Зондирование клиновидной пазухи. Симптомы хронического воспаления верхнечелюстной пазухи (хронического гайморита). Как проходит процедура

Зондирование пазух

Важным методом в диагностике и лечении клиновидной пазухи также является зондирование. Однако этот метод до сих пор еще не получил широкого распространения, так как его выполнение небезопасной связано со значительными трудностями, обусловленными глубоким расположением клиновидной пазухи в черепе, тесными взаимоотношениями с жизненно важными образованиями полости черепа, а также сложностью контроля за выполнением манипуляции. Зондирование делается при откинутой назад голове больного. При благоприятных анатомических соотношениях в полости носа зондирование клиновидной пазухи можно произвести через видимое при передней риноскопии естественное отверстие пазухи. Однако такая возможность, особенно при наличии патологических процессов в полости носа, встречается редко. Поэтому при зондировании приходится руководствоваться линией Цуккеркандля, определяемой двумя точками: передней носовой остью и серединой свободного края средней носовой раковины. Если первая точка более или менее определенная, то руководствоваться второй точкой очень трудно, так как средняя носовая раковина может иметь различную величину и положение, а иногда в результате перенесенного хирургического вмешательства и совсем отсутствует. Поэтому линия Цуккеркандля служит лишь приблизительным ориентиром при зондировании клиновидной пазухи и должна дополняться поисками естественного соустья на ощупь. При определенном навыке зондирование не представляет больших затруднений и должно служить основным методом проникновения в полость пазухи без ее вскрытия. Зондирование клиновидной пазухи несколько облегчается рентгенологическим контролем с электронно-оптическим преобразованием. (1)

Рис. 16. Зондирование основной пазухи. 1 - отверстие евстахиевой трубы; 2 - основная пазуха; 3 - ситовидная пластинка; а - правильное положение зонда; б и в - неправильные положения.

При очень широкой обонятельной щели, как это бывает, например, при атрофическом процессе в носу, можно при передней риноскопии видеть естественное отверстие основной пазухи и зондировать ее непосредственно под контролем глаза. Однако в большинстве случаев эта щель слишком узка, а отверстие скрыто в recessus sphenoethmoidalis; тогда даже после тщательной анемизации кокаин-адреналином отверстие пазухи увидеть не удается. В некоторых случаях отверстие пазухи становится доступным для зондирования после насильственного расширения обонятельной щели удлиненным носорасширителем. В большинстве случаев, однако, приходится зондировать пазуху на ощупь. Зонд вводится по линии Цукеркандля, которая в преддверии проходит у нижнего края ноздри в полости носа по средине свободного края средней раковины, упираясь в переднюю стенку основной пазухи, а иногда и в ее отверстие. Достигнув передней стенки пазухи, ее осторожно ощупывают зондом, пока он не войдет в пазуху. Если зондирование сделано правильно, получается ощущение, что зонд попал в пространство, в котором фиксируется. Для выяснения положения зонда делается задняя риноскопия. (7) Так как отверстие пазухи находится почти у самой крыши носа, то зонд должен быть у конца несколько отогнут вниз. Расстояние от заднего края носового отверстия (т.е. от spina nasalis anterior) до передней стенки основной пазухи у взрослых составляет 6-7 см. Следовательно, чтобы быть уверенным, что зонд действительно введен в пазуху, необходимо, чтобы длина введенной в нос части зонда была не менее 7,5-8 см. (от преддверия носа до передней стенки основной пазухи у мужчин 8 см, у женщин 7,5 см). При больших пазухах и правильном положении изгиба зонда он может проникнуть вглубь пазухи до задней ее стенки еще на 2-3 см. Чтобы достигнуть передней стенки основной пазухи, необходимо, чтобы зонд, упираясь в spina nasalis, anterior, касался середины нижнего края вредней раковины. Если зонд поднимают выше, т. е. держатся ближе к переднему краю средней раковины, то конец зонда упрется в ситовидную пластинку; при опускании зонда ниже он попадет в глотку (рис. 16). Достигнув передней стенки пазухи, мы осторожно ощупываем эту стенку зондом, поднимая и опуская его, а также поворачивая кнаружи (в recessus sphenoethmoidalis), пока не получим ощущения, что он прошел через отверстие в пазуху. После этого можно через соответствующую канюлю произвести и промывание пазухи. При значительной гипертрофии средней раковины, деформации носовой перегородки и полипозе зондирование основной пазухи без соответствующих предварительных оперативных мероприятий невозможно.

Многие авторы считают, что зондирование основной пазухи эффективно лишь при контроле зрением. При отсутствии зрительного контроля легко попасть в задние клетки решетчатого лабиринта. С.А. Проскуряков указывает, что выводное отверстие основной пазухи находится не дальше 3 мм от носовой перегородки, в связи с чем при зондировании латерально отходить не следует.(7)

Промывание основной пазухи (рис. 17), как и зондирование, делается при поверхностном обезболивании слизистой. В ряде случаев промыванию предшествует зондирование. Для промывания основной пазухи пользуются канюлями, на которых имеются деления. При отсутствии специальной канюли употребляют тонкий ушной катетер с делениями. Необходимым условием является придание катетеру формы, представленной на рисунке. Толщина катетера должна быть не больше 2 мм. Техника введения та же, что и при зондировании. Промывание полости осуществляется теплым раствором (рис. 17). Раствор вводится под небольшим давлением. После промывания пазухи в нее могут быть введены лекарственные вещества. (7)

Рис. 17 Промывание основной пазухи через естественное отверстие.

С целью усовершенствования методики зондирования существуют модификации канюль для промывания аттика. Длина указанной канюли 12,5 см; этого достаточно для зондирования клиновидной пазухи, так как расстояние от передней носовой ости до передней стенки пазухи не превышает 8,5 см [Гольдберг Б.Е., 1963]. Через канюлю производятся аспирация содержимого пазухи, промывание, введение лекарственных и рентгеноконтрастных веществ. Основными препятствиями для зондирования клиновидной пазухи являются искривление носовой перегородки и гипертрофия средних носовых раковин. Особенно затруднено в этих случаях зондирование при варианте более латерального положения естественного отверстия на передней стенке клиновидной пазухи. (2)

Пункция пазух

Более сложной в техническом отношении является пункция клиновидной пазухи. Однако некоторые авторы отдают предпочтение пункции, а не зондированию и считают, что содержимое пазухи, полученное при пункции, менее «загрязнено», чем при зондировании. Недостатком пункции является относительно большая по сравнению с зондированием опасность, так как при ней приходится руководствоваться только линией Цуккеркандля. Некоторые авторы рекомендуют руководствоваться ощущением попадания в полость при пункции, что, учитывая варианты строения пазухи и различную толщину ее костной стенки в разных отделах, является критерием уверенности в правильном выборе места пункции. Особенно велика вероятность пункции вместо передней стенки клиновидной пазухи граничащей с ней ситовидной пластинки решетчатой кости Частично избежать этой опасности можно при изгибе иглы, который позволяет при пункции направлять конец ее книзу от ситовидной пластинки [Мальцев А.Г. 1974; Tremble G., 1970].

Для того чтобы обеспечить безопасность пункции за счет точности попадания в полость пазухи, Г,М. Перегуд (1966) предложил прицельный способ ее осуществления, По этому способу с помощью специального прибора на боковой рентгенограмме определяются линия и угол хирургического действия по отношению к прицельной точке на передней стенке клиновидной пазухи и на основании вычисленного угла хирургического действия производится пункция пазухи. С.М. Мостовой и соавт. (1974) разработали для прицельной пункции модификацию прибора, который более надежно фиксируется на голове больного, а следовательно, увеличивается точность пункции.

Несмотря на несомненные достоинства, способ прицельной пункции клиновидной пазухи пока не получил широкого применения в практике, так как техническое выполнение его сравнительно сложно [Потапов И.И. и др., 1968]. Главным недостатком используемых для этого приборов является то, что они не обеспечивают возможность визуального контроля. Необходимость же такого контроля обусловлена тем, что проведение иглы по линии хирургического действия может быть затруднено как анатомическими, так и патологическими образованиями в носовой полости (носовые раковины, деформации носовой перегородки, полипы). Отсутствие возможности обходить препятствия в полости носа на пути к прицельной точке затрудняет выполнение манипуляции и повышает ее травматичность, В связи с этим также возможны, как отмечает Н.С. Благовещенская (1972), небольшие отклонения иглы, достаточные для того, чтобы она не попала в пазуху.

Наиболее точно и атравматично пункция клиновидной пазухи может быть произведена при использовании электронно-оптического преобразователя (ЭОП), позволяющего корректировать правильность положения проведенной при передней риноскопии к передней стенке пазухи иглы и контролировать сам прокол. Вначале этот способ был применен в нейрохирургической практике при введении в полость клиновидной пазухи радиоактивных изотопов [Благовещенская Н.С. и др., 1968], а затем в оториноларингологической [Счастливова Г.П., 1972, 1975]. Однако необходимость использования дорогостоящей сложной аппаратуры (ЭОП) и рентгеновское облучение во время пункции, особенно при многократном ее выполнении, ограничивают широкое применение этого способа.

При неблагоприятных анатомо-топографических условиях в полости носа, не позволяющих произвести зондирование, или при рубцовом заращении естественного отверстия клиновидной пазухи, некоторые авторы (1) рекомендуют производить ее пункцию. С целью точности, безопасности и технического облегчения выполнения Пальчун Е.Т., Устьянов Ю.А., Дмитриев Н.С. разработали способ пункции клиновидной пазухи, при котором игла в полости носа проводится под визуальным контролем при передней риноскопии, а сама пункция передней стенки пазухи производится прицельно на основании рентгенологических данных. Способ назван нами визуально-прицельным [Лапченко С.Н., Устьянов Ю.А., 1973].

Доступ к передней стенке клиновидной пазухи облегчает расширение верхнего носового хода путем отжатия с помощью носорасширителя с удлиненными губками средней носовой раковины латерально. Однако хотя визуальный контроль при передней риноскопии, а также расширение верхнего носового хода и улучшают возможности метода, у больных с резко выраженным искривлением носовой перегородки и буллезной гипертрофией средней носовой раковины пункция клиновидной пазухи, возможна только после предварительной хирургической коррекции.

Перед пункцией обязательна рентгенограмма клиновидной пазухи в аксиальной или полуаксиальной проекции. Эти рентгенограммы совместно с производимой, в боковой проекции при вычислении прицельного угла позволяют определить не только патологию пазух, но и анатомическое их строение (величина, толщина стенок, положение межпазушной перегородки и др.). Для обеспечения безопасности и облегчения прокола пазухи важное значение имеет правильный выбор точки пункции. По мнению G. Tremble (1970), во избежание травмы боковой стенки пазухи и прилежащих кавернозного синуса и глазного нерва необходимо пунктировать пазуху у носовой перегородки, отступя от нее на 3--4 мм, так как участок передней стенки непосредственно у перегородки утолщен. Точка пункции должна располагаться на 10-- 12 мм ниже уровня ситовидной пластинки решетчатой кости. Таким образом, эта точка примерно должна соответствовать положению естественного отверстия пазухи. В этом месте костная стенка пазухи наиболее тонка или имеет вид мембраны. Б.Е. Гольдберг (1963) на основании рентгенологических данных установил, что высота передней стенки клиновидной пазухи колеблется в пределах 9--30 мм, ширина -- 6--22 мм, а естественное ее отверстие располагается не дальше 1--2 мм от межпазушной перегородки и на 5--10 мм ниже верхней стенки полости носа. На боковой рентгенограмме естественное отверстие пазухи примерно соответствует границе верхней и средней третей передней стенки пазухи.

В соответствии с изложенным была избрана точка пункции, расположенная на границе верхней и средней третей передней стенки пазухи, отступя на 3 мм от носовой перегородки, т. е. примерно на месте естественного ее отверстия. Однако, учитывая вариабельность положения естественного отверстия, и в тех случаях, когда в указанной точке отмечается затруднение при проколе кости, мы считаем возможным с целью обнаружения более податливого участка передней стенки пазухи сместить место прокола на 1--2 мм латерально или медиально и на 3--4 мм вверх или вниз. При этом необходимо учитывать выявленные на рентгенограммах форму и объем пазух. При определении точки прокола важно помнить, что нижний отдел пазухи более глубокий и пункция через соответствующую часть передней стенки более безопасная, однако и толщина кости сверху вниз увеличивается.

Подводя итоги исследования придаточных пазух носа, нужно отметить, что зондирование и пункция практически являются универсальными способами диагностики синуситов. Непосредственно зондированием или пункцией устанавливаются экссудативные формы синусита. Пролиферативные формы диагностируются чаще после введения контрастных веществ в пазухи. Одновременное зондирование или пункция нескольких пазух позволяет выявить распространенность процесса. Содержимое, полученное при пункции или зондировании, дает возможность определить флору, вегетирующую в пазухах и установить ее чувствительность к антибиотикам. (1)

Описаны осложнения во время пункций пазух клиновидной кости:

Больная 37 лет, врач по профессии, находилась на лечении в ЛОР отделении областной больницы по поводу обострения хронического гнойно-полипозного гаймороэтмоидита и гнойного сфеноидита. На протяжении многих лет страдала часто рецидивирующим гнойно-полипозным гаймороэтмоидитом, многократно производились оперативные вмешательства (удалялись многократно полипы из носа, была двусторонняя гайморотомия). Кроме того, больная страдала тяжелой формой бронхиальной астмы, была гормонозависимой.

В очередной раз поступила на лечение в ЛОР отделение с жалобами на гнойные выделения из носа, головные боли, отдающие в затылок.

При мезафарингоскопии четко определялось стекание гнойного отделяемого по задней стенке глотки.

На рентгенограмме околоносовых пазух в 2-х проекциях имелось интенсивное затемнение в проекции пазухи клиновидной кости, кроме того, было интенсивное затемнение в верхнечелюстных пазухах с обеих сторон. Решено было в комплексе лечебных мероприятий включить и пункцию пазухи клиновидной кости.

Опытным врачом уже ранее дважды производилась пункция клиновидной пазухи этой больной и всегда вымывался гной. Данную манипуляцию больная переносила удовлетворительно. При выполнении в третий раз пункции клиновидной пазухи и при промывании ее раствором фурацилина 1:5000 больная почувствовала внезапно ухудшение зрения, а через несколько секунд наступила слепота обоих глаз. Манипуляция была сразу прекращена.

Сразу больную осмотрел окулист, отметил изменения сосудов на глазном дне. Решено срочно перевести ее в реанимационное отделение для назначения интенсивной терапии. Под контролем реаниматолога, невропатолога, офтальмолога, терапевта и оториноларинголога больной проводилась интенсивная терапия: противовоспалительная, дегидратационная, антигистаминная, кортикостероидная и др.

Зрение постепенно стало восстанавливаться и к 10 дню, после случившегося, полностью восстановилось.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: во время манипуляции промывания пазухи клиновидной кости раствором фурациллина, раствор в небольшом количестве, очевидно, попал в полость черепа, что вызвало отек в области хиазмы, в результате чего больная ослепла.

Своевременное назначенное реанимационное лечение предупредило дальнейшее развитие осложнения и привело к восстановлению зрения в полном объеме.» (4)

Результаты лечения 86 больных в возрасте от 18 до 40 лет с гнойно-воспалительными процессами в околоносовых пазухах, которым под местной анестезией проводилось зондирование и промывание пазух через естественные соустья.

В статье приводятся результаты лечения 86 больных в возрасте от 18 до 40 лет с гнойно-воспалительными процессами в околоносовых пазухах. Всем пациентам под местной анестезией проводилось зондирование и промывание пазух через естественные соустья.

Для элиминации процесса в пазухах требовалось от 5 до 7 промываний. Проведен сравнительный анализ с использованием визуально-аналоговой шкалы выраженности боли, дискомфорта и неприятных ощущений. При зондировании выраженность указанных ощущений была в 2 раза ниже, чем при проведении пункционного лечения. Длительность лечения данной методикой не отличалось от традиционно принятой методики лечения синусита. Преимуществом такой методики лечения является ее атравматичность и хорошая переносимость пациентами.

Лечение воспалительных заболеваний околоносовых пазух (ОНП) является одной из актуальных проблем оториноларингологии.

Так, по данным Г.З. Пискунова и С.З. Пискунова , заболеваемость синуситом на 1000 населения достигает 12,7%, а доля больных, госпитализированных в ЛОР-стационары с синуситом, колеблется от 15 до 36%. Еще более значительный удельный вес (до 40%) занимает синусит среди амбулаторных пациентов ЛОРкабинетов больниц и поликлиник .

В России и странах бывшего Советского Союза «золотым стандартом» в лечении острого гнойного синусита до сих пор остается пункционное лечение. Инвазивность пункционного способа лечения синусита и боязнь развития сывороточного гепатита и ВИЧ-инфекции заставили ряд западных стран отказаться от пункций ОНП.

Кроме того, при выполнении пункции верхнечелюстной пазухи (ВЧП) возможны ошибки и осложнения: а) проникновение иглы в противоположную стенку ВЧП, б) кровотечение, в) проникновение конца иглы в мягкие ткани щеки, орбиту или в клетчатку крылонебной ямки, г) воздушная эмболия .

Для уменьшения количества повторных пункций рядом авторов был предложен метод постоянного дренирования . Целью метода являлась установка постоянной дренажной трубки в полость ОНП, которая служила для многократных повторных промываний пазухи без дополнительных пункций.

Однако отсутствие стандартного катетера для этих целей привело к созданию многих вариаций катетеров, начиная от обычной полихлорвиниловой трубки и кончая использованием подключичных катетеров. Более того, сам дренаж является инородным телом для ОНП, а постоянное многодневное раздражение воспаленной слизистой оболочки данным инородным телом может свести на нет все преимущества метода катетеризации.

В последние годы для лечения синусита успешно используется синус-катетер ЯМИК, предложенный ярославскими оториноларингологами, позволяющий без пункций пазух активно, за счет создания отрицательного давления в полости носа улучшить дренаж из ОНП . Преимуществом данного метода является его неинвазивность, а также возможность лечебного воздействия на все ОНП. Недостатком синус-катетера ЯМИК следует считать отсутствие данных катетеров во многих ЛОР-кабинетах страны, значительная стоимость самого катетера, необходимость специального обучения персонала, ограниченное использование при деструктивных процессах.

Нет сомнения в том, что все вышеперечисленные способы дренирования ОНП (прежде всего ВЧП) имеют право на существование. Начинающий врач-оториноларинголог и врач с малым практическим опытом предпочтет пункцию ВЧП (этой процедуре мы его учим) или ЯМИК-катетер. Однако желание пациента, необходимость селективного обследования и лечения конкретных ОНП, обструкция соустий пазух и другие обстоятельства склоняют врача к поиску и освоению других методик дренирования синусов.

В 1998 г. С.С. Лиманский и соавт. сообщили об опыте промывания ОНП через естественные соустья (ПДЕС). Для зондирования и промывания пазух авторы используют канюли собственной конструкции, длиной 9 и 15 см, которые имеют S-образную форму, заовалены у рабочего конца боковыми отверстиями и снабжены устройством для присоединения шприца.

Более 5 лет после обучения методике зондирования и приобретения авторских игл нами в клиниках Тюмени применяется способ зондирования пазух через естественные соустья. Под нашим наблюдением и лечением находилось 86 больных с гнойно-воспалительными процессами ОНП в возрасте от 14 до 40 лет, диагноз синусита у которых верифицировался не только визуализацией слизисто-гнойного отделяемого при риноскопии, но и был подтвержден данными рентгенографии ОНП или КТ (таблица).

Нозологическая форма	Число больных	Наличие гнойного экссудата	Явления обструкции
Пансинусит	8	6	2
Полисинусит	12	9	2
Гемисинусит	16	11	3
Гай морит	22	14	—
Гаймороэтмоидит	13	10	—
Сфеноэтмоидит	9	6	1
Этмоидофронтит	6	5	1
Всего	86	66	9

Зондирование ОНП производили под местной анестезией предварительной инсуфляцией 10% раствора лидокаина. Через 2-3 мин в средний носовой ход вводили зонд с ваткой, смоченной 2% раствором дикаина или 10% раствором лидокаина. При зондировании лобных пазух дополнительно к указанной анестезии применяли инфильтрационную анестезию ультракаином в количестве 2 мл, который вводили в область aggernasiи переднего конца средней носовой раковины. При зондировании клиновидной пазухи после инсуфляции анестетика в обонятельную щель вводилась турунда с аппликационным анестетиком, а затем в задневерхние отделы перегородки носа инъецировали 2 мл ультракаина.

Зондирование ВЧП начинали с введения в средний носовой ход рабочего конца канюли, которая своей вогнутой поверхностью как бы ложилась на нижнюю носовую раковину. После этого, ориентируясь только на тактильное ощущение, кончик канюли разворачивали латерально и несколько кверху, нащупывая тем самым самое углубленное место воронки, и затем, производя скользящие и колебательные движения, игла как бы «проваливалась» через соустье. Дистальный конец канюли при этом отодвигает колумеллу перегородки носа в противоположную является ощущение проваливания в пазуху, отклонение дистального конца канюли в противоположную сторону, а при промывании пациент ощущает давление или боль в верхних зубах и истечение жидкости из канюли при отделении ее от шприца.

При зондировании лобной пазухи после выполненной местной анестезии в средний носовой ход вводили зеркало Киллиана с сомкнутыми браншами и, разводя их, производили редрессацию средней носовой раковины. Пациент при этом испытывал «хруст». Затем конец канюли подводили к устью лобно-носового канала за крючковидным отростком и направляли ее кверху, латерально и несколько кпереди. Правильное положение канюли контролировали, когда ее дистальный конец плотно прилегает к верхней губе; при промывании пазухи пациент ощущает давление или боль в лобной области.

При зондировании клиновидной пазухи можно использовать известный ориентир - линию Цукеркандля . Однако ввиду значительной вариабельности размеров и формы средней носовой раковины ориентироваться по ней весьма сложно. Поэтому основным ориентиром при зондировании данной пазухи являлось тактильное ощущение и критерием попадания в пазуху служило ощущение проваливания. В пазухе канюля упирается в задневерхнюю стенку и при промывании ее пациент ощущает давление или болезненность либо в затылке, либо в лобной области. При наличии обструкции пазухи при введении жидкости отмечается некоторое сопротивление, при отсоединении шприца от канюли из нее истекает жидкость.

Были произведены зондирование и промывание 42 лобных, 77 верхнечелюстных пазух и 51 клиновидной пазухи. У 66 (76,7%) пациентов при промывании получен гнойный экссудат, у 9 (10,5%) больных выявлена обструкция ОНП. При наличии нескольких пораженных пазух промывание их производили не одновременно. Для элиминации процесса в пазухах потребовалось от 5 до 7 промываний через естественное соустье.

Неудачным оказалось зондирование лобных пазух у 3 взрослых пациентов, которые имели посттравматические деформации в области лобно-носовых соустий, 2 клиновидных пазух при выраженной деформации перегородки носа и 4 верхнечелюстных пазух с рубцовыми послеоперационными изменениями в полости носа и решетчатом лабиринте.

Проведен сравнительный анализ с использованием визуально-аналоговой шкалы степени выраженности боли, дискомфорта и отрицательных ощущений во время процедуры зондирования и при проведении традиционного пункционного лечения. При зондировании оценка была в 2 раза ниже, чем при пункции. Длительность лечения больных зондированием и пункционным методом не имела существенных различий и сроки лечения фактически не отличались (р>0,05).

Таким образом, на основании проведенной работы и накопленного опыта следует отметить существенные преимущества метода принудительного дренирования пазух через естественные соустья, заключающиеся в его атравматичности, безболезненности выполнения, хорошей переносимости пациентами.

При этом способе происходит улучшение спонтанного оттока экссудата через естественное соустье вследствие его бужирования. Использование данного метода на начальном этапе лечения дает возможность сократить распространенность и выраженность полисинусита, что в конечном счете уменьшает объем хирургических вмешательств на последующих этапах лечения. Данный метод не требует пребывания больного в стационаре, может выполняться в амбулаторных условиях, и поэтому его можно широко рекомендовать в лечебную практику.

ЛИТЕРАТУРА

Бобров В.М. Модификация укороченной дренажной трубки с самофиксирующимся устройством для верхнечелюстной пазухи. Журн ушн нос горл бол 1985; 5: 79-80.
Иванченко О.А., Чугуева Н.Г., Лопатин А.С. Пункция верхнечелюстной пазухи: критическая оценка безопасности и эффективности. Материалы XVII съезда оториноларингологов России. Вестн оторинолар (приложение) 2006; 281-282.
Карал-Оглы Р.Д. Лечение воспалительных заболеваний верхнечелюстных и лобных пазух. Кишинев: Штиинца 1983.
Козлов В.С. Устройство для лечения синуситов. Патент №178142-БИ 1992; 38.
Корнеев С.Т. Щадящий метод лечения гайморитов с применением постоянного металлического дренажа. Журн ушн нос горл бол 1977; 1: 91-92.
Костышин А.Т. Набор инструментов для дренирования верхнечелюстной пазухи при лечении гайморита. Журн ушн нос горл бол 1978; 4: 109-110.
Лиманский С.С., Лапина С.А., Решетов М.А. Дренирование придаточных пазух через естественные соустья. Материалы XVI съезда оториноларингологов России. Сочи 2001; 611-614.
Лиманский С.С., Кондрашова О.В. Двухпросветная канюля для промывания околоносовых пазух. Патент на изобретение №2318540 - 2008.
Лопатин А.С., Пискунов Г.З. Катетеризация и принудительное дренирование околоносовых пазух. Рос ринол 1995; 5: 34-48.
Пальчун В.Т., Устьянов Ю.А., Дмитриев Н.С. Параназальные синуиты. М: Медицина 1982; 152.
Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология. М: Издательство «Миклош» 2002; 390.
Рязанцев С.В., Науменко Н.Н., Захарова Г.П. Принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов (методические рекомендации). Ст-Петербург 2005; 39.
Темкина И.Я. Патогенез, клиника и профилактика при пункции гайморовых пазух. М: Медицина 1963; 119.
Устьянов Ю.А. К методике пункции лобной пазухи. Под ред. В.С. Погосова. Актуальные вопросы оториноларингологии. Липецк 1971; 95-98.
Onodi A. Dic topographische Anatomie der Nasenhohle und ihrer Nebenholen. Katz L., Bluenfeld F. Handbuch der spezielen chirurgi des ohres und odonen Yuftwege. Yeipzig 1922; 61-134.
Sanderson B.A. Phisiologie maxillary antrostomy update. Lagyngoscohe 1983; 93: 180-183.

В случае хронического гайморита появляются затруднение носового дыхания, ощущение давления в области придаточных пазухи, иногда болезненность по ходу тройничного нерва почти во всей половине лица и в области зубов. При хроническом гайморите выделения из носа, слизистые или гнойные, стекают по задней стенке глотки. Эти признаки при хроническом воспалении придаточных пазухи носа обычно выражены незначительно. Для хронического гайморита характерны гиперемия и отёчность слизистой оболочки, появление выделений в среднем носовом ходе.

Диагноз хронического гайморита ставят на основании данных комплексного общеклинического, оториноларингологического и, если необходимо, аллергологического исследования.

Пункцию верхнечелюстной пазухи производят как с диагностической, так и с лечебной целью. Пункция гайморовой пазухи происходит через нижний носовой ход с помощью обычной иглы Куликовского. Технически пункция гайморовой пазухи несложна. Предварительно перед пункцией гайморовой пазухи делают общий клинический анализ крови (ОАК), включая определение количества тромбоцитов, времени свертывания крови и длительности кровотечения. Анестезию слизистой осуществляют, смазывая полость носа 2% раствором новокаина.

Объем гайморовой пазухи и толщина ее костной стенки зависят от возраста: чем он меньше, тем выше у ребенка находится верхнечелюстная пазуха и тем толще ее медиальная стенка.

В последнее время пункцию верхнечелюстной (гайморовой) пазухи практически делают детям любого возраста, однако в раннем возрасте — по более строгим показаниям.

Пункционный метод дает возможность не только механического удаления патологического содержимого из гайморовой пазухи, но и воздействия на микробную флору введенными через иглу лекарственными средствами, что обычно улучшает трофику слизистой оболочки придаточной пазухи носа.

При пункции гайморовой пазухи, как осложнения, могут возникнуть коллаптоидные состояния, подкожная эмфизема лица, кровотечение, флегмона щеки, септическое состояние, эмболии центральной артерии сетчатки с появлением слепоты.

Среди хронических форм гайморита у детей нередко отмечается хроническое катаральное воспаление, характеризующееся слабовыраженными симптомами: незначительной общей реакцией организма, катаральными явлениями в полости носа и пазухах. При хроническом гнойном воспалении гной в области выводных отверстий придаточных пазух носа можно обнаружить при микрориноскопии, когда при обычной риноскопии его не видно.

Среди хронических форм серозного воспаления придаточных пазух носа выделяют идиопатическую, ретенционную, вазомоторную и аллергическую, которые различают по этиологии и генезу. Идиопатическая форма воспаления характеризуется транссудацией жидкости, вытекающей по мере накопления через естественное отверстие гайморовой пазухи. Ретенционная форма воспаления гайморовой пазухи носа — следствие закупорки выводного отверстия пазухи, она характеризуется скоплением в пазухе жидкости бледно-желтого цвета. При серозной форме воспаления содержимое пазухи имеет светло-желтый цвет (в то время как при кисте — янтарный), на поверхности промывной жидкости не бывает кристаллов холестерина.

Существенную помощь в диагностике воспаления гайморовой пазухи носа оказывают рентгенологические данные и компьютерная томография придаточных пазух носа .

Лечение хронического воспаления верхнечелюстной пазухи (хронического гайморита)

Важно, чтобы терапия хронического воспаления верхнечелюстной пазухи (гайморита) с самого начала была комплексной и при необходимости продолжительной. Применяют различные методы и средства в рациональном их сочетании или последовательности. Общие меры воздействия на организм сочетают с местным лечением, учитывая в каждом случае форму заболевания.

Основной целью местного лечения хронического воспаления верхнечелюстной пазухи (гайморита) является обеспечение свободного оттока содержимого из пазух. При необходимости применяются хирургические меры (удаление полипозно-измененных передних концов носовых раковин, резекция носовой перегородки и т.д.). Для лучшего опорожнения гайморовых пазух от содержимого, в том числе после анемизации среднего носового хода, голову ребенка наклоняют вперед и вниз (особенно у маленьких детей, еще не умеющих сморкаться). При набухшей слизистой оболочке в области выводных отверстий пазух для облегчения оттока содержимого производят анемизацию средних носовых ходов 0,1% раствором адреналина. С целью механической очистки носа от густой слизи, засохшего гноя и корок полость носа орошают щелочным или физиологическим раствором с помощью пульверизатора или резинового баллончика, однако это может спровоцировать отит, вследствие чего метод имеет ограниченное применение.

Если хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи (гайморит) протекает на аллергическом фоне, проводят гипосенсибилизирующую терапию (димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил и т.д.). Димедрол желательно применять на ночь, так как он оказывает лёгкое снотворное действие. Назначают витамины, особенно зимой и весной. В нос вводят 1% раствор димедрола с 1-2% раствором протаргола, 0,5% раствор преднизолона. При насыхании корок в носу, наличии густой слизи целесообразно смазывать вход в нос индифферентной мазью. При грибковых поражениях пазух делают промывания растворами натриевой соли нистатина или леворина в концентрации 5мг/мл (10 000 ЕД/мл), водным раствором генцианового фиолетового (0,1% и 0,01%), раствором хинозола (0,01%), проводят общую терапию противогрибковыми антибиотиками (нистатин, леворин в сочетании с сульфаниламидами, например этазолом). Целесообразно дренирование. В случае сочетанной патологии (гнойный процесс в легких, бронхит) проводят соответствующее лечение.

Зондирование верхнечелюстной (гайморовой) пазухи

Зондирование верхнечелюстной (гайморовой) пазухи восстанавливает проходимость и улучшает отток содержимого. Его осуществляют в положении ребенка сидя, желательно, чтобы врач располагался немного ниже. Зонд вводят в средний носовой ход до задневерхнего отдела полулунной щели, где находится отверстие верхнечелюстной (гайморовой) пазухи. Все движения зондом производят мягко, без усилия, стараясь обходить возникающие при его прохождении препятствия. При появлении кровотечения зондирование прекращают, так как нарушается ориентировка. Предложено промывание пазухи через её естественное отверстие зондом-канюлей.

Затруднения при зондировании верхнечелюстной (гайморовой) пазухи возникают в случае плотного прилегания средней носовой раковины к боковой стенке носа. При гипертрофии средней и нижней носовых раковин выполняют их частичную резекцию. Если искривлена перегородка носа, особенно в области среднего носового хода, что затруднит зондирование, ее предварительно резецируют, при наличии полипов в носу и в области естественного отверстия пазух предпринимают полипотомию. В случае безуспешности зондирования верхнечелюстной (гайморовой) пазухи производят хирургическое вмешательство.

Хирургическое лечение хронического воспаления верхнечелюстной (гайморовой) пазухи при строго установленных показаниях и правильно выбранном методе приводит к значительному сокращению продолжительности заболевания, предупреждая тяжелые последствия и осложнения. Целью хирургического вмешательства является создание стойкого широкого дренажа и обеспечение условий для хорошего оттока содержимого из придаточных пазух носа. Это не только способствует устранению выделений, постоянно раздражающих слизистую оболочку носа, но и улучшает кровоснабжение, трофику, вентиляцию, аэрацию, создавая условия для ликвидации воспалительного процесса в полости верхнечелюстной (гайморовой) пазухи.

К осложнениям после радикальной операции верхнечелюстной (гайморовой) пазухи относятся, наряду с отёком, воспалительный инфильтрат мягких тканей лица, абсцесс щеки (вследствие проникновения инфекции в мягкие ткани при их отслоении распатором) и др. Поэтому в последние годы в детской практике отношение к радикальному вмешательству на верхнечелюстной (гайморовой) пазухе стало более сдержанным (особенно при аллергизации организма). Сегодня предпочтение отдают щадящим эндоназальным методам, имеющим ряд преимуществ перед экстраназальными. При хирургических вмешательствах на верхнечелюстной (гайморовой) пазухе максимально щадят неизмененную слизистую оболочку пазух и полости носа, архитектонику носовых раковин, зубы.

Перед радикальной операцией на верхнечелюстной (гайморовой) пазухе некоторым детям назначают седуксен, иногда — нейролептанальгетики (дроперидол, фентанил). С целью анестезии слизистую оболочку полости носа смазывают раствором кокаина или дикаина, затем вводят 0,5-1% раствор новокаина под верхнюю губу. Особо беспокойным детям операцию производят под общим обезболиванием. После анестезии под верхней губой чуть выше переходной складки преддверия рта делают горизонтальный разрез слизистой оболочки и надкостницы, начиная от уздечки верхней губы и заканчивая на уровне 2-го большого коренного зуба. Мягкие ткани отслаивают вместе с надкостницей вверх до клыковой ямки. Затем резецируют часть лицевой стенки верхнечелюстной пазухи и удаляют ее патологическое содержимое, после этого — часть носовой или медиальной стенки пазухи в области нижнего носового хода, образуя соустье пазухи с полостью носа, которое должно быть достаточно широким. Удаляют только измененную слизистую оболочку, полностью сохраняя неизмененную. Верхнечелюстную (гайморову) пазуху после операции, как правило, не тампонируют (за исключением случаев кровотечения), стремясь предупредить послеоперационные осложнения. Тампон вводят только в соустье, предварительно пропитав его синтомициновой эмульсией, и на следующий день удаляют.

Эндоназальное вскрытие верхнечелюстной (гайморовой) пазухи

Эндоназальное вскрытие верхнечелюстной (гайморовой) пазухи производят под общим или местным обезболиванием путем смазывания слизистой оболочки полости носа в области вмешательства 3% раствором кокаина. В ряде случаев целесообразно местное введение 0,25-0,5% раствора новокаина (в передний и средний ее отделы с медиальной и латеральной стороны в направлении к основанию — месту её прикрепления).

Методики вскрытия верхнечелюстной (гайморовой) пазухи через средний или нижний носовой ход технически мало различаются, но предпочтительнее последний подход. Гипертрофированные носовые раковины частично резецируют. Однако появляющееся при этом кровотечение мешает дальнейшей работе, поэтому иногда нижнюю носовую раковину лишь надламывают у основания и приподнимают кверху, а в конце операции устанавливают на место. Удобнее всего для этой цели пользоваться носовым зеркалом Киллиана. После анестезии нижнюю губку носового зеркала устанавливают плашмя на дно полости носа, а верхнюю прижимают к нижнему отделу нижней носовой раковины, после чего губки раздвигают и тем самым поднимают нижнюю носовую раковину, что обеспечивает широкий доступ к медиальной стенке верхнечелюстной пазухи.

Верхнечелюстную (гайморову) пазуху вскрывают с помощью различных инструментов (острой ложки, желобоватого зонда, троакара), чаще в месте, где делают ее пункцию, — почти под срединной частью нижней носовой раковины или отступя от переднего конца нижней носовой раковины до 2 см (в наиболее тонкой части кости).

У детей старшего возраста верхнечелюстную (гайморову) пазуху можно вскрыть с помощью специального инструмента — троакара-выкусывателя. После расширения отверстия в кости с помощью острой ложки или долота (всегда спереди) выравнивают порог в области бывшей медиальной стенки пазухи и формируют широкое соустье. Из пазухи удаляют все патологическое содержимое. Для уменьшения реактивного отека тканей после операции пазуху не тампонируют, тампон вводят лишь в сформированное соустье на 1 сутки, после чего его удаляют и неоднократно промывают пазуху. При операции на обеих верхнечелюстных пазухах эндоназальное их вскрытие осуществляют одновременно.

В некоторых случаях (например, при периостите) операцию производят через грушевидный гребень. Слизистую оболочку и надкостницу разрезают в полости носа впереди от переднего конца нижней носовой раковины по краю грушевидного отверстия. Распатором отслаивают мягкие ткани, отодвигают их, обнажая нижний край грушевидного отверстия. Гайморову пазуху вскрывают посредством удаления кости, освобождают ее от патологического содержимого. Сформированное через переднемедиальный угол отверстие мало отличается от такового при экстраназальном подходе.

Эндоскопическое вскрытие верхнечелюстной (гайморовой) пазухи преследует двойную цель: выполнить операцию более тщательно и осмотреть пазуху, края соустья, выводное отверстие слезно-носового канала. Под контролем операционного микроскопа вывихивают нижнюю носовую раковину с помощью зеркала Киллиана, резецируют стенку носового хода в необходимых пределах и освобождают пазуху от патологического содержимого. Если поражение обширное, тяжелое и подозревается, что патологическое содержимое удалено не полностью или имеются некротические изменения кости, пазуху можно вскрыть и через клыковую ямку, поскольку оба доступа вполне совместимы и не противопоставляются друг другу.

Однако у детей нерационально производить экстраназальное вскрытие пазухи, так как возможны нарушения чувствительности зубов, растяжения нижнеорбитального нерва, появление резко выраженной припухлости щеки и др. Вместо многократной пункции верхнечелюстной пазухи целесообразно использовать постоянно действующие дренажи (чаще из аллопластических материалов). Дренажные трубки (шунты) вводят детям любого возраста и взрослым через иглу Куликовского, иногда под контролем хирургической оптики под местным или общим обезболиванием. Через них систематически осуществляют промывание пазух, вводят растворы антибиотиков. Шунт вводят в верхнечелюстную пазуху под нижней носовой раковиной, для лучшей фиксации — до упора в дно пазухи.

Метод лечения с помощью шунтов более щадящий, чем другие хирургические методы. При хорошей фиксации самопроизвольного отхождения шунтов не наблюдается, имеющаяся на шунтах нарезка гарантирует их удержание в нижнем отделе латеральной стенки носа после ввинчивания. Введение шунта значительно упрощается при применении операционного микроскопа. У детей раннего возраста целесообразнее использовать трубки из фторопласта-4, полиэтилена. Трубки и шунты находятся в верхнечелюстной пазухе до 10 дней (до выздоровления). Удобно вводить трубку в пазуху по желобоватому зонду или вместе с ним под контролем хирургической оптики.

51434 0

Исследование носа и околоносовых пазух проводят после изучения анамнеза и начинают с наружного осмотра и пальпации. При осмотре обращают внимание на состояние кожных покровов и мягких тканей лица и наружного носа, на отсутствие или наличие дефектов, на симметричность обеих половин лица, а также на форму наружного носа. Пальпация должна проводиться осторожно. Мягкими движениями руки устанавливают наличие или отсутствие болезненности в области носа и проекции околоносовых пазух. При подозрении на перелом костей носа определяют патологическую подвижность костных фрагментов, наличие крепитации.

Эндоскопия полости носа

Осмотр полости носа (риноскопия) проводится с использованием источника света, который должен располагаться справа от обследуемого, на уровне его уха на расстоянии 15-20 см, несколько позади, чтобы прямой свет от него не падал на обследуемую область. Отраженный от лобного рефлектора фокусированный свет направляют на обследуемую область.

Дальнейшее исследование проводят с помощью специального расширителя (рис. 1), удерживаемого в левой руке, который вводят в преддверие носа. Правой рукой врач фиксирует голову пациента, что позволяет при осмотре изменять ее положение. В других случаях в правой руке врач держит инструменты для манипуляций в полости носа.

Рис. 1. Инструменты для проведения риноскопии:

1 — зеркало для передней риноскопии; 2 — зеркало для задней риноскопии

Эндоскопия полости носа делится на переднюю (прямую) и заднюю (непрямую). Переднюю риноскопию проводят в двух позициях: при прямом положении головы и при откинутой назад голове. В первой позиции видны преддверие носа, передненижняя половина перегородки носа, передний конец нижней раковины, вход в нижний носовой ход и нижние и средние отделы общего носового хода (рис. 2).

Рис. 2.

а : 1 — нижняя раковина; 2 — средний носовой ход; 3 — обонятельная щель; 4 — средняя раковина; 5 — основание перегородки носа; б — задняя (непрямая) риноскопия: 1 — язычок мягкого нeбa; в — вид при задней риноскопии: 1 — нижняя раковина; 2 — верхняя раковина; 3 — глоточная миндалина; 4 — сошник; 5 — средняя раковина; 6 — глоточное отверстие слуховой трубы; 7 — мягкое небо; г — фиксация мягкого неба: 1 — резиновые катетеры; 2 — мягкое небо

Во второй позиции можно осмотреть верхние и более глубокие отделы полости носа. Удается увидеть верхнюю часть перегородки носа, средний носовой ход, переднюю треть средней носовой раковины и обонятельную щель. Поворачивая голову обследуемого, можно детально осмотреть перечисленные структуры полости носа.

При передней риноскопии обращают внимание на различные признаки, отражающие как нормальное состояние эндоназальных структур, так и те или иные патологические их состояния. Оценивают следующие признаки:

а) цвет слизистой оболочки и ее влажность;

б) форму перегородки носа и обращают внимание на сосудистую сеть в ее передних отделах, калибр сосудов;

в) состояние носовых раковин (форма, цвет, объем, отношение к перегородке носа), пальпируют их пуговчатым зондом для определения эластичности и податливости;

г) размеры и содержимое носовых ходов, особенно среднего и в области обонятельной щели. При наличии полипов, папиллом или других патологических тканей оценивают их внешний вид и при необходимости проводят забор ткани для биопсии.

Задняя риноскопия позволяет осмотреть задние отделы полости носа, свод носоглотки, ее боковые поверхности и носоглоточные отверстия слуховых труб.

Задняя риноскопия проводится следующим образом (см. рис. 2, б ): шпателем, удерживаемым в левой руке, отдавливают передние две трети языка книзу и несколько вперед. Носоглоточное зеркало, предварительно подогретое (во избежание запотевания его поверхности) вводят в носоглотку за мягкое небо, не касаясь корня языка и задней стенки глотки. Помехами являются выраженный рвотный рефлекс, толстый и «непокорный» язык, гипертрофированная язычная миндалина, узкий зев, длинный язычок, выступающие тела позвонков при выраженном лордозе шейного отдела позвоночника, воспалительные заболевания глотки, опухоли или рубцы мягкого неба. Если из-за наличия объективных помех обычная задняя риноскопия не удается, для подавления рвотного рефлекса применяют соответствующую аппликационную анестезию, а также оттягивание мягкого неба путем использования одного или двух тонких резиновых катетеров (см. рис. 2, г ).

После аппликационной анестезии слизистой оболочки носа, глотки и корня языка в каждую половину носа вводят катетер и выводят его конец с помощью корнцанга из глотки наружу. Оба конца каждого катетера завязывают между собой с легким натяжением, следя за тем, чтобы мягкое небо и язычок не завернулись в сторону носоглотки. Таким образом достигается обездвиживание мягкого неба и открывается свободный доступ к носоглотке.

В носоглоточное зеркало (диаметр 8-15 мм) видны лишь отдельные участки осматриваемой области. Поэтому для обзора всех образований носоглотки производят легкие повороты зеркала, последовательно осматривая всю полость и ее образования, ориентируясь на задний край перегородки носа и сошник (см. рис. 2, в ).

В некоторых случаях возникает необходимость пальцевого обследования носоглотки , особенно у детей, поскольку у них редко удается провести непрямую заднюю риноскопию. При пальцевом обследовании носоглотки оценивают общий ее размер и форму, определяют наличие или отсутствие частичной или полной ее облитерации, сенехий, аденоидов, обструкции хоан, гипертрофированных задних концов нижних носовых раковин, полипов хоан, опухолевой ткани и др.

Более подробную картину полости носа можно получить с помощью современныx оптических эндоскопов (рис. 3) и телевизионных методик эндоскопии.

Рис. 3. Прямая задняя риноскопия при помощи жесткого оптического эндоскопа: 1 — окуляр; 2 — тубус; 3 — объектив; 4 — угол обзора

Диафаноскопия

В 1889 г. Th. Heryng впервые продемонстрировал способ светового просвечивания верхнечелюстной пазухи путем введения в полость рта светящейся лампочки (рис. 4, а, 2 ).

Рис. 4.

а — устройства для диафаноскопии: 7 — коммутационное устройство для подключения электрической лампочки; 2 — стеклянная колба (лампочка) для просвечивания верхнечелюстных пазух; 3 — затемненная по боковой поверхности колба для просвечивания лобных пазух; б — изображение «спектров Геринга»: 1 — лобное световое пятно; 2 — подглазничное пятно; 3 — верхнечелюстное пятно

В настоящее время существуют значительно более усовершенствованные диафаноскопы, в которых используются яркие галогеновые лампы и волоконная оптика, что позволяет создавать мощный поток фокусированного «холодного» света.

Процедуру диафаноскопии проводят в темной кабине со слабой подсветкой темно-зеленым светом, повышающим чувствительность зрения к красному свету. Для просвечивания верхнечелюстной пазухи диафаноскоп вводят в полость рта и пучок света направляют на твердое небо, при этом обследуемый плотно фиксирует трубку диафаноскопа губами. В норме на передней поверхности лица возникает ряд симметрично расположенных световых пятен красноватого цвета: два пятна в области собачьих ямок (между скуловой костью, крылом носа и верхней губой), которые свидетельствуют о хорошей воздушности верхнечелюстных пазух. Дополнительные световые пятна возникают в области нижнего края глазницы в виде полумесяца вогнутостью вверх (свидетельство нормального состояния верхней стенки гайморовой пазухи).

Для просвечивания лобной пазухи предусмотрена специальная оптическая насадка, фокусирующая свет в узкий пучок, которую прикладывают к верхнемедиальному углу орбиты так, чтобы свет направлялся сквозь ее верхнемедиальную стенку в направлении центра лба. При нормальном состоянии лобных пазух в области надбровных дуг появляются тусклые темно-красные пятна.

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование проводится в отношении верхнечелюстной и лобной пазух; с помощью этого метода можно установить факт наличия в пазухе воздуха (норма), жидкости, утолщения слизистой оболочки или плотного образования (опухоли, полипа, кисты и др.). Прибор, используемый для УЗ-исследования околоносовых пазух, получил название «Синусскан». Принцип действия основан на облучении пазухи ультразвуком (300 кГц) и регистрации луча, отраженного от находящегося в пазухе образования. Результат исследования отображается на специальном дисплее в виде пространственно разнесенных полос, количество которых соответствует количеству эхогенных слоев. Их расстояние от «нулевой» полосы, соответствующей поверхности кожного покрова, отражает глубину залегания каждого слоя, образующего либо уровень жидкости в пазухе, либо объемное образование.

Рентгеновское исследование

Рентгенодиагностика направлена на выявление степени воздухоносности полости носа и околоносовых пазух, наличия в них патологических образований, на определение состояния их костных стенок и мягких тканей лицевой области, наличие или отсутствие инородных тел, выявление аномалий развития лицевого скелета и др. Для более эффективного выявления объемных образований верхнечелюстной пазухи применяют рентгеноконтрастные вещества, например йодлипол, вводя их в полость пазухи. Анатомо-топографические особенности околоносовых пазух для получения достаточной информации об их состоянии требуют специальных укладок по отношению к рентгеновскому лучу и поверхности рентгеночувствительной пленки, на которой визуализируются отображения тех или иных структур исследуемой области.

Исследование передних околоносовых пазух

(рис. 5) позволяет визуализировать передние околоносовые пазухи, особенно отчетливо — верхнечелюстные:

Лобные пазухи (1) разделены костной перегородкой. Их изображение ограничено костной границей.
Орбиты (2) темнее всех остальных пазух.
Ячейки решетчатого лабиринта (3) проецируются между глазницами.
Верхнечелюстные пазухи (4) расположены в центре лицевого массива. Иногда внутри пазух имеются костные перегородки, которые делят их на две или несколько частей. Большое значение в диагностике заболеваний верхнечелюстной пазухи имеет рентгенологическая визуализация ее бухт (см. рис. 6) — альвеолярной, нижненебной, молярной и глазнично-решетчатой, каждая из которых может играть определенную роль в возникновении заболеваний околоносовых пазух.
Нижнеглазничная щель , через которую выходят скуловой и нижнеглазничный нервы , проецируется под нижним краем орбиты. Она имеет значение при проведении локально-региональной анестезии. При ее сужении возникаю" невралгии соответствующих нервных стволов.
Круглое отверстие (6) проецируется в среднемедиальной части плоскостного изображения верхнечелюстной пазухи (на рентгенограмме оно определяется в виде округлой черной точки, окруженной плотными костными стенками).

Рис. 5.

а — схема укладки: 1 — рентгеночувствительная пленка; 6, в — рентгенограмма и схема к ней: 1 — лобная пазуха; 2 — глазница; 3 — ячейки решетчатого лабиринта; 4 — верхнечелюстная пазуха; 5 — перегородка носа; 6 — круглое отверстие

Носолобная укладка (рис. 6) позволяет получить развернутое изображение лобных пазух, глазниц и ячеек решетчатого лабиринта. В этой проекции ячейки решетчатого лабиринта визуализируются более отчетливо, зато размеры и нижние отделы верхнечелюстной пазухи не могут быть полностью обозримы из-за того, что на них проецируются пирамиды височных костей.

Рис. 6.

а — схема укладки; б — рентгенограмма; в — схема визуализируемых объектов: 1 — лобная пазуха; 2 — ячейки решетчатого лабиринта; 3 — глазница; 4 — латеральная часть клиновидной кости; 5 — медиальная часть клиновидной кости; 6 — клиновидная щель

Боковая укладка (рис. 7) предназначена в основном для определения ее от ношения к передней черепной ямке.

Рис. 7.

а — схема укладки; б — рентгенограмма; в — схема визуализируемых объектов: 1 — лобная пазуха; 2 — носовая кость; 3 — ячейки решетчатого лабиринта; 4 — глазница; 5 — верхнечелюстная пазуха; 6 — клиновидная пазуха; 7 — передняя носовая кость; 8 — задняя стенка верхнечелюстной пазухи (проекция верхнечелюстного бугра); 9 — моляр; 10 — лобный отросток скуловой кости; 11 — решетчатая пластинка; 12 — шиловидный отросток; 13 — турецкое седло

Она позволяет визуализировать те элементы, которые отмечены на схеме рентгенограммы. Боковая проекция важна при необходимости оценки формы и размера лобной пазухи в переднезаднем направлении (например, при необходимости трепанопункции ее), определения ее отношения к орбите, формы и размера клиновидной и верхнечелюстной пазух, а также многих других анатомических образований лицевого скелета и передних отделах основания черепа.

Исследование задних (краниобазилярных) околоносовых пазух

К задним околоносовым пазухам относятся клиновидные (основные) пазухи; некоторые авторы к этим пазухам причисляют и задние ячейки решетчатой кости.

(рис. 8) выявляет множество образований основания черепа, применяется при необходимости визуализировать основные пазухи, скалистую часть височной кости, отверстия основания черепа и другие элементы. Эта проекция применяется при диагностике переломов основания черепа.

Рис. 8.

а — рентгенограмма; б — схема визуализированных элементов: 1 — лобные пазухи; 2 — верхнечелюстные пазухи; 3 — латеральная стенка верхнечелюстной пазухи; 4 — латеральная стенка глазницы; 5 — клиновидные пазухи; б — овальное отверстие; 7 — круглое отверстие; 8 — пирамида височной кости; 9, 10 — переднее и заднее рваные отверстия; 11 — апофиз основания затылочной кости; 12 — первый шейный позвонок; 13 — апофиз зубовидного отростка II шейного позвонка; 14 — нижняя челюсть; 15 — клетки решетчатой кости; 16 (стрелка) — вершина пирамиды височной кости

Клиновидные пазухи (5 ) отличаются значительным разнообразием строения; даже у одного и того же лица они могут быть различными по объему и асимметричными по расположению. Они могут распространяться в окружающие их части клиновидной кости (большие крылья, крыловидные и базилярные апофизы).

Кроме перечисленных стандартных проекций, применяемых при рентгенологическом исследовании околоносовых пазух, существует ряд других укладок, используемых при необходимости укрупнения и более четкого выделения какой-либо одной анатомо-топографической зоны.

Томография

Принцип томографии был сформулирован в 1921 г. французским врачом Бокажем (A. Bocage) и реализован в практической работе итальянским рентгенологом Валлебоной (A. Vallebona). Этот принцип вошел составной частью в ортопантомографию и компьютерную томографию. На рис. 9 приведен пример томограммы передних придаточных пазух носа. В некоторых случаях, когда возникает подозрение на одонтогенное заболевание верхнечелюстной пазухи, проводят ортопантомографическое исследование, при котором отображается развернутая картина зубочелюстной области (рис. 10).

Рис. 9. Томограмма передних придаточных пазух носа в прямой проекции: а — рентгенограмма; б — схема визуализируемых элементов: 1 — верхнечелюстная пазуха; 2 — орбита; 3 — ячейки решетчатого лабиринта; 4 —лобная пазуха; 5 — средняя раковина; 6 — нижняя раковина

Рис. 10. Ортопантомограмма лицевого скелета:

1 — альвеолярный отросток лицевого скелета в развернутом виде; 2 — перегородка носа; 3 — полость верхнечелюстной пазухи в развернутом виде; 4 — задняя стенка верхнечелюстной пазухи; 5 — корни зубов, внедренные в нижнюю стенку верхнечелюстной пазухи

Компьютерная томография (КТ) (синонимы; аксиальная компьютерная томография, вычислительная рентгеновская томография) — метод, основанный на круговом просвечивании тела человека сканирующим рентгеновским излучателем, движущимся вокруг аксиальной оси на выбранном уровне и с определенным шагом.

В оториноларингологии КТ применяется для диагностики воспалительных, онкологических и травматических поражений ЛОР-органов (рис. 11).

Рис. 11.

1 — верхнечелюстная пазуха; 2 — общий носовой ход и перегородка носа, искривленная вправо; 3 — нижняя носовая раковина; 4 — носоглотка; 5 — верхняя часть клиновидной пазухи; 6 — ячейки сосцевидного отростка и пирамида височной кости; 7 — тело основной кости; 8 — задняя черепная ямка; 9 — основная пазуха, кзади — турецкое седло; 10 — язык; 11 — решетчатая кость; 12 — полость рта; 13 — полость гортаноглотки

Зондирование околоносовых пазух

Зондирование околоносовых пазух (рис. 12) применяется для их осмотра с помощью специальных эндоскопов и введения в них лекарственных средств. В последнем случае используют специальные катетеры.

Рис. 12. Схема зондирования околоносовых пазух:

а — зондирование верхнечелюстной пазухи: 1 — крючковидный отросток; 2 — полулунная впадина; 3 — верхнечелюстная пазуха; б — зондирование лобной пазухи: 1 — крючковидный отросток; 2 — воронка; 3 — лобная пазуха; 4 — полулунная впадина; 5 — основная пазуха; в — зондирование основной пазухи: 1,2,3 — последовательные позиции катетера (4); S — траектория движения конца катетера

Зондирование околоносовых пазух проводится под местной аппликационной анестезией. Местом «поиска» выводных отверстий верхнечелюстной и лобной пазух является полулунная впадина, находящаяся под нижней носовой раковиной: спереди определяется выводное отверстие лобной пазухи, кзади — отверстие верхнечелюстной пазухи. Схема зондирования основной пазухи показана на рис. 12, в .

Исследование дыхательной функции носа

Наиболее простым и достаточно объективным методом, широко применяемым в клинической практике, является проба с пушинкой В. И. Воячека. Она позволяет судить о состоянии дыхательной функции каждой отдельной половины носа, к которой во время дыхания через нос подносят к каждой ноздре ватную пушинку. По движению пушинки судят о качестве носового дыхания. К простым методам исследования дыхательной функции носа относится и метод «дыхательных пятен», предложенный Цваардемакером. При дыхании на поднесенной к ноздрям носа отполированной металлической пластинке с нанесенными на ее поверхность полукружными линиями (зеркало Р. Глятцеля) появляются запотевшие поверхности, по размеру которых оценивают степень проходимости для воздуха носовых ходов.

Риноманометрия. К настоящему времени предложен ряд устройств для проведения объективной риноманометрии с регистрацией различных физических показателей воздушного потока, проходящего через носовые ходы. Так, метод компьютерной риноманометрии позволяет получать различные числовые показатели состояния носового дыхания. Современные риноманометры — это сложные электронные устройства, в конструкции которых использованы специальные микродатчики, преобразующие внутриносовое давление и скорость воздушного потока в цифровую информацию. Приборы оснащены специальными программами математического анализа с вычислением индексов носового дыхания, средствами графического отражения исследуемых параметров в виде мониторов и принтеров (рис. 13).

Рис. 13. Графическое отображение параметров воздушного потока в полости носа при носовом дыхании (по Киселеву А. С, 2000):

1 — при затруднении носового дыхания; 2 — при нормальном носовом дыхании

На представленных графиках видно, что при нормальном носовом дыхании одно и то же количество воздуха (ось ординат) проходит через носовые ходы за более короткое время при вдвое, втрое меньшем давлении воздушной струи (ось абсцисс).

Акустическая ринометрия . В этом исследовании используется метод звукового сканирования полости носа с целью определения ее объема и общей поверхности.

Установка состоит из измерительной трубки и крепящегося к ее концу специального носового адаптера. Электронный звуковой преобразователь в конце трубки посылает непрерывный широкополосный звуковой сигнал или серию прерывистых звуковых сигналов и регистрирует отраженный от эндоназальных тканей звук, возвращающийся в трубку. Измерительная трубка соединена с электронно-вычислительной системой обработки отраженного сигнала. Графическое отображение параметров звуковой ринометрии осуществляется непрерывно. На дисплее отображаются как одиночные кривые каждой полости носа, так и серии кривых, отражающих динамику изменяемых параметров во времени. Ценность данного метода заключается в том, что с его помощью возможно точное определение количественных пространственных параметров полости носа, их документирование и исследования в динамике. Кроме того, установка представляет широкие возможности для проведения функциональных проб, определения эффективности применяемых лекарственных препаратов и их индивидуального подбора. База данных компьютера, цветной графопостроитель, хранение в памяти полученной информации с паспортными данными обследованных, а также ряд других возможностей позволяют отнести данный метод к весьма перспективным как в практическом, так и в научно-исследовательском отношении.

Исследование органа обоняния

Способы исследования обоняния делятся на субъективные, условно объективные и безусловно объективные.

В повседневной клинической практике применяются в основном субъективные способы , основанные на предъявлении обследуемому тестирующего запаха и на его словесном отчете: «да», «нет», «да, но не могу определить», при этом обследуемый называет конкретный запах.

Условно объективные методы основаны на регистрации так называемых обонятельно-вегетативных реакций , возникающих в ответ на активизацию проекционных систем подкорковых обонятельных центров, их связей со стволовыми структурами и гипоталамусом. К этим реакциям могут быть отнесены изменения частоты сердечных сокращений, фазовые изменения в дыхательном цикле, изменения частоты дыхания, ольфактопупиллярные рефлексы, изменения кожно-гальванической реакции и др.

Безусловно объективные методы основаны на регистрации вызванных потенциалов при воздействии запаховых веществ. Все способы исследования обоняния делятся на качественные и количественные.

Субъективные методы используют при предъявлении пахучего вещества в непосредственной близости к одной, а затем к другой ноздре; больному предлагают активно принюхаться и ответить, чувствует ли он запах, и если чувствует, то какой это запах. Для проведения этого исследования разными авторами предложены наборы различных пахучих веществ. Наибольшее распространение в клинической практике получил метод В. И. Воячека (табл. 1), предложенный им еще в 1925 г. В основе этого метода лежит использование нескольких хорошо известных большинству людей пахучих веществ, стандартные растворы которых расположены в порядке восходящих по силе запахов.

Таблица 1. Одориметрический паспорт В. И. Воячека

Правая сторона	№ пахучего вещества	Левая сторона
	№ 1 — 0,5% раствор уксусной кислоты
	№ 2 — этиловый спирт
	№ 3 — настойка валерианы
	№ 4 — нашатырный спирт
	№ 5 — вода
	№ 6 — бензин

Правильное проведение качественного исследования обоняния предусматривает определенную стандартизацию опыта: исключение возможности попадания паров пахучего вещества в необследуемую половину носа; проведение оценки пахучего вещества на вдохе с задержкой дыхания, чтобы исключить ретроградное попадание его во вторую половину носа при выдохе. Укрепленный в расщелине лучины и смоченный в растворе пахучего вещества кусочек фильтровальной бумаги размером 0,5-1,0 см подносят к одной ноздре, закрыв другую, и просят больного сделать легкий вдох носом, задержать на 3-4 с дыхание и определить, какой запах он ощущает. Результаты исследования оценивают по пятистепенной системе в зависимости от того, какие запахи воспринимает обследуемый:

I степень — обследуемый идентифицирует самый слабый запах — № 1;
II степень — воспринимаются только запахи под № 2,3,4;
III степень — воспринимаются запахи под № 3, 4;
IV степень — воспринимаются запахи под № 4.

Необходимо отметить, что нашатырный спирт одновременно вызывает раздражение веточек тройничного нерва.

Если ни один из запахов не воспринимается, устанавливают диагноз аносмии .

При гипосмии исключают ее механическую причину. Для этого тщательно осматривают верхние отделы полости носа и при необходимости обрабатывают их однократным смазыванием слизистой оболочки раствором адреналина хлорида 1:1000 (но не анестетиком!) и через 5 мин проводят повторное обследование. Появление или улучшение обоняния после этой процедуры указывает на наличие «механической» гипосмии.

Количественное исследование обонятельной функции предусматривает определение порога восприятия и порога распознавания . Для этого применяют вещества ольфактивного, тригеминального и смешанного действия. Принцип методики заключается в дозировании объема воздуха, содержащего пахучее вещество в постоянной концентрации, либо в градуальном увеличении его концентрации до получения порога восприятия.

Метод количественного исследования обоняния получил название ольфактометрии , а устройства, с помощью которых этот метод проводят, называются ольфактометрами . Классическими примерами таких устройств могут служить ольфактрометры Цваардемакера, Элсберга — Леви, Мельниковой — Дайняк (рис. 14).

Рис. 14.

а — Циаардемакера; б — Элсберга; а — Мельниковой — Дайняк

Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин

При очень широкой обонятельной щели, как это бывает, например, при атрофическом процессе в носу, можно при передней риноскопии видеть естественное отверстие основной пазухи и зондировать ее непосредственно под контролем глаза. Однако в большинстве случаев эта щель слишком узка, а отверстие скрыто в recessus sphenoethoidalis; тогда даже после тщательной анемизации кокаин-адреналином отверстие пазухи увидеть не удается. В некоторых случаях отверстие пазухи становится доступным для зондирования после насильственного расширения обонятельной щели удлиненным носорасширителем. В большинстве случаев, однако, приходится зондировать пазуху на ощупь. Зонд вводится по линии Цукеркандля, которая в преддверии проходит у нижнего края ноздри в полости носа по средине свободного края средней раковины, упираясь в переднюю стенку основной пазухи, а иногда и в ее отверстие. Достигнув передней стенки пазухи, ее осторожно ощупывают зондом, пока он не войдет в пазуху. Если зондирование сделано правильно, получается ощущение, что зонд попал в пространство, в котором фиксируется. Для выяснения положения зонда делается задняя риноскопия. (7) Так как отверстие пазухи находится почти у самой крыши носа, то зонд должен быть у конца несколько отогнут вниз. Расстояние от заднего края носового отверстия (т.е. от spina nasalis anterior) до передней стенки основной пазухи у взрослых составляет 6-7 см. Следовательно, чтобы быть уверенным, что зонд действительно введен в пазуху, необходимо, чтобы длина введенной в нос части зонда была не менее 7,5-8 см. (от преддверия носа до передней стенки основной пазухи у мужчин 8 см, у женщин 7,5 см). При больших пазухах и правильном положении изгиба зонда он может проникнуть вглубь пазухи до задней ее стенки еще на 2-3 см. Чтобы достигнуть передней стенки основной пазухи, необходимо, чтобы зонд, упираясь в spina nasalis, anterior, касался середины нижнего края вредней раковины. Если зонд поднимают выше, т. е. держатся ближе к переднему краю средней раковины, то конец зонда упрется в ситовидную пластинку; при опускании зонда ниже он попадет в глотку (рис. 16). Достигнув передней стенки пазухи, мы осторожно ощупываем эту стенку зондом, поднимая и опуская его, а также поворачивая кнаружи (в recessus sphenoethoidalis), пока не получим ощущения, что он прошел через отверстие в пазуху. После этого можно через соответствующую канюлю произвести и промывание пазухи. При значительной гипертрофии средней раковины, деформации носовой перегородки и полипозе зондирование основной пазухи без соответствующих предварительных оперативных мероприятий невозможно.