Для увеличения силы сокращений сердца используют препараты растительного происхождения (сердечные гликозиды) и синтетические соединения (негликозидные кардиотоники). Последняя подгруппа содержит средства, которые активируют рецепторы к дофамину, адреналину и норадреналину, а также некатехоламиновые соединения. Почти все эти медикаменты применяются при шоковых состояниях для оказания неотложной помощи.
Читайте в этой статье
Фармакологическое действие препаратов
Практически всем кардиотоническим препаратам присущи следующие свойства:
- увеличение сердечного выброса;
- усиление коронарного кровотока;
- повышение сопротивления периферических артерий;
- ускорение сердечных сокращений;
- активизация симпатической нервной системы или повышение чувствительности миокарда к гормонам стресса;
- рост потребности сердечной мышцы в кислороде;
- стимуляция обменных и энергетических процессов в мышечном слое сердца;
- облегчение кровотока в коронарных и мозговых артериях;
- улучшение гемодинамики в почках и кишечнике.
Действие препаратов на организм
Каждый конкретный препарат может иметь особенности фармакологического действия, зависящие от его химического строения, поэтому некоторые свойства оказываются преобладающими, а часть из них выражены слабее. Но для всех медикаментов общим является конечный эффект – усиление сократительной способности миокарда, то есть положительное инотропное действие.
Назначают препараты при сердечной недостаточности для облегчения состояния, профилактики прогрессирования. Прием необходим и при острой, и при хронической форме. Принимать лекарственные средства нужно для поддержки сердца, от одышки, в том числе мочегонные, особенно для пожилых.
Лекция № 15
Тема: Классификация сердечно-сосудистых средств. Сердечные гликозиды.
Негликозидные кардиотонические средства.
Классификация лекарственных средств, влияющих на функции сердечно-сосудистой системы.
1. Кардиотонические средства;
2. Антиаритмические средства;
3. Антиангинальные средства;
4. Антигипертензивные средства;
5. Средства, улучшающие мозговое и периферическое кровообращение.
Это лекарственные вещества, стимулирующие сократительную функцию миокарда и применяемые для лечения сердечной недостаточности.
Сердечная недостаточность – это заболевание, при котором сердце не справляется со своей насосной функцией и не способно перекачивать кровь по организму в должном объеме. Заболевание развивается вторично и может быть осложнением различных врожденных (пороки сердца) и приобретенных (ИБС, гипертоническая болезнь, ревматизм и т.д.) заболеваний. Клинически заболевание проявляется тахикардией, одышкой, отеками на ногах, снижением работоспособности (при хронической сердечной недостаточности), при декомпенсации (острой сердечной недостаточности) – развитием отека легких и анасаркой. В комплексной терапии сердечной недостаточности используются лекарственные средства, уменьшающие нагрузку на сердце и улучшающие его питание (мочегонные, гипотензивные, антиангинальные средства). При их неэффективности используются кардиотонические средства.
Кардиотонические средства делятся на две группы:
1. Сердечные гликозиды;
2. Негликозидные кардиотоники.
Сердечные гликозиды .
Это препараты растительного происхождения, оказывающие избирательное стимулирующее действие на сердце.
Механизм действия сердечных гликозидов достаточно сложен, но суть его заключается в накоплении в кардиомиоцитах ионов Са 2+ , что и приводит к увеличению силы сердечных сокращений в фазу систолы и поддержанию тонуса сердца в фазу диастолы. За счет увеличения силы сердечных сокращений рефлекторно возбуждается парасимпатическая иннервация сердца, что приводит к снижению проводимости сердца и уменьшению частоты сердечных сокращений. При этом содержание К + в клетках сердца снижается, что приводит к повышению возбудимости сердца и может вызывать развитие аритмии, чаще по типу экстрасистолии.
Таким образом, при применении сердечных гликозидов наблюдаются кардиальные эффекты : основные – увеличение силы сердечных сокращений и их урежение; и побочные – ухудшение внутрисердечной проводимости и развитие аритмии. Вследствие улучшения работы сердца и нормализации кровообращения в организме осуществляются экстракардиальные эффекты : повышение диуреза, уменьшение отеков, одышки, утомляемости, нормализация работы всех органов и систем.
По физико-химическим характеристикам и фармакокинетическим свойствам сердечные гликозиды делятся на три основные группы:
1. Полярные – водорастворимые, плохо всасываются в ЖКТ, применяются в/в капельно медленно на растворе глюкозы для лечения острой сердечной недостаточности, а также для лечения тахиаритмий (мерцательной аритмии, пароксизмальной тахикардии, трепетании предсердий). Эффект развивается относительно быстро, имеют малую склонность к кумуляции.
Строфантин – препарат строфанта Комбе.
Коргликон – препарат ландыша.
При передозировке или быстром введении вызывают острое отравление (тошнота, рвота, боли в животе, резкая брадикардия, экстрасистолия, нарушение зрения, бред, галлюцинации).
2. Неполярные – жирорастворимые, хорошо всасываются в ЖКТ, применяются внутрь и ректально для лечения хронической сердечной недостаточности, действие развивается медленно, имеют большую склонность к кумуляции.
Дигитоксин, Кордигит – препараты наперстянки пурпуровой.
Вследствие высокой склонности к кумуляции могут вызывать хроническое отравление, которое развивается постепенно. Ранними признаками отравления являются снижение аппетита, брадикардия, возвращение симптомов сердечной недостаточности, затем появляются боли в животе, тошнота, рвота и др. При появлении этих симптомов препараты отменяют, назначают адсорбирующие средства и препараты К + (Аспаркам, Панангин).
3. Умеренно полярные – занимают промежуточное положение между первыми двумя группами и могут применяться для лечения острой сердечной недостаточности в/в и для лечения хронической сердечной недостаточности внутрь и ректально. Эффект развивается быстрее, чем при приеме неполярных препаратов, но медленнее, чем при приеме полярных, поэтому снижается риск развития острого отравления. Имеют умеренную склонность к кумуляции и реже вызывают хроническое отравление.
Дигоксин (Ланикор), Целанид (Изоланид), Медилазид препараты наперстянки
Лантазид – чаще применяется для лечения ХСН. шерстистой
Помимо этих основных групп выделяют сердечные гликозиды умеренной активности, которые оказывают слабое кардиотоническое действие, а в основном – седативное действие. Эти препараты применяются в основном при лечении кардионеврозов, вегето-сосудистой дистонии и легких форм хронической сердечной недостаточности. Вследствие своей низкой активности обычно хорошо переносятся и не вызывают побочных эффектов.
Препараты Горицвета весеннего – настой, экстракт, Микстура Бехтерева, "Кардиовален", "Адонис-бром", Адонизид.
Препараты Ландыша – настойка, капли ландышево-валериановые, капли Зеленина.
Препараты Желтушника – "Кадиовален" .
Негликозидные кардиотонические средства .
В отличие от сердечных гликозидов оказывают быстрое действие и поэтому могут использоваться в тяжелых случаях острой сердечной недостаточности. Однако по сравнению с сердечными гликозидами они повышают потребность сердца в кислороде, что при многих сердечно-сосудистых заболеваниях является нежелательным.
Амринон, Милринон
Применяются для кратковременной терапии застойной сердечной недостаточности. Побочные эффекты : тахикардия, гипотония, аритмии, нарушение функции почек.
Реже в качестве негликозидных кардиотоников применяют β 1 -адреномиметик Добутамин , α,β-адреномиметик Адреналин и препарат, являющийся аналогом эндогенного амина и предшественника норадреналина, Дофамин (Допмин) .
Вопросы для самоконтроля .
Кардиотонические средства
I
Кардиотони́ческие сре́дства
Общим свойством К. с. является положительное на сердце, т.е. способность повышать силу сердечных сокращений, в результате чего происходит увеличение ударного объема и сердечного выброса. Объем в конце диастолы, давление наполнения желудочков, легочное и системное под влиянием К. с. могут снижаться. Добутамин (Dobutaminum; синоним: добутрекс, инотрекс) вводят внутривенно капельно взрослым и детям со скоростью 2,5-10 мкг/кг
в 1 мин. Скорость и длительность введения регулируют и зависимости от эффекта. Скорость введения не должна превышать 15 мкг/кг
в 1 мин
. Форма выпуска: флаконы, содержащие по 0,25 г
препарата. Хранение: сп. Б. Дофамин (Dofaminum; синоним допамин и др.) применяют внутривенно капельно. Начальная скорость введения взрослым и детям 1-5 мкг/кг
в 1 мин
. При необходимости скорость введения увеличивают взрослым до 10-25 мкг/кг
в 1 мин
, детям - до 7 мкг/кг
в 1 мин
. Высшая доза: 1 г
в сутки. Форма выпуска: ампулы по 5 мл
0,5% и 4% раствора (25 или 200 мл
препарата в ампуле). Хранение: сп. Б. Библиогр.
Мазур Н.А. Основы клинической фармакологии и фармакотерапии в кардиологии, с. 197, М., 1988; Метелица В.И. Справочник кардиолога по клинической фармакологии, М., 1987.
1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг .
Смотреть что такое "Кардиотонические средства" в других словарях:
- (cardiotonica; кардио + греч. tonos напряжение) лекарственные средства, оказывающие положительное инотропное влияние на миокард (напр., сердечные гликозиды) … Большой медицинский словарь
- (ЖНВЛС) перечень лекарственных средств, утверждаемый Правительством Российской Федерации в целях государственного регулирования цен на лекарственные средства. Перечень ЖНВЛС охватывает практически все виды медицинской помощи,… … Википедия
I Адреномиметические средства (adrenomimetica; адрено [Рецепторы] + греч. mimētikos подражающий, воспроизводящий; син. адреномиметики) лекарственные средства, воспроизводящие эффекты стимуляции адренорецепторов их естественными эндогенными… … Медицинская энциклопедия
Серд.недостаточность характеризуется нарушением сократительной функции миокарда и снижением сердечного выброса.
К развитию СН приводят:
Заболевания, первично поражающие миокард (миокардиты, интоксикации и т.д.);
Вторичная перегрузка миокарда увеличенным давлением или объемом крови (гипертоническая болезнь, клапанные пороки сердца и др.)
Кардиотонические средства усиливают сокращения сердца. Кардиотоническими свойствами обладают сердечные гликозиды и β 1- адреномиметики.
Сердечные гликозиды - вещества растительного происхождения; выделены из наперстянки, строфанта (африканская лиана), ландыша и ряда других растений.
В настоящее время наиболее употребителен препарат гликозида наперстянки шерстистой - дигоксин . Реже используют ланатозид С (целанид ; предшественник дигоксина), дигитоксин (гликозид наперстянки пурпуровой), уабаин (строфантин ; содержит гликозиды строфанта) и коргликон (содержит гликозиды ландыша).
Сердечные гликозиды, действуя на сердце:
1) усиливают сокращения,
2) урежают сокращения,
3) затрудняют атриовентрикулярную проводимость,
4) повышают автоматизм волокон Пуркинье.
Усиление сокращений миокарда (положительное инотропное действие) связано с тем, что сердечные гликозиды ингибируют Na + ,K + -ATOa3y. Na + ,K + -ATФaзa способствует транспорту ионов Na + из клетки и ионов К + в клетку. При действии сердечных гликозидов в связи с ингибированием Na + ,K + - ATФaзы содержание Na + в кардиомиоцитах повышается, а содержание К + снижается.
Повышение содержания в клетке ионов Na + препятствует выходу из клетки ионов Са 2+ (нарушается обмен внеклеточного Na + на внутриклеточный Са 2+). Увеличивается выход Са 2+ из саркоплазматического ретикулума; уровень Са 2+ в цитоплазме повышается. Ионы Са 2+ связываются с тропонином С, который входит в состав комплекса тропонин-тропомиозин. В результате уменьшается тормозное влияние этого комплекса на взаимодействие актина и миозина.
Урежение сокращений сердца (отрицательное хронотропное действие) связано с тем, что при действии сердечных гликозидов повышается тонус вагуса, который оказывает тормозное влияние на автоматизм синоатриального узла. При действии сердечных гликозидов возникает кардио-кардиальный рефлекс: возбуждение по афферентным волокнам поступает в центры блуждающих нервов и по эфферентным волокнам вагуса возвращается к сердцу.
С повышением тонуса вагуса связывают и затруднение атриовентрикулярной проводимости (отрицательное дромотропное действие).
Повышение автоматизма волокон Пуркинье объясняют снижением концентрации К + в цитоплазме кардиомиоцитов. При сердечной недостаточности сердечные гликозиды усиливают сокращения сердца и делают их более редкими (устраняют тахикардию). Ударный и минутный выброс сердца при этом увеличиваются; улучшается кровоснабжение органов и тканей, устраняются отеки.
Препараты сердечных гликозидов различаются по способам введения, активности, скорости и длительности действия.
Наиболее часто из сердечных гликозидов используют дигоксин, выделенный из наперстянки шерстистой (Digitalis lanata). При назначении внутрь препарат действует через 1-2 ч; максимум действия - через 5~8 ч; общая продолжительность действия - 2-4 дня (t 1/2 - 39 ч).
Дигоксин применяют в основном при хронической сердечной недостаточности, особенно в тех случаях, когда хроническая сердечная недостаточность сопровождается мерцательной аритмией предсердий. При тахиаритмической форме мерцательной аритмии дигоксин нормализует сокращения желудочков в связи с угнетением атриовентрикулярной проводимости.
В экстренных случаях возможно внутривенное введение дигоксина в растворе глюкозы (внутримышечное введение не используется из-за раздражающего действия).
Ланатозид С (целанид) - гликозид наперстянки шерстистой, из которого образуется дигоксин. Целанид действует несколько быстрее и слабее дигоксина.
Дигитоксин - гликозид наперстянки пурпуровой. Отличается медленным и длительным действием (t 1/2 - 160 ч). Препарат назначают внутрь. При повторном систематическом приеме дигитокси-на возможна его материальная кумуляция.
Уабаин (строфантин) и коргликон превосходят по активности препараты наперстянки, действуют быстрее и менее продолжительно. Иногда применяются при острой сердечной недостаточности; вводятся внутривенно медленно в растворе глюкозы. При назначении внутрь не эффективны.
Токсическое действие сердечных гликозидов проявляется относительно часто, так как терапевтическая широта препаратов мала. При передозировке сердечных гликозидов возникают экстрасистолы. Одиночные, парные, групповые. Наиболее тяжелая форма аритмий, которую могут вызывать сердечные гликозиды - фибрилляция желудочков. Аритмогенное действие сердечных гликозидов объясняют развитием деполяризации сразу после окончания потенциала действия Сердечные гликозиды затрудняют атриовентрикулярную проводимость и в больших дозах могут вызывать атриовентрикулярный блок.
Токсические эффекты сердечных гликозидов более выражены на фоне гипокалиемии и гипомагниемии, а также при повышении уровня кальция.
При передозировке сердечных гликозидов возможны также: тошнота, рвота (возбуждение хеморецепторов триггерзоны рвотного центра), диарея, нарушения зрения, беспокойство, психотические реакции.
Для устранения токсических эффектов сердечных гликозидов применяют препараты калия и магния. Растворы калия хлорида вводят внутривенно. Панангин, аспаркам (содержат калия аспарагинат и магния аспарагинат) назначают внутрь и внутривенно. Кроме того, внутривенно вводят динатриевую соль этилендиаминтетрауксусной кислоты (Na 2 ЭДТА; трилон Б). Препарат антител по отношению к дигоксину - дигибинд вводят внутривенно в изотоническом растворе в течение 30-60 мин.
β -Адреномиметики . Добутамин - β 1 -адреномиметик. При стимуляции β 1 -адренорецепторов активируется аденилатциклаза, которая способствует образованию цАМФ. При участии цАМФ активируется протеинкиназа и происходит фосфорилирование Са 2+ -каналов в мембране кардиомиоцитов. Поступление ионов Са 2+ в кардиомиоциты ведет к их сокращению.
Добутамин усиливает и в меньшей степени учащает сокращения сердца. Применяют только при острой сердечной недостаточности. Вводят внутривенно капельно.
В качестве кардиотонического средства при острой сердечной недостаточности применяют также допамин - препарат дофамина, который помимо стимуляции дофаминовых рецепторов обладает адреномиметическими свойствами. Допамин вводят внутривенно капельно. Стимулируя β 1 -- адренорецепторы, допамин увеличивает сердечный выброс; действуя на дофаминовые D 1 -рецепторы, расширяет периферические сосуды, в частности, сосуды почек.
Допамин - препарат выбора при кардиогенном шоке, связанном с инфарктом миокарда.
При более высоких дозах проявляется а-адреномиметическое действие допамина - кровеносные сосуды суживаются, нагрузка на сердце увеличивается, сердечная недостаточность усугубляется.
Выраженное кардиотоническое действие оказывает адреналин . Однако при застойной сердечной недостаточности адреналин мало пригоден, так как вызывает выраженную тахикардию и значительно повышает потребление сердцем кислорода.
Механизм кардиотонического действия сердечных гликозидов связан с их ингибирующим влиянием на №+,К+-АТФ-азу мембраны кардиомиоцитов (рис. 14.2). Это приводит к нарушению тока Na4 и К+. В итоге содержание К+ внутри кардиомиоцитов снижается, a Na+ - повышается. При этом разница между внутри- и внеклеточной концентрацией Na+ уменьшается, что понижает трансмембранный №+/Са2~-обмен. Последнее снижает интенсивность выведения Са2+, что способствует увеличению его содержания в саркоплазме и накоплению в саркоплазматическом ретикулуме. В свою очередь это стимулирует поступление извне дополнительных количеств Са2+ в кардиомиоциты через кальциевые L-каналы. На этом фоне потенциал действия вызывает повышенное высвобождение Са2* из саркоплазматического ретикулума. При этом увеличивается содержание свободных ионов Са2+ в саркоплазме, что и обеспе-
чивает кардиотонический эффект. q Ионы Са2+взаимодействуют с тро-
пониновым комплексом и устраняют его тормозное влияние на сократительные белки миокарда. Происходит взаимодействие актина с миозином, что проявляется быстрым и сильным сокращением миокарда (см. рис. 14.2).
Важно, что работа сердца повышается на фоне урежения сердечного ритма (отрицательное хронотропное1 действие) и удлинения диастолы. Это создает наиболее экономный режим работы сердца: сильные систолические сокращения сменяются достаточными периодами «отдыха» (диастолы), благоприятствующими восстановлению энергетических ресурсов в миокарде. Урежение ритма сердечных сокращений в значительной степени связано с кардио-кардиальным рефлексом. Под воздействием сердечных гликозидов возбуждаются окончания чувствительных нервов сердца и рефлекторно, через систему блуждающих нервов возникает бради-кардия. Не исключено, что определенную роль играет усиление рефлексов на сердце с механоре-цепторов синоаортальной зоны во время систолы в результате повышения артериального давления. На ЭКГ наблюдается увеличение интервала Р- Р.
Кроме того, сердечные гликозиды, оказывая прямое угнетающее влияние на проводящую систему сердца и тонизируя блуждающий нерв, снижают скорость проведения возбуждения (отрицательное дромо-тропное"действие). Рефрактерный период предсердно-желудочкового (атриовен-трикулярного) узла и предсердно-желудочкового пучка (пучок Гиса) увеличивается. Интервал P-Q становится более продолжительным. В токсических дозах сердечные гликозиды могут вызывать предсердно-желудочковый блок.
В больших дозах сердечные гликозиды повышают автоматизм сердца. Это приводит к образованию эктопических очагов возбуждения, генерирующих импульсы независимо от синусного узла. Возникают аритмии (в частности, экстрасистолы).
При сердечной недостаточности повышение под влиянием сердечных гликозидов его минутного объема положительно сказывается на кровообращении в целом (табл. 14.2). Основное действие сердечных гликозидов на кровообращение при декомпенсации сердца заключается в уменьшении венозного застоя. При этом венозное давление падает и отеки постепенно исчезают. При устранении венозного застоя не происходит рефлекторного учащения сердечного ритма (рефлекс Бейнбриджас устьев верхних полых вен). Артериальное давление не изменяется или повышается (если было понижено). Общее периферическое сопротивление сосудов уменьшается, кровоснабжение и оксигенация тканей улучшаются. Нарушенные функции внутренних органов (печени, желудочно-кишечного тракта и др.) восстанавливаются. Кровоснабжение сердца сердечные гликозиды могут улучшать за счет нормализации общей гемодинамики (у препаратов наперстянки при их введении в высоких дозах отмечено незначительное прямое коронаросуживающее действие).
Показания к применению сердечных гликозидов
Применяют сердечные гликозиды главным образом при острой и хронической сердечной недостаточности. При острой сердечной недостаточности вводят сердечные гликозиды с коротким латентным периодом (строфантин, коргликон). Основным препаратом для введения внутрь при хронической сердечной недостаточности является дигоксин. Иногда гликозиды (в основном препараты наперстянки) назначают при сердечных аритмиях (при мерцательной аритмии, при па-роксизмальной предсердной и узловой тахикардии). Эффективность гликозидов при указанных аритмиях связана с повышением тонуса блуждающего нерва и угнетением проведения возбуждения по проводящей системе сердца (см. главу 14.2).
Вводят сердечные гликозиды чаще внутрь (препараты наперстянки, горицвета) и внутривенно (строфантин, дигоксин, целанид, коргликон), иногда - внутримышечно и ректально. Подкожные инъекции нецелесообразны, так как они могут быть причиной нежелательных реакций - раздражения на месте введения, боли, абсцессов.
Противопоказаниями к применению сердечных гликозидов являются неполный предсердно-желудочковый блок, выраженная брадикардия, острый инфекционный миокардит. С осторожностью следует использовать сердечные гликози-ды с препаратами кальция и при гипокалиемии. Это связано с тем, что при повышенном содержании ионов кальция в сыворотке крови чувствительность миокарда к сердечным гликозидам повышается и соответственно возрастает возмож-ность токсического действия этих препаратов. Аналогичным образом меняется действие сердечных гликозидов при снижении содержания ионов калия (что может возникать при применении мочегонных средств из группы салуретиков, при диарее, в послеоперационном периоде). Токсические явления связаны с передозировкой сердечных гликозидов. Чаше это наблюдается при использовании препаратов наперстянки с выраженной способностью к кумуляции. Интоксикация препаратами наперстянки проявляется карди-альными и экстракардиальными нарушениями. При этом возникают разнообразные аритмии (например, экстрасистолы), частичный или полный предсердно-желудоч-ковый блок. Наиболее частая причина смерти от отравлений - мерцание желудочков.
Со стороны других систем отмечаются ухудшение зрения (в том числе цветового), утомляемость, мышечная слабость, диспепсические явления (тошнота, рвота1, диарея), могут быть психические нарушения (возбуждение, галлюцинации), головная боль, кожные высыпания. Лечение отравления препаратами наперстянки и другими сердечными глико-зидами направлено прежде всего на устранение неблагоприятных изменений функций сердца. Помимо отмены препарата или уменьшения его дозы, применяют ряд физиологических антагонистов. С учетом того, что сердечные гликозиды вызывают снижение содержания ионов калия в кардиомиоцитах, показано применение препаратов калия (калия хлорид, калий нормин и др.). Вводят их внутрь или внутривенно в таких количествах, чтобы содержание ионов калия в сыворотке крови не превышало обычных величин. Препараты калия используют для предупреждения токсического влияния гликозидов на сердце, особенно нарушений ритма сердечных сокращений. С этой же целью назначают препараты магния (магния оротат), а также панангин (содержит калия аспарагинат и магния аспарагинат) и аналогичные ему по составу таблетки «Аспаркам»2. Панагин и аспаркам выпускают и в ампулах для внутривенного введения. Следует учитывать, что вещества, снижающие концентрацию ионов калия в крови (ряд мочегонных средств, кортикостероиды), способствуют проявлению кардиотоксичес-кого действия сердечных гликозидов.
Кардиотиноческие средства негликозидной структры
Средства, повышающие содержание в кардиомиоцитах цАМФ и ионов Са2*
1. Средства, стимулирующие р-адренорецепторы Дофамин Добутамин
2. Ингибиторы фосфодиэстеразы Амринон Милринон
Кардиотоническое действие дофамина и добутамина связано со стимуляцией Р-адренорецепторов сердца. При этом активируется аденилатциклаза, что приводит к повышению содержания в кардиомиоцитах цАМФ и соответственно уве-личивается концентрация ионов кальция. В итоге - возрастает сила сердечных сокращений.
Дофамин (допмин) действует на дофаминовые рецепторы, а также, являясь предшественником норадреналина, опосредованно стимулирует а- и р-адрено-цепторы. В средних терапевтических дозах дофамин оказывает положительное инотропное действие (за счет стимуляции р-адренорецепторов сердца), которое сочетается с расширением почечных и мезентериальных сосудов (возбуждает дофаминовые рецепторы гладких мышц). Применяется дофамин при кардиоген-ном шоке. Препарат может вызывать тахикардию, аритмию, чрезмерное повышение периферического сопротивления сосудов и работы сердца.
Более избирательно действует производное дофамина - добутамин, являющийся р,-адреномиметиком. Он характеризуется выраженной кардиотонической активностью. Применяют добутамин для непродолжительной стимуляции сердца при его декомпенсации.
Добутамин может вызывать тахикардию, аритмию, гипертензию и другие побочные эффекты.
Вводят дофамин и добутамин внутривенно путем инфузии.
В последние годы ведутся интенсивные исследования, направленные на создание синтетических кардиотонических средств, не вызывающих тахикардии, аритмии и изменений артериального давления. Желательно также, чтобы их положительное инотропное действие сочеталось с улучшением коронарного кровообращения и не повышало потребления сердцем кислорода. Частично этим требованиям удовлетворяют амринон и милринон. Они повышают содержание цАМФ за счет ингибирования фосфодиэстеразы III, т.е. блокируют процесс инактивации цАМФ. Накопление цАМФ способствует повышению концентрации ионов кальция, что и проявляется положительным инотропным эффектом. Таким образом, по механизму действия эти препараты отличаются от сердечных гликозидов и катехоламинов.
Амринон - (производное биспиперидина) повышает сократительную активность миокарда и вызывает вазодилатацию. В настоящее время его применяют только кратковременно (внутривенно) при острой сердечной декомпенсации.
Антиангинальные средства
Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде
Средства, повышающие доставку кислорода к миокарду
Органические нитраты Нитроглицерин Сустак Тринитролонг Нитронг Эринит Нитросорбид Изосорбида мононитрат Средства, блокирующие кальциевые каналы L-типа Верапамил Дилтиазем Нифедипин Активаторы калиевых каналов Никорандил Разные средства Амиодарон
В-Адреноблокаторы Коронарорасширяющие средства
Анаприлин миотропного действия
Талинолол Дипиридамол
Атенолол
Метопролол
Брадикардические препараты Средства рефлекторного действия,
Ивабралин устраняющие коронаросназм
Апинидин Валидол
Фалипамил
Следует однако отметить, что фармакотерапия стенокардии носит комплексный характер. Поэтому, помимо указанных антиангинальных средств, применяются и другие вещества с иной направленностью действия. Могут быть названы следующие группы лекарственных средств, используемые при данной патологии.
Средства, нормализующие нарушенный баланс между потребностью сердца в кислороде и его доставкой.
Кардиопротекторные средства.
Средства, препятствующие тромбообразованию (см. главу 19.1).
Гиполипидемические средства (см. главу 22).
Психотропные средства (см. главы 11.2 и 11.4).
Из этих данных следует, что антиангинальный эффект нитроглицерина в значительной степени связан с его экстракардиальным влиянием. Основной причиной устранения приступа стенокардии являются снижение нитроглицерином венозного, а также артериального давления и соответственно уменьшение венозного возврата и сопротивления току крови и в итоге понижение пред- и постнагрузки на сердце. В свою очередь это ведет к уменьшению работы сердца и его потребности в кислороде. В этих условиях имеющийся уровень кровоснабжения и оксигенации становится вполне адекватным и состояние гипоксии устраняется. По чувствительности сосудов к нитроглицерину они располагаются в следующем порядке: вены > артерии > артериолы и капиллярные сфинктеры.
В отношении механизма релаксации гладких мышц сосудов показано, что нитроглицерин действует подобно эндотелиальному релаксируюшему фактору (N0). В организме из нитроглицерина (и других нитратов) высвобождается окись азо та, из которой образуются S-нитрозотиолы. Эти соединения активируют растворимую цитозольную гуанилатциклазу. Последнее вызывает снижение содержания цитозольных свободных ионов Са2+, что приводит к релаксации гладких мышц сосудов (рис. 14.7).
Важно, что нитроглицерин улучшает кровоснабжение ишемизированного участка миокарда. Это происходит благодаря ряду эффектов. Так, уменьшение диас-толического напряжения стенки желудочков улучшает кровоснабжение субэндо-кардиальной части миокарда. Положительную роль играет уже отмеченное расширение крупных коронарных сосудов. Особенно благоприятное значение имеет их расширение на месте окклюзии1. Кроме того, установлено, что нитроглицерин улучшает коллатеральное кровообращение, а также блокирует центральные звенья рефлексов, вызывающих сужение коронарных сосудов (схема 14.2.).
Нитроглицерин расширяет также сосуды мозга, внутренних органов, сетчатки. Являясь спазмолитиком миотропного действия, он уменьшает тонус гладких мышц внутренних органов (пищеварительного тракта, бронхиол и др.).
Из нежелательных эффектов он может вызывать рефлекторную тахикардию (компенсаторная реакция, связанная с падением артериального давления), головную боль, головокружение. Эти явления особенно выражены после первых при-емов препарата. Интенсивность головной боли в последующем снижается и она перестает возникать. При применении нитроглицерина, особенно при его передозировке, возможно чрезмерное снижение артериального давления вплоть до коллапса. Привыкание к нитроглицерину возникает лишь в случае его длительного непрерывного применения (например, при внутривенной инфузии привыкание развивается в течение 24 ч). При периодическом использовании препарата это не имеет практического значения.
Быстро и кратковременно действующий нитроглицерин предназначен для купирования уже возникшего приступа стенокардии. Его вводят обычно под язык в таблетках, или капсулах (последние содержат масляный раствор нитроглицерина; капсулу следует раздавить зубами), или в виде спиртового раствора (по 1-2 капли на кусочке сахара). Нитроглицерин быстро всасывается (действие его начинается через 2-3 мин) и устраняет (купирует) приступ стенокардии. Эффект непродолжителен (до 30 мин). Имеется также лекарственная форма нитроглицерина для внутривенного введения, которую используют по экстренным показаниям при неэффективности других препаратов (а также при инфаркте миокарда, если нет выраженной гипотензии). Кроме того, выпускается нитроглицерин в баллончиках для ингаляционного введения.
Препараты нитратов пролонгированного действия
Для предупреждения приступов стенокардии применяют препараты нитроглицерина пролонгированного действия. Созданы особые микрокапсулирован-ные и другие лекарственные формы, обеспечивающие его постепенное всасывание. Одним из таких препаратов является сустак - нитроглицерин в виде постепенно растворяющихся таблеток, которые принимают внутрь. Действие начинается через 10-15 мин и сохраняется в течение нескольких часов (около 4 ч). Побочные эффекты выражены в меньшей степени, чем при приеме нитроглицерина. Аналогичным по продолжительности действия (3-4 ч) является тринитролонг. Его наносят в виде полимерной пластинки на десну. Более продолжителен эффект нитрон га (до 7- 8 ч). Принимают его внутрь в таблетках. Длительное действие оказывает 2% мазь нитроглицерина. Эффект наступает через 15-30 мин и продолжается до 5 ч. Используют также пластыри с нитроглицерином. Следует учитывать, что при применении пластыря с нитроглицерином, обеспечивающего постоянное поступление препарата в организм, привыкание развивается быстро - в течение 8-24 ч. Поэтому пластырь оставляют не более чем на 12 ч (обычно на 8-10 ч), затем делают интервал в 12 ч. Это обеспечивает сохранение эффективности нитроглицерина в указанной лекарственной форме.
Привыкание, а также лекарственная зависимость могут возникать у сотрудников фармацевтических и военных предприятий, работающих с нитроглицерином.
К нитратам длительного действия относятся также нитросорбид (изосорбида динитрат)1, эринит (пентаэритритил тетранитрат, нитропен-тон) и изосорбида мононитрат (моночинкве). Их эффективность несколько меньше, чем про-лонгированных препаратов нитроглицерина. При приеме внутрь действие наступает примерно через 30 мин и продолжается 1-4 ч. Для нитросорбида и изосорбида мононитрата выпускаются и таблетки пролонгированного действия (6-8 ч). Препараты связываются с белками плазмы крови. Переносятся хорошо. Побочные эффекты аналогичны таковым для нитроглицерина, но выражены в меньшей степени. Возможны диспепсические явления. При длительном применении возникает привыкание. Отмечено перекрестное привыкание к нитратам.
