Злокачественные новообразования полости рта. Рак полости рта: насколько и когда эффективно лечение? Лечение Злокачественных опухолей слизистой оболочки и органов полости рта

Раздел 22 Опухоли и опухолеподобные образования лица и шеи

В структуре опухолей и опухолеподобных образований ли­ца и шеи удельный вес злокачественных опухолей относитель­но невелик. Однако рост заболеваемости, высокая смертность, выраженные деформации лица, тяжелые функциональные на­рушения после проведенного лечения по поводу распростра­ненных опухолей требуют повышения эффективности работы стоматологов по профилактике, ранней и своевременной диа­гностике рассматриваемых опухолей. Подход к выбору путей решения этих задач должен быть дифференцированным с уче­том локализации, тканевой принадлежности, биологической ха­рактеристики опухолевого процесса.

У детей опухоли имеют характерные особенности проис­хождения, патоморфологической структуры и клинических проявлений. В детском возрасте преобладают доброкачествен­ные опухоли и опухолеподобные процессы. Для детей характе­рен очень быстрый их рост, поэтому все диагностические меро­приятия должны выполняться в максимально короткие сроки, а лечебные мероприятия начинаться незамедлительно после ус­тановления диагноза.

По локализации различают опухоли и опухолеподобные образования:

Полости рта и ротоглотки;

Губ (преимущественно нижней губы);

Челюстей и других костей лицевого скелета;

Слюнных желез (больших);

Кожи лица и ее придатков;

Лимфатического аппарата;

Ушей и наружного носа.

При некоторых видах опухолей и диспластических процес­сов имеется выраженная взаимосвязь с полом ребенка. У маль­чиков чаще встречаются гигантоклеточная опухоль, лимфангиомы, ангиофибромы, злокачественные опухоли лимфатическо­го аппарата, у девочек - гемангиомы, тератомы, папилломы слизистой оболочки полости рта, синдром Олбрайта.

Одна из важнейших особенностей опухолей детского воз­раста - семейная предрасположенность к некоторым новооб­разованиям: фиброматозу десен, нейрофиброматозу, херувизму, остеоматозу челюстных костей, гемангиоме. Тщательный опрос родителей с целью выявления отягощенной наследствен­ности облегчает своевременное распознавание этих опухолей и помогает наметить пути их профилактики.

Опухоли и опухолеподобные образования органов полости рта, губ и ротоглотки

По международной классификации (1974) опухоли и опу­холеподобные новообразования этой локализации систематизи­руются следующим образом.

I . Опухоли, исходящие из многослойного плоского эпителия:

Доброкачественные (плоскоклеточная папиллома);

Злокачественные (интраэпителиальная карцинома /кар­цинома in situ/; плоскоклеточный рак; разновидности плоско­клеточного рака /веррукозная карцинома, веретеноклеточная карцинома, лимфоэпителиома/);

II . Опухоли, исходящие из железистого эпителия (см. Опу­холи слюнных желез);

III . Опухоли, исходящие из мягких тканей:

Доброкачественные (фиброма; липома; лейомиома; рабдомиома; хондрома; остеохондрома; гемангиома /капиллярная, кавернозная/; доброкачественная гемангиоэндотелиома; добро­качественная гемангиоперицитома; лимфангиома /капилляр­ная; кавернозная; кистозная/; нейрофиброма; неврилеммома /шваннома/);

Злокачественные (фибросаркома; липосаркома; лейомиосаркома; рабдомиосаркома; хондросаркома; злокачественная гемангиоэндотелиома /ангиосаркома/; злокачественная геман­гиоперицитома; злокачественная лимфангиоэндотелиома /лим-фангиосаркома/; злокачественная шваннома);

IV . Опухоли, исходящие из меланогенной системы (пигмент­ный невус; непигментный невус; злокачественная меланома);

V . Опухоли спорного и неясного гистогенеза:

Доброкачественные (миксома; зернисто-клеточная опу­холь /зернисто-клеточная «миобластома»/; врожденная «миобластома»);

Злокачественные (злокачественная зернисто-клеточная опухоль; альвеолярная мягкотканная саркома; саркома Капоши);

VI . Неклассифицированные опухоли;

VII . Опухолеподобные состояния (обычная бородавка; сосочковая гиперплазия; доброкачественное лимфоэпителиальное поражение; слизистая киста; фиброзное разрастание; врожден­ный фиброматоз; ксантогранулема; пиогенная гранулема; пери­ферическая гигантоклеточная гранулема /гигантоклеточный эпулид/; травматическая неврома; нейрофиброматоз).

Среди больных со злокачественными опухолями органов полости рта, губ и глотки основную группу составляют боль­ные раком слизистой оболочки полости рта, языка, красной каймы нижней губы, ротоглотки. Далее следует группа боль­ных аденокарциномой слизистой оболочки полости рта и языка, возникающей из железистого эпителия малых слюн­ных желез. Реже встречаются злокачественные опухоли со­единительнотканного генеза - саркома, опухоли из миелогеннойсистемы - меланом и злокачественные опухоли неяс­ного генеза.

У половины больных раком слизистой оболочки полости рта, языка, нижней губы его возникновению предшествует па­тологический процесс (предрак), а у 70-80% больных регист­рируется длительное воздействие на слизистую оболочку хими­ческих, механических, термических факторов, относящихся к группе канецерогенов или коканцерогенов. Это служит основанием ставить вопрос о возможности и необходимости профи­лактики рака указанной локализации.

Самая высокая распространенность опухолей и опухолеподобных образований полости рта у детей встречается на пер­вом году жизни, а затем у детей в возрасте 12-16 лет. В ран­нем детском возрасте преобладают новообразования дизонтогенетической природы. Они возникают в результате нарушения генетических программ внутриклеточного деления или процес­са развития и дифференциации зародыша и клинически прояв­ляются у детей в возрасте до 5 лет. Увеличение частоты встре­чаемости новообразований у детей в возрасте 7-11 лет связа­но с периодом наиболее активного роста костей лица, а у де­тей в 12-16 лет - с повышенной эндокринной деятельностью.

У детей в полости рта и ротоглотке преобладают новооб­разования эпителиального происхождения, исходящие из по­кровного, зубообразовательного и железистого эпителия, реже - из соединительной ткани, кровеносных и лимфатических со­судов, и крайне редко - нейрогенные опухоли.

Первое сообщение о предраковых изменениях кожи и сли­зистой оболочки сделал в 1896 году Дубрайт, назвав их кератозными прекарценозами. С патоморфологической точки зре­ния предрак характеризуется явлениями гиперплазии, гипер­трофии, метаплазии эпителия в клетки более низкой дифференцировки.

Выделяют четыре стадии в развитии злокачественной опу­холи (Шабад Л.М., 1967):

Неравномерная диффузная гиперплазия;

Появления очаговых пролифератов. Эта стадия, минуя третью стадию, может переходить в четвертую;

Доброкачественная опухоль;

Злокачественная опухоль.

С клинической точки зрения важно то обстоятельство, что описанные изменения в тканях не всегда приводят к возникно­вению рака. При устранении канцерогенного воздействия даль­нейшее развитие процесса по пути трансформации в злокачест­венную опухоль может приостановиться или наступает его об­ратное развитие.

С точки зрения вероятности возникновения рака предопухолевые изменения принято делить на облигатные и факульта­тивные:

К первым относятся такие патологические процессы, ко­торые почти неизбежно трансформируются в злокачественную опухоль;

При факультативных предраковых изменениях вероят­ность злокачественного превращения не является неизбежной (фатальной). Более того, в случае устранения канцерогенного воздействия может наблюдаться обратное развитие патологиче­ского процесса.

Весь процесс от начала воздействия канцерогенов, вызвав­ших в конечном итоге появление рака, до гибели больного в ре­зультате прогрессирующего роста опухоли можно представить графически (рис. 22.1).

Рис.22.1. Периоды канцерогенеза: I - период действия канцерогенных факторов до появления клинически улавливаемых изменений в тканях (может исчисляться десятками лет); II - период клинически улавливаемых предопухолевых изменений в тканях (может продолжаться до 10 лет и более); III - доклининческий период развития злокачественной опухоли (может продолжать­ся 1-2 года); IV - клинический период развития злокачественной опухоли (без лечения средняя продолжительность этого периода у больных раком слизистой оболочки полости рта, языка составляет 1 -1,5 года: А - этап местно ограниченного роста опухоли (3-4 месяца), Б- этап распространенно­го роста опухоли и генерализации (8-9 месяцев)

Канцерогенез (лат. Cancer - рак /злокачественная опухоль/+ гр. Genos - происхождение) - процесс возникновения и развития раковой опухоли. Канцерогены - вещества различ­ного химического строения, способные при воздействии на ор­ганизм ультрафиолетового или ионизирующего излучения вы­зывать рак и другие злокачественные и доброкачественные опу­холи.

Период действия канцерогенных факторов. Эти факторы вызывают реактивные, поначалу незаметные изменения в тка­нях. Продолжительность этого периода может исчисляться де­сятилетиями. Она зависит от агрессивности канцерогена, ин­тенсивности, продолжительности и регулярности канцероген­ного воздействия, индивидуальной чувствительности организма к этому воздействию.

Период клинически улавливаемых изменений. Происходя­щие в тканях изменения трактуются как предопухолевые. Этот период может продолжаться до 10 лет и дольше. Длительность его также зависит от свойств канцерогена, интенсивности его воздействия, индивидуальной чувствительности организма и эффективности проводимых лечебно-профилактических меро­приятий. Заканчивается этот период с появлением первых кле­ток злокачественной опухоли.

Доклинический период развития опухоли. Этот период со­ответствует времени, прошедшему от появления первых клеток злокачественной опухоли до того момента, когда опухоль до­стигает такой величины, что становится заметной, вызывает те или иные ощущения у больного, может быть обнаружена при осмотре, пальпации. Доклинический период существования опухоли может продолжаться до 1-2 лет и более (А.И. Гнаты-шак, 1975) . Это положение имеет важное значение для клини­ческой онкологии, так как открывает возможность выявления опухоли на самой ранней стадии с помощью специальных мето­дов диагностики.

Клинический период развития злокачественной опухоли. В нем выделяют две фазы: местно ограниченного роста опухоли и распространенного роста опухоли с генерализацией процесса.

Рак полости рта и ротоглотки. Для детальной оценки распространенности рака слизистой оболочки полости рта, языка, красной каймы губ используется международная клас­сификация по системе TNM:

Т - первичная опухоль:

Тх - недостаточно данных для оценки первичной опу­холи;

То - первичная опухоль не определяется;

Tis - неинвазивная карцинома (carcinoma in situ);

Tl - опухоль до 2 см в наибольшем измерении;

Т2 - опухоль до 4 см в наибольшем измерении;

Т3 - опухоль более 4 см в наибольшем измерении;

Т4 - губа: опухоль распространяется на соседние струк­туры - кость, язык, кожу шеи;

- полость рта: опухоль распространяется на соседние структуры - кость, глубокие мышцы языка, верхнечелюстную пазуху, кожу;

N - состояние регионарного лимфатического аппарата:

Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лим­фатических узлов;

N0 - нет признаков метастатического поражения регио­нарных лимфатических узлов;

N1 - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см в наибольшем измерении;

N2 - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении либо метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении, либо метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении;

N2a - метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении;

N2b - метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении;

N2c - метастазы в нескольких лимфатических узлах с обе­их сторон или с противоположной стороны до 6 см в наиболь­шем измерении;

N3 - метастазы в лимфатических узлах более 6 см в наи­большем измерении;

М - отсутствие или наличие отдаленных метастазов:

Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;

М0 - нет признаков отдаленных метастазов;

Ml - имеются отдаленные метастазы.

Гистопатологическая дифференцировка рака (G ):

Gx - степень дифференцировки не может быть установлена;

G1 - высокая степень дифференцировки;

G2 - средняя степень дифференцировки;

G3 - низкая степень дифференцировки;

G4 - недифференцированные опухоли.

Этап местно ограниченнонго роста опухоли (рака) соот­ветствует I-II стадии заболевания по принятой в нашей стра­не классификации или распространенности опухолевого про­цесса соответственно значению T1N0M0, T2N0M0 по междуна­родной классификации TNM.

По данным Ракового Регистра Санкт-Петербурга, наблю­дается рост заболеваемости раком слизистой оболочки полос­ти рта и ротоглотки. Если в 1980 году стандартизированный по­казатель заболеваемости населения города раком этой локали­зации составлял 5,4; то в 1993-1994 году он достиг 8,7; то есть возрос в 1,6 раза (Мерабишвили В.М., 1996). Такая же картина наблюдается в целом по Российской Федерации. В этих услови­ях проблема профилактики рака полости рта и ротоглотки при­обретает особую актуальность.

Следует отметить, что разрыв между заболеваемостью и смертностью при раке рассматриваемой локализации невелик. В первую очередь это обусловлено поздней диагностикой, так как результат лечения зависит в первую очередь от распрост­раненности опухолевого процесса. Так пятилетняя выживае­мость больных раком языка в I стадии достигает 90%, в то вре­мя как 70% больных при IV стадии заболевания умирают на протяжении первого года после выявления опухоли (Холманд с соавт., 1979). В тоже время, по данным В.А. Коробкина (1995), у 61 % больных рак полости рта и ротоглотки выявляется в III-IV стадии заболевания, когда проводимое противоопухо­левое лечение оказывается малоэффективным или избавление от опухоли достигается путем проведения расширенных опера­ций, приводящих к тяжелой инвалидизации больного.

Учитывая то обстоятельство, что от 70 до 80% больных ра­ком полости рта и ротоглотки впервые обращаются за врачеб­ной помощью в стоматологические учреждения, каждый стоматолог, независимо от его профилизации, должен проявлять он­кологическую настороженность, знать клинические проявления рака этой локализации на ранних стадиях опухолевого роста, владеть методами исследования полости рта, ротоглотки (пря­мой осмотр, осмотр с помощью зеркала, пальпация); уметь осу­ществить забор биологического материала для проведения ци­тологического, патогистологического исследования; ориенти­роваться в вопросах организации лечебно-диагностической по­мощи онкологическим больным в том регионе, где он работает.

Клинические проявления рака полости рта и ротоглотки зависят от локализации, формы и стадии опухолевого роста. Частота поражения различных отделов полости рта и ротоглот­ки существенно варьирует в зависимости от социально-эконо­мических, этнических особенностей населения тех или иных ре­гионов. Например, там, где среди населения распространена вредная привычка употребления наса, бетеля, (закладывание их под язык), чаще встречается рак дна полости рта, там, где их закладывают за щеку - рак щеки, бокового отдела ротоглотки.

У жителей средней полосы и северо-запада России чаще все­го наблюдается первичная локализация рака в области языка (40-45%), затем дна полости рта (20-30%), альвеолярной части нижней и верхней челюсти (10-15%), щеки (5-10%), бокового отдела ротоглотки (10-20%). При этом следует отметить, что первичная опухоль часто возникает в области таких пограничных зон, как крылочелюстная складка, зона перехода слизистой обо­лочки со дна полости рта на язык, на альвеолярную часть челю­сти. При несвоевременном обращении больного к врачу, когда опухоль поражает уже две, а то и три смежные анатомические зоны, уточнить исходную локализацию процесса бывает сложно.

Рак языка наиболее часто возникает в его нижнебоковых отделах на границе средней и задней трети. У каждого шесто­го больного раком языка опухоль поражает заднюю треть язы­ка, труднодоступную для осмотра, требующую применения спе­циальных приемов при пальпаторном исследовании. Это обсто­ятельство следует учитывать при проведении профилактичес­ких осмотров и обследовании пациентов, жалующихся на боль в горле при глотании с одной стороны. Для рака языка, явля­ющегося подвижным органом, характерно раннее появление боли. Она возникает и усиливается при движении языка во вре­мя разговора, приема пищи, проглатывания слюны.

В детском возрасте в языке чаще встречаются дизэмбриональные опухоли, поэтому характер и локализация опухолей языка находятся в тесной зависимости от эмбриогенеза языка. В связи с этим опухоли языка у детей выделены в самостоя­тельную группу. Детям с новобразованиями такой локализации необходимо специальное обследование. Особого внимания тре­буют опухоли, находящиеся в задней трети языка.

В передних двух третях языка встречаются папиллома, невринома, миобластомиома, рабдомиома, которые, как правило, сочетаются с врожденной патологией развития языка и перед­него отдела альвеолярной части нижней челюсти.

Развитие опухолей и опухолеподобных образований в зад­ней трети языка обычно связано с нарушением эмбриогенеза язычно-щитовидного протока (врожденные срединные кисты и свищи шеи) или щитовидной железы. У одних детей в корне языка могут локализоваться лишь отдельные эмбриональные участки щитовидной железы при наличии нормально развитой и нормально функционирующей щитовидной железы. У других детей в корне языка задерживается основная масса щитовид­ной железы, и в этом случае удаление «опухоли» приведет к развитию микседемы. Поэтому при наличии любого новообра­зования в корне языка ребенок должен быть обследован эндо­кринологом, а для уточнения диагноза проводится сканирова­ние щитовидной железы и корня языка.

Рак слизистой оболочки дна полости рта чаще возникает в заднебоковых отделах, в зоне перехода слизистой оболочки с альвеолярной части на основание языка. Характерным для этой локализации рака является боль во время приема острой пищи. При расположении опухоли вблизи средней линии, в зоне ус­тья выводных протоков поднижнечелюстных слюнных желез, уже на ранних стадиях заболевания может возникать затрудне­ние оттока слюны, сопровождающееся временным (после при­ема пищи) или постоянным увеличением поднижнечелюстной слюнной железы. Нередко при этом допускается диагностичес­кая ошибка. Опухоль принимают за проявление сиалодохита и производят неоправданное оперативное вмешательство - рассе­чение выводного протока слюнной железы.

Для рака заднего отдела щеки, области крылочелюстной складки характерно появление боли при открывании рта, а на более поздней стадии (при распространении опухоли на на­ружную крыловидную мышцу) - развитие контрактуры ни­жней челюсти.

Для рака слизистой оболочки альвеолярного края челюстей (десны) характерно возникновение боли и кровотечения при чи­стке зубов. Обычно вскоре появляется и другой характерный для рака этой локализации симптом - патологическая подвиж­ность одного или нескольких зубов, вызванная разрушением краевого пародонта.

Форма опухолевого роста. Наиболее часто встреча­ются следующие формы опухолевого роста: язвенно-инфильт­ративная, папиллярная (экзофитная), инфильтративная. Следу­ет отметить, что со временем, по мере прорастания опухоли в подлежащие ткани, некроза части опухоли в связи с травмой, не­адекватностью кровоснабжения, одна форма опухолевого роста может переходить в другую. Например, экзофитная - в инфильтративную, инфильтративная - в инфильтративно-язвенную.

Я
звенно-инфильтративная форма рака встречается чаще других форм (более чем у 65% больных). Форма и глубина ра­ковой язвы варьирует в широких пределах в зависимости от ло­кализации процесса и стадии заболевания. На ранней стадии опухолевого роста язвы, располагающиеся в области твердого неба, языка щеки, обычно имеют круглую форму. Края язвы приподняты в виде валика (рис. 22.2).

Рис. 22.2. Язвенно-инфильтративная форма рака языка

Д
но покрыто фибринозным налетом, после удаления кото­рого видно кратерообразное углубление, как бы выстланное мелкозернистой тканью, кровоточащей при легком прикоснове­нии. В области дна полости рта и небных дужек язва имеет овальную или неправильную форму (рис. 22.3). При локализа­ции язвы в задних отделах дна полости рта она имеет щелевидную форму и напоминает по внешнему виду раковину моллюс­ка с приоткрытыми створками.

Рис. 22.3. Язвенно-инфильтративная форма рака слизистой оболочки полости рта

По мере дальнейшего роста опухоли одновременно с уве­личением язвы в размерах утрачивается геометрическая пра­вильность ее контуров. Происходит это за счет изъязвления прилежащей слизистой оболочки в виде выступов в том или ином направлении. При этом может обнажаться подлежащая костная ткань. Если опухоль располагается в области альвео­лярного края челюсти, происходит разрушение десны, тканей пародонта, появляется подвижность зубов (рис. 22.4).

Рис. 22.4. Рак альвеолярной ча­сти нижней челюсти

Папиллярная (экзофитная) форма рака встречается при­близительно у 25% больных. При этой форме опухоль выглядит в виде участка уплотненной ткани, возвышающегося над окру­жающей слизистой оболочкой. Поверхность опухоли может быть бугристой покрытой чешуйками ороговевающего эпителия либо она представлена папиллярными разрастаниями розового цвета, напоминающими мелкую икру рыб.

П
апиллярные формы рака чаще возникают на фоне папилломатоза, веррукозной лейкоплакии. Достигнув определенного размера, папиллярные (экзофитные) опухоли подвергаются травме во время приема пищи, чистки зубов. Возникает изъязв­ление опухоли, появляется боль, могут наблюдаться кровотече­ния умеренной интенсивности (рис. 22.5).

Рис. 22.5. Папиллярная (экзофитная) форма рака языка

Инфильтративная форма рака встречается относительно редко и представляет наибольшие трудности для диагностики. Больные с подобной формой заболевания обращаются за помощью к врачу довольно поздно, когда появляется выраженная боль, воз­никает ограничение подвижности языка (рис. 22.6). Объясняется это тем, что большинство людей понятие опухоль связывают с представлением о грибовидном образовании, реже - о язве.

Рис. 22.6. Инфильтративная форма рака языка у больной 19 лет

При инфильтративной форме роста диагностические ошиб­ки часто допускает и врач. Плотный, малоболезненный инфильтрат, гиперемия покрывающей его слизистой оболочки, увели­ченные регионарные лимфатические узлы - все это нередко расценивается как проявление специфического или неспецифи­ческого воспалительного процесса. Ставят диагноз «глоссит», «сиалодохит», «палатинит», «слюннокаменная болезнь», «актиномикоз» и подвергают больного необоснованной операции (порой неоднократной), длительному консервативному лече­нию, физиотерапии.

Стадия заболевания в целом определяет клиническую кар­тину. Так в период доклинического развития опухоль себя ни чем не проявляет. Из-за малых размеров ее невозможно обна­ружить ни визуально (без использования специальной оптичес­кой аппаратуры), ни пальпаторно. Жалобы больного определя­ются тем патологическим процессом, на фоне которого возник рак. Этот же процесс определяет те данные, которые можно по­лучить в ходе осмотра и пальпации полости рта и ротоглотки.

В период местно ограниченного роста опухоли можно от­метить специфичность жалоб и данных объективного исследо­вания, которая определяется в основном локализацией и фор­мой опухолевого роста. Боль обычно локализованная, умерен­ной интенсивности, постоянного характера, часто беспокоит в ночное время. Общее состояние больного остается удовлетво­рительным.

В период распространенного роста и генерализации опухо­ли специфичность жалоб и данных объективного исследования больного постепенно утрачивается. Больные жалуются на по­стоянную, интенсивную боль с широкой зоной иррадиации, за­трудняющую или полностью нарушающую жевание, глотание; слабость, нарушение сна (из-за боли). Из-за нарушения пита­ния, интоксикации больные быстро теряют вес, нарастает исто­щение и обезвоживание вплоть до кахексии. Характерен гнило­стный запах изо рта в результате плохого гигиенического ухо­да за полостью рта, некроза опухоли и развития гнилостной микрофлоры. На этой стадии заболевания (III-IV ст.) при ос­мотре полости рта обычно выявляется распадающаяся опухоль, которая распространяется на несколько анатомических зон. Детальное обследование полости рта часто бывает затруднено из-за выраженной контрактуры нижней челюсти. Определяют­ся увеличенные регионарные лимфатические узлы, которые мо­гут быть спаяны с окружающими тканями или между собой, об­разуя пакеты.

Диагностика. С учетом стадийности опухолевого про­цесса можно выделить три вида диагностики рака: раннюю, своевременную и позднюю.

Ранняя диагностика - выявление опухоли в доклиническом периоде ее развития, когда размеры ее еще столь малы, что она может быть обнаружена лишь путем использования увеличитель­ной оптики, цитологических, гистологических, иммуноморфологических, иммунологических, биохимических исследований.

Своевременная диагностика - выявление опухоли в пери­од ее местно ограниченного роста, возникновения первых мета­стазов в регионарных лимфатических узлах. Использование со­временных методов противоопухолевого лечения на этой стадии заболевания (I-II ст.) оказывается достаточно эффективным.

Ротовая полость человека выстлана слизистой оболочкой, образованной эпителиальными клетками, которые способны трансформироваться в злокачественные - так развивается рак слизистой оболочки полости рта. В общей структуре онкологических болезней эта патология составляет от 2% (в Европе и России) до 40–50% (в азиатских странах и Индии). Преимущественно от нее страдают пациенты мужского пола старше 60 лет, крайне редко она выявляется у детей.

Причины

Не установлено точной причины, приводящей к появлению новообразований во рту. Исследователи лишь выявили ряд факторов, которые в значительной мере повышают вероятность развития этого заболевания. Ключевыми среди них являются вредные привычки - курение, жевание насвая или бетеля, а также злоупотребление алкоголем.

Дополнительными факторами являются:

• Хронические механические травмы ротовой полости.
• Использование некачественных или плохо подогнанных зубных протезов.
• Плохая обработка пломб и травмы зубов - острые края пломб и сломанных зубов вызывают постоянное травмирование слизистой щек и языка.
• Травмы десен стоматологическими инструментами.
• Плохое соблюдение гигиены.
• Применение в зубном протезировании металлических протезов из разных металлов - между разными металлами может возникать гальваническое напряжение, что ведет к повреждению клеток и их малигнизации.

Согласно последним исследованиям в вирусологии и медицине, определенная роль в развитии онкологии полости рта принадлежит вирусам папилломы человека, которые могут передаваться при поцелуях.

Отмечена повышенная частота развития этой патологии у лиц, работающих в тяжелых и вредных условиях: в постоянном контакте с вредными веществами, в условиях с повышенной или чрезмерно низкой температурой и высокой влажностью.

Воздействие острой и горячей пищи также способствует формированию опухолей на слизистой оболочке рта. Усугубляет ситуацию дефицит в пище витамина A и наличие в полости рта воспаления или предракового заболевания.

Предраковые заболевания, способные переродиться в рак слизистой полости рта

• Лейкоплакия . Выглядит как белесое пятнышко на слизистой в любой области полости рта: на небе, на щеках возле губ с внутренней стороны. Характеризуется участками ороговения эпителия.
• Эритроплакия. Характеризуется появлением красных очагов, обильно пронизанных кровеносными сосудами. До половины случаев эритроплакии трансформируются в онкологию.
• Дисплазия - собственно предрак. Исследование диспластических очагов под микроскопом показывает, что часть клеток уже приобрела черты злокачественности. В случае игнорирования этой патологии в 99% случаев через несколько месяцев развивается рак полости рта.

Симптомы и стадии рака ротовой полости

Фото: так выглядит начальная стадия рака полости рта

На самой начальной стадии рак слизистой рта может ничем не беспокоить, лишь часть пациентов ощущает какой-то необычный дискомфорт во рту. При осмотре можно увидеть трещину на слизистой, небольшой бугорок или уплотнение. Около трети раковых больных жалуются на невыраженные боли, которые маскируются под симптомы воспалительных заболеваний: глоссита, гингивита.

Прогресс заболевания обычно сопровождается усилением болевого синдрома, даже если воспаление уже прошло. Боль может иррадиировать в лоб, висок, челюсть. Очень часто больные связывают эти боли с зубными.

Фото: так выглядит рак ротовой полости в запущенной стадии

Несвоевременная диагностика позволяет болезни перейти в запущенную стадию, когда развиваются следующие симптомы рака полости рта:

• Появляется язва или нарост на слизистой.
• Распад опухоли сопровождается неприятным гнилостным запахом.
• Боль становится постоянной.

В запущенных случаях к симптомам опухоли рака слизистой оболочки полости рта присоединяется деформация лица за счет прорастания патологической ткани в окружающие структуры: мышцы и кости. Нарастают симптомы интоксикации: пациенты жалуются на общую слабость, быструю утомляемость, тошноту.

Отсутствие лечения при запущенной стадии рака приводит к тому, что у больного появляются метастазы. Сначала поражаются регионарные лимфатические узлы (шейные, поднижнечелюстные). Затем могут поражаться паренхиматозные органы - печень и легкие. Нередко возникает метастатическое поражение костей.

Классификация

По своей микроскопической структуре рак слизистой полости рта относится к плоскоклеточному типу. Выделяют несколько его форм:

• Ороговевающий плоскоклеточный рак. Выглядит как скопление ороговевшего эпителия («раковые жемчужины»). Составляет до 95% случаев развития патологии данной локализации.
• Неороговевающий плоскоклеточный. Проявляется разрастанием раковых клеток эпителия без участков ороговения.
• Низкодифференциированный (карцинома). Это самая злокачественная и труднодиагностируемая форма.
• Рак слизистой рта in situ. Самая редкая форма.

В зависимости от особенностей роста опухоли, различают следующие ее формы:

• Язвенная - это одна или несколько язв, постепенно разрастающихся и склонных к росту и слиянию. Обычно дно язв покрыто налетом неприятного вида.
• Узловатая - характеризуется появлением на слизистой плотного нароста в виде узла, покрытого белесыми пятнами.
• Папиллярная - проявляется быстрорастущими, плотными наростами, напоминающими бородавки. Выросты обычно сопровождает отек подлежащих тканей.

Отдельные формы рака слизистой ротовой полости

Возможная локализация новообразования

Диагностика

Диагноз ставится на основании жалоб пациента и после осмотра слизистой рта. Подтвердить диагноз помогает биопсия опухоли. Технологичные методы диагностики, такие как УЗИ или томография, при данных опухолях не очень информативны. Чтобы выявить поражение костных тканей нижней и верхней челюстей больному назначают рентген лицевого скелета.

Для выявления метастатических очагов врачи обычно назначают УЗИ органов брюшной полости и рентген органов грудной клетки. Возможно и назначение компьютерной или магнитно-резонансной томографии.

Чаще первыми новообразования в полости рта замечают врачи стоматологи в связи с особенностями своей профессии. При выявлении первых признаков онкологии во рту пациент обязательно направляется на консультацию к онкологу.

Методы лечения

При лечении опухолей слизистой оболочки полости рта врачи используют весь арсенал доступных средств:

• Радиотерапию (лучевую терапию).
• Химиотерапию.
• Хирургические операции.

В зависимости от стадии ракового процесса применяют как монометодики, так и комбинированное лечение рака. На 1 и 2 стадии болезни хороший эффект дает радиотерапия. Преимущество этого метода состоит в том, что после него практически полностью исключается появление косметических или функциональных дефектов. К тому же он относительно легко воспринимается пациентами и имеет минимум побочных эффектов. Однако на 3 и 4 стадии болезни эффективность этого метода лечения очень низкая.

Хирургические операции востребованы на 3 и 4 стадии рака ротовой полости. Объем операции зависит от распространенности процесса. Важно иссечь опухоль полностью (в пределах здоровых тканей), чтобы исключить риск рецидива. При радикальной операции часто требуется иссечь мышцы или резецировать кость, что ведет к выраженным косметическим дефектам.

После операций по лечению опухолей ротовой полости в ряде случаев требуется проведение пластических операций. При трудностях с дыханием пациенту может быть наложена трахеостома (отверстие в горле).

Среди всех методов лечения химиотерапия при раке ротовой полости наименее эффективна, однако она позволяет уменьшить объем новообразования более чем на 50%, что значительно облегчает проведение хирургической операции. Так как химиотерапия не позволяет вылечить такой тип рака, она применяется лишь как один из этапов комплексного лечения.

В тех случаях, когда пациенту с запущенной степенью онкологии осталось жить совсем немного из-за метастазов или раковой интоксикации, на первое место в лечении выходит паллиативная терапия. Направлено это лечение на борьбу с сопутствующими осложнениями (кровотечениями, болью) и заключается в обеспечении безнадежному пациенту нормального качества жизни. В паллиативной терапии применяются обезболивающие наркотические препараты.

Применение в лечении достаточно агрессивных методов (лучевой и химиотерапии) отражается на здоровье пациента. Во время курса лечения могут отмечаться следующие побочные эффекты от лекарств:

• Расстройство стула в виде профузной диареи.
• Постоянная тошнота, сопровождающаяся рвотой.
• Облысение.
• Развитие иммунодефицита (пациентам во время химиолучевого лечения стоит избегать ОРВИ).

Во время лечения онкопатологии слизистой ротовой полости пациентам нужно полноценно питаться - рацион должен быть богат белками и животного, и растительного происхождения. При невозможности перорального питания (через рот) пища может вводиться через предварительно установленный зонд или внутривенно (используют специальные смеси для парэнтерального питания).

Профилактика

Главное профилактическое значение в борьбе с раком слизистой ротовой полости имеет отказ от вредных привычек. Обязательно следует бросить курить, жевать бетель, употреблять насвай. Рекомендуется отказаться от алкоголя.

Снижение травматизации щек, языка, десен также позволяет снизить риск возникновения опухолей описываемой локализации. Все зубы должны быть вылечены, установленные пломбы должны быть обработаны. При необходимости в протезировании следует очень тщательно подбирать протез, чтобы он был удобен в эксплуатации и не доставлял дискомфорта.

Из рациона должны быть исключены продукты с раздражающим действием, не следует употреблять очень горячую пищу. При появлении первых признаков и симптомов онкологии ротовой полости необходимо сразу обратиться к специалисту.

Людям, занятым на вредных производствах, для снижения вероятности появления онкологии следует активно пользоваться средствами индивидуальной защиты - спецодеждой, респираторами.

С регулярностью не реже одного раза в год, а при выявлении предраковых состояний каждый квартал, нужно проходить профилактические осмотры у стоматолога и онколога.

Прогноз

При лечении рака на ранней стадии, при незначительной степени поражения окружающих тканей прогноз весьма благоприятный - после выздоровления можно жить без особых опасений за здоровье. У 80% людей с опухолью языка, перенесших изолированную радиотерапию, в течение 5 лет не регистрируется рецидивов. Опухоли дна полости рта и щек более неблагоприятны в этом отношении - для них пятилетний безрецидивный срок отмечается в 60 и 70% случаев соответственно.

Чем больше размеры опухоли, и чем больше окружающих тканей она поражает, тем печальнее прогноз. Некоторым пациентам с четвертой стадией остается жить несколько месяцев, особенно если появились отдаленные метастазы. При хирургическом лечении прогноз может зависеть от того факта, не осталось ли после операции в организме злокачественных клеток, повторное разрастание которых даст рецидив.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Заболеваемость в России злокачественными опухолями слизистой оболочки полости рта в 2007 г. зарегистрирована на уровне 4,8 на 100 тыс. населения, в том числе 7,4 - среди мужчин и 2,5 - среди женщин. Мужчины заболевают чаще женщин в 2,5-3 раза. Число больных с впервые в жизни установленным диагнозом рака полости рта в 2007 г. составило в нашей стране 6798 человек: 4860 мужчин и 1938 женщин.

СПОСОБСТВУЮЩИЕ ФАКТОРЫ. ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Возникновению рака слизистой оболочки полости рта способствуют вредные привычки - употребление алкоголя, курение табака, жевание тонизирующих смесей (нас, бетель), профессиональные вредности (контакт с продуктами перегонки нефти, солями тяжелых металлов), недостаточная гигиена полости рта, кариес, зубной камень, хроническая травма плохо подобранными протезами.

Жевание бетеля (смесь листьев бетеля, табака, гашеной извести, специй) и наса (смесь табака, золы, извести, растительных масел) распространено в Средней Азии, Индии. Это обусловливает высокую заболеваемость раком слизистой полости рта в данном регионе.

К облигатному предраку относят болезнь Боуэна, к факультативному - лейкоплакию, папиллому, постлучевой стоматит, эрозивно-язвенную и гиперкератотическую формы красной волчанки и красного плоского лишая.

Болезнь Боуэна (cancer in situ) на слизистых оболочках проявляется одиночным пятном с гладкой или бархатистой поверхностью; очертания его неровные, четкие, размер - до 5 см. Нередко опухолевый очаг западает. На нем возникают эрозии.

Лейкоплакия - процесс значительного ороговения эпителия на фоне хронического воспаления слизистой оболочки. Различают 3 вида лейкоплакии: простую (плоскую); веррукозную (бородавчатую, лейкокератоз); эрозивную.

Простая лейкоплакия выглядит как пятно белого цвета с четкими краями. Не выступает над уровнем окружающей слизистой оболочки и не поддается соскабливанию. Жалоб у больных не вызывает.

Лейкокератоз возникает на фоне плоской лейкоплакии. Образуются бородавчатые разрастания (бляшки) высотой до 5 мм. При травме бляшки возникают трещины, эрозии, язвы. Больные жалуются на ощущение шероховатости.

Эрозивная форма встречается как осложнение плоской или веррукозных форм. Больные жалуются на болезненность при приеме пищи.

Папиллома - доброкачественная эпителиальная опухоль, состоящая из сосочковых разрастаний соединительной ткани, снаружи покрытых многослойным плоским эпителием. Папилломы имеют белесоватую окраску или цвет слизистой оболочки. Имеют тонкую ножку или широкое основание. Размеры папиллом колеблются от 2 мм до 2 см. Папилломы бывают мягкие и твердые.

Простая (хроническая) язва и эрозия возникают в результате хронического раздражения неудачно изготовленными зубными протезами.

Ромбовидный глоссит - воспалительный процесс на спинке языка в форме ромба. Для заболевания характерно хроническое течение (в течение нескольких лет). Больные жалуются на боль в языке, слюнотечение. При пальпации отмечается уплотнение языка.

ФОРМЫ РОСТА И ПУТИ МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ

Выделяют следующие формы роста злокачественных опухолей полости рта:

Язвенную;

Инфильтративную;

Папиллярную.

При язвенной форме определяется язва с неровными, кровоточащими краями (рис. 13.1).

При инфильтративной форме отмечается сильный болевой синдром, пальпируется плотный инфильтрат, без четких границ, бугристый. Над инфильтратом отмечается истончение слизистой оболочки (рис. 13.2).

Рис. 13.1. Рак слизистой оболочки полости рта, язвенная форма

Рис. 13.2. Рецидив рака слизистой оболочки полости рта, инфильтративная форма

Папиллярная форма представлена опухолью, выступающей над поверхностью слизистой оболочки. Отличается более медленным, чем 2 другие формы, ростом.

Большинство злокачественных опухолей полости рта имеют строение плоскоклеточного рака, реже - аденокарцином (рак из малых слюнных желез). На долю плоскоклеточного рака приходится около 95 % всех гистологических форм рака слизистой оболочки полости рта. Частота поражения различных анатомических областей полости рта такова: подвижная часть языка - 50 %; дно полости рта - 20 %; щека, ретромолярная область - около 20 %; альвеолярная часть нижней челюсти - 4 %; другие локализации - 6%.

Рак слизистой оболочки задних отделов полости рта протекает более злокачественно, чем передних отделов, характеризуется быстрым ростом, частым метастазированием и хуже поддается лечению. Рак органов полости рта рано метастазирует лимфогенно в подчелюстные, подбородочные, глубокие яремные лимфатические узлы шеи с частотой 40-75 % при всех стадиях.

ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ

В соответствии с Международной гистологической классификацией опухолей полости рта и ротоглотки ВОЗ, выделяют множество форм злокачественных новообразований этих локализаций.

I. Опухоли, исходящие из многослойного плоского эпителия. А. Доброкачественные:

1. Плоскоклеточная папиллома. Б. Злокачественные:

1. Интраэпителиальная карцинома (карцинома in situ).

2. Плоскоклеточный рак.

3. Разновидности плоскоклеточного рака:

а) веррукозная карцинома;

б) веретеноклеточная карцинома;

в) лимфоэпителиома.

II. Опухоли, исходящие из железистого эпителия.

III. Опухоли, исходящие из мягких тканей.

А. Доброкачественные:

1. Фиброма.

2. Липома.

3. Лейомиома.

4. Рабдомиома.

5. Хондрома.

6. Остеохондрома.

7. Гемангиома:

а) капиллярная;

б) кавернозная.

8. Доброкачественная гемангиоэндотелиома.

9. Доброкачественная гемангиоперицитома.

10. Лимфангиома:

а) капиллярная;

б) кавернозная;

в) кистозная.

11. Нейрофиброма.

12. Неврилеммома (шваннома). Б. Злокачественные:

1. Фибросаркома.

2. Липосаркома.

3. Лейомиосаркома.

4. Рабдомиосаркома

5. Хондросаркома.

6. Злокачественная гемангиоэндотелиома (ангиосаркома).

7. Злокачественная гемангиоперицитома.

8. Злокачественная лимфангиоэндотелиома (лимфангиосаркома).

9. Злокачественная шваннома.

IV. Опухоли, исходящие из меланогенной системы.

А. Доброкачественные:

1. Пигментный невус.

2. Непигментный невус. Б. Злокачественные:

1. Злокачественная меланома.

V. Опухоли спорного или неясного гистогенеза.

А. Доброкачественные:

1. Миксома.

2. Зернисто-клеточная опухоль (зернисто-клеточная «миобластома»).

3. Врожденная «миобластома». Б. Злокачественные:

1. Злокачественная зернисто-клеточная опухоль.

2. Альвеолярная мягкотканая саркома.

3. Саркома Капоши.

VI. Неклассифицированные опухоли. Опухолеподобные состояния.

1. Обычная бородавка.

2. Сосочковая гиперплазия.

3. Доброкачественное лимфоэпителиальное поражение.

4. Слизистая киста.

5. Фиброзное разрастание.

6. Врожденный фиброматоз.

7. Ксантогранулема.

8. Пиогенная гранулема.

9. Периферическая гигантоклеточная гранулема (гигантоклеточный эпулис).

10. Травматическая невринома.

11. Нейрофиброматоз.

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СИСТЕМЕ TNM (2002)

Правила классификации

Представленная ниже классификация применима только для рака красной каймы губ, а также слизистой оболочки ротовой полости и малых слюнных желез. В каждом случае необходимо гистологическое подтверждение диагноза.

Анатомические области

Ротовая полость

I. Слизистая оболочка щек:

1. Слизистая оболочка верхней и нижней губы.

2. Слизистая оболочка щеки.

3. Слизистая оболочка ретромолярной области.

4. Слизистая оболочка преддверия рта.

II. Верхняя десна.

III. Нижняя десна.

IV. Твердое нёбо.

1. Спинка языка и боковые поверхности кпереди от желобовидных сосочков.

2. Нижняя поверхность языка.

VI. Дно ротовой полости.

Регионарные лимфатические узлы

Регионарные узлы N для всех анатомических областей головы и шеи (за исключением носоглотки и щитовидной железы) аналогичны. Группы регионарных лимфатических узлов представлены ниже.

1. Подбородочные лимфатические узлы.

2. Поднижнечелюстные лимфатические узлы.

3. Верхние яремные лимфатические узлы.

4. Средние яремные лимфатические узлы.

5. Нижние яремные лимфатические узлы.

6. Поверхностные лимфатические узлы латеральной области шеи (по ходу спинномозгового корешка добавочного нерва).

7. Надключичные лимфатические узлы.

8. Предгортанные, претрахеальные*, паратрахеальные лимфатические узлы.

9. Заглоточные лимфатические узлы.

10. Околоушные лимфатические узлы.

11. Щечные лимфатические узлы.

12. Сосцевидные и затылочные лимфатические узлы.

Обратите внимание!

* Претрахеальные лимфатические узлы иногда относят к Delphi- an-узлам.

Клиническая классификация TNM

Т - первичная опухоль

Тх - оценка первичной опухоли невозможна. Т0 - первичная опухоль не обнаружена. Tis - рак in situ.

Т1 - размеры опухоли - 2 см в наибольшем измерении. Т2 - размеры опухоли - от 2,1 до 4 см в наибольшем измерении. Т3 - размеры опухоли - более 4 см в наибольшем измерении. Т4 - (для рака губы) - опухоль проникает через компактное вещество кости, поражает нижний альвеолярный нерв, дно ротовой полости, а также кожу лица (на подбородке или носу): Т4а - (для ротовой полости) - опухоль проникает в прилежащие структуры (компактное вещество кости, собственные мышцы языка - подбородочно-язычную, подъязычно-язычную, нёбно-язычную и шилоязычную мышцу, а также верхнечелюстную пазуху и кожу лица); T4b - опухоль проникает в жевательное пространство, крыловидные отростки клиновидной кости, а также основание черепа и/или сдавливает сонную артерию.

Обратите внимание!

Изолированные поверхностные эрозии зубодесневого или костного кармана при первичном расположении опухоли в десне не

являются достаточным условием для классификации опухоли как Т4а или T4b.

N - регионарные лимфатические узлы

Для всех областей головы и шеи за исключением носоглотки и щитовидной железы:

Состояние регионарных лимфатических узлов оценить невозможно.

N0 - метастазов в регионарных лимфатических узлах нет.

N1 - метастазы в 1 ипсилатеральный узел диаметром не более 3 см в наибольшем измерении.

N2 - метастазы в 1 ипсилатеральный узел диаметром 3,1-6 см в наибольшем измерении либо метастазы в несколько ипсилатеральных узлов, ипсилатеральные и контралатеральные лимфатические узлы или только контралатеральные лимфатические узлы диаметром не более 6 см в наибольшем измерении:

А - метастазы в один ипсилатеральный узел диаметром 3,1-6 см;

N2b - метастазы в несколько ипсилатеральных лимфатических узлов диаметром не более 6 см в наибольшем измерении;

С - метастазы в ипсилатеральные и контралатеральные лимфатические узлы или только в контралатеральные лимфатические узлы диаметром не более 6 см в наибольшем измерении. N3 - метастазы в регионарные лимфатические узлы размером

более 6 см в наибольшем измерении.

Обратите внимание!

Лимфатические узлы срединной линии относят к ипсилатеральным.

М - отдаленные метастазы

Мх - наличие отдаленных метастазов оценить невозможно.

М0 - отдаленных метастазов нет.

М1 - наличие отдаленных метастазов.

Патоморфологическая классификация pTNМ

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В основном ранние жалобы пациентов со злокачественными опухолями слизистой оболочки полости рта сводятся к непривычным ощущениям или болям в области десны, языка, горла, щеки.

Рак языка чаще всего локализуется на боковых поверхностях (до 70 % случаев), реже поражается нижняя поверхность языка (около 10 %). Поражение корня происходит примерно в20 % случаев. Поскольку корень языка анатомически является частью ротоглотки, злокачественные опухоли этой зоны отличаются от опухолей подвижной части языка по течению и чувствительности к консервативным методам лечения.

Больные обращаются к врачу с жалобами на длительно незаживающую язву. Иногда опухоли могут превышать 4 см. В более поздних стадиях появляются боли, зуд, жжение.

При раке дна полости рта больные часто обращаются к врачу, когда опухоль достигает больших размеров, отмечаются распад новообразования, зловонный запах изо рта, кровотечение. При таких процессах почти у 50 % пациентов к моменту обращения в специализированное учреждение имеются признаки регионарного метастазирования. Больных также могут беспокоить припухлость или язва во рту, расшатывание и выпадение зубов, кровоточивость слизистой оболочки полости рта. Позднее присоединяются жалобы на затрудненное открывание рта (тризм), трудность или невозможность приема пищи, неприятный запах изо рта и обилие слюны, на появление припухлости шеи и лица, похудение.

При осмотре и пальпации слизистой полости рта может быть выявлена плотная безболезненная бляшка серого или розового цвета с мелкобугристой поверхностью, немного выступающая над уровнем слизистой оболочки, с четкими границами.

Можно увидеть плотный, безболезненный узел серо-розового цвета с четкими границами. Он значительно выступает над уровнем неизмененной слизистой оболочки. Поверхность его среднеили крупнобугристая. Опухолевый узел имеет широкое и плотное основание.

Можно наблюдать язву неправильной формы, с бугристым дном и неровными, приподнятыми краями. Цвет ее бывает различным - от темно-красного до темно-серого. При пальпации язва умеренно болезненная и плотная. Вокруг язвы выражена опухолевая инфильтрация. Рак слизистой оболочки полости рта может проявляться

также в виде инфильтрата с нечеткими границами, покрытого неизмененной слизистой оболочкой. Чаще всего инфильтрат плотной консистенции, болезненный.

Рак органов полости рта распространяется быстро, поражая окружающие ткани - мышцы, кожу, кости. Нередки рецидивы опухоли после формально радикальных оперативных вмешательств. При регионарном метастазировании на боковой поверхности шеи пальпируются увеличенные лимфатические узлы, обычно плотные, безболезненные, ограниченно смещаемые.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика злокачественных новообразований слизистой оболочки полости рта не представляет особой сложности, поскольку они относятся к опухолям наружной локализации. Однако запущенность при данной локализации продолжает оставаться высокой. Это объясняется не только быстрым ростом некоторых злокачественных новообразований, их распространением на окружающие органы и ткани, регионарным метастазированием (рак языка, рак слизистой оболочки щеки), но и низкой санитарной культурой населения, а также ошибками в первичной диагностике.

У больных данной группы обязательны сбор анамнеза, выявление предрасполагающих факторов, инструментальный осмотр с помощью зеркал, пальпация. В обязательном порядке отмечают плотность опухоли, ее подвижность, размеры, состояние регионарных лимфатических узлов. Подозрительный на рак участок слизистой оболочки должен быть исследован цитологически или гистологически.

Для оценки распространенности процесса проводят рентгенографию, КТ, УЗИ, радиоизотопное исследование.

ЛЕЧЕНИЕ

При ранних стадиях рака полости рта, когда первичная опухоль соответствует Т1-Т2 и нет изменений в регионарных лимфатических узлах, возможно проведение органосохраняющего лечения. Используются консервативные методы - радикальное химиолучевое лечение с лучевой терапией (СОД 66-70 Гр). При облучении применяются различные методики - дистанционная и контактная гамма-терапия, внутритканевое облучение, облучение на ускорителях.

Реже в самостоятельном режиме применяется хирургический метод. Оперативные вмешательства выполняют в органосохраняющем объеме (например, половинная электрорезекция языка).

Вместе с тем преобладающее большинство пациентов со злокачественными опухолями полости рта начинают лечение в профильных учреждениях при III-IV клинической стадии болезни, что подразумевает размеры первичного очага Т3-Т4 и наличие регионарных метастазов. В такой ситуации требуется более агрессивная лечебная тактика. В настоящее время в лечении местно-распространенного рака слизистой оболочки полости рта распространен комплексный подход, включающий 2 этапа - консервативный (химиолучевой) и хирургический. Как правило, сначала проводят 2 стандартных курса полихимиотерапии с применением фторурацила и цисплатина (либо их аналогами); продолжительность курса 3-5 дней с интервалом 21 день, под контролем гематологических показателей. Затем лучевую терапию на первичный очаг и зоны регионарного метастазирования до СОД 40-44 Гр. Данная доза обеспечивает достаточный уровень абластичности (подавления опухолевой активности) и не повышает существенно риск послеоперационных осложнений, связанный со снижением репаративных возможностей в облученных тканях. Через 3-5 нед выполняют хирургический этап. Такой интервал необходим для реализации лечебного эффекта лучевой терапии и стихания острых лучевых реакций.

При хирургическом лечении первичного очага выполняют как стандартные объемы вмешательств (половинная электрорезекция языка), так и расширенные резекции органов полости рта, включающие 2 анатомические зоны и более (резекции челюстей - краевые, фрагментарные, резекция тканей дна полости рта, щеки, нижней зоны лица).

Одной из актуальнейших проблем лечения пациентов с опухолями головы и шеи является замещение дефекта, образующегося на резекционном этапе, который требует широкого иссечения тканей для повышения радикализма оперативного вмешательства. Реконструктивно-пластические вмешательства при новообразованиях органов головы и шеи могут быть одномоментными или отсроченными.

Внедрение в клиническую практику реваскуляризованных трансплантатов позволяет одномоментно заместить обширные, нестандартные, комбинированные дефекты как мягких тканей, так и костей,

с восстановлением утраченной формы и функции, и в кратчайшее время вернуть больного к активной жизни.

Пациенты, страдающие раком слизистой оболочки полости рта с распространением на нижнюю челюсть, которым выполняют комбинированные операции с сегментарной резекцией нижней челюсти, являются наиболее сложным контингентом, требующим обязательной реконструкции с восстановлением нижней челюсти, а также слизистой оболочки и мягких тканей полости рта. В восстановлении небольших по размеру дефектов нижней челюсти используют соответствующий по форме фрагмент гребня подвздошной кости. Комбинированный дефект тела нижней челюсти замещается комбинированным лопаточным трансплантатом с включением кожи лопаточной области и латерального края лопатки. У больных с первичными опухолями нижней челюсти при субтотальном ее поражении требуется пластика подбородочного отдела, тела и ветви челюсти, а иногда и суставной головки. Единственным трансплантатом, способным заместить указанный дефект, является малоберцовая кость, которой с помощью необходимого объема остеотомии придают форму нижней челюсти. Для пластики дефекта мягких тканей, кожи и слизистой оболочки щеки показано применение кожно-фасциального реваскуляризованного предплечного трансплантата. При реконструкции обширных комбинированных дефектов кожи волосистой части головы и теменной кости с успехом применяется трансплантация большого сальника с реваскуляризацией и одномоментным укрытием свободными кожными лоскутами. Использование различных вариантов замещения послеоперационных дефектов при опухолевой патологии органов головы и шеи позволяет добиться излечения, функциональной и косметической реабилитации, а также восстановления дооперационной социальной активности пациента.

При подтвержденных метастазах в лимфатических узлах шеи или высоком риске их наличия (первичная опухоль Т3-Т4) выполняют фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки либо операцию Крайла на стороне поражения. Обычно вмешательство на первичном очаге и на регионарных зонах метастазирования выполняют одномоментно.

В отдельных случаях после предоперационного этапа лечения отмечается настолько выраженный эффект (сокращение размеров опухоли более чем на 50 %), что возможно дальнейшее проведение лучевой терапии до радикальных доз в расчете на полную регрес-

сию первичного очага. Вместе с тем хирургическое вмешательство по поводу регионарных метастазов должно выполняться даже при значительном эффекте лучевого или химиолучевого этапа.

Полихимиотерапия (ПХТ) также применяется в паллиативных целях при некурабельных процессах (отдаленные метастазы, неоперабельная первичная опухоль, противопоказания к проведению радикального лечения). Данные положения распространяются на ПХТ плоскоклеточного рака других областей головы и шеи.

Лучевая терапия в лечении рака слизистой оболочки полости рта может быть применена как самостоятельный радикальный метод, как этап комбинированного лечения и как паллиативный метод. Следует помнить, что если определенная анатомическая зона подвергалась лучевой терапии в радикальной дозе (70-72 Гр), повторно она уже не может быть облучена даже по прошествии продолжительного времени. Это и является одним из лимитирующих факторов в лечении рецидивов рака полости рта и других локализаций.

ПРОГНОЗ

Прогноз при раке слизистой оболочки полости рта зависит от стадии, формы роста, степени дифференцировки опухоли, возраста пациента.

5-летняя выживаемость при раке слизистой оболочки полости рта I-II стадии составляет 60-94 %, при раке языка I-II стадии - 85-96%, III стадии - до 50 %, при отсутствии метастазов - 73-80 %, при наличии метастазов в шейных лимфатических узлах - 23-42 %.

Новообразования злокачественной природы формирования отличаются высокой агрессивностью течения, и, к сожалению, излечимы только при своевременной их диагностике.

Сложность выявления заболевания состоит в скрытости его течения на ранних стадиях. Практически всегда болезнь достаточно долго себя никак не проявляет, а на незначительные признаки надвигающейся опасности, которые все-таки есть, человек, как правило, не обращает внимания.

Рак ротовой полости – явление редкое, на долю патологии приходится порядка 3-4% от общей статистики онкологии.

Причины образования

Точная причина развития данного заболевания научно не подтверждена, но ученые выявили факторы, способные спровоцировать процессы клеточного озлокачествления тканей:

• никотиновая зависимость – смолы, содержащиеся в табачных продуктах, проходя через носоглотку, негативно сказываются на структурном содержании клеток слизистой и приводят к их атипичному делению, формируя новообразование;
• злоупотребление алкогольными напитками – если вредная привычка сочетается с курением, риск развития недуга увеличивается в несколько раз;
• половая принадлежность – ученые выяснили, что представители сильной половины болеют намного чаще, чем женщины;
• механическая травма – осколок зуба, некорректно установленный протез – все это вызывает систематическое раздражение эпителия, образуется язва, которая затем трансформируется в злокачественный очаг поражения;
• вирусная инфекция – например, папиллома очень часто вызывает рак;
• лишай – в запушенной стадии и отсутствие лечения считается фактором риска;
• низкий иммунитет ;
• прием химиотерапии для терапии других форм рака;
• несбалансированное питание , нехватка минералов и витаминов;
• регулярный контакт с асбестовым компонентом часто провоцирует опухоли.

Типы и подтипы

В зависимости от клинических проявлений, основной симптоматики, поражающей способности клеток к перерождению и очагам локализации, формирования классифицируются по типам. Рассмотрим их более детально.

Эпителиальные

Эпителиальные раковые образования характеризуются наиболее благоприятным прогнозом на излечение, так как пораженные заболеванием клетки, крайне редко выходят за пределы первичного очага формирования.

Данная форма опухоли имеет следующие подвиды:

• папилломы – состоят из плоского многослойного эпителия. Внешне выглядят как округлые, выступающие над поверхностью слизистой, очаги. Поверхность как рельефная, сосковообразная, так и абсолютно гладкая.

  В основном это единичные проявления. По мере прогрессирования покрываются твердым ороговевшим слоем, имеют шершавую поверхность и матовый, белесый цвет;

• невусы – диагностируются редко. Очаги выпуклой формы, по цветовому пигменту могут отличаться и варьировать от нежно-розового, до коричневого оттенка. Часто причиной их атипичного перерождения является меланома;
• железы Серра – место локализации – зона альвеоляра или твердой небной части. Это полусферические наросты желтого тона, размером порядка 1 мм.

  По консистенции достаточно плотные. Чаще всего развиваются множественно. В норме к концу первого года жизни малыша они проходят самопроизвольно.

Соединительнотканные

К ним относятся:

• фибромы – локализуются внизу губ, на небе или языке. Отличаются гладкостью и овальной формой, часто растут на ножке;
• фиброматоз – плотные, абсолютно безболезненные разрастания. Носят диффузную и локальную окраску. Имеет воспалительную природу формирования;
• миомы – место их сосредоточения – мышечные слои тканей. Чаще всего, это язык. Поражают в основном маленьких детей;
• миксомы – круглые, бугристые опухоли. Развиваются в зоне альвеоляра и неба;
• пиогенная гранулема – в основном, является следствием механической травмы. Быстро прогрессирует. За короткий срок может вырасти до 20 мм в диаметре. Кровоточит при прямом контакте;
• эпулисы – классифицируются как доброкачественные проявления в зоне десны. Растут в глубоких слоях. Чаще всего поражают фронтальную область челюстного ряда;
• невриномы – являются продуктом атипичного роста нервных клеток. Имеют величину порядка 1 см. Отличаются наличием капсульной оболочки. Это — единственная из всех, рассмотренных патологий, прогрессирование которых сопровождается болезненностью.

Сосудистые

Отличаются диффузной или ограниченной припухлостью. Классифицируются как:

• гемангиомы – диагностируются в 90% случаев онкологии ротовой полости практически сразу после рождения или в первые месяцы жизни младенца.

  Специфическое проявление – резкое уменьшение в размерах при пальпировании и побледнением оттенка. При механическом контакте очаг кровоточит;

• лимфангиомы – следствие нарушений деятельности лимфатического эмбриогенеза и обнаруживаются у новорожденных. Очаг ограничен, имеет некоторую припухлость.

  Склонны к воспалительным внутренним процессам, связанным с хроническими заболеваниями органов дыхания и носоглотки.

Опасные признаки

Специфика опухолевых формирований слизистых тканей ротовой полости заключается в ее латентном состоянии вплоть до перехода патологии в активную стадию прогрессирования.

Несмотря на то, что первичная симптоматика крайне размыта, пациента должны насторожить признаки, обнаружение которых во рту требует немедленного обращения к специалисту:

• утолщение языка – данное явление мешает при разговоре и вызывает дискомфорт во время еды;
• периодическое онемение десны, фрагментов челюстного ряда, языка;
• расшатывание и выпадение зубных единиц без наличия разрушительных процессов и других видимых причин;
• локальный отек челюсти ;
• физический дискомфорт , граничащий с хроническим болевым синдромом, плохо купируемым лекарственными препаратами;
• увеличение лимфоузлов , расположенных в области шеи. Явление носит стойкий продолжительный характер;
• изменение тембра голоса ;
• резкое снижение веса – порядка 10-15% от общей массы тела;
• язвенные проявления в ротовой полости , которые не только не проходят довольно долго, но и имеют тенденцию к увеличению. Это красные бесформенные пятна, язвенные углубления, фрагментарные уплотнения, наросты, имеющие белесый налет.

Даже если данные проявления и не являются злокачественными опухолями, под влиянием провоцирующих факторов, и без отсутствия лечения, они могут быстро трансформироваться в таковые.

Диагностические мероприятия

Постановка предварительного диагноза рака полости рта основывается на основании жалоб самого пациента, визуальном осмотре, собранном анамнезе.

Более детально представление по поводу клинической картины течения патологии можно получить путем проведения цитологического анализа и физикального исследования.

В процессе проведения диагностических мероприятий доктор выявляет очаг локализации, как правило, это кровоточащая рана, с нечетким, расплывчатым рельефом и неправильной формой.

На момент физикального осмотра крайне сложно провести четкую грань между еще здоровыми фрагментами и теми клетками, где уже произошли необратимые изменения.

Цитологическое исследование взятого образца тканей эпителия – соскоба, проводится с целью понимания степени митотического прогрессирования онкологии, а также диагностирования уровня дифференцирования метаплазированных клеток.

Кроме того, пациенту назначают:

• рентгеновский снимок челюсти – позволяет определить место локализации и величину новообразования;
• УЗИ области шеи – определит состояние лимфатической системы и отсутствие в ней метастаз;
• общий анализ крови – помогает понять общее состояние здоровья пациента, определить возможность использования того или иного варианта терапии;
• исследование на маркеры – с большой долей вероятности диагностирует наличие в организме атипичных раковых клеток;

Окончательное заключение на предмет выявления либо отсутствия злокачественной опухоли на основании проведенной диагностики дает онколог и врач, специализирующийся на челюстно-лицевой хирургии.

Лечение

В качестве приоритетных методов устранения проблемы оправдано оперативное вмешательство и лучевая терапия.

Если заболевание удалось выявить на начальной стадии, когда патологические процессы еще не являются необратимыми, очаг поражения минимален, а метастазирование отсутствует, удается добиться канцерогена регрессии образования путем назначения пациенту излучения методом дистанционного воздействия и брахитерапевтического комплексного лечения.

Помимо влияния непосредственно на место локализации опухоли облучению подвергается и область возможного регионального метастазирования.

Лечение запущенных, 3 и 4 стадий течения болезни предполагает курсовое воздействие на очаг лучевыми потоками, как до удаления опухоли, так и после него.

Это делается для предотвращения рецидивирования и повторных метастатических проявлений, которые имеют место в каждом втором случае поздней диагностики рака.

Во время проведения операции хирург полностью удалит не только само формирование, но и опоясывающие его, ткани . В ситуации, когда неопластические поражающие процессы уже распространились на область челюсти, проводится краевая или сегментарная костная резекция.

Если посредством лучевого влияния подчелюстные лимфатические узлы пришли в состояние нормы, иногда в операции необходимость отпадает. Если положительная динамика не отслеживается, выполняют полостное иссечение узлов в зоне шейного участка.

Если обнаружено первичное метастазирование в рассматриваемом сегменте, лимфоузлы ампутируют вместе со слюнными железами, кивательной мышцей и яремной веной.

К сожалению, независимо от выбранной методики лечения, рак полости рта на поздней стадии крайне редко поддается лечению, а прогноз на успешное восстановление неутешительный – рецидив наступает практически во всех клинических случаях.

В видео представлена дополнительная информация по теме статьи.

В Украине заболевания слизистой оболочки полости рта, языка в 1996 году составила 4,25 на 100 тысяч; рак слизистой оболочки полости рта у мужчин в Украине составил 4,4% всех Злокачественных опухолей, а у женщин 8,0%. В структуре заболеваний Злокачественных опухолей полости рта рак языка составил 60%, рак слизистой оболочки полости рта близко 20%, рак слизистой оболочки щек около 10% затем идет рак слизистой оболочки неба и альвеолярных отростков. Чаще болеют люди в возрасте 50 – 70 лет, но нередко болеют молодые. Так, Пачес приводит пример рака языка у детей 4-х летнего возраста. В географическом плане наибольшая заболеваемость раком этой локализации в республиках Центральной Азии, Палестине, Индии.

Этиология

Заболеваемость злокачественными опухолями полости рта, языка исходя из полиэтиологической теории рака зависит от многих так называемых экзогенных и эндогенных факторов, сюда относятся: механическое повреждение, температурные, химические, биологические причины не имеющие специфического происхождения, при не соблюдении гигиены полости рта, которые предрасполагают к развитию предраковых состояний, а затем к раку, кариозные зубы с острыми краями наблюдаются около 50%. Не правильно изготовленные ортопедические конструкции – у 10% больных с раком языка. Факторами, которые влияют на увеличение заболевания раком являются : курение, злоупотребление алкоголем, закладывание под язык наса, жевание бетела, ожоги спиртом, недостаток витамина А в организме, заболевания ЖКТ, печени и др. Предраковые заболевания,которые согласно классификации Машкиллейсона часто переходят в рак: облигатные и факультативные предраки.

С большей вероятностью к озлокачествению – болезнь Боуэна, эритроплазия Кейра и группа факультативных предраков с большей вероятностью к озлокачествению – лейкоплакия плоская, хронические трещины слизистой оболочки полости рта и эрозивно – язвенная и гиперкератическая форма красной волчанки и красного плоского лишая, постлучевой стоматит и др. Таким образом, указанные факторы и состояния приводят к морфологическим изменениям слизистой оболочки полости рта, т. е. к нарушению ороговевания – кератозу, характеризующегося утолщением ороговевающего слоя и образованием роговых слоев, либо – гиперкератозу, значительному увеличению рогового слоя, что клинически выражается в изменении цвета и рельефа слизистой оболочки. Это белесоватого цвета (папулы, бляшки) – лейкокератоз, означающий участок гиперкератоза белого цвета, а также дискератозу – нарушению физиологического процесса ороговевания, что выражается в дегенерации клеток шиповидного слоя, что проявляется в виде мелкочешуйчатого шелушения. Дискератоз может быть очаговым (ограниченным) и распространенным (диффузным).

Очаговый дискератоз в виде избыточного разрастания покрова (продуктивный), либо он имеет вид изъяна покрова (деструктивный), к паракератозу - нарушению ороговения, связанное с потерей клетками способности вырабатывать кератогиалин, что приводит к разрыхлению рогового слоя и исчезновению зернистого слоя либо к акантозу, характеризующемся утолщением эпителия за счет усиленной пролиферации базального и шиповидных слоев. В них повышается энергетический уровень обмена (пролиферационныйакантоз) или понижением обмена (ретенционныйакантоз). Указанные изменения слизистой приводят к малигнезации, т. е. к озлокачествению опухоли.

Особенности регионарного метастазирования злокачественных опухолей полости рта:

Рак полости рта носит лимфогенный характер метастазирования в 40 – 70% случаев. Частота и локализация регионарных метастазов зависит от многих факторов:

Гистологической принадлежности

Локализации

Размеров опухоли

Особенности лимфообращения в пораженном органе

При раке среднебоковых поверхностей и кончика языка метастазирование проходит в подчелюстные, средние глубокие шейные лимфоузлы шеи.

Рак дистального отдела языка метастазирует в 2 раза чаще, чем проксимальных отделов (соответственно 35% и 75%).

При поражении слизистой оболочки щек, дна полости рта и альвеолярных отростков нижней челюсти метастазы обнаруживают в поднижнечелюстных лимфоузлах. Подбородочные лимфоузлы поражаются метастазами редко, при локализации опухолей в передних отделах перечисленных органов. Раковые опухоли дистальных отделов полости рта чаще метастазируют в средние и верхние яремные лимфоузлы. При поражении оральной поверхности альвеолярных отростков верхней челюсти метастазирование происходит в позадиглоточные узлы, недоступные для пальпации и хирургического удаления. Очень редко поражаются надключичные узлы. Таким образом, при раке полости рта могут быть поражены любые лимфатические узлы шеи. Отдаленные метастазы в легкие, сердце, печень, мозг, кости скелета встречаются редко у 2 – 5 % больных. При обнаружении региональных метастазов независимо от размеров первичной опухоли прогноз ухудшается. Таким образом, при раке полости рта прогноз очень серъезный, а дистальных отделов полости рта прогноз хуже, чем проксимальных. Наличие отдаленных метастазов свидетельствует о неоперабельном состоянии больного, где только показано симптоматическое лечение.

Классификация рака языка по стадиям развития

А. Отечественная классификация

1.0 стадия опухоль до 1 см в наибольшем измерении, что распространяется на глубину слизистой оболочки и подслизистого слоя, метастазов нет.

2.0 стадия опухоль или язва больших размеров, которая прорастает в подлежащие мягкие ткани, но не выходит за среднюю линию языка.

2.1 стадия опухоль или язва такого же размера или меньшая с наличием одиночных подвижных регионарных метастазов.

3.0 стадия опухоль или язва, что распространяется за среднюю линию языка или на дно полости рта.

3.1 стадия такого же размера или меньше при наличии множественных подвижных регионарных метастазов или ограниченно подвижных одиночных метастазов.

4.0 стадия опухоль, занимающая большую часть языка и распространяется не только на мягкие ткани, но и на кости лицевого скелета. Опухоль меньших размеров с неподвижными регионарными или отдаленными метастазами.

Б. Международная классификация

По степени распространенности рака слизистой оболочки полости рта, языка по системе ТNM.

T - первичная опухоль.

T is – Первичная опухоль в доклинической стадии (carcinomainsitu)

To - Первичная опухоль не определяется

T1 - опухоль не более 2 см в наибольшем измерении

T2 – опухоль от 2.0 до 4.0 см

T3 - опухоль больше 4.0 см

T4 - опухоль распространяется на кость, мышцы, кожу, преддверие полости рта, подчелюстные слюнные железы, шею и т. д.

Tx – оценить распространенность первичной опухоли невозможно

N - регионарные лимфатические узлы

No – нет поражения лимфатических узлов

N1 – односторонние одиночные подвижные лимфатические узлы

N2 – двусторонние одиночные подвижные лимфатические узлы

N3 – односторонние неподвижные лимфатические узлы

M – Отдаленные метастазы

Mo – отдаленных метастазов нет

M1 – есть отдаленные метастазы

Mx – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.х

Клиническая картина рака языка и слизистой оболочки полости рта определяются локализацией процесса характером роста опухоли и стадией его развития.

Клиника злокачественных опухолей различных локализаций

Рак языка в 62% - 70% встречается в средней трети боковой поверхности и корня органа, спинка в 7% и кончик языка в 3%. В 20% - 40% случаев поражается корень языка. Плоскоклеточный рак передней трети языка чаще бывает I – II степени злокачественности и исходит из малых слюнных желез. Нередко у больных с опухолью этой локализации появляются болевые ощущения, рано возникающие функциональные нарушения: жевание, глотание, речи и больные, начиная осматривать, при помощи зеркала, язык обнаруживают опухоль. Значительное затруднение и ограничение подвижности языка говорит о наличии инфильтративной формы рака, что имеет большое диагностическое значение. Нередко пальпаторно, имеется маленькая язва и большой глубокий инфильтрат. Рост опухоли часто идет в направлении от кончика к корню, редко опухоль распространяется за среднюю линию языка, т. е. на другую сторону. Локализованный характер боли, по мере роста опухоли, принимает интенсивный характер, а за тем иррадиирующей по ходу ветвей тройничного нерва, а в терминальной стадии, больные с трудом разговаривают, не могут принимать пищу и даже пить, возможно нарушение дыхания, при дистальном локализации опухоли, вследствие обтурации ротоглотки.

Характерной особенностью опухолей языка является метастазирование в регионарные лимфатические узлы, наличие густой лимфатической сети, большого количества лимфовенозных анастомозов между сосудами обеих половин языка объясняет частоту коллатеральных и билатеральных метастазов. Прямое впадение лимфатических сосудов дистальных отделов язака в глубокие лимфатические узлы верхней трети шеи приводит к раннему обнаружению метастазов в этой группе узлов. Нередко обнаружив узел на шее, больные обращаются к общему хирургу или терапевту, что ведет к запущенности опухолевого процесса.

Рак дна полости рта

Болеют в основном мужчины в возрасте 50 – 70 лет топографа – анатомические особенности связанные с близостью и следовательно, возможностью распространения на нижнюю поверхность языка, альвеолярный отросток нижней челюсти, противоположную сторону дна полости рта, что является плохим прогностическим признаком.

В терминальной стадии опухоль прорастает в мышцы дна полости рта, поднижнечелюстные слюнные железы, затрудняя определение исходного пункта роста. Нередко распространение опухоли происходит паравазально по системе язычной артерии. В начале больные отмечают опухоль, ощущаемую языком. При изъязвлении появляются боли, гиперсаливация, при разговоре и приема пищи боли усиливаются. Возможны повторные кровотечения. Иногда, как при раке языка первым бывает метастатический узел на шее.

При локализации в задних отделах дна полости рта язва имеет вид щели, а по гистологическому строению чаще всего плоскоклеточный рак.

Рак слизистой оболочки щек

В начальной стадии злокачественную опухоль бывает трудно отличить от банальной язвы. Типично возникновение рака этой локализации на фоне лейкоплакии, отсюда характерная локализация раковых поражений щек: углы рта, линия смыкания зубов, ретромолярная область. Симптомы: боли при разговоре, приеме пищи, при глотании. Поражение дистальных отделов области приводит к ограничению открыванию рта вследствие прорастания в жевательную или внутреннюю крыловидную мышцы. Рак слизистой оболочки щек чаще встречается у мужчин более пожилого возраста, чем злокачественные опухоли других локализаций полости рта.

Рак слизистой оболочки неба

На твердом небе чаще возникают злокачественные опухоли из малых слюнных желез (цилиндромы, аденокарцинозные карциномы). Плоскоклеточный рак этой локализации редок. Часто имеют место вторичные опухоли в результате распространения рака верхней челюсти, носовой полости. На мягком небе, наоборот, чаще встречаются плоскоклеточные раки. Морфологические особенности опухолей данной локализации отражаются на их клиническом течении. Рак твердого неба быстро изъязвляется, вызывая сначала неприятные ощущения, а позже боли, усиливающиеся во время еды и разговора. Новообразования из малых слюнных желез длительное время могут иметь небольшие размеры, увеличиваясь медленно, безболезненно. У таких больных первая и основная жалоба – на наличие опухоли на твердом небе. По мере роста опухоли и увеличения давления на слизистую оболочку, она изъязвляется, присоединяется вторичная инфекция, появляется боли. Рано вовлекается в опухолевый процесс подлежащий небный отросток.

Рак передних небных дужек – более дифференцирован и менее склонен к метастазированию. Встречаются обычно у мужчин в возрасте 60 -70 лет. Жалобы на неприятные ощущения в горле, позже боли, усиливающиеся при глотании. Ограничение открывания рта и повторяющиеся кровотечения относятся к поздним и прогностическим плохим симптомам.

Рак слизистой оболочки альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей

Почти всегда имеет строение плоскоклеточного рака. Проявляет себя довольно рано, т. к. в процесс вовлекаются зубы, и возникает зубная боль. Это может увлечь врача на неправильный путь. В начальном периоде опухоль локальна и кровоточит при легком проникновении. Инфильтрация подлежащей костной ткани наступает через несколько месяцев и рассматривается как позднее проявление заболевания. Степень распространения на кость определяется рентгенологически. Региональное метастазирование наблюдается у трети больных.

Особенности регионарного метастазирования злокачественных опухолей полости рта. Рак органов полости рта обычно метастазирует в поверхностные и глубокие лимфоузлы шеи. Частота метастазирования высока и, по различным данным, составляет 40 – 70 %. Частота и локализация региональных метастазов зависит от многих факторов: гисталогической принадлежности, локализации, размеров опухоли, особенности ломфообращения в пораженном органе. Так, при раке среднебоковых поверхностей и кончика языка, метастазирование происходит в подчелюстные, средние и глубокие шейные лимфоузлы шеи. Рак дистальных отделов языка метастазирует рано и в 2 раза чаще, чем проксимальных отделов (соответственно 35 и 75%). При поражении слизистой оболочки щёк, дна полости рта и альвеолярных отростков нижней челюсти метастазы обнаруживают в поднижнечелюстных лимфоузлах. Подбородочные лимфоузлы поражаются метастазами редко при локализации опухолей в передних отделах перечисленных органов.

Раковые опухоли дистальных отделов полости рта чаще метастазирует в средние и верхние яремные лимфоузлы. При поражении слизистой оболочки оральной поверхности альвеолярных отростков верхней челюсти метастазирование происходит в позадиглоточные лимфоузлы, недоступные для пальпации и хирургического удаления. В общем при раке полости рта могут быть поражены любые лимфатические узлы шеи. Чрезвычайно редко поражаются надключичные лимфоузлы.

Отдаленные метастазы при раке полости рта встречаются редко. По данным онкологов США, они диагностируются у 1- 5% больных. Отдаленные метастазы могут поражать легкие, сердце, печень, мозг, кости скелета. Диагностика их бывает очень сложна и у некоторых больных выявляются только на аутопсии.

При обнаружении регионарных метастазов, независимо от размеров первичной опухоли, прогноз ухудшается. В целом при раке полости рта прогноз очень серьезный. В сравнительном аспекте рак дистальных отделов полости рта имеет плохой прогноз, проксимальных – несколько хуже. Наличие отдаленных метастазов, независимо от их количества, локализации, размеров первичной опухоли, свидетельствует о некурабельном состоянии больного (показано только симптоматическое лечение).

Диагностика, обязательное применение всех методов клинического обследования больных, а главной задачей морфологического метода исследования на современном этапе является не только определение опухолевой принадлежности и гисто – и цитологической картины, но и выявление признаков, характеризующих структурные особенности плоскоклеточного рака: степень дифференцировки, клеточного и ядерного полиморфизма, митотической активности. Необходим также анализ инвазии опухоли в окружающие органы и ткани.

В клинике хирургической стоматологии СамГМУ разработан метод диагностики степени распространенности первичных опухолей языка с помощью электромиографии. Для этого использовали алюминиевые электроды, фиксирующиеся на языке клеем МК – 1. Запись биопотенциалов проводили на электромиографе «Медикор». Биопотенциалы фиксировали на здоровой и пораженной сторонах органах. В норме величина биопотенциала мышц языка зависела от участка исследования и составляла на кончике 180 мкВ, в области средней трети – 200 мкВ, боковой поверхности средней трети – 240мкВ. При злокачественной опухоли колебания биопотенциала зависели от стадии опухолевого процесса. При Т1 – 190 мкВ на здоровой и 170 мкВ на пораженной стороне, при Т2 соответственно 160 и 140 мкВ, Т3 – 100 и 85 мкВ, при Т4 из – за большого распространения опухоли суммарная биоэлектрическая активность мышц составила всего 40 мкВ. Таким образом, электромиографический метод может быть использован для объективизации распространенности опухолевого процесса.

Дифференциальная диагностика злокачественных опухолей полости рта чаще проводится с предраковыми заболеваниями, опухолями из малых слюнных желез, специфическими и неспецифическими воспалительными процессами. Опухоли из малых слюнных желез (полиморфная аденома, мукоэпидермальная опухоль) локализуется обычно в задних отделах языка и твердом небе. Растут медленно, сбоку от средней линии, имеют округлую форму, покрыты нормальной слизистой оболочкой. Консистенция их плотная. Окончательный диагноз возможен после морфологического исследования. Воспалительные процессы возникают обычно после травмы инородным телом и протекают болезненно, с образованием крупного инфильтрата. Противовоспалительное лечение приводит к быстрому купированию процесса. Сифилис и туберкулез слизистой оболочки полости рта встречаются редко и обычно имеют вторичный характер. В диагностике помогают специфические реакции, биопсия.

В последние годы радиологи ведут поиски путей эффективности лучевой терапии (облучение с помощью ускорителей элементарных частиц, в условиях ГБО, помощью контактной нейтронной терапии). Большие надежды возлагают на использование в клинической практике препаратов – синхронизаторов клеточного цикла (метронидазол). Имеются сообщения об улучшении результатов лучевой терапии при сочетании её с гипертермией.

Изолированная лучевая терапия до настоящего времени является основным методом лечения рака дистальных отделов полости рта. Причина – неплохие ближайшие результаты в силу высокой радиочувствительности опухолей этой локализации и труднодоступность для хирургического лечения. В основном приверженность многих исследователей к изолированной лучевой терапии злокачественных опухолей полости рта понятна, ибо она лучше переноситься больными, исключает появления косметических и функциональных нарушений. Однако данные специальной литературы и наши исследования позволяют заключить, что в большинстве случаев изолированное лучевое лечение не дает стойкого эффекта при дистальных локализациях опухолей, а также при наиболее частой распространенности рака Т3-4, с которой имеет дело клиницист.

Применение химиотерапии, особенно комплекса химиопрепаратов, позволило обеспечить регрессию опухолей в ряде случаев более, чем на 50% от исходной величины. При этом оказалось, что плоскоклеточный рак полости рта чувствителен, в основном, к двум препаратам: метотрексату, и блеомицину. Однако при хороших непосредственных результатах химиотерапии продолжительность жизни больных увеличить не удалось. Сочетание же химиотерапии с лучевой терапией дало улучшение результатов только на 10% при увеличении количества местных и общих осложнений. Исходя из вышеизложенного становиться понятным возобновление интереса хирургов и онкологов к возможностям хирургического метода.

Хирургический метод лечения злокачественных опухолей полости рта выполняется по всем правилам, принятым в онкологии: т.е. резекция пораженного органа должна проводиться в пределах здоровых тканей, отступя от видимых и пальпируемых границ опухоли на 2,5-3,0 см. Изолированный хирургический метод при данной локализации новообразований практически не применяется из-за их особой злокачественности. В большинстве случаев назначают комбинированный метод лечения по схеме: предоперационное облучение в СОД – 45-50 Гр, трехнедельный перерыв, затем-радикальное хирургическое вмешательство. Так как больше половины злокачественных опухолей полости рта приходиться на язык, остановимся более подробно на методах хирургического лечения злокачественных опухолей этой локализации. Наиболее распространенным до настоящего времени методом хирургических вмешательств при раке языка является гемиглоссэктомия (половинная резекция). Впервые эта операция была выполнена Pimperhell в 1916 году. Разработка Пироговым техники перевязки язычных артерий значительно уменьшила риск операции, связанный с возможностью обильного кровотечения. Гемиглоссэктомия выполняется при раке языка Т1-2, поражающем боковую поверхность языка. Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом. Язык мобилизуют путем рассечения уздечки. Кончик языка фиксируют шелковой лигатурой, с помощью которой язык максимально выводиться из полости рта. Скальпелем рассекают ткани от корня до кончика языка, придерживаясь средней линии. Культю языка после гемостаза ушивают (на себя). Пятилетняя выживаемость больных после половинной резекции языка составляет, без уточнения по стадиям и локализациям, около 40%.

Неудовлетворительный результаты лечения этой группы больных заставляют искать более рациональные методы хирургического вмешательств. В последние годы заметна тенденция к расширению объема оперативных вмешательств при раке языка. Так, Цыбарнэ (1983) предлагает отступать от границ опухоли на 4,0-5,0 см. В.Л. Любаев, А.И. Пачес, Г.В. Фалилеев расширяют объем операции до резекции половины языка с корнем, боковой стенкой глотки и тканями дна полости рта. В этом отношении очень интересна работа Ю.А. Шеломенцева, который изучил особенности микроциркуляторного русла языка и дна полости рта. Им установлена тесная взаимосвязь лимфатического и кровеносного русла языка, дна полости рта, поднижнечелюстных слюнных желез. Без учета этих особенностей невозможно выполнить радикальной операции. Взяв за основу данные Шеломенцева Ю.А., на кафедре хирургической стоматологии СамГМУ предложили новый способ хирургического лечения местно-распространенных злокачественных опухолей языка (Т2-3), на который получено авторское свидетельство (Ольшанский В.О., Федяев И.М., Белова Л.П.). Способ заключается в том, что под эндотрахеальным наркозом одномоментно в едином блоке удаляются пораженный опухолью язык, ткани дна полости рта и региональный лимфатический аппарат в соответствующем объеме. Операция выполняется внеротовым доступом и заканчивается пластикой дефекта дна полости рта кожно-жировым лоскутом шеи и непораженной опухолью слизистой оболочки полости рта. Максимальная продолжительность жизни – 10 лет. Рецидив наблюдается только у одного больного в связи с нарушением абластики. Говорить о решение проблемы лечения больных раком языка не приходится. Хирургические вмешательства такого рода имеют ряд недостатков. Прежде всего, они травматичны. Имея большой объем, они не всегда могут быть выполнены у больных с сопутствующими заболеваниями дыхательной, сердечнососудистой системы. Кроме того, операции большого объема неизбежно влекут за собой тяжелые нарушения жизненноважных функций: речи, приема пищи, травмируют психику больных, поэтому далеко не всегда больные дают согласия на операцию. Наш клинический материал позволяет сделать следующее заключение: при раке языка наибольший эффект дает комбинированное лечение: лучевая терапия + операция. Объем оперативного вмешательства зависит от распространенности опухоли: Т1 показана гемиглоссэктомия, при Т2-3 – операция в вышеуказанном объеме, при Т4- паллиативное или симптоматическое лечение.

Прогноз

Прогноз при злокачественных опухолях верхней челюсти плохой. При изолированной лучевой терапии у больных, отказавшихся от операции, 5-летняя выживаемость составила 18,1% (111 -IV ст.). Изолированный хирургический метод приводит к 5-летней выживаемости 18-35% больных, комбинированное лечение - 49%. Отсюда следует, что комбинированный метод лечения наиболее эффективен. Лучевой и химиотерапевтический методы лечения дают кратковременный эффект и поэтому малорезультативны. Прогноз при рецидиве опухоли крайне неблагоприятный. Многие хирурги считают операцию у таких больных бессмысленной, тем не менее некоторые клиницисты (Пачее А.И.), обнаружив рецидив, немедленно приступают к комбинированному лечению. Рецидивы злокачественных опухолей верхней челюсти после комбинированного лечения наблюдаются у 30-60% больных.

Реабилитация больных после резекции верхней челюсти

При ликвидации обширных дефектов, возникающих после радикального удаления злокачественных опухолей верхней челюсти, широкое распространение получил ортопедический способ, при котором функциональные и косметические дефекты устраняются в сравнительно короткие сроки. Эти методы описаны в работах И.М. Оксмана (1967). В.Ю). Курляндского (1969).

В настоящее время применяют трехэтап-ную методику протезирования:

1 этап - перед операцией изготавливают непосредственный протез - защитную пластинку, которую фиксируют к зубам верхней челюсти на здоровой стороне сразу после окончания операции. Эта пластинка выполняет роль своеобразной повязки в полости рта, предохраняя рапу от загрязнения и травм.

2этап - на 10-15 сутки после резекции верхней челюсти изготавливают формирующий протез. Задача этого этапа улучшить жевание, глотание, дикцию, предупредить развитие рубцовой деформации лица, создать ложе для обтурирующей части постоянного протеза.

3 этап - на 30-е сутки изготавливают окончательный протез. Задачи третьего этапа протезирования - восстановить утраченные функции полости рта (жевание, глотание, речь), сохранить по возможности нормальный внешний вид больного.

Особенностью протезирования пациентов, перенесших-резекцию верхней челюсти, является односторонняя фиксация протеза.