В последние годы в связи со значительными успехами в неонатологии (в частности в таких ее областях, как реанимация новорожденных, усовершенствование и развитие новых методов выхаживания и т.п.) повысилась выживаемость недоношенных младенцев как с критически низкой массой тела при рождении, с одной стороны, так и с перинатальными поражениями, с другой.
Недоношенные дети составляют группу высокого риска возникновения у них в дальнейшем нарушений соматического, неврологического характера, что составляет базу для возникновения различного рода отклонений в психическом развитии. Данные, накопленные зарубежной статистикой, свидетельствуют о том, что среди недоношенных младенцев:
- в 16 % случаев был диагносцирован ДЦП; процент данного заболевания оказался достаточно стабильным и был принят в качестве показателя распространенности ДЦП у выживших недоношенных младенцев;
- в 20 % случаев была диагносцирована умственная отсталость; в 21% случаев уровень интеллектуального развития был ниже нормы (в США эту категорию детей называют "лица с пограничными интеллектуальными способностями"); в 10% случаев наблюдалась слепота или глухота;
- в 1/3 случаев встречалось сочетание инвалидизирующих нарушений (например, ДЦП и умственной отсталости);
- в 50 % случаев в возрасте 6-8 лет интеллектуальное развитие детей соответствовало норме (по данным Т. Монтгомери, 1996).
Отечественные и зарубежные авторы отмечают, что на раннее психическое развитие недоношенных младенцев значительное влияние оказывают следующие биологические факторы: гистационный возраст, морфофункциональная незрелость, масса тела при рождении, неврологические нарушения (Е.П. Бомбардирова, 1979; V. Krall et al., 1980; S. Grigoroiu, 1981; S. Goldberg et al., 1986; J. Watt, 1986; D. Sobotkova et al., 1994; А.Э. Лицев, 1995; Ю.А. Разенкова, 1997).
Целью настоящей работы было изучение особенностей раннего психического развития недоношенных младенцев, имеющих критически низкую массу тела при рождении и перинатальное поражение ЦНС.
Для этого использовались Шкалы интеллектуального и моторного развития детей раннего возраста теста Н.Бэйли (1993). Этот тест был выбран на основании того, что, во-первых, он хорошо стандартизован и, во-вторых, он позволяет сравнивать полученное ребенком значение стандартных баллов как с его же собственными, но полученными в другом возрасте, так и со значениями, полученными группой сверстников.
Испытуемыми были 24 недоношенных младенца с критической массой тела от 900 до 1500 гр. Гистационный возраст этих младенцев варьировал в пределах от 25 до 36 недель (средний гистационный возраст = 29,7 недель). Хронологический возраст этих детей колебался в пределах от 2 месяцев 13 дней до 13 месяцев 6 дней (средний хронологический возраст = 20 недель). Мальчики составили 42% (n = 10), девочки - 58% (n = 14). Все дети имели в анамнезе диагноз перинатальной энцефалопатии разной степени тяжести.
После выписки из больницы за детьми осуществлялось катамнестическое наблюдение. Обследование детей проводилось на амбулаторном приеме совместно с врачами неонатологом и невропатологом.
Результаты
Результаты выполнения детьми теста сравнивались с нормативными значениями, соответствующими их хронологическому возрасту, с одной стороны, и скорректированному возрасту, с другой. Скорректированный возраст представляет собой разницу между хронологическим возрастом ребенка и сроком (количество недель), на который ребенок недоношен. Например, хронологический возраст ребенка на момент обследования составляет 5 мес. 6 дн., гистационный возраст ребенка составляет 27 нед. Срок недоношенности равен 40 нед. (средняя продолжительность беременности) минус 27 нед. = 13 нед. (3 мес. 1нед.). Скорректированный возраст будет равен в данном случае 5 мес. 6 дн. - 3 мес. 7 дн. = 1 мес. 29дн. В целом по группе средние значения индекса интеллектуального развития (М = 59,6) и индекса моторного развития (М = 61,7), подсчитанные для хронологического возраста детей были ниже среднего значения нормы приблизительно на 2 2\3 стандартного отклонения (SD = 15). Эти значения соответствуют показателям значительной задержки развития.
Подсчитанные для скорректированного возраста детей среднее значение индекса интеллектуального развития (М = 89) ниже среднего значения для нормы приблизительно на 2\3 стандартного отклонения; а среднее значение индекса моторного развития (М = 93) ниже среднего значения для нормы на 1\3 стандартного отклонения. Оба эти значения находятся в границах нормы. (см. Гистограмму 1).
Гистограмма 1. Среднее значение интеллектуального и моторного развития по группе в целом
Анализ индивидуальных данных, полученных для хронологического возраста показывает, что интеллектуальное развитие только 8.9% детей соответствует норме, основная часть детей - 80% попадает в группу значительной задержки и 11% детей - в группу средней задержки. Аналогичное распределение детей по группам развития наблюдается и в моторном развитии: 10.2% - соответствует норме, 82% - значительной задержке и 7.8% - средней задержке. То есть, мы видим, что основная масса детей попадает в группу значительной задержки.
Противоположная картина наблюдается для данных, полученных для скорректированного возраста, однако и там, несмотря на то, что средние по группе в целом значения индексов интеллектуального и моторного развития, попадают в границы нормы, детальный анализ индивидуальных данных показывает, что интеллектуальное развитие 68.9% детей соответствует норме, 17.8% детей попадают в группу средней задержки, 2.2% - в группу значительной задержки, а 11.1% - в группу опережающего развития. Моторное развитие соответствует норме у 82% детей; в группу средней задержки попадает 7.7% детей, в группу значительной задержки - 2.6%, а 7.7% - в группу опережающего развития.
Лонгитюдное исследование показало, что с возрастом происходит изменение процентного соотношения детей по группам развития. Так, например, результаты, полученные для скорректированного возраста, показывают, что интеллектуальное развитие детей на первом обследовании соответствует возрасту у 47.8%, отстает у 39.1%, опережает - у 13.1%; на втором обследовании: соответствует - у 46.2% и отстает - у 53%; на третьем обследовании: соответствует - у 12.5%, отстает - у 37.5% и опережает - у 50% детей.
Таким образом, мы видим, что интеллектуальное развитие недоношенных младенцев на первом году жизни носит неравномерный характер. Один и тот же ребенок в разные возрастные периоды может попадать в разные группы развития. Сходные данные получены и относительно моторного развития. Так на первом обследовании в группу нормы для скорректированного возраста попадает 40% детей, отстает от своего возраста - 25%, опережает - 25%. На втором обследовании - уже 70% детей соответствует возрасту, 10% - отстает и 20% опережает свой скорректированный возраст. На третьем обследовании - 37.5% соответствует возрасту, 37.5% - отстает и 25% - опережает свой скорректированный возраст. Неравномерность как интеллектуального, так и моторного развития исследуемой категории детей хорошо видна на Гистограмме 2.
Гистограмма 2. Средние значения интеллектуального и моторного развития детей по группе в целом
Наиболее выраженное снижение уровня интеллектуального и моторного развития детей наблюдается в возрасте 3-4 мес. и 6-7 мес., что согласуется с данными, полученными в исследовании Ю.А.Разенковой, в котором автор на основании замедления темпа НПР детей выделяет данные возрастные периоды в качестве критических для детей групп повышенного риска. Анализ индивидуальных данных показывает, что другой характерной особенностью психического развития данной группы детей является асинхрония моторного и интеллектуального развития, которая наблюдается у 65% детей.
Проведенный анализ влияния тяжести перинатальной энцефалопатии (ПЭП) на интеллектуальное и моторное развитие недоношенных детей первого года жизни не выявил значимых различий между детьми с легкой, средней и тяжелой степенью выраженности ПЭП (индексы моторного развития составляют 100.75; 97.7; 96,18 , а индексы интеллектуального развития - 95.1; 96,3; 88,9 соответственно). Все эти значения находятся в границах нормы для скорректированного возраста детей (см. Гистограмму 3).
Гистограмма 3. Влияние тяжести ПЭП на интеллектуальное и моторное развитие недоношенных детей первого года жизни
Выводы
- Таким образом, мы видим, что при оценке психического развития недоношенных детей необходимо учитывать степень их недоношенности. Показатели моторного и интеллектуального развития этих детей, как правило, отстают от таковых доношенных детей и от их хронологического возраста примерно на срок недоношенности.
- Благоприятным прогностическим признаком для интеллектуального и моторного развития недоношенных младенцев, имеющих критически низкую массу тела при рождении и перинатальное поражение ЦНС, может служить схождение значений, которые они получают для хронологического и скорректированного возраста.
- Характерными особенностями психического развития исследуемой категории недоношенных детей являются неравномерность и асинхрония интеллектуального и моторного развития на первом году жизни.
- Монтгомери, Т. Катамнестическое наблюдение за новорожденными высокого риска с оценкой их неврологического статуса // Педиатрия. – 1995. - № 1. - С. 73-76.
- Петрухин, А.С. Перинатальная патология // Педиатрия. – 1997. - № 5. – С. 36-41.
- Солобоева Ю.С., Чередниченко Л.М, Пермякова Г.Я. Актуальные проблемы перинатологии. - Екатеринбург, 1996. - С. 221-223.
- Шабалов, И.П. Неонатология. - Т.2. - М., 1997.
Недоношенные дети: частота и причины преждевременных родов. Степени недоношенности. Особенности анатомо-физиологического, физического, нервно-психического развития недоношенных. Наблюдение в условиях поликлиники.
Недоношенные — < 37 нед беременности (260 дн) до 22 нед с массой тела 2500 до 500 г, L< 47 см до 25 см. .
Причины: 1. Социально-экономические (зарплата, условия жизни, питание беременной), 2. Социально-биологические (вредные привычки, возраст родителей, проф. вредности), 3. Клинические (экстрагенитальная патология, эндокринные заболевания, угроза, , наследственные заболевания).
Степени недоношенности: по гестации I ст – неполных 3 нед – 35 нед; II ст – 34-32 нед; III ст – 31-23; IV ст – 28-22 нед; по массе тела I – 2500-2000г; II – 1999-1500; III – 1499-1000; IV – 999-500г.
Период ранней адаптации 8-14 дней, п-д новорожденности до 1,5-3 мес. Мах потеря массы тела к 4-8 дню жизни и сост 5-12%, восстанавливается к 2-3 нед. Физиологическая до 3-4 нед. Темпы развития очень высоки. Весоростовой показатель сравнивается к 1 году (по сравнению с доношенными), у глубоко недонош (<1500 г) к 2-3 годам. В нервно-психическом развитии к 1,5 годам догоняют доношенных, при условии что они здоровы. В 20% случаев с масой 1500 г и < — поражается ЦНС (ДЦП, эпилепсия,
— дети, родившиеся в сроки от 28 до 37 недель внутриутробного развития и имеющие массу тела ниже 2500 г, длину 45 см и менее. В зависимости от массы тела при рождении различают 4 степени недоношенности: I степень — недоношенные, родившиеся с массой тела 2001—2500 г; II степень — с массой 1501—2000 г; III степень — с массой 1001—1500 г, IV степень — 1000 г и менее. Жизнеспособными считают недоношенного с массой тела при рождении более 500 г, сделавшего хотя бы один вдох. Частота рождения недоношенных детей в различных регионах нашей страны составляет от 6 до 14%.
Этиология . Наиболее частые причины недоношенности: истмико-цервикальная недостаточность, пороки развития матки, экстрагенитальная патология, инфекционные болезни у беременной; патология плода (пороки развития, антенатальная патология, врожденные болезни), патология беременности и родов (токсикоз, иммунологическая несовместимость беременной и плода, преждевременная отслойка плаценты, преждевременное излитие околоплодных вод), а также такие факторы, как профессиональные вредности, возраст беременной моложе 20 и старше 35 лет, вредные привычки (алкоголизм, наркомания, курение).
Анатомо-физиологические особенности . Морфологические признаки. Телосложение недоношенного ребенка непропорциональное, голова относительно большая (1/3 длины тела), мозговой череп по размерам преобладает над лицевым. Кости черепа податливы, швы и малый родничок чаще открыты, ушные раковины мягкие. Пупочное кольцо расположено ближе к лобковому симфизу. Кожа тонкая, подкожная клетчатка практически отсутствует (рис. 1), кожа обильно покрыта первородным пушком — лануго (рис. 2), ногтевые пластинки не доходят до кончиков пальцев. У девочек большие половые губы не прикрывают малые, в связи с чем половая щель зияет, у мальчиков яички не опущены в мошонку (рис. 3).
Функциональными признаками недоношенного ребенка являются сниженный мышечный тонус, вялость, слабый крик или писк, недостаточная выраженность или отсутствие глотательного и сосательного рефлексов. Число дыхательных движений варьирует от 36 до 82 в 1 мин, дыхание поверхностное, неравномерной глубины, отмечается удлинение отдельных вдохов и выдохов, респираторные паузы различной продолжительности, судорожные дыхательные движения с затрудненным выдохом (так называемые гаспсы).
Частота сердечных сокращений 140—160 уд/ мин, артериальное давление 75/20 мм рт. ст. Любой раздражающий фактор вызывает учащение сердечных сокращений и повышение АД. В первые дни жизни отмечается функциональное закрытие фетальных коммуникаций (артериального протока и овального отверстия), анатомическое закрытие этих образований происходит лишь на 2—8-й неделе жизни. В течение этого периода может отмечаться сброс крови как слева направо (как правило), так и справа налево (реже) — синдром транзиторного кровообращения. Клинически он проявляется цианозом нижних конечностей у части совершенно здоровых новорожденных. Н.д. склонны к гипотермии, что обусловлено снижением теплопродукции и повышением теплоотдачи Низкая теплопродукция обусловлена незначительным поступлением энергии с пищей, ограничением липолиза, бурого жира, количество которого у недоношенных детей составляет приблизительно 2% от массы тела, что значительно меньше, чем у доношенного. Высокая теплоотдача связана с относительно большей поверхностью кожи (около 0,15 м2 на 1 кг массы тела, тонким слоем подкожной клетчатки.
Емкость желудка в первые 10 дней у недоношенного ребенка составляет 3 мл/кг, умноженное на количество дней. Так, у ребенка 3 дней жизни, родившегося с массой 1500 г, емкость желудка составляет 3х1, 5х3=13,5 мл. Это определяет малый объем назначаемого питания в первые дни жизни. Объем выделяемого желудочного сока у них почти в 3 раза меньше, чем у доношенных сверстников, рН на высоте пищеварения достигает 4,4—5,6. Ферментовыделительная функция кишечника снижена, о чем свидетельствуют низкая концентрация энтерокиназы, щелочной фосфатазы, лактазы, до 21/2 мес. отсутствуют панкреатические ферменты (амилаза, липаза, трипсин) или содержание их резко снижено.
Эндокринные железы к моменту рождения недоношенного ребенка структурно дифференцированы, однако их функциональные возможности в период адаптации к новым условиям окружающей среды ограничены.
Функциональными особенностями почек у Н.д. являются низкий объем клубочковой фильтрации (19,4 мл/мин?м2), пониженная канальцевая реабсорбция воды (95,9—96,4%), почти полная реабсорбция натрия, слабая реакция на введение осмодиуретиков, несовершенство почечной осморегуляции и поддержания кислотно-щелочного равновесия. Суточный диурез к концу первой неделижизни колеблется от 58 до 145 мл, частота мочеиспускании составляет 8—13 раз в сутки.
Выраженность врожденных рефлекторных реакций зависит от степени недоношенности. Преобладание подкорковой деятельности проявляется склонностью к хаотичным движениям и общим вздрагиваниям. Это объясняется морфологической и функциональной незрелостью ц.н.с. Так, при рождении отмечается сглаженность борозд коры большого мозга, слабая дифференцировка серого и белого вещества, относительно бедная васкуляризация подкорковых зон. Характерна также быстрая истощаемость процессов высшей нервной деятельности. В цереброспинальной жидкости Н.д. — выраженная ксантохромия, высокий цитоз (до 80 клеток в 1 мкл) преимущественно лимфоцитарного характера.
Особенности адаптации к новым условиям окружающей среды . Укорочение периода внутриутробного развития и связанная с этим морфологическая и функциональная незрелость многих жизненно важных органов и систем определяют особенности течения периода адаптации к условиям внеутробной жизни, оказывают существенное влияние на уровень перинатальной заболеваемости и смертности. Понятие «зрелость» тесно связано с понятием «гестационный возраст» — истинный возраст ребенка с момента зачатия до рождения. Знание гестационного возраста позволяет оценить характер внутриутробного развития плода. Его можно установить как в антенатальном, так и в постнатальном периоде. В антенатальном периоде сведения о гестационном возрасте получают путем исследования амниотической жидкости, состав которой отражает степень развития отдельных систем организма плода. Особенно важное значение имеет степень зрелости дыхательной системы; ее устанавливают на основании содержания в альвеолах сурфактанта. Снижение его приводит к развитию респираторного дистресс-синдрома (см. Дистресс-синдром респираторный новорожденных). Определяют также размеры плода с помощью ультразвукового исследования с последующим расчетом по специальным таблицам.
В постнатальном периоде гестационный возраст рассчитывают по шкале Дубовича, которая включает оценку состояния новорожденного на основании 11 соматических признаков (табл. 1). Каждый из признаков оценивается в баллах от 0 до 4. Полученная сумма баллов соответствует определенному сроку беременности. Точное знание гестационного возраста позволяет разделить недоношенных на две группы: соответствующие по развитию сроку беременности и отстающие в развитии (по отношению к сроку беременности); дифференцированно подойти к решению вопроса о методах выхаживания, профилактики и лечения патологических состояний у недоношенных детей.
Перинатальная и неонатальная смертность и заболеваемость у новорожденных «малых для срока» в 3—8 раз превышают таковые у детей, родившихся в срок с нормальной массой тела. Чем меньше гестационный возраст ребенка, тем напряженнее и дольше протекает процесс адаптации к условиям внеутробной жизни. Клинически он характеризуется синдромами нарушения мозгового кровообращения I—II—III степени, дыхания, желтушным и отечным; частота выявления этих синдромов колеблется от 67 до 100%. Чаще имеет место сочетание синдромов, каждый из которых усугубляет течение другого. К концу первых — на вторые сутки жизни появляется желтуха, интенсивность которой нарастает к 5—8-м суткам жизни и сохраняется до 2—3 нед. Почасовой прирост билирубина у недоношенного ребенка не должен превышать 1,7 мкмоль/л. Корреляций между интенсивностью желтухи и степенью гипербилирубинемии, так же как между последней и вероятностью поражения ядер головного мозга непрямым билирубином, нет. Н.д. склонны к отекам подкожной клетчатки, а на фоне развития патологических состояний (например, переохлаждение) может отмечаться склерема и (или) склередема. Возможно появление физиологической эритемы, которая характеризуется интенсивностью окраски кожи; токсическая эритема (см. Эритема токсическая новорожденных) обнаруживается редко. Транзиторная лихорадка не наблюдается, но при нарушении режима выхаживания возможна гипертермия вследствие перегревания. Половой криз, мочекислый инфаркт встречаются значительно реже, чем у доношенных и степень их выраженности более слабая. Транзиторный дисбактериоз отмечается у недоношенных детей, не получающих грудного молока, а также у находящихся на антибактериальной терапии. В связи с незрелостью сурфактантной системы легких у Н.д. отмечается высокая частота развития пневмопатий-ателектазов, болезни гиалиновых мембран, отечно-геморрагического синдрома (см. Дистресс-синдром респираторный новорожденных). Неблагоприятное течение антенатального периода, приводящее к внутриутробной гипоксии, осложнения в родах, дефицит витамина К у недоношенных детей способствуют возникновению у них внутричерепных кровоизлияний, причем их частота увеличивается пропорционально уменьшению гестационного возраста. В связи с ограничением функциональных возможностей эндокринной системы у Н.д. чаще отмечаются надпочечниковая недостаточность, транзиторные гипотиреоз и гипопаратиреоз. Для Н.д. характерен физиологический метаболический ацидоз, с 4—5 сут. жизни появляются разнонаправленные реакции кислотно-щелочного равновесия: внеклеточный ацидоз и внутриклеточный алкалоз. Нормализация кислотно-щелочного равновесия происходит замедленно, и при любом повреждающем воздействии легко возникает метаболический ацидоз. Для Н.д. характерны сдвиги в электролитном составе сыворотки крови — гипокальциемия, гипо- или гипермагниемия, уровень натрия выше, чем у доношенных детей, и составляет 140—155 ммоль/л. В первые 3—4 дня жизни сохраняется гипогликемия в пределах 2—2,5 ммоль/л. Только к 2-недельному возрасту уровень глюкозы стабилизируется на уровне 3 ммоль/л.
Особенности физического и нервно-психического развития . Потеря массы тела у недоношенных детей в первые дни жизни составляет 5—12% по отношению к массе тела при рождении, масса тела восстанавливается к 12—14-м суткам жизни. Средняя прибавка массы тела у Н.д. с относительно благоприятным течением периода адаптации за первый месяц жизни зависит от степени недоношенности (при недоношенности I—II степени — 250—350 г, при III—IV степени — 180—200 г). В дальнейшем интенсивность увеличения массы тела возрастает: к 3 мес. она удваивается; к 5 мес. — утраивается, к 1 году — увеличивается в 4—10 раз. Окружность головы в первые 3 мес. жизни увеличивается на 11/2—3 см ежемесячно, в дальнейшем на 1—11/2 см в 1 мес. и к 1 году становится больше на 12—19 см. На первом году жизни Н.д. растут более интенсивно, чем доношенные дети (ежемесячная прибавка в росте составляет 2,5—4 см). Однако за первый год жизни рост увеличивается на 25—44 см и достигает к 1 году в среднем 73 см, т. е. несколько отстает от роста доношенных детей. Лишь приблизительно к 2—3 годам почти все дети, родившиеся раньше срока, догоняют своих доношенных сверстников по основным параметрам физического развития (массе тела и росту), а в возрасте 8—10 лет различий по указанным показателям физического развития между этими группами детей, как правило, вообще нет. У детей с I—II степенью недоношенности зубы прорезываются с 6—9 мес., а с III—IV степенью недоношенности — с 8—10 мес.
Особенности нервно-психического развития Н.д. определяются характером течения антенатального и постнатального периодов, объемом корригирующей терапии, проводимой в этот период. В связи с полиморфизмом факторов, оказывающих патологическое действие в антенатальный и постнатальный периоды развития плода и новорожденного, у Н.д. могут наблюдаться неврологические изменения различной степени выраженности. К основным синдромам следует отнести; вегетососудистые расстройства, астеноневротические состояния, гипертензионно-гидроцефальный и судорожный синдромы (рис. 4), детский церебральный паралич.
Интеллектуальное развитие Н.д. не всегда коррелирует со степенью выраженности неврологической патологии. Это указывает на необходимость более внимательного дифференцированного подхода к этим детям как невропатологов, так и детских психиатров. Медико-педагогическую коррекцию необходимо проводить исходя из средних показателей нервно-психического развития. Для Н.д. характерно значительное запаздывание, по сравнению с доношенными сверстниками, становления статических и моторных функций: пытается удержать голову лежа на животе в 2—4 мес., хорошо удерживает голову вертикально в 4—6 мес., переворачивается на живот, устойчиво стоит при поддержке в 6,5—7 мес., переворачивается с живота на спину в 7—81/2 мес., сам садится и ложится, встает, держась за барьер, в 9—12 мес., самостоятельно стоит в 11—13 мес. У недоношенных детей отмечается также задержка становления речи,как лепетания, так и фразовой: начало гуления — в 31/2—5 мес., подолгу гулит с 51/2—71/2 мес.; начало лепетания — в 61/2—8 мес., подолгу лепечет в 8—10 мес., громко произносит слоги в 91/2—12 мес., повторяет различные слога за взрослыми с 10—121/2 мес., произносит первые слова в 11—141/2 мес. Нередко может отсутствовать аппетит, отмечаются повторные срыгивания и рвота, нарушается ритм сна и бодрствования.
Задержка психического развития ребенка, родившегося раньше срока, может усугубляться нарушением функции сенсорных органов. Так, патология органа зрения (миопия различной степени выраженности, астигматизм, косоглазие, глаукома) встречается у 21—33% недоношенных детей; у 3—4% Н. д. обнаруживается тугоухость различной степени; снижение слуха может нарастать за счет частых повторных острых респираторных вирусных инфекций и других заболеваний (например, отита, аденоидов II—III степени). С возрастом клинические проявления психоневрологических симптомов могут исчезнуть или претерпевают редукцию, оставаясь к 4—7 годам лишь в виде легких резидуально-органических знаков поражения ц.н.с. Однако возможно и их неблагоприятное течение с формированием стойких и сложных психопатологических синдромов.
Особенности ухода . Температура воздуха в палате, где находятся Н.д., должна быть 25°, влажность 55—60%. При необходимости для выхаживания используют закрытые кувезы (рис. 5). Температура в кувезе зависит от массы тела ребенка и составляет 34,8—32°. В первые дни жизни влажность поддерживается в пределах 90—95%, с 3—4-го дня ее постепенно снижают, доводя до 50—60% к концу 1-й недели. Уровень оксигенации подбирают индивидуально. Перевод недоношенного ребенка в другие стационары должен осуществляться специальной машиной, снабженной кувезом с подачей кислорода и всем необходимым оборудованием для проведения реанимационных мероприятий. Выписка детей из стационара производится при достижении ребенком массы тела 2500 г. Детей с энцефалопатией целесообразно переводить в специализированное отделение реабилитации.
Вскармливание . Сроки первого кормления зависят от состояния ребенка, гестационного возраста; оно проводится через 6—9 ч, если ребенок родился в сроки от 32 до 37 нед., и через 12—36 ч, если ребенок родился в срок менее 32 нед. В последнем случае с первых часов жизни детям парентерально вводят 10% раствор глюкозы. Дети с массой тела более 1800 г могут быть приложены к груди, детей с массой тела менее 1800 г вскармливают через соску, а при отсутствии сосательного и глотательного рефлексов через зонд. Физиологическая кратность кормлений 7—8 раз в сутки, а глубоконедоношенных III и IV степени недоношенности — 10 раз. Количество молока, необходимое для кормления в первые 10 дней жизни, вычисляется по формуле: 10 ккал х масса тела (кг) х сутки жизни. До 14 сут. жизни ребенок получает 100—120 ккал/кг, к 1-му месяцу и старше (до 1 года) — 135—140 ккал/кг. Потребность в белках при естественном вскармливании 2,5 г/кг, при смешанном и искусственном 3,5—4 г/кг. Соки вводят с 14-го дня жизни. Суточная «ость в жидкости определяется возрастом ребенка, составляя в первые двое суток 30 мл/кг, на третьи сутки — 60 мл/кг массы, на 4—6-е сутки — до 80 мл/кг, 7—8-е — 100—200 мл/кг, к 2-недельному возрасту — 140—160 мл/кг. Докорм Н.д. при смешанном и искусственном вскармливании осуществляют адаптированными молочными смесями «Семилак», «Детолакт», «Линолакт» и кисломолочными — «Малютка», «Малыш». Используют также смеси «Биолакт», «Наринэ». Коррекцию дефицита белка проводят добавлением необходимого количества цельного кефира, а после 4 мес. жизни — творога. Перевод на смешанное вскармливание осуществляют постепенно с 3—31/2—4 мес. Последовательность введения того или иного вида прикорма та же, что и у доношенных детей — овощное пюре, каша, мясо-гаше и т.д. (см. Грудной ребенок).
Особенности течения различных болезней . Чаще у Н.д. отмечаются пневмония, рахит, анемия, сепсис. Пневмония развивается, как правило, на фоне пневмопатии, в связи с чем необходимо выявление факторов риска, свидетельствующих о внутриутробной инфекции. Для пневмонии не характерна гипертермия, физикальные данные скудные, симптомы дыхательной недостаточности и токсикоза нарастают постепенно и особенно выражены при бактериально-вирусной природе заболевания.
Клинические проявления рахита у Н.д. могут отмечаться уже с 11/2—2 мес.; при этом характерны костные изменения — выраженность лобных и теменных бугров, утолщение концов ребер (четки), расширение нижний апертуры грудной клетки, в возрасте 2—3 мес. появляется гарисонова борозда, нарушается время и порядок прорезывания зубов. Несколько позже, чем у доношенных, отмечается грубая деформация трубчатых костей, рахитический горб. Для глубоко-недоношенных детей характерно острое течение рахита, при котором начальный период очень быстро переходит в период разгара болезни. Быстро нарастают симптомы поражения ц.н.с. и других систем. Подострое течение рахита характеризуется медленным и постепенным развитием заболевания с преобладанием симптомов остеоидной гиперплазии. Нередко отмечается рецидивирующее течение рахита, что может быть связано с частыми заболеваниями, нерациональным питанием, нарушением ухода и режима.
Анемия у Н.д. в первые 2—3 мес. жизни (ранняя анемия) обусловлена повышенным гемолизом эритроцитов, функциональной недостаточностью кроветворного аппарата. Развитие анемии у Н.д. старше 3 мес. (поздняя анемия) носит почти всегда железодефицитный характер. Важное значение имеет также дефицит белка, витаминов, микроэлементов. Клинические проявления анемии определяются степенью ее тяжести.
Для Н.д. характерна высокая частота гнойно-септических заболеваний, причем с уменьшением гестационного возраста вероятность развития сепсиса повышается; при этом основным этиологическим фактором является грамотрицательная условно-патогенная микрофлора; процесс вялотекущий. Наряду с септицемией часто выявляют септикопиемию (гнойный менингит, остеомиелит, язвенно-некротический энтероколит).
Профилактику рахита у Н.д. начинают с 8—10 сут. жизни. Назначают спиртовой раствор витамина D (0,5% раствор эргокальциферола в спирте); 1 мл раствора содержит 200 000 ME, 1 капля — около 4000 ME витамина D. Назначают по 1 капле 2 раза в день. Курсовая профилактическая доза составляет 250 000 — 300 000 ME. Контроль за содержанием кальция в организме осуществляют с помощью пробы Сулковича 1 раз в 10 дней. Профилактика анемии не отличается от таковой у доношенных.
В комплексе профилактических мероприятий особое место принадлежит лечебной физкультуре, закаливающим процедурам. Матери всех Н.д. должны быть проинструктированы о необходимости постоянного проведения лечебной физкультуры (5—7 раз в день) перед кормлением по 5—10 мин, которую при отсутствии противопоказаний необходимо начинать в возрасте 3—4 нед. В возрасте 4—6 нед. начинают проводить массаж передней брюшной стенки. Купание здоровых Н.д. начинают с 2-недельного возраста; температура воды 36° с последующим постепенным снижением ее до 32°. Прогулки с Н.д. в теплый весенне-осенний период и летом осуществляются с 2—3-недельного возраста, а с глубоко недоношенными детьми — с 2-месячного возраста. Зимой прогулки разрешаются в возрасте не менее 3 мес. при температуре не ниже 7—10°.
Медицинское обслуживание недоношенных детей в поликлинике . Участковый педиатр проводит осмотр Н.д. 1 раз в 2 нед. в первом полугодии и 1 раз в месяц во втором полугодии жизни. Невропатолог осматривает ребенка, родившегося раньше срока после выписки из стационара, а в дальнейшем в зависимости от характера клинических проявлений со стороны ц.н.с. от 1 до 3 раз в квартал в течение первого года жизни. В каждом конкретном случае решается вопрос о целесообразности госпитализации ребенка в специализированное отделение реабилитации. Консультативные осмотры офтальмолога проводят 1 раз в 3 мес., оторино-ларинголога — 1 раз в 6 мес., хирург и ортопед осматривают всех Н.д. в возрасте 1 и 3 мес. Во втором полугодии жизни необходима консультация логопеда и детского психиатра.
Профилактические прививки целесообразно проводить на втором году жизни после консультации педиатра и невропатолога, для прививок используют ослабленные вакцины.
При выявлении при оценке физического развития у ребенка, родившегося недоношенным, дефицита роста требуется консультация эндокринолога, дефицита массы тела — гастро-энтеролога. Во все возрастные периоды (1—3 года, 4—5 лет, 6—8 лет) необходима оценка психофизических показателей здоровья, что позволяет решить вопрос о гармоничности развития ребенка, адекватности проводимой медикаментозной, психологической и социально-педагогической коррекции. Очень важно оценить возможности ребенка при поступлении его в школу. При наличии противопоказаний для обучения в общеобразовательной школе дается заключение о направлении его в специализированную школу.
ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ НЕДОНОШЕННОГО МЛАДЕНЦА
З.В. ЛУКОВЦЕВА, Л.Л. БАЗ
Основные работы по исследованию психического развития детей, родившихся раньше положенного срока, выполнены за рубежом специалистами психоневрологами. В нашей стране раннее развитие недоношенных находится почти исключительно в фокусе внимания медиков, чьей непосредственной задачей является выхаживание таких детей. Безусловно, борьба с соматоневрологическими последствиями недоношенности имеет поистине витальную значимость. Однако нельзя преуменьшать важности учета особенностей психического развития младенцев, родившихся раньше срока. Специальные психологические исследования в данной области стали широко проводиться лишь в последние 15 - 20 лет. В настоящее время исследовательские и коррекционные психологические программы реализуются во многих странах и психическое развитие недоношенных стало рассматриваться как полидетерминированное и совершенно специфическое в ряду разных видов дизонтогенеза.
Говоря о тенденции к полидетерминизму в этой сфере клиникопсихологического знания и практики, мы имеем в виду уход от трактовки психических отклонений недоношенных младенцев только как следствий их соматоневрологических особенностей. Признав важность и специфичность воздействия на психическое развитие таких детей психосоциальных факторов, исследователи смогли полно и адекватно представить себе многие проблемы, которые ранее просто не возникали или разрешались неверными способами. В нашей стране положение о непрямом воздействии дефекта биологической природы на психический онтогенез и о роли психосоциального опосредования связано с именами Л.С. Выготского и Б.В. Зейгарник . Позднее в работах А.В. Запорожца, М.И. Лисиной и сотрудников была описана роль активного взаимодействия ребенка с близкими взрослыми , . Значение такого взаимодействия с этологических позиций рассмотрено также В.В. Лебединским, М.К. Бардышевской и другими , .
В последнее время зарубежные исследователи, работающие в руслах различных парадигм, также стали обращать особое внимание на социальные детерминирующие факторы. Так, крупный специалист по вопросам психического развития недоношенных С. Голдберг называет "главным предиктором " дизонтогенеза психики неблагоприятную обстановку в семье ребенка . Было установлено, что факторы социальной природы имеют преимущественное значение в этиологии задержки психического развития, причем главными из них являются большое количество детей в семье, низкий образовательный уровень родителей, неблагополучие взаимоотношений в семье и неправильный уход за ребенком . Г. Голлнитц и другие показали, что "психологические факторы риска " патогенны для раннего психического развития ребенка вне зависимости от тяжести его соматического состояния .
Сами же по себе физические последствия недоношенности при наличии благоприятной психосоциальной обстановки корригируются к 6 - 10 годам, разумеется, если речь не идет о грубых прогрессирующих отклонениях соматоневрологического статуса. Закономерно возникает вопрос о том, какие нейрофизиологические механизмы обеспечивают принципиальную возможность нормализации психического развития такого младенца. Известно, что структуры ЦНС в фило и онтогенезе развиваются гетерохронно. К моменту рождения ребенка наибольшей зрелостью отличаются отделы мозга, относящиеся к первому функциональному блоку (стволовые структуры и т.д.) по А.Р. Лурия . Эта закономерность сохраняется вне зависимости от степени общей морфофункциональной зрелости организма.
Следует отметить, однако, что если рождение ребенка произошло на 8 - 10 недель раньше срока, то вследствие дисфункций гемо и ликвородинамики головного мозга наступают многочисленные нарушения, в первую очередь, "древних структур ". В этих случаях наблюдается общая дизрегуляция жизнедеятельности организма, начиная от биохимических и заканчивая базальными эмоциональными процессами , , , . Особое значение имеют неизбежные явления угнетения или чрезмерной активации более "молодых " и незрелых структур ЦНС, затрудняющие как процесс "дозревания " последних, так и ведение коррекционной работы с ребенком. В любом случае взаимодействие с недоношенным младенцем базируется, в первую очередь, на эмоционально насыщенных контактах (по типу "опоры на сохранное звено "). Роль теплых, "безопасных " отношений с близким взрослым в дальнейшем развитии ребенка описана приверженцами этологической теории привязанности (об истоках этой теории см. , , , ).
Современные этологи свидетельствуют о том, что все дети, родившиеся раньше срока, изначально способны к установлению эмоционально насыщенных объектных отношений (см., напр., , ). Другой вопрос, что, возможно, недоношенные младенцы формируют качественно менее адаптивные типы привязанности. Так, в диадах "мать недоношенный " значительно чаще встречается привязанность типа A ("избегающая ", "тревожная ") . Есть сведения и о преобладании другого, неблагоприятного типа привязанности, а именно C ("тревожноамбивалентного "). Возможно, что подобные явления этиологически связаны с описанными выше поражениями базальных структур ЦНС. Немалую роль в формировании дезадаптивных поведений привязанности играет ранняя госпитальная депривация недоношенных. О специальных исследованиях этой проблемы мы расскажем ниже.
Обсудив вопрос о соотношении детерминирующих ролей факторов биологической и психосоциальной природы в целом, рассмотрим более подробно их воздействие на психическое развитие недоношенных. Среди факторов обоих типов будем выделять неспецифические (т.е. те, о которых следует говорить, рассматривая процесс любого онтогенеза) и специфические для психического развития детей, родившихся раньше срока.
А. Неспецифические факторы:
1. Биологические: пол, экзогенные (наличие физических, химических и биологических воздействий на плод) и эндогенные (генетические, конституциональные и др.) детерминанты и любые постнатальные состояния организма, не связанные с недоношенностью.
2. Психосоциальные: состав и социальноэкономический уровень семьи, возраст и образовательный уровень ее членов, а также их устойчивые психологические особенности в широком смысле слова.
Б. Специфические факторы:
1. Биологические: общая морфофункциональная незрелость, зависящая от гестационного возраста (т.е. продолжительности данной беременности) и массы тела при рождении, и сопутствующие соматоневрологические нарушения: пневмо и ретинопатии недоношенных, нарушения гемо и ликвородинамики мозга (отеки, геморрагии, гипертензионногидроцефальный синдром).
2. Психосоциальные: ранняя госпитальная депривация и проявления "стереотипа недоношенного ".
Мы остановимся на специфических детерминирующих факторах психосоциального и биологического круга, но сначала сделаем небольшое отступление, касающееся важнейшего методологического вопроса психодиагностики развития недоношенных. Очевидно, что нельзя оценивать умения и возможности ребенка, родившегося раньше срока, с использованием стандартов, полученных на выборке доношенных детей того же постнатального возраста. В этом случае реализуется неправомерное помещение последствий недоношенности в ряд психических дизонтогений вообще (т.е. задержек, искажений и т.д. психического развития любого генеза). Многие зарубежные авторы за неимением специальных диагностических методик, стандартизированных на выборке недоношенных детей, в данной проблемной ситуации избрали компромиссный путь. Психическое развитие ребенка, родившегося раньше срока, стало оцениваться по нормативам для доношенных детей, младших по постнатальному возрасту. Иными словами, было предложено использовать "обычные " методики, но в качестве контрольных брать так называемые скорректированные возраста:
СВ=ПНВ+ГВ 40 нед.,
где СВ скорректированный возраст, ПНВ постнатальный возраст, ГВ гестационный возраст, 40 нед. нормальная продолжительность беременности.
При обосновании использования СВ утверждается, что его применение дает возможность удалить действие такой "побочной переменной ", как общая незрелость, и вычленить реальные последствия недоношенности . Считается, что к этим последствиям, в первую очередь, относятся "нейромоторные " нарушения. О сенсомоторных проблемах как фундаменте реальных последствий преждевременного рождения говорят Д. Соботкова и соавторы .
На наш взгляд, и такое решение данной методической проблемы не является удовлетворительным. Вопервых, использование СВ не позволяет оценить уровень психического развития недоношенного, чей ПНВ меньше или равен разности (40 нед. ГВ). В самом деле, СВ такого младенца оказывается отрицательным. Вовторых, при сравнении умений ребенка, родившегося недоношенным, со стандартами для доношенных детей, в принципе, подразумевает отказ от учета глубокой специфичности его развития. Необходимо признать, что недоношенный не есть "более младший " доношенный и исходя из этого выработать стандарты психодиагностики уровня развития на выборках детей разных степеней недоношенности. Попытка получения таких данных была осуществлена группой отечественных специалистов под руководством Г.В. Пантюхиной . Более того, возможно, что само применение к недоношенному младенцу методов, пригодных для доношенных детей, неправомерно. Не исключено, что в дальнейшем будут созданы особые диагностические пробы и стандарты их выполнения для детей, родившихся более или менее преждевременно. В настоящее же время большинство данных о психическом развитии недоношенных получается с применением СВ или даже без такового .
Вернемся теперь к специфическим факторам, описанным выше, и проследим, каким образом они детерминируют психическое развитие детей, родившихся
недоношенными, на первом году жизни. Биологические специфические факторы в силу упомянутой нами гетерохронии созревания структур ЦНС в наибольшей степени влияют на сенсомоторное и интеллектуальное развитие недоношенных . Было показано, что даже практически здоровые недоношенные, имеющие малую морфофункциональную незрелость, на первом году жизни (СВ) значительно отстают от своих доношенных сверстников по показателям Шкал психического развития младенца Х. Бэйли . При этом стиль взаимодействия с матерью оказывал ощутимое воздействие на психическое развитие младенцев обеих групп (так, отмечено благотворное влияние сензитивности матерей и синхронизированности диадического взаимодействия). В исследовании, проведенном с 300 недоношенными младенцами, обнаружено, что их сенсомоторные и интеллектуальные успехи находятся в прямой связи с ГВ и мужским полом вплоть до трехлетнего возраста (для диагностики уровня развития использовались Шкалы Гезелла) ; аналогичная связь также наблюдается и с массой тела при рождении .
Низкий ГВ и масса тела при рождении достоверно связаны с задержкой развития общей моторики до полутора лет, тонкой моторики рук до трех лет жизни ребенка . Сходную роль играет внутриутробная гипоксия. В течение первых двух лет жизни ребенка сохраняется связь между неврологическими нарушениями в первые 7 - 10 дней жизни и отставанием в развитии тонкой ручной моторики, а также между таковыми в течение первого месяца жизни и нарушениями общей моторики. Кроме того, подчеркивается роль внутриутробной гипотрофии, не связанной с многоплодностью, а также ранних задержек физического развития, заболеваемости ОРЗ и мужского пола ребенка как предикторов моторных нарушений в двух, трехлетнем возрасте. Современные данные также свидетельствуют о выраженном влиянии биологических факторов на моторное развитие недоношенных детей . Интересно, что формирование бытовых навыков, по свидетельству этих авторов, в наибольшей степени отстает у детей с массой тела при рождении от 900 до 1500 г и от 2001 до 2500 г, чего нельзя сказать о младенцах, родившихся с массой тела от 1501 до 2000 г.
В то же время эмоциональнокоммуникативное развитие детей, родившихся раньше срока, носит гораздо более благополучный характер (см., напр., ). Недоношенные зачастую даже более восприимчивы к мимике и вербальным обращениям матери, чем их сверстники, родившиеся в срок. Дж. Уатт в уже упоминавшейся работе называет диады "мать недоношенный " более синхронизированными во взаимодействии. Это справедливо, однако, для случаев легкой и средней степеней недоношенности. Риск возникновения коммуникативных и эмоциональных проблем недоношенных возрастает среди мальчиков, чей ГВ не больше 29 недель .
Что касается развития вокализаций, то оно протекает весьма благоприятно, особенно в первые месяцы жизни.Стадия речеподобных вокализаций наступает у недоношенных детей (в том числе из семей низкого социального статуса) даже раньше, чем у их ровесников, родившихся в срок (по СВ) . В дальнейших исследованиях той же группы авторов было показано, что недоношенные дети из социально неблагополучных семей после формирования лепетных вокализаций обнаруживают темповую задержку речевого развития вплоть до годовалого возраста и далее.
На связь между ГВ и речевым развитием на первом году жизни указывает Е.П. Бомбардирова. В более позднем возрасте на речевом развитии недоношенных детей сказывается заболеваемость ОРЗ на первом году жизни . При изучении связи между массой тела при рождении и показателями развития в течение первого года жизни выявлено,
что понимание речи взрослого страдает у маловесных недоношенных детей даже в большей степени, чем моторное развитие . У этих же детей значительно снижены показатели слухового развития. У более массивных детей отставание показателей импрессивной речи также значительно, но не превышает отставания в моторной сфере. Показатели активной речи оказались лишь незначительно выше. К сожалению, в работе отсутствует нозологическая характеристика обследованных детей.
Специфические факторы психосоциального круга не столь многочисленны, как биологические, но не менее значимы. Главным среди них является фактор ранней госпитальной депривации, составляющей, в зависимости от тяжести перинатальных физиологических проблем, от 1 нед. до 3 - 4 мес. Здесь мы имеем в виду депривацию как разлуку с близкими взрослыми, ведь очевидно, что в ситуации выхаживания младенец не лишен контактов с медицинским персоналом. Возможно, что эти контакты только осложняют психосоциальную картину окружения ребенка и негативно влияют на его дальнейшее развитие, так как "мультизабота " затрудняет формирование объектной константности . Немалую отрицательную роль играет также тот фактор, что в период нахождения в стационаре многие взаимодействия со взрослыми окрашиваются эмоционально негативно, ведь недоношенный младенец в процессе выхаживания подвергается множеству болезненных процедур. Длительное пребывание младенца в стационаре неблагоприятно сказывается и на психологическом состоянии родителей. В реагировании родителей преобладают тревога, страх, беспомощность, печаль . Отмечается, что когда младенец попадает домой, эти отрицательные эмоции сменяются изумлением, доверием, любовью, чувством комфорта, а также представлениями о ребенке как о требующем обеспечения, защиты и привязанности.
Среди отдаленных последствий депривации чаще всего выделяются негативное восприятие ребенка матерью, неадекватные диадические взаимоотношения и формирование дезадаптивных типов привязанности. Для борьбы с подобными явлениями за рубежом создается целый ряд программ, оптимизирующих взаимодействие "недоношенный родители " в период нахождения ребенка в стационаре, например:
1. Организация визитов родителей в палаты интенсивной терапии.
2. Повышение уровня информированности родителей в отношении особенностей развития и ухода за их детьми.
3. Укрепление эмоциональных связей в диаде "мать недоношенный ".
Получены результаты апробации такой программы; опишем их вкратце. Сорока матерям недоношенных, находившихся в палатах интенсивной терапии, позволяли навещать малышей одинаково часто . Половине женщин при этом дарили фотографии их детей. В результате матери, имевшие возможность сохранять эмоциональный контакт с детьми, не видя их непосредственно (с помощью фотографий), формировали более благоприятное поведение привязанности. К сожалению, в нашей стране в большинстве детских медицинских учреждений контакты родителей с выхаживаемыми детьми сведены к минимуму.
Безусловно, длительная госпитальная депривация может иметь место и по причинам, не связанным с недоношенностью. Однако ее роль приобретает особое значение в сочетании с другим специфическим психологическим фактором, а именно так называемым стереотипом недоношенного, который представляет собой совокупность особых когнитивных, аффективных и поведенческих паттернов отношения родителей и посторонних взрослых к ребенку, родившемуся раньше срока. Этот феномен подробно описан (см. ). К проявлениям стереотипа недоношенного в упомянутой выше работе отнесены и описанные в ней
34-типы реагирования родителей на ребенка, родившегося раньше срока. Обнаружено также, что данная совокупность паттернов влияет преимущественно на оценку родителями "общего здоровья " ребенка (недоношенного считают более болезненным), в то время как оценка "привлекательности " ничуть не страдает . Есть сведения о пролонгированности действия стереотипа недоношенного: родители склонны вплоть до школьного возраста ребенка считать его более хрупким и ранимым, чем другие дети.
Данный феномен имеет место не только в случае, если речь идет о близких ребенка. Описано действие стереотипа и на посторонних взрослых. В ряде исследований мужчинам и женщинам предлагали просмотреть видеозаписи поведения чужих детей, одни из которых представлялись как недоношенные, а другие как родившиеся в срок. Впоследствии испытуемые описывали недоношенных как слабых, малоподвижных, менее сообразительных и умелых, но более привлекательных внешне. При личном взаимодействии с ребенком, названным недоношенным, посторонние взрослые демонстрировали особую осторожность, старались реже брать его на руки и предлагали более примитивные игрушки . Впрочем, нельзя считать одинаковыми проявления указанного феномена у родителей и у посторонних взрослых. Родители, пережившие период разлуки с ребенком сразу после его рождения и соответствующие негативные эмоциональные переживания, находятся в менее выигрышной ситуации. Именно с таким специфическим сочетанием факторов депривации и стереотипа недоношенного связаны особые трудности дальнейшего становления взаимоотношений "родители недоношенный ". Следует отметить и тот факт, что пресловутый стереотип не может не оказывать влияния на поведение медицинского персонала, работающего с недоношенными детьми в первые недели и месяцы их жизни. Безусловно, этот неблагоприятный "ятрогенный " фактор следует присоединить к уже описанной "мультизаботе " и рассматривать их патогенное влияние в комплексе.
Таким образом, можно заключить, что психическое развитие недоношенных младенцев находится под воздействием многообразных, тесно взаимосвязанных детерминирующих факторов, определяющих его специфичность. На основании литературных данных правомерно выделить ряд актуальных проблем, касающихся этой темы. Вопервых, до сих пор остается открытым вопрос разработки адекватных способов диагностики раннего развития таких детей. Вовторых, уже сейчас требуют разрешения проблемы психологической помощи семьям с недоношенными детьми, особенно в нашей стране, где такие дети с момента рождения находятся преимущественно в поле зрения клиницистов, а на психологическое обследование зачастую попадают в среднем и старшем дошкольном возрасте, при проявлении очевидной психической дезадаптации.
В настоящее время нами в сотрудничестве с клиницистами отдела физиологии и патологии новорожденных детей Института педиатрии и детской хирургии МЗ РФ проводится лонгитюдное исследование, направленное на получение адекватной и полной картины детерминации и хода психического развития недоношенных младенцев. Надеемся, что результаты нашей работы помогут поновому подойти как к психодиагностическим, так и к коррекционным проблемам в данной области. Но об этом в следующей статье.
1. Айнсворт М.Д.С. Привязанности за порогом младенчества // Детство идеальное и настоящее / Под ред. Е.Р. Слободской. Новосибирск.: Сибирский рабочий, 1994.
2. Баженова О.В. Диагностика психического развития детей первого года жизни. М.: Издво МГУ, 1986.
3. Барашнев Ю.И. Болезни нервной системы новорожденных детей. М.: Медицина, 1971.
4. Бомбардирова Е.П. Нервнопсихическое развитие недоношенных детей первых шести лет жизни в зависимости от некоторых биологических и социальных факторов: Автореф. канд. дис. М., 1979.
5. Вагнер К.Д., Эггерс Х. Влияние различных отягчающих факторов на психофизическое развитие детей в раннем возрасте // Невропатология и психиатрия. 1980. № 10. С. 1471 - 1474.
6. Журба Л.Т., Мастюкова Е.М. Нарушение психомоторного развития детей первого года жизни. М.: Медицина, 1981.
7. Запорожец А.В. Условия и движущие причины психического развития ребенка // Хрестоматия по возрастной и педагогической психологии. Работы советских психологов периода 1946 - 1980 гг. М.: Издво МГУ, 1981.
8. Зейгарник Б.В. Патопсихология. М.: Издво МГУ, 1986.
9. Исаев Д.Н. Психическое недоразвитие у детей. Л.: Медицина, 1982.
10. Искольдский Н.В. Исследование привязанности ребенка к матери (в зарубежной психологии) // Вопр. психол. 1985. № 6. С. 146 - 152.
11. Лебединский В.В. Нарушения психического развития у детей. М.: Издво МГУ, 1985.
12. Лебединский В.В. и др. Эмоциональные нарушения в детском возрасте и их коррекция. М.: Издво МГУ, 1990.
13. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. М.: Издво МГУ, 1973.
14. Пантюхина Г.В., Печора К.Л., Фрухт Э.Л. Методы диагностики нервнопсихического развития детей раннего возраста. М.: Издво ВУНМЦ, 1996.
15. Психическое развитие воспитанников детского дома / Под ред. И.В. Дубровиной, А.Г. Рузской. М.: Педагогика, 1990.
16. Смирнова Е.О. Становление межличностных отношений в раннем онтогенезе // Вопр. психол. 1994. № 6. С. 5 - 15.
17. Смирнова Е.О. Теория привязанности: концепция и эксперимент // Вопр. психол. 1995. № 3. С. 139 - 149.
18. Хазанов А.И. Недоношенные дети. М.: Медицина, 1977.
19. Ainsworth M.D.S. Patterns of infant mother attachment as related to maternal care: Their early history and their contribution to continuity // Human development: An interactional perspective. N.Y.: Acad. Press, 1983.
20. Bowlby J. Attachment and loss. V. 1 - 2. N.Y.: Basic Books, 1969.
21. Castell J.K. Affects and cognitions of mothers and fathers of preterm infants. Ninth maternal child nursing conference (1991, Pittsburg, Pennsylvania) // Maternal Child Nurs. 1990. V. 19 (3). Р. 211 - 220.
22. Cohen S.E. Biological factors in early infancy as predictors of competence in adolescents who were born prematurely // J. Devel. and Behav. Paediatrics. 1995. V. 16 (1). Р. 36 - 41.
23. Easterbrooks M.A. Quality of attachment to mother and to father: Effects of perinatal risk status // Child Devel. 1989. V. 19 (3). Р. 825 - 830.
24. Frodi A.M. Attachment behavior and sociability with strangers in premature and fullterm infants // Inf. Mental Health J. 1983. V. 4 (1). Р. 13 - 22.
25. Goldberg S. et al. Prediction of behavior problems in fouryearolds born prematurely // Ann. Progress in Child Psychiatry and Child Devel. 1991. Р. 92 113.
26. Gollnitz G. et al. The interaction of biological and psychosocial risk factor in the etiology of child mental disorders // Inter. J. Mental Health. 1989 - 1990. V. 18 (4). Р. 57 72.
27. Grigoroiu S.M. Intellectual and emotional development in premature children from 1 to 5 years // Inter. J. Behav. Devel. 1981. V. 4 (2). Р. 183 - 199.
28. Huckabay L.M. The effect on bonding behavior of giving a mother her premature baby"s picture // School. Inquiry for Nurs. Prac. 1987. V. 1 (2).Р. 115 - 129.
29. Krall V., Feinstein S.C., Kennedy D. Birthweight and measures of development, object constancy, and attachment in multiple birth infants: A brief report // Inter. J. Behav. Devel. 1980. V. 3 (4). Р. 501 - 505.
30. Macey T.J., Harmon R.J., Easterbrooks M.A. Impact of premature birth on the development of the infant in the family // J. Consult. and Clin. Psychol. 1987. V. 55 (6). Р. 846 - 852.
31. Oller D.K. et al. Speechlike vocalizations in infancy: An evaluation of potential risk factors // J. Child Language. 1994. V. 21 (1). Р. 33 - 58.
32. Sobotkova D. et al. Neuropsychological development in preterm and fullterm infants during the first year of life // Studia Psychologica. 1994.V. 36 (5). Р. 332 - 334.
33. Stern M., Hildebrandt K.A. Prematurity stereotyping: Effects on mother infant interaction // Child Devel. 1987. V. 57 (2). Р. 308 - 315.
34. Watt J. Interaction and development in the first year: The effects of prematurity // Early Hum. Devel. 1986. V. 13 (2). Р. 195 - 210.
35. Wille D.E. Relation of preterm birth with quality of infant mother attachment at one year // Inf. Behav. and Devel. 1991. V. 14 (2). P. 227 - 240.
36. Wilson W.M. Age adjustment in psychological assessment of children born prematurely // J. Pediatric Psychol. 1987. V. 12 (3). Р. 445 - 450.
Поступила в редакцию 26.II 1999 г.
источник неизвестен
Недоношенные дети: частота и причины преждевременных родов. Анатомо-физиологические и нервно-психические особенности недоношенных детей
Недоношенные дети − дети, родившиеся по отношению к установленному сроку окончания гестациипреждевременно .
Преждевременное рождение – это рождение ребенка до окончания полных 37 недель беременности или ранее, чем через 259 дней, отсчитываемых с первого дня последнего менструального цикла (ВОЗ, 1977). Преждевременно родившийся ребёнок − недоношенный.
Статистика по преждевременным родам .
Частота преждевременных родов = 3−15% (в среднем − 5−10%). Преждевременные роды в 2002г – 4,5%. Тенденции к снижению этого показателя нет.
Среди преждевременно родившихся детей наблюдаются самая высокая заболеваемость и смертность. На их долю приходится от 50 до 75% младенческой смертности, а в некоторых развивающихся странах - практически 100%.
Причины преждевременных родов
социально-экономические (зарплата, условия жизни, питание беременной);
социально-биологические (вредные привычки, возраст родителей, проф. вредности);
клинические (экстрагенитальная патология, эндокринные заболевания, угроза, гестоз, наследственные заболевания).
Факторы, способствующие задержке роста плода и преждевременным родам (недоношенности) можноразделить на3 группы :
отсутствие или недостаточность медицинской помощи до и во время беременности;
уровень образования (менее 9 классов) – влияют на уровень и образ жизни, особенности личности, материальное благополучие;
низкий уровень жизни и, соответственно, материальной обеспеченности, и как следствие, неудовлетворительные жилищно-бытовые условия, неполноноценное питание будущей матери;
профессиональные вредности (физически тяжёлый, продолжительный, однообразный, в положении стоя труд беременной женщины);
внебрачные роды (особенно при нежеланной беременности);
неблагоприятная экологическая обстановка;
юный или пожилой возраст беременной (менее18 лет) и первые роды старше 30 лет);
возраст отца моложе 18 лет и старше 50 лет (на территории Европы);
вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания) как будущей матери, так и отца;
низкий рост, инфантильное телосложение беременной;
инфантилизм половых органов, особенно в сочетании с гормональными расстройствами (недостаточность желтого тела, гипофункция яичников, истмико-цервикальная недостаточность) − до 17% всех преждевременных родов;
предшествующие аборты и выкидыши – ведут к неполноценной секреции эндометрия, коллагенизации стромы, истмико-цервикальной недостаточности, повышению сократительной способности матки, развитию в ней воспалительных процессов (эндометрита, синехий);
психические и физические травмы беременной (испуг, потрясения, падение и ушиб, подъем тяжестей, оперативные вмешательства во время беременности − особенно, лапаротомия);
воспалительные заболевания матери острого и хронического характера, острые инфекционные заболевания (роды на высоте лихорадки, а также в ближайшие 1−2 недели после выздоровления);
экстрагенитальная патология,особенно с признаками декомпенсации или обострения во время беременности: ревматические болезни сердца, артериальная гипертензия, пиелонефрит, анемия, эндокринные заболевания (гипотиреоз, тиреотоксикоз,сахарный диабет, гиперфункция коры надпочечникови др.)и др. вызывают нарушение маточно-плацентарного кровотока, дегенеративные изменения в плаценте;
генитальная патология;
патология беременности: поздние гестозы, нефропатия, иммунологический конфликт в системе мать-плацента-плод;
аномалии развития плаценты, пуповины;
экстракорпоральное оплодотворение;
многоплодная беременность (около 20% от всех недоношенных);
заболевания плода: ВУИ, наследственные заболевания, пороки развития плода, изоиммунологическая несовместимость;
промежуток между родами менее 2-ух лет.
социально-экономические :
социально-биологические :
клинические :
Причины недоношенности можно разделить по другому принципу:
внешнесредовые,
исходящие от матери;
связанные особенностями течения беременности;
со стороны плода.
Классификация недоношенности
В МКБ Х пересмотра в рубрике Р 07 «Расстройства, связанные с укорочением срока беременности, а также низкой массой при рождении» принято деление недоношенных новорожденных и по массе, и по сроку беременности. В примечании сказано : когда установлены и масса при рождении, и гестационный возраст, предпочтение следует отдавать массе при рождении.
В зависимости от показателей гестационного возраста и массы тела недоношенного ребенка выделяют 4 степени недоношенности (по 3 недели на каждую из первых трёх степеней):
|
Степени недоношенности |
по гестации |
по массе тела при рождении |
||
|
I степень |
35 нед − неполных 37 нед (до 259 дня) |
2500−2000 грамм |
низкая |
|
|
II степень |
32−34 недели |
1999−1500 грамм |
||
|
III степень |
глубоко недоношенные |
29−31 недель |
1499−1000 грамм−очень низкая масса тела |
|
|
IV степень |
22−28 недели |
999−500 грамм−крайне низкая масса (экстремально низкая масса) |
||
Крайняя недоношенность − срок беременности менее 22 полных недель (154 полных дня).
Грань между выкидышем и недоношенным при 22 полных неделях (154 полных дня) гестации определяется по массе: 499 г − выкидыш, 500 г − недоношенный новорожденный.
Анатомо-физиологические и нервно-психические особенности недоношенных детей
Анатомические особенности недоношенных (внешние признаки незрелости):
кожа тонкая и глянцевая, темно-красного цвета, как бы просвечивающаяся;
на лице, спине, разгибательных поверхностях конечностей имеется обильный первородный пушок − лануго ;
подкожно-жировой слой истончен, вследствие чего кожа морщинистая, отмечается склонность к отеку подкожно-жировой клетчатки;
длина тела от 25 см до 46 см;
непропорциональное телосложение (голова относительно большая: большой вертикальный размер головки колеблется от ¼ до ⅓ длины тела, мозговой череп преобладает над лицевым; шея и нижние конечности короткие);
низкий рост волос на лбу,
череп более круглый, кости его податливые − незаращение черепных швов, малый и боковые роднички обычно открыты;
ушные раковины мягкие, плотно прилежат к черепу;
ногти нередко не доходят до кончиков пальцев, ногтевые пластинки мягкие;
низко расположенное место отхождения пуповины, ниже средней точки тела;
недоразвитие половых органов: у девочек половая щель зияет, т. е. малые половые губы не прикрыты большими половыми губами (вследствие недоразвития больших половых губ и относительной гипертрофии клитора), у мальчиков яички не опущены в мошонку (у крайне незрелых детей мошонка вообще недоразвита).
Физиологические особенности организма недоношенного (функциональные признаки незрелости):
со стороны нервной и мышечной систем − синдром угнетения:
мышечная гипотония, вялость, сонливость, замедленная реакция на раздражители, слабый тихий крик или писк,
преобладание подкорковой активности (из-за незрелости коры головного мозга): движения хаотичны, могут отмечаться вздрагивания, тремор рук, клонус стоп,
несовершенство терморегуляции (сниженная теплопродукция и повышенная теплоотдача: дети легко охлаждаются и перегреваются, у них нет адекватного повышения температуры на инфекционный процесс),
слабая выраженность, быстрое угасание или отсутствие физиологических рефлексов периода новорожденности,
слабая интенсивность сосания;
со стороны дыхательной системы :
большая лабильность частоты и глубины дыхания со склонностью к тахипноэ (36 – 72 в минуту, в среднем – 48 – 52), поверхностный его характер,
частые респираторные паузы (апноэ) различной продолжительности (5 – 12 сек);
гаспсы (судорожные дыхательные движения с затрудненным вдохом);
во время сна или покоя могут наблюдаться: дыхание типа Биота (правильные чередования периодов апноэ с периодами дыхательных движений одинаковой глубины), дыханиетипа Чейн-Стокса (периодическое дыхание с паузами и постепенным увеличением, а затем снижением амплитуды дыхательных движений);
первичные ателектазы;
цианотичность;
со стороны сердечно-сосудистой системы :
более низкое АД в первые дни жизни (75/20 мм. рт. ст. с повышением в последующие дни до 85/40 мм. рт. ст.;
лабильность частоты сердечных сокращений со склонностью к тахикардии (до 200 в минуту, в среднем – 140 – 160 уд/мин);
феномен эмбриокардии (ритм сердца, характеризующийся одинаковыми по продолжительности паузами между I и II тоном и между II и I тоном);
приглушенность сердечных тонов, в первые дни жизни возможны шумы вследствие часто встречающегося функционирования эмбриональных шунтов (боталлов проток, овальное окно);
сосудистая дистония − преобладание активности симпатического отдела вегетативной нервной системы − любые раздражения вызывают учащение сердечных сокращений, повышение артериального давления;
симптом Арлекина (или симптом Финкельштейна): в положении ребенка на боку наблюдается неравномерная окраска кожи: нижняя половина розового цвета, верхняя – белая, что обусловлено незрелостью гипоталамуса, который осуществляет контроль за состоянием тонуса капилляров кожи;
со стороны пищеварительной системы :
сниженная толерантность к пище: низкая протеолитическая активность ферментов желудочного сока, недостаточная выработка панкреатических и кишечных ферментов, желчных кислот,
повышенная проницаемость кишечной стенки;
предрасположенность к метеоризму и дисбактериозу;
недоразвитие кардиального отдела желудка (зияние кардии − склонность к срыгиваниям);
со стороны мочевыделительной системы :
низкая фильтрационная и осмотическая функция почек;
со стороны эндокринной системы :
снижение резервных возможностей щитовидной железы – склонность к транзиторному гипотиреозу;
со стороны обмена веществ и гомеостаза − склонность к:
гипопротеинемии,
гипогликемии,
гипокальциемии,
гипербилирубинемии,
метаболическому ацидозу;
со стороны иммунной системы :
низкий уровень гуморального иммунитета и неспецифических факторов защиты.
Морфологические признаки недоношенности:
большой вертикальный размер головки (⅓ от длины тела, у доношенных – ¼),
преобладание размеров мозгового черепа над лицевым,
открытый малый и боковые роднички и швы черепа,
низкий рост волос на лбу,
мягкие ушные раковины,
обильное лануго,
истончение подкожно-жировой клетчатки,
расположение пупочного кольца ниже средней точки тела,
недоразвитие ногтей
Функциональные признаки недоношенности:
низкий мышечный тонус (поза лягушки),;
слабость рефлексов, слабый крик;
склонность к гипотермии;
мах потеря массы тела к 4-8 дню жизни и составляет 5-12%, восстанавливается к 2-3 нед.;
длительная физиологическая (простая) эритема;
физиологическая желтуха – до 3нед. - 4нед.;
период ранней адаптации = 8дн. -14дн.,
период поздней адаптации = 1,5 мес. - 3 мес.;
темпы развития очень высоки: массо-ростовой показатель сравнивается к 1 году (по сравнению с доношенными), у глубоко недоношенных (<1500 г) - к 2-3 годам;
в нервно-психическом развитии к 1,5 годам догоняют доношенных, при условии что они здоровы. В 20% случаев с масой 1500 г и < - поражается ЦНС (ДЦП, эпилепсия, гидроцефалия).
Особенности течения периода новорожденности у недоношенных
Период ранней адаптации у недоношенных составляет 8−14 дней, период новорожденности продолжается более 28 дней (до 1,5 – 3 месяцев).Например, если ребенок родился в сроке гестации 32 недели, то в 1 месяц жизни его гестационный возраст составит 32 + 4 = 36 недель.
Физиологическая убыль массы тела продолжается дольше − 4 − 7 дней и составляет до 10 − 14%, восстановление ее происходит к 2 − 3 неделе жизни.
У 90 − 95% преждевременно родившихся детей наблюдается неонатальная желтуха недоношенных , более выраженная и длительная, чем у доношенных (может удерживаться до 3−4 недель).
Гормональный криз и токсическая эритема встречаются реже, чем у доношенных.
Повышение мышечного тонуса в сгибателях у них обычно появляется в 1 – 2 месяца жизни.
У здоровых недоношенных с массой до 1500г способность к сосанию появляется в течение 1 − 2 недель жизни, с массой от 1500 до 1000г − на 2 − 3 неделе жизни, менее 1000г − к месяцу жизни.
Темпы развития недоношенных детей очень высоки. Большинство недоношенных детей повесоростовым показателям догоняют своих сверстников к 1−1,5 годам. Дети с очень низкой массой тела при рождении (менее1500 грамм − глубоко недоношенные) обычно отстают в физическом и нервно-психическом развитии до 2−3 лет. В 20% среди глубоконедоношенных детей имеют место органические поражения ЦНС (ДЦП, поражения слуха, зрения и прочее).В 5 − 7 лет и 11 − 14 лет могут отмечаться нарушения гармоничности развития (задержка роста).
Профилактика преждевременных родов состоит из:
социально-экономических факторов;
планирования семьи;
лечение экстрагенитальной патологии до наступления беременности;
лечение урогенитальной инфекции;
консультация в поликлиниках “брак и семья”;
подсадка лимфовзвеси (150мл) во время беременности или вне ее;
культура половой жизни.
