Воспаление тазовой брюшины. Пельвиоперитонит: всё, что нужно знать о заболевании Тазовый перитонит что

Пельвиоперитонит в гинекологии развивается вследствие инфекций происходящих в брюшине, из-за происходящих воспалительных заболеваний органов малого таза женщины, или из-за оперативного вмешательства в этой области Вследствие этого формируются различные осложнения в репродуктивной сфере женского организма, в отдельных случаях возможен летальный исход.

Пельвиоперитонитом называют воспалительный процесс в брюшине, покрывающей органы малого таза. Может воспаляться как висцеральная брюшина (покрывающая органы), так и париетальная (прилежащая к стенкам таза).

Причины

Причиной такого воспалительного процесса является инфекция, распространяющаяся из первичного очага. Таковым может стать любой орган малого таза:

Маточные трубы;
Яичники и их придатки;
Мочевой пузырь;
Матка;
Нагноившаяся гематома при внематочной беременности;
Кисты тазовых органов.

Иногда развитие пельвиоперитонита в гинекологии связано с имеющимися заболеваниями, передающимися половым путём - гонорея, кандидоз, хламидиоз. Воспаление может развиться как следствие постановки внутриматочной спирали или проведения оперативного вмешательства с нарушением асептических условий.

Клиника

Проявления пельвиоперитонита в гинекологии сходны с таковыми при обычном перитоните. Пельвиоперитонит может быть серозным (асептическое воспаление), гнойным (при наличии инфекции, встречается чаще всего), фибринозным (с образованием спаек в полости).

Заболевание характеризуется острым началом с появлением выраженного болевого синдрома. Боль локализуется в нижней части живота. Одновременно наблюдается недомогание, симптомы астении, лихорадочное состояние (подъём температуры тела до 39 градусов).

Характерны симптомы интоксикации - бледная кожа, учащенное дыхание и сердцебиение, слабость и сонливость. При пальпации живота отмечается защитная реакция брюшины. Живот вздут. Пациентка чувствует болезненность при дефекации и мочеиспускании. При формировании кишечной непроходимости появляется симптом задержки стула.

Специальное гинекологическое исследование выявляет нависание заднего свода влагалища - это говорит о скоплении в полости таза воспалительной жидкости. Также гнойный пельвиоперитонит характеризуется образованием спаек в полости, что способствует дальнейшему распространению инфекции. При влагалищном исследовании можно обнаружить выделение гноя из половых путей.

Диагностика

Поставить диагноз пельвиоперитонит можно при совокупности следующих данных:

Анамнез пациентки - наличие предшествующих заболеваний в гинекологии, оперативные вмешательства, проводимые до болезни;
Характерные симптомы, говорящие о воспалении;
Общеклинические анализы, подтверждающие воспаление;
Специальный гинекологический осмотр.

Для окончательного подтверждения диагноза пельвиоперитонита в гинекологии необходимы инструментальные методы исследования. Наиболее простой и широко распространенный метод - ультразвуковое исследование. Вторым обязательным диагностическим приемом является пункция заднего свода влагалища. В затруднительных случаях в гинекологии может быть использована диагностическая лапароскопия.

Для установления возбудителя, вызвавшего заболевание, исследуется жидкость, полученная при пункции или лапароскопии.

Лечение

Пельвиоперитонит как острая хирургическая патология, требует неотложного лечения. В первые сутки проводится выжидательная тактика - назначается массивная антибактериальная терапия и наблюдение за состоянием пациентки. Если медикаментозное лечение пельвиоперитонита в гинекологии оказывается неэффективным, применяется хирургическое.

Первоначально проводится лапароскопическая операция с осмотром брюшной полости. Если при этом обнаруживается первичный очаг инфекции, его удаляют и промывают полость. Если же очага выявить не удаётся, требуется расширенное полостное вмешательство.

Операция заключается во вскрывании брюшной полости, выявлении и устранении первичного очага инфекции. После этого полость промывается антисептическими растворами и устанавливаются дренажи. В послеоперационном периоде продолжается медикаментозное лечение антибиотиками широкого спектра действия.

Для реабилитации и рассасывания спаечных процессов назначаются физиотерапевтические методы.

Прогноз

Для жизни пельвиоперитонит не представляет опасности, если лечение начато вовремя. Однако неизбежное формирование спаек между репродуктивными органами приводит к хроническим заболеваниям в сфере гинекологии и бесплодию.

КТО СКАЗАЛ, ЧТО ВЫЛЕЧИТЬ БЕСПЛОДИЕ ТЯЖЕЛО?

Вы давно хотите зачать ребенка?
Много способов перепробовано, но ничего не помогает...
Диагностировали тонкий эндометрий...
К тому же, рекомендованные лекарства почему-то не эффективны в Вашем случае...
И сейчас Вы готовы воспользоваться любой возможностью, которая подарит Вам долгожданного малыша!

Пельвиоперитонит – инфекционно-воспалительное заболевание брюшины, ограниченное областью малого таза. В пораженном очаге накапливаются органические кислоты, серотонин и гистамин, а также повышается уровень водородных и гидроксильных ионов. В результате эндотелий брюшины (пласт плоских клеток, выстилающий внутреннюю поверхность лимфатических и кровеносных сосудов) подвергается дистрофическим изменениям. Это ведет к появлению спаек между брюшиной, петлями кишечника, органами малого таза, мочевым пузырем, сальником.

Классификация

В гинекологии различают первичный пельвиоперитонит, возникающий при непосредственном попадании инфекции в полость малого таза, и вторичный, вызванный воспалительными заболеваниями. Также с учетом местной распространенности выделяют диффузную форму патологии, захватывающую висцеральную и париетальную брюшину малого таза, и частичную форму – с ограниченным участком воспаления вокруг источника инфекции.

По типу преобладающих изменений в органах малого таза заболевание подразделяется на экссудативное (выпотное) и пластическое, или адгезивное (протекающее с образованием спаек). По характеру экссудата (жидкости, выделяющейся в полости организма или ткани из мелких кровеносных сосудов) пельвиоперитонит может быть гнойным, геморрагическим или серозно-фиброзным. Это зависит от вида возбудителей или их ассоциаций. При палочковой флоре он серозно-гнойный со зловонным запахом. Стафилококковый пельвиоперитонит сопровождается гнойным или серозно-гнойным выпотом. При хламидийном и вирусном пельвиоперитоните отделяемое чаще серозное. Для гонорейной формы свойствен гнойно-геморрагический экссудат.

Причины

Зачастую развитию патологии предшествуют инфекционно-воспалительные процессы, возникающие в малом тазу. В данном случае пельвиоперитонит служит осложнением гнойных тубовариальных образований (пиосальпинкса, пиовара), острого аднексита, нагноившейся заматочной гематомы, гнойного или серозного сальпингита, аппендицита, генитального туберкулеза, кишечной непроходимости, гонореи, сигмоидита, метроэндометрита и др.

Первичный пельвиоперитонит возникает вследствие повреждения стенки матки при метросальпингографии, гинекологических операциях и манипуляциях (диагностическом выскабливании, хирургическом аборте, установке ВМС), гидро- и пертубации маточных труб, повреждении свода влагалища во время акушерских операций, при введении в полость матки химических веществ с целью прерывания беременности и т. д. Заболевание нередко развивается на фоне снижения общей сопротивляемости организма, стрессов, переохлаждения, менструации.

Симптомы

Острая форма болезни проявляется высокой температурой (от +39 до +40 °С), лихорадкой, головными болями и головокружениями, сухостью во рту, тошнотой и рвотой, белым налетом на языке, обострением черт лица, бледностью и сероватым оттенком кожного покрова. На фоне общих симптомов интоксикации больная ощущает интенсивные пульсирующие боли внизу живота, давление на прямую кишку при отсутствии стула, болезненное мочеиспускание. Также возможно нестабильное артериальное давление, тахикардия, нарушение сердцебиения.

При хроническом пластическом или адгезивном пельвиоперитоните наблюдается длительное незначительное повышение температуры тела (+37 … +37,4 °С). Одновременно появляются тупые ноющие боли, частые позывы к мочеиспусканию и нарушение дефекации, общее снижение жизненного тонуса и спаечный процесс, который впоследствии негативно сказывается на беременности и течении родовой деятельности.

Диагностика

В гинекологии заболевание диагностируется на основании анамнеза пациентки. Обязательным методом исследования является анализ периферической крови. При наличии воспаления в малом тазу выявляется повышенное СОЭ, токсическая анемия, значительный лейкоцитоз. Анализ крови на СРБ (С-реактивный белок) дает резко положительную реакцию.

При пальпации живота отмечается напряжение его мышц, положительные перитонеальные признаки, верхняя граница воспалительного инфильтрата (скопление клеточных элементов с примесью лимфы и крови) в малом тазу. Бимануальное влагалищное обследование сопровождается резкой болью в области придатков и матки. Из-за выпота наблюдается смещение матки кверху и кпереди, выпячивание заднего свода влагалища.

Для уточнения распространенности воспаления назначается УЗИ с влагалищным датчиком. Для исключения нарушений в брюшной полости проводится обзорная рентгенография. С целью идентификации микробных агентов выполняется ИФА-диагностика, бактериологический анализ отделяемого шеечного канала и влагалища. Достаточно информативным методом считается пункция или диагностическая лапароскопия через задний свод влагалища (с целью забора экссудата).

Лечение

До подтверждения диагноза «пельвиоперитонит» пациенту противопоказано введение обезболивающих средств. Для облегчения состояния допускается прикладывание холода к низу живота. Лечение должно быть комплексным, направленным на снятие болевой симптоматики, устранение инфекционного процесса и интоксикации. В случае необходимости проводится оперативное вмешательство.

В остром периоде пельвиоперитонита больному следует обеспечить покой, постельный режим в кровати с приподнятым изголовьем. С учетом обнаруженной микробной флоры требуется прием цефалоспоринов (Цефотаксим, Цефазолин), антибиотиков групп полусинтетических пенициллинов (Оксациллин, Амоксициллин), макролидов, фторхинолонов (Ципрофлоксацин), имидазолов (Метронидазол), тетрациклинов, аминогликозидов и др. В обязательном порядке проводится дезинтоксикационное инфузионное лечение, введение белковых гидролизатов, плазмы и плазмозаменителей.

В курсы медикаментозной терапии включаются витамины, антигистаминные, противовоспалительные и болеутоляющие средства. Для восстановления биоценоза влагалища показано использование бифидум- и лактопрепаратов. Хороший эффект достигается ультрафиолетовым облучением крови (УФОК). После исчезновения острых явлений пельвиоперитонита назначается физиотерапия: лазеротерапия, лечебная физкультура, электрофорез, ультразвук, фонофорез, массаж, УВЧ, СВЧ.

Важным этапом лечения являются пункции через задний свод влагалища с последующей эвакуацией выпота, введением антисептиков и антибиотиков. При наличии гнойного экссудата для его ликвидации показана задняя лапароскопия или кольпотомия. Эти методы подразумевают дренирование полости малого таза и выполнение внутрибрюшных инфузий.

При подозрении на прободение стенки матки, пиосальпинкс (скопление гноя в полости фаллопиевой трубы), некроз опухолевых узлов, тубоовариальный абсцесс, пиовар (обширное гнойное воспаление тканей яичника) рекомендуется экстренное чревосечение. При осложненном течении пельвиоперитонита производится аднексэктомия, гистерэктомия (полное удаление тела матки), надвлагалищная ампутация матки с придатками, пангистерэктомия (удаление матки с шейкой и придатками).

Профилактика

Профилактика пельвиоперитонита включает следующие действия:

своевременное и полное лечение болезней женской половой сферы (воспаления придатков, эндометрита и пр.);
соблюдение правил интимной и личной гигиены;
исключение случайных половых связей;
использование барьерных методов контрацепции для защиты от инфекций, распространяющихся половым путем;
регулярное посещение гинеколога (не менее 2 раз в год).

Прогнозы и возможные осложнения

При своевременной и грамотной терапии патология заканчивается полным выздоровлением. Уже после 8–10 дней женщина может возвращаться к привычному ритму жизни. Наилучшие результаты в борьбе с пельвиоперитонитом достигаются при активной тактике – проведении дренирования, лапароскопии, пункций. В данном случае процент наступления последующих беременностей гораздо выше, чем при консервативном ведении.

Пельвиоперитонитом называется локальный воспалительный процесс инфекционного генеза в серозном покрове (брюшине) малого таза. Инфекционным агентом в данном случае выступают обычно гонококки, стафилококки, хламидии, микоплазмы, кишечная палочка, вирусы, анаэробы, тем не менее, максимально распространенным случаем оказываются целые микробные ассоциации, что отяжеляет течение патологии.

Пельвиоперитонит - опасное воспалительное заболевание, характеризующееся расстройством ряда функций в малом тазу:

расстройства микроциркуляции,
повышение проницаемости сосудов,
выход альбумина, фибриногена и лейкоцитов за пределы сосудистого русла,
образование серозного или гнойного выпота,
накопление гистамина, серотонина, органических кислот в пораженном очаге,
повышение концентрации гидроксильных и водородных ионов в пораженном очаге,
дистрофические изменения брюшинного эндотелия,
формирование спаек между брюшиной, органами малого таза, петлями кишечника, сальником, мочевым пузырем.

При неблагоприятных обстоятельствах пельвиоперитонит проявляется образованием экссудата в маточно-прямокишечном пространстве и формированием абсцесс, раскрытие которого вероятно в свободную брюшную полость, а значит, ведет к развитию перитонита.

Причинами возникновения пельвиоперитонита считается проникновение инфекционных возбудителей в полость малого таза вследствие:

распространения в инфекции при аднексите, сальпингите, заматочной гематоме, генитальном туберкулезе, гонорее, метроэндометрите, аппендиците, сигмоидите, кишечной непроходимости и прочих инфекционных патологиях брюшинного пространства;
гинекологических операций и манипуляций - установки ВМС, абортов, выскабливаний;
повреждений свода влагалища в ходе акушерских операций;
гидро- и пертубации маточных труб;
метросальпингографии;
введения в полость матки химических веществ с целью прерывания беременности.

Сопутствующими факторами манифестации или обострения нередко оказываются стрессы, менструации, переохлаждения.

Различают несколько разновидностей пельвиоперитонита:

первичный (при непосредственном проникновении инфекции в полость малого таза) и вторичный (при сопутствующих воспалительных заболеваниях);
частичный (с ограниченным участком воспаления) и диффузный (охватывающий париетальную и висцеральную брюшину);
адгезивный (с образованием спаек) и экссудативный (выпотный);
серозно-фиброзный, геморрагический и гнойный - по характеру экссудата, который в свою очередь зависит от типа возбудителей;

Симптомы пельвиоперитонита включают в себя:

нетерпимую боль в нижней части живота;
неучастие живота в дыхательном акте;
повышение температуры тела до 39°С и более;
тошноту и рвоту;
учащение пульса;
ослабление перистальтики кишечника и прочие симптомы раздражения брюшины;
лейкоцитоз со сдвигом влево и резкое увлечение скорости оседания эритроцитов.

Проведение гинеколо-гического обследования при пельвиоперитоните затруднено, поскольку больная испытывает выраженную боль и невольно сокращает мышцы передней брюшной стенки. При бимануальном исследовании возникает резкая боль при движении шейки матки, уплощение или нависание сводов влагалища по причине наличия свободной жидкости в малом тазу.

Как лечить пельвиоперитонит?

Лечение пельвиоперитонита должно быть максимально срочным и безотлагательным. Состояние считается острым, стремящимся к критическому. Больной должна быть предоставлена помощь в условиях медицинского стационара. Во многом лечение пельвиоперитонита повторяет , однако зависит и от стадии патологии.

На первой стадии целью является ограничение воспалительного процесса, для чего больной показан покой и постельный режим, холод на низ живота. Крайне важно отказаться от приема обезболивающих препаратов. Лечение непременно включает в себя прием медикаментов:

бета-лактамные соединения:
- природные пе-нициллины,
- полусинтетические пенициллины,
- цефалоспорины,
- монобактамы,
- карбопенемы;
аминогликозиды;
тетрациклины;
фторхинолоны;
макролиды;
имидазолы;
сульфаниламиды;
инфузионно-трансфузионная те-рапия;
плазма крови и плазмозаменители;
белковые гидролизаты;
антигистаминные препараты;
противовоспалительные препараты;
витамины.

Комплекс из выше перечисленных средств определяет исключительно лечащий врач, опираясь на результаты анализов и информацию о происхождении и особенностях течения патологии.

Медикаментозное лечение может быть дополнено:

ультрафиолетовым облучение крови;
физиотерапией (ультразвук, электрофорез, фонофорез, СВЧ, УВЧ, лазеротерапия, ЛФК, массаж), но уже после устранения острого воспалительного процесса;
пункцией брюшной полости через задний свод влагалища и его бактериологическим исследованием; эвакуация выпота сопровождается введением антибиотиков и антисептиков;
хирургическим вмешательством, если был диагностирован пиосальпинкс, пиовар или тубоовариальный абсцесс.

При осложненном течении пельвиоперитонита может быть произведена аднексэктомия, надвлагалищная ампутация матки с придатками, пангистерэктомия.

При грамотном и своевременном лечении пельвиоперитонита заболевание заканчивается полным выздоровлением. Наилучшие отдаленные результаты в лечении пельвиоперитонита достигаются при активной тактике - проведении пункций, лапароскопии, дренирования. В этом случае процент наступления последующих беременностей выше, чем при консервативном лечении.

С какими заболеваниями может быть связано

Более популярным в медицинской практике оказывается именно вторичный пельвиоперитонит, то есть развивающийся на фоне инфекционного поражения органов, далее распространяющегося на полость малого таза. Это:

- воспалительный процесс, локализирующийся в маточных трубах и распространяющийся на яичники;
- воспалительный процесс, локализирующийся в маточных трубах;
- гнойное расплавление тканей яичника
- гнойное тубоваиральное образование в просвете фаллопиевой трубы, развившееся вследствие облитерации ее маточной и ампулярной части;
заматочная гематома - следствие травмы, локализирующееся в прямокишечно-маточном углублении и при отсутствии адекватной терапии склонное к нагноению;
- вторично развивающееся заболевание в результате заноса туберкулезной палочки из первичного очага поражения в область половых органов;
- инфекционное заболевание, вызываемое гонококком;
- воспаление слизистой оболочки матки;
- воспаление червеобразного отростка слепой кишки;
сигмоидит - воспалительное поражение одного из конечных отделов толстого кишечника;
- синдром, характеризующийся частичным или полным нарушением продвижения содержимого по пищеварительному тракту, чаще всего обусловленный механическим препятствием или нарушением двигательной функции кишечника.

Будучи самим по себе осложнение пельвиперитонит способен осложниться в , если случится разрыв нагноившегося абсцесса. Перенесенный пельвиоперитонит часто означает высокую вероятность , невынашивания беременности, развития , рецидивирующих воспалений, .

Лечение пельвиоперитонита в домашних условиях

В домашних условиях лечение пельвиоперитонита - это большой риск еще более глубокого распространения инфекции и полной интоксикации организма. Крайне редко пельвиперитонит развивается спонтанно, вероятнее всего имеет место быть первичное заболевание, оставшееся без внимания или поддавшееся неадекватной терапии. Своевременность оказания медицинской помощи при пельвиоперитоните имеет большое значение, а потому предпринимать попытки самолечения или пребывания в домашних условиях вопреки рекомендациям врача согласиться на госпитализацию - крупная ошибка.

Какими препаратами лечить пельвиоперитонит?

Комбинацию необходимых в конкретном случае препаратов определяет лечащий врач, равно как и длительность курса, дозировку. Приблизительный список лекарственных средств следующий:

пенициллины - , Оксациллин, Пиперациллин;
цефалоспорины - , Цефалотин, Цефакситин, Цефотаксин, Цефаперазон;
фторхинолоны - , Ципрофлоксацин;
имидазолы - , ;
сульфаниламиды - Триметоприл, ;
мочегонные препара-ты - , ;
антигистаминные препараты - , ;
противовоспалительные препараты - , .
анти-септики - , ;
витамины - , .

Лечение пельвиоперитонита народными методами

Пельвиоперитонит - тяжелое инфекционное заболевание, экспериментировать в рамках которого с приемом нетрадиционных средств опасно. Противовоспалительные и противомикробные средства могли бы быть действенными, однако в условиях медицинского стационара такие принимаются редко, а основной и единственный акцент правильнее сделать на возможности традиционной медицины. Самолечение противопоказано по причине высокой вероятности распространения инфекции по организму, вплоть до летального исхода.

Лечение пельвиоперитонита во время беременности

Пельвиоперитонит в период беременности - крайне неблагоприятное состояние. Бережное отношение к своему организму и своевременное лечение любых заболеваний - надежная профилактика пельвиоперитонита. Если же таковой случился, то стратегия лечения определяется исключительно врачом, который оценивает потенциальные риски и предполагаемую пользу. Высок риск искусственного прерывания беременности.

Примечательно, что наличие пельвиперитонита в анамнезе повышает шансы женщина столкнуться с бесплодием, внематочной беременностью, невынашиванием беременности.

К каким докторам обращаться, если у Вас пельвиоперитонит

Гинеколог

В рамках диагностики пельвиоперитонита проводится ряд процедур. Это:

сбор анамнеза;
объективное гинекологическое обследование (в дугласовом про-странстве определяется выпот, смещающий матку кпе-реди и вверх и выпячивающий заднюю часть свода);
общий анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ, лимфопения);
пункция брюшной полости через задний свод влага-лища;
УЗИ органов малого таза.

Лечение других заболеваний на букву - п

Лечение панкреатита

Лечение панкреонекроза

Лечение папилломы трахеи

Лечение параметрита

Лечение паранеоплазий

Лечение паранефрита

Лечение педикулеза

Лечение перекрута яичка

Лечение перелома надколенника

Лечение периартрита плечевого сустава

Лечение перикардита

Лечение печеночной комы

Лечение печеночной энцефалопатии

7457 0

Возникновение пельвиоперитонита обычно связано с обострением и распространением воспаления придатков матки. Однако источником инфицирования тазовой брюшины могут быть острый аппендицит при тазовом расположении червеобразного отростка, а также перфорация прямой и сигмовидной, ободочной кишок, травматические разрывы прямой кишки, мочевого пузыря. Особую форму гнойного пельвиоперитонита составляет перитонит после операции на органах таза — прямой кишке, мочевом пузыре, матке.

Пельвиоперитонит может быть ограниченным и неограниченным. Процесс отграничивает старые спайки, воспалительный инфильтрат с вовлечением сальника, брюшины, петель кишечника, мочевого пузыря, матки и ее придатков. Местный неограниченный перитонит может распространяться на другие участки париетальной и висцеральной брюшины, что приводит к развитию распространенного гнойного перитонита.

Пельвиоперитонит вызывает в основном кишечная палочка, которая обнаруживается у 45,5 % больных; другие аэробные возбудители — стафилококк, стрептококк, энтеробактерии встречаются реже. В этиологии тяжелых форм перитонита значительное место занимают бактероиды, пептококки, фузобактерии.

Клиническая картина прободного гинекологического перитонита во многом сходна с таковой прободного перитонита при хирургических заболеваниях (аппендицит, перфорация желудка, кишечника).

Прорыв гноя в свободную брюшную полость сопровождается коллапсом: появляются острые боли по всему животу, холодный липкий пот на лице, черты которого заостряются, пульс учащенный, слабого наполнения. Появляются симптомы перитонита: язык сухой, обложенный; при пальпации живота определяются напряжение и болезненность; перкуторно можно установить притупление звука в отлогих местах живота, связанное с жидкостью в брюшной полости; симптом Щеткина—Блюмберга положительный. Перистальтика слабая или не выслушивается. В крови нарастает лейкоцитоз. При вагинальном исследовании определяется нижний край плотной болезненной опухоли, выпячивающей свод влагалища; смещение шейки матки резко болезненно.

В отличие от параметрита при пельвиоперитоните воспалительный экссудат располагается высоко у тела матки, выпот отделяется от стенки таза, слизистая оболочка сводов легко смещается, имеются признаки раздражения брюшины, которых при параметрите не бывает. При параметрите вследствие инфильтрата в околоматочной клетчатке нижний отдел крестцово-маточных связок не пальпируется, а сам инфильтрат чаще бывает односторонним, отходит непосредственно от шейки матки и распространяется до стенки таза с переходом на нее.

Гнойный пельвиоперитонит, вызванный восходящей гонококковой инфекцией, по симптомам весьма сходен с перитонитом другой этиологии.

При вагинальном исследовании определяются признаки двустороннего сальпингоофорита и выбухание заднего свода влагалища, резко болезненного при пальпации. Для дифференциальной диагностики используют УЗИ, лапароскопию (пельвиоскопию).

Дифференциальная диагностика

Тазовый местный перитонит следует дифференцировать с рядом заболеваний. Параметрит не сопровождается столь резкими нарушениями общего состояния больной и болями, как экссудативный пельвиоперитонит. Инфильтрат при абсцессе дугласова пространства выпячивает задний свод и переднюю (но не боковые стенки) прямой кишки в виде языкообразной или полушаровидной «опухоли». Скопление гноя в дугласовом пространстве в отличие от инфильтрата при параметрите не сливается со стенками таза.

При пиосальпинксе инфильтрат вытянуто-овальной или ретортообразной формы, часто двусторонний, имеет неровную поверхность с перетяжками. Абсцесс яичника представляет собой опухолевидное образование округлой или овальной формы, располагается обычно сбоку от матки.

Инфицированное кровоизлияние при нарушенной внематочной беременности сопровождается задержкой менструации, заболеванию не предшествует лихорадка, есть клинические признаки внутреннего кровотечения, постгеморрагическая анемия. В сомнительных случаях окончательной диагностике помогает пункция заднего свода влагалища, при которой получают гной или кровь. Параметральный инфильтрат клиновидно выпячивает задний и боковые своды влагалища, близко подходит к матке и стенкам прямой кишки, охватывая ее полукольцом. Для дифференциальной диагностики важное значение имеет УЗИ с трансвагинальным или трансректальным сканированием.

Лечение тазового перитонита может быть только хирургическим. Чем раньше выполнена операция, тем лучше будут ее результаты. Вопрос об объеме и характере операции решается индивидуально в зависимости от тяжести воспалительного процесса и источника перитонита.

Лапаротомию выполняют только нижнесрединным доступом, разрез Пфанненштиля или его модификации не обеспечивают полной ревизии малого таза и брюшной полости. Кроме того, при распространенном перитоните может возникнуть необходимость расширить хирургический доступ, что легко сделать при нижнесрединной лапаротомии (продлить разрез кверху).

Тактика хирурга определяется оперативной ситуацией и источником перитонита. При гнойном пиосальпинксе с изолированным поражением одной или обеих маточных труб их удаляют. При одностороннем тубоовариальном абсцессе пораженные придатки матки также подлежат удалению. Следует сохранять даже незначительную часть ткани яичника у женщин репродуктивного возраста.

Радикальная операция на внутренних женских половых органах при их гнойно-воспалительном поражении, приведшем к развитию перитонита, разделяется большинством гинекологов и хирургов. Это относится к выполнению пангистерэктомии, учитывая риск развития тяжелых гнойных осложнений в послеоперационном периоде. В других случаях к удалению матки у молодых женщин следует подходить дифференцированно с учетом конкретной ситуации, тяжести и распространенности воспалительного процесса.

Для адекватного дренирования брюшной полости и малого таза можно использовать культю влагалища. Ее не ушивают, оставляя открытой, и через нее в брюшную полость вводят дренажную трубку. Во время операции через влагалище после его обработки антисептиком в брюшную полость вводят корнцанг, захватывают им дренажную трубку и выводят ее наружу. При распространенном гнойном перитоните осуществляют экстирпацию матки с придатками, вскрывают гнойные затеки забрюшинного пространства.

Одним из важных условий успешного лечения острого распространенного перитонита при метроэндометрите и параметрите является отказ от традиционного при экстирпации матки даже частичного ушивания культи влагалища, наложения перитонизирующих швов. Только в этих условиях возможны беспрепятственная некрэктомия и быстрое разрешение местного воспаления. В противном случае не исключены множественные осложнения: кишечные свищи, тазовый тромбофлебит, плевропульмональные осложнения.

Для дренирования брюшной полости используют силиконовые трубки диаметром 10-15 мм с боковыми отверстиями. При пельвиоперитоните трубки устанавливают в одном или обоих латеральных каналах и одну из них обязательно подводят к дугласову пространству.

В послеоперационном периоде проводят фракционный лаваж полости малого таза: растворы антисептиков (разрешенных для внутривенного введения) вводят через дренажи в латеральных каналах, а собирают промывную жидкость из нижнего дренажа, установленного в дугласовом пространстве. Лучший отток диализата достигается при дренировании тазовой брюшинной полости через культю влагалища или задний свод.

Перитонеальный лаваж (диализ) проводят с использованием 1-2 л диализирующего раствора (мы отдаем предпочтение гипохлориту натрия в концентрации 900 мг/л). Дренаж для выведения раствора перекрывают, через верхний дренаж вводят диализат и трубку также перекрывают. После 40—50-минутной экспозиции нижнюю дренажную трубку открывают и диализат выделяется самостоятельно.

Показания к лапаростомии такие же, как при распространенном гнойном перитоните другой природы. Мы предложили временное закрытие лапаротомной раны с использованием застежки-молнии.

В послеоперационном периоде лечение пельвиоперитонита проводят по общим принципам комплексного лечения гнойного перитонита.

Пельвиоперитонит – это воспаление тазовой брюшины, чаще развивающееся на фоне инфекционно-воспалительного процесса в тазовых органах. Среди «виновников» воспаления при пельвиоперитоните чаще встречаются микробные ассоциации, состоящие из аэробной и анаэробной микрофлоры, хламидий, микоплазм. Специфическое воспаление тазовой брюшины (гонорейный пельвиоперитонит) встречается реже.

Пельвиоперитонит, вне зависимости от формы протекания воспалительного процесса и его причины, всегда начинается с проникновения источника воспаления в тазовую полость, а именно – на брюшину. Брюшина – это плотная серозная оболочка, расположенная внутри брюшной полости. Внешне она напоминает тонкую полупрозрачную пленку с блестящей поверхностью, которая не только покрывает изнутри стенки брюшной полости (париетальный листок), но и «окутывает» находящиеся в ней внутренние органы (висцеральный листок). Брюшина нигде не прерывается, поэтому похожа на мешок, ее общая площадь достигает почти 1,5 кв.м. Париетальный и висцеральный листки брюшины не смыкаются, а образуют щелевидное пространство, именуемое полостью брюшины, в нем всегда присутствует небольшое количество серозной жидкости, которая обладает бактерицидным действием.

Переходя со стенок брюшной полости на расположенные в ней органы, брюшина формирует многочисленные складки, карманы, сумки и прочие углубления. Гладкая, постоянно влажная поверхность брюшины обеспечивает беспроблемное скольжение внутренних органов, а также защищает их от негативных воздействий.

Воспалительный процесс брюшины вследствие инфицирования патогенными микробами называется перитонит. Он имеет распространенную (разлитую) форму и протекает очень тяжело, провоцируя серьезные септические последствия.

При инфицировании тазовой брюшины развивается пельвиоперитонит. Тазовая брюшина отграничивает малый таз от остальной части брюшной полости, поэтому воспалительный процесс при пельвиоперитоните также локален и протекает более благоприятно.

Симптомы пельвиоперитонита соответствуют клинической картине острого инфекционного воспаления. Все диагностические и лечебные мероприятия осуществляются после предварительной госпитализации пациентки.

Пельвиоперитонит в гинекологии лечится в соответствие с принципами терапии острых инфекционных процессов, поэтому главенствующим методом является адекватная антибиотикотерапия.

Причины пельвиоперитонита

Первичный пельвиоперитонит начинает формироваться после непосредственного проникновения возбудителя в тазовую полость. Однако чаще встречается вторичный пельвиоперитонит, когда инфекция на тазовую брюшину проникает из уже имеющихся расположенных рядом очагов инфекционного воспаления: из фаллопиевых труб, яичников, матки.

К предрасполагающим негативным факторам развития воспаления тазовой брюшины относятся:

— перфорация (повреждение стенки) матки в процессе аборта или диагностического выскабливания;

— гидро- и пертурбация фаллопиевых труб («продувание»);

— введение в маточную полость агрессивных химических веществ самой женщиной с целью криминального прерывания нежелательной беременности либо в процессе диагностических гинекологических манипуляций;

— повреждение заднего влагалищного свода во время оперативного вмешательства;

— метросальпингография;

— сальпингиты, сальпингоофориты, метроэндометриты;

— специфические половые инфекции ();

— туберкулез любой локализации;

— острый аппендицит (особенно осложненный).

Отдельно следует отметить пельвиоперитонит, иногда встречающийся в акушерской практике. В подавляющем большинстве случаев он диагностируется после кесарева сечения у женщин с и несостоятельными швами на маточной стенке. И хотя частота встречаемости данной патологии невелика (0,05% — 0,3%), именно акушерский перитонит отличается самым тяжелым течением, так как инфекционное воспаление, изначально имеющее отграниченный характер (пельвиоперитонит), быстро распространяется за пределы тазовой области и трансформируется в обширное воспаление брюшины (перитонит).

Немаловажным фактором в развитии воспалительных процессов тазовой полости считается состояние иммунитета. Брюшина выполняет не только функции механической защиты брюшной полости, секретируемая ею серозная жидкость обладает способностью поглощать и уничтожать нежелательные микроорганизмы, то есть фактически является биологическим защитным барьером. В здоровом организме серозная полость всегда стерильна, однако если иммунная система не справляется со своими основными задачами, проникшая в тазовую полость инфекция способна спровоцировать патологический процесс. Именно поэтому пельвиоперитонит в гинекологии всегда развивается на фоне недугов, истощающих механизмы иммунной защиты.

Симптомы и признаки пельвиоперитонита

Вероятность развития воспаления тазовой брюшины значительно возрастает после абортов, травматичных родов либо вследствие кесарева сечения. Также инфекция в полость брюшины может проникнуть из воспаленных придатков матки, особенно после прорыва локализующихся в них гнойных образований. При наиболее вероятен лимфогенный путь распространения инфекции, а специфическое воспаление (при гонорее) обычно «поднимается» в тазовую полость посредством маточных труб.

Присутствие инфекции в полости брюшины провоцирует усиленную секрецию воспалительной жидкости – экссудата. Его характер зависит от источника инфекции. Экссудат может быть серозным, гнойным, фибринозным (когда в воспалительном секрете присутствует много белка, фибрина) или смешанным (серозно-гнойным). Согласно характеру экссудата выделяется серозный, фибринозный и гнойный пельвиоперитонит. Гнойный пельвиоперитонит чаще провоцируется возбудителями гонореи (гонококками).

Заболевание всегда начинается с острой стадии. При серозном или фибринозном характере воспаления происходит расстройство микроциркуляции, появляется выраженный локальный воспалительный отек. В полости брюшины начинает накапливаться серозный экссудат, в нем могут присутствовать нити фибрина, лейкоциты, альбумин. Вскоре «запускаются» процессы дистрофии серозного покрова.

Затем острый процесс стихает, воспалительный экссудат становится густым, слипчивым, то есть фактически формирует спайки. Между спайками могут образоваться замкнутые полости, заполненные серозной жидкостью. Воспаление тазовой брюшины в сопровождении обширного спаечного процесса классифицируют как адгезивный пельвиоперитонит.

Гонорейный пельвиоперитонит отличается более стертым и медленным течением, так как воспаление быстро отграничивается, и гнойный экссудат скапливается в пространстве между маткой и прямой кишкой (абсцесс дугласова пространства). Такие гнойные абсцессы могут прорваться в любую смежную область или орган.

Начало пельвиоперитонита сопровождается симптомами острого инфекционного процесса. Появляются резкая боль в нижних сегментах живота, выраженная лихорадка (иногда до 40⁰С), слабость. По мере усугубления воспаления к клинике заболевания присоединяются рвота, вздутие живота, нарушение мочеиспускания и дефекации. Острый пельвиоперитонит клинически напоминает острую хирургическую патологию с типичной клиникой «острого живота».

Спустя двое суток воспалительный процесс достигает клинического пика, а затем стабилизируется. Пациентки указывают на улучшение общего состояния, однако в действительности инфекционный процесс не исчезает, а всего лишь становится более локальным.

Для пельвиоперитонита характерно затяжное течение, когда начавшееся улучшение вдруг сменяется обострением инфекционного процесса. Если острый пельвиоперитонит не купируется своевременно, в месте скопления воспалительного выпота (экссудата) начинает формироваться спаечный хронический пельвиоперитонит. Спайки приводят к изменению нормальной топографии тазовых органов и провоцируют хронические тазовые боли.

Неспецифический хронический пельвиоперитонит считается вторичным, если он формируется в качестве осложнения острого процесса. О первичном хроническом воспалении тазовой брюшины говорят, когда его причиной является постоянное воздействие на брюшину слабовирулентной инфекции.

Спровоцированный хламидийной инфекцией пельвиоперитонит может протекать нетипично: симптомы нарастают постепенно, могут быть выражены неярко, имеется тенденция к формированию спаек.

Пельвиоперитонит является отграниченным процессом, поэтому нечасто провоцирует распространение инфекции на всю брюшину и, как следствие, тяжелые септические последствия.

Однако несвоевременно диагностированное и пролеченное воспаление может привести к нарушению репродуктивной функции. Адгезивный пельвиоперитонит провоцирует из-за выраженного спаечного процесса.

Диагностика пельвиоперитонита

Заподозрить наличие воспаления в области тазовой брюшины возможно уже во время первичного осмотра. Также помогает в диагностике тщательно собранный анамнез, ведь нередко пациентки указывают на наличие хронических гинекологических недугов ( , ) и связывают свое состояние с их обострением.

Гинекологический осмотр провоцирует резкую боль, особенно при попытке сместить шейку матки. Скопившийся в области заднего свода воспалительный экссудат визуализируется в виде выпячивания влагалищной стенки, а пальпация этой зоны резко болезненна. Контуры матки определяются нечетко, а придатки нередко бывают утолщены и также болезненны.

Анализ крови констатирует наличие острого воспаления: увеличена СОЭ, количество лейкоцитов превосходит норму, а показатели лейкоцитарной формулы смещаются влево.

Ультразвуковое сканирование тазовой полости помогает увидеть свободную жидкость, изменение топографии тазовых органов.

Установить наличие пельвиоперитонита для успешного лечения недостаточно. Необходимо выяснить его происхождение, то есть определить характер инфекции. Так как большинство пельвиоперитонитов развиваются вследствие восходящего инфицирования, диагностические мероприятия обязательно включают изучение состава влагалищной микрофлоры. Следует учитывать, что состав микрофлоры влагалища совпадает с таковой в маточных трубах и тазовой полости лишь на 50%, а наибольшей достоверностью обладает непосредственное исследование микробного состава воспалительного экссудата. Его можно получить посредством пункции заднего влагалищного свода либо лапароскопии (проводятся только по показаниям).

Картина пельвиоперитонита не всегда бывает четкой, в случае сомнения проводится лапароскопия.

Лечение пельвиоперитонита

Лечебная программа при пельвиоперитоните согласуется с правилами терапии острых инфекционно-воспалительных процессов малого таза. Поводом для немедленной госпитализации являются острое начало заболевания, выраженный болевой синдром, признаки интоксикации и раздражения брюшины.

Лечение стоит начать немедленно, чтобы отграничить инфекционный процесс и предотвратить нежелательные септические последствия.

Основу проводимой терапии составляет антибиотикотерапия. Выбирается антибиотик с максимально широким спектром воздействия, так как большинство пельвиоперитонитов провоцируется микробными ассоциациями, а не единственным возбудителем. Нередко используется оптимальное сочетание антибиотиков, принадлежащих к разным группам. Универсальных схем лечения антибиотиками не существует, при выборе необходимого препарата врач опирается на результаты лабораторного исследования. Параллельно проводится устранение интоксикации, купирование болей, витаминотерапия.

Пельвиоперитонит, подобно любому инфекционному процессу, сильно истощает иммунную систему, поэтому в перечень лечебных препаратов всегда включаются иммуностимулирующие средства.

Неосложненный пельвиоперитонит при условии адекватного и своевременно начатого лечения купируется сравнительно быстро, поэтому относится к разряду болезней с благоприятным для жизни исходом. Однако у излечившихся от данного недуга пациенток остается высокий риск развития постинфекционных осложнений: спаечного процесса и бесплодия. Для профилактики негативных последствий на следующих этапах лечения проводится рассасывающая терапия и нормализация гормональной функции яичников. К сожалению, предотвратить повреждение репродуктивной функции после перенесенного пельвиоперитонита удается далеко не всегда.