Атрезии и сужения носовых ходов могут быть врожденными или приобретенными. В последнем случае их причиной могут быть воспалительно-гнойные заболевания неспецифического и специфического характера, завершающиеся процессом рубцевания с образованием синехий или тотальных рубцовых мембран, полностью исключающих из дыхательного процесса одну или обе половины носа. Указанные патологические состояния по анатомическому расположению делятся на передние, относящиеся к ноздрям и преддверию носа, срединные, располагающиеся в средних отделах внутреннего носа, и задние, находящиеся на уровне хоан.
Передние атрезии и сужения преддверия носа. Окклюзия ноздрей может быть врожденной или приобретенной. Врожденная окклюзия наблюдается редко и проявляется наличием кожной мембраны, реже - соединительнотканной и чрезвычайно редко - хрящевой или костной перегородки. Возникновение этого уродства обусловлено нарушением резорбции эпителиальной ткани, которая закупоривает ноздри плода, вплоть до 6-го месяца внутриутробной жизни. Приобретенная окклюзия наблюдается чаще, обусловлена процессом рубцевания, возникающим при таких заболеваниях, как сифилис, волчанка, корь, дифтерия, скарлатина, травмы, частые повторные каутеризации в указанной области. Обычно окклюзия ноздрей является односторонней и редко двусторонней. Обтурирующая диафрагма может быть разной толщины и плотности, сплошной или перфорированной, краевой или содержать одно или два отверстия.
Лечение хирургическое, длительное и нередко малоуспешное из-за выраженной тенденции к восстановлению окклюзии путем разрастания рубцовой ткани и стягивания тканей, образующих ноздри. Часто повторные операции приводят к еще большим деформациям преддверия носа, что нередко вызывает конфликт между пациентом и врачом.
Основным принципом лечения атрезии входа в нос является иссечение излишних тканей и покрытие раневой поверхности тонким кожным лоскутом на питающей ножке, взятым из ближайшей области лица. Фиксацию лоскута осуществляют волосяными швами и тампонами или эластичной каучуковой трубкой, которые должны не давить на лоскут, в противном случае он омертвеет, а лишь удерживать его в соприкосновении с подлежащей раневой поверхностью.
Недостаточность («слабость») крыльев носа. Эта аномалия развития обусловлена двусторонней атрофией мышц наружного носа: мышцы, поднимающей верхнюю губу и крыло носа, и собственно носовой мышцы, состоящей из двух пучков - поперечного, суживающего носовые отверстия, и крылового, который оттягивает книзу крыло носа и расширяет ноздрю. Функция этих мышц заключается в том, что при усиленном дыхании на вдохе они расширяют вход в нос, раздвигая крылья носа, при выдохе - сближают их. Атрофия этих мышц сопровождается также и атрофией хряща. При атрофии этих мышц подвергаются атрофии и хрящи боковой стенки носа, из-за чего крыло носа становится тонким, утрачивает жесткость. Указанные изменения приводят к утрате физиологической функции ноздрей, крылья носа превращаются в пассивные клапаны, которые спадаются на вдохе и расширяются при выдохе под воздействием воздушной струи.
По наблюдениям В.Раковяну, недостаточность крыльев носа развивается в течение длительного времени (15-20 лет) при хроническом нарушении носового дыхания (аденоидизм, полипоз носа, атрезия хоан и др.).
Лечение этой аномалии заключается в нанесении на внутренней поверхности крыльев носа клиновидных разрезов и сшивании их краев для придания крыльям носа определенной жесткости или ношении трубчатых протезов. При соответствующих анатомических условиях возможна имплантация пластин аутохряща, взятых из перегородки носа.
Срединные атрезии и сужения носовых ходов. Этот вид нарушения проходимости носовых ходов обусловлен образованием синехий (фиброзных тяжей) между перегородкой носа и носовыми раковинами, чаще - нижней. Причиной образования синехий могут служит неоднократные хирургические вмешательства в носу, при которых нарушается целость слизистой оболочки находящихся друг против друга поверхностей. Образующиеся на обеих сторонах грануляции, разрастаясь и соприкасаясь, организуются в рубцовую ткань, стягивающую латеральную и медиальную поверхности носовых ходов, сужающую их, вплоть до полной облитерации. Причиной синехий могут быть также травмы внутреннего носа, при которых не была оказана своевременная специализированная помощь, а также различные инфекционные банальные и специфические заболевания.
Лечение хирургическое, заключающееся в объемной резекции синехий и разделении раневых поверхностей при помощи тампонов или специальных вставочных пластин, например очищенной рентгеновской пленки. При массивных сращениях для достижения положительного результата иногда не только иссекают синехии, но и резецируют раковину или раковины, а при девиации перегородки носа в сторону иссеченных синехий производят кристотомию или подслизистуто резекцию перегородки носа.
Другой формой срединных сужений носовых ходов могут быть дисгенезии некоторых морфологических элементов внутреннего носа с изменением их формы, локализации и объема. В основном к этому виду аномалий относятся гиперплазии носовых раковин, касающиеся как их мягких тканей, так и костного остова. В этом случае в зависимости от вида гиперплазии производят подслизистую резекцию носовой раковины либо ее латеральную дислокацию путем насильственного ее перелома при помощи браншей носового зеркала Киллиана. В последнем случае для удержания раковины в приданном ей положении производят тугую тампонаду носа на стороне операции, которую выдерживают до 5 дней.
При невозможности сместить нижнюю носовыю раковину указанным способом Б.В.Шеврыгин (1983) рекомендует следующую манипуляцию: крепкими щипцами захватывают носовую раковину по всей длине, и надламывают ее у места прикрепления путем приподнимания кверху (механизм рычага). После этого ее легче сместить к латеральной стенке носа.
При медиопозиции средней носовой раковины, прикрывающей обонятельную щель и препятствующей не только носовому дыханию, но и обонятельной функции, латеропозицию этой раковины производят но методике Б.В.Шеврыгина и М.К.Манюка (1981). Суть этого способа заключается в следующем: после анестезии ножницами Штруйкена надрезают носовую раковину в поперечном направлении в месте наибольшего искривления. Затем браншами зеркала Киллиана отодвигают искривленный сегмент латерально и вводят между ней и перегородкой носа туго скатанный марлевый валик. При искривлении переднего отдела раковины авторы рекомендуют дополнить операцию надсечкой у места ее прикрепления, что обеспечит большую ее подвижность.
К причинам срединных нарушений проходимости носовых ходов могут быть отнесены и дистопии отдельных анатомических образований полости носа, характеризующиеся тем, что обычные образования в своем развитии оказываются на необычном месте. К таким аномалиям следует отнести буллезную среднюю носовую раковину (concha bullosa), дистопии перегородки носа и ее частей и др.
Наиболее распространенной аномалией развития эидоназальных структур является булла средней носовой раковины - одна из ячеек решетчатой кости. Происхождение буллы может быть обусловлено конституциональной особенностью развития решетчатой кости, которая может сочетаться с другими аномалиями развития лицевого скелета, по может быть обусловлено и хроническим длительно текущим этмоидитом, ведущим к увеличению объема ячеек, в том числе и ячейки средней носовой раковины, чаще всего проводят путем ее иссечения окончатым конхотомом, однако это нередко приводит к образованию синехий, поэтому ряд авторов рекомендуют проводить при этом виде дисплазии либо поделизистую резекцию пневматизированной части буллы (при небольших и средних ее размерах), либо так называемую костно-пластическую операцию при буллах больших размеров.
Первый способ заключается в вертикальном разрезе слизистой оболочки над буллой, ее отслойке от костной части, резекции костного пузыря, укладывании образовавшегося лоскута слизистой оболочки на латеральную стенку носа и фиксации его тампоном.
Второй способ отличается тем, что удаляют не костный пузырь целиком, а лишь ту его часть, которая прилежит к перегородке носа. Оставшуюся часть мобилизуют и используют для формирования нормальной средней носовой раковины. Лоскут слизистой оболочки используют для покрытия сформированной раковины, в противном случае обнаженная кость может покрыться грануляционной тканью с последующим ее рубцеванием и образованием синехий.
Задние атрезии.
Патологическая анатомия. Этот вид патологических состояний характеризуется в основном атрезией хоан. которая может быть полной или частичной, двусторонней или односторонней, с наличием нескольких отверстий в окклюзирующей ткани, при этом последняя может быть фиброзной, хрящевой или костной, а также в комбинациях указанных трех видов тканей. Толщина диафрагмы, отделяющей полость носа от носоглотки, варьирует от 2 до 12 мм. Чаще наблюдается односторонняя окклюзия хоаны. Происхождение этого вида чаще всего является врожденным и реже - результатом каких-либо радикальных хирургических вмешательств в этой области при склонности пациента к чрезмерному образованию рубцовой ткани.
Патогенез врожденных атрезий хоан до настоящего времени остается проблемой дискуссионной: ряд авторов полагают, что их причиной является врожденный сифилис, другие считают, что атрезии хоан относятся к эмбриональным аномалиям развития, при которых не происходит резорбции щечно-носовой мембраны, из которой образуется мягкое небо.
Симптомы проявляются в основном нарушением носового дыхания в зависимости от степени проходимости хоан. При односторонней атрезии, наиболее частой, имеет место обструкция одной половины носа, при двусторонней - полное отсутствие носового дыхания. Новорожденный при тотальной атрезии хоан не может нормально дышать, сосать и в прежние времена погибал в первые дни после рождения. При частичной атрезии хоан питание ребенка возможно, но с большими затруднениями (поперхивание, кашель, затруднение дыхания, стридор, цианоз). Выживание ребенка при полной атрезии возможно лишь в том случае, если ему своевременно, в первый день после рождения, проведено соответствующее хирургическое вмешательство по обеспечению носового дыхания. При частичных атрезиях жизнеспособность ребенка зависит от степени его адаптации к ротовому дыханию. У детей и взрослых наблюдают в основном той или иной степени частичное перекрытие хоан, обеспечивающее хотя бы минимальную возможность носового дыхания.
К другим симптомам относятся нарушения обоняния, вкусовой чувствительности, головные боли, плохой сон, раздражительность, повышенная утомляемость, отставание в физическом (масса тела и рост) и интеллектуальном развитии, краниофациальные дисморфии и др.
При передней риноскопии выявляется, как правило, искривление перегородки носа на стороне атрезии, носовые раковины атрофичны, синюшны на этой же стороне, просвет общего носового хода сужен в направлении к хоанам. При задней риноскопии определяется отсутствие просвета одной или обеих хоан из-за покрытия их гладкой фиброзной тканью.
Диагноз устанавливают на основании субъективных и объективных данных. Дополнительные исследования проводят при помощи зондирования через нос пуговчатым зондом, а также рентгенографии, которая позволяет дифференцировать фиброзные и хрящевые атрезии от костных атрезии.
Дифференциальную диагностику проводят с аденоидами и опухолями носоглотки.
Лечение. У новорожденных восстановление носового дыхания производят в порядке неотложной помощи немедленно после рождения. Признаками наличия у них атрезии хоан является отсутствие носового дыхания при закрытии рта, синюшность губ и лица, резкое беспокойство, отсутствие нормального послеродового вдоха и крика. Таким новорожденным проделывают отверстие в диафрагме, закрывающей хоаны со стороны носоглотки, при помощи зонда, троакара или любого металлического инструмента типа канюли для зондирования слуховой трубы с немедленным расширением проделанного отверстия при помощи кюретки.
У детей, подростков и взрослых оперативное вмешательство производят в плановом порядке, оно заключается в иссечении фиброзной или хрящевой диафрагмы и в сохранении просвета хоаны путем размещения в нем зонда соответствующего диаметра. При костной атрезии оперативное вмешательство значительно усложняется, поскольку, прежде чем осуществить основной этап операции, необходимо добиться доступа к подлежащей резекции костной перегородке. Для этого осуществляют ряд предварительных этапов, заключающихся в удалении нижних носовых раковин, частичной или полной резекции перегородки носа или ее мобилизации, и только после этого производят удаление костной преграды путем сбивания ее долотом и расширения отверстия при помощи костных щипцов. Хирургами-ринологами разработаны различные подходы к объекту воздействия - эндоназальный, транссептальный, чрезверхнечелюстной и чрезнебный. Проделанное оверстие сохраняют при помощи специальных дренажей.
Не дышит нос? Каждый человек в своей жизни сталкивался с подобной проблемой. Чаще всего причина недуга - инфекционное заболевание. Но есть ситуации, когда вирусы и бактерии не причем, а главная проблема затрудненного дыхания - искривление носовой перегородки. В такой ситуации вопрос «как избавиться от заложенности носа» чаще всего заставляет пациентов ложиться под нож хирурга. Однако, даже радикальное, казалось бы, решение проблемы не всегда приносит долгожданное облегчение.
Носовой клапан
Если операция по выпрямлению носовой перегородки не помогла и Вам по-прежнему нечем дышать, то дело в носовом клапане. Он представляет собой наиболее узкое место полости носа.
Носовой клапан расположен в передней части на уровне крыльев носа, ограничен передними концами нижних носовых раковин, выступающими частями хрящей крыльев носа и передними отделами перегородки носа. Часть этих образований имеет сосудистую сеть, которая способна к набуханию. Если носовой клапан слишком узкий, это набухание вызывает дискомфорт и затрудняет дыхание.
Лазерная коррекция носового дыхания
Сегодня существует методика амбулаторной коррекции носового дыхания. Применение полупроводникового лазера позволяет устранить набухание сосудистой ткани. А дозированная редукция каждого из составляющих носового клапана существенно улучшает качество жизни пациентов.
Операция с применением современного лазерного оборудования может помочь в случае неудовлетворительного результата после операции на носовой перегородке. Мало того, она более щадящая и чаще всего позволяет окончательно избавится от заложенности носа.
- Bessede J.P., Orcel S., Enaux M., Bories F. Surgery of the nasal valve. Face 1994; 1: 33-38.
- Spielmann P.M., White P.S., Hussain S.S. Surgical techniques for the treatment of nasal valve collapse: a systematic review. Laryngoscope 2009; 119: 7: 1289-1290.
- Stewart M.G., Witsell D.L., Smith T.L. Development and validation of the Nasal Obstruction Symptom Evaluation (NOSE) scale. Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 130: 157-163.
- Reiter D. Current concepts in functional rhinoplasty. Current Op Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 9: 4: 256-264.
- Гринхальх Т. Основы доказательной медицины. Пер. с англ. М: ГОЭТАР-Медиа 2008; 288.
- Paniello R.S. Nasal valve suspension: an effective treatment for nasal valve collapse. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996; 122: 1342-1346.
- Русецкий Ю . Ю ., Лопатин А . С ., Соболев В . П . Носовой клапан. Часть II: Существующие методы консервативного и хирургического лечения при его патологии. Вестн оторинолар 2012; 2: 85-90.
- Соболев В.П., Русецкий Ю.Ю., Суламанидзе М.А., Буянов А.П. Малоинвазивная хирургическая коррекция клапана носа. Рос ринол 2013; 2: 13.
- O’Halloran L.R. The lateral crural J-flap repair of nasal valve collaps. Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 128: 5: 640-649.
- Kern E.B. Surgical approaches to abnormalities of the nasal valve. Laringoscope 1983; 93: 49-55.
- Sheen J.H. Spreader graft: a method of reconstructing the roof of the middle nasal vault following rhinoplasty. Plast Reconstr Surg 1984; 73: 230.
