Вывих ключицы – достаточно распространенная травма. В процентном соотношении количество случаев вывиха ключицы составляет 5% от общего числа повреждений подобного рода. При этом следует строго различать вывих акромиального (внешнего) и стернального (внутреннего) конца. Но обо всем по порядку.
Ключица – это полая парная кость S-образной формы, входящая в состав плечевого пояса верхней конечности. Будучи первой костью в организме, которая начинает процесс окостенения еще на эмбриональной стадии развития человека и единственным сочленением верхней конечности со скелетом, она выполняет ряд важных функций. В частности, опорную (на ключицу посредством ряда мышц крепится лопатка и конечность), защитная (ключица прикрывает полость между шеей и конечностью, через которую проходит несколько жизненно важных анатомических структур) и транспортная (ключица служит проводником импульсов от конечности к позвоночнику). Однако, ее главная задача заключается в обеспечении свободного движения руки. Этим объясняется строение данной кости: внешний, акромиальный конец, вместе с прикрепленной к нему лопаткой, выгнут выпуклой частью назад, а внутренний, стернальный конец, крепящийся к грудной клетке – изогнут выпуклой частью вперед.
Вывих акромиального конца ключицы
Симптомы вывиха ключицы
Вывих ключицы, как правило, возникает путем непрямого механического повреждения. Это может быть падение на руку или плечо, либо же удар по верхней части туловища. Правда, в редких случаях, могут иметь место и сампроизвольные вывихи ключицы (такие, которым не предшествовало непосредственное травмирование).
Львиная доля таких травм приходится на вывих внешнего (акромиального) конца кости. По сравнению с ним, вывих внутреннего (стернального) конца ключицы диагностируют значительно реже. И очень редко отмечается одновременный вывих обоих концов.
Вывих внешнего (акромиального) конца ключицы
Внешний, акромиальный конец ключицы соединен с акромиальным отростком лопатки двумя связками. В зависимости от того, повреждена одна из них или обе, диагностируют подвывих или полный вывих ключицы соответственно.
Основными симптомами вывиха внешнего конца ключицы являются болевые ощущения в области соединения ключицы с лопаткой и боли при попытках пошевелить рукой или плечом.
Стоит отметить, что последний аспект часто приводит к тому, что, по незнанию, пациенты часто путают вывих ключицы с вывихом плечевого сустава . Однако отличить одну травму от другой достаточно просто, зная следующие симптомы:
А) При вывихе ключицы отмечается отечность и деформация, вызванная выпячиванием внешнего конца кости (он выступает вверх и чуть назад). В случае вывиха плечевого сустава отек возникает редко.
Б) Вывих плечевого сустава сопровождается ощущением того, что плечо находится не на месте, и любая попытка пошевелить конечностью сопровождается резким приступом боли. Если же произошел вывих ключицы, боль имеет умеренно-ограничивающий характер.
Вывих внутреннего (стернального) конца ключицы
В отличие от внешнего, вывих внутреннего, стернального конца ключицы спутать с чем-либо другим довольно сложно. Это объясняется спецификой сочленения кости с грудной клеткой. В зависимости от характера травмы различают передне-, над- и загрудинный типы вывихов. Для них всех характерна боль в области, где ключица соединяется с грудиной, болевые ощущения при глубоком дыхании, деформация и отек мягких тканей, а также заметное укорочение надплечья с поврежденной стороны. Если вывихнутая кость задевает сосуды, что чаще всего наблюдается при загрудинном вывихе, внешне будут отмечаться специфические внешние проявления (например, изменение цвета кожных покровов).
При этом существуют симптомы, характерные для каждого отдельно взятого типа вывихов. Так, первый, переднегрудинный тип вывиха наиболее распространен и легко определяется по выпячиванию внутреннего конца ключицы вперед. В случае надгрудинного вывиха ключица выпячивается вперед и вверх. Для третьего типа вывиха, соответственно его названию, наблюдается западение внутреннего конца ключицы. Загрудный вывих внутреннего конца ключицы принято считать наиболее опасным, так как в этом случае существует серьезный риск повреждения важных анатомических структур.
Обратите внимание: для всех вариантов вывиха ключиц характерным симптомом является то, что при нажатии на выступающий конец ключицы, он легко вправляется на место, но, когда давление прекращается, выходит обратно. Этот феномен называется «эффект клавиши». Он позволяет не перепутать вывих ключицы с ее переломом .
Избежать путаницы также помогает тот факт, что в случае перелома кроме отека и деформации имеют место ограничение подвижности плеча, кровоподтек и разрыв мягких тканей осколками сломанной кости. Кроме того смещение при переломе, в отличие от вывиха, как правило, происходит вперед и вниз. Тем не менее, для исключения наличия трещины кости, следует сделать рентген.
Внимание: у людей, страдающих от ожирения, внешние признаки вывиха ключицы могут быть менее заметны.
Первая помощь при вывихе ключицы
Если имеется подозрение на вывих ключицы, в срочном порядке необходимо аккуратно подвесить и зафиксировать конечность путем наложения повязки (для этого подойдет как бинт, так и косынка). При этом в подмышечную впадину следует подложить ватно-марлевый валик либо скатанный в него кусок ткани.
Уменьшить отек можно приложив к месту травмы холод.
При транспортировке пострадавшего в травмпункт следует внимательно следить за тем, чтобы ему было комфортно. До прибытия в медицинское учреждение не рекомендуется принимать сильнодействующие обезболивающие препараты (это может помешать постановлению правильного диагноза). Исключения составляют случаи, когда человек обладает низким болевым порогом.
Внимание: перед введением обезболивающего препарата сильного действия следует проконсультироваться с врачом.
Что касается запретов, то при оказании первой помощи не стоит пытаться вправлять вывих самостоятельно, так как в иных случаях даже медицинские техники исправления вывиха не могут гарантировать 100% результата. Более того, ключица находится над рядом важных структур организма. Поэтому самолечение может быть смертельно опасно для здоровья.
Диагностика вывиха ключицы
Диагностировать вывих ключицы можно по внешним признакам (характерное выпирание внешнего или внутреннего конца кости, болевые ощущения, отек мягких тканей). Тем не менее, кроме внешнего осмотра, врач обязан провести пальпацию травмированного места и сделать рентгенографический снимок.
В случае вывиха внешнего конца ключицы рентгенограмма заметно облегчает постановку диагноза, так как позволяет рассмотреть положение внешнего отростка лопатки относительно нижнего края ключицы: при вывихе они расположены под углом друг от друга. Если же они расположены на одном уровне, то деформация внешнего конца вызвана не вывихом, а патологией ключицы.
При диагностике внутреннего конца ключицы рентгеновский снимок является обязательным. С его помощью проводится сравнение обеих внутренних сочленений ключиц с грудной клеткой, благодаря чему и происходит определение наличия вывиха (проекция смещенного конца отмечается выше нормального, а его тень перекрывает тень от позвонков).
В отдельных случаях врач также может назначить компьютерную томографию поврежденной области.
Лечение вывиха ключицы
Терапия вывиха ключицы проводится как консервативными методами, так и при помощи хирургического вмешательства. Специфика процедуры заключается в том, что вправить выпирающий конец ключицы – задача не сложная. Гораздо труднее зафиксировать и удержать его в правильном положении.
Лечение вывиха внешнего конца ключицы проводится при помощи инвазивных и неинвазивных методик. В большинстве случаев одного из вариантов консервативного способа терапии бывает достаточно. Но если по окончанию лечения результата нет, либо же он неудовлетворителен, врач может предложить операционное вмешательство.
Эластичные повязки
Наиболее распространенным вариантом неинвазивного лечения вывиха внешнего конца ключицы является повязка Волковича. Перед ее наложением поврежденное место обезболивают дозой (20-30 мл) раствора прокаина 1% и вправляют ключицу. Затем в подмышечную впадину вкладывается ватно-марлевый валик, а на акромиальное сочленение накладывается ватно-марлевый пелот, который фиксируется пластырем в следующей последовательности:
1) по направлению назад и вниз от внешнего отростка лопатки к надплечию;
2) по задней части плеча до локтя;
3) обхват локтевого сгиба;
4) по передней части плеча к акромиальному отростку лопатки.
В качестве аналога первому варианту можно применить повязку Дезо. Перед ее наложением в подмышечную впадину также вкладывают ватно-марлевый валик. Повязка накладывается следующим образом:
1) Дважды обернуть грудь бинтом по руке со стороны травмированной ключицы и под рукой – со стороны здоровой конечности;
2) Перебросить бинт по диагонали по груди, следуя через подмышечную область со стороны неповрежденной руки к надплечью со стороны повреждения;
3) Опустить бинт по задней части плеча до локтевого сгиба;
4) Обогнуть локоть, провести бинт по предплечью конечности с травмированной стороны до подмышечной впадины здоровой;
5) Перебросить бинт по диагонали по спине, следуя через подмышечную область со стороны неповрежденной руки к надплечью со стороны повреждения;
6) Обогнуть надплечье, провести бинт по передней части плеча со стороны повреждения, завести под локоть, огибая предплечие.
7) Повторять этапы 4 – 6 до полной иммобилизации поврежденного плечевого пояса.
Повязка Дезо при вывихе ключицы
При лечении вывиха внешнего конца ключицы при помощи эластичных (мягких) повязок с первого дня терапии рекомендуется прикладывать к поврежденному месту холод (это поможет устранить отечность и купировать болевые ощущения). В том случае, если боль не уходит, следует принять обезболивающее средство.
Помните: самолечение вредно для здоровья, поэтому прием обезболивающего средства и его тип следует обсудить с врачом.
Неэластичные повязки
Не смотря на возможность использования гибких повязок, лучшим способом фиксации ключицы без хирургического вмешательства считается повязка гипсовая. Как правило, для ее наложения используют технику повязки Дезо.
Вид и срок ношения того или иного типа повязки определяется исключительно профильным специалистом. В среднем носить повязку нужно от месяца до двух. Пребывание на стационаре в этот период не требуется.
Хирургическая операция при вывихе ключицы
Оперативное вмешательство при лечении вывиха внешнего конца ключицы назначается лишь в том случае, если консервативные методы терапии не дали результата.
На сегодняшний день существует большое количество вариантов инвазивной терапии внешнего вывиха. Это может быть фиксация ключицы при помощи металлических спиц, винтов либо «пуговиц» и т.д.
Фиксация ключицы при помощи металлических спиц – это наиболее бюджетный вариант хирургического лечения вывиха. Но она малоэффективна (связка/связки, соединяющие внешний конец ключицы с акромиальным отростком лопатки так и остаются не восстановленными). Более того, после нее возможны частые случаи рецедива.
Фиксация ключицы при помощи винтов дает более надежное крепление и значительно снижает риск рецидива. Тем не менее, настолько хорошая фиксация часто влечет за собой ограничение и снижение подвижности ключицы, что напрямую влияет на функциональность конечности, плечевой пояс которой был поврежден.
Методика фиксации ключицы при помощи пуговиц является своеобразным синтезом первого и второго типа фиксаций. Она считается вполне благополучной с точки зрения прогнозов на постоперационное состояние и восстановление трудосопособности конечности. Но вшивание пуговиц оставляет след. А случаи, когда и этот вариант инвазивной терапии вывиха внешнего конца вызывает частые рецидивы, также не редки.
Таким образом, наиболее эффективным и безопасным способом считается пластика связок . В ходе этой операции из синтетических хирургических материалов создают искусственную связку/связки и заменяют ею/ими травмированные структуры.
После любого вида вмешательства плечевой пояс фиксируется гипсовой повязкой, которую следует носить 1,5 – 2 месяца.
Помните: каждый вид инвазивной терапии имеет свои показания, недостатки и риски. Ввиду чего важно выяснить все подробности такого вида терапии у врача, который назначает хирургическое вмешательство.
Терапия вывиха внутреннего конца ключицы практически не предусматривает консервативных методов лечения. Конечно, можно рассмотреть метод закрытого вправления. Его выполняют в следующем порядке:
1) Обезболивают поврежденную область дозой новокаина;
2) Расслабляют мышцы специальным препаратом (миорелаксантом);
3) Пациента укладывают на стол, подкладывая под плечо ватно-марлевый валик;
4) Производят натяжение руки с синхронным надавливанием на ключицу;
5) Поднимают пациента со стола и фиксируют ключицу восмьиобразной повязкой.
Но к такому способу лечения внутреннего вывиха прибегают редко, так как, в большинстве случаев, при подъеме со стола, ключица снова выходит из нормального положения. Таким образом, наилучший результат достигается исключительно по средствам инвазивной терапии повреждения.
Как правило, перед операцией врач проводит закрытое вправление вывиха, а в ходе самого вмешательства ключицу прикрепляют к грудине механическим способом при помощи спиц, стержней, пластин или П-образных трансоссальных швов. Материал и вид крепления зависит от типа вывиха и назначается врачом. Как вариант, по аналогии с хирургическим лечением внешнего вывиха, можно сделать пластику связок.
После операции на поврежденную область накладывается отводящая шина либо гипсовая повязка на срок в 3 – 4 недели. А полная трудоспособность конечности восстанавливается за 1,5 – 2 месяца.
По окончанию лечения как вывиха внешнего, так и внутреннего конца ключицы проводится повторная диагностика (включая рентген и, при необходимости, томографию) и назначается реабилитация.
Полная трудоспособность конечности восстанавливается за 1,5 – 2 месяца как при консервативном, так и при хирургическом методе лечения вывиха.
Важно: помните, что многие показатели зависят от особенностей каждого отдельно взятого организма (болевой порог, способности к регенерации, аллергический фактор, т.д.). Поэтому при вывихе ключицы (как акромиальном, так и стернальном) в ходе консультации у специалиста необходимо выяснить его вид (полный/неполный), тип (передний/верхний/задний), предпочтительные способы лечения и методы обезболивания, сроки терапии, возможные осложнения, способы реабилитации и сроки возвращения работоспособности.
Реабилитация после вывиха ключицы
Реабилитация вывиха ключицы представляет собой комплекс восстанавливающих процедур, который включает в себя ряд специализированных физических упражнений, направленных на восстановление нормального функционирования плечевого пояса и возвращение подвижности конечности, терапевтический массаж, мануальная и УВЧ-терапия. Он назначается специалистом с учетом типа и вида вывиха, методики его лечения и индивидуальных характеристик пациента.
Лечение вывиха ключицы нельзя откладывать, так как по прошествии 3 – 4 недель после травмы вывих считается застарелым. Если вывих был неполным, то по прошествии времени он практически не беспокоит пациента. А вот запущенный полный вывих в дальнейшем сопровождается болями в области повреждения, ослаблением и снижением функциональности конечности.
Имейте ввиду, что застарелые вывихи ключицы не подлежат терапии консервативными методами лечения. Их вправление производится исключительно путем хирургического вмешательства, причем прогнозы на успешность операции и её результат значительно падают даже при условии использования самых дорогих и инновационных методов терапии.
Ред. врач травматолог-ортопед Савченко В.Р.
Вывих акромиального конца ключицы считается достаточно распространенной травмой. Частота его встречаемости составляет около 15 % в структуре всех вывихов. В литературе существует также другое его название «разрыв ключично-акромиального сочленения». Данная патология чаще выявляется у лиц мужского пола в средней возрастной категории.
Анатомо-физиологические особенности
Акромиальный конец ключицы образует сустав с акромионом лопатки.Ключица представляет собой трубчатую кость S-образной формы, которая соединяет туловище с верхней конечностью. Она имеет два конца: грудинный и акромиальный. Последний образует сустав с акромионом лопатки. Это сочленение малоподвижно, имеет капсулу, состоящую из плотной фиброзной ткани, в которую вплетается акромиально-ключичная связка. Другой связкой, удерживающей сочленение ключицы с лопаткой, является клювовидно-ключичная. При нарушении целостности одной из этих связок (обычно акромиально-ключичной) возникает подвывих в данном суставе, при нарушении целостности обеих связок наблюдается полный вывих ключицы.
С точки зрения физиологии ключица выполняет роль своеобразной пружинящей распорки между плечевым суставом и грудиной. Упор для плеча и достаточная подвижность в суставах ключицы обеспечивают полный объем движений плечевого сустава и надплечья.
Механизм травмы
Механизм повреждения может быть связан с нагрузкой, направленной на акромиальный отросток лопатки сверху или по оси плеча в положении отведения.
Вывихи ключицы обычно возникают в результате:
- падения на вытянутую руку;
- резкого сжатия надплечий во фронтальной плоскости;
- травматического действия на область плеча снаружи.
Симптомы
Больные с вывихом ключицы предъявляют следующие жалобы:
- припухлость в месте повреждения;
- болевые ощущения в области акромиально-ключичного сочленения, усиливающиеся при движениях;
- ограничение движений в плечевом суставе.
При подвывихе ключица сохраняет свою связь с лопаткой посредством одной уцелевшей связки, поэтому прощупать ее конец практически невозможно. Однако пальпация данной области всегда болезненна. Если вывих ключицы полный, то ее акромиальный конец легко прощупывается под кожей, а при движении лопатки она всегда остается неподвижной. Особенностью такого вывиха является то, что он легко вправляется, но после ослабления давления быстро формируется снова. Это достоверный признак разрыва акромиально-ключичной связки (симптом клавиши).
Следует отметить, что все вышеперечисленные признаки при вывихе являются более выраженными, чем при подвывихе.
При застарелой травме припухлость и деформацию в месте вывиха видно более четко, но при этом полностью вправить его невозможно.
При подозрении на вывих акромиального конца ключицы можно провести специальную пробу: плечо отвести на 90 градусов и сместить локоть кпереди за среднюю линию. У данной категории больных это вызывает резкое усиление боли.
Диагностика
Диагноз «вывих акромиального конца ключицы» устанавливается на основании:
- типичных жалоб после травмы;
- данных осмотра и объективного исследования;
- результатов дополнительных диагностических методов.
Особое значение в выявлении вывиха имеет рентгенологическое исследование. Наиболее информативными считаются рентгенография надплечий (правого и левого одновременно) в переднезадней проекции и функциональная рентгенография. Последнюю выполняют после фиксации к каждой руке груза весом около 3-5 кг в положении стоя. При этом обращают внимание на локализацию нижнего края ключицы и ее акромиального конца. О наличии повреждения связок ключицы свидетельствует его смещение вверх по отношению к соответствующему контуру акромиона. Если расстояние между ними не превышает половину толщины ключицы, то вероятно, у больного имеет место подвывих. При полном вывихе оно значительно увеличивается.
Для более точной оценки клинических данных измеряют расстояние от ключицы до клювовидного отростка. В случае его увеличения по сравнению с противоположной стороной на 5 мм следует предположить разрыв клювовидно-ключичной связки.
Лечение
Неотложная помощь при вывихе акромиального конца ключицы включает в себя обезболивание и наложение косыночной повязки. При подозрении на ключицы на догоспитальном этапе проводится обезболивание и иммобилизация косыночной повязкой.
Лечение вывиха может осуществляться консервативными и хирургическими методами. Большинство специалистов придерживаются такого мнения, что подвывихи акромиального конца ключицы можно лечить консервативно, а полные вывихи – путем хирургического вмешательства с восстановлением целостности связочного аппарата ключицы.
В первые часы после травмы вправление вывиха ключицы не представляет особых сложностей. После предварительной анестезии проводят ряд манипуляций: верхнюю конечность на стороне поражения фиксируют за локоть, плечо слегка перемещают по направлению вверх и кзади, и надавливают на дистальный отдел ключицы. Целью следующего этапа лечения является удержание ключицы в таком положении. Для этого используются:
- мягкотканые и ;
- шины;
- специальные приспособления, дополненные пелотом.
К какому врачу обратиться
Лечением патологии занимается травматолог. Дополнительно может потребоваться консультация невролога, а также помощь физиотерапевта, массажиста, специалиста по ЛФК.
Заключение
Прогноз при данной патологии благоприятный. У таких лиц трудоспособность полностью восстанавливается через 7-8 недель. Осложнения при этом встречаются редко и обусловлены недостаточным сроком иммобилизации или нарушением операционной техники. В таких случаях наступает рецидив вывиха.
О вывихе ключицы рассказывает специалист клиники «Московский доктор»:
Повреждения акромиально-ключичного сустава являются частыми повреждениями в практике ортопеда. Современная литература подтверждает эффективность консервативного лечения при легких повреждениях. Однако при значительных смещениях, для восстановления кинематики (двигательной функции) плеча рекомендовано хирургическое вмешательство.
Большинство исследований акцентированы на использовании сверхпрочных синтетических материалов в комбинации с биологическими трансплантатами.
Клиническое обследование
Как и при любом остром повреждении, при подозрении на повреждение ключично-акромиального сустава врачу необходимо тщательно расспросить и осмотреть пациента, что поможет определить возможности и время лечения, возможные последствия.
Боль в области надплечья характерна для неполных . Усиление болей при пальпации и при выполнении провоцирующих тестов свидетельствует о локальном повреждении сустава. Снижение интенсивности болей в ответ на инъекцию местного анестетика подтверждает диагноз.
При полных разрывах почти всегда определяется болезненность, отёк и деформация в области сустава.
Диагностика
Для первичной оценки повреждений плечевого сустава достаточно выполнения рентгенографии в трёх стандартных проекциях: передне-задней, лопаточной, аксиллярной.
Проекция Занка (излучатель в передне-задней проекции, отклонён на 10-15°) позволяет определить любые смещения ключицы. Двусторонние рентгенограммы в данной проекции позволяют проводить сравнение с противоположным суставом. Увеличение расстояния между верхним краем клювовидного отростка и нижним краем ключицы на 25-30% (в норме оно составляет 1,1-1,3 см) в сравнении со здоровой стороной расценивается как диагностический признак полного разрыва клювовидно-ключичной связки.
Классификация повреждений акромиально-ключичного сочленения.
Большинство повреждений данного сочленения являются результатом приложения к акромиальному отростку силы, направленной снизу при приведённой руке. Такое движение смещает весь плечевой пояс вниз. В результате чего либо ломается ключица, либо повреждается комплекс акромиально-ключичных связок.
Рассмотрим классификацию по Роквуду, которая начинается с минимальных повреждений акромиально-ключичного сустава .
- 1 тип – растяжение капсулы сустава и окружающих связок без смещения.
- 2 тип – разрыв капсулы сустава и окружающих связок с незначительным смещением ключицы вверх, обычно менее 50%.
- 3 тип – разрыв комплекса акромиально-ключичных и клювовидно-ключичных связок приводит к смещению ключицы относительно лопатки на 100%.
- 4 тип – ключица смещается назад через трапециевидную мышцу.
- 5 тип – полный отрыв ключицы от лопатки со смещением до 300%. Такое смещение возникает по причине разрыва дельтовидно-трапециевидной фасции.
- 6 тип – смещение ключицы вниз и ущемление её между клювовидным и акромиальным отростками лопатки. Этот тип встречается крайне редко.
Лечение
При легких повреждениях типов 1 и 2 консервативная тактика является основной. Применение поддерживающей повязки, обеспечивающей удобное положение, сменяющейся отменой ограничений и симптоматическим лечением болевого синдрома приводит к отличным результатам. Использование кортикостероидов и анестетиков может ускорить выздоровление.
Лечебная тактика при повреждениях типов 4, 5, 6 напротив, почти всегда сводится к хирургическому вмешательству.
Тактика при повреждениях типа 3 неоднозначная. По общему мнению, данное повреждение следует сначала лечить консервативно, а в случае неэффективности и сохранения патологических проявлений в течении трёх месяцев, прибегать к хирургическому вмешательству.
На данный момент применяется 2 типа операций – открытые и . При открытых операциях с большим доступом применяются крючковидные пластины (см. фото 1), или конструкции, которые устанавливаются из малоинвазивного доступа (см. фото 2.3.4).
Фото 2-3-4
В последнее время широко применяется артроскопическая техника выполнения пластики ключично-клювовидной связки. У каждой методики есть преимущества и недостатки, но неоспоримым преимуществом артроскопической техники является ее прекрасный косметический эффект.
Реабилитация и послеоперационный период
По окончании операции, до пробуждения больного, рука фиксируется с помощью плотной поддерживающей повязки. Во время первого послеоперационного визита выполняется контрольная рентгенография, разрешаются плавные движения в кисти, лучезапястном и локтевом суставах. Движение в плечевом суставе – только в положении на спине.
Поддерживающая повязка отменяется через 6 недель, постепенный переход к силовым тренировкам разрешается к 4 месяцам, а к контактным видам спорта к 6 месяцу.
Заключение
Артроскопическая реконструкция акромиально-ключичного сустава является развивающимся методом и находится на этапе своего становления. Концепция артроскопического проведения биологического трансплантата через клювовидный отросток или вокруг него с использованием синтетических фиксаторов является основой большинства методов. Наиболее прочной окажется, возможно, комбинация свободного трансплантата и синтетического фиксатора, который обеспечит устойчивый результат.
Вывихи ключицы бывают акромиальные и стернальные , т.е. происходит вывих надплечевого (акромиального) или грудинного (стернального) конца ключицы.
Вывих акромиального конца ключицы
Данный вывих возникает вследствие непрямой травмы, когда верхняя конечность оттягивается вниз и внутрь, а лопатка при этом возвращается во фронтальной плоскости и плечевой сустав вместе с надплечевым отростком опускается, пока ключица не будет упираться в I ребро.
При сокращении трапециевидной мышцы возникает сила, разрывающая капсулу, связки надплечно-ключичного сустава и надплечевой конец ключицы вывихивается вверх и назад.
Симптомы вывиха надплечевого конца ключицы:
- боль;
- асимметрия надплечий за счет укорочения на стороне повреждения;
- нарушения функции верхней конечности;
- деформация над плечевым суставом.
При пальпации острота боли локализуется в области деформации.
Костный выступ под кожей - это надплечевой конец ключицы.
При нажатии пальцем на это выступление, он становится на свое место, а когда палец отпустить, снова возникает деформация. Это патогномоничный симптом вывиха надплечевого конца ключицы - симптом клавиши .
При переломах надплечевого конца ключицы не бывает деформации и положительного симптома клавиши.
Причиной вывиха грудинного конца ключицы также является косвенная травматическая сила, которая возникает в результате резкого отведения руки назад при совпадении продольных осей плеча и ключицы, при этом образуется двуплечовой рычаг с опорой на I ребро.
Травматическая сила концентрируется на грудинно-ключичном суставе, она разрывает связки и капсулу, затем выталкивает вперед грудинный конец ключицы.
В зависимости от силы травматического фактора возникает подвывих или полный вывих ключицы с разрывом связок.
Клинические проявления: При вывихах грудинного конца ключицы над рукой возникает выпячивание, над- и подключичные впадины несколько глубже на стороне повреждения, надплечье асимметричное, укороченное.
При пальпации - выражена боль на уровне деформации, выявляется подвижность вывихнутого конца ключицы, нарушена функция верхней конечности.
Возникает боль при движении головы, особенно при запрокидывании ее назад.
Диагностика
Клинический диагноз уточняет рентгеновское исследование.
Различают консервативные и оперативные способы лечения вывиха ключицы.
Консервативное лечение
Вначале применяется частное устранение вывиха с последующей иммобилизацией до 4-5 недель торакобрахиальной повязкой.
Для фиксации можно использовать разнообразные повязки, шины и аппараты, дополненные пелотом, давящим на акромиальное сочленение.
Если вправить сустав не представляется возможности или при рецидивах вывиха необходимо открытое устранение вывиха с фиксацией вывихнутого конца ключицы спицами обязательно с восстановлением сумочно-связочного аппарата.
Оперативное вмешательство при акромиальном вывихе
При безуспешности консервативного лечения и при застарелых вывихах больных следует направить в стационар для оперативного лечения.
Суть его заключается в создании акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связок из аутотканей, аллотканей или синтетических материалов (шёлк, капрон, лавсан).
Наиболее часто применяют операции по способу Бома, Беннеля, Уоткинса-Каплана.
После хирургического вмешательства накладывают гипсовую торакобрахиальную повязку сроком на 6 нед.
Подкупающие по простоте операции восстановления акромиально-ключичного сочленения спицами, шурупами, путём сшивания и другими подобными способами без пластики клювовидно-ключичной связки выполнять не следует из-за большого количества рецидивов. Клювовидно-ключичная связка - основная связка, отвечающая за удержание ключицы.
Хирургическое лечение грудинного вывиха ключицы
Наилучших анатомических и функциональных результатов достигают при хирургическом лечении этого повреждения.
Наиболее часто выполняют операцию по способу Марксера .
Фиксируют ключицу к грудине П-образным транс-оссальным швом.
Накладывают отводящую шину или торакобрахиальную гипсовую повязку на 3-4 нед.
При неудовлетворительном результате консервативного лечения или наличия у больного застарелых вывихов необходимо оперативное лечение больного в стационаре.
Смысл этой операции в восстановлении клювовидной и акроминальной связок синтезированными материалами, аутотканями или аллотканями. Наиболее распространены операции по методу Беннеля, Бома и Уоткинса-Каплана.
После завершения операции на 6 нед. накладывается торакобрахиальная повязка из гипса.
Оперативная простота восстановления акромиально-ключичного сочленения с приминением шурупов, спиц или сшивание различными способами без последующей пластики клювовидно-ключичной связки не выполняется из-за значительного количества последующих рецидивов. Основная связка - это клювовидно-ключичная связка, которая удерживает ключицу.
Лучшие анатомические и последующие функциональные результаты достигаются при хирургическом вмешательстве повреждения.
Чаще всего данная операция выполняется по методу Марксера путём фиксации повреждённой ключицы к грудине транс-оссальным П-образным швом. Торакобрахиальную повязку из гипса или отводящую шину накладывают на срок 3-4 недели.
Вывихи ключицы - это полное смещение акромиального или грудинного конца ключицы относительно отростка лопатки или грудины. Наблюдается боль и отек, увеличение выстояния ключицы в месте вывиха. Движения конечности на стороне поражения резко ограничены. Диагностика осуществляется по результатам клинического осмотра, анамнеза повреждения и данных рентгенографии. По показаниям дополнительно назначается МРТ или КТ. Лечение консервативное (с использованием специальных гипсовых повязок) или оперативное (путем фиксации суставного конца ключицы лавсановыми нитями).
Общие сведения
Вывихи ключицы нередко встречаются в клинической практике и составляют около 5% от общего числа вывихов . Страдают преимущественно мужчины среднего возраста. Поскольку ключица участвует в образовании двух суставов (с акромиальным отростком лопатки и с грудиной), возможно возникновение двух видов вывихов: в грудино-ключичном и акромиально-ключичном сочленении. Вывих акромиального конца ключицы встречается примерно в 5 раз чаще.
Причины
Существует несколько механизмов травматического повреждения:
- Вывих ключицы возникает в результате падения на плечо или отведенную руку.
- Ключица вывихивается при прямом ударе или при падении тяжелого груза на область надплечья.
- Редко причиной вывиха становится резкое сжатие надплечий в поперечном направлении.
Прямой механизм обычно отмечается при вывихивании акромиального, непрямой – при повреждении грудинного конца ключицы.
Патогенез
Ключица – единственная кость, скрепляющая кости верхней конечности с костями туловища. Своим грудинным концом она прикрепляется к грудине. Акромиальный конец кости соединяется с акромиальным отростком лопатки. В обоих случаях образуются сочленения – малоподвижные соединения костей, каждое из которых укреплено прочными связками. Повреждение происходит при воздействии травмирующей силы, превышающей прочность связок. При нарушении целостности одной связки формируется подвывих, при разрыве обеих связок – полный вывих.
Классификация
Если с момента вывиха грудинного или акромиального конца ключицы прошло до 3 суток, такой вывих считается свежим, от 3 дней до 3 недель – несвежим, более 3-4 недель – застарелым. В зависимости от локализации и степени повреждения в травматологии и ортопедии выделяют:
- Полный вывих акромиального конца ключицы – повреждается клювовидно-ключичная связка, капсула и связки акромиально-ключичного сустава.
- Неполный вывих в акромиально-ключичном сочленении – акромиально-ключичная связка разрывается, клювовидно-ключичная остается неповрежденной.
- Полный вывих грудинного конца ключицы – нарушается целостность грудино-ключичных и реберно-ключичной связок.
- Неполный вывих грудино-ключичного сочленения – грудино-ключичные связки повреждены, реберно-ключичная остается целой.
Грудинный конец ключицы может вывихиваться в трех направлениях: вверх (надгрудинный вывих), назад (загрудинный вывих) и вперед (переднегрудинный вывих). Чаще наблюдается переднегрудинный вывих ключицы.
Симптомы вывиха ключицы
Вывих акромиального конца ключицы
Пациент предъявляет жалобы на боль в области повреждения. Наблюдается локальный отек мягких тканей. Акромиальный конец ключицы выпячивается вверх и немного кзади. Появляется симптом «клавиши»: при надавливании на выступающий конец ключицы он встает на место, а когда давление прекращают – снова поднимается. Пальпация места повреждения болезненна, движения ограничены.
Степень выпячивания акромиального конца ключицы зависит от тяжести повреждения. При неполном вывихе ключицы выпячивание выражено незначительно или умеренно. Если руку больного потянуть вниз, ключица вместе с плечом переместится книзу, степень выстояния ключицы не изменится. При полных вывихах ключицы потягивание руки больного вниз сопровождается увеличением выпячивания.
Вывих грудинного конца ключицы
Больной жалуется на боли в зоне грудино-ключичного сочленения. Визуально определяется отек и деформация. При переднегрудинном вывихе ключицы в области повреждения обнаруживается выпячивание, при загрудинном – западение. При надгрудинном типе травмы конец кости выстоит над верхушкой грудины. Пальпация болезненна, отмечается ограничение движений. При загрудинном варианте повреждения редко выявляются симптомы сдавления дыхательных путей.
Застарелые вывихи ключицы
Неполный застарелый вывих акромиального конца кости может протекать практически бессимптомно. Единственной жалобой больных иногда является деформация акромиально-ключичного сочленения. При полных застарелых акромиальных вывихах пациентов беспокоят боли в области повреждения и снижение силы руки. Застарелые грудинные вывихи сопровождаются формированием косметического дефекта, обычно протекают без болей и нарушений движений.
Осложнения
Тяжелые осложнения и выраженные нарушения трудоспособности в отдаленном периоде нехарактерны. У некоторых пациентов даже после своевременного вправления выявляется нестабильность поврежденного сочленения и боли на фоне недостаточного сращения и рубцовых изменений связок, При акромиальных вывихах редко обнаруживается ограничение подвижности плечевого сустава (обычно – незначительное или умеренное).
Диагностика
Вывих ключицы, как правило, сомнений не вызывает из-за наличия характерной клинической картины. Верификация диагноза осуществляется врачом-травматологом в условиях травмпункта или приемного покоя. Применяются следующие методы:
- Внешний осмотр . Больное надплечье укорочено. В пораженной зоне определяется отек, видимая деформация. Пальпация болезненна. При акромиальном вывихе конец ключицы приподнят над плечевым суставом в виде ступеньки, при ощупывании можно ввести палец между ключицей и акромиальным отростком. При повреждениях грудинного конца определяется смещение, соответствующее тому или иному типу вывиха.
- Рентгенологическое исследование . Для подтверждения выполняют снимок акромиально-ключичного сустава или рентгенографию грудино-ключичного сочленения . При неполных вывихах ключицы в некоторых случаях требуется сравнительная рентгенограмма обеих сочленений, иногда – с функциональной нагрузкой (пациент берет в руки небольшой груз).
Лечение вывиха ключицы
Консервативное лечение
В травматологии неполный акромиальный вывих обычно лечат консервативно. Смещение кости устраняют, отводя плечо назад и одновременно надавливая на выстоящий конец ключицы. Затем выполняется иммобилизация акромиально-ключичного сочленения на срок 2-3 недели. В последующем назначают лечебную физкультуру и физиолечение: электрофорез , магнитотерапию, озокеритолечение.
При вывихе грудинного конца вправление осуществляется без особых затруднений, однако удержать ключицу на месте удается далеко не всегда. Ассистент оттягивает плечи больного назад, в то время как травматолог корректирует положение ключицы путем ее выведения из-за грудины или надавливания. Существует специальная консервативная методика лечения, при которой после вправления накладывается восьмиобразная гипсовая повязка. Больному назначается ЛФК и физиотерапия.
Хирургическое лечение
При полных акромиальных вывихах часто показана пластика сочленения , поскольку ничем не удерживаемый акромиальный конец ключицы очень просто поставить на место, но из-за особенностей анатомического строения этой области практически невозможно удержать в правильном положении. В ходе операции травматолог-ортопед вправляет ключицу и фиксирует ее лавсановой лентой или шелковой нитью. В некоторых операционных методиках применяется дополнительная фиксация спицей.
При свежих загрудинных вывихах ключицы в большинстве случаев также используются оперативные методы лечения. Для восстановления связок применяется лавсанопластика . Обычно операцию проводят планово через несколько суток после обращения. При загрудинных повреждениях, особенно сопровождающихся нарушениями дыхания, вмешательство выполняется в экстренном порядке. Застарелые вывихи обеих концов ключицы можно устранить только с помощью операции, в качестве показаний к которой могут рассматриваться как боли и нарушения движений, так и косметический дефект.
Прогноз и профилактика
При своевременном лечении прогноз благоприятный. Если вывих ключицы не удается устранить консервативным способом, проводят операции, обеспечивающие хорошие эстетические и функциональные результаты. При отсутствии лечения деформация сохраняется в течение всей жизни, степень нарушения функций умеренная, незначительная или отсутствует, вероятность развития хронического болевого синдрома увеличивается по сравнению с вовремя пролеченными вывихами. Профилактические мероприятия включают предупреждение травматизма в быту и на производстве.
