Esophagus, пищевод, представляет узкую и длинную активно действующую трубку, вставленную между глоткой и желудком и способствующую продвижению пищи в желудок. Он начинается на уровне VI шейного позвонка, что соответствует нижнему краю перстневидного хряща гортани, и оканчивается на уровне XI грудного позвонка.
Так как пищевод, начавшись в области шеи, проходит дальше в грудную полость и, прободая диафрагму, входит в брюшную полость, то в нем различают части: partes cervicalis, thoracica et abdominalis. Длина пищевода 23-25 см. Общая длина пути от передних зубов, включая сюда полость рта, глотку и пищевод, равняется 40-42 см (на такое расстояние от зубов, прибавив 3,5 см, надо продвинуть в пищевод желудочный резиновый зонд для взятия желудочного сока на исследование).
Топография пищевода. Шейная часть пищевода проецируется в пределах от VI шейного до II грудного позвонка. Спереди от него лежит трахея, сбоку проходят возвратные нервы и общие сонные артерии.
Синтопия грудной части пищевода различна на разных уровнях его: верхняя треть грудного отдела пищевода лежит позади и левее трахеи, спереди к ней прилежат левый возвратный нерв и левая a. carotis communis, сзади - позвоночный столб, справа - медиастинальная плевра. В средней трети к пищеводу прилежит спереди и слева на уровне IV грудного позвонка дуга аорты, несколько ниже (V грудной позвонок) - бифуркация трахеи и левый бронх; сзади от пищевода лежит грудной проток; слева и несколько кзади к пищеводу примыкает нисходящая часть аорты, справа - правый блуждающий нерв, справа и сзади - v. azygos. В нижней трети грудного отдела пищевода сзади и справа от него лежит аорта, кпереди - перикард и левый блуждающий нерв, справа - правый блуждающий нерв, который внизу смещается на заднюю поверхность; несколько кзади лежит v. azygos; слева - левая медиастинальная плевра.
Брюшная часть пищевода спереди и с боков покрыта брюшиной; спереди и справа к нему прилежит левая доля печени, слева - верхний полюс селезенки, у места перехода пищевода в желудок располагается группа лимфатических узлов.
Строение. На поперечном разрезе просвет пищевода представляется в виде поперечной щели в шейной части (вследствие давления со стороны трахеи), в грудной же части просвет имеет кругловатую или звездчатую форму.
Стенка пищевода состоит из следующих слоев: самый внутренний - слизистая оболочка, tunica mucosa, средний - tunica muscularis и наружный - соединительнотканного характера - tunica adventitia.
Tunica mucosa содержит слизистые железы, облегчающие своим секретом скольжение пищи при глотании. Кроме слизистых желез, встречаются еще в нижнем и, реже, в верхнем отделе пищевода маленькие железки, сходные по своему строению с кардиальными железами желудка. При нерастянутом состоянии слизистая собирается в продольные складки. Продольная складчатость есть функциональное приспособление пищевода, способствующее продвижению жидкостей вдоль пищевода по желобкам между складками и растяжению пищевода при прохождении плотных комков пищи. Этому содействует рыхлая tela submucosa, благодаря которой слизистая оболочка приобретает большую подвижность, а ее складки легко то возникают, то сглаживаются. В образовании этих складок участвует и слой неисчерченных волокон самой слизистой оболочки, lamina muscularis mucosae. В подслизистой основе есть лимфатические фолликулы.
Tunica muscularis , соответственно трубчатой форме пищевода, который при выполнении своей функции проведения пищи должен расширяться и сжиматься, располагается в два слоя - наружный, продольный (расширяющий пищевод), и внутренний, циркулярный (суживающий). В верхней трети пищевода оба слоя складываются из исчерченных волокон, ниже они постепенно замещаются неисчерченными миоцитами, так что мышечные слои нижней половины пищевода состоят почти исключительно из непроизвольных мышц.
Tunica adventitia , окружающая пищевод снаружи, состоит из рыхлой соединительной ткани, с помощью которой пищевод соединяется с окружающими органами. Рыхлость этой оболочки позволяет пищеводу изменять величину своего поперечного диаметра при прохождении пищи.
Pars abdominalis пищевода покрыта брюшиной.
Рентгенологическое исследование пищеварительной трубки производится при помощи метода создания искусственных контрастов, так как без применения контрастных сред она не видна. Для этого исследуемому дается «контрастная пища» - взвесь вещества с большой атомной массой, лучше всего нерастворимый сульфат бария. Эта контрастная пища задерживает рентгеновские лучи и дает на пленке или экране тень, соответствующую полости наполненного ею органа. Наблюдая при помощи рентгеноскопии или рентгенографии за движением таких контрастных пищевых масс, можно изучать рентгенологическую картину всего пищеварительного канала. При полном или, как говорят, «тугом» заполнении контрастной массой желудка и кишок рентгенологическая картина этих органов имеет характер силуэта или как бы слепка их; при небольшом заполнении контрастная масса распределяется между складками слизистой оболочки и дает изображение рельефа ее.
Рентгеноанатомия пищевода. Пищевод исследуется в косых положениях - в правом сосковом или левом лопаточном. При рентгенологическом исследовании содержащий контрастную массу пищевод имеет вид интенсивной продольной тени, ясно заметной на светлом фоне легочного поля, расположенного между сердцем и позвоночным столбом. Эта тень является как бы силуэтом пищевода. Если основная масса контрастной пищи проходит в желудок, а в пищеводе остается проглоченный воздух, то в этих случаях можно видеть контуры стенок пищевода, просветление на месте полости его и рельеф продольных складок слизистой оболочки. На основании данных рентгенологического исследования можно заметить, что пищевод живого человека отличается от пищевода трупа рядом особенностей, обусловленных наличием у живого прижизненного мышечного тонуса. Это прежде всего касается положения пищевода. На трупе он образует изгибы: в шейной части пищевод сначала идет по средней линии, затем слегка отклоняется от нее влево, на уровне V грудного позвонка он возвращается к средней линии, а ниже вновь отклоняется влево и вперед к hiatus esophageus диафрагмы. На живом изгибы пищевода в шейном и грудном отделах меньше выражены.
Просвет пищевода имеет ряд сужений и расширений, имеющих значение при диагностике патологических процессов:
- фарингеальное (у начала пищевода),
- бронхиальное (на уровне бифуркации трахеи)
- диафрагмальное (при прохождении пищевода сквозь диафрагму).
Это анатомические сужения, сохраняющиеся на трупе. Но имеются еще два сужения - аортальное (у начала аорты) и кардиальное (при переходе пищевода в желудок), которые бывают выражены только у живого человека. Выше и ниже диафрагмального сужения имеются два расширения. Нижнее расширение можно рассматривать как своего рода преддверие желудка. Рентгеноскопия пищевода живого человека и серийные снимки, сделанные с промежутками в 0,5-1 с, позволяют исследовать акт глотания и перистальтику пищевода.
Эндоскопия пищевода. При эзофагоскопии (т. е. при осмотре пищевода больного человека с помощью особого прибора - эзофагоскопа) слизистая оболочка гладкая, бархатистая, влажная. Продольные складки мягкие, пластичные. Вдоль них идут продольные сосуды с разветвлениями.
Питание пищевода осуществляется из нескольких источников, причем питающие его артерии образуют между собой обильные анастомозы. Аа. esophageae к pars cervicalis пищевода происходят из a. thyroidea inferior. Pars thoracica получает несколько веточек непосредственно из aorta thoracica, pars abdominalis питается из аа. phrenicae inferiores et gastrica sinistra. Венозный отток из шейной части пищевода происходит в v. brachiocephalica, из грудного отдела - в vv. azygos et hemiazygos, из брюшного - в притоки воротной вены. От шейного и верхней трети грудного отдела пищевода лимфатические сосуды идут к глубоким шейным узлам, предтрахеальным и паратрахеальным, трахеобронхиальным и задним средостенным узлам. От средней трети грудного отдела восходящие сосуды достигают названных узлов грудной клетки и шеи, а нисходящие (через hiatus esophageus) - узлов брюшной полости: желудочных, пилорических и панкреато дуоденальных. В названные узлы впадают сосуды, идущие и от остальной части пищевода (наддиафрагмального и брюшного отделов его).
Иннервируется пищевод из n. vagus et tr. sympathicus. По ветвям tr. sympathicus передается чувство боли; симпатическая иннервация уменьшает перистальтику пищевода. Парасимпатическая иннервация усиливает перистальтику и секрецию желез.
Пищевод - это отдел пищеварительного тракта между глоткой и желудком длиной в среднем 22-26 см. Начинается пищевод на уровне нижнего края VI шейного позвонка (шейная часть), спускается через заднее вдоль в грудную полость (грудная часть), через пищеводное отверстие диафрагмы проникает в полость живота (брюшная часть) и переходит в кардиальный отдел желудка. Спереди от пищевода расположены гортань, трахея и дуга аорты (рис. 1). Пищевод имеет три сужения: при отхождении от глотки, в месте деления трахеи на бронхи и при прохождении через диафрагму. Стенка пищевода состоит из наружного слоя, представляющего рыхлую ; расположенного под ним мышечного слоя, состоящего из наружных расположенных продольно волокон и внутренних - циркулярных; подслизистого слоя и слизистой оболочки, выстланной многослойным плоским . Шейная часть пищевода получает кровь от нижних щитовидных и частично подключичных артерий; грудная - через пищеводные ветви грудной аорты, брюшная - от левой желудочной артерии. Отток крови от пищевода происходит по венам, соответствующим артериям. В грудном отделе главными венозными магистралями являются непарная и полунепарная вены, в брюшной части - система воротной вены. Отток лимфы направлен в лимфатические узлы глотки, средостения, желудка. Иннервируется пищевод блуждающими нервами, образующими на его стенке сплетение, получающее ветви от симпатического ствола и чревных нервов. Для исследования пищевода имеют значение: анамнез, выявляющий боли, дисфагию (см.); (см.), и , позволяющие определить уровень и степень сужения пищевода, локализацию, форму и размеры возможного дивертикула (см.), инородного тела (см.) или опухоли.
Атрезия пищевода обнаруживается с первых же минут жизни вытеканием слизи и слюны изо рта и носа, молока при попытках кормления.
При наличии свища между пищеводом и трахеей или бронхом и пищевое содержимое при кормлении затекают в дыхательные пути ребенка. Возникают кашель, в легких появляются , быстро развивается , что может привести к гибели новорожденного.
Решающее диагностическое значение в этих случаях имеет рентгеноскопия и рентгенография с применением (йодолипол). В редких случаях применяют эзофагоскопию. Ранняя диагностика и раннее оперативное лечение могут спасти жизнь новорожденного.
Пищевод (oesophagus) - участок пищеварительного тракта между глоткой и желудком; мышечный канал, начинающийся на уровне нижнего края VI шейного позвонка и заканчивающийся переходом в кардиальную часть желудка на уровне XI грудного позвонка.
Эмбриология
У зародыша человека длиной 4-5 мм пищевод имеет вид короткой широкой трубки, состоящей из двух рядов эпителиальных клеток. Эпителий пищевода происходит из материала прехордальной пластинки. Из однослойного призматического он развивается в плоский многослойный; клетки его располагаются концентрическими рядами. Опускание сердца и становление диафрагмы сопровождаются ускорением роста пищевода в длину, ширина же его уменьшается. На 8-й неделе в эпителии пищевода появляются вакуоли, что ведет к увеличению просвета и образованию складок формирующейся слизистой оболочки. Внутренняя поверхность приобретает звездчатую форму благодаря складкам и сближению стенок пищевода. У эмбриона 12,5 мм появляется циркулярный мышечный слой. Продольный же различается у эмбриона 17 мм длины, у которого происходит формирование межмышечного и подслизистого сплетений; становятся различимыми и сосудистые сплетения.
К моменту рождения пищевод имеет вид трубки, сплющенной в дорсо-вентральном направлении. У детей в связи с недостаточным развитием глотки пищевод начинается на один позвонок выше. У новорожденных длина пищевода равняется 11-16 см, ширина 7-8 мм. Общая длина пищевода у взрослого человека около 25 см. Ширина в спавшемся состоянии 15-20 мм.
Анатомия
Выделяют 3 отдела пищевода: шейный, грудной и брюшной (рис. 1). Шейный отдел (pars cervicalis), длиной 5-6 см, располагается на высоте VII шейного позвонка позади и несколько влево от начальной части трахеи, между глоткой, кончающейся на уровне перстневидного хряща гортани, и верхним отверстием грудной клетки. Топография этого отдела пищевода - см. Шея.
От уровня верхнего отверстия грудной клетки до диафрагмы включительно продолжается грудной отдел (pars thoracica) пищевода, самый большой по протяжению (17-19 см). Располагается он в заднем средостении (см.).
Брюшной отдел (pars abdominalis) пищевода, длиной всего 1-3 см, занимает отрезок между диафрагмой и желудком. Движения диафрагмы и смещения желудка влияют на длину и толщину пищевода в этом отделе. Степень наполнения желудка пищей, вздутие его также изменяют размеры брюшного отдела пищевода.
При прохождении через пищеводное отверстие диафрагмы пищевода соединяется с медиальными ножками диафрагмы мышечными пучками m. phrenicooesophageus и фиброэластической мембраной. Конечная часть пищевода соприкасается с левой долей печени. Переход пищевода в желудок проецируется у живого человека на передней брюшной стенке на уровне хряща YII левого ребра около грудины.
Толщина пищевода и ширина его просвета на протяжении варьируют. Из естественных сужений пищевода практическое значение имеют следующие. Первое, самое узкое, находится в области перехода глотки в пищевод. Здесь перстневидный хрящ оказывает давление на переднюю стенку пищевода. Сама стенка слегка утолщена за счет кольцевидных мышечных пучков. Второе сужение возникает на месте прилегания к пищеводу левого бронха и дуги аорты. Третье, выраженное более отчетливо,- диафрагмальный сфинктер пищевода - соответствует границе между IX и X грудными позвонками. Рентгеноскопически констатировано физиологическое сужение пищевода у входа в желудок - область кардиального сфинктера. Над диафрагмой и ниже ее можно выделить участки расширения пищевода. У новорожденных пищевод представляет более прямолинейную трубку, сужения и изгибы его не выражены.
Просвет пищевода в обычных условиях - это ряд узких продольных щелей, которые при прохождении пищевого комка расширяются. На поперечном разрезе просвет пищевода имеет звездчатую форму. Толщина стенки пищевода в среднем 7-8 мм, при растяжении уменьшается до 4 мм.
Кровоснабжение. В шейном отделе источниками кровоснабжения пищевода служат пищеводные ветви нижних щитовидных артерий (rami oesophagei a. thyroideae inf.) и в 50% случаев - прямая ветвь левой подключичной артерии. Разветвления этих артерий в грудном отделе пищевода в 2-3 см от уровня бифуркации трахеи встречаются с пищеводными ветвями (rami oesophagei) грудной аорты (рис. 2). Мелкие коллатеральные ветви межреберных артерий также иногда достигают пищевода Брюшной отдел пищевода получает кровь из левой желудочной артерии (rami oesophagei a. gastricae sin.) и иногда из ветвей левой нижней диафрагмальной артерии. Окольные артериальные пути развиты слабо. Хорошо снабжается кровью стенка пищевода, покрытая серозной оболочкой.
Отток крови из пищевода совершается по венам, соответствующим питающим пищевод артериям. В грудном отделе главными венозными магистралями пищевода являются непарная и полунепарная вены. В каудальной трети пищевода направление тока венозной крови меняется на нисходящее. Здесь кровь собирают периферические истоки портальной венозной системы - порто-кавальные анастомозы по венам пищевода.
Лимфатическая система . Сети лимфатических капилляров залегают в слизистой оболочке, подслизистом и мышечном слоях. Отток лимфы направлен либо в сторону лимфатических узлов желудка, либо к лимфатическим узлам глотки. Для верхней трети пищевода регионарными служат глубокие лимфатические узлы шеи, для средней трети - трахеобронхиальные и задние медиастинальные. От каудальной трети пищевода лимфа собирается в лимфатические узлы брюшной полости - прежде всего желудка.
Иннервация. Многочисленные ветви правого и левого блуждающих нервов образуют поверхностное сплетение и проникают в межмышечное (ауэрбаховское) и подслизистое (мейснеровское) сплетения. В шейный отдел пищевода нервные волокна приходят в составе возвратных нервов. Ниже корня легких правый блуждающий нерв проходит позади пищевода, левый располагается спереди. Нервные сплетения пищевода получают также ветви от симпатического ствола и от больших чревных нервов. Слизистая оболочка пищевода обладает тепловой, болевой и тактильной чувствительностью, причем самой чувствительной зоной пищевода является область перехода в желудок.
ЛЕКЦИЯ – ПИЩЕВОД.
АНАТОМИЯ.
Пищевод (oesophagus) – мышечная трубка длиной около 25 см, по которой пища из глотки поступает в желудок. Пищевод начинается на уровне VI шейного позвонка и достигает XI грудного позвонка. Толщина стенки пищевода равна в среднем 3–4 мм. Его вместимость равна 50–100 мл у здоровых людей.
Локализация пищевода.
В шейном и начале грудного отдела (до уровня дуги аорты) пищевод расположен слева от средней линии. В среднегрудном отделе он отклоняется вправо и лежит справа от аорты, а в нижнегрудном отделе вновь отклоняется влево от средней линии и над диафрагмой расположен спереди от аорты.
Физиологические сужения .
Первое сужение (перстневидно-глоточное) – на уровне перстневидного хряща, где расположен вход в пищевод; на уровне С 5 ; названо Киллианом «ртом» пищевода.
Второе сужение (аортальное) находится в месте пересечения с дугой аорты, на уровне бифуркации трахеи (IV грудной позвонок).
Третье сужение (бронхиальное) находится на уровне пересечения пищевода с левым главным бронхом, V–VI грудные позвонки;
Четвертое сужение (диафрагмальное) – сегмент пищевода в области прохождения через диафрагмальное кольцо. Располагается на уровне X–XI грудных позвонков; соответствует уровню пищеводного отверстия диафрагмы.
Место перехода пищевода в желудок называется кардией. Левая стенка пищевода и дно желудка образуют угол Гиса.
Выделяют три части : шейную грудную и брюшную.
Шейная часть – от перстневидного хряща (С 5) до яремной вырезки грудины (Th 2); 5–6 см.
Грудная часть – от яремной вырезки рукоятки грудины (Th 2) до пищеводного отверстия диафрагмы (Th 10-11); 16–18 см.
В грудном отделе пищевода выделяют: 1) верхнегрудной отдел – до дуги аорты, 2) среднегрудной – соответствующий бифуркации трахеи и дуге аорты, 3) нижнегрудной – от бифуркации трахеи до пищеводного отверстия диафрагмы.
Брюшная часть – длиной 1–4 см соответствует переходу пищевода в желудок (Th 11).
Brombart (1956) предложил различать в пищеводе следующие сегменты : 1) трахеальный, 2) аортальный, 3) межаорто-бронхиальный, 4) бронхиальный, 5) подбронхиальный. 6) ретроперикардиальный, 7) наддиафрагмальный,. 8) внутридиафрагмальный, 9) абдоминальный.
На своем протяжении пищевод анатомически близок или соприкасается с трахеей и бронхами, общей сонной артерией, нисходящей аортой, грудным протоком, грудной частью симпатического пограничного столба, легкими и плеврой, диафрагмой, верхней и нижней полой веной и задней поверхностью перикарда и сердца.
Стенку пищевода образуют четыре слоя.
Слизистая оболочка образована многослойным плоским эпителием, который резко переходит в цилиндрический желудочный на уровне зубчатой линии (linea zerrata), расположенной несколько выше анатомической кардии.
Подслизистый слой .
Мышечная оболочка состоит из внутренних круговых и наружных продольных волокон, между которыми расположены крупные сосуды и нервы. В верхних 2/3 пищевода мышцы поперечнополосатые, в нижней трети мышечная оболочка состоит из гладких мышц.
Снаружи пищевод окружен рыхлой соединительной тканью, в которой проходят лимфатические, кровеносные сосуды и нервы. Серозную оболочку имеет только абдоминальный отдел пищевода.
Кровоснабжение:
шейный отдел – из нижних щитовидных артерий,
грудной отдел – из собственно пищеводных артерий, отходящих от аорты, ветвей бронхиальных и межреберных артерии; кровоснабжение пищевода носит сегментарный характер.
абдоминальный отдел – из восходящей ветви левой желудочной и ветви нижней диафрагмальной артерий.
Отток венозной крови из нижнего отдела пищевода происходит в левую желудочную вену и далее – в воротную вену, из верхних отделов пищевода в нижнюю щитовидную, непарную и полунепарную вены, далее – в систему верхней полой вены. Таким образом, в области пищевода имеются анастомозы между системой воротной и верхней полой вен.
Лимфоотток от шейного отдела пищевода осуществляется к околотрахеальным и глубоким шейным лимфатическим узлам, от грудного отдела – в трахеобронхиальные, бифуркационные, паравертебральные лимфатические узлы. Для нижней трети пищевода регионарными лимфатическими узлами являются паракардиальные, а также узлы, расположенные в области левой желудочной и чревной артерий. Часть лимфатических сосудов пищевода открывается непосредственно в грудной проток.
Иннервацию пищевода осуществляют ветви блуждающих нервов образующие на его поверхности переднее и заднее сплетения. Интрамуральные нервные сплетения – межмышечное (ауэрбахово) и подслизистое (мейсснерово) – состоят из волокон, отходящих от этих сплетений. Шейную часть пищевода иннервируют возвратные нервы, грудную – ветви блуждающих нервов и волокна симпатического нерва, брюшную – ветви чревного нерва. Парасимпатический отдел нервной системы осуществляет регуляцию моторной функции пищевода и нижнего пищеводного сфинктера. Роль симпатической нервной системы в физиологии пищевода окончательно не выяснена.
Чувствительность пищевода . В физиологических условиях – к теплу и механическому раздражению. Наибольшей чувствительностью обладает слизистая оболочка глоточного конца пищевода. При сильных спастических сокращениях пищевода возникает ощущение боли за грудиной. Чувство жжения или изжоги может наступать при растяжении баллоном места перехода пищевода в кардиальную часть желудка, а также при быстром введении в пищевод содержимого желудка, разведенной кислоты или щелочи, горячей или холодной воды, взвеси бария.
Функция пищевода .
Физиологическое значение пищевода состоит в проведении проглатываемой пищи из полости глотки в желудок, а в некоторых случаях (рвота, отрыжка) – в обратном направлении. Вне акта глотания, рвоты или физиологической регургитации просвет пищевода должен быть отграничен с обеих сторон, чтобы предотвратить попадание в него воздуха из глотки и желудочного содержимого из желудка.
Процесс глотания, по Magendie, делят на три фазы, или стадии, последовательно отражающие прохождение пищевого комка из полости рта в глотку и затем - по пищеводу. Процесс глотания осуществляется благодаря действию трех рефлексов: глотательному рефлексу, рефлексу вызывающему первичную тотальную перистальтику и рефлексу раскрытия кардиального сфинктера (сопряжен с глотательным рефлексом).
Фазы глотания : ротовая, глоточная, пищеводная.
Продвижение пищи по пищеводу обеспечивается тремя факторами: 1) поступлением пищи из глотки в пищевод под большим давлением; 2) силой тяжести (имеющей значение только при еде в положении сидя или стоя); 3) пищеводной перистальтикой. Вода быстро проскальзывает по пищеводу, значительно опережая перистальтическую волну, и достигает желудка уже через 1–3 секунды после начала глотания. Поэтому при химических ожогах пищевода слизистая оболочка поражается неравномерно, чаще всего лишь в начале его и над кардией. При проглатывании достаточно плотного комка движение его происходит в основном благодаря перистальтическим сокращениям пищеводных стенок. При этом участок пищевода выше комка сокращается, а нижележащий – расслабляется. Все прохождение пищи по пищеводу занимает 6–8 (до 15) секунд. Нижний пищеводный сфинктер раскрывается рефлекторно через 2–3 секунду после глотка и опережает на 3–5 секунд волну первичной перистальтики.
СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Рентгенологические методы исследования.
Контрастное рентгенологическое исследование пищевода с водной взвесью сульфата бария (при подозрении на перфорацию с водорастворимым контрастом) проводят при различных поворотах больного вокруг вертикальной оси, в вертикальном, горизонтальном положении или в положении с приподнятым тазом. Обращают внимание на характер контуров, эластичность, смещаемость, перистальтику, сократительную способность стенок пищевода, изучают рельеф слизистой оболочки, осматривают области физиологических сужений. Для двойного контрастирования пищевода используют бариевую взвесь вместе с воздухом, кислородом, минеральными маслами, водой.
Пневмомедиастинография – рентгенологическое исследование органов средостения, контрастированных с помощью введенного в клетчатку средостения газа.
Париетография – рентгенологическое исследование при одновременном контрастировании пищевода воздухом в условиях пневмомедиастинума).
Фиброэзофагоскопия позволяет осмотреть слизистую оболочку пищевода на всем протяжении, прицельно произвести с помощью специальных щипцов биопсию из подозрительных участков, сделать мазки для цитологического исследования.
Практическое значение имеют следующие данные:
1) вход в пищевод находится на расстоянии 14 см от переднего края верхних резцов женщин и 15 см у мужчин;
2) граница между шейным и грудным отделом пищевода (уровень яремной вырезки грудины спереди и I грудного позвонка сзади) – на расстоянии 19–20 см;
3) аортальное физиологическое сужение пищевода – 23 см;
4) бронхиальное физиологическое сужение пищевода (уровень бифуркации трахеи и пересечения пищевода с левым главным бронхом) – на расстоянии 24 см у женщин и 26 см мужчин,
5) уровень пересечения с диафрагмой – на расстоянии 37,5– 39 см,
6) место впадения пищевода в желудок (ostium cardiacum) – на расстоянии 40–43 см у женщин и 43–45 см у мужчин.
Эзофаготонокимография – графическая запись сокращений и тонуса стенок пищевода и его сфинктеров. Фармакодиагностические пробы с нитроглицерином, ацетилхолином, карбохолином для дифференциальной диагностики органических и функциональных сужений пищевода. Эзофаготонокимография у больных с функциональными нарушениями моторики пищевода при проведении этих проб регистрирует нормализацию сократительной функции пищевода.
Для определения интенсивности желудочно-пищеводного рефлюкса применяют с помощью специального зонда или радиокапсулы, которые устанавливают на 5 см выше кардии. В желудок вводят 300 мл 0,1 н. соляной кислоты. При пищеводно-желудочном рефлюксе происходит резкое снижение рН и усиление болевого синдрома.
ОБЩАЯ СИМПТОМАТОЛОГИЯ .
дисфагия (dysphagia – расстройство глотания) – это нарушение акта глотания и прохождения пищи по пищеводу.
В зависимости от того какая фаза акта глотания нарушена выделяют ротовую, глоточную и пищеводную дисфагию (иногда первые две формы объединяют в одну – ротоглоточную).
Ротоглоточная (орофарингиальная) дисфагия встречается при таких, поражениях полости рта, глотки и гортани, как острый стоматит, глоссит, рак, туберкулез, сифилис, тонзиллит, ларингит. Параличи мышц, принимающих участие в глотании, могут повести к тому, что пациент не способен сделать глоток. Вследствие нарушения координированного участия некоторых групп мышц, закрывающих вход в носоглотку и гортань, пища может попадать в дыхательные пути и вызывать поперхивание, кашель и чиханье. Особые затруднения возникают при заглатывании жидкости. Такого рода орофарингеальная дисфагия наблюдается после полиомиелита, при последифтерийных параличах, амиотрофическом боковом склерозе, сирингомиелии, паркинсонизме, бульбарном параличе энцефалите, ботулизме, myastenia gravis, кровоизлияниях в мозг, невритах nn. glossopharyngeus и других заболеваниях, сопровождающихся поражением периферических или центральных отделов нервной системы. В этих случаях большую помощь в выяснении причин дисфагии может дать обследование отоларингологом и невропатологом.
Пищеводная дисфагия может быть функциональной и органической. Функциональная дисфагия возникает вследствие эзофагоспазма, особенно при проглатывании слишком горячей или холодной жидкости. Эзофагоспазм часто возникает на фоне либо эзофагита, либо опухоли пищевода. В последнем случае опухоль по своим размерам может быть небольших размеров и не являться препятствием для пассажа пищи по пищеводу. Поэтому в случае развития эзофагоспазма и функциональной дисфагии нельзя ограничиваться назначением миотропных спазмолитиков (папаверин, но-шпа), а необходимо тщательно обследовать пищевод с целью выявления органической патологии.
Органическая дисфагия в зависимости от вызвавших её причин может быть внепищеводной и внутрипищеводной.
При внепищеводной дисфагии происходит сдавление пищевода рядом расположенными патологически измененными органами. Причины многообразны: а) патология сосудов (аневризма дуги аорты, коарктация дуги аорты, сдавление пищевода правой подключичной артерией в том случае, если она отходит дистальнее левой подключичной артерии и проходит вправо, пересекая пищевод спереди или сзади); б) при значительных опухолях средостения, циркулярно охватывающих пищевод, медиастините, значительном поражении и увеличении медиастинальных лимфатических узлов; в) опухолях трахеи или щитовидной железы, подковообразной щитовидной железе; г) лимфогранулематозе; д) остеофитах (костных выростах) шейных позвонков.
Внутрипищеводная дисфагия вызвана органической патологией пищевода: инородные тела, доброкачественные опухоли (лейомиома), рак, ожоги и рубцовые стриктуры пищевода, дивертикулы, синдром Пламмера-Винсона (сочетание глоссита, атрофии слизистой оболочки полости рта, глотки и начального отдела пищевода и гипохромной железодефицитной анемии; чаще наблюдается у женщин, является предраковым состоянием).
Клинические формы дисфагии .
Dysphagia dolorosa – дисфагия, сопровождающаяся болью.
Dysphagia hystericus – психоэмоциональная (истерическая) дисфагия. Встречается у эмоционально лабильных субъектов (истериков). Возникновение этой формы дисфагии связывают с появлением зоны региональной парестезии – globus hystericus – в верхней трети пищевода. Ощущения, возникающие при этом, довольно характерны – постоянное ощущение комка в горле и умеренные нарушения глотания.
Дисфагия бывает постоянной или перемежающейся. Постоянная дисфагия наблюдается при органических заболеваниях, ведущих к стойкому сужению пищеводного просвета, при этом в первую очередь возникает задержка плотной пищи (хлеб, яблоко, куски мяса и пр.). Запивание водой часто приносит облегчение. Иногда при раке пищевода в динамике дисфагия может ослабеть или даже исчезнуть, что объясняется изъязвлением и распадом опухоли. Этот «светлый» период ложной ремиссии обычно недолог, и дисфагия вновь становится ведущим клиническим проявлением болезни. Перемежающаяся дисфагия обусловлена эзофагоспазмом даже в тех случаях, когда последний лишь сопровождает серьезное органическое заболевание пищевода.
Dysphagia lusoria – под этим названием объединяют дисфагию, вызванную врожденными аномалиями (lusoria – шутка, насмешка).
Dysphagia paradoxalis – парадоксальная дисфагия (симптом Лихтенштерна), при которой твердая пища проходит лучше жидкой, характерна для ахалазии кардии.
Как внепищеводную, так и внутрипищеводную дисфагию разделяют на верхнюю, среднюю и нижнюю в зависимости от уровня поражения или сдавления пищевода.
Ощущение давления, распирания или полноты за грудиной характерно для тех ситуаций, когда пищевод начинает выполнять несвойственную ему функцию резервуара, т.е. когда над сужением (обычно доброкачественного генеза) появляется супрастенотическое расширение.
Боль (do l O r ) локализуется за грудиной по средней линии на участке, приблизительно соответствующем зоне поражения, однако может иррадиировать в спину вправо или влево от грудины; может быть связаны с едой и сопровождать нарушения глотания (при раке, стенозе, дискинезии). При эзофагите боли возникают во время глотания и сопровождают каждый глоток, особенно при приеме острой или горячей пищи (odynophagia – болезненное глотание).
Отрыжка (eructatio ) воздухом – это внезапное, иногда звучное выхождение через рот воздуха, скопившегося в желудке или в пищеводе.
Пищеводная рвота (regurgitatio): бывает:
1) при заболеваниях, сопровождающихся задержкой и накоплением в пищеводе пищи – стенозах, раке пищевода, ахалазии кардии;
2) при недостаточности кардии, когда возникает желудочно-пищеводный рефлюкс большим количестовм содержимого;
3) при некоторых видах дискинезии пищевода;
4) в ряде случаев при некоторых заболеваниях других органов, на пример у больных язвенной болезнью при наличии пилоростеноза или пилороспазма и гиперсекреции желудка.
Тошнота (nausea) и рвота (vomitus) не характерны для заболеваний пищевода. Иногда они бывают при эзофагеальном или кардиоэзофагеальном раке, но чаще наблюдаются при поражениях желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря и некоторых других органов.
Изжога (pyrosis) – ощущение тепла или жжения в нижней загрудинной области или в верхнем эпигастрии – возникает при рефлюксе желудочного сока, особенно при повышенном содержании в нем свободной соляной кислоты, в дистальные отделы пищевода. Характерна для недостаточности кардиального сфинктера, при которой развивается рефлюкс-эзофагит.
приступы сильного кашля обусловлены: 1) попаданием пищевых масс во время еды в дыхательные пути вследствие недостаточно плотного прикрытия надгортанником входа в гортань (ротоглоточная дисфагия); 2) регургитации; 3) пищеводно–бронхиальной фистулы.
Упорная икота наблюдается при раздражении диафрагмального нерва (например, при раке пищевода, реже при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы и некоторых других заболеваниях).
Гиперсаливация (повышенное слюноотделение и слюнотечение) – частый симптом стенозов пищевода, рака и ахалазии кардии. Оно обусловлено рефлекторным возбуждением слюнных желез, возникающим вследствие раздражения рецептора пищевода и блуждающих нервов.
Кровотечение из пищевода может проявляться рвотой алой кровью (haematoemesis), меленой или скрытыми кровотечениями. Пищеводные кровотечения наблюдаются при раке, эзофагите, варикозном расширении вен пищевода. Кровотечения из пищевода могут возникнуть также при прорыве в него аневризмы аорты.
Esophagus, пищевод, представляет узкую и длинную активно действующую трубку, вставленную между глоткой и желудком и способствующую продвижению пищи в желудок. Он начинается на уровне VI шейного позвонка, что соответствует нижнему краю перстневидного хряща гортани, и оканчивается на уровне XI грудного позвонка.
Так как пищевод, начавшись в области шеи, проходит дальше в грудную полость и, прободая диафрагму, входит в брюшную полость, то в нем различают части: partes cervicalis, thoracica et abdominalis.
Длина пищевода 23 - 25 см. Общая длина пути от передних зубов, включая сюда полость рта, глотку и пищевод, равняется 40 - 42 см (на такое расстояние от зубов, прибавив 3,5 см, надо продвинуть в пищевод желудочный резиновый зонд для взятия желудочного сока на исследование).
Топография пищевода
Шейная часть пищевода проецируется в пределах от VI шейного до II грудного позвонка. Спереди от него лежит трахея, сбоку проходят возвратные нервы и общие сонные артерии.
Синтопия грудной части пищевода различна на разных уровнях его: верхняя треть грудного отдела пищевода лежит позади и левее трахеи, спереди к ней прилежат левый возвратный нерв и левая a. carotis communis, сзади - позвоночный столб, справа - медиастинальная плевра.
В средней трети к пищеводу прилежит спереди и слева на уровне IV грудного позвонка дуга аорты, несколько ниже (V грудной позвонок) - бифуркация трахеи и левый бронх; сзади от пищевода лежит грудной проток; слева и несколько кзади к пищеводу примыкает нисходящая часть аорты, справа - правый блуждающий нерв, справа и сзади - v. azygos.
В нижней трети грудного отдела пищевода сзади и справа от него лежит аорта, кпереди - перикард и левый блуждающий нерв, справа - правый блуждающий нерв, который внизу смещается на заднюю поверхность; несколько кзади лежит v. azygos; слева - левая медиастинальная плевра.
Брюшная часть пищевода спереди и с боков покрыта брюшиной; спереди и справа к нему прилежит левая доля печени, слева - верхний полюс селезенки, у места перехода пищевода в желудок располагается группа лимфатических узлов.
Строение пищевода
На поперечном разрезе просвет пищевода представляется в виде поперечной щели в шейной части (вследствие давления со стороны трахеи), в грудной же части просвет имеет кругловатую или звездчатую форму.
Стенка пищевода состоит из следующих слоев: самый внутренний - слизистая оболочка, tunica mucosa, средний - tunica muscularis и наружный - соединительнотканного характера - tunica adventitia. Tunica mucosa содержит слизистые железы, облегчающие своим секретом скольжение пищи при глотании. Кроме слизистых желез, встречаются еще в нижнем и, реже, в верхнем отделе пищевода маленькие железки, сходные по своему строению с кардиаль-ными железами желудка.
При нерастянутом состоянии слизистая собирается в продольные складки. Продольная складчатость есть функциональное приспособление пищевода, способствующее продвижению жидкостей вдоль пищевода по желобкам между складками и растяжению пищевода при прохождении плотных комков пищи. Этому содействует рыхлая tela submucosa, благодаря которой слизистая оболочка приобретает большую подвижность, а ее складки легко то возникают, то сглаживаются.
В образовании этих складок участвует и слой неисчерченных волокон самой слизистой оболочки, lamina muscularis mucosae. В подслизистой основе есть лимфатические фолликулы.
Tunica muscularis, соответственно трубчатой форме пищевода, который при выполнении своей функции проведения пищи должен расширяться и сжиматься, располагается в два слоя - наружный, продольный (расширяющий пищевод), и внутренний, циркулярный (суживающий). В верхней трети пищевода оба слоя складываются из исчерченных волокон, ниже они постепенно замещаются неисчерченными миоцитами, так что мышечные слои нижней половины пищевода состоят почти исключительно из непроизвольных мышц.
Tunica adventitia, окружающая пищевод снаружи, состоит из рыхлой соединительной ткани, с помощью которой пищевод соединяется с окружающими органами. Рыхлость этой оболочки позволяет пищеводу изменять величину своего поперечного диаметра при прохождении пищи. Pars abdomi-nalis пищевода покрыта брюшиной.
Рентгенологическое исследование пищеварительной трубки производится при помощи метода создания искусственных контрастов, так как без применения контрастных сред она не видна. Для этого исследуемому дается «контрастная пища» - взвесь вещества с большой атомной массой, лучше всего нерастворимый сульфат бария.
Эта контрастная пища задерживает рентгеновские лучи и дает на пленке или экране тень, соответствующую полости наполненного ею органа. Наблюдая при помощи рентгеноскопии или рентгенографии за движением таких контрастных пищевых масс, можно изучать рентгенологическую картину всего пищеварительного канала. При полном или, как говорят, «тугом» заполнении контрастной массой желудка и кишок рентгенологическая картина этих органов имеет характер силуэта или как бы слепка их; при небольшом заполнении контрастная масса распределяется между складками слизистой оболочки и дает изображение рельефа ее.
Рентгеноанатомия пищевода
Пищевод исследуется в косых положениях - в правом сосковом или левом лопаточном. При рентгенологическом исследовании содержащий контрастную массу пищевод имеет вид интенсивной продольной тени, ясно заметной на светлом фоне легочного поля, расположенного между сердцем и позвоночным столбом. Эта тень является как бы силуэтом пищевода.
Если основная масса контрастной пищи проходит в желудок, а в пищеводе остается проглоченный воздух, то в этих случаях можно видеть контуры стенок пищевода, просветление на месте полости его и рельеф продольных складок слизистой оболочки. На основании данных рентгенологического исследования можно заметить, что пищевод живого человека отличается от пищевода трупа рядом особенностей, обусловленных наличием у живого прижизненного мышечного тонуса. Это прежде всего касается положения пищевода.
На трупе он образует изгибы: в шейной части пищевод сначала идет по средней линии, затем слегка отклоняется от нее влево, на уровне V грудного позвонка он возвращается к средней линии, а ниже вновь отклоняется влево и вперед к hiatus esophageus диафрагмы. На живом изгибы пищевода в шейном и грудном отделах меньше выражены.
Просвет пищевода имеет ряд сужений и расширений, имеющих значение при диагностике патологических процессов:
1) фарингеальное (у начала пищевода),
2) бронхиальное (на уровне бифуркации трахеи) и
3) диафрагмальное (при прохождении пищевода сквозь диафрагму). Это анатомические сужения, сохраняющиеся на трупе.
Но имеются еще два сужения - аортальное (у начала аорты) и кардиальное (при переходе пищевода в желудок), которые бывают выражены только у живого человека.
Выше и ниже диафрагмального сужения имеются два расширения. Нижнее расширение можно рассматривать как своего рода преддверие желудка.
Рентгеноскопия пищевода живого человека и серийные снимки, сделанные с промежутками в 0,5 - 1 с, позволяют исследовать акт глотания и перистальтику пищевода.
А - рак пищевода в виде полипа на широком основании
Б - инфильтрирующий рак пищевода
В - полипозный рак пищевода
Рак пищевода в большинстве случаев
Эндоскопия пищевода
При эзофагоскопии (т. е. при осмотре пищевода больного человека с помощью особого прибора - эзофагоскопа) слизистая оболочка гладкая, бархатистая, влажная. Продольные складки мягкие, пластичные. Вдоль них идут продольные сосуды с разветвлениями.
Питание пищевода осуществляется из нескольких источников, причем питающие его артерии образуют между собой обильные анастомозы. Аа. esophageae к pars cervicalis пищевода происходят из a. thyroidea inferior. Pars thoracica получает несколько веточек непосредственно из aorta thoracica, pars abdominalis питается из аа. phrenicae inferiores et gastrica sinistra. Венозный отток из шейной части пищевода происходит в v. brachiocephalica, из грудного отдела - в vv. azygos et hemiazygos, из брюшного - в притоки воротной вены.
От шейного и верхней трети грудного отдела пищевода лимфатические сосуды идут к глубоким шейным узлам, предтрахеальным и паратрахеальным, трахеобронхиальным и задним средостенным узлам. От средней трети грудного отдела восходящие сосуды достигают названных узлов грудной клетки и шеи, а нисходящие (через hiatus esophageus) - узлов брюшной полости: желудочных, пилорических и панкреато дуоденальных. В названные узлы впадают сосуды, идущие и от остальной части пищевода (наддиафрагмального и брюшного отделов его).
Строение и топография пищевода
Пищевод начинается на уровне VI шейного позвонка образованием, именуемым входом в пищевод , и заканчивается на уровне левого края тела X или XI грудных позвонков образованием, именуемым кардией . Стенка пищевода состоит из адвентиции, мышечного, подслизистого слоев и слизистой оболочки (рис. 1).
Рис. 1. Слои пищеводной стенки (по Куприянову П. А., 1962): а — поперечный разрез пищевода; б — продольный разрез пищевода; 1 — мышечный слой; 2, 5 — слизистая оболочка; 3 — собственный мышечный слой слизистой оболочки; 4,7 — подслизистый слой; 6 — мышечный слой
Мышцы пищевода состоят из наружного продольного и внутреннего циркулярного слоев. В пищеводе расположено межмышечное вегетативное сплетение. В верхней трети пищевода имеется поперечнополосатая мускулатура, в нижней трети — гладкие мышцы; в средней части происходит постепенное замещение поперечнополосатых гладкими мышечными волокнами. При переходе пищевода в желудок внутренний мышечный слой образует кардиалъный сфинктер . При его спазме может возникнуть непроходимость пищевода, при рвоте сфинктер зияет.
Пищевод делится на три топографо-анатомических отдела: шейный, грудной и брюшной (рис. 2).
Рис. 2. Отделы пищевода, вид спереди: 1 — гортаноглотка; 2 — верхнее сужение; 3 — среднее (аортальное) сужение; 4 — нижнее (диафрагмальное) сужение; 5 — кардиальная часть; 6 — брюшная часть; 7 — шейный отдел; 8 — грудной отдел; 9 — диафрагма
Шейный , или гортанный, отдел пищевода (7), длиной 5-6 см, расположен на уровне VI и VII шейных позвонков позади и несколько левее начальной части трахеи. Здесь пищевод контактирует с щитовидной железой. В этом отделе позади пищевода находится запищеводное пространство, выполненное рыхлой клетчаткой, распространяющейся в средостение, обеспечивающей пищеводу физиологическую подвижность. Единство заглоточного, запищеводного и медиастинального пространств способствует возникновению генерализованных воспалительных процессов, распространяющихся из области глотки в заглоточное пространство и далее вниз в средостение. В шейном отделе пищевода к правой его поверхности прилегает правый возвратный нерв .
Грудной отдел пищевода (8) простирается от верхнего отверстия грудной клетки до диафрагмального отверстия и равен 17-19 см. Здесь пищевод контактирует с аортой, главными бронхами и возвратными нервами.
Перед входом в диафрагмальное отверстие на уровне VII грудного позвонка и до диафрагмы пищевод покрыт справа и сзади плеврой, поэтому при эзофагите, возникающем в нижних отделах пищевода, чаще всего наблюдаются правосторонние плевральные и легочные осложнения.
Брюшной отдел (6) — самый короткий (4 см), поскольку сразу же переходит в желудок. Поддиафрагмальная часть пищевода спереди покрыта брюшиной, что накладывает отпечаток на клиническое течение эзофагита в этой области: раздражение брюшины, перитонит, защитное напряжение мышц брюшной стенки (дефанс) и др.
Большое клиническое значение имеют физиологические сужения пищевода , поскольку именно на их уровне чаще всего застревают инородные тела и возникают пищевые завалы при функциональном спазме или рубцовом стенозе. Эти сужения имеются также и в концах пищевода.
Верхнее сужение (см. рис. 2, 2 ) образуется в результате спонтанного тонуса перстнеглоточной мышцы , которая тянет перстневидный хрящ к позвоночнику, образуя своеобразный сфинктер. У взрослого человека верхнее сужение пищевода находится на расстоянии 16 см от передних верхних резцов.
Среднее сужение (3) расположено у места пересечения пищеводом аорты и левым бронхом. Оно находится на расстоянии 25 см от передних верхних резцов.
Нижнее сужение (4) соответствует диафрагмальному отверстию пищевода. Мышечные стенки пищевода, находящиеся на уровне этого отверстия, функционируют наподобие сфинктера, открывающегося при прохождении пищевого комка и закрывающегося после попадания пищи в желудок. Расстояние от диафрагмального сужения пищевода до передних верхних резцов составляет 36 см.
У детей верхний конец пищевода расположен достаточно высоко и находится на уровне V шейного позвонка, а у стариков он опускается до уровня I грудного позвонка. Длина пищевода взрослого человека колеблется в пределах 26-28 см, у детей — от 8 до 20 см.
Поперечные размеры пищевода зависят от возраста человека. В шейном отделе его просвет в переднезаднем направлении равен 17 мм, в поперечном размере — 23 мм. В грудном отделе внутренние размеры пищевода составляют: поперечный размер — от 28 до 23 мм, в переднезаднем направлении — от 21 до 17-19 мм. В 3-м, диафрагмальном сужении поперечный размер пищевода уменьшается до 16-19 мм, а под диафрагмой вновь увеличивается до 30 мм, образуя своеобразную ампулу (ampulla oesophagei). У ребенка 7 лет внутренний размер пищевода колеблется в пределах 7-12 мм.
Кровоснабжение пищевода . В шейном отделе пищевода источниками кровоснабжения являются верхние пищеводные артерии, левая подключичная артерия и ряд пищеводных артериальных ветвей, отходящих от бронхиальных артерий либо от грудной аорты .
Венозная система пищевода представлена сложным венозным сплетением. Отток крови совершается в восходящем и нисходящем направлениях по венам, сопровождающим артерии пищевода. Эти венозные системы связаны между собой посредством портокавальных пищеводных анастомозов . Это имеет большое клиническое значение при возникновении блокады венозного оттока в системе воротной вены, в результате чего возникают варикозные расширения вен пищевода, осложняющиеся кровотечениями. В верхнем отделе пищевода варикозное расширение вен может наблюдаться при злокачественном зобе.
Лимфатическая система пищевода в клиническом отношении определяет развитие многих патологических процессов как самого пищевода, так и периэзофагальных образований (метастазирование, распространение инфекции, лимфостатические процессы). Отток лимфы из пищевода осуществляется либо в сторону лимфатических узлов перигастральной области, либо к лимфоузлам глотки. Указанные направления лимфооттока определяют зоны распространения метастазов при злокачественных опухолях пищевода, а также распространение инфекции при его повреждениях.
Иннервация пищевода . Пищевод получает нервные вегетативные волокна от блуждающих нервов и пограничных симпатических стволов . К пищеводу подходят стволики от возвратных нервов , ниже от блуждающих нервов, образуя переднее и заднее поверхностные пищеводные парасимпатические сплетения . Здесь же разветвляются нервы, отходящие от верхних пограничных симпатических стволов . Перечисленные системы нервов иннервируют гладкие мышцы пищевода и его железистый аппарат. Установлено, что слизистая оболочка пищевода обладает температурной, болевой и тактильной чувствительностью, причем в наибольшей степени — у места перехода в желудок.
Физиологические функции пищевода
Движение пищи через пищевод — последняя фаза в сложном механизме, организующем поступление пищевого комка в желудок. Акт прохождения пищи по пищеводу — это активная физиологическая фаза, протекающая с определенными перерывами и начинающаяся раскрытием входа в пищевод. Перед раскрытием пищевода возникает короткий период задержки акта глотания, когда вход в пищевод закрыт, а давление в нижнем отделе глотки нарастает. В момент раскрытия пищевода пищевой комок под давлением направляется к его входу и проскакивает в рефлексогенную зону верхнего отдела пищевода, в котором возникает перистальтика его мышечного аппарата.
Вход в пищевод раскрывается в результате расслабления глоточно-перстне-видной мышцы. При подходе пищевого комка к кардии раскрывается и диафрагмальное отверстие пищевода, отчасти рефлекторно, отчасти в результате давления, которое оказывает пищевод на пищевой комок в нижней своей трети.
Скорость продвижения пищи по пищеводу зависит от ее консистенции. Продвижение пищи не является плавным, а замедляется или прерывается остановками в результате возникновения зон сокращения и расслабления мышц. Обычно плотные продукты задерживаются на 0,25-0,5 с в области аортобронхиального сужения, после чего продвигаются далее усилием перистальтической волны. В клиническом отношении указанное сужение характеризуется тем, что именно на его уровне более часто задерживаются инородные тела, а при химических ожогах возникает более глубокое поражение стенок пищевода.
Мышечная система пищевода находится под постоянным тоническим влиянием нервной симпатической системы. Полагают, что физиологическое значение мышечного тонуса заключается в плотном охвате стенкой пищевода пищевого комка, что препятствует проникновению в пищевод воздуха и его попаданию в желудок. Нарушение этого тонуса приводит к феномену аэрофагии — заглатыванию воздуха, сопровождающемуся раздуванием пищевода и желудка, отрыжкой, болью и тяжестью в надчревной области.
Методы исследования пищевода
Анамнез . При опросе больного обращают внимание на наличие различных форм дисфагии, спонтанных или связанных с актом глотания загрудинных или эпигастральных болей, на отрыжку (воздухом, пищей, кислым, горьким, тухлым, содержимым желудка с примесью крови, желчи, пены и т. п.). Выясняют наличие наследственных факторов, перенесенных ранее заболеваний пищевода (инородные тела, травмы, ожоги), а также наличие заболеваний, могущих иметь определенное значение в возникновении дисфункций пищевода (сифилис, туберкулез, диабет, алкоголизм, неврологические и психические болезни).
Объективное исследование . Включает осмотр больного, во время которого обращают внимание на его поведение, реакцию на задаваемые вопросы, на цвет лица, состояние питания, видимых слизистых оболочек, тургор кожи, ее цвет, сухость или влажность, температуру. Крайнее беспокойство и соответствующая гримаса на лице, вынужденное положение головы или туловища свидетельствуют о наличии болевого синдрома , который может быть обусловлен инородным телом или пищевым завалом, дивертикулом, наполненным пищевыми массами, эмфиземой средостения, периэзофагитом и т. п. В таких случаях больной, как правило, напряжен, старается не совершать лишних движений головой или туловищем, принимает такое положение, при котором боли в груди (пищеводе) уменьшаются.
Расслабленное и пассивное состояние больного свидетельствует о травматическом (механическое повреждение, ожог) или септическом (периэзофагит или инородное прободное тело, осложнившееся медиастинитом) шоке, внутреннем кровотечении, общей интоксикации в случае отравления агрессивной жидкостью.
Оценивают цвет кожи лица: бледность — при травматическом шоке; бледность с желтоватым оттенком — при раке пищевода (желудка) и гипохромной анемии; покраснение лица — при остром вульгарном эзофагите; цианотичность — при объемных процессах в пищеводе и эмфиземе средостения (сдавление венозной системы, нарушение дыхания).
При осмотре шеи обращают внимание на наличие отека мягких тканей, который может возникать при воспалении околопищеводной клетчатки (дифференцировать от отека Квинке!), на кожные вены, усиленный рисунок которых может свидетельствовать о наличии шейной лимфаденопатии, опухоли или дивертикула пищевода. Усиление венозного рисунка на коже живота свидетельствует о развитии каво-кавальных коллатералей, возникших вследствие сдавления полой вены (опухоль средостения), либо о наличии варикозного расширения вен пищевода при затруднении венозного оттока в портальной системе (цирроз печени).
Местное исследование пищевода включает непрямые и прямые методы. К непрямым методам относятся пальпация, перкуссия и аускультация грудной клетки в проекции пищевода; к прямым — рентгенография, эзофагоскопия и некоторые другие. Пальпации доступен лишь шейный отдел пищевода. Пальпируют боковые поверхности шеи, погружая пальцы в пространство между боковой поверхностью гортани и передним краем грудиноключично-сосцевидной мышцы. В этой области могут быть обнаружены болевые точки, очаги воспаления, увеличенные лимфатические узлы, крепитация воздуха при эмфиземе шейного средостения, опухоль, звуковые феномены при опорожнении дивертикула и т. п. При перкуссии можно установить изменение перкуторного тона, который при эмфиземе или стенозе пищевода приобретает тимпанический оттенок, а при опухоли становится более тупым. Аускультация дает представление о характере прохождения по пищеводу жидкости и полужидких веществ, при этом выслушиваются так называемые глотательные шумы.
Лучевые методы относятся к основным средствам исследования пищевода. Томография позволяет определять распространенность патологического процесса. С помощью стереорадиографии формируют объемное изображение и определяют пространственную локализацию патологического процесса. Рентгенокимография позволяет регистрировать перистальтические движения пищевода и выявлять их дефекты. КТ и МРТ позволяют получать исчерпывающие данные о топографии патологического процесса и характере органических изменений пищевода и окружающих тканей.
Для визуализации пищевода применяют методы искусственного его контрастирования (введение через зонд воздуха в пищевод и в желудок, раствора натрия гидрокарбоната, который при контакте с желудочным соком выделяет углекислый газ, поступающий при отрыжке в пищевод. Однако чаще всего в качестве контрастирующего вещества используют кашицеобразный бария сульфат. Применение различных по своему агрегатному состоянию рентгеноконтрастных веществ преследует разные цели, в первую очередь — определение наполняемости пищевода, его формы, состояния просвета, проходимости и эвакуаторной функции.
Эзофагоскопия предоставляет возможность непосредственного осмотра пищевода с помощью жесткого эзофагоскопа или гибкого фиброскопа. Путем эзофагоскопии устанавливают наличие инородного тела, проводят его удаление, диагностируют опухоли, дивертикулы, рубцовые и функциональные стенозы, выполняют биопсию и ряд лечебных процедур (вскрытие абсцесса при периэзофагите, введение радиоактивной капсулы при раке пищевода, бужирование рубцового стеноза и др.). Для этих целей применяют устройства, называемые бронхоэзофагоскопами (рис. 3).
Рис. 3. Инструменты для проведения бронхоэзофагоскопии: а — эзофагоскоп Хаслингера; б — труба эзофагоскопа и удлинительная трубка для бронхоскопии; в — бронхоэзофагоскоп Мезрина с набором удлинительных трубок; г — экстракционные бронхоэзофагоскопические щипцы Брюнигса, удлиняющиеся при помощи переходных муфт; д — набор наконечников к бронхоэзофагоскопическим щипцам Брюнигса; 1 — вставочная трубка для удлинения эзофагоскопа и придания ему функции бронхоскопа; 2 — одна из сменных трубок эзофагоскопа Мезрина с вставленной в нее удлинительной трубкой; 3 — гибкая стальная шина, которая прикреплена к вставочной трубке для продвижения ее вглубь трубы эзофагоскопа и вытягивания в обратном направлении; 4 — перископическое зеркальце для направления луча света в глубь трубы эзофагоскопа; 5 —осветительный прибор с находящейся в нем лампой накаливания; б — электропровод для подключения осветительного прибора к источнику электричества; 7 — рукоятка; 8 — набор трубок для эзофагоскопа Мезрина; 9 — механизм для зажима экстракционных щипцов Брюнигса; 10 — когтевидный наконечник Брюнигса; 11 — наконечник Киллиана для извлечения бобовидных инородных тел; 12 — наконечник Эйкена для извлечения иголок; 13 — наконечник Киллиана для извлечения полых тел в сомкнутом виде; 14 — тот же наконечник в разомкнутом виде; 15 — шаровидный наконечник Киллиана для взятия материала для биопсии
Эзофагоскопию проводят как в срочном, так и плановом порядке. Показаниями к первой являются инородное тело, пищевой завал. Основаниями для этой процедуры служат анамнез, жалобы больного, внешние признаки патологического состояния и данные рентгенологического исследования. Плановую эзофагоскопию проводят при отсутствии экстренных показаний после соответствующего данному состоянию обследования.
Для проведения эзофагоскопии у лиц разного возраста необходимы различные размеры трубок. Так, для детей до 3 лет применяют трубку диаметром 5-6 мм, длиной 35 см; в возрасте 4-6 лет — трубку диаметром 7-8 мм и длиной 45 см (8/45); детям после 6 лет и взрослым с короткой шеей и выстоящими резцами (верхняя прогнатия) — 10/45, при этом вставочная трубка должна удлинять эзофагоскоп до 50 см. Нередко у взрослых применяют и трубки большего диаметра (12-14 мм) и длиной 53 см.
Противопоказаний к эзофагоскопии при ургентных ситуациях практически не существует, за исключением тех случаев, когда эта процедура может быть опасна тяжелыми осложнениями, например при внедрившемся инородном теле, медиастините, инфаркте миокарда, инсульте головного мозга, пищеводном кровотечении. При необходимости проведения эзофагоскопии и наличии относительных противопоказаний эту процедуру проводят под общим обезболиванием.
Подготовку больного к плановой эзофагоскопии начинают накануне: назначают седативные средства, иногда транквилизаторы, на ночь — снотворное. Ограничивают питье, исключают ужин. Эзофагоскопию целесообразно проводить в первой половине дня. В день проведения процедуры прием пищи и жидкости исключается. За 30 мин до процедуры вводят подкожно морфин в дозировке, соответствующей возрасту пациента (детям до 3 лет не назначают; 3-7 лет — допустима доза 0,001-0,002 г; 7-15 лет — 0,004-0,006 г; взрослым — 0,01 г. Одновременно вводят подкожно раствор солянокислого атропина: детям от 6 недель назначают дозу 0,05-015 мг; взрослым — 2 мг.
Анестезия . Для проведения эзофагоскопии и фиброэзофагоскопии в подавляющем большинстве случаев применяется местная анестезия; достаточно лишь пульверизации или смазывания слизистой оболочки глотки, гортаноглотки и входа в пищевод соответствующим анестетиком (анилокаин, бензокаин, бумекаин, лидокаин и др.).
Положение больного . Для введения в пищевод эзофагоскопической трубки необходимо, чтобы были выпрямлены анатомические изгибы позвоночника, соответствующего длине пищевода, и шейно-лицевой угол. Для этого существует несколько позиций больного, например лежа на животе (рис. 4). В этом положении легче устранять затекание слюны в дыхательные пути и накопление желудочного сока в трубке эзофагоскопа. Кроме того, облегчается ориентировка в анатомических образованиях гипофарингса при введении трубки в пищевод. Введение эндоскопа производится под постоянным контролем зрения. При фиброэзофагоскопии пациент находится в положении сидя.
Рис. 4.
Эндоскопические аспекты Нормальная слизистая оболочка пищевода имеет розовую окраску и влажный блеск, через нее не просвечивают кровеносные сосуды. Складчатость слизистой оболочки пищевода варьирует в зависимости от уровня (рис. 5).
Рис. 5. Эндоскопические картины пищевода на различных его уровнях: 1 — вход в пищевод; 2 — начальный отдел пищевода; 3 — средняя часть шейного отдела; 4 — грудной отдел; 5 — наддиафрагмальная часть; 6 — субдиафрагмальная часть
У входа в пищевод имеются две поперечные складки, прикрывающие щелевидный вход в пищевод. По мере продвижения вниз количество складок увеличивается. При патологических состояниях цвет слизистой оболочки пищевода изменяется: при воспалении — ярко красный, при застойных явлениях в системе воротной вены — синюшный. Могут наблюдаться эрозии и изъязвления, отек, фибринозные налеты, дивертикулы, полипы, нарушения перистальтических движений вплоть до их полного перерыва, видоизменения просвета пищевода, возникающие либо в результате стенозирующих рубцов, либо за счет сдавления объемными образованиями средостения.
При определенных обстоятельствах и в зависимости от характера патологического процесса возникает необходимость в проведении специальных эзофагоскопических приемов: а) шейная эзофагоскопия проводится при глубоко вклинившемся инородном теле, удаление которого обычным путем невозможно. В этом случае применяют шейную эзофаготомию, при которой осмотр пищевода проводят через отверстие, проделанное в его стенке; б) ретроградная эзофагоскопия проводится через желудок после гастростомии и применяется для расширения просвета пищевода методом бужирования при его значительных рубцовых стенозах.
Биопсия пищевода применяется в тех случаях, когда при эзофагоскопии или фиброэзофагогастроскопии в просвете пищевода выявляется опухоль с внешними признаками малигнизации (отсутствие покрытия ее нормальной слизистой оболочкой).
Бактериологическое исследование проводят при разного рода микробных неспецифических воспалениях, грибковых поражениях, специфических заболеваниях пищевода.
Трудности и осложнения эзофагоскопии . При проведении эзофагоскопии анатомические условия могут благоприятствовать ей или, напротив, создавать определенные трудности. Затруднения возникают: у лиц пожилого возраста в связи с утратой гибкости позвоночника; при короткой шее; искривлениях позвоночника; наличии родовых дефектов шейного отдела позвоночника (кривошея); при сильно выдающихся верхних передних резцах и др. У детей эзофагоскопия удается легче, чем у взрослых, но нередко сопротивление и беспокойство детей требуют применение наркоза.
В связи с тем что стенка пищевода отличается определенной непрочностью, при неосторожном введении трубки могут возникать ссадины слизистой оболочки и более глубокие ее повреждения, что вызывает разной степени кровотечения, которые в большинстве случаев неизбежны. Однако при варикозном расширении вен и аневризмах, обусловленных застойными явлениями в системе воротной вены, эзофагоскопия может вызвать профузное кровотечение, поэтому при данной патологии эта процедура практически противопоказана. При опухолях пищевода, вклинившихся инородных телах, глубоких химических ожогах проведение эзофагоскопии таит в себе опасность перфорации стенки пищевода с последующим возникновением периэзофагита и медиастинита.
Появление гибкой волоконной оптики значительно упростило процедуру эндоскопии пищевода и сделало ее намного безопаснее и информативнее. Однако удаление инородных тел часто не обходится без применения жестких эндоскопов, поскольку для безопасного их извлечения, особенно остроугольных или режущих, необходимо предварительно ввести инородное тело в тубус эзофагоскопа и извлекать его вместе с ним.
Оториноларингология. В.И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин
