Коленный сустав. Синовиальная и фиброзная оболочка. Причины накопления жидкости в коленном суставе

Пункция сустава – ценный диагностический и лечебный метод, широко используемый в травматологии и ревматологии.

Это хирургическая манипуляция, при которой игла вводится в суставную полость для забора или откачивания жидкости, введения лекарств.

Наряду с рентгенографией и магнитно-резонансной томографией пункция коленного сустава позволяет получить более полное представление о природе заболевания, возбудителе инфекции, составе суставной жидкости.

Когда пунктируется коленный сустав?

Коленный сустав пунктируется при воспалительных и дегенеративных заболеваниях, при накоплении в нем жидкости, при туберкулезном и опухолевом процессе, реактивном артрите, ревматологических болезнях.

В зависимости от причины и лечебной необходимости выделяют следующие виды пункций:

Эвакуационная. При этом сочленение освобождается от скопившейся там патологической жидкости.
Диагностическая. Из суставной полости извлекается небольшое количество жидкости для исследования.
Лечебная. Сочленение пунктируется, чтоб ввести внутрь лекарство. Используется при неэффективности обычного лечения и тяжелых формах заболевания. Для внутрисуставного введения обычно применяют противовоспалительные гормональные препараты – кортикостероиды.

Пункция коленного сустава требует хорошего знания анатомии этой области тела человека.

Строение коленного сочленения

Нижняя часть бедренной кости соприкасается с верхней частью большеберцовой при помощи выступов – мыщелков. Для того чтобы суставные поверхности соответствовали друг другу, между ними расположены плотные хрящевые прослойки – мениски. Спереди коленное сочленение ограничено надколенником – самой подвижной его частью. Способность надколенника смещаться в разных направлениях широко используется при пунктировании.

Изнутри полость выстлана так называемой синовиальной оболочкой, которая образует складки и многочисленные завороты.

При заболеваниях и травмах колена именно в заворотах оболочки скапливается воспалительная жидкость или кровь.

Точки пунктирования коленного сочленения

В зависимости от целей пунктирования, наличия или отсутствия большого количества внутрисуставной жидкости проводить эту манипуляцию можно при помощи разных доступов.

Используются следующие варианты, или точки пунктирования:

Стандартный доступ. В этом случае игла вводится с внутренней или наружной стороны верхнего полюса надколенника.
Доступ к верхнему завороту коленного сустава. Он осуществляется через прокол с наружной или внутренней стороны головки четырехглавой мышцы бедра.
Доступ к нижним заворотам проводится через наиболее выступающую их часть с наружной или внутренней стороны – в зависимости от накопления жидкости.

Техника проведения пункции

Существуют стандартные требования к технике выполнения пункции коленного сочленения.

Поскольку это хирургическая операция, обязательной будет обработка кожи антисептическим средством (спиртовым раствором йода, затем этиловым спиртом). Процедура проводится под местной анестезией.

При проведении манипуляции пациент лежит на спине с валиком под коленями.

Техника стандартного пунктирования

При стандартной пункции пальцами определяется щель между мыщелком бедра и задней поверхностью надколенника. Через нее в полость сустава вводится стандартная игла длиной 4–5 см. Сигналом остановки для хирурга служит ощущение провала в пустоту, резкое прекращение сопротивления тканей. Это обозначает, что игла находится в суставной полости.

Иногда игла может упереться в кость. В этом случае необходимо отсоединить ее от шприца и, немного оттянув, перемещать до тех пор, пока она не окажется в полости сочленения.

Пункция верхнего заворота

Пунктирование верхнего заворота проводится, если в коленном суставе скопилось много жидкости. Именно тогда становится отчетливо виден заворот.

При надавливании рукой снизу на колено патологическая жидкость перемещается в его верхнюю часть, где и проводится пункция через четырехглавую мышцу бедра.

Пункция нижних заворотов

В этой ситуации, напротив, жидкость оттесняется книзу путем надавливания рукой на верхнюю часть сустава. Определяется наиболее выступающая часть заворота, и вводится игла в направлении сверху вниз и вглубь, к суставной полости.

Обезболивание

При проведении манипуляции для обезболивания применяется инфильтрационная анестезия. Это обозначает, что анестезирующее вещество пропитывает – инфильтрирует – все ткани по пути к суставу.

Вначале обезболивается кожа, поскольку она обладает самой высокой чувствительностью. Для этого внутрь нее под углом вкалывается тонкая игла и медленно вводится лекарственное средство. При правильно выполненной инъекции кожа в этом месте становится похожа на лимонную корочку.

Достигнув сочленения, иглу меняют на более толстую – пункционную, если нужно взять немного жидкости для исследования или откачать (эвакуировать) большое количество.

В том случае, если пункция лечебная, меняется только шприц с лекарством, игла остается той же.

Для инфильтрационной анестезии обычно используют:

раствор новокаина, 1 или 2%;
раствор лидокаина, 1%.

Лекарство для анестезии подбирается, учитывая индивидуальную переносимость во избежание опасных для жизни аллергических реакций.

В каких случаях пункция противопоказана?

Противопоказаниями к выполнению пункции являются:

Уже известная аллергическая реакция на анестетик или вводимое лекарственное вещество.
Заболевания кожи и мягких тканей в области предполагаемой манипуляции.
Заболевания свертывающей системы крови. Особенно это касается такой опасной болезни, как гемофилия – из-за риска развития кровотечения.

К относительным противопоказаниям относятся эндокринные заболевания – например, сахарный диабет, особенно в случае внутрисуставного введения гормональных веществ.

Осложнения манипуляции

В редких случаях пунктирование коленного сочленения может осложниться присоединением инфекции. Происходит это при несоблюдении правил асептики и проявляется развитием гнойного артрита.

При нарушенной свертываемости крови у пациента выполнение пункции грозит ему серьезным кровотечением.

В большинстве случаев выполнение пункции коленного сустава безопасно для пациента и оправданно диагностической и лечебной эффективностью.

Коленный сустав есть одним из самых сложных. Доступность сустава для внешних воздействий обусловливает частую травматизацию его.

Межберцовый сустав является самостоятельным сочленением, и лишь в 20 % случаев, по данным отдельных авторов, этот сустав сообщается через bursa mucosa m. poplitei с коленным суставом.

Суставная поверхность мыщелков бедра выпукла, мыщелки разделены глубокой межмыщелковой впадиной. Суставная поверхность мыщелков большеберцовой кости, наоборот, слегка вогнута, при этом мыщелки разделены межмыщелковым возвышением.

Суставные поверхности бедренной и большеберцовой костей неконгруэнтны, однако это несоответствие сглаживается имеющимися между ними хрящевыми образованиями - менисками. Наружный мениск имеет форму незамкнутого снутри круга, внутренний мениск серповидной формы. Задние рога обоих менисков и передний рог наружного мениска фиксированы к eminentia intercondylaris, передний рог внутреннего мениска переходит в lig. transversum genu. По-видимому, последнее обстоятельство имеет известное значение в смысле более частой травматизации именно внутреннего мениска.

Суставные поверхности удерживаются расположенными внутри сустава крестообразными связками .

Передняя крестообразная связка крепится к внутренней поверхности наружного мыщелка бедренной кости и к передней межмыщелковой ямке большеберцовой кости непосредственно позади переднего рога внутреннего мениска.

Задняя крестообразная связка крепится к наружной поверхности внутреннего мыщелка бедренной кости и к задней межмыщелковой ямке большеберцовой кости, частично к задней поверхности последней. От задней крестообразной связки отходит пучок волокон к заднему отделу наружного мениска - lig. menisci lateralis (Roberti).

Крестообразные связки тормозят переразгибание голени, препятствуют ротационным движениям и удерживают большеберцовую кость от смещения в переднезаднем направлении, отчасти они препятствуют также чрезмерному сгибанию голени. При разрыве крестообразных связок отмечается симптом выдвижного ящика и иногда возникает подвывих голени.

Суставная сумка коленного сустава состоит из двух слоев - синовиального и фиброзного. Прикрепляется она на бедренной кости выше границы суставного хряща (0,5-2 см), на большеберцовой кости - несколько ниже границы хряща. В переднем отделе капсула прикрепляется к краю суставной поверхности надколенника и срастается с сухожилием четырехглавой мышцы бедра.

Эпифизарная зона бедренной кости (за исключением боковых отделов) оказывается расположенной в полости коленного сустава, а эпифизарная линия большеберцовой кости лежит вне полости сустава.

Фиброзный слой капсулы имеет неодинаковую толщину на всем протяжении и не обладает большой прочностью. Капсулу спереди укрепляют сухожилия m. quadriceps, с боков - lig. collateralia tibiale и fibulare, сзади - lig. popliteum obliquum, lig. popliteum arcuatum.

Помимо того, передний отдел капсулы сустава укреплен собственной фасцией области колена, утолщенной за счет сухожильных волокон портняжной мышцы и tractus iliotibialis.

Синовиальная оболочка прикрепляется строго по краям хряща. В заднем отделе она покрывает крестообразные связки, а сбоку переходит на мениски.

Синовиальная оболочка сустава образует ряд складок, заворотов и сумок. Различают девять заворотов коленного сустава. Самый большой, непарный, передневерхний заворот расположен выше надколенника на 4-6 см, а при наличии сообщения с bursa suprapatellaris - на 10-11 см. Между заворотом и бедренной костью имеется слой жировой клетчатки, позволяющий без вскрытия сустава скелетировать кость на атом участке. Однако при в дистальном отделе бедра (например, при надмыщелковой остеотомии, секвестрэктомии) этот заворот легко может быть поврежден.

Остальные завороты - передние боковые, передненижние боковые, задневерхние и задненижние (медиальные и латеральные) - значительно меньшего размера и имеют меньшее практическое значение.

Завороты являются местом скопления патологической жидкости (кровь, гной), при этом, значительно растягиваясь, они намного увеличивают объем полости сустава. В верхнем и заднелатеральных заворотах раньше всего происходит развитие туберкулезного процесса при переходе его на сустав.

В обычных условиях полость коленного сустава едина, однако при развитии воспалительного процесса узкие щели (между крестообразными связками и по бокам мыщелков), связывающие передний и задний отделы полости, вследствие набухания синовиальной оболочки, могут замкнуться, и полость сустава разобщается на передний и задний отделы.

Помимо того, набухание крыловидных складок синовиальной оболочки и plica synovialis infrapatellaris при развитии воспалительного процесса приводит к разделению переднего отдела коленного сустава на внутреннюю и наружную половины. П. Г. Корнев придает большое значение этим складкам в процессе отграничения туберкулезного воспаления в суставе. Наконец, задний отдел сустава при воспалительном набухании синовиальной оболочки, покрывающей заднюю крестообразную связку, связку наружного мениска, также разделяется на разобщенные внутренний и наружный отделы.

Между крыловидными складками, фиброзным слоем капсулы коленного сустава расположен довольно большой комок жира, который иногда подвергается дегенеративным изменениям (болезнь Гоффа). В этом случае возникают показания к удалению жирового комка.

Наибольшей емкости полость сустава достигает при слегка согнутом коленном суставе, у взрослого она равна 80-100 см3.

Кровоснабжение коленного сустава осуществляют ветви бедренной, подколенной, передней большеберцовой артерий и глубокой артерии бедра. Существуют постоянные ветви и непостоянные. К постоянным ветвям относятся: a. articulationis genu suprema; верхние и нижние (парные) артерии колена (из a. poplitea); средняя артерия колена, снабжающая крестообразные связки, а также область межмыщелковой ямки бедра и межмыщелкового возвышения большеберцовой кости; две возвратные артерии (из передней большеберцовой). Все эти ветви образуют артериальную сеть колена - rete genu. В пределах этой сети можно выделить отдельные сегменты: в области надколенника, в области мышелков бедра.

Иннервацию коленного сустава осуществляют ветви бедренного, запирательного, седалищного нервов.

Основные нервные ветви передней поверхности колена расположены на внутренней стороне последнего, а нервные ветви задней поверхности сустава находятся главным образом на наружной стороне.

Общность иннервации тазобедренного, коленного суставов проливает свет на причину болей в коленном суставе в начальном периоде туберкулезного коксита. Эти боли зависят от раздражения вследствие воспалительной инфильтрации капсулы запирательного и бедренного нервов, дающих ветви как к тазобедренному, так и к колену.

Движения в коленном суставе отличаются сложностью. При сгибании голени большеберцовая кость, помимо вращения вокруг поперечной оси, совершает некоторое скольжение кзади по суставной поверх ности мыщелков бедренной кости. Эта анатомическая деталь обеспечивает большую амплитуду движений в колене вокруг его поперечной оси (а точнее, поперечных осей).

Активное сгибание в колене возможно до угла 50°. Помимо того, пассивно сгибание можно еще увеличить на 30° и вызвать переразгибание из среднего положения на 10-12°. При согнутом колене вследствие расслабления боковых связок возможны также ротационные движения с амплитудой до 35-40°. Наконец, при полном разгибании в колене отмечается небольшая так называемая заключительная ротация (супинация), зависящая от неодинаковой величины и формы мыщелков бедра.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Образуется излишняя синовиальная жидкость в коленном суставе после травмы либо вследствие прогрессирования воспалительного суставного заболевания. Такая болезнь имеет название - синовит, она может возникнуть у взрослых и у детей. Если патология диагностирована своевременно, избавиться от нее удастся консервативным путем. Но когда в полости сустава скапливается много экссудата, присоединяется бактериальная инфекция, и устранить болезнь консервативными методами не получается, вылечить проблему удастся только хирургическим способом.

Роль суставной жидкости

Межсуставная жидкость является смазочным материалом, предотвращающим трение костных и хрящевых суставных структур между собой во время движения. Образование экссудата происходит в синовиальной оболочке, окружающей сустав. Благодаря этой сумке сочленение защищено от повреждений, а при ходьбе нагрузка на ноги распределяется равномерно. Чтобы сустав нормально выполнял свое физиологическое назначение, достаточно 2-3 мл экссудата. Самой крупной бурсой является надколенная, расположенная в надколеннике, в верхнем его полюсе. Эта сумка называется верхний заворот. При травмах и повреждениях сустава в заворотах скапливается гной с кровью, серозная жидкость.

Недостаток или избыток суставной жидкости внутри колена считается серьезной патологией, которую важно своевременно лечить. Скапливание экссудата и образование выпота приводит к опасным последствиям, нарушающим нормальное функционирование конечностей и вызывающим характерные симптомы.

Чаще всего накапливается жидкость в коленных суставах, потому что они больше остальных подвержены разного рода травмам и . Намного реже диагностируется синовит локтевого, лучезапястного, голеностопного сочленения.

Причины увеличения

Избыток жидкости в сочленении может появиться из-за ушиба.

Скопление жидкости в коленном суставе провоцирует , локализованное в синовиальных сумках. Такая патология называется синовит. Факторы, провоцирующие такое нарушение, разнообразны, но самыми распространенными считаются:

травмирование, подвывих, перелом, ;
разрыв мениска или капсульно-связочного аппарата;
прогрессирование суставной дегенеративно-дистрофической болезни;
образование опухолей различной этиологии;
осложненное инфекционное заболевание;
аллергическая реакция;
гемофилия.

Вода в колене образовывается у людей с врожденными патологиями строения опорно-двигательного аппарата. Также сустав часто опухает у мужчин и женщин, работа которых связана с постоянной нагрузкой на нижние конечности. Заболеванию подвержены спортсмены, занимающиеся травмоопасными видами спорта. После удара высок риск повредить синовиальную сумку, в результате чего образуется опухоль колена, с которой нужно правильно бороться.

Что провоцирует недостаток жидкости?

Небольшое количество экссудата или его полное отсутствие в коленке тоже не является нормой. Чаще всего такое состояние наблюдается у пожилых людей, оно связано в возрастными физиологическими изменениями в организме, в результате которых уменьшается продуцирование гиалуроновой кислоты. Мало синовии выделяется и по другим причинам:

Недостаток синовии может наблюдаться при гельминтозе.

снижение иммунной защиты;
прогрессирование осложненных инфекционных патологий, при которых объем экссудата в организме уменьшается;
несоблюдение питьевого режима;
гельминтоз;
скудное питание, содержащее мало необходимых веществ;
чрезмерные физические нагрузки, вследствие которых жидкость в колене не успевает вырабатываться в необходимом объеме.

Симптомы нарушения

Когда в области сустава не хватает синовии, больной ощущает хруст и скрип при движении коленкой. Если норма продуцирования экссудата не восстановится, человека начнут беспокоить боли во время ходьбы, в запущенных случаях развиваются негативные последствия в виде суставных дегенеративно-дистрофических заболеваний, ведущих к разрушению структур сустава. Такое состояние опасно, так как может стать причиной инвалидизации больного.

Если в чрезмерном количестве собирается жидкость в коленном суставе под чашечкой, появляется отечность, покраснение и локальное повышение температуры. Человека начинают беспокоить острые боли, в запущенных случаях образуется гнойный выпот, который важно срочно откачать, дабы избежать опасных осложнений. Самостоятельно определить, из-за чего в большом количестве образовалась жидкость невозможно. Чтобы патология не прогрессировала дальше, необходимо узнать диагноз и при необходимости провести откачивание патологического экссудата.

Диагностика жидкости в коленном суставе

Пункция сочленения поможет установить причину патологии.

Если в верхнем завороте набирается суставная жидкость или ее вырабатывается в недостатке, человеку больно передвигаться, а на чашечке образовался отек, запрещено ставить самому себе диагнозы. Необходимо срочно посетить врача, который сможет понять, из-за чего в ненормированном количестве появляется жидкость в коленном суставе. Пациента направят на такие диагностические исследования:

клинический и биохимический анализ крови;
рентгенография;
артроскопия;
КТ или МРТ;
УЗИ сустава.

Какое назначается лечение?

Медикаментозное

Недостаток синовии восстанавливает препарат, содержащий в достаточном количестве гиалуроновую кислоту. Чтобы получить должный эффект от терапии, лечиться необходимо курсами. Схему должен назначать врач, учитывая индивидуальные особенности организма пациента.

Пироксикам поможет снять отечность сочленения и уменьшить количество синовии в нем.

Если образовавшаяся суставная жидкость содержит гной, устранять воспалительные признаки нужно с помощью антибиотиков. Зачастую назначаются препараты широкого спектра действия. Чтобы синовия могла быстрее рассосаться без откачки, назначаются нестероидные противовоспалительные средства. Они быстро устраняют воспаление, отек, уходит и боль. Эффективные препараты этой группы:

«Мелоксикам»;
«Нимесил»;
«Диклофенак»;
«Ибупрофен»;
«Найз».

Если воспаление иммунокомплексное, назначают кортикостероиды, которые вводятся в пораженное колено. Для лечения применяют:

«Гидрокортизон»;
«Преднизолон»;
«Дипроспан»;
«Бетаметазон».

Убрать жидкость под кожей и снять болевое ощущение помогут противовоспалительные мази и гели:

Дип Рилиф поможет устранить проблему при наружном нанесении на область сочленения.

«Вольтарен»;
«Диклофенак»;
«Фастум гель»;
«Дип Релиф».

Увеличить выработку жидкости могут патологии аутоиммунной природы, например, ревматоидный артрит. В этом случае для устранения причины нарушения прописываются антигистаминные препараты:

«Тавегил»;
«Супрастин».

Когда возникает необходимость в операции?

Если после консервативного лечения свободная жидкость не ушла и высок риск присоединения бактериальной инфекции, патологический экссудат выкачивают с помощью пункции. Выкачивание проводится специальной иглой, которую вводят непосредственно в полость сочленения. После того как вся жидкость вытекла, в сустав вводятся препараты группы кортикостероидов, НПВС, антибиотики, которые помогают предотвратить осложнения.

Иногда откачка патологического экссудата не приносит эффекта, тогда доктор принимает решение о проведении диагностическо-лечебной артроскопии. Во время процедуры происходит выкачка жидкости, после чего полностью или частично удаляют синовиальную оболочку. После артроскопии проводится реабилитация и общеукрепляющая терапия. Если синовит спровоцировал деформацию суставных структур и функциональность ног нарушена, проводится протезирование. Процедура сложная, чтобы избежать осложнений после эндопротезирования коленного сустава, важно строго соблюдать все рекомендации врача.

Упражнения

Для больного сочленения полезно делать полуприсед.

Доктор Бубновский разработал специальный комплекс тренировок для больных суставов, с помощью которого удастся быстро избавиться от проблемы и восстановить функционирование конечностей. Рекомендуется ежедневно выполнять такие упражнения:

В положении лежа или сидя максимально тянуть носки обеих ног на себя.
Лечь на спину, ноги поднять под прямым углом к полу. Стараться тянуться носками как можно выше, напрягая мышцы колена и бедра.
Конечности расставить на ширине плеч. Сделать полуприсед, задержаться в таком положении на 15-20 сек.

Народные средства

Чтобы лишняя жидкость быстрее вышла, можно воспользоваться нетрадиционными рецептами, предварительно согласовав способ их применения с врачом. Снять отек помогут такие средства:

Измельчить лист алоэ, смешать с медом. Выходит густая кашица, которой надо смазывать больной сустав.
Залить 4 л воды 1 кг корня хрена, закипятить, проварить 5-7 мин. Настоять 1,5 часа, принимать по 1 ст. в день.

Увеличить объем синовии помогут холодцы, блюда, содержащие желе.

Осложнения

Патология может быть осложнена присоединением бактериальной инфекции.

Если удаление жидкости из коленного сустава было несвоевременным, заболевание перетекает в хроническую форму, при которой выкачивать экссудат нужно будет постоянно. Также высок риск присоединения бактериальной инфекции и воспаления окружающих структур. После операции важно пройти полноценный курс антибактериальной терапии, иначе функционирование колена нарушится.

Что делать для предотвращения патологии?

Чтобы суставная жидкость выделялась в нормальных объемах, важно своевременно лечить суставные заболевания, избегать травм, беречь конечности и нормировать нагрузки на них. Немаловажно правильно питаться, употреблять достаточно жидкости, принимать витаминно-минеральные комплексы и препараты на основе гиалуроновой кислоты. При подозрительных симптомах самолечение недопустимо.

Наряду с рентгенографией и магнитно-резонансной томографией пункция коленного сустава позволяет получить более полное представление о природе заболевания, возбудителе инфекции, составе суставной жидкости.

В зависимости от причины и лечебной необходимости выделяют следующие виды пункций:

Эвакуационная. При этом сочленение освобождается от скопившейся там патологической жидкости.
Диагностическая. Из суставной полости извлекается небольшое количество жидкости для исследования.
Лечебная. Сочленение пунктируется, чтоб ввести внутрь лекарство. Используется при неэффективности обычного лечения и тяжелых формах заболевания. Для внутрисуставного введения обычно применяют противовоспалительные гормональные препараты – кортикостероиды.

Пункция коленного сустава требует хорошего знания анатомии этой области тела человека.

Строение коленного сочленения

При заболеваниях и травмах колена именно в заворотах оболочки скапливается воспалительная жидкость или кровь.

Точки пунктирования коленного сочленения

Используются следующие варианты, или точки пунктирования:

Стандартный доступ. В этом случае игла вводится с внутренней или наружной стороны верхнего полюса надколенника.
Доступ к верхнему завороту коленного сустава. Он осуществляется через прокол с наружной или внутренней стороны головки четырехглавой мышцы бедра.
Доступ к нижним заворотам проводится через наиболее выступающую их часть с наружной или внутренней стороны – в зависимости от накопления жидкости.

Техника проведения пункции

Существуют стандартные требования к технике выполнения пункции коленного сочленения.

При проведении манипуляции пациент лежит на спине с валиком под коленями.

Техника стандартного пунктирования

Пункция верхнего заворота

Пункция нижних заворотов

Обезболивание

В том случае, если пункция лечебная, меняется только шприц с лекарством, игла остается той же.

Для инфильтрационной анестезии обычно используют:

раствор новокаина, 1 или 2%;
раствор лидокаина, 1%.

В каких случаях пункция противопоказана?

Противопоказаниями к выполнению пункции являются:

Уже известная аллергическая реакция на анестетик или вводимое лекарственное вещество.
Заболевания кожи и мягких тканей в области предполагаемой манипуляции.
Заболевания свертывающей системы крови. Особенно это касается такой опасной болезни, как гемофилия – из-за риска развития кровотечения.

Осложнения манипуляции

При нарушенной свертываемости крови у пациента выполнение пункции грозит ему серьезным кровотечением.

В большинстве случаев выполнение пункции коленного сустава безопасно для пациента и оправданно диагностической и лечебной эффективностью.

Подобно клиническому обследованию артроскопический осмотр должен проводиться по определенной схеме. Только соблюдение правил систематического осмотра даст гарантию, что никакие патологические изменения ни в одном отделе сустава не будут пропущены (табл. 1).

Таблица 1

Последовательность артроскопической диагностики коленного сустава

2. Верхний надколенный заворот:

наднадколенниковая сумка;
суставная мышца колена;
наднадколенниковая перегородка или складка

3. Латеральный заворот (фланг):

сухожилие подколенной мышцы;
паракапсулярная часть наружного мениска

4. Бедренно-надколенниковое сочленение
5. Медиальный заворот (фланг):

медиальная синовиальная складка;
медиальная поддерживающая связка надколенника

6. Медиальный отдел:

медиальный мениск;
поверхность медиального мыщелка бедра и большеберцовой кости

7. Заднемедиальный отдел (может потребоваться замена оптики с 30° направлением обзора на 70°, а также - отдельный заднемедиальный диагностический доступ):

задний рог медиального мениска и паракапсулярный участок его перехода в тело (“немая зона”);
задняя крестообразная связка

8. Межмыщелковая ямка:

поднадколенниковая синовиальная складка;
передняя крестообразная связка;
задняя крестообразная связка;
межмыщелковые поверхности мыщелков бедра;
межмыщелковое возвышение большеберцовой кости;
крыловидные складки и поднадколенниковое жировое тело;
поперечная связка колена

9 Латеральный отдел:

латеральный мениск;
внутрисуставная часть сухожилия подколенной мышцы;
поверхность латерального мыщелка бедра и большеберцовой кости

10. Заднелатеральный отдел (может потребоваться замена оптики с 30° направлением обзора на 70°, а также - отдельный заднелатеральный диагностический доступ):

паракапсулярная часть латерального мениска;
задняя крестообразная связка

Кроме того, необходимо знать основные положения сустава в пространстве, в которых его различные отделы наиболее доступны осмотру, и научиться поддерживать эти позиции во время манипуляции артроскопом и инструментами.

После введения артроскопа в сустав его конец оказывается в верхнем завороте. Поместив световод снизу, и медленно подавая артроскоп назад (выдвигая из сустава), хирург должен увидеть суставную поверхность надколенника, которая будет находиться сверху, если наблюдение проводится непосредственно через окуляр. При использовании видеокамеры необходимо сориентировать её по отношению к артроскопу таким образом, чтобы блестящая белая поверхность надколенника занимала верхнее положение на экране монитора. С этой точки начинается артроскопическое исследование, при этом коленный сустав полностью разогнут, а стопа пациента упирается в живот хирурга (рис. 1) или поддерживается ассистентом (первая позиция).

Рис. 1. Первая позиция коленного сустава для осмотра надколенника и верхнего заворота: полное разгибание (Kohn D., 1991)

Из этой позиции хирург осторожными движениями, выдвигая назад и подавая вперед артроскоп, вращая его вокруг своей оси для увеличения площади обзора, осматривает суставную поверхность надколенника и надколенниковую поверхность бедра (фото 1). Хирург может осмотреть всю поверхность надколенника, смещая его свободной рукой по отношению к артроскопу. Нормальный гиалиновый суставной хрящ выглядит гладким, белым и блестящим. Поверхностный слой его ровный и при ощупывании крючком довольно твердый и упругий.

Фото 1. Суставная поверхность надколенника

Хорошо известно, что патологические изменения хряща очень трудно диагностировать клинически и рентгенологически, особенно на ранних стадиях. В этих случаях артроскопия может быть полезной в оценке размера и локализации хрящевых поражений. Наибольшее признание получила 4-х степенная классификация хондромаляции (Outerbridge R.E., 1961).

I степень - размягчение, отек или разрыхление поверхностного слоя хряща. При надавливании крючком на поверхности образуется ямка (фото 2).

II степень - разволокнение хряща с трещинами, лоскутами, эрозиями, не достигающими глубоких слоев и субхондральной кости (фото 3).

III степень - разволокнение хряща с глубокими трещинами, лоскутами, эрозиями, достигающими глубоких слоев и субхондральной кости (фото 4).

IV степень - эрозии и дефекты хряща с обнажением субхондральной кости (фото 5).

Фото 2. Хондромаляция надколенника I степени: размягчение поверхности хряща

Фото 3. Хондрамаляция надколенника II степени: поверхностное разволокнение, неровная поверхность хряща

Фото 4. Хондрамаляция медиальной фасетки надколенника III степени: глубокое разволокнение, трещины, лоскуты хряща

Фото 5. Хондромаляция медиального мыщелка бедра III степени (грубое глубокое разволокнение и эрозия поверхности) и мыщелка большеберцовой кости IV степени (обнажена субхондральная костная пластинка)

Патологические изменения хряща чаще наблюдаются на медиальной фасетке и в области верхушки надколенника. Хондромаляция надколенника обнаруживается нередко даже у пациентов, не имеющих никаких жалоб на боль за надколенником. Почти у всех лиц старше 50 лет могут быть найдены изменения хряща надколенника той или иной степени. Поэтому, чтобы вынести суждение о патологическом значении выявленной при артроскопии хондромаляции надколенника, необходимо соотнести полученные морфологические данные с жалобами больного (наличие так называемого бедренно-надколенникового болевого синдрома).

Далее хирург слегка продвигает артроскоп вперед и исследует структуры верхнего надколенного заворота . Перед входом в верхнюю наднадколенниковую сумку хирург обычно встречает остатки наднадколенннковой перегородки , представляющие собой либо синовиальную мембрану с довольно большим окном в центре, либо вертикальную синовиальную складку серповидной формы с основанием, локализующимся на медиальной капсуле (медиальная наднадколенниковая складка ). За складкой могут скрываться внутрисуставные тела.

Латеральный участок мембраны может быть отделенным от капсулы и выглядеть как латеральная вертикальная наднадколенниковая хорда . Иногда наднадколенниковая перегородка представлена полной синовиально-фиброзной мембраной (сплошной или с узким щелевидным отверстием) и отделяет наднадколенниковую сумку от основной полости сустава (фото 6). Чтобы убедиться, что артроскоп действительно введен в сумку, хирург должен найти на передней стенке верхнего надколенного заворота просвечивающие через синовиальную оболочку продольные волокна сухожилия четырехглавой мышцы и суставную мышцу колена, прикрепляющуюся к верхнему своду капсулы (фото 7). Если мышцы не видны, то наиболее вероятно, что конец артроскопа находится перед сплошной наднадколенниковой перегородкой.

Фото 6. Наднадколенниковая перегородка с большим окном (входом) в наднадколенниковую сумку (а); медиальная наднадколенниковая складка (б); вертикальная латеральная наднадколенниковая хорда (в). Полная наднадколенниковая мембрана: через перегородку просвечивает ирригационная канюля, введенная в сумку (г)

Фото 7. Продольные тяжи волокон сухожилия четырехглавой мышцы бедра под синовиальной оболочкой передней стенки и суставная мышца колена у верхушки наднадколенниковой сумки

Полная наднадколенниковая перегородка является рудиментом эмбриональной мембраны и в ряде случаев может быть причиной бедренно-надколенникового болевого синдрома. Она затрудняет циркуляцию синовиальной жидкости между полостью сустава и наднадколенниковой сумкой, способствуя хроническому повышению давления в сумке и развитию (после острой или хронической травмы) изолированного синовита или бурсита. При форсированных движениях в суставе плотная фиброзная мембрана может ущемляться между разгибательным аппаратом и надколенниковой поверхностью бедра, вызывая механический локальный синовит и хондромаляцию контактной зоны надколенника. В таких случаях эффективным методом лечения является артроскопическая резекция мембраны.

В верхнем надколенном завороте предметом исследования является синовиальная оболочка , которая именно здесь наиболее выражена и чаще подвергается патологическим изменениям. При осмотре обращают внимание на цвет, отечность, сосудистый рисунок и патологические включения на поверхности и в ее слоях, на количество, форму, размеры и строение синовиальных ворсин. Синовиальная оболочка в норме, как правило, розового цвета, гладкая и прозрачная, с отчетливым неярким рисунком тонкой сосудистой сети (фото 8). На нижней стенке заворота (передней поверхности бедренной кости) можно обнаружить небольшие тонкие прозрачные ворсины нитевидной формы, содержащие центральные кровеносные сосуды. Некоторые ворсины в норме могут иметь желтоватый оттенок, обусловленный высоким содержанием жира.

Фото 8. Нормальная синовиальная оболочка верхнего заворота

В остром периоде травмы коленного сустава синовиальная оболочка выглядит отечной, гиперемированной, с расширенной яркой сосудистой сетью (фото 9). При остром реактивном синовите наблюдается выраженный отек, яркая или с застойным оттенком гиперемия синовиальной оболочки, пролиферация и гипертрофия ее нитевидных ворсин (фото 10). Хронический синовит характеризуется застойной гиперемией, гиперплазией, склерозом и потерей прозрачности синовиального покрова. Разросшиеся ворсины приобретают булавовидную форму и неравномерную красновато-фиолетовую матовую окраску, сосудистый рисунок их проследить невозможно (фото 11).