Доброкачественные опухоли
Доброкачественные опухоли ЖП и внепечеиочных желчных путей. Встречаются очень редко.Патологическая анатомия и диагностика. Из доброкачественных опухолей ЖП в основном встречаются аденомы. Эти опухоли не имеют выраженных специфических клинических симптомов. Они обычно выявляются при холецистэктомии и вскрытиях и нередко бывают в комбинации с ЖКБ. Они часто локализуются в области дна ЖП. На холеиистограммах выявляются округлой формы дефекты наполнения. При локализации их в области шейки ЖП могут мешать оттоку желчи из него, что способствует развитию XX.
Из доброкачественных опухолей часто встречаются также папилломы (папилломатоз), фибромы, миомы, а в отдельных случаях также невриномы, лейомиомы и гамартомы. Выраженный клеточный атипизм и склонность к рецидиву дает основание эти эпителиального происхождения опухоли рассматривать как предраковые заболевания. Клинический интерес подобных опухолей в том, что они вызывают обтурацию желчных путей и приводят к МЖ. Полиповидные опухоли терминального отдела холедоха могут блокировать наружное отверстие панкреатического протока, что обычно приводит к развитию ХП.
До операции эти опухоли можно диагностировать только с помощью холеци-стографии и УЗИ. При холецистографии, в отличие от камней ЖП, положение дефекта наполнения не меняется с изменением положения тела больного.
Лечение. При выявлении доброкачественных опухолей ЖП показана холецистэктомия, а также удаление опухоли в пределах здоровых тканей.
При опухолях терминального отдела холедоха иногда приходится выполнять панкееатодуоденальную резекцию. Это вмешательство представляет большой риск и должно выполняться по строгим показаниям (кровотечение, злокачественное перерождение опухоли и т.д.). Во всех остальных случаях ограничиваются папиллэктомией или иссечением опухоли. При невозможности выполнения последнего прибегают к кюретажу или электрокоагуляции опухоли. Применение этих способов не освобождает от рецидива опухоли.
Злокачественные опухоли
Злокачественные опухоли. Рак ЖП . Составляет 3-6 % среди всех раковых поражений. В последние годы параллельно с увеличением частоты ЖКБ отмечается и увеличение количества больных раком ЖП, особенно среди населения развитых стран. Среди злокачественных опухолей органов ЖКТ рак ЖП занимает 5-6-е место. Летальность составляет 2,5-5,5 % всех онкологических больных при общей смертности 0,1—0,5%. Среди злокачественных опухолей гепато-панкреатобилиарной зоны рак ЖП составляет 10%. Чаше болеют женщины в 60-70-летнем возрасте.Патологическая анатомия. Рак ЖП часто (85-90% случаев) развивается на фоне длительно продолжающегося ХКХ. С этой точки зрения, ряд авторов считают ХКХ предраковым заболеванием. Рак ЖП быстро распространяется лимфатическими путями на околопеченочные ткани, что часто становится причиной развития МЖ. Из отдельных видов рака чаще (85% случаев) встречается адено-каршшома и скирр, редко слизистый, солидный и низкодифференцированный рак. В ранней стадии развития карциномы ЖП процесс протекает без особых клишгческих симптомов или с характерными симптомами ХКХ, который обусловлен сочетанием рака ЖП и ЖКБ. Раковая опухоль более часто локализуется в передневерхней части тела ЖП.
Относительно редко она локализуется в области шейки ЖП или на его нижней поверхности. Рак ЖП проявляет чрезмерно злокачественнее течение и уже в ранней стадии развития дает метастазы в лимфатические узлы и в толщу паренхимы печени. Быстрее распространяются на печень первичные опухоли, расположенные в области дна ЖП. Они дают метастазы в первую очередь в лимфатические узлы, расположенные в области ворот печени. Начинающийся из области шейки ЖП рак достаточно быстро распространяется на гепатикохоледох, в результате чего блокируется отток желчи по ОЖП и возникает МЖ, водянка ЖП и т.д.
Клиническая картина и диагностика. Рак ЖП не имеет специфических симптомов. В более позднем периоде также не удается выявить характерные для этого заболевания симптомы и лишь при распространении опухоли отмечаются как общие, так и местные признаки. В разных стадиях развития рака ЖП бывают выражены только симптомы холецистита. Следует отметить, что около 1 % операций, произведенных по поводу холелитиаза, при ревизии желчных путей или ГИ удаленного ЖП диагностируются как рак.
Раку ЖП характерно наличие в правой подреберной области плотного, бугристого и, как правило, безболезненного инфильтрата. При локализации опухоли в области шейки ЖП возникает его водянка. Нередко к этому присоединяется и клиническая картина обтураци-онного холецистита, развивается деструкция стенки ЖП, а иногда и ее прободение в свободную брюшную полость или в просвет соседних органов (ДПК, ОК), что становится причиной перитонита или возникновения внутреннего желчного свитда. В подобных случаях температура тела больного повышается и носит гектический характер. Опухоль из области шейки ЖП быстро распространяется на ОЖП и приводит к развитию быстро прогрессирующей МЖ.
Из общих признаков рака ЖП часто отмечается общая слабость, ухудшение аппетита и похудение. Больные часто умирают от НП. Когда при длительном ХКХ у больного старческого возраста боли в правой подреберной области приобретают постоянный характер, появляется субфебрильная температура, анорексия, постоянная потеря веса и диспепсические явления, то следует предположить рак ЖП. В таких случаях в крови выявляется лейкоцитоз, увеличивается СОЭ. При сдавлении ОЖП опухолью или пораженными лимфатическими узлами в крови увеличивается уровень билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы, в моче появляются желчные пигменты, те. налицо все признаки МЖ.
В ранней стадии заболевания на холецистограммах отмечается дефект наполнения. Из существующих методов инструментального исследования более достоверной считается лапароскопия, при которой удается осмотреть ЖП с бугристой поверхностью опухоли на нем, врастающей в печень, а также метастазы в ней. На сканограмме в правой доле выявляется «немая зона».
Лечение. Возможное лечение рака ЖП только оперативное, несмотря на то что не всегда удается выполнить радикальное вмешательство. С точки зрения выздоровления больного, шанс очень маленький. При возможности производят и радикальную и паллиативную операции. Часто ЖП удаляют по поводу ХКХ, а диагноз рака выясняется после ГИ. В подавляющем большинстве исход оперативного вмешательства бывает неблагоприятным. Около 10% больных после операции живут до 5-ти лет
При подтверждении диагноза рак во время операции показана расширенная холецистэктомия. При этом производятся клиновидная резекция печени и удаление расположенных в гепатодуоденальной связке лимфатических узлов. При прорастании опухоли в шейку пузыря и гепатикохоледох в отдельных случаях удастся удалить ЖП, произвести резекцию гепатикохолсдоха вместе с лимфатическими узлами, распложенными в гепатодуоденальной связке.
При прорастании опухоли в печень производится сегментарная резекция печени или правосторонняя гемигепатэктомия. При распространенных опухолях ЖП отдаленные результаты радикальных операций неблагоприятны. Средняя продолжительность жизни после операций составляет год. При поражении высоких отделов желчных протоков часто не удается выполнить даже паллиативную операцию. В отдельных случаях удается наложить лишь наружное дренирование долевого протока печени по Прадеру или Смиту (рисунок 19) или произвести ре канализацию опухоли с помощью транспеченочного дренажа. В отдельных случаях удается выполнить паллиативную операцию, цель которой — дренировать распавшуюся полость опухоли, а при непроходимости холедоха произвести дренирование внутрипеченочных протоков (рисунок 20).
Рисунок 19. Транспеченочное дренирование гепатикохоледоха: а —по Прадеру. б— по Смиту
Рисунок 20. Гепатикоеюностома (схема)
Рак внепеченочных желчных протокой. Встречается редко, однако чаще, чем рак ЖП. Составляет 2,5-4,5% всех локализаций рака. Удельный вес подобного расположения рака среди злокачественных опухолей билиопанкреатической зоны составляет 15%. У мужчин рак желчных путей встречается в 2-3 чаще, чем у женщин. Раковому процессу желчных протоков часто предшествует ЖКБ, рубцовые изменения стенки протока и его доброкачественные опухоли.
Опухоль может локализоваться в любой части ОЖП — начиная от ворот печени до терминального отдела его. Различают экзофитный и эндофитный рак. При экзофитной форме опухоль растет в просвет протока и довольно быстро обтурирует его. При эндофитном раке проток на большом протяжении суживается равномерно.
Патологическая анатомия. В 30 % случаев рак желчных протоков бывает в сочетании с холециститом. Все отделы желчных протоков поражаются опухолью почти одинаковой частотой. Долевые протоки печени первичным раком поражаются относительно меньше. Опухоль чаше развивается на месте слияния долевых протоков, в области фатерова сосочка и т.д.
По статистическим данным, в 14% случаев опухоль локализуется на месте слияния долевых протоков, в 24 % случаев — на месте слияния пузырного и печеночного протоков, в 36 % случаев — в ЖП и в 10 % — в области фатерова сосочка. В остальных участках опухоль локализуется редко. При экзофитном росте опухоль при пальпации бывает в виде плотного узла. При инфильтрирующей опухоли она бывает в виде плотной тяжи или обтурированной трубки. Эти опухоли прорастают в толщу подслизистого слоя и значительно суживают просвет протоков.
В отдельных случаях опухоль бывает в виде массивного конгломерата, в который кроме протоков вовлекаются также окружающие ткани. Рак желчных протоков распространяется довольно быстро. У 50-75 % оперированных больных выявляются прорастание опухоли в соседние ткани и метастазы в других органах.
При поражении опухолью лимфатических узлов, расположенных у ворот печени, в параортальной области, часто бывает невозможным выполнение радикальной операции даже при небольших опухолях. Чаще метастазами поражается печень. Преобладающее большинство опухолей желчных протоков является аденокарциномами. Относительно меньше встречается папиллярный скирр, а относительно реже дифференцированный или плоскоклеточный рак.
Клиника и диагностика. В относительно раннем периоде заболевания рак желчных путей приводит к развитию МЖ, что обусловлено обтурацией просвета желчных протоков или сужением их и нарушением оттока желчи в ДПК. В отличие от желтухи, развивающейся при холелитиазе, при обтурации ОЖП опухолью появлению желтухи может не предшествовать болевой приступ.
При медленном течении процесса сужения желчных протоков часто больных беспокоит кожный зуд, лишь после этого появляется желтуха. У ряда больных желтуха нарастает быстро и нередко носит перемежающийся характер, обусловленный распадом опухолевой ткани и временным восстановлением проходимости явления ракового процесса (слабость, апатия, отсутствие аппетита, похудение, анемия и т.д.). Часто развивается холангит, что значительно утяжеляет состояние больного. При локализации раковой опухоли в правом или левом печеночном протоке и при сохранении проходимости ОЖП желтуха не возникает, что затрудняет диагностику.
При опухоли общего печеночного протока пальпируется увеличенный, безболезненный ЖП (симптом Курвуазье). ЖП может пальпироваться и при его водянке, которая также обусловлена блокированием ОЖП опухолью. Место и уровень обтурации уточняются состоянием ЖП с помощью лапароскопии. Выявление пустого ЖП свидетельствует об обтурации верхней части печеночного протока. При низком расположении непроходимости ОЖП ЖП бывает заполненным и напряженным.
Для определения состояния ПП и уровня обтурации протоков производят лапароскопическую холецистохолангиографию и чрескожную гепатохолангиографию.
Для выявления опухоли холедоха и дифференциации ее от рака БДС производят фибродуоденоскопию и восходящую холангиографию. Последняя помогает определить степень распространенности опухоли, а при неполной обтурации — выявить границы ее распространенности, оценить состояние верхнего отдела желчных путей и возможности оперативного лечения.
Для диагностики рака желчных путей применяют УЗИ, чрескожную транспеченочную холангиографию, РПХГ, лапароскопическую пункцию ЖП, холан-гиографию. Уточнение морфологического диагноза возможно только во время операции: после холедохотомии, холедохоскопии и ГИ опухоли.
Дифференциальная диагностика в первую очередь проводится между холестатической формой гепатита, ЖКБ, раком ПЖ, раком печени и ЖП.
При ощупывании плотного, эластичного, довольно подвижного и безболезненного образования (симптом Курвуазье) становится ясно, что имеем дело с сатурацией терминального отдела ОЖП. В подобных случаях почти не требуется дополнительного исследования. В тех случаях, когда отсутствуют указанные симптомы, трудно диагностировать опухоль без применения специальных методов исследования.
Лечение. Лечение рака внепеченочных желчных протоков только оперативное. Радикальную операцию удается выполнить лишь у 10-15 % больных. Чем раньше больной подвергается оперативному вмешательству, тем больше вероятности выполнения радикальной операции. В поздней стадии в результате МЖ в организме могут развиваться необратимые изменения. При наличии рака ЖП, когда опухоль локализуется в дистальной части, возможно выполнить панкгзеатодуоденальную резекцию, так как при раке желчных путей редко удается выполнить радикальную операцию. Более часто производится вынужденное вмешательство для ликвидации желтухи и декомпрессии желчных путей. С этой целью накладываются БДА.
В отдельных случаях (длительная желтуха) панкреатсдуоденальную резекцию считают целесообразным выполнить двухэтапно. Как первый этап операции производят лапароскопическую холецистостомию.
При локализации раковой опухоли в средней части гепатикохоледоха удаляется всей массой вместе с лимфатическими узлами околопузырной области и гепатодуоденальной связки. Холсдох анастомозируют с ДПК или кишечной петлей. При наличии опухолей в терминальном отделе холедоха накладывается ХДА или хслецистогастроэнтероанастомоз. При низкой (ниже ПП) локализации опухоли накладывается гепатикоеюноанастомоз (см. рисунок 20) или гепатикодуо-деноанастомоз. При локализации опухоли в проксимальной части производится ре канализация опухоли и дренирование этой части.
При локализации опухоли в более проксимальной части печеночного протока производится внутреннее дренирование внутрипеченочных протоков (гепатоеюно- или гепатогастроанастомоз). При локализации опухоли в области ворот печени невозможно для дренирования использовать внепеченочные желчные пути. Только в отдельных случаях удается произвести реканализацию желчного протока и дренирование пораженною отдела жестким дренажем. Последний выводится наружу или внедряется в просвет кишки. При подобной локализации опухоли обычно дренируют внутрипеченочные желчные протоки или производится анастомоз внутрипеченочных желчных протоков с желудком (операция Долиоти) или ТК (операция Лонгмайера) (рисунок 21).
Рисунок 21. Холангиоеюноанастомозы: а —по Лонгмайеру; б—модификация способа Лонгмайера
Рак фатерова сосочка. Среди злокачественных опухолей панкреатодуоденальной зоны встречается в 40% случаев. Различают:
1) первичную карциному ампулярной части холедоха;
2) первичную карциному терминальной части вирсунгова протока;
3) первичный рак терминальной части холедоха;
4) первичный рак самого фатерова сосочка;
5) карциному всех анатомических элементов фатерова сосочка. Чаше встречаются аденокарцинома и скирр. Нередко рак фатерова сосочка принимается за рубцовое перерождение БДС. Рак фатерова сосочка, распространяясь на СО ДПК, вызывает ее изъязвление, которое часто становится причиной дуоденального кровотечения. Рак фатерова сосочка проявляет относительно «доброкачественное» течение. Он растет медленно, метастазы отмечаются редко и в поздней стадии.
Клиника и диагностика. Рак внепеченочных желчных путей в начальной стадии протекает без выраженных симптомов, до развития непроходимости и возникновения желтухи. В отдельных случаях больные отмечают тупые боли в надчревной и правой подреберной областях. В начальном периоде желтуха носит непостоянный характер. Это обусловлено ликвидацией перифокального воспаления и спастических сокращений. При полной обтурации желчного протока желтуха приобретает постоянный характер и быстро прогрессирует.
Кожа приобретает желто-зеленый оттенок. В зависимости от локализации прогрессирование желтухи происходит с разной скоростью. В желтушном периоде заболевания у большинства больных отсутствуют боли или они бывают слабо выражены. Быстро нарастают общие явления: интоксикация, истощение, обусловленные нарушением процесса попадания желчи и ПС в ДПК. При локализации опухоли в терминальных отделах холедоха ЖП выполняет определенную компенсаторную функцию. В связи с этим он значительно расширяется, увеличивается в размерах, становится пальпируемым, подвижным и безболезненным (симптом Курвуазье).
В таких случаях желтуха нарастает медленно. В начальной стадии в ЖП накапливается густая желчь, затем в результате всасывания желчных пигментов желчь обесцвечивается («белая желчь»). Некоторые авторы это объясняют глубоким нарушением функции печени. При локализации опухоли в верхних отделах желчного протока желтуха развивается быстрее. Здесь желчь не проходит в ЖП, в результате чего он бывает пустым и не отмечается симптом Курвуазье. При локализации опухоли в дисталъной части ПП наличие симптома Курвуазье не всегда свидетельствует о его непроходимости.
При раке фатерова сосочка желтуха часто бывает волнообразной, что может стать причиной диагностических ошибок. Кроме желтухи у больных тблодаются кожный зуд, слабость, ухудшение аппетита, потеря веса. При подобных локализациях рака в кале часто выявляется скрытая кровь (положительная реакция Грегерсена), что указывает на распад опухоли. У больных нередко развивается холангит, повышается температура тела, иногда отмечаются озноб, обильное потоотделение.
При этом для диагностики рака фатерова сосочка большое значение имеют дуоденоскопия и дуоденография в состоянии гипотонии ДПК. Применяется также лапароскопия, которая дает возможность увидеть расширенные подкапсулярные желчные пути и увеличенный ЖП. Применяются радионуклидное исследование, чрескожная, чреспеченочная хедецистохолангиография. Последняя дает возможность не только выявить причину желтухи, но и уточнить место и характер препятствия оттоку желчи.
Лечение. Лечение рака фатерова сосочка только оперативное. Часто удается выполнить радикальную операцию. В ранней стадии заболевания, когда опухоль бывает размером 2-2,5 см, в опухолевый процесс вовлекаются не все слон ДПК, не подвергается инфильтрации головка ПЖ, отсутствуют ближайшие и отдаленные метастазы. На этом этапе производят палиллэктомию, после чего ОЖП и панкреатический проток вшивают в ДПК (с задней стороны). При достижении опухолью значительных размеров при относительно благоприятном состоянии больного производят панкреатодуоденальную резекцию.
Однако часто состояние больного не позволяет выполнить такую обширную и травматичную операцию. В таких случаях считают возможным удалить опухоль вместе с фатеровым сосочком (трансдуоденальная папиллэктомия). В запущенных случаях, при тяжелом состоянии больного, производятся паллиативная операция, ЕДА, холецистоеюностомия, холсдохотомия.
При радикальных операциях средняя продолжительность жизни в 5—8 % случаев составляет около 5-ти лет.
Симптоматология последней формы очень близка к семиотике рака головки поджелудочной железы (механическая желтуха и растянутый желчный пузырь).
Рак желчного пузыря
Рак желчного пузыря (carcinoma vesicae felleae) встречается не часто. Он развивается главным образом у пожилых женщин, страдающих желчнокаменной болезнью, вызывая усиление похудения и диспептических расстройств. Иногда удается прощупать твердую бугристую опухоль, соответствующую желчному пузырю, но это бывает далеко не всегда. В большинстве случаев рак желчного пузыря обнаруживается только на аутопсии; нередко он осложняется вторичным метастатическим раком печени, который диагностируется легче. Раковая опухоль желчного пузыря может прорастать по лимфатическим путям общего желчного протока, причем ее трудно отличить от первичного рака последнего. Наличие камня в желчном пузыре, иногда замурованного в раковой опухоли, может подтверждать в таком случае первичную локализацию опухоли в пузыре. Поэтому в каждом затяжном случае желчнокаменной болезни следует думать и о возможности ракового перерождения и, в частности, расширять показания к оперативному удалению пораженного желчного пузыря. Смерть наступает вследствие прогрессирующей кахексии, распространения опухоли или прободения желчного пузыря с последующим перитонитом.
Эпидемиология рака желчного пузыря
Рак желчного пузыря встречается очень редко, однако это самая частая опухоль ЖКТ у индейцев на юго-западе США и у живущих в США мексиканцев. Риск выше у женщин и пожилых. Если рак выявляют рано или случайно обнаруживают при плановой холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни, прогноз достаточно благоприятный. При холецистэктомии рак желчного пузыря обнаруживают в 1-3% случаев.
Факторы риска включают в себя желчнокаменную болезнь, хронический холецистит, обызвествление стенок желчного пузыря. Аденоматозные полипы желчного пузыря могут подвергаться злокачественному перерождению, но при размере полипа менее 1 см это наблюдается редко. Среди других факторов риска - врожденные кисты желчных протоков, аномальное впадение панкреатического протока в общий желчный проток, хроническая сальмонеллезная инфекция желчного пузыря.
При желчнокаменной болезни рак чаше возникает на фоне крупных камней (> 2,5 см) и при длительном течении заболевания.
Симптомы и признаки рака желчного пузыря
Характерны симптомы желчнокаменной болезни (боль в правом подреберье, недомогание, плохой аппетит, снижение веса, тошнота, рвота, желтуха). К сожалению, на момент обнаружения опухоль обычно уже поражает лимфоузлы и прорастает соседние органы, бывают даже отдаленные метастазы. Пятилетняя выживаемость в таких случаях составляет менее 5%.
Диагноз обычно ставят по результатам УЗИ, КТ, МРТ живота и магнитно-резонансной холангиопанкреатографии. Определение опухолевых маркеров не информативно.
Лечение и прогноз рака желчного пузыря
Прогноз зависит от стадии опухоли. При опухолях Т1 достаточно простой холецистэктомии, на более поздних стадиях прибегают к расширенным операциям, с резекцией печени. Адъювантная лучевая терапия и химиотерапия могут снизить риск рецидива.
Рак желчных протоков
Рак желчных протоков (carcinoma ductus choledochi, ductus hepatici) представляет собой небольшую опухоль, рано вызывающую закупорку желчных путей и дающую признаки механической желтухи с обесцвечиванием испражнений, увеличением печени. При раке общего желчного протока, наряду с желтухой, имеется и растяжение желчью желчного пузыря, т. е. налицо так называемый положительный признак Курвуазье, как и при раке головки поджелудочной железы. Желтуха может временно уменьшаться за счет, повидимому, распада опухоли. Последнее обстоятельство не свойственно раку головки поджелудочной железы, при котором желтуха, сделавшись вследствие сдавления полной, остается без изменений. Больные погибают от холемии и прогрессирующего истощения. Случаи успешного удаления раковой опухоли желчных протоков, как и желчного пузыря, без возврата болезни в дальнейшем единичны.
Эпидемиология . Выделяют рак внутрипеченочных и внепеченочных протоков. Эти опухоли встречаются реже, чем печеночноклеточный рак, и обычно в более пожилом возрасте.
Симптомы и признаки рака желчных протоков
Симптомы зависят от того, какие протоки поражены.
- Рак крупных протоков часто проявляется механической желтухой и может сочетаться с хроническим холангитом (например, первичным склерозирующим холангитом).
- Рак мелких протоков редко возникает на фоне первичного склерозирующего холангита или цирроза печени. Типичны похудание И боль в животе.
- При циррозе печени встречается сочетание печеночноклеточного рака и холангиокарциномы.
Диагностика рака желчных протоков
Биохимические нарушения включают повышение уровня билирубина, активности ЩФ, 5"-нуклеотидаз и гамма-ГТ. Опухоли крупных желчных протоков диагностировать труднее, чем опухоли мелких протоков. Проводят эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию, а также прямую холангиоскопию с биопсией и щеточным соскобом для цитологического и гистологического исследования.
При опухолях мелких протоков возможна пункционная биопсия под контролем КТ или МРТ.
Лечение рака желчных протоков
Небольшие опухоли могут быть удалены хирургически, однако из-за высокого риска рецидива прогноз неблагоприятный. Трансплантация печени также не оправдана из-за высокого риска рецидива опухоли после трансплантации. Симптоматический эффект могут дать лучевая терапия и химиотерапия, а также стентирование пораженных желчных протоков.
Содержание статьи
В структуре злокачественных новообразований на рак внепеченочных желчных протоков (ВЖП) приходится не более 1%. Мужчины болеют в 1,5-2 раза чаще, чем женщины.
К настоящему времени известны следующие факторы риска рака ВЖП:
желчнокаменная болезнь с наличием камней в протоке;
аномалии развития ВЖП, чаще всего аномально высокое соединение общего желчного и главного панкреатического протоков;
врожденная кистозная дилатация желчных путей;
первичный склерозирующий холангит;
бактериальная инфекция (тифо-паротифозная, описторхоз, клонорхоз);
неспецифический язвенный колит.
Существуют предположения, что в развитии рака общего желчного протока и экзокринного рака поджелудочной железы в качестве индукторов канцерогенеза выступают одни и те же экзо- и эндогенные вещества.
Гистологически рак внепеченочных желчных протоков
представлен аденокарциномой различной степени дифференцировки. Значительно реже встречаются недифференцированный и плоскоклеточный рак.
Источником развития рака
является эпителий слизистой оболочки и слизистых желез общего желчного протока. Скиррозная аденокарцинома - самая частая микроскопическая форма рака холедоха, образована узкими трубочками, иногда содержит кисты, расположенные в соединительной ткани. Низкодифференцированная аденокарцинома представлена железистыми структурами, образованными клетками с базофильной цитоплазмой, редкими гиперхромными ядрами, множеством митозов и выраженной фиброзной стромой.
Макроскопически рак внепеченочных желчных протоков
представлен тремя формами: узловая, диффузно-инфильтративная и папиллярная. Считается, что узловая и диффузно-инфильтративная макроскопическая формы рака холедоха абсолютно преобладают и встречаются одинаково часто. Узловая форма имеет вид плотного узла серо-белого цвета, диффузно-инфильтративная макроскопическая форма рака проявляется как инфильтрация протока и прилежащих структур без четких границ. Последняя форма диагностически наиболее сложная, поскольку напоминает патологически измененные протоки, например при первичном склерозирующем холангите. Представляется неверным указание на то, что диффузно-инфильтративные формы опухоли характерны для рака проксимального отдела ВПЖ и не характерны для опухолей холедоха. Папиллярная форма опухоли встречается приблизительно у 6,2% больных раком общего желчного протока и имеет вид рыхлых полиповидных разрастаний, выступающих в просвет протока. В связи с относительно частым распадом опухоли синдром механической желтухи носит ремиттирующий характер. Может отмечаться гемобилия.
Мультицентрическое поражение общего желчного протока встречается редко.
Для опухолей, локализующихся в проксимальных отделах желчных протоков (опухоль Клатскина), характерны раннее развитие механической желтухи и длительное течение болезни без признаков метастазирования процесса.
Предложенная Н.Bismuth клиническая классификация распространенности опухолевого процесса позволяет прогнозировать объем оперативного пособия. В соответствии с этой классификаций выделяют 4 типа распространенности опухоли:
I тип - опухоль локализуется в общем печеночном протоке и не распространяется на место слияния долевых протоков;
II тип - опухоль локализуется в общем печеночном протоке и распространяется на место слияния долевых протоков без инвазии протоков до уровня впадения ближайших внутридолевых протоков;
IIIA тип - опухоль распространяется по правому долевому протоку до слияния внутридолевых желчных протоков;
IIIВ тип - опухоль распространяется по левому долевому протоку до слияния внутридолевых желчных протоков;
IV тип - опухоль распространяется по правому и левому долевым протокам до слияния внутридолевых желчных протоков.
Выделение дистального отдела во внепеченочных желчных протоках условно и носит не столько анатомический, сколько клинический характер. В ряде случаев пузырный проток сливается с общим печеночным протоком дистально, вблизи от БДС. Холедох в них случаях имеет протяженность всего 1,5-3 см. Опухоли, расположенные в дистальной части общего печеночного протока, при этом имеют клинико-патологические характеристики опухолей дистального отдела ВПЖ. Для локализации опухоли вдистальном отделе ВПЖ характерны: ранняя местная инвазия окружающих проток органов и структур (соединительная ткань, периневральная инвазия, крупные сосуды, поджелудочная железа) и, по сравнению с опухолями проксимального отдела протоков, раннее лимфогенное метастазирование. Метастазы в регионарные лимфатические узлы выявляются у 25% больных, оперированных в объеме стандартной гастропанкреатодуоденальной резекции. Основной путь лимфогенного метастазирования при этой локализации рака: регионарные лимфатические узлы вокруг общего желчного протока, по верхнему краю головки поджелудочной железы (вокруг общей печеночной артерии), лимфатические узлы задней панкреатодуоденальной группы. Далее поражаются юкстарегионарные лимфатические узлы: чревные, мезентериальные и парааортальные. Основные мишени гематогенного метастазирования: печень, легкие, яичники, почки, надпочечники. Характерны метастазы по брюшине. Отдаленные лимфогенные метастазы наблюдаются в лимфатические узлы средостения, шеи. Механическая желтуха при раке общего желчного протока не является ранним признаком заболевания.
Клинико-анатомической классификации рака внепеченочных желчных протоков по TNM Международного противоракового союза (6-я редакция, 2002)
Tis (carcinoma in situ) - преинвазивная карцинома TI - опухоль ограничена желчным протоком Т2 - опухоль прорастает стенку желчного протока ТЗ - опухоль распространяется на печень, желчный пузырь, поджелудочную железу, ветви воротной вены или печеночной артерии с одной из сторонТ4 - опухоль распространяется на любую из следующих структур: главную воротную вену, желчные протоки с обеих сторон, общую печеночную артерию, ободочную кишку, желудок, двенадцатиперстную кишку, переднюю брюшную стенку
N1 - метастазы в регионарные лимфатические узлы Ml - отдаленные метастазы
Группировка по стадиям
Стадия IA: T1N0M0
Стадия IB: T2N0M0
Стадия НА: T3N0M0
Стадия ИВ: Т1-3N1 МО
Стадия III: T4N0-1M0
Стадия IV: Т1-4N0-1М1
Клиника и диагностика рака внепеченочных желчных протоков
Раннее и ведущее проявление заболевания - механическая желтуха, которая встречается почти в 97% случаев. Ведущими методами диагностики механической желтухи являются УЗКТ, КТ и МРТ. Наличие расширения внутрипеченочных желчных протоков позволяет высказаться о механическом характере желтухи и уровне блока. Сегментарные протоки в норме не визуализируются. В норме их диаметр составляет 1 мм. Бесконтрастная магнитно-резонансная холангиопанкреатография позволяет точно установить уровень поражения ВЖП и конкурирует по диагностической ценности с методами прямого контрастирования желчных протоков (чрескожная чреспеченочная холангиография и ЭРХПГ).Современные методы желчеотведения включают:
чрескожные чреспеченочные;эндоскопические транспапиллярные;
хирургические и эндохирургические.
Лечение рака внепеченочных желчных протоков
При раке проксимальных отделов внепеченочных желчных протоков выполняется оперативное лечение с последующей внутрипротоковой, дистанционной или сочетанной лучевой терапией. При дистальных локализациях рака внепеченочных желчных протоков оперативное вмешательство осуществляется в объеме гастропанкреатодуоденальной резекции.При местно-распространенном раке внепеченочных желчных протоков лучевая терапия может применяться как самостоятельный метод лечения. Лекарственное лечение при раке внепеченочных желчных протоков малоэффективно.
Рак внепеченочных желчных протоков встречается реже, чем рак желчного пузыря, чаще у мужчин, обычно в возрасте старше 50 лет. Сочетание его с калькулезом наблюдается реже, чем при раке желчного пузыря. Излюбленной локализацией рака являются ампулярная часть холедоха о место слияния (confluens) пузырного, общего печеночного и общего желчного протоков. Макроскопически опухоль обычно небольших размеров (1,5-2,5 см), белесоватого цвета, растет в просвет протока и инфильтрирует его стенку. При ощупывании создается впечатление плотного узла или ригидной трубки, которые трудно отличить от рубцовой стриктуры протока.
В пользу последнего до некоторой степени говорят воспалительные изменения в окружающих тканях, однако при сомнениях вопрос может быть решен только после гистологического исследования. Как правило, это эпителиальный, чаще цилиндроклеточный рак скиррозного или сосочкового строения. Рак желчных протоков развивается сравнительно медленно, поздно метастазирует, обычно в печень и регионарные лимфатические узлы. В поздней стадии заболевания наблюдаются прорастание опухоли в соседние органы и ткани, асцит вследствие сдавления расположенной по соседству воротной вены.
Наиболее часто встречающимся и самым ранним симптомом является обтурационная желтуха . Раз возникнув, как правило, без предшествующего приступа боли, она быстро прогрессирует. Кал становится обесцвеченным, моча темного цвета, содержание билирубина в сыворотке крови достигает 170-340 мкмоль/л (10-20мг%) и более. Увеличивается количество холестерина и щелочной фосфатазы в сыворотке крови. Желтуха часто сопровождается мучительным зудом; иногда он предшествует появлению желтухи. Наблюдается снижение протромбинового индекса до 30% и альбумин-глобулинового коэффициента (меньше единицы). При холемии появляются подкожные и кишечные кровотечения. Прогрессируют исхудание, общая слабость, потеря аппетита, появляющиеся иногда до возникновения желтухи.
Боли в животе часто отсутствуют или незначительны, тупого характера, локализуются в правом подреберье, эпигастральной области, спине. В отдельных случаях развивается холангит, проявляющийся ознобом и высокой лихорадкой.
Печень несколько увеличена, болезненна при пальпации. Функциональные пробы печени при раке в отличие от острого гепатита в течение 2-3 нед заболевания не изменяются. При длительной обтурации протока опухолью в печени развиваются цирротическне изменения: она становится плотной, иногда бугристой, увеличивается. Если опухоль локализуется ниже (дистальнее) места впадения пузырного протока, то развивающаяся желчная гипертензия способствует растяжению желчного пузыря; в этих случаях он хорошо прощупывается, напряжен, но совершенно безболезнен (симптом Курвуазье). Со временем расширяются и вышележащие желчные протоки, содержащие не желчь, а слизеподобную белую жидкость («белая желчь»).
При локализации опухоли в месте слияния пузырного и общего желчного протоков развивается водянка или хроническая эмпиема желчного пузыря. В тех случаях, когда опухоль обтурирует общий печеночный проток, желчный пузырь находится в спавшемся состоянии, лишен желчи. Следует учитывать, что при поражении одного из долевых печеночных протоков (правого или левого) желтуха может отсутствовать даже при полной окклюзии его новообразованием; при этом соответствующая доля печени атрофируется.
Диагностика трудна нередко даже во время операции. Клинические проявления иногда позволяют заподозрить рак желчных протоков, например наличие симптома Курвуазье. Большие диагностические трудности возникают при холангите, выраженном болевом синдроме, симулирующими холедохолитиаз. Обычные методы рентгеноконтрастного исследования желчных путей неэффективны из-за рано возникающей интенсивной желтухи. Постановке правильного диагноза способствует лапароскопическая холсцястохолангиография или лапароскопическая холангиография, а также чрескожиая - чреспеченочная холагиография. Однако после выполнения последней нередко приходится предпринимать лапаротомию в связи с истечением желчи или крови из пункционного отверстия в печени, что снижает ценность данного исследования.
Диагностические сомнения во время операции (опухоль или рубец) могут быть разрешены с помощью срочной биопсии, однако иногда только последующее плановое гистологическое исследование серийных срезов позволяет правильно судить о характере поражения желчных протоков. При дифференциальной диагностике между раком терминального отдела общего желчного протока и раком фатерова сосочка, протока н головки поджелудочной железы обычно возникают большие затруднения, которые не всегда удается разрешить и при патоморфологическом исследовании.
Лечение злокачественных опухолей желчных протоков только хирургическое, однако операбельность при этом заболевания низкая. Обычно выполняют резекцию протока, заканчивая ее сшиванием протока на дренаже или наложением билиодигестивного анастомоза. При поражении терминального отдела общего желчного протока осуществляют панкреатодуоденальную резекцию. Из паллиативных вмешательств чаще производят наложение холецистодуодено- или холецистоэнтероанастомоза. При локализации опухоли в области общего печеночного протока показаны рекаиализация и интубация протока либо наружное транспеченочное дренирование.
Возможны также операции типа наружной или внутренней холангиостомии с помощью дренажей (образование соустья с виутрипеченочным протоком, расположенным на нижней поверхности печени подкапсулярно, и резко расширенным в результате нарушенного оттока желчи). Летальность после радикальных операций составляет около 30%. Паллиативные операции, ликвидируя желтуху и интоксикацию и нормализуя химизм пищеварения, улучшают состояние больных, но не надолго продлевают жизнь.
Основные черты патологии. По макроскопическим характеристикам различают узловую, перипротоковую инфильтративную, внутрипротоковую и смешанную узловую с перипротоковой инфильтрацией. Узловая форма характеризуется образованием узла, хорошо отграниченного от окружающей паренхимы, чаще всего при этой форме ХЦК возникают внугрипечёночные метастазы. Перипротоковая инфильтративная ХЦК растёт в паренхиме печени по ходу портальных триад, часто метастазирует в лимфатические узлы ворот печени. Внутрипротоковая инфильтративная форма имеет хороший прогноз, однако встречается редко. Узловую с перипротоковой инфильтрацией (смешанный тип роста) относится к агрессивным формам ХЦК, сопровождаемым низкой продолжительностью жизни, эта форма редко встречается в Европе.
Клиническая симптоматика
Специфические симптомы отсутствуют, ХЦК проявляется дискомфортом в животе, потерей массы тела и желтухой. Ввиду того что опухоль не вовлекает на ранних стадиях внутрипечёночные протоки 1-го порядка, желтуха возникает на поздних стадиях развития болезни. В ранние сроки диагноз чаще всего устанавливают случайно при плановом обследовании.
Диагностика
Специфические лабораторные диагностические тесты отсутствуют, онкомаркёр СА 19-9 имеет диагностическую ценность при изучении в динамике у пациентов в группах риска, например при первично склерозирующем холангите. Превышение уровня 100 ед/л с чувствительностью 89% и специфичностью 86% может свидетельствовать о наличии холангиокарциномы. Альфафетопротеин не имеет диагностической ценности при ХЦК, но может помочь при дифференциальной диагностике от гепатоцеллюлярной карциномы.
УЗИ - отсутствуют типичная эхосемиотика, в зависимости от формы роста может быть выявлен гиперэхогенный узел в паренхиме печени, перипортальная инфильтрация и локальное расширение сегментарных желчных протоков выше опухоли. Дифференциальную диагностику проводят между метастазами и первичным раком печени, реже с доброкачественными опухолями.
МСКТ с внутривенным болюсным усилением - характерен тонкий ободок контрастного усиления в артериальную и портальную венозную фазы, участки с низкой и высокой степенью ослабления накопления контраста также в обе фазы исследования, выявление сегментарной желчной гипертензии дистальнее уровня опухоли. Задержка контрастного усиления, по данным ряда авторов, коррелирует с плохим прогнозом.
МРТ - снижение интенсивности в Т1 и гиперинтенсивности в Т2, периферическое усиление с прогрессивным концентрическим наполнением в отсроченном периоде при контрастном усилении. Также возможно выявление расширения сегментарных желчных протоков.
ПЭТ-КТ - чувствительность и специфичность достигает, по данным ряда авторов, 85%, однако ценность метода снижается при воспалительных осложнениях.
Биопсия необходима лишь при распространённом процессе для уточнения диагноза перед химиотерапией, Как правило, биопсия свидетельствует об аденокарциноме панкреатобилиарной природы (СК-7+, СК20-, CDX2-) или имеет картину низкодифференцированной аденокарциномы без специфических поверхностных маркёров.
Следует подчеркнуть, что все пациенты с очагами в печени требуют детального всестороннего обследования для исключения метастатического поражения, а также выявления отдалённых метастазов, для чего обязательны КТ грудной клетки, брюшной полости, малого таза, эндоскопическое исследование верхних и нижних отделов ЖКТ, маммография и гинекологическое обследование.
Принципы лечения
При отсутствии отдалённых метастазов, в том числе и в периаортальные, перикавальные и лимфатические узлы чревного ствола, единственным вариантом лечения становится резекция печени в варианте R0. Объём резекции печени определяется локализацией опухоли и её отношением к трубчатым структурам печени, а также необходимостью выполнения R0-резекции, Лимфаденэктомия имеет лишь диагностическое значение и не влияет на отдалённые результаты, в этой связи имеет смысл удалить подозрительные лимфатические узлы, Послеоперационная летальность в специализированных центрах не превышает 3%, частота осложнений - 38%,
Трансплантацию печени при ХЦК выполняют редко ввиду плохих отдалённых результатов и раннего рецидива заболевания, в 10% случаев при ТП по поводу первичного склерозирующего холангита выявляют инцидентальную холангиокарциному.
Неоадъювантная и адъювантная химиотерапия
Системная химиотерапия и трансартериальная химиоэмболизация гемцитабин-цисплатином позволяет увеличить продолжительность жизни при нерезектабельных ХЦК до 9-11 мес.
Особенности ведения больных в послеоперационном периоде
Лечение заключается в профилактике послеоперационной печёночной недостаточности при больших резекциях печени (больше 3 сегментов), а также гнойно-септических осложнений, УЗИ-контроль выполняют на 1-е и 7-е сутки после операции, с 3-х суток разрешают питание через рот, и при гладком послеоперационном течении пациентов на 10-14-е сутки выписывают на амбулаторное лечение.
Ведение пациента после выписки из стационара
Диспансерное наблюдение после радикальной операции заключается в УЗИ брюшной полости каждые 3 мес. после операции, МСКТ или MPT 1 раз в 6 мес. первые 3 года. При III и IV стадиях заболевания обязательна адъювантная химиотерапия.
Прогноз
Пятилетняя продолжительность жизни после R0- резекций варьирует от 20 до 40%, при нерезектабельных ХЦК - не превышает 1 года.
Перипортальная холангиокарцинома (рак внепечёночных желчных протоков)
К перипортальным (проксимальным) опухолям (опухоль Клатскина) относят холангиокарциному, располагающуюся от уровня долевых желчных протоков первого порядка ДО уровня впадения пузырного протока.
Этиология
Опухоль Клатскина чаще всего возникает при отсутствии факторов риска, однако может сочетаться с воспалительными процессами в желчных протоках, первичным склерозирующим холангитом, неспецифическим ЯК, описторхозом.
Основные черты патологии. По характеру роста опухоли различают:
папиллярный (5%);
узловой (15%);
склерозирующий/инфильтративный (80%) варианты.
Для опухоли Клатскина характерен медленный рост с инвазией в окружающие ткани, региональные лимфатические узлы и паренхиму печени с поздним возникновением отдалённых метастазов.
Клиническая симптоматика
Ранние симптомы отсутствуют. У 30% пациентов отмечаются:
кожный зуд.
потеря массы тела;
боли в животе;
При физикальном обследовании возможно выявление гепатомегалии, кожных расчесов. Холангит редко сопутствует опухоли Клатскина, если не выполнялись прямые методы контрастирования.
Диагностика
В лабораторных анализах наиболее часто отмечаются гипербилирубинемия, рост ферментов холестаза (ЩФ, гамма-глютамилтранспептидаза) и реже - маркёров цитолиза аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы. Возможно увеличение уровня онкомаркёров СЕА и СА 19-9, однако они неспецифичны. Данные показатели имеют значение для динамического наблюдения, превышение их уровня в десятки раз больше нормы может свидетельствовать о канцероматозе брюшины и большом распространении процесса. IgG4 следует исследовать при дифференциальной диагностике опухоли Клатскина и IgG4-ассоциированных воспалительных заболеваний. Следует иметь в виду, что в 10-15% случаев локальные стриктуры на уровне общего печёночного протока могут быть обусловлены раком желчного пузыря (РЖП), метастазами в ворота печени, лимфомой, синдромом Миризи, доброкачественной стриктурой, доброкачественными фиброзирующими поражениями, псевдоопухолями печени, перихоледохеальным лимфаденитом и ятрогенными повреждениями.
Инструментальные методы исследования.
Обязательно эндоскопическое обследование ЖКТ для исключения метастатической природы обструкции ворот печени, а также поиска сопутствующей патологии. Обследование начинают с УЗИ, МСКТ с внутривенным болюсным усилением и/или МРТ и МРТ-холангиопанкреатографии. При необходимости выполняют Эндо-УЗИ. МСКТ и МРТ позволяют с высокой степенью достоверности оценить распространённость процесса, а также наличие сосудистой инвазии. Прямые методы контрастирования (ЭРПХГ, чрескожно-чреспечёночная холангиостомия) для диагностики в настоящее время не применяют, они показаны лишь при необходимости билиарной декомпрессии перед операцией при высоком уровне билирубина (выше 200 мкмоль/л) либо для выполнения паллиативного дренирования и/или стентирования желчных протоков при нерезектабельных опухолях.
Принципы лечения
Основной принцип лечения - радикальная R0-резекция, которая возможна в 30-40% случаев. С учётом особенностей роста опухоли и её локализации стандартным объёмом операции считают холецистэктомию с резекцией гепатикохоледоха en-block с правосторонней или левосторонней гемигепатектомией с обязательным удалением I сегмента печени и лимфаденэктомией из гепатодуоденальной связки в объёме D2. В ряде случаев для достижения R0 необходимо выполнение правосторонней расширенной гемигепатэктомии с резекцией бифуркации воротной вены или расширенной левосторонней гемигепатэктомии. Во время операции производится экстренное гистологическое исследование проксимального и дистального участков желчного протока для исключения роста опухоли по краю резекции.
Билиарная декомпрессия остающейся части печени с эмболизацией воротной вены контралатеральной доли показана при низком функциональном резерве остающейся паренхимы печени. В этом случае радикальную операцию выполняют через 3 недели после эмболизации.
При R1- и К2-резекции или позитивных лимфатических узлах показана химиолучевая терапия (фторурацил (5-фторурацил-Эбеве), гемцитабин).
При нерезектабельных опухолях показано билиарное дренирование и/или стентирование (чрескожно-чреспечёночное или эндоскопическое).
У строго ограниченного числа пациентов возможно выполнение ТП, что требует жёсткого отбора пациентов, лапаротомии с целью стадирования, неоадъювантной и адъювантной терапии в соответствии с протоколом клинической картины Мейо.
Послеоперационное ведение
Терапия после радикальной операции по поводу опухоли Клатскина мало отличается от ведения пациентов с внутрипечёночной холангиокарциномой, нюансы ведения связаны с наличием гепатикоеюноанастомоза на изолированной по Ру петле тощей кишки, что требует профилактики и ранней диагностики несостоятельности билиодигестивного анастомоза. Если анастомоз накладывался на гепатикостоме, последнюю открывают на первые 3-5 дней до появления перистальтики и перевода пациента на энтеральное питание, это позволяет уменьшить риск подтекания желчи из области анастомоза и паренхимы печени. Профилактическая антибиотикотерапия проводится не более 24 ч, лечебная - 5-7 суток от момента вмешательства с учётом антибиотикочувствительности. Объём инфузии обычно не превышает 30-40 мл/кг в сутки и определяется суточными потерями жидкостей. Антикоагулянты назначают со 2-х суток после операции при отсутствии признаков гипокоагуляции с учётом данных коагулограммы. Активизацию пациента начинают сразу же после перевода на самостоятельное дыхание (1-2-е сутки после операции), питание через рот (щадящий стол) - с 3-5-х суток, снятие швов и выписка пациента при гладком течении послеоперационного периода - на 10-14-е сутки.
Ведение после выписки из стационара
Первые 2 года контрольное обследование показано каждые 3 мес. (онкомаркёры, УЗИ брюшной полости), каждые 6 мес. выполняют МСКТ и/или МРТ. При выявлении рецидива без желтухи больному назначают химиолучевую терапию, при наличии желтухи необходимо выполнение чрескожного-чреспечёночного дренирования с последующей химиолучевой терапией после разрешения желтухи. Типичные места локализации рецидивов: жёлчные протоки, печень, забрюшинные и хилярные лимфатические узлы, брюшина.
Прогноз
Пациенты с нерезектабельными опухолями живут 4-5 мес. При лечении гемцитабином-цисплатином - 12 мес. Хирургическое лечение:
послеоперационная летальность - 2-10%;
осложнения - 25-40%.
Выживаемость после резекции печени по поводу опухоли Клатскина В 1-й год составляет 53-83%, во 2-й год - 30-63%, в 3-й год - 16-48%, 5-летняя продолжительность жизни - 16-44% (медиана от 12 до 44 мес). Пятилетняя продолжительность жизни после ТП составляет 65-70%. Благоприятные прогностические факторы:
R0-резекция;
резекция печени с 1 сегментом;
G1 хорошо дифференцированная опухоль;
