 2 -агонисты длительного действия. Купировать симптомы b 2 -агонистами короткого действия или альтернативными препаратами. При более тяжелых обострениях следует проводить курс пероральных кортикостероидов. Если контроля астмы не удается достичь, что выражается более частыми симптомами, увеличением потребности в бронходилататорах или падением показатели ПСВ, то следует начать лечение ступени 4. Ступень 4. Больным с тяжелым течением бронхиальной астмы полностью контролировать астму не удается. Целью лечения становится достижение лучших возможных результатов: минимальное количество симптомов, минимальная потребность в b 2 -агонистах короткого действия, лучшие возможные показатели ПСВ, минимальный разброс ПСВ и минимальные побочные эффекты от приема препаратов. Лечение обычно проводят с помощью большого количества контролирующих течение астмы препаратов. Первичное лечение включает ингаляционные кортикостероиды в высоких дозах (от 800 до 2000 мкг в день беклометазона дипропионата или его эквивалента). В добавление к ингаляционным кортикостероидам рекомендуются пролонгированные бронходилататоры. Также можно 1 раз в день применять b 2 -агонисты короткого действия для достижения эффекта. Можно попробовать применить антихолинергический препарат (ипратропиум бромид), особенно больным, которые отмечают побочные явления при приеме b 2 -агонистов. Ингаляционные b 2 -агонисты короткого действия можно использовать при необходимости для облегчения симптомов, но частота их приема не должна превышать 3-4 раз в сутки. Более тяжелое обострение может потребовать проведения курса пероральных кортикостероидов. Ступень 5. Больным с тяжелым течением бронхиальной астмы, получающим длительную терапию системными стероидами , следует назначить терапию ингаляционными препаратами, как при ступени 4. Таким образом, хотя бронхиальная астма - заболевание неизлечимое, вполне уместно ожидать, что у большинства больных может и должен быть достигнут контроль за течением заболевания. Следует еще раз напомнить, что одно из центральных мест в лечении астмы в настоящее время занимает образовательная программа больных и диспансерное наблюдение.

Уровень контроля БА определяется следующими параметрами:

 минимальная выраженность хронических симптомов, включая ночные;

 минимальные (нечастые) обострения;

 отсутствие потребности в неотложной помощи;

 минимальное (в идеале отсутствие) использование ß2-агонистов «по потребности»;

 отсутствие ограничений активности, в том числе физической;

 суточные колебания ПСВ менее 20%;

 нормальные или близкие к нормальным показатели ПСВ;

 минимальные проявления или отсутствие нежелательных эффектов лекарственных препаратов.

Препараты для использования по потребности и купирования обострений: 1. Бета-2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин) вызывают расслабление гладкой мускулатуры бронхов, усиление мукоцилиарного клиренса, снижение сосудистой проницаемости. Предпочтительным способом введения этих препаратов является ингаляционный. Для этого b 2 -агонисты выпускаются в виде дозированных аэрозолей, сухой пудры и растворов. При необходимости длительной ингаляции используются растворы сальбутамола через небулайзер. 2. Антихолинергические препараты (ипратропиум бромид): менее мощные бронходилататоры, чем b 2 -агонисты и, как правило, начинают позже действовать. Следует отметить, что ипратропиум бромид усиливает действие b 2 -агонистов при их совместном применении. Способ введения ингаляционный (дозированный аэрозоль, раствор для небулайзера). 3. Беродуал - комбинированный препарат, содержащий b 2 -агонист и антихолинергический препарат. Способ введения ингаляционный (дозированный аэрозоль, раствор для небулайзера). 4. Системные глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон, триамсиналон, дексаметазон, бетаметазон). Способ введения парентеральный или пероральный. Предпочтение отдается пероральной терапии. 5. Теофиллины короткого действия - бронходилататоры, которые в целом менее эффективны, чем ингаляционные b 2 -агонисты. Обладают значительными побочными действиями, которых можно избежать, правильно дозируя препарат и проводя мониторинг. Нельзя использовать без определения концентрации теофиллинов в плазме крови, если больной получает препараты с медленным высвобождением теофиллина.

Препараты базисной терапии

Базисная терапия БА у взрослых

Степень тяжести	Ежедневный прием препаратов для контроля заболевания	Другие варианты лечения
Ступень 1: Интермиттирующая БА	ИГК постоянно не показаны	Элиминационные мероприятия,
Ступень 2: Легкая персистирующая БА	ИГК бенакорт 200-400 мкг в 2 приема, постоянно, пероральный β2-агонист длительного действия (сальтос) ситуационно при обострении	Элиминационные мероприятия,
Ступень 3: Персистирующая БА средней степени тяжести	ИГК бенакорт 400-1000 мкг в 2-3 приема,	Элиминационные мероприятия,
Ступень 4: Тяжелое персистирующее течение	ИГК бенакорт 1000-2000 мкг в 3-4 приема, пероральный β2-агонист длительного действия (сальтос) постоянно	Элиминационные мероприятия

Основой лечения бронхиальной астмы являются ингаляционные глюкокортикостероиды. 1. Ингаляционные кортикостероиды (беклометазон дипропионат; будесонид; флунизолид; флутикозона пропионат) применяются как противовоспалительные средства в течение длительного времени для контроля течения бронхиальной астмы. Дозы определяются степенью тяжести бронхиальной астмы. Лечение высокими дозами аэрозольных ингаляционных кортикостероидов назначают через спейсер, что способствует более эффективному контролю астмы и снижает некоторые побочные эффекты, или используют ингалятор "легкое дыхание". При тяжелом течении бронхиальной астмы более эффективным может быть применение будесонида через небулайзер. Ингаляционные ГКС занимают важнейшее место в лечении БА. Они имеют следующие преимущества перед системными ГКС:

 Высокое сродство к рецепторам;

 Выраженная местная противовоспалительная активность;

 Более низкие (примерно в 100 раз) терапевтические дозы;

 Низкая биодоступность.

Ингаляционные ГКС являются препаратом выбора для больных перситирующей БА любой степени тяжести.

К нежелательным эффектам ингаляционных ГКС относятся: орофарингеальный микоз, дисфония, иногда кашель.

Риск неконтролируемой БА значительно превышает риск нежелательных явлений ингаляционных ГКС.

2. Системные глюкокортикостероиды (метилпреднизолон, преднизолон, триамсинолон, бетаметазон) при тяжелом течении бронхиальной астмы следует назначать в наименьшей эффективной дозе. При длительном лечении альтернирующая схема назначения и прием в первой половине дня вызывают наименьшее количество побочных эффектов. Следует подчеркнуть, что во всех случаях назначения системных стероидов больному должны быть назначены высокие дозы ингаляционных глюкокортикоидов. 3. Бета-2-агонисты длительного действия (сальметерол; формотерол; сальбутамол гемисукцинат) широко используются в терапии тяжелой астмы. Препараты применяются как перорально, так и ингаляционно, а также парентерально. Однако в пульмонологической практике наиболее распространенным и эффективным является ингаляционный путь доставки препарата. Преимущество ингаляционных форм обусловлено быстротой развития максимального эффекта, местным (топическим) характером действия, отсутствием выраженноговлияния на внутренние органы при использовании в терапевтических дозах. Препараты эффективны также для профилактики ночных приступов удушья. Применяют в сочетании с противовоспалительными противоастматическими препаратами. В настоящее время существуют два препарата, относящиеся к группе b 2 -агонистов длительного действия: формотерол фумарат и сальметерол ксинафоат. Формотерол является самым активным b 2 -агонистом длительного действия и встречается в двух лекарственных формах: оксис и форадил. Сальметерол представлен такими препаратами, как серевент, сальметер. Препараты улучшают функцию внешнего дыхания, уменьшают потребность в b 2 -агонистах короткого действия, эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой. Сальметерол и сальбутамол гемисукцинат используются только в качестве базисной терапии.

Эти препараты не используются для купирования острых симптомов или обострений. Формотерола фумарат - препарат, для которого характерно уникальное сочетание фармакологических свойств:

высокая эффективность в сочетании с высокой b 2 -селективностью, что обеспечивает уникальный профиль безопасности препарата;

быстрое начало действия (в течение 1-3 мин);

продолжительность эффекта в течение 12 ч;

отсутствие антагонистического действия по отношению к короткодействующим b 2 -агонистам и существенного влияния на их эффекты, что имеет огромное клиническое значение в ситуациях, предусматривающих сочетанный прием длительно и короткодействующих адреномиметиков;

отсутствие кумуляции в терапевтических дозах.

Высокие показатели безопасности допускают применение формотерола по потребности, а быстрое начало действия позволяет использовать его в качестве препарата, облегчающего симптомы (rescue medication). Таким образом, формотерол может быть единственным бронходилататором, необходимым больному в любой ситуации. Особенно следует подчеркнуть потенцирование b 2 -агонистами длительного действия, и в частности формотеролом и сальметеролом, эффектов глюкокортикостероидов. При недостаточном контроле симптомов бронхиальной астмы терапевтически более выгодным является назначение комбинации невысоких доз ингаляционных глюкокортикоидов и пролонгированных b 2 -агонистов, чем удвоение дозы стероидов.

Наличие одного из показателей тяжести течения позволяет отнести больного в одну из категорий. При определении степени тяжести течения необходимо учитывать объем терапии для контроля над симптомами астмы

Клиническая картина до лечения	Базисная терапия
Ступень 5. Регулярный прием кортикостероидов в таблетках
Как правило, соответствует ступени 4, но необходимо учитывать, что независимо от клиники любой больной, получающий регулярную терапию системными стероидами, должен быть расценен как тяжелый больной и отнесен к ступени 5	Базисная терапия ступени 4 + регулярный прием системных стероидов в течение длительного времени. b 2 -Агонисты короткого действия по потребности
Ступень 4. Тяжелое течение
Постоянное наличие симптомов. Частые обострения. Частые ночные симптомы. Ограничение физической активности из-за симптомов астмы. PEF или FEV1 менее 60% от должных	Базисная терапия: высокие дозы ингаляционных глюкокортикоидов в сочетании с регулярным приемом пролонгированных бронходилататоров Высокие дозы ингаляционных глюкокортикоидов плюс один или более из ниже перечисленных: ингаляционные пролонгированные b 2 -агонисты пероральные пролонгированные теофиллины ингаляционный ипратропиум бромид пероральные пролонгированные b 2 -агонисты b 2 -Агонисты короткого действия по потребности
Ступень 3. Среднетяжелое течение
Ежедневные симптомы. Обострения могут приводить к нарушению физической активности и сна. Ночные симптомы более 1 раза в неделю. Ежедневный прием b 2 -агонистов короткого действия. PEF или FEV1 60–80% от должных суточный разброс показателей более 30%	Базисная терапия: высокие дозы ингаляционных глюкокортикоидов (800–2000 мкг) или стандартные дозы в сочетании с пролонгированными b 2 -агонистами. b2-Агонисты короткого действия по потребности
Ступень 2. Легкое персистирующее течение
Симптомы от 1 раза в неделю до 1 раза в день. Обострения могут снижать физическую активность и нарушать сон. Ночные симптомы более 2 раз в месяц. PEF или FEV1 не менее 80% от должных разброс показателей 20–30%.	Базисная терапия: ежедневный прием противовоспалительных препаратов. Кромоны или стандартные дозы ингаляционных глюкокортикоидов (200–800 мкг), можно добавить пролонгированные b 2 -агонисты (особенно для контроля ночных симптомов). b 2 -Агонисты короткого действия по потребности.
Ступень 1. Интермиттирующее течение
Кратковременные симптомы реже 1 раза в неделю. Короткие обострения (от нескольких часов до нескольких дней). Ночные симптомы реже 2 раз в месяц. Отсутствие симптомов и нормальная функция внешнего дыхания между обострениями. Џ PEF или FEV1 не менее 80% от должныхразброс показателей менее 20%	b 2 -Агонисты короткого действия по потребности(не более 1 раза в неделю). Профилактическое применение b 2 -агонистов короткого действия или кромонов перед физической нагрузкой или воздействием аллергена. Интенсивность лечения зависит от тяжести обострения: пероральные стероиды могут быть назначены при выраженном обострении даже на этой ступени

4. Теофиллины пролонгированного действия. Способ применения пероральный: благодаря пролонгированному действию уменьшают частоту ночных приступов, замедляют раннюю и позднюю фазу астматического ответа на воздействие аллергена. Применение теофиллинов может вызвать выраженные побочные эффекты: головную боль, тремор, тошноту, рвоту, тахикардию, нарушения ритма сердца, боли в животе, жидкий стул. Необходимо мониторировать содержание теофиллинов в плазме. 5. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст) - новая группа противовоспалительных противоастматических препаратов. Способ применения таблетированный. Препараты улучшают функцию внешнего дыхания, уменьшают потребность в b 2 -агонистах короткого действия, эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой. В терапии тяжелой бронхиальной астмы особенно показаны при тех формах бронхиальной астмы, тяжесть которых связана с повышенным метаболизмом лейкотриенов (аспириновая, синдром постнагрузочного бронхоспазма, реакции на холодный воздух и воздействие аллергена). 6. М-холинолитики - антихолинергические препараты (ипратропиум бромид) - не являются препаратами первой линии в терапии бронхиальной астмы, так как по эффективности уступают симпатомиметикам. Однако в ряде случаев их использование в комбинации с b 2 -агонистами может быть эффективно у пациентов с рефрактерностью к b 2 -агонистам. 7. Комбинированные препараты . В настоящее время большое значение придается комбинированным препаратам (сочетания b 2 -агонистов пролонгированного действия и ингаляционных глюкокортикоидов). Существуют две лекарственные формы: серетид (сочетание сальметерола и флутиказона пропионата) и симбикорт (сочетание формотерола и будесонида). Следует отметить, что эти препараты потенцируют действие друг друга и в совокупности оказывают выраженное противовоспалительное действие. 8. Кромогликат натрия и недокромил: нестероидные противовоспалительные препараты для длительного контроля бронхиальной астмы. Эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой и холодным воздухом.

Терапия обострений БА у взрослых

Обострение БА – это эпизодически возникающие состояния, сопровождающиеся усилением кашля, одышки, появлением свистящих хрипов, удушья, чувства нехватки воздуха. Обострение БА сопровождается падением пиковой объемной скорости выдоха и объема форсированного выдоха за первую секунду.

Различают два варианта развития тяжелого обострения БА:

 Тяжелое обострение БА с медленным темпом развития, когда нарастание респираторных синдромов наблюдается в течение нескольких дней, несмотря на увеличение дозы бронхолитиков;

 Тяжелое обострение БА с внезапным началом является более редким, при этом от появления первых симптомов до остановки дыхания и смерти может пройти всего 1-3 часа.

Факторы риска развития угрожающего жизни обострения БА

(астматического статуса):

 Наличие в анамнезе угрожающего жизни обострения БА.

 Обострение БА на фоне длительного применения системных ГКС и/или их недавняя отмена.

 Госпитализация по поводу обострения БА в течение прошедшего года в отделение реанимации и интенсивной терапии.

 Наличие в анамнезе эпизода искусственной вентиляции легких по поводу обострения БА.

 Психические заболевания или психосоциальные проблемы.

 Невыполнение пациентом плана лечения БА.

 Наличие непрекращающихся симптомов БА в течение длительного времени (более 3 часов) перед настоящим обращением за медицинской помощью.

 Неблагоприятные домашние условия.

 Социально-экономические факторы (низкий доход, недоступность медикаментов).

Лечение обострения предусматривает исключение контакта с причинно-значимыми аллергенами, использование ингаляционных бронходилататоров короткого действия (β2-агонисты или β2-агонисты+м-холинолитики) для быстрого купирования бронхоспазма, ингаляционных и системных ГКС, теофиллинов короткого действия.

β2-агонисты короткого действия являются препаратами первого ряда в терапии обострений БА, что связано с быстротой их действия и относительно высоким профилем безопасности.

Антихолинергические препараты относят к препаратам второго ряда при лечении обострений БА, так как они по эффективности уступают β2-агонистам, однако практически не дают осложнений, а в сочетании с β2-агонистами дают больший бронхорасширяющий эффект по сравнению с монотерапией.

Если пациент имеет отягощенный преморбидный фон в виде ИБС, нарушений сердечного ритма, ХОБЛ, то роль антихолинергических препаратов в симптоматической терапии БА существенно возрастает, они становятся бронхолитиками первого ряда.

Теофиллин короткого действия относят к препаратам второго ряда для лечения обострений БА и рекомендуют к применению не ранее чем через 4 часа после β2-агониста.Среди бронходилятаторов теофиллин является наименее эффективным препаратом , а его терапевтическая доза почти равна токсической, помимо этого ему присуще наибольшее число побочных эффектов (тошнота, головная боль, бессонница, электролитные расстройства, аритмии, судороги).

Глюкокортикостероидные гормоны как наиболее мощные противовоспалительные препараты являются обязательными для лечения обострений БА. Доказано, что эффективность пероральных и парентеральных форм системных ГКС при лечении обострений БА практически одинакова. Ингаляционный способ введения небулизированного раствора или суспензии будесонида («Бенакорт», «Пульмикорт») обеспечивает более быстрое начало противовоспалительного действия, чем системные ГКС, при этом отмечено более выраженное улучшение клинических показателей.

В настоящее время ингаляционный путь введения препаратов при обострении БА является основным на любом из этапов оказания медицинской помощи (амбулаторно, бригадой СП, в стационаре). Скорость развития бронходилатации соотносима с парентеральным введением препарата. Возможность использования меньшей дозы лекарственного средства и исключение поступления препарата в общий кровоток при данной методике уменьшает риск развития побочных эффектов бронходилататоров и ГКС (таблица 8).

Таблица 8

Алгоритм лечение обострений БА

(приказ № 300 МЗ РФ от 09.10.98 г.)

Неконтролируемая астма	Тяжелое обострение	Жизнеугрожающее обострение
1. Оценка тяжести обострения
Речь не нарушена; ЧДД<25 дых/мин; ПСВ>50% от лучшего; Пульс<110 уд/мин.	Одышка при разговоре; ЧДД>25 дых/мин; ПСВ<50% от лучшего; Пульс>110 уд/мин.	«Немое легкое»; ПСВ<33% от лучшего; Брадикардия, нарушение сознания
2. Дальнейшая тактика лечения
Возможно лечение дома, но ответ должен быть получен прежде, чем врач уйдет от пациента	Серьезно отнестись к вопросу о госпитализации	Немедленная госпитализация в стационар
3. Лечение
5 мг сальбутамола, 10 мг беротека через небулайзер	5 мг сальбутамола, 10 мг беротека, бенакорт, атровент через небулайзер; преднизалон 30-60 мг per os или в/в	бенакорт, атровент, сальбутамол, беротек через небулайзер; преднизолон 30-60 мг peros или в/в, кислородотерапия, эуфиллин в/в (2,4% 20-40 мл). Оставаться с пациентом до прибытия «СП»
4. Мониторирование состояния через 15-30 минут после небулайзеротерапии
Если ПСВ от 50 до 70% от лучшего небулизация бенакорта или преднизолон 30-60 мг peros, «подняться» на ступень вверх согласно ступенчатой схеме лечения БА	При сохранении симптомов: госпитализация. Во время ожидания «СП», повторить небулизацию β-агонистов совместно с атровентом 500 мкг или в/в 250 мг эуфиллина (медленно). Если хороший ответ после первой небулизации (уменьшились симптомы, ПСВ>50%): подняться на ступень вверх согласно ступенчатому подходу.	NB : Если нет небулайзера, сделайте два вдоха β-агониста, атровента, беродуала через небольшой спейсер
Усилить проводимую терапию; Наблюдение на протяжении 48 часов.	Мониторировать симптомы и ПСВ; Усилить проводимую терапию; Составить план амбулаторного лечения согласно руководящим принципам лечения БА; Наблюдение на протяжении 24 часов.

Кислородотерапия при обострении БА имеет жизненно важное значение, так как непосредственной причиной смерти в этом случае является гипоксия. Кислородотерапия проводится в виде ингаляций, кислород используется как несущий газ в небулайзерах. При жизнеугрожающих приступах эффективно проведение искусственной вентиляции легких. Оптимальной признана неинвазивная вентиляция легких, однако опыт ее применения при тяжелых обострениях БА пока недостаточен.

 Антигистаминные препараты;

 Седативные препараты;

 Фитопрепараты;

 Горчичники, банки;

 Препараты кальция, сульфат магния;

 Муколитики;

 Антибактериальные средства (могут быть показаны только при наличии пневмонии или другой бактериальной инфекции);

 Пролонгированные β2-агонисты.

Тактика ведения больных с обострением БА в условиях СП

Для оказания помощи больному с обострением БА укладка бригады СП должна содержать:

 Кислородный ингалятор, пикфлоуметр;

 Небулайзерную камеру в комплекте с компрессором;

 Одноразовые шприцы;

 Набор лекарственных средств (таблица 9);

 Жгут венозный;

 Иглы «бабочка» и/или инфузионные канюли

Таблица 9

Лекарственные средства обязательного и дополнительного ассортимента для лечения обострений БА

Лекарственное средство	Степень тяжести обострения БА			Угрожающее жизни обострение БА
Обязательного ассортимента	Ингаляционные β2-агонисты быстрого действия (сальгим, беротек)	Ингаляционные β2-аго-нисты быстрого действия (сальгим, беротек)	Ингаляционные β2-агонисты быстрого действия+ипратропия бромид (беродуал) ГКС (бенакорт-раствор, преднизолон)	Кислород Ингаляционные β2-агонисты быстрого действия + ипратропия бромид (беродуал) ГКС (бенакорт-раствор, преднизолон)
Дополнительного ассортимента		Ипратропия бромид (атровент –раствор) Теофиллин	Теофиллин	Теофиллин Неинвазивная вентиляция легких

Показания к неотложной госпитализации:

 Неудовлетворительный ответ на лечение (ПОСвыд<50% от должного после применения бронходилятаторов);

 Симптомы обострения БА нарастают или отсутствует ясная положительная динамика симптомов в течение 3 часов с момента начала неотложных лечебных мероприятий;

 Не наблюдается улучшения в течение 4-6 часов после начала лечения системными ГКС.

После перевода больного из ОРИТ в пульмонологическое (терапевтическое) отделение необходимо:

 Провести 7-10 дневный курс лечения ГКС при условии продолжения лечения бронходилятаторами;

 Начать или продолжить лечение ингаляционными ГКС в суточной дозе, соответствующей тяжести БА;

 Необходимо проверить навыки использования ингалятора, пикфлоуметра для мониторирования состояния.

Абсолютных критериев для выписки из стационара нет. Перед выпиской пациент должен 12-24 часа получать препараты по схеме амбулаторного лечения, чтобы убедиться в его эффективности.

Увеличение потребления лекарств, внедрение в медицинскую практику новых препаратов, обладающих высокой биологической активностью, приводит к значительному увеличению осложнений фармакотерапии. Любой лекарственный препарат, помимо прямого фармакологического эффекта, нередко оказывает негативные влияния как на пораженные, так и на интактные органы и ткани, что может быть причиной изменения характера течения основного заболевания, поэтому фармакотерапия БА должна быть взвешенной и обоснованной.

Поскольку бронхиальная астма является хроническим заболеванием с периодами обострения и ремиссии, больные нуждаются в постоянном наблюдении. Медикаментозное лечение также нуждается в постоянной коррекции в зависимости от тяжести болезни. При легком и среднетяжелом течении необходимо осматриваться у пульмонолога или терапевта 2-3 раза в год, а при тяжелом - 1 раз в 1-2 месяца. В развитии бронхиальной астмы большую роль играет аллергическая реакция на инфекционные и другие агенты, поэтому таким пациентам показаны консультации аллерголога (1 раз в год). При бронхиальной астме отмечаются нарушения со стороны нервной системы, поэтому желательно раз в год проходить осмотр у психотерапевта. Для санации очагов хронической инфекции нужно регулярно (не реже 1 раза в год) посещать отоларинголога и стоматолога. Нужно 2-3 раза в год сдавать общий анализ крови и мокроты для выявления воспалительного процесса в бронхолегочной ткани. Для определения функционального состояния дыхательной системы 2 раза в год необходимо выполнять спирографию.

Необходимость в проведении трудовой экспертизы и определении группы инвалидности у больных бронхиальной астмой возникает при частых, рецидивирующих или продолжительных приступах удушья, клинически выраженной легочной или легочно-сердечной недостаточности. А также тогда, когда течение основного заболевания осложняется гормональной зависимостью, астматическим статусом или бронхиальная астма протекает на фоне хронического рецидивирующего воспалительного процесса в легких.

Характерной чертой бронхиальной астмы является полная или частичная обратимость самопроизвольно или под влиянием лечения. Поэтому бронхиальная астма изначально не относится к заболеваниям, неуклонно приводящим к стойкой утрате трудоспособности и развитию инвалидности. Сочетание современных методов лечения и мер по ограничению контакта с провоцирующими факторами (в первую очередь с табачным дымом и причинно-значимыми аллергенами) позволяет добиться контроля заболевания у большинства пациентов. Тем не менее, направление на медико-социальную экспертизу (МСЭ) при астме возникают нередко. В первую очередь это связано с необходимостью изменений условий труда: при наличии противопоказаний в условиях и характере труда и невозможности трудоустройства в доступной профессии без снижения квалификации или существенного уменьшения объема производственной деятельности. При наличии длительной нетрудоспособности даже при хорошем прогнозе пациент направляется во МСЭК для решения вопроса о долечивании или установлении группы инвалидности. Установление группы инвалидности должно сопровождаться не только выдачей справки, но и составлением индивидуальной программы реабилитации. Вопрос об установлении группы инвалидности возникает также при тяжелой астме, при гормонозависимости (постоянный прием гормонов в таблетках), при тяжелых сопутствующих заболеваниях или осложнениях, при формировании необратимой бронхиальной обструкции (развивающейся при сочетании астмы и ХОБЛ или при длительном бесконтрольном течении заболевания в отсутствие должного лечения). Перечень документов, необходимых предоставить в МСЭК для прохождения освидетельствования на получение группы инвалидности: форма №88; справка КЭК; амбулаторная карта из поликлиники; справка с места работы; паспорт; акт о несчастном случае (если есть); направление на % утраты трудоспособности; военный билет и военно-медицинские документы (если есть); справка МСЭ (при переосвидетельствовании). Вопрос о предоставлении группы инвалидности всегда решается индивидуально. Само по себе наличие диагноза бронхиальной астмы не является основанием для установления группы инвалидности.

Осложнения бронхиальной астмы (астматический статус). Клиника, диагностика. Неотложная терапия астматического статуса.

Осложнения

А. Инфекции дыхательных путей - частое осложнение бронхиальной астмы. Они могут возникнуть как во время обострения, так и во время ремиссии заболевания и нередко провоцируют приступы бронхиальной астмы. Сухие хрипы, слышные на расстоянии, во время острого респираторного заболевания могут быть первым проявлением бронхиальной астмы у детей. Бронхиальную астму следует исключать у всех детей с частыми бронхитами и острыми респираторными заболеваниями.

1. Острые респираторные заболевания чаще всего вызывают приступы бронхиальной астмы. Наиболее распространены инфекции, вызванные респираторным синцитиальным вирусом, вирусами парагриппа и гриппа, рино- и аденовирусами. Предполагается, что эти вирусы непосредственно действуют на бронхи, повышая их реактивность. Возможно, возникновение приступов бронхиальной астмы во время острых респираторных заболеваний обусловленоIgE, специфичными к данному вирусу, или вызванными вирусом снижением чувствительности бета-адренорецепторов и высвобождением медиаторов воспаления.

2. Бактериальные инфекции редко провоцируют приступы бронхиальной астмы. Исключение составляют хронические синуситы и микоплазменная инфекция.

3. Пневмония обычно развивается вторично, после длительных или частых приступов бронхиальной астмы, когда в бронхах скапливается большое количество слизи. В возрасте до 5 лет чаще возникают вирусные, 5-30 лет - микоплазменные, после 30 лет - пневмококковые и другие бактериальные пневмонии.

Б. Ателектазы - долевые, сегментарные и субсегментарные - могут возникнуть во время как обострения, так и ремиссии. Обычно их появление связано с закупоркой бронхов слизистыми пробками. Для ателектаза характерны усиление кашля, постоянные хрипы, одышка, лихорадка, ослабленное везикулярное дыхание и притупление перкуторного звука в зоне ателектаза. Чаще всего наблюдаются ателектазы средней доли правого легкого. Нередко они не диагностируются. При подозрении на ателектаз показана рентгенография грудной клетки. Ателектазы характерны для детей младшего возраста, часто рецидивируют, при этом обычно поражаются одни и те же участки легкого.

В. Пневмоторакс и пневмомедиастинум

1. Пневмоторакс - редкое осложнение бронхиальной астмы. При рецидиве пневмоторакса исключают кисту, врожденную долевую эмфизему и другие заболевания легких. Пневмоторакс может возникнуть при сильном кашле и во время ИВЛ. Это осложнение следует заподозрить при внезапном появлении боли в боку, усиливающейся при дыхании и сопровождающейся одышкой, тахипноэ, иногда - кашлем. Диагноз подтверждается при рентгенографии грудной клетки. При небольшом пневмотораксе (менее 25% объема плевральной полости) в отсутствие сильной одышки и боли показан постельный режим и наблюдение. Воздух в плевральной полости рассасывается самостоятельно. В остальных случаях требуется дренирование плевральной полости.

2. Пневмомедиастинум и подкожная эмфизема наблюдаются чаще, чем пневмоторакс. Больные, как правило, не предъявляют жалоб, поэтому эти осложнения обнаруживаются случайно при рентгенографии грудной клетки, осмотре и пальпации шеи и груди. Иногда пневмомедиастинум проявляется болью за грудиной, реже - одышкой, тахипноэ, тахикардией, артериальной гипотонией и цианозом верхней половины тела. Характерный признак пневмомедиастинума - симптом Хаммана (крепитирующий шум при аускультации сердца). Пневмомедиастинум и подкожная эмфизема обычно возникают во время сильного кашля и ИВЛ. Лечение в большинстве случаев не требуется, в тяжелых случаях дренируют средостение.

Г. Бронхоэктазы - редкое осложнение бронхиальной астмы. Обычно они возникают при сочетании бронхиальной астмы с хроническим бронхитом, длительным ателектазом или аллергическим бронхолегочным аспергиллезом. При бронхоэктазах наблюдаются продолжительный кашель, гнойная мокрота, кровохарканье, симптом барабанных палочек. Следует отметить, что при неосложненной бронхиальной астме последний признак отсутствует. Иногда диагноз можно поставить на основании рентгенографии грудной клетки, однако в большинстве случаев требуется рентгеновская томография или КТ. В редких случаях проводят бронхографию.

Д. Аллергический бронхолегочный аспергиллез. Возбудитель - Aspergillus fumigatus. В патогенезе заболевания играют роль аллергические реакции, вызванные возбудителем. Наблюдается в основном у взрослых больных бронхиальной астмой.

Е. Сердечно-сосудистые осложнения при бронхиальной астме чаще всего проявляются аритмиями - от редких желудочковых экстрасистол до фибрилляции желудочков. Аритмии чаще наблюдаются у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Тяжесть аритмий возрастает при гипоксемии и злоупотреблении бета-адреностимуляторами. Во время приступа бронхиальной астмы может возникнуть перегрузка правых отделов сердца. Правожелудочковая недостаточность развивается очень редко - только в случае длительной тяжелой гипоксемии и перегрузки объемом. Во время приступа бронхиальной астмы нередко наблюдается легочная гипертензия, однако легочное сердце возникает только при сочетании бронхиальной астмы сХОЗЛ. Для уменьшения гипоксемии назначают ингаляции кислорода. Ограничивают применение бета-адреностимуляторов (как ингаляционных, так и системных) и теофиллина. При тяжелых аритмиях и правожелудочковой недостаточности назначают сердечные гликозиды (если аритмия не вызвана этими препаратами) и другие антиаритмические средства. При этом обязательно учитывают, не вызывают ли они бронхоспазм.

Ж. Астматический статус и дыхательная недостаточность .

Астматический статус (АС) - синдром острой дыхательной недостаточности, развивающейся у больных бронхиальной астмой вследствие обструкции дыхательных путей, резистентной к терапии эуфиллином и симпатомиметиками, включая селективные Р2-стимуляторы.

Бронхиальная астма относится к числу наиболее серьезных заболеваний дыхательной системы и имеет несколько разновидностей. Персистирующей формой бронхиальной астмы называется вид болезни, сопровождающийся постоянными проявлениями, в том числе регулярными спазмами бронхов.

В зависимости от тяжести бронхиальная астма подразделяется на интермиттирующую, то есть эпизодическую, и персистирующую – хроническую разновидность патологии. Такая болезнь может продолжаться годами, она характеризуется тяжелым течением со многими осложнениями и требует постоянного лечения.

При выставлении диагноза бронхиальной астмы слова «персистирующее течение» указывают на то, что патология хроническая, сопровождается регулярными спазмами бронхов. Является одной из распространенных и опасных форм этой болезни дыхательной системы.

Постоянные обострения, сопровождающие персистирующее течение астмы, возникают на фоне воспаления дыхательных путей, вызванного воздействием определенных раздражителей. В результате этого слизистая оболочка бронхов отекает и начинает активно вырабатывать повышенное количество слизистого секрета, необходимого для защиты.

В клиническую картину персистирующей бронхиальной астмы входят ощущение тяжести в области грудной клетки, приступы удушья, тяжелое дыхание, а также постоянный кашель. Больной не имеет возможности дышать полной грудью или полностью выдохнуть.

Заболевание развивается на протяжении многих лет, периоды ремиссии регулярно сменяются периодами обострения, доставляя человеку неприятные ощущения, мешая нормальной жизни.

Классификация персистирующей астмы

В зависимости от степени тяжести заболевания дыхательной системы выделяется несколько разновидностей персистирующей астмы, каждая из которых имеет характерные проявления и особенности течения:

• легкая;
• средняя;
• тяжелая.

При легкой персистирующей бронхиальной астме приступы удушья беспокоят пациента 1-2 раза на протяжении недели и 2-4 раза в месяц по ночам. Ежедневные приступы отсутствуют, если нет агрессивного воздействия внешних факторов. Приступы могут мешать жизни больного, нарушать сон.

В случае тяжести наблюдаются следующие симптомы: ночные приступы чаще 1-2 раз в неделю, дневные приступы могут возникать несколько раз на протяжении 7 дней. Человек не может вести активную, полноценную жизнь, так как у него нарастают проявления дыхательной недостаточности.

Тяжелая форма заболевания астмы сопровождается регулярными удушающими приступами, которые могут беспокоить пациента каждый день и ночь. Физическая активность резко ограничена. Купирование удушья проводится при помощи специальных лекарственных препаратов.

Также выделяется понятие астматического статуса – патологического состояния, опасного для жизни человека. Чаще всего развивается резко и неожиданно, сопровождается тяжелыми приступами удушья, устойчивыми к медикаментозному лечению.

Для их купирования применяются лекарственные препараты из группы кортикостероидов. Лечение астматического статуса производится только в условиях стационара, так как данное состояние представляет серьезную угрозу для жизни больного.

Причины развития персистирующей астмы

Развитие персистирующей астмы связано с агрессивным воздействием определенных факторов окружающей среды и особенностями организма человека. К наиболее распространенным причинам данного заболевания относятся:

1. Наследственный фактор.
2. Аллергия.
3. Инфекционные болезни.
4. Ожирение различной степени.
5. Работа на вредных производствах.
6. Плохая экологическая обстановка.

Генетическая предрасположенность играет чрезвычайно важную роль в процессе формирования бронхиальной астмы персистирующего типа. В случае если у кого-нибудь из родителей диагностирована данная патология, вероятность ее развития у ребенка значительно повышается.

Аллергические реакции – одна из . Аллергены могут проникнуть в дыхательные пути как в домашней обстановке, так и на улице, в офисе или на производстве. К наиболее распространенным аллергенам относятся продукты питания, лекарственные препараты, шерсть домашних животных, косметика или средства бытовой химии, частицы пыли, табачный дым, парфюмерия.

Такие инфекционные заболевания, как бронхит, пневмония, ОРВИ или грипп, оказывают негативное воздействие на ослабленный организм аллергика, что может стать причиной развития очередного удушающего приступа, для снятия которого применяются лекарственные средства.

Клиническая картина

При персистирующем течении бронхиальной астмы наблюдается ярко выраженная клиническая картина, поэтому диагностика заболевания не вызывает больших трудностей.

Основные симптомы заболевания:

• удушье, тяжелое дыхание;
• ощущение тяжести в области бронхов и грудной клетки;
• хрип и свистящие звуки, появляющиеся во время выдоха;
• непродуктивный кашель лающего типа;
• нарушения сна из-за обострения приступов именно в это время;
• чрезмерная бледность кожных покровов;
• набухание кровеносных сосудов на шее.

Приступы удушья отличаются периодичностью – они могут беспокоить пациента как несколько раз в месяц, так и каждый день. Заболевание характеризуется нарастающим обострением симптоматики, но независимо от степени тяжести бронхиальной астмы сами признаки патологии всегда одинаковые. Усугубить клиническую картину может неправильно подобранное или несвоевременное лечение.

Методы диагностики

Основные методы диагностики, применяемые при персистирующей астме, — проведение осмотра пациента и сбор анамнеза заболевания. В большинстве случаев симптоматика патологии ясно указывает на наличии у пациента бронхиальной астмы.

Дополнительные диагностические мероприятия:

1. Лабораторный анализ крови.
2. Исследование мокроты, отделяемой при кашле.
3. Проведение электрокардиографии.
4. Спирометрия, то есть изучение функции внешнего дыхания.
5. Рентгенография органов грудной клетки.

При подозрении на аллергическое происхождение персистирующей бронхиальной астмы больного обследует аллерголог, который устанавливает, какой именно аллерген спровоцировал развитие заболевания.

Лечение

Персистирующая астма лечится при помощи различных лекарственных препаратов, которые подбираются индивидуально в зависимости от особенностей развития и степени тяжести заболевания.

Бронхиальная астма легкого течения купируется кортикостероидами, предназначенными для ингаляционного применения, а также бронхолитиков, которые устраняют симптомы заболевания. Астматикам, у которых диагностирована патология средней степени тяжести, назначаются бета-агонисты короткого действия для срочной помощи при удушье и агонисты длительного действия для предотвращения дневных и ночных приступов.

При тяжелой форме заболевания дыхательной системы применение ингаляционных кортикостероидов комбинируется с одновременным приемом лекарственных препаратов в форме таблеток. Но так как такие медикаменты со временем могут вызывать привыкание, их дозировка постепенно увеличивается. Купирование аллергических проявлений проводится посредством приема антигистаминных препаратов.

Профилактика

Для того чтобы предотвратить заболевание бронхиальной астмой, необходимо соблюдать несколько важных рекомендаций.

Аллергикам не рекомендуется содержать домашних животных, так как их шерсть является одним из основных аллергенов, провоцирующих развитие и обострение персистирующей бронхиальной астмы. Также необходимым считается отказ от курения – как активного, так и пассивного.

Очень полезно регулярно совершать пешие прогулки на свежем воздухе, подальше от шумных трасс и вредных производств. Выполнение упражнений дыхательной гимнастики помогает улучшить работу бронхов и легких, а также предотвратить наступление удушающего приступа.

Персистирующая бронхиальная астма – это одно из наиболее тяжелых заболеваний дыхательной системы, которое сопровождается приступами удушья, сильного кашля, нарушениями сна. Лечение болезни легкой и средней степени тяжести разрешается проводить дома.

Патология, протекающая в тяжелой форме, лечится только в условиях стационара, так как представляет серьезную опасность для жизни пациента.

Бронхиальная астма (БА) является гетерогенным заболеванием, как правило, характеризующимся хроническим воспалением дыхательных путей и наличием таких симптомов, как свистящее дыхание, одышка, чувство сжимания в грудной клетке и кашель, с переменной частотой и интенсивностью, связанных с различным по степени нарушением экспираторного потока воздуха через дыхательные пути. Ограничение потока воздуха вызвано: спазмом гладких мышц и отеком слизистой оболочки бронхов, формированием слизистых пробок, а с течением времени, также с перестройкой стенки бронха. БА с точки зрения этиологии делится на аллергическую (чаще всего начинается в детском возрасте, часто сопутствуют другие атопические заболевания, обычно эозинофилия индуцированной мокроты и хороший ответ на ингаляционные ГКС) и неаллергическую (обычно у взрослых лиц, часто худший ответ на ингаляционные ГКС). Кроме того, выделяют фенотипы БА:

1) с поздним началом;

2) с постоянной бронхиальной обструкцией;

3) сопровождающейся ожирением.

При аллергической астме связывание аллергена со специфическими антителами IgE на поверхности тучных клеток высвобождает медиаторы (в том числе гистамин, протеолитические энзимы, цистеиновые лейкотриены), которые вызывают бронхиальную обструкцию. В некоторых случаях спустя 6–8 часов после ранней фазы аллергической реакции наступает поздняя фаза, в которой тучные клетки, базофилы и другие клетки высвобождают цитокины и хемокины, многократно усиливающие приток воспалительных клеток, в частности, эозинофилов, в бронхи. Патомеханизм неаллергической астмы до конца не исследован, но гистопатологическая картина похожа на аллергическую астму. Повреждение эпителия бронхов стимулирует процессы репарации, результатом чего является перестройка стенки бронхов, которая приводит к тому, что в особенно тяжелых случаях обструкция становится необратимой.

Факторы, вызывающие приступы и обострения БА или провоцирующие их персистирование: аллергены, инфекции дыхательных путей (в основном вирусные), загрязнение воздуха (в том числе табачный дым, аэрозоли, используемые в домашнем хозяйстве, пары красок и т. д.), физическая нагрузка, сильные эмоции, изменения погоды, ЛС (β-блокаторы, НПВП), еда и пищевые добавки.

Факторы, повышающие риск обострений БА:

неконтролируемые симптомы БА (в т. ч., чрезмерное потребление β2 -агонистов короткого действия (ежемесячно >1 упаковки, содержащей 200 доз), неправильное использование ингаляционных ГКС (несоблюдение приема назначенного пациенту препарата, неправильная техника ингаляции), низкий ОФВ1 (особенно <60 % от должного), серьезные психологические или социально-экономические проблемы, подверженность воздействию табачного дыма или аллергенов (у сенсибилизированных), сопутствующие заболевания (ожирение, воспаления слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, пищевая аллергия), эозинофилия мокроты или крови, беременность, ≥1 тяжелого обострения БА в течение последних 12 месяцев, перенесенная интубация или лечение в ОИТ по поводу БА.

Факторы риска фиксации бронхиальной обструкции:

неиспользование ингаляционных ГКС, воздействие табачного дыма или других вредных веществ (в том числе на рабочем месте), низкий исходный ОФВ1 , хроническая чрезмерная продукция секрета в дыхательных путях, эозинофилия мокроты или крови.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ

1. Субъективные симптомы : пароксизмальная одышка, в основном экспираторная (иногда ощущаемая как сжимание в грудной клетке), которая проходит спонтанно или под влиянием лечения; свистящее дыхание; сухой, приступообразный кашель (сопровождающий одышку или как единственный симптом [так называемый кашлевой вариант астмы]; изолированный кашель у взрослых редко является симптомом БА). У больных с аллергической БА сопутствуют симптомы других аллергических заболеваний, наиболее часто аллергического ринита. Субъективные и объективные симптомы имеют изменчивый характер и могут не проявляться за исключением эпизодов приступов и обострений БА.

2. Объективные симптомы : диффузные, двусторонние свистящие хрипы (в основном экспираторные) и сухие хрипы, удлиненный выдох (иногда симптомы, которые выслушиваются только при форсированном выдохе); во время обострений работа вспомогательных мышц и тахикардия. При очень тяжелом обострении аускультативные симптомы могут не наблюдаться (так называемое «немое легкое»).

3. Естественное течение : БА может возникнуть в любом возрасте. Если она начинается в зрелом возрасте, то чаще является неаллергической и имеет более тяжелое течение. В течение БА происходят обострения, которые развиваются внезапно (в течение нескольких минут или часов) или постепенно (в течение нескольких часов или дней) и без применения лечения могут привести к смерти. Многолетняя неконтролируемая БА приводит к прогрессирующей, необратимой обструкции дыхательных путей.

Дополнительные методы исследования

1. Спирометрия: у большинства пациентов результат базовой спирометрии находится в пределах нормы. Для БА характерна обструкция, в особенности с изменчивой интенсивностью (существенные колебания между очередными исследованиями, или под влиянием лечения); при бронходилатационной пробе - существенное улучшение ОФВ1 и/или ФЖЕЛ (≥200 мл и ≥12 % от должного) и часто даже устранение обструкции (при тяжелой БА или при БА с ремоделированием бронхов обструкция может быть необратимой), а также гиперреактивность бронхов при провокационной пробе с метахолином или гистамином. В особых случаях диагноз можно подтвердить с помощью специфических провокационных проб с аллергеном, ацетилсалициловой кислотой, присутствующими на рабочем месте факторами, физической нагрузкой.

2. Пиковая скорость выдоха (ПСВ): характерной является средняя (в течение 2 нед. измерений) суточная вариабельность ПСВ ([ПСВмакс – ПСВмин ] / ПСВсредн ) >10 %; измерения используются для подтверждения диагноза, мониторинга заболевания (следует рассмотреть целесообразность у больных с тяжелой формой бронхиальной астмы или со слабым восприятием симптомов) и определения факторов, провоцирующих симптомы (напр. профессиональные факторы).

3. РГ грудной клетки: обычно в норме, при обострении могут присутствовать признаки гиперпневматизации легких (воздушные ловушки) и осложнения обострения (напр. пневмоторакс).

4. Пульсоксиметрия и газометрия артериальной крови: используйте с целью оценки тяжести и мониторинга течения обострений →см. ниже.

5. Исследования, определяющие IgE -опосредованную аллергию: кожные пробы, концентрация общего и специфического IgE - может определить сенсибилизирующий аллерген у пациента с аллергической астмой.

6. Исследование индуцированной мокроты на эозинофилию: в центрах, имеющих опыт, может использоваться для изменения лечения у пациентов с умеренной или тяжелой БА.

7. Исследование концентрации окиси азота в выдыхаемом воздухе (FE NO ): в качестве дополнительного исследования при дифференциальной диагностике с ХОБЛ → . У ранее не получавших лечение пациентов повышенный показатель (>50 ppb) коррелирует с хорошим ответом на лечение ингаляционными ГКС.

Диагностические критерии

Для постановки диагноза БА (согласно GINA) требуется наличие симптомов заболевания, а также изменение выраженности бронхиальной обструкции при функциональных исследованиях → . Необходимо оценивать степень тяжести заболевания.

Таблица 3.9-1. Диагностические критерии астмы у взрослых, подростков и детей в возрасте 6-11 лет

Астма - это гетерогенное заболевание, для которого, как правило, характерно хроническое воспаление дыхательных путей. Для астмы свойственны такие симптомы как свистящее дыхание, одышка, чувство стеснения в груди и кашель переменной частоты и тяжести, которые сопряжены с разной степени затруднением потока выдыхаемого воздуха в дыхательных путях.
Диагностический признак	Критерии диагностики астмы
1. Наличие непостоянных симптомов со стороны дыхательной системы
свистящее дыхание, одышка, чувство стеснения в груди и кашель; способ описания этих симптомов может быть разным в зависимости от происхождения и возраста, напр., дети могут описывать одышку как «затрудненное дыхание»	– обычно >1 вид симптомов со стороны дыхательных путей (кашель как единственный симптом у взрослых редко вызван астмой) – наличие и тяжесть симптомов не постоянны во времени – часто симптомы усиливаются ночью или после пробуждения – часто симптомы вызваны физической нагрузкой, смехом, аллергенами, холодным воздухом – часто симптомы возникают или усиливаются во время вирусных инфекций
2. Подтверждение непостоянной степени ограничения потока выдыхаемого воздуха в дыхательных путях
подтверждена чрезмерная изменчивость функции легкихa (≥1 из указанных ниже исследований) и подтвержденная обструкция бронховa	диагноз тем точнее, чем больше колебание и чем чаще оно наблюдается ≥1 раз в процессе диагностики при уменьшении ОФВ1 необходимо подтвердить снижение ОФВ1 /ФЖЕЛ (в норме >0,75–0,80 у взрослых и >0,90 у детей)
положительный результат дилатационной пробыa (правдоподобность получения положительного результата увеличивается, если пациент перед пробой отменит бронходилататор: SABA ≥4 ч до пробы, LABA ≥15 ч до пробы)	взрослые: прирост ОФВ1 на >12 % и >200 мл в сравнении с исходным значением, 10–15 мин после ингаляции 200–400 мкг сальбутамола (диагноз более достоверный, если увеличение ОФВ1 >15 % и >400 мл) дети: прирост ОФВ1 на >12 % в. н.
чрезмерное колебание ПСВ при измерении проводить 2 × с. в течение 2 нед.a	взрослые: среднее суточное колебание ПСВ >10%б дети: среднее суточное колебание ПСВ >13%б
существенное улучшение функции легких через 4 нед. противовоспалительного лечения	взрослые: прирост ОФВ1 на >12 % и >200 мл по сравнению с исходным значением (или ПСВ на >20 %в ) через 4 нед. лечения, без инфекции дыхательных путей в этом временном периоде
положительный результат провокационной пробы с нагрузкойa	взрослые: снижение ОФВ1 на >10 % и >200 мл по сравнению с исходным значением дети: снижение ОФВ1 на >12 % в. н. или ПСВ >15 %
положительный результат провокационной ингаляционной пробы (обычно проводится только у взрослых)	снижение ОФВ1 на ≥20 % по сравнению с исходным значением после ингаляции стандартной дозы метахолина или гистамина или на ≥15 % при пробе стандартной гипервентиляции, с применением гипертонического раствора NaCl или маннитола
чрезмерные колебания функции легких во время последующих визитовa (диагноз менее достоверный)	взрослые: колебания ОФВ1 >12 % и >200 мл при измерении во время последующих визитов, без инфекции дыхательных путей в этом временном периоде дети: колебания ОФВ1 >12 % или ПСВ >15 %в при измерении во время последующих визитов (также при обследовании во время инфекции дыхательных путей)
а Эти исследования можно повторить во время симптомов или рано утром. б Суточные колебания ПСВ рассчитывается на основании измерений ПСВ 2 × с. (разница самого высокого и самого низкого значения за сутки разделенная на среднее значение за сутки) и указывается среднее значение измерений за сутки. в Для измерения ПСВ нужно использовать один и тот же пикфлоуметр, поскольку результаты измерений, проведенных с помощью разных приборов могут отличаться даже на 20 %. Обратимость обструкции (улучшение после ингаляции бронходилататора) может отсутствовать во время тяжелого обострения астмы и при вирусной инфекции дыхательных путей. Если результат бронходилатационной пробы во время первого визита больного отрицательный, то последующая тактика зависит от доступности других исследований и необходимости начать лечение. Если нужно срочно начать лечение, то можно это сделать и запланировать диагностические исследования на ближайшие несколько недель; необходимо учесть другие болезни, которые могут напоминать астму (см. текст) и как можно быстрее подтвердить диагноз астмы. ОФВ1 - объем форсированного выдоха за первую секунду, LABA - β2 -миметик длительного действия, ПСВ - пиковая скорость выдоха (наибольшее значение из 3 измерений), SABA - β2 -миметик короткого действия. Диагностика астмы у уже леченых пациентов →текст. Переведено с согласия: Global Strategy for Asthma Management and Prevention, © Global Initiative for Asthma (GINA) 2015 . Все права под охраной. Доступно: http://www.ginasthma.org

Подтверждение диагноза у уже лечащихся больных : 1) если объективные симптомы и бронхообструкция имеют типичную варьирующую интенсивность – диагноз верный;

2) если симптомы являются преходящими, и нет вариабельности обструкции → повторите бронхолитическую пробу после прекращения приема бронхолитического препарата или во время симптомов:

а) нормальный результат → рассмотрите альтернативные диагнозы;

б) ОФВ1 >70 % от должного → выполните провокационную пробу и, в случае отрицательного результата, снизьте дозу ингаляционного ГКС на 25–50 % или отмените LABA и повторите оценку через 2–4 нед.;

в) ОФВ1 <70 % от должного → увеличьте интенсивность лечения (дозу контролирующего препарата - ) и повторите оценку через 3 мес.

Таблица 3.9-2. Ингаляционные ЛС, применяемые для лечения бронхиальной астмы у взрослых

ЛС	Форма (препарат)	Дозировка
ингаляционные β2 -агонисты короткого действия (SABA)
фенотерол		неотложно: 1–2 дозы длительно: 1–2 дозы 4 × в день
сальбутамол	DPI 100 и 200 мкг раствор для небулизации 1 и 2 мг/мл	неотложно: 1–2 дозы длительно: 1–2 дозы 3–4 × в день 2,5–5,0 мг в течение 10 мин (до 40 мг/сут. при тяжелом обострении)
ингаляционные β2 -агонисты длительного действия (LABA)
формотерол	MDI 12 мкг; DPI 4, 5, 9 и 12 мкг	1–2 дозы 2 × в день (макс. 54 мкг/сут.)
салметерол	MDI 25 мкг; DPI 50 мкг	1–2 дозы 2 × в день (макс. 200 мкг/сут.)
ингаляционные глюкокортикостероиды (ГКС)
беклометазон	MDI 100 и 250 мкг	50–100 мкг 2 × в день (низкая доза) 100–200 мкг 2 × в день (средняя доза) >200 мкг 2 × в день (большая доза)
будесонид	DPI 100, 200 и 400 мкг	100–200 мкг 2 × в день (низкая доза) >200–400 мкг 2 × в день (средняя доза) >400 мкг 2 × в день (большая доза)
циклесонид	MDI 80 и 160 мкг	80–160 мкг 1 × в день (малая доза) >160–320 мкг 1 × в день (средняя доза) >320 мкг 1 × в день (большая доза)
флутиказон (пропионат)	MDI 50, 125 i 250 мкг DPI 50, 100, 125, 250 и 500 мкг суспензия для небулизации 0,25 и 1 мг/мл	50–125 мкг 2 × в день (низкая доза) 125–250 мкг 2 × в день (средняя доза) >250 мкг 2 × в день (большая доза)
мометазон		110–220 мкг/сут. (низкая доза) >220–440 мкг/сут. (средняя доза) >440 мкг/сут. (большая доза)
комбинированные препараты LABA + ГКС в одном ингаляторе
формотерол + будесонид	DPI 4,5 мкг/80 мкг, 4,5 мкг/160 мкг, 9 мкг/320 мкг	1–2 дозы 2 × в день
салметерол + флутиказона пропионат	MDI 25 мкг/50, 125 или 250 мкг DPI 50 мкг/100, 250 или 500 мкг	1–2 дозы 2 × в день
формотерол + беклометазон	MDI 6 мкг/100 мкг	1–2 дозы 2 × в день
вилантерол + флутиказона фуроат	DPI 25 мкг/100 мкг, 25 мкг/200 мкг	1 доза 1 × в день
антихолинергические ЛС короткого действия
ипратропий	MDI 20 мкг раствор для небулизации (0,25 мг/мл)	при обострениях →текст

3) если симптомы незначительны и функция легких в норме → повторите бронхолитическую пробу после прекращения приема бронхолитического препарата или во время симптомов

а) результат правильный → рассмотрите альтернативные диагнозы;

б) уменьшите дозу контролирующего препарата - если появятся симптомы и ухудшится функция легких → диагностируйте астму; если нет → диагностируйте БА; если нет → рассмотрите возможность прекращения приема контролирующего препарата и пристальное наблюдение пациента в течение ≥12 мес.;

4) если сохраняется одышка и постоянная бронхиальная обструкция → увеличьте интенсивность лечения на 3 мес. и повторите оценку. Если нет улучшения, вернитесь к предыдущему лечению и направьте пациента на дальнейшую специализированную диагностику (учитывайте возможность сосуществования БА и ХОБЛ).

Дифференциальная диагностика

Хроническое лечение

Астму нельзя вылечить, но правильное лечение обычно позволяет контролировать заболевание.

Цели лечения :

1) достижение и поддержание контроля над симптомами и нормальной жизненной активности (в том числе способности переносить физическую нагрузку);

2) минимализация риска обострений, продолжительной бронхообструкции и нежелательных эффектов терапии.

Оценка болезни , являющаяся основой для принятия решений, относящихся к лечению, включает в себя оценку:

1) контроль над симптомами → на основании оценки течения в последние 4 нед. различают:

a) хорошо контролируемую БА - симптомы в течение дня ≤2 ×/нед., без пробуждений ночью, вызванных симптомами БА, потребность разового применения ЛС ≤2 ×/нед. (за исключением профилактического приема ЛС перед нагрузкой) и без ограничения жизненной активности, вызванного БА;

б) частично контролируемую БА - присутствуют 2 или 3 критерия из вышеуказанных;

в) неконтролируемую БА - присутствует ≤1 из вышеуказанных критериев.

Для оценки симптомов можно использовать опросник по контролю над бронхиальной астмой (ACQ) или тест контроля над бронхиальной астмой (АСТ). Степень тяжести заболевания следует оценить не на основании выраженности симптомов перед началом лечения, а только после длительной терапии продолжительностью много месяцев, когда будет определен уровень его интенсивности (), необходимый для достижения и поддержания контроля над БА:

a) легкая БА - контролируется с помощью терапии 1 или 2 ступени;

б) умеренно тяжелая БА - контролируется с помощью терапии 3 ступени;

в) тяжелая БА - необходима терапия 4 или 5 ступени или несмотря на такое лечение БА остается неконтролируемой (→Особые формы БА);

2) оценку факторов риска обострений и продолжительной бронхообструкции →выше;

3) оценку легочной функции;

4) оценку факторов, связанных с лечением (техника ингаляций, соблюдение больным рекомендаций, нежелательные эффекты терапии);

5) оценку восприятия пациентом болезни и его ожиданий;

6) оценку наличия сопутствующих заболеваний (ринит, гастроэзофагеальный рефлюкс, ожирение, апноэ во сне, тревожные и депрессивные расстройства).

Рисунок 3.9-1. Лечение, которое контролирует хроническую астму у взрослых (на основании рекомендаций GINA 2017, модифицированных)

Указанную оценку периодически повторяйте и адаптируйте лечение к актуальному состоянию больного.

Большое значение имеет налаживание партнерских отношений с больным для вовлечения больного в терапевтический процесс и соблюдения им рекомендаций, а также обучение больных , включающее информацию относительно диагноза и сущности заболевания, доступных терапевтических методов (в том числе разделения ЛС на базисные и для разового применения), техники применения ингаляционных препаратов, возможных побочных эффектов, методов снижения воздействия факторов, вызывающих приступы БА, мониторирования контроля над болезнью, тактики в случае ухудшения контроля над БА и обострений болезни (в том числе информацию, когда следует обращаться за медицинской помощью). Во время первого осмотра больной должен получить распечатанные материалы с вышеуказанной информацией.

Все больные БА, особенно тяжелой БА, должны получить (разработанный в сотрудничестве с больными) письменный план действий , который включает принципы долгосрочного лечения, а также действий в случае обострения. Регулярно проводите проверку знаний больного по теме БА, техники ингалирования ЛС, соблюдения рекомендаций, а также актуализируйте письменный план действий. Устанавливая цели и выбирая лечение - учитывайте предпочтения больного.

1. Налаживание партнерских отношений с больным для вовлечения больного в терапевтический процесс и соблюдения им рекомендаций.

2. Обучение больных , включающее, в том числе, технику ингаляции ингаляционных препаратов и письменный план самостоятельных действий пациента, касающихся контролирующего лечения и действий, которые пациент должен предпринять в случае обострения.

3. Уменьшение воздействия вредных факторов, вызывающих приступы и обострения БА, а также факторов риска продолжительной бронхообструкции: напр. больным с аллергической астмой, аллергией на пыльцу, советуйте оставаться дома и избегать проветривания помещений в периоды, когда концентрация пыльцы в воздухе максимальна.

Фармакологическое лечение

1. Общие принципы применения ЛС. Применяются:

1) ЛС, контролирующие течение заболевания, принимаемые регулярно (постоянно, ежедневно) - ингаляционные ГКС, ингаляционные β2 -агонисты длительного действия (LABA), холинолитики длительного действия (тиотропиум), антилейкотриеновые препараты, теофиллин с замедленным высвобождением, кромоны;

2) симптоматические ЛС, принимаемые неотложно - ингаляционные быстродействующие β2 -агонисты, ингаляционные антихолинергические препараты короткого действия. К этой группе также относятся пероральные ГКС и другие ЛС, принимаемые в течение короткого времени, с целью установления контроля над обострением БА.

3) дополнительные методы лечения, применяемые у больных с тяжелой БА - пероральные ГКС, моноклональные антитела к IgE (омализумаб) и IL-5 (меполизумаб, реслизумаб), термопластика бронхов.

Большинство базисных препаратов применяются ингаляционно при помощи ингаляторов - ключевое значение имеет обучение пациента правильной технике ингаляции, а также ее проверка при каждой возможности.

Выбор ЛС зависит от степени контроля БА и предыдущего лечения → . Лечение ступени 1 (использование только неотложно применяемого ЛС) зарезервировано для ранее нелеченных пациентов, у которых симптомы в течение дня возникают спорадически (<2 × в мес.), ночных симптомов нет, нет факторов риска обострений (→см. выше) или перенесенных обострений, а функция легких в норме. У остальных пациентов лечение начинайте со ступени 2 (предпочитается применение ингаляционного ГКС), возможно со ступени 3, если симптомы присутствуют в течение большинства дней либо ночные симптомы возникают ≥1 × в нед. Большинство контролирующих препаратов вызывает улучшение клинического статуса в течение нескольких дней (1–2 нед. в случае ингаляционных ГКС) от начала лечения, а полный эффект - по истечении 3–4 мес. (позже - при тяжелой и недостаточно леченной в течение длительного времени БА). Контрольное посещение - обычно через 1–3 мес. от первого посещения, затем каждые 3 мес., в то же время при обострении - на протяжении 2 нед. Дозы ингаляционного ГКС увеличивайте, если в течение ≈3 мес. не достигнете контроля БА. Чрезмерно частое использование пациентом неотложного препарата указывает на неполный контроль над БА и необходимость интенсификации лечения, контролирующего заболевание.

Если контроль над БА сохраняется в течение ≥3 мес. → рассмотрите возможность снижения интенсивности лечения , в зависимости от того, какое лечение обеспечило контроль заболевания. Рекомендуемая тактика:

1) у больных, который принимают ГКС в монотерапии или с LABA → снижайте дозу ГКС на 50 % или измените дозировку ГКС на 1 × в день (у больных, принимающих малую дозу ингаляционного ГКС [в монотерапии или с LABA]); у больных, принимающих ГКС с LABA отмена LABA способствует более высокому риску обострений;

2) у больных, которые принимают систематически или разово комбинированный препарат ингаляционного ГКС и формотерола → смените препарат на содержащий на 50 % меньшую дозу ингаляционного ГКС;

3) у больных, которым необходимо принимать пероральный ГКС → постепенно снижайте дозу перорального ГКС, в последующем переведите на прием ЛС через день.

Если не удалось получить контроль над БА, несмотря на лечение ступени 3 → снова обследуйте пациента в направлении других заболеваний или причин БА, резистентной к лечению.2. ЛС, контролирующие течение заболевания (принимаемые регулярно):

1) ингаляционные ГКС: наиболее эффективные и предпочтительные препараты, контролирующие течение БА (препараты и дозирование →). Местные побочные эффекты: кандидоз полости рта и горла, хрипота, кашель от раздражения; профилактика - полоскание полости рта после ингаляции препарата (в случае использования MDI используйте спейсер) или прием ингаляционного ГКС в форме пролекарства (циклесонид). В случае усиления симптомов астмы или уменьшения ПСВ обученный больной (имеющий письменный план действий) может самостоятельно увеличить дозу ингаляционного ГКС в 2–4 раза на 7–14 дней. Долгосрочное использование высоких доз может вызвать общесистемные побочные эффекты → .

2) биологические препараты:

а) омализумаб - моноклональные антитела анти-IgE, используется при тяжелой, неконтролируемой аллергической астме; 75–600 мг п/к (в зависимости от исходной концентрации IgE в сыворотке и от массы тела), 1–4 инъекции через каждые 2–4 нед.; эффективность оценивайте через 4–6 мес.;

б) моноклональные антитела к IL-5 - при неконтролируемой астме, несмотря на лечение ступени 4, и с наличием эозинофилии (реслизумаб или меполизумаб ).

5. Специфическая иммунотерапия: аллергенспецифическую сублингвальную иммунотерапию (SLIT) следует рассмотреть у взрослых пациентов с сопутствующим аллергическим ринитом, сенсибилизированных к клещам домашней пыли, с ОФВ1 >70 % от должного и с обострениями, несмотря на лечение ингаляционными ГКС. Подкожная иммунотерапия может уменьшить проявления астмы и потребность в ЛС, но ее применение связано с риском побочных явлений (в т. ч. и анафилактического шока), а также с неудобствами для пациента (более длительный срок лечения, необходимость нахождения под наблюдением после получения дозы вакцины). Следует применять вакцину, содержащую один антиген, ответственный за возникновение симптомов у пациента.

Нефармакологические методы

1.  Поощряйте всех больных к систематическим физическим упражнениям. Информируйте относительно риска появления симптомов, вызванных нагрузкой, и методов профилактики.

2.  Больным, курящим табак, рекомендуйте прекращение курения во время каждого осмотра. Обеспечьте им доступ к программам поддержки или фармакотерапии. Также необходимо избегать пассивного табакокурения.

3.  У всех работающих больных тщательно соберите анамнез относительно экспозиции к профессиональным факторам, а также их влияния на симптомы болезни.

4.  Техники контролируемого дыхания могут эффективно восполнять фармакотерапию.

5.  Поощряйте больных соблюдать диету, насыщенную овощами и фруктами, а у больных с ожирением примените методы снижения массы тела.

6.  У взрослых больных с аллергической БА не подтверждена эффективность методов снижения экспозиции к аллергенам внутри помещений. У больных с аллергией на пыльцу растений можно рекомендовать пребывание дома и избегание проветривания помещений в периоды максимальной концентрации пыльцы в атмосферном воздухе.

7.  Идентифицируйте больных, у которых эмоциональный стресс препятствует лечению БА, а также помогите им выбрать соответственную тактику действий (релаксационные техники, техники контролируемого дыхания, психологическая поддержка). Больных с симптомами тревоги/депрессии направьте к психологу или психиатру.

8.  Больным БА, особенно умеренно тяжелой или тяжелой, рекомендуйте ежегодную вакцинацию против гриппа.

Лечение обострения 1. Алгоритм действий зависит, прежде всего, от тяжести обострения (оценка →). Если больной умеет самостоятельно оценивать тяжесть симптомов и модифицировать лечение (в соответствии с письменным алгоритмом действий) и обострение не тяжелое, он должен:

1) увеличить частоту ингаляции ЛС принимаемого неотложно;

2) интенсифицировать контролирующее лечение:

а) если принимает только ингаляционный ГКС → увеличить дозу в 2–4 раза;

б) если принимает ингаляционный ГКС с формотеролом в качестве как контролирующего, так и неотложного лечения → не менять основного дозирования препарата и ограничиться дополнительными неотложными дозами (макс. суточная доза формотерола - 72 мкг);

в) если принимает ингаляционный ГКС в низкой дозе с формотеролом в качестве контролирующего лечения, а как неотложный препарат - SABA → увеличить дозу контролирующего препарата в 4 раза;

г) если принимает ингаляционный ГКС в низкой дозе с салметеролом в качестве контролирующего лечения, а в качестве неотложного препарата SABA → использовать ингалятор, содержащий большие дозы ингаляционного ГКС и салметерола или принимать дополнительные дозы ингаляционного ГКС из отдельного ингалятора.

Если нет улучшения в течение 48 часов от момента интенсификации лечения, либо если обострение тяжелое (напр. ПСВ <60 % должного или максимального для пациента значения) - пациент должен начать принимать ГКС п/о (→см. ниже) и обратиться к врачу.

2. Цели лечения - как можно быстрее:

Рисунок 3.9-2. Алгоритм действий при обострении бронхиальной астмы в зависимости от степени тяжести (на основании рекомендаций GINA 2017, модифицированных)

1) ликвидировать бронхиальную обструкцию - путем ингаляции быстродействующего β2 -агониста;

2) ликвидировать гипоксемию - путем оксигенотерапии;

3) уменьшить воспаление и предотвратить рецидивы обострений - с помощью раннего применения ГКС системно.

3. Мониторинг лечения: оценивайте постоянно или с частыми повторениями:

1) тяжесть симптомов и реакцию на применяемое лечение;

2) функцию легких (ПСВ или ОФВ1 ; если это возможно, до начала лечения, но без его задержки, затем повторяйте серийно);

3) частоту дыхания;

5) SpO2 (пульсоксиметрия); при приступе, угрожающем жизни, или, если SpO2 <90 % → газометрия.

В тщательном наблюдении нуждаются больные с высоким риском смерти от БА, то есть те, которые:

1) перенесли опасные для жизни обострение астмы и нуждались в механической вентиляции;

2) были госпитализированы или было необходимо срочное оказание медицинской помощи с целью лечения БА в течение года;

3) используют или недавно прекратили использование ГКС п/о;

4) на данный момент не применяют ингаляционных ГКС;

5) требуют частых неотложных ингаляций β2 -агонистов;

6) имеют психические заболевания или психосоциальные проблемы в анамнезе или не следуют рекомендациям.

Фармакологическое лечение

1. Сальбутамол ингаляционно (препараты →).

1) из дозирующего ингалятора под давлением (MDI) (лучше всего со спейсером) - 2–4 дозы (по 100 мкг) каждые 20 минут при легких и средних обострениях, до 20 доз в течение 10–20 мин при тяжелых обострениях; затем 2–4 дозы каждые 3 или 4 ч при легких обострениях, 6–10 доз каждые 1–2 ч при умеренных обострениях; иногда при тяжелых обострениях необходимо больше доз;

2) из небулайзера (лучше всего кислородного) - может быть легче в использовании при тяжелых обострениях, особенно в начале лечения; 2,5–5,0 мг каждые 15–20 мин, при тяжелых обострениях постоянная небулизация 10 мг/ч.

В исключительных случаях, если вы не можете применить ингаляционно → сальбутамол в/в ; дозирование: 4 мкг/кг в течение 10 мин, а затем путем непрерывной инфузии 0,1–0,2 мкг/кг/мин, под контролем частоты сердечных сокращений; или п/к 0,5 мг.

2. Кислород следует подавать как можно раньше всем больным с тяжелым приступом астмы с помощью носового катетера или маски → , чтобы достигнуть SpO2 ≥90 % (РаО2 ≥60 мм рт. ст.).

3. Системные ГКС следует применять при лечении всех обострений БА (кроме самых легких) , обычно в течение 5–7 дней. По возможности препарат следует ввести в течение часа от диагностики обострения. Спустя 4–6 ч появляются клинические эффекты. П/о применение столь же эффективно, как и в/в, при условии, что пациент может проглотить таблетки и у него не будет рвоты (если это произойдет, то назначьте эквивалентную дозу ГКС в/в). Если лечение ГКС п/о длится <3 нед., не стоит постепенно уменьшать дозу, но следует раньше добавить ингаляционный ГКС. Дозирование: п/о 30–50 мг преднизона , или преднизолона , или метилпреднизолона до появления значимого улучшения; в/в метилпреднизолон , дозирование см. выше, или гидрокортизона сукцинат (100–200 мг начальная доза, затем 50–100 мг каждые 6 ч).

4. Другие ЛС

1) ипратропия бромид (препараты →) - следует добавить к SABA в поликлинике у больных с тяжелым обострением бронхиальной астмы и в больнице у всех больных с умеренным или тяжелым обострением. Дозирование:

а) из дозирующего ингалятора под давлением - 4–8 доз (по 20 мкг), повторяйте каждые 15–20 мин, при тяжелом обострении до 20 доз в течение 10–20 мин;

б) из небулайзера - 0,25–0,5 мг, повторяйте каждые 15–20 мин или постоянная небулизация (вместе с сальбутамолом);

2) магния сульфат в/в - рассмотрите при тяжелом обострении, когда вышеперечисленные ЛС не дают желаемого эффекта. Дозирование: 1,0–2,0 г в течение 20 мин. Небулизация сальбутамола с изотоническим раствором магния сульфата более эффективна, чем с 0,9 % NaCl.

3) антибиотики только в случае бактериального инфицирования дыхательной системы;

4) не применяйте производные теофиллина.

Лечение дыхательной недостаточности →

Алгоритм действий после обострения

Перед выпиской больного домой:

1) проверьте наличие факторов риска, которые могли вызвать обострение, и в случае необходимости примените соответствующие действия;

2) убедитесь, умеет ли больной пользоваться ингалятором и знает ли, как принимать ЛС;

4) увеличьте дозу ингаляционного ГКС (обычно на 2–4 нед., а у больных, ранее не лечившихся регулярно, начните применение ГКС ингаляционно;

5) определите сроки контрольного осмотра (обычно через 2–7 дней).

Во время каждого осмотра повторяйте оценку заболевания (как перед началом лечения →см. выше) и оценку эффективности его лечения. Функциональное состояние легких (с помощью спирометрии с бронходилатационной пробой) оценивайте перед началом лечения, по истечении 3–6 мес. противовоспалительной терапии, затем периодически (≥1 × за 2 года, чаще у пациентов с рецидивирующими обострениями и факторами риска стойкой обструкции), а также в случае необходимости. Обращайте внимание на опасения и сомнения больного. Больным с тяжелой БА или слабым восприятием симптомов рекомендуйте мониторирование ПСВ. Полезным может оказаться и ведение больным дневника (можно в форме программы в персональном электронном устройстве) с целью регистрации появления и усиления симптомов, необходимости применения ЛС, принимаемого «по потребности», а также подтверждения приема ЛС, которые больной систематически получает.

Беременность

1. Во время беременности может произойти ухудшение или улучшение контроля над БА. Недостаточно контролируемая БА и гипоксия плода представляют большую угрозу, чем побочные действия ЛС. Большое значение имеет обучение больной.

2. Принципы контролирующего лечения и лечения обострений сходны с общепринятыми принципами. Предпочтительными препаратами являются ингаляционные ГКС (наибольшее количество данных, подтверждающих безопастность лечения, касается будезонида), при необходимости также перорально, а также ингаляционные β2 -агонисты короткого действия (данные относительно безопасности LABA ограничены).

3. Если в течение 48 ч перед родами больная приняла большую общую дозу β2 -миметика необходимо в течение 24 ч после родов контролировать гликемию у новорожденного

4. Женщины, которые в течение >2 нед. до родов принимали преднизон в дозе >7,5 мг/сут, во время родов должны получать гидрокортизон в/в 100 мг каждые 6–8 ч.

5. В периоде кормления грудью можно принимать все противоастматические препараты.

Операции

1. Перед операцией проведите исследование функции легких, желательно заранее, чтобы в случае необходимости усилить лечение БА (напр. краткосрочное лечение ГКС п/о).

2. Больному, которому планируется хирургическое вмешательство с большим операционным стрессом (не касается малых вмешательств и операций под местной анестезией), системно принимавшему ГКС, в дозе эквивалентной ≥20 мг/сут преднизона около ≥3 нед. в течение последних 6 мес., должен в периоперационном периоде (до 24 ч после операции) получать гидрокортизон 50–100 мг каждые 8 ч в/в (первая доза перед вмешательством).

3. Помните о возможности аллергии к анестетикам.

Особые формы астмы

1. Тяжелая БА (устойчивая к лечению). Диагностируется, когда для восстановления контроля над БА необходимо было лечение ингаляционным ГКС в большой дозе + LABA (возм. антилейкотриеновым препаратом или теофиллином) за последний год (или пероральным ГКС в течение ≥50 % текущего года), либо если, несмотря на такое лечение, БА остается «неконтролируемой», т. е. присутствует ≥1 из следующих критериев:

1) плохой контроль субъективных симптомов - результат Анкеты Контроля Астмы (ACQ) >1,5 или результат Теста Контроля Астмы (ACT) <20, или «астма частично контролируемая» или «неконтролируемая» (согласно GINA 2015);

2) частые обострения (≥2 раз лечение системными ГКС в течение года, длящиеся >3 дней);

3) ≥1 госпитализации в связи с обострением БА в течение года;

4) ОФВ1 <80 % от должного + ОФВ1 /ФЖЕЛ ниже нижней границы нормы (после отмены бронхолитических препаратов);

5) контролируемая БА, которая обостряется при снижении больших доз ингаляционных ГКС или ГКС, применяемых системно.

Оценка: подробный анамнез (симптомы, факторы, вызывающие симптомы, в том числе профессиональные факторы, другие заболевания с похожими симптомами, сопутствующие заболевания) + спирометрия с бронхолитической пробой. Рассмотрите другие обследования (DLCO , провокационные пробы, КТВР), если клиническая картина нетипичная или клинические данные противоречивы.

Алгоритм действий:

1) убедитесь в точности диагноза БА (→Дифференциальная диагностика);

4) ищите сопутствующие заболевания, провоцирующие БА (хроническое воспаление слизистой оболочки носа, желудочно-пищеводный рефлюкс, ожирение, синдром апноэ во сне);

5) повторите оценку на наличие у больного факторов, усложняющих контроль БА, и обсудите с ним существующие методы по уменьшению их воздействия (→см. выше).

Если, несмотря на это, контроль над БА не был достигнут → рассмотрите возможность интенсификации фармакологического лечения (5 ступень). Основой лечения являются ингаляционные ГКС в высоких дозах (очень высокие дозы [>2000 мкг беклометазона] используйте в исключительных случаях). Если нет улучшения, не используйте высоких доз ингаляционных ГКС >6 мес.; не используйте β2 -агонисты в более высоких дозах, чем рекомендуемые. У пациентов с аллергической астмой рассмотрите возможность дополнительного применения омализумаба, а у больных с неконтролируемой БА, несмотря на применение ингаляционных ГКС и LABA - тиотропий. Интенсивность лечения снижайте медленно, в течение не менее 3–6 месяцев. Не используйте небулайзеры постоянно. При необходимости используйте ГКС п/о, но в самых низких дозах.

2. Аспириновая астма (актуальное название: заболевание дыхательной системы, провоцируемое аспирином - AERD) - это особый тип БА, встречающийся у 5–10 % взрослых астматиков. Она начинается с постоянного насморка, что приводит к воспалению околоносовых пазух, а затем к БА. Часто встречаются носовые полипы, эозинофилия. Характеризуется возникновением приступов астмы - часто сопровождается ринореей, раздражением конъюнктивы и покраснением кожи лица и шеи - в течение от нескольких минут до нескольких часов после приема ацетилсалициловой кислоты (АСК) или другого НПВП (больные могут принимать парацетамол [в однократной дозе <1 г], салициламид, целекоксиб). Несмотря на избегание АСК и других НПВП, астма персистирует, нередко имеет тяжелое течение. Единственным объективным методом диагностики является провокационный тест с АСК - только в специализированном центре, где также можно осуществить десенсибилизацию. Многомесячный постоянный прием АСК (после десенсибилизации) уменьшает симптомы со стороны носа и околоносовых пазух, а также улучшает контроль над астмой.

3. Астма, связанная с профессиональной деятельностью - это БА, вызванная или обостряющаяся под воздействием профессиональных факторов. Профессиональная астма - это болезнь, причинно связанная с факторами, специфическими для среды на работе; астму, обостряющуюся профессиональными факторами, диагностируют у больных, у которых астма профессиональная маловероятна, а факторы, присутствующие на рабочем месте, вызывают ухудшение контроля над болезнью или ее обострение. Описано ≈400 факторов, вызывающих астму, связанную с профессиональной деятельностью. В зависимости от патомеханизма различают два типа:

1) аллергический - соответствует классической БА, вызван аллергенами (может быть IgE-независимым), чаще всего развивается медленно, после латентного периода разной длительности, как правило, присутствует комплекс предшествующих симптомов (напр. кашель, ринит или конъюнктивит);

2) неаллергический - БА, вызванная раздражающими факторами, с острым (так называемый, синдром реактивной дисфункции дыхательных путей , симптомы <24 ч от воздействия) или подострым началом, возникает вследствие воздействия химических факторов раздражающего действия, присутствующих в очень высокой концентрации, без предшествующих симптомов, и характеризуется тяжелой, длительной, неспецифической бронхиальной гиперчувствительностью.

Лечение как при непрофессиональной БА. Необходимо прекращение профессионального воздействия этиологического фактора. У некоторых пациентов, это приводит к уменьшению симптомов и даже полной ремиссии.

4. Бронхоспазм после физической нагрузки (так называемая астма физического усилия). Спазм бронхов возникает из-за их повышенной реактивности, обычно в течение 5–10 мин после окончания физической нагрузки и исчезает самостоятельно в течение 30–45 мин (часто у пациентов без хорошего контроля над БА). Диагноз подтверждается снижением ОФВ1 ≥10 % во время пробы с физической нагрузкой или заменяющей пробы (проба с гипервентиляцией, провокационная проба с 4,5 % NaCl или маннитолом). Рекомендуйте больному прием ингаляционного β2 -агониста быстрого действия (сальбутамол или фенотерол) за 15 мин перед физической нагрузкой. У лиц, у которых, несмотря на это, физическая нагрузка по-прежнему вызывает симптомы, а также у тех, кто ежедневно вынужден принимать β2 -агонист короткого действия → рекомендуйте регулярное использование ингаляционного ГКС (возм. + LABA) и/или антилейкотриенового либо антигистаминного ЛС (у пациентов с аллергией).

Частоту и интенсивность бронхоспазма после физической нагрузки уменьшают тренировки и соответствующая разминка. Лица, тренирующиеся при низких температурах, могут использовать маски для согревания вдыхаемого воздуха.

5. Сочетание БА и ХОБЛ → .

6. Астма у больных пожилого возраста: кроме более тяжелого нарушения функции легких, данные больные имеют худшее восприятие симптомов. Базовые принципы тактики лечения при БА у лиц пожилого возраста отличаются от принятых у более молодых пациентов. Обратите внимание на:

1) правильную технику использования ингаляторов, в т. ч., при необходимости, на наличие нарушений дееспособности и/или когнитивных функций, усложняющих использование ингаляторов;

2) экономические факторы, либо опасения, касающиеся побочных последствий, затрудняющие покупку и прием пациентом лекарственных препаратов; они оказывают влияние на выбор типа ингалятора;

3) тщательный пересмотр препаратов, принимаемых пациентом, с целью подтверждения, при необходимости, связи с ухудшением контроля астмы, а также оценки лекарственного взаимодействия;

4) применение простых схем лечения; избегайте использования ингаляторов разного вида;

5) борьба с табачной зависимостью.

Бронхиальная астма – одно из наиболее частых хронических заболеваний современного общества. Ее регистрируют более чем у 5% взрослого населения и почти у 10% детей.

Т.А. Перцева, член-корреспондент АМН Украины, д.м.н., профессор, Е.Ю. Гашинова, к.м.н., кафедра факультетской терапии и эндокринологии Днепропетровской государственной медицинской академии

Dum spiro spero.
(Пока дышу, надеюсь)
Овидий

Эпидемиология
Врачи общей практики и пульмонологи, ежедневно оказывающие помощь пациентам с бронхиальной астмой, не понаслышке знают о серьезности этого заболевания, его увеличивающейся распространенности и связанных с ним неуклонно растущих экономических затратах.
Данные о распространенности тяжелой астмы противоречивы, отчасти из-за отсутствия универсального определения этой формы заболевания. Однако наравне с повсеместным ростом общего числа больных астмой возникла устойчивая тенденция к увеличению числа пациентов, нуждающихся в оказании неотложной помощи, часто госпитализируемых в связи с тяжелым течением болезни, обострение которой зачастую носит угрожающий жизни характер.

Определение
В Глобальной стратегии лечения и профилактики астмы (GINA, 2005) тяжелым считается заболевание, для которого характерны ежедневные симптомы, ограничивающие физическую активность, частые обострения и ночные проявления, а также снижение ОФВ1 менее 60% от должных величин и суточные колебания пиковой скорости выдоха (ПСВ) свыше 30%.
Британское торакальное общество классифицирует тяжелую астму с учетом достаточной медикаментозной терапии как заболевание, при котором контроль достигается лишь с использованием высоких доз ингаляционных кортикостероидов и/или оказывающих системное действие.
В 2000 году Американское торакальное сообщество определило «рефрактерную астму» как состояние с наличием одного и более основных и двух и более малых критериев, учитывающих потребность в медикаментах, симптомы астмы, частоту обострений и степень обструкции дыхательных путей.
В исследовании Европейского сообщества ENFUMOSA диагноз «тяжелая астма» устанавливали пациентам с персистирующими симптомами заболевания и повторяющимися, несмотря на высокие дозы ингаляционных кортикостероидов и бронходилататоров длительного действия, обострениями; больным астмой, нуждающимся в постоянном приеме кортикостероидов, оказывающих системное действие, для достижения контроля заболевания; пациентам с угрожающими жизни приступами астмы в анамнезе.
Наиболее точным следует считать определение, в котором тяжелая астма рассматривается как тяжело контролируемая, резистентная к терапии, рефрактерная астма, плохой контроль над которой подтверждается персистирующими симптомами, частыми обострениями и постоянной вариабельной бронхиальной обструкцией, несмотря на применение высоких доз кортикостероидов в ингаляционной форме или оказывающих системное действие.

Клинические варианты (терминология)
В мировой медицинской литературе используется ряд терминов для обозначения трудно поддающейся лечению бронхиальной астмы: острая и хроническая тяжелая, резистентная к терапии, трудно контролируемая, рефрактерная, стероидозависимая, стероидорезистентная, смертельная (фатальная), «трудная», «хрупкая» (нестабильная). Такое изобилие названий отражает гетерогенность клинических проявлений тяжелой астмы. В них характеризуются последовательность возникновения симптомов и обострений, хронизация и быстрота развития приступов, ответ на проводимую терапию. Систематизируя все многообразие имеющихся терминов, можно выделить три основных клинических варианта тяжелой астмы.

1. Бронхиальная астма с частыми тяжелыми обострениями
На сегодня известно большое количество факторов, обусловливающих развитие тяжелых обострений. Это респираторные вирусные инфекции, атипичные бактериальные возбудители (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae), воздействие аллергенов, промышленных и бытовых поллютантов, прекращение приема базисных препаратов, гормональный дисбаланс (например, синдром предменструального напряжения). Немаловажную роль играет психосоциальный статус пациента, от которого напрямую зависит желание и способность выполнять назначения врача, а значит и достижение контроля над астмой.
Вариантом астмы с частыми обострениями является «хрупкая» (нестабильная) астма – заболевание, для которого характерна высокая хаотичная вариабельность ПСВ, несмотря на прием ингаляционных кортикостероидов в высоких дозах. Патогенетической основой нестабильной астмы служит гиперреактивность дыхательных путей. Выделяют два клинических фенотипа хрупкой астмы. Первый характеризуется постоянной высокой вариабельностью ПСВ, несмотря на лечение, подобранное по существующим стандартам. У пациентов с первым типом нестабильной астмы часто отмечают психологические расстройства. Одной из вероятных причин обострения может быть гастроэзофагеальный рефлюкс как следствие применения противоастматических препаратов в высоких дозах. Возможно, нестабильность астмы связана с содержанием фреона в ингаляторах, и, назначив эти же препараты в форме сухой пудры, можно значительно улучшить состояние больных. Пациенты с нестабильной астмой первого типа хорошо реагируют на β 2 -агонисты, применяемые через небулайзер, или их пролонгированные формы.
Второй фенотип характеризуется внезапным спорадическим снижением ПСВ у пациентов с хорошо контролируемой болезнью на исходном этапе. Примером этого клинического варианта служит непереносимость аспирина и других НПВП, при которых у больных с хорошим исходным состоянием после приема провоцирующего лекарства может развиться тяжелейшее обострение. У пациентов со вторым типом нестабильной астмы часто отмечается пищевая аллергия. Поскольку возникновение обострения у них практически всегда непредсказуемо, предотвратить его крайне трудно. Прогноз у таких больных всегда серьезен.
Особо следует охарактеризовать термины «астматический статус», «внезапно возникшая тяжелая астматическая атака», «медленно развивающаяся астматическая атака», которые отражают процессы обострения заболевания.
Астматический статус характеризуется клинической картиной нарастающего обострения и резким снижением эффективности бронхорасширяющих препаратов. В клинической картине обострения бронхиальной астмы появляется такой синдром, как «немое легкое», в особо тяжелых случаях развивается гипоксическая кома. Основной причиной развития астматического статуса является бесконтрольный прием β 2 -агонистов.
Внезапно или медленно развивающаяся астматическая атака отражает темпы развития обострения заболевания. Так, примером может служить замедленное обострение болезни при респираторной вирусной инфекции.
Термин «фатальная астма» используют для описания тяжелого обострения или внезапной смерти у пациента с бронхиальной астмой. К группе повышенного риска возникновения фатальной астмы относят пациентов с эпизодами острой дыхательной недостаточности, требующей интубации, респираторным ацидозом, двумя и более госпитализациями по поводу бронхиальной астмы, несмотря на лечение кортикостероидами, оказывающими системное действие, двумя и более случаями пневмоторакса или пневмомедиастинума, развившимися в связи с астмой. У пациентов, получающих препараты трех и более классов по поводу астмы, риск возникновения внезапной смерти также высок. Среди причин фатальной астмы следует выделить низкий социально-экономический статус, недоступность медицинской помощи, депрессию, сознательный отказ от лечения, наркоманию.

2. Хроническая тяжелая бронхиальная астма
Отличительными чертами этой формы заболевания являются постоянное наличие симптомов, ограничивающих физическую активность и сон, низкие (менее 60% от нормы) показатели объема форсированного выдоха, наличие мало обратимой бронхиальной обструкции, несмотря на полноценную медикаментозную терапию с использованием максимальных доз препаратов. Факторами, способствующими развитию «рефрактерной» астмы, являются персистирующее эозинофильное воспаление дыхательных путей, воздействие табачного дыма и промышленных поллютантов, начало астмы в детском возрасте с ранним снижением функции внешнего дыхания, неатопический характер астмы и наличие хронической инфекции дыхательных путей.

3. Тяжелая астма со стероидной резистентностью или стероидной зависимостью
Еще одной формой тяжелой астмы является «стероидозависимая» и «стероидорезистентная», или «резистентная к терапии», бронхиальная астма. У пациентов со стероидной зависимостью не всегда отмечаются частые обострения или имеется мало обратимая выраженная обструкция дыхательных путей. Однако для поддержания контроля над астмой они постоянно нуждаются в приеме высоких доз кортикостероидов в ингаляционной форме или оказывающих системное действие. Снижение дозы базисных препаратов ведет к прогрессирующему ухудшению состояния таких пациентов, а повышение может уменьшить выраженность симптомов и стабилизировать течение болезни. Доказано, что эта форма тяжелой астмы чаще развивается у пациентов, заболевших в более старшем возрасте и не имеющих признаков атопии.
Возможным механизмом развития стероидной резистентности при тяжелой астме может быть вторичное нарушение регуляции глюкокортикостероидных рецептров вследствие бесконтрольного длительного назначения гормонов, оказывающих системное действие, или уменьшение количества стероидных рецепторов. Снижение эффективности глюкокортикостероидов при тяжелых формах астмы связывают с изменениями спектра клеток воспаления, аккумулирующихся в слизистой оболочке дыхательных путей. Эозинофильная инфильтрация уступает место преимущественной нейтрофильной, что, возможно, оказывает влияние на биологические эффекты стероидов.
Другое объяснение развития резистентности, возможно, состоит в том, что глюкокортикостероиды не только не влияют на гипертрофию гладких мышц бронхов, но и усугубляют миопатию респираторных мышц (диафрагма, межреберные мышцы и мышцы верхнего плечевого пояса). Причиной вторичной стероидной устойчивости также может быть длительное применение β 2 -агонистов, вирусная инфекция и эндогенное нарушение уровня женских половых гормонов. Полная стероидная невосприимчивость при астме (отсутствие эффекта от приема 40 мг преднизолона в сутки в течение 14 дней) отмечается редко и, вероятнее всего, обусловлена врожденной аномалией глюкокортикостероидных рецепторов.

Тяжелая астма: причины отсутствия контроля
Далеко не все пациенты с симптомами тяжелой астмы на самом деле страдают этой формой заболевания. В этом разделе мы хотели бы рассмотреть основные причины, по которым не удается установить адекватный контроль над симптомами заболевания.

1. Неверно установленный диагноз
Поскольку симптомы астмы (приступы удушья, одышка, хрипы в легких) не являются строго специфичными, не следует отрицать возможности наличия у пациента другого заболевания. Перечень патологических состояний, наиболее часто маскирующихся под трудно контролируемую астму, приведен в таблице 1 .
Большое количество заболеваний, с которыми необходимо провести дифференциальную диагностику при наличии симптомов тяжелой астмы, обусловливает тщательность и большой объем обследования таких пациентов (табл. 2). Диагноз «тяжелая бронхиальная астма» должен быть подтвержден объективными доказательствами обратимой бронхиальной обструкции или гиперреактивности дыхательных путей.

2. Наличие сопутствующей патологии
Некоторые сопутствующие заболевания могут обусловливать повышение частоты возникновения и степени тяжести обострений бронхиальной астмы (табл. 3). Правильная диагностика и лечение по поводу этих патологических состояний способствует улучшению контроля над симптомами тяжелой астмы.

3. Постоянное воздействие раздражающих факторов
Постоянное воздействие аллергенов даже в низких концентрациях способствует поддержанию воспаления в дыхательных путях, усугубляя тяжесть симптомов астмы. Наиболее частыми причинами атопии выступают домашняя пыль, плесневый грибок, шерсть домашних животных, тараканы, пыльца растений, пищевые аллергены.
Неорганические раздражители, такие как табачный дым, диоксиды серы и азота, озон, также могут стать причиной недостаточной эффективности терапии ингаляционными кортикостероидами.
Прием некоторых лекарственных препаратов (нестероидных противовоспалительных средств, β-адреноблокаторов) может обусловить у некоторых пациентов тяжелое обострение бронхиальной астмы.
Избежание контакта с аллергенами, промышленными и бытовыми поллютантами, отказ от курения и контролированная терапия значительно улучшают состояние больных с бронхиальной астмой.

4. Неадекватное лечение
Причиной персистенции симптомов тяжелой астмы может быть недооценка тяжести состояния пациента и вследствие этого – недостаточный объем противоастматической терапии. В 15-20% случаев причиной тяжелого течения астмы является неадекватная тактика лечения. Непременным условием правильного лечения должна быть достаточная (вплоть до высоких) доза ингаляционных кортикостероидов.
Большую роль в достижении контроля над астмой играет желание и способность пациента к сотрудничеству. Факторами, предрасполагающими к плохой приверженности лечению, служат психологические проблемы у пациентов, нерегулярность обращения за медицинской помощью, отсутствие веры в традиционные методы лечения при чрезмерном увлечении средствами народной медицины, большое количество назначаемых медикаментов, недооценка больным тяжести своего состояния.
Еще одной причиной плохого контроля над астмой может быть неправильная техника ингаляций лекарственных веществ. В этой связи предпочтение следует отдать более простым в применении доставочным устройствам со спейсером или порошковым ингаляторам.
Для исключения влияния неадекватного лечения на течение и прогноз астмы следует придерживаться обоснованной и четкой диагностической и лечебной программы.

Лечение пациентов с тяжелой астмой
Лечение пациентам с симптомами трудно контролируемой астмы должно назначаться в специализированных пульмонологических центрах высококвалифицированными специалистами. Только в таких лечебных учреждениях есть возможность для проведения дифференциальной диагностики с использованием лабораторных и инструментальных методов обследования, не применяемых в рутинной практике (определение уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе, изучение клеточного состава бронхоальвеолярного лаважа, биоптатов слизистой бронхов, проведение компьютерной томографии, иммунологического исследования и генетической экспертизы). Кроме того, при госпитализации можно избежать воздействия аллергенов и неорганических раздражающих факторов, провоцирующих обострение болезни. Алгоритм ведения больных с симптомами тяжелой астмы представлен на рисунке .
Требуется составить индивидуальный план лечения каждого пациента. После проведения дифференциальной диагностики важно выявить причинный фактор развития обострений и, по возможности, его устранить: прекратить курение, выявить причинно-значимые аллергены, осуществить профилактику инфекций, санацию инфекции в придаточных пазухах носа, нормализовать сон, воздействовать на желудочно-пищеводный рефлюкс и др.
Обязательно оценить и максимально улучшить сотрудничество между врачом и больным. Важным моментом является образование пациентов. Больной должен быть обучен элементам самоконтроля (в частности пикфлоуметрии) и тактике поведения при развивающемся обострении заболевания.
В числе прочих мероприятий по установлению контроля над астмой следует оценить правильность использования средств доставки и техники ингаляции.
Пациентам с тяжелой астмой необходимо проводить реабилитационные мероприятия. Многие больные ослаблены болезнью, страдают от побочных эффектов противовоспалительной терапии, вынуждены изменить свой образ жизни. Назначение программы физических упражнений и психологической коррекции способствует улучшению переносимости физических нагрузок и качества жизни больных.
В медикаментозной терапии астмы согласно современным рекомендациям применяют ступенчатый подход, при котором интенсивность терапии повышается по мере увеличения степени тяжести заболевания.
При тяжелой форме астмы основой терапии служат ингаляционные кортикостероиды в высоких дозах (например, флутиказон, бекламетазон, мометазон). Обычно эти препараты принимают 2 раза в день, хотя имеются данные о том, что их четырехкратное применение более эффективно. В отдельных случаях введение препаратов в высоких дозах через небулайзер может значительно улучшить контроль над астмой. Однако следует помнить, что при тяжелой астме монотерапия ингаляционными кортикостероидами недостаточно эффективна, а в случае повышения их дозы >800 мкг/сут увеличивается вероятность системных эффектов при не всегда выраженном усилении клинической действенности.
β 2 -Агонисты длительного действия (сальметерол, формотерол) при тяжелой астме обязательно назначают в дополнение к ингаляционным кортикостероидам. Они способствуют улучшению функции внешнего дыхания, снижают частоту обострений, позволяют уменьшить использование β 2 -агонистов короткого действия и снизить дозу ингаляционных кортикостероидов. Более эффективными и удобными для применения считаются комбинированные препараты, содержащие ингаляционные кортикостероиды и β 2 -агонисты длительного действия (например, Серетид, Серофло, Симбикорт*).
Как и при любой степени тяжести БА, при тяжелом течении β 2 -агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол) принимаются только «по требованию». Их частое использование приводит к снижению эффективности, а значит, к потере контроля над астмой. При втором фенотипе хрупкой астмы в экстремальных ситуациях возможно парентеральное введение адреналина.
Кортикостероиды, оказывающие системное действие (преднизолон, дексаметазон, триамцинолон) назначают при выраженных постоянных симптомах тяжелой астмы и тяжелом обострении заболевания с дальнейшей ступенчатой отменой. Пациентам, у которых, несмотря на прием ингаляционных кортикостероидов в высоких дозах, развиваются частые обострения, может быть также рекомендовано периодическое применение препаратов, оказывающих системное действие, в высоких дозах с последующим переходом на поддерживающие минимальные дозы.
В случае сохраняющихся, несмотря на постоянный прием системных кортикостероидов, симптомов тяжелой астмы следует рассмотреть вопрос о повышении их ежедневной дозы.
У пациентов (особенно женщин), получающих кортикостероиды с системным действием, в связи с выраженными побочными эффектами необходима коррекция минерального обмена и гормонального статуса.
Метилксантины (теофиллин) в отдельных случаях могут назначаться в дополнение к базисным препаратам. У некоторых пациентов их прием позволяет снизить дозу ингаляционных и/или системных кортикостероидов. Однако в связи с токсичностью метилксантинов при их использовании необходим регулярный контроль уровня теофиллина в плазме крови.
Антилейкотриены (зафирлукаст*, монтелукаст*) применяются вместе со стероидными противовоспалительными средствами. Особенно эффективны они при аспириновой астме.
Широкое применение иммуносупрессоров и антиметаболитов для лечения бронхиальной астмы ограничено их выраженной токсичностью. Кроме того, в клинических испытаниях по использованию ингаляционных форм в настоящее время не получено убедительных данных об их клинической эффективности.
Перспективной группой лекарственных средств, назначаемых при тяжелой астме, являются моноклональные антитела (омализумаб*). Они зарекомендовали себя как эффективное дополнение к традиционной базисной терапии, улучшающее функцию внешнего дыхания и качество жизни пациентов. При использовании этих препаратов также уменьшается потребление β 2 -агонистов короткого действия. Моноклональные антитела внесены в рекомендации по лечению тяжелой бронхиальной астмы последнего пересмотра.
Сегодня существуют сведения о выраженном противовоспалительном действии ингибиторов фосфодиэстеразы 4 типа (ролипрам*, рофлумиласт*, циломиласт*) при тяжелой астме.

Заключение
Тяжелая бронхиальная астма является многокомпонентным процессом, объединяющим патологические состояния с различной последовательностью возникновения симптомов и обострений, темпами хронизации и быстротой развития приступов. Точная идентификация клинического варианта болезни позволяет лучше понять механизм ее возникновения, а значит, правильно подобрать лечение для конкретного пациента.
Далеко не у каждого больного с симптомами тяжелой астмы при детальном обследовании подтверждается первоначальный диагноз. У многих из них имеет место либо другая патология органов дыхания, либо астма средней тяжести и неадекватно выбранная тактика лечения.
Лечение тяжелой астмы включает целый комплекс немедикаментозных мероприятий и многокомпонентную лекарственную терапию. Клинические исследования последних лет позволили рекомендовать несколько принципиально новых групп препаратов для достижения контроля над тяжелой астмой. Однако все еще существует ряд пациентов с персистирующими, несмотря на интенсивную терапию, симптомами астмы, а значит, есть потребность в разработке новых лекарственных средств.