Как распознать менингеальные знаки и симптомы. Менингеальный синдром: причины и симптомы, диагностика и лечение

Нейроинфекция, поражающая оболочки спинного и головного мозга, сопровождающаяся изменениями ликвора, - это менингит. На 100 тысяч человек приходится 10 случаев заболевания детей до 14 лет, из которых 80% - малыши до 5 лет. На уровень летальности влияет возраст – чем он меньше, тем вероятнее смерть.

Что такое менингит

Инфекционный процесс поражает оболочки мозга. Менингит может вызываться бактериями, вирусами или грибами, проникающими в организм с воздухом, водой. Причина высокой опасности менингита объясняется развитием инфекционно-токсического шока, который обусловлен массовым размножением и гибелью патогенов.

Эндотоксины, вырабатываемые менингококками, нарушают микроциркуляцию, способствуют внутрисосудистому свертыванию крови, нарушают метаболизм. Результатом становится отек мозга, летальный исход от паралича дыхательного центра.

Типичные возбудители

Источником инфекции является человек. На 1 заболевшего приходится 100-20000 бактерионосителей. В зависимости от возраста заболевшего чаще выявляются возбудители:

До месяца жизни – стрептококки группы В, кишечная палочки штамма К1, лактобактерия моноцитогенес.
1-3 месяца – стрептококки группы В, кишечная палочка, пневмонический стрептококк, нейссерии, гемолитическая инфекция.
3 месяца – 18 лет – нейссерии (менингококк), пневмострептококк, гемолитическая инфекция.

Серозные детские менингиты вызваны вирусами ЕСНО, полиомиелита, герпеса, Эпштейна-Барра. Из других патогенов выделяют риккетсии, спирохеты, токсоплазмы.

Потенциальным источником инфицирования становится человек или бактерионоситель. Развитию болезни у новорожденных способствуют следующие факторы:

неблагоприятные беременность, роды;
кислородное голодание (гипоксия);
туберкулез;
инфицирование.

У детей причинами становятся гнойные отиты, тонзиллиты. Предрасположенность к заболеванию обусловлена незрелостью иммунитета, проницаемостью мозгового барьера. Способствующими факторами становятся:

гипотрофия;
недостаточный уход;
переохлаждение, гипертермия.

Классификация заболевания

Менингит делится на первичный (в мозговых оболочках) и вторичный (распространение инфекции из других очагов). Течение инфекции делится на:

молниеносное (летальный исход в течение суток.);
острое (развивается до недели);
подострое (от нескольких дней до нескольких недель);
хроническое (более 4 недель).

По характеру ликвора менингиты бывают серозными (в жидкости отсутствуют примеси), гнойными (с бактериями и лейкоцитами), геморрагическими (с кровоизлияниями).

Осложнения после менингита у детей

Тяжелые последствия менингита у детей:

водянка;
оглушение, кома;
эпилепсия;
атаксия, гемипарез (мышечная слабость, паралич));
остановка сердца, дыхания;
синдром вентрикулита – воспаление желудочков головного мозга.

Признаки менингитовой инфекции у ребенка

Симптомы менингита у детей зависят от поразившего возбудителя:

Бактериальная форма имеет стремительное начало, быстрое развитие. Ребенок становится возбудимым во время сна, плачет, кричит при успокаивающих движениях. У младенцев наблюдается многократная рвота, обезвоживание. Дети постарше жалуются на головную боль.
Вирусная форма – симптомы нарастают постепенно. Иногда менингит проявляется внезапно – тошнотой, воспалением конъюнктивы, носоглотки, мышц. Осложнениями становятся энцефалит, кома.

Первые проявления болезни

Признаки серозного менингита у ребенка:

Головная боль – из-за интоксикации, повышения давления, ощущается по всему объему.
Головокружение, рвота, свето- и звукобоязнь – проявляются на 2-3 дни болезни. Рвота не зависит от приема пищи. Усилить боль и головокружение могут любые прикосновения.

Груднички в первые дни развития болезни сильно возбуждаются, беспокоятся. Они страдают от поноса, сонливости, срыгиваний, судорог. С первых дней проявляются мозговые симптомы:

ригидность мышц – ребенок не может наклонить голову или делает это с трудом;
симптом Кернига – сгибание ног при наклоне головы к груди;
поза легавой собаки – отворачивается к стенке, сгибает ноги к животу, запрокидывает голову;
диплопия (двоение в глазах);
тахипноэ;
нарушение зрения;
понижение остроты слуха;
галлюцинации;
розовая сыпь – постепенно распространяется со стоп до лица (это самый опасный признак начинающегося сепсиса).

Клинические синдромы менингита

Течение болезни сопровождается общеинфекционными, общемозговыми, менингеальными симптомами. Один из синдромов более выражен, другой может вовсе отсутствовать. Чаще наблюдаются признаки всех трех.

Общеинфекционный синдром

У детей группа признаков характеризуется ознобом, тахипноэ. Другие признаки:

бледность или покраснение слизистых оболочек;
потеря аппетита;
недостаточность надпочечников, органов дыхания;
диарея.

Общемозговой

При развитии менингита у детей появляются такие признаки:

рвота;
нарушения сознания, кома;
лихорадка;
судороги;
косоглазие;
гиперкинез (возбуждение);
гемипарез (паралич мышц).

Проявления менингеального синдрома у детей

Самыми типичными проявлениями заболевания являются:

гиперестезия (чувствительность к свету, звукам);
запрокинутая голова;
ригидность затылочных мышц;
блефароспазм (спазм глазных мышц);
напряжение родничка у грудных детей.

Диагностика

При подозрении на менингит ребенка нужно срочно показать педиатру, тот может отправить пациента к инфекционисту. Для диагноза важны консультации отоларинголога, нейрохирурга. Важные процедуры определения болезни:

люмбальная пункция;
анализ цереброспинальной жидкости для определения этиологии;
наличие и увеличение числа антител в сыворотке крови серологическими методами;
полимеразная цепная реакция для изучения возбудителя, посевы крови и секрета носоглотки;
нейросонография;
электрокардиограмма;
рентгенография черепа.

Как лечить менингит у ребенка

При подозрении на заболевание малыша госпитализируют. Лечение менингита у детей включает этиотропную или патогенетическую терапию. Дополнительно показана диета, постельный режим.

Основными, наиболее постоянными и информативными признаками раз-дражения мозговых оболочек являются ригидность затылочных мышц и симп-том Кернига. Их должен знать и уметь выявить врач любой специальности. Ригидность затылочных мышц — следствие рефлекторного повышения то-нуса мышц-разгибателей головы. При проверке этого симптома обследующий осуществляет пассивное сгибание головы больного, лежащего на спине, при-ближая его подбородок к грудине. В случае ригидности затылочных мышц действие это выполнить не удается из-за выраженного напряжения разгиба-телей головы (рис. 32.1а). Попытка согнуть голову пациента может привести к тому, что вместе с головой приподнимается верхняя часть туловища, при этом не провоцируются боли, как это бывает при проверке корешкового сим-птома Нери. Кроме того, надо иметь в виду, что ригидность мышц-разгибате-лей головы может быть и при выраженных проявлениях акинетико-ригидного синдрома, тогда ему сопутствуют и другие характерные для паркинсонизма признаки. Симптом Кернига, описанный в 1882 г. петербургским врачом-инфекцио-нистом В.М. Кернигом (1840—1917), получил заслуженное широкое признание во всем мире. Проверяется этот симптом следующим образом: нога больного, лежащего на спине, пассивно сгибается под углом 90° в тазобедренном и колен-ном суставах (первая фаза проводимого исследования), после чего обследую-щий делает попытку разогнуть эту ногу в коленном суставе (вторая фаза). При наличии у больного менингеального синдрома разогнуть его ногу в коленном суставе оказывается невозможным в связи с рефлекторным повышением то-нуса мышц-сгибателей голени; при менингите этот симптом в равной степени положителен с обеих сторон (рис. 32.16). Вместе с тем надо иметь в виду, что при наличии у больного гемипареза на стороне пареза в связи с изменением мышечного тонуса симптом Кернига может быть отрицательным. Однако у пожилых людей, особенно при наличии у них мышечной ригидности, может возникнуть ложное представление о положительном симптоме Кернига. Рис. 32.1. Выявление менингеальных симптомов: а — ригидности затылочных мышц и верхнего симптома Брудзинского; б — симптома Кернига и нижнего симптома Бруд-зинского. Объяснение в тексте. Кроме упомянутых двух основных менингеальных симптомов, имеется зна-чительное количество других симптомов этой же группы, которые могут спо-собствовать уточнению синдроматического диагноза. Так, возможным проявлением менингеального синдрома является симптом Лафоры (заострившиеся черты лица больного), описанный испанским вра-чом G.R. Lafora (род. в 1886 г.) как ранний признак менингита. Он может сочетаться с тоническим напряжением жевательных мышц (тризмом), который характерен для тяжелых форм менингита, а также для столбняка и некоторых других инфекционных болезней, сопровождающихся выраженной общей ин-токсикацией. Проявлением тяжело протекающего менингита является и свое-образная поза больного, известная как поза «легавой собаки» или поза «взве-денного курка»: больной лежит с запрокинутой назад головой и подтянутыми к животу ногами. Признаком резко выраженного менингеального синдрома может быть и опистотонус — напряжение мышц-разгибателей позвоночника, ведущее к запрокидыванию головы и тенденции к переразгибанию позвоноч-ного столба. При раздражении мозговых оболочек возможны симптом Биккеля, для которого характерно почти перманентное пребывание больного с согну-тыми в локтевых суставах предплечьями, а также симптом одеяла — тенден-ция к удержанию больным стягиваемого с него одеяла, который проявляется у некоторых больных менингитом даже при наличии измененного сознания. Немецкий врач О. Leichtenstern (1845-I900) в свое время обратил внимание на то, что при менингите перкуссия лобной кости вызывает усиление головной боли и общее вздрагивание (симптом Лихтенштерна). Возможными признаками менингита, субарахноидального кровоизлияния или сосудисто-мозговой недостаточности в вертебрально-базилярной систе-ме являются усиление головной боли при открывании глаз и при движениях глазных яблок, светобоязнь, шум в ушах, свидетельствующие о раздражении мозговых оболочек. Это менингеальный синдром Манна—Гуревича, описанный немецким невропатологом L. Mann (I866—1936) и отечественным психиатром М.Б. Гуревичем (1878-1953). Давление на глазные яблоки, а также надавливание введенными в наружные слуховые проходы пальцами на переднюю их стенку сопровождается выражен-ной болезненностью и болевой гримасой, обусловленными рефлекторным то-ническим сокращением мышц лица. В первом случае речь идет о бульбофасци-альном тоническом симптоме, описанном при раздражении мозговых оболочек G. Mandonesi, во втором — о менингеальном симптоме Менделя (описал как проявление менингита, немецкий невропатолог К. Mendel (1874—1946). Широко известен менингеальный скуловой симптом Бехтерева (В.М. Бехте-рев, 1857—1927): перкуссия скуловой кости сопровождается усилением голов-ной боли и тоническим напряжением мышц лица (болевой гримасой) преиму-щественно на той же стороне. Возможным признаком раздражения мозговых оболочек может быть и вы-раженная болезненность при глубокой пальпации ретромандибулярных точек (симптом Синьорелли), который описал итальянский врач A. Signorelli (1876— 1952). Признаком раздражения мозговых оболочек может быть и болезненность точек Керера (описал их немецкий невропатолог F. Kehrer, род. в 1883 г.), со-ответствующих местам выхода основных ветвей тройничного нерва — надглаз-ничные, в области клыковой ямки {fossa canina) и подбородочные точки, а также точки в подзатылочной области шеи, соответствующие местам выхода больших затылочных нервов. По той же причине возможна и болезненность при давлении на атлантозатылочную мембрану, обычно сопровождающая-ся страдальческой мимикой (симптом Кулленкампфа, описал немецкий врач Kullencampf С, род. в 1921 г.). Проявлением общей гиперестезии, характерной для раздражения мозговых оболочек, можно признать иногда наблюдаемое при менингите расширение зрачков при любом умеренном болевом воздействии (симптом Перро), который описал французский физиолог J. Parrot (род. в 1907 г.), а также при пассивном сгибании головы (зрачковый симптом Флатау), описанный польским невропа-тологом Е. Flatau (I869-1932). Попытка больного менингитом по заданию согнуть голову так, чтобы под-бородок коснулся грудины, иногда сопровождается раскрытием рта (менинге-альный симптом Левинсона). Польский невропатолог Е. Герман описал два менингеальных симптома: 1) пассивное сгибание головы больного, лежащего на спине с вытянутыми ногами, вызывает разгибание больших пальцев стоп; 2) сгибание в тазобедрен-ном суставе выпрямленной в коленном суставе ноги сопровождается спонтан-ным разгибанием большого пальца стопы. Широкую известность получили четыре менингеальных симптома Брудзинс-кого, описанные также польским врачом педиатром J. Brudzinski (1874—I917): 1) щечный симптом — при надавливании на щеку под скуловой дугой на той же стороне приподнимается надплечье, рука сгибается в локтевом суставе; 2) верхний симптом — при попытке согнуть голову лежащего на спине боль-ного, т.е. при попытке выявления ригидности затылочных мышц, ноги его непроизвольно сгибаются в тазобедренных и коленных суставах, подтягиваясь к животу; 3) средний, или лобковый, симптом — при давлении кулаком на лобок лежащего на спине больного ноги его сгибаются в тазобедренных и коленных суставах и подтягиваются к животу; 4) нижний симптом — попытка разогнуть в коленном суставе ногу больного, согнутую до этого в тазобедренном и ко-ленном суставах, т.е. проверка симптома Кернига, сопровождается подтягива-нием к животу и другой ноги (см. рис. 32.16). Непроизвольное сгибание ног в коленных суставах при попытке обследу-ющего приподнять верхнюю часть тела больного, лежащего на спине со скре-щенными на груди руками, известен как менингеальный симптом Холоденко (описал отечественный невролог М.И. Холоденко, 1906—1979). Австрийский врач Н. Вайсе (Weiss N., 1851 — 1883) заметил, что в случаях менингита при вызывании симптомов Брудзинского и Кернига происходит спонтанное разгибание 1-го пальца стоп (симптом Вайсса). Спонтанное разги-бание большого пальца стопы и иногда веерообразное расхождение остальных ее пальцев может быть также при надавливании на коленный сустав лежаще-го на спине с вытянутыми ногами больного менингитом — это менингеаль-ный симптом Штрюмпля, который описал немецкий невропатолог A. Strumpell (1853-1925). Французский невролог G. Guillain (1876—1961) установил, что при давлении на переднюю поверхность бедра или сжатии передних мышц бедра у лежащего на спине больного менингитом непроизвольно сгибается в тазобедренном и коленном суставах нога на другой стороне (менингеальный симптом Гийена). Отечественный невролог Н.К. Боголепов (1900—1980) обратил внимание на то, что при вызывании симптома Гийена, а иногда и симптома Кернига у боль-ного возникает болевая гримаса (менингеальный симптом Боголепова). Разги-бание большого пальца стопы при проверке симптома Кернига как проявле-ние раздражения мозговых оболочек (симптом Эдельмана) описал австрийский врач A. Edelmann (1855-I939). Надавливание на коленный сустав больного, сидящего в постели с вытя-нутыми ногами, вызывает спонтанное сгибание в коленном суставе другой ноги — это симптом Неттера — возможный признак раздражения мозговых оболочек. При фиксации к постели коленных суставов лежащего на спине больного он не может сесть, так как при попытке к этому спина откидывается назад и между нею и выпрямленными ногами образуется тупой угол — менин-] сальный симптом Мейтуса. Американский хирург G. Simon (I866—1927) обратил внимание на возмож-ное у больных менингитом нарушение корреляции между дыхательными дви-жениями грудной клетки и диафрагмы (менингеальный симптом Саймона). У больных менингитом иногда после раздражения кожи тупым предме-том возникают выраженные проявления красного дермографизма, ведущие к формированию красных пятен (пятна Труссо). Этот признак как проявле-ние туберкулезного менингита описал французский врач A. Trousseau (1801 — 1867). Нередко в тех же случаях у больных наблюдается напряжение брюшных мышц, обусловливающее втянутость живота (симптом «ладьевидного» живота). В ранней стадии туберкулезного менингита отечественный врач Сырнев опи-сал увеличение лимфатических узлов брюшной полости и обусловленное этим высокое стояние диафрагмы и проявления спастичности восходящего отдела толстой кишки (симптом Сырнева). Когда больной менингитом ребенок садится на горшок, он стремится опе-реться руками о пол позади спины (менингеальный симптом горшка). Положи-телен в таких случаях бывает и феномен «поцелуя колена»: при раздражении мозговых оболочек больной ребенок не может коснуться губами колена. При менингите у детей первого года жизни французский врач A. Lesage описал симптом «подвешивания»: если здорового ребенка первых лет жизни взять под мышки и приподнять над постелью, то при этом он «семенит» но-гами, как бы ища опору. Ребенок, больной менингитом, оказавшись в таком положении, подтягивает ноги к животу и фиксирует их в этой позиции. Французский врач P. Lesage—Abrami обратил внимание, что у детей, боль-ных менингитом, нередко наблюдаются сонливость, прогрессирующее исхуда-ние и нарушение ритма сердечной деятельности (синдром Лесажа—Абрами). Завершая эту главу, повторим, что при наличии у больного признаков ме-нингеального синдрома с целью уточнения диагноза должен быть произведен поясничный прокол с определением при этом ликворного давления и с после-дующим анализом ЦСЖ. Кроме того, больному следует провести тщательное общесоматическое и неврологическое обследование, а в дальнейшем — в про-цессе лечения больного необходим систематический контроль за состоянием терапевтического и неврологического статуса. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Завершая книгу, авторы надеются, что изложенная в ней информация мо-жет служить основой при освоении знаний, необходимых врачу-неврологу. Однако предлагаемую вашему вниманию книгу по общей неврологии следует рассматривать лишь как введение в эту дисциплину. Нервная система обеспечивает интеграцию различных органов и тканей в единый организм. Поэтому от врача-невролога требуется широкая эрудиция. Он должен быть в той или иной степени ориентирован практически во всех областях клинической медицины, так как ему нередко приходится участво-вать в диагностике не только заболеваний неврологического профиля, но и в определении сущности патологических состояний, которые врачами других специальностей признаются выходящими за рамки их компетенции. Невролог в повседневной работе должен проявлять себя и как психолог, умеющий пони-мать личностные особенности своих пациентов, характер воздействующих на них экзогенных влияний. От невролога в большей степени, чем от врачей дру-гих специальностей, ожидается понимание душевного состояния пациентов, особенностей влияющих на них социальных факторов. Общение невролога с больным должно по мере возможности сочетаться с элементами психотерапев-тического воздействия. Сфера интересов квалифицированного врача-невролога весьма широка. Нужно иметь в виду, что поражения нервной системы являются причиной многих патологических состояний, в частности нарушения функций внутрен-них органов. В то же время неврологические расстройства, проявляющиеся у больного, часто бывают следствием, осложнением имеющейся у него сома-тической патологии, общих инфекционных заболеваний, эндогенных и экзо-генных интоксикаций, патологического воздействия на организм физических факторов и многих других причин. Так, острые нарушения мозгового крово-обращения, в частности инсульты, как правило, обусловлены осложнением заболеваний сердечно-сосудистой системы, лечение которых до появления не-врологических расстройств проводилось кардиологами или врачами общего профиля; хроническая почечная недостаточность почти всегда сопровождается эндогенной интоксикацией, ведущей к развитию полиневропатии и энцефа-лопатии; многие болезни периферической нервной системы бывают сопряже-ны с ортопедической патологией и т.д. Границы неврологии как клинической дисциплины размыты. Это обсто-ятельство требует от врача-невролога особой широты знаний. Со временем стремление к улучшению диагностики и лечения неврологических больных привело к узкой специализации части неврологов (сосудистая неврология, нейроинфекции, эпилептология, паркинсонология и пр.), а также к появле-нию и развитию специальностей, занимающих пограничное положение между неврологией и многими другими врачебными профессиями (соматоневроло-гия, нейроэндокринология, нейрохирургия, нейроофтальмология, нейроотиат-рия, нейрорентгенология, нейропсихология и др.). Это способствует развитию теоретической и клинической неврологии, расширяет возможности оказания наиболее квалифицированной помощи неврологическим больным. Однако су-женная профилизация отдельных неврологов и тем более наличие специалис-тов по смежным с неврологией дисциплинам возможны лишь в крупных кли-нических и научно-исследовательских учреждениях. Как показывает практика, каждый квалифицированный невролог должен иметь широкую эрудицию, в частности быть ориентирован в проблемах, которые в таких учреждениях изу-чаются и разрабатываются специалистами более узкого профиля. Неврология находится в состоянии развития, которому способствуют дости-жения в различных областях науки и техники, совершенствование сложнейших современных технологий, а также успехи специалистов многих теоретических и клинических медицинских профессий. Все это требует от врача-невролога постоянного повышения уровня знаний, углубленного понимания морфологи-ческого, биохимического, физиологического, генетического аспектов патоге-неза различных заболеваний нервной системы, информированности о дости-жениях в смежных теоретических и клинических дисциплинах. Одним из путей, способствующих повышению квалификации врача, явля-ется периодическое обучение на курсах усовершенствования, проводимое на базе соответствующих факультетов медицинских вузов. Вместе с тем первосте- пенное значение имеет самостоятельная работа со специальной литературой, в которой можно найти ответы на многие вопросы, возникающие в практичес-кой деятельности. Для облегчения подбора литературы, которая может быть полезна начина-ющему врачу-неврологу, нами приведен список некоторых книг, изданных за последние десятилетия на русском языке. Так как нельзя объять необъятное, в него вошли далеко не все литературные источники, отражающие проблемы, возникающие перед неврологом в практической работе. Список этот следует признать условным, ориентировочным, и по мерс необходимости он может и должен пополняться. Особое внимание рекомендуется уделять новым отечест-венным и иностранным публикациям, при этом необходимо следить не только за выходящими в свет монографиями, но и за журналами, которые относи-тельно быстро доводят до сведения врачей новейшие достижения в различных областях медицины. Желаем читателям дальнейших успехов в освоении и совершенствовании знаний, способствующих повышению профессиональной квалификации, что несомненно положительно скажется на эффективности работы, направленной на улучшение состояние здоровья пациентов.

Менингококк способен попадать в различные ткани или органы человеческого организма, но чаще всего он проникает в головной мозг, где развивается воспалительный процесс мягких мозговых оболочек.

Начало

Начинается заболевание чаще всего простым ознобом и повышением температуры тела до 37-40 градусов. У 45% больных в последующий недельный срок появляется назофарингит. Доктор ставит первоначальный диагноз ОРЗ. Далее развиваются:

Сильные головные боли и, как следствие, интоксикации. Внутричерепная гипертензия.
Слабость, утомляемость.
Рвота, не сопровождаемая тошнотой, не приносящая облегчения.
Чувствительность к раздражителям (свет, звук и пр.).

Первые сутки

Первые сутки течения заболевания могут иметь такие менингеальные симптомы, как раздражение мозговых оболочек, быстро нарастающее. Можно выделить четыре основных признака, представляющие менингеальные симптомы:

Головная боль усиливается после 2-3 поворота головы в горизонтальном положении.
Мышцы затылка становятся ригидными. Проще говоря, повышенный тонус мышц головы не позволяет больному приблизить подбородок к грудине.
Симптом Кернига.
Симптом затылочный Брудзинского.

Сыпь

Признак в виде сыпи — небольших синячков, быстро увеличивающихся в диаметре и количестве на фоне высокой температуры — показатель менингита. Симптоматика указывает на очень серьезное заболевание, угрожающее жизни человека. Немедленно вызывайте скорую!

Менингеальные симптомы: описание

Симптом Кернига

Описал его наш русский терапевт В. М. Керниг. Суть в том, что больной неспособен пассивно разгибать ноги, согнутые предварительно в коленном и тазобедренном суставе под прямым углом. Стоит знать, что новорожденные имеют синдром Кернига как физиологический факт, он исчезает примерно в трехмесячном возрасте.

Симптом Брудзинского

Это еще один показатель, включенный в менингеальные симптомы. Брудзинский, выдающийся врач-поляк, составил целую таблицу симптоматики заболевания.

Затылочный симптом — непроизвольное подтягивание ног к животу. При этом больной лежит на спине и пассивно сгибает голову вперед.
Щечный симптом — непроизвольное сгибание рук в локтях и приподнимание плеч больного, если надавить ему на щеку ниже скуловой дуги.
Менингеальные знаки выражаются в нижнем симптоме. Если согнуть ногу больному, лежащему на спине, в колене, то вторая нога будет сгибаться непроизвольно в тех же суставах.

Менингеальный синдром — симптом Гийена

Больной подтягивает ногу к животу, если слегка сдавить четырехглавую мышцу или ущипнуть кожу над ней.

Менингеальные симптомы Гордона

Если сдавить икроножную мышцу больного, наблюдается разгибание большого пальца.

Симптом Германа

Пассивное сгибание шеи провоцирует экстензию больших пальцев ног.

Симптом советского невропатолога Куимова

Легкое надавливание на глаза провоцирует болевую мимическую реакцию.

Симптом Бехтерева

Постукивание по скуловой кости усиливает головную боль и сопровождается тоническим сведением лицевых мышц. Возникает гримаса боли, как правило, на той же стороне лица. Запущенная болезнь характеризуется менингеальной позой «легавой собаки». Пациент лежит на боку, согнув ноги в коленях и запрокинув голову.

Менингит (meningitis, от греч. meningea – это оболочка мозга, а –itis – это латинское окончание, обозначающее воспаление) – представляет собой воспалительный процесс, вызванный инфекционным агентом (бактерия, грибок, вирус, простейшее), который поражает оболочки спинного и головного мозга.

И спинной, и головной мозг покрыт тремя видами оболочек:

твёрдая;
паутинная;
мягкая.

В зависимости от того, какая из них поражена, выделяют:

пахименингит, вовлекающий в процесс dura mater (твёрдую мозговую оболочку);
лептоменингит, затрагивающий мягкую и арахноидальную (паутинную) оболочку.

На практике чаще всего воспаление затрагивает мягкую мозговую оболочку, что и именуют менингитом. Эта патология может возникать как отдельное заболевание, а может носить вторичный характер и развиваться на фоне другого инфекционного процесса в организме.

В основном пик заболеваемости приходится на осенне-весенний период, когда наблюдаются перепады температур и ослабевает иммунитет. Страдают от менингита в 1,5 — 2 раза чаще мужчины и дети.

Менингит был известен уже в Древней Греции. Первые упоминания о сходной патологии встречаются в трудах Гиппократа. Но полное описание заболевания, включающее подробное толкование симптомов, было сделано только в конце XIX века.

В 1768 г. шотландский врач Р. Витт сообщил о случае менингита у больного туберкулёзом, хотя взаимосвязь воспаления мозговых оболочек с микобактерией туберкулёза была установлена только в XIX веке.

История насчитывает несколько масштабных эпидемий менингита: в 1805 г. в Женеве, в последующие несколько лет волна заболевания прокатилась по всей Европе и Америке, первая крупная вспышка заболевания в Африке была зарегистрирована в 1840 г., затем в 1905 — 1908 гг. в Нигерии и Гане.

Антон Вайксельбаум, австрийский микробиолог, в 1887 г. обнаружил менингококк и связал развитие менингита с этой бактерией. В ХХ веке была выявлена связь заболевания с вирусами гриппа, аденовирусами, а также микоплазмами. В 1934 г. Армстронг и Лилли занимались исследованием возбудителя лимфоцитарного хориоменингита, доказав что им является вирус. С. Н. Давиденков в 1953 г. описал случаи двухволнового менингита вызванного вирусом клещевого энцефалита.

Наиболее значимыми для формирования современной клинической картины заболевания были открытия:

Х. Стронга, студента медицинского университета, который в 1810 г. первым описал ригидность (напряжение) затылочных мышц, как ведущий симптом менингита;
В. М. Кернига, российского доктора медицины, в 1882 — 1884 гг. зафиксировавшего такой симптом воспалительного процесса в мозговых оболочках, как контрактура коленных суставов;
В. М. Бехтерева, в 1899г. описавшего скуловой феномен;
Юзефа Брудзинского, который в течение следующих нескольких лет добавил ещё три симптома к клинической картине менингита.

В 1881 — 1883 гг. немецкий доктор Г. Квинке предложил один из основных методов диагностики менингита, который до сих пор не утратил своей актуальности. Это люмбальная, или спинномозговая пункция. Он же доказал эффективность эндолюмбального введения препаратов в лечении этой патологии.

В 1906 г. С. Флекснером, путём иммунизации лошадей, была выведена первая вакцина к возбудителям менингита. До этого открытия смертность от заболевания составляла до 90%. Наряду с этим вакцинация против гемофильной палочки под конец ХХ века, также привела к значительному снижению заболеваемости.

С 1944 г. в лечении стали применять пенициллин, а в 2002 г. была доказана эффективность кортикостероидов в комплексной терапии гнойного менингита.

Каков патогенез и основные причины менингита?

Пути возникновения менингита зависят от возбудителя инфекционного процесса и механизма его передачи. Наиболее распространённые из них при первичных формах менингита это:

воздушно-капельный (инфекционный агент передается во время кашля, чихания, разговора с мельчайшими каплями слюны);
фекально-оральный (возбудитель сохраняется на немытых овощах, фруктах, при несоблюдении правил личной гигиены на руках).

Проникновение инфекции в оболочки мозга возможно:

гематогенным путём, то есть с током крови (характерно для менингококка, лептоспироза);
лимфогенным путём, соответственно, возбудитель попадает в оболочки по лимфатическим сосудам;
контактным путём (оболочки инфицируются при открытых черепно-мозговых или спинномозговых травмах либо происходит распространение воспалительного процесса вследствие дефекта костной ткани при отитах, абсцессах и т.п.);
периневрально (инфекция достигает оболочек по спинномозговым или черепным нервам).

Инкубационный период при менингитах напрямую зависит от свойств возбудителя инфекции. Чаще всего это от 2 до 5 дней. Но при особо патогенных штаммах он может составлять и несколько часов.

Факторами восприимчивости к менингитам любой этиологии являются: наследственность, длительность контакта с источником инфекции, наличие специфического иммунитета, состояние здоровья к моменту развития болезни. Практически у всех, кто переболел менингитом, формируется стойкий иммунитет, особенно при менингококковом инфекционном процессе. Поэтому возникновение повторных случаев заболевания должно настораживать врача.

Это может говорить об иммунодефицитных состояниях, нарушениях в системе комплемента, присутствии в организме скрытых очагов инфекции (остеомиелит, хронические вялотекущие синуситы и т.п.), трещинах костей черепа.

Любой воспалительный процесс состоит из пяти компонентов: отёк, покраснение (гиперемия), боль, повышение температуры, нарушение функции. При менингитах всё это происходит в условиях ограниченного пространства черепной коробки. Поэтому симптомы развиваются очень быстро и часто ярко выражены.

Основную роль в патогенезе заболевания играют следующие нарушения:

под воздействием токсических продуктов метаболизма инфекционного возбудителя возникает повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера;
развивается гиперпродукция ликвора, что приводит к внутричерепной гипертензии;
нарушается микроциркуляция в головном мозге и его оболочках, что приводит к их отёку;
вследствие отёка нарушается ликвородинамика, ещё больше повышается внутричерепное давление;
возникает спазм мелких капилляров, ведущий к гипоксии клеток головного мозга и в итоге его отёку и набуханию.

При гнойных менингитах воспалительный процесс поражает не только оболочки, но и зачастую распространяется на желудочковую систему и паренхиму мозга. При вирусной этиологии заболевания эти процессы менее выражены.

Когда инфекционный процесс затрагивает непосредственно ткань мозга, клинически это проявляется развитием очаговой неврологической симптоматики. В таком случае говорят уже о менингоэнцефалите.

Смерть при менингитах зачастую является следствием дислокации стволовых структур с вклинением продолговатого мозга в затылочное отверстие. Это происходит из-за молниеносно нарастающих явлений отёка мозговой ткани. Процесс дислокации сопровождается нарушением дыхания и сердцебиения, так как в продолговатом мозге располагаются важнейшие дыхательный и сосудодвигательный центры.

Менингиты принято классифицировать в первую очередь по характеру воспалительного процесса. Выделяют:

гнойный менингит — характеризуется повышенным количеством нейтрофилов в ликворе и провоцируется бактериями (менингококк, пневмококк, гемофильная палочка и т.д.);
серозный менингит — проявляется увеличенным числом лимфоцитов в спинномозговой жидкости и чаще всего вызывается вирусами (энтеровирусами, вирусом гриппа и т.д.), исключение составляет туберкулёзный, сифилитический менингит.

По механизму развития менингиты подразделяются на:

первичные, которые развиваются в качестве самостоятельной нозологической единицы (менингококковый, энтеровирусный);
вторичные, являющиеся следствием распространения другого инфекционного процесса в организме, когда возбудитель проникает через гематоэнцефалический барьер в оболочки мозга (пневмококковый менингит при пневмониях, гриппозный менингит, стафилококковый менингит при синуситах и т.п.).

Очень важной является этиологическая классификация менингитов. В зависимости от возбудителя они бывают:

бактериальные: менингококковый, пневмококковый, стафилококковый и т.д.;
вирусные, вызванные энтеровирусами Коксаки и ЕСНО, вирусом эпидемического паротита или краснухи, вирусом гриппа и др.;
грибковые (чаще всего спровоцированные грибком рода Candida);
протозойные, причиной которых являются простейшие (токсоплазма, амёба);
смешанные, спровоцированные несколькими возбудителями.

В зависимости от локализации воспалительного процесса менингит классифицируют на:

базальный – при котором воспаление находится на основании мозга;
конвекситальный – инфекционный процесс сосредоточен на поверхности больших полушарий;
спинальный – процесс затрагивает оболочки спинного мозга;
тотальный – соответственно распространяется на оболочки и спинного, и головного мозга.

По темпу развития различают:

молниеносный (фульминантный) менингит, симптомы которого развиваются в течение нескольких часов. При этом типе течения менингита очень высокая летальность, так как явления отёка вещества головного мозга нарастают меньше, чем за сутки;
острый менингит – проявления болезни возникают в течение 1 — 2 дней после инфицирования;
подострый менингит (вялотекущий) – развивается около недели;
хронический менингит, при котором симптоматика сохраняется без лечения более месяца. При этой форме также выделяют прогрессирующий (симптомы менингита удерживается длительное время без видимых улучшений) и рецидивирующий тип (обострения сменяются периодами ремиссий) течения болезни.

В зависимости от тяжести клинических проявлений заболевания выделяют:

менингит лёгкой степени тяжести;
менингит средней степени тяжести;
тяжёлый и крайне тяжёлый менингит.

По наличию осложнений выделяют: осложнённое течение менингита и неосложнённое.

Проявления менингита обычно сильно зависят от возбудителя заболевания. Но существует ряд синдромов и симптомов, которые присутствуют при менингите любой этиологии просто в разной степени выраженности.

Заболевание обычно начинается остро (к примеру, менингококковый, герпетический менингит) или, что бывает намного реже, постепенно (яркий пример – туберкулёзный, кандидозный менингит). Итак, клиническую картину любого менингита формируют следующие синдромы:

общемозговой (включает в себя головную боль, тошноту, рвоту, головокружение, нарушение сознания любой степени);
общеинфекционный или интоксикационный (об этом синдроме говорят при наличии повышенной температуры тела, ознобе или чувстве жара, ломоте, выраженной общей слабости, воспалительных изменений в крови);
менингеальный (заключается в ригидности затылочных мышц, присутствии специфических симптомов таких, как симптом Кернига, Брудзинского, Бехтерева и др.);
ликворный (проявляется изменениями состава спинномозговой жидкости: белково-клеточной диссоциацией, изменением уровня глюкозы и т.д.).

Необходимо помнить, что менингеальный синдром не является признаком только менингита. Этот симптомокомплекс может сопровождать массу неврологических патологий, в результате которых развивается раздражение мозговых оболочек (абсцесс мозга, энцефалит, геморрагический инсульт, черепно-мозговые травмы, объёмные образования головного мозга, васкулиты и т.д.).

Типичным началом менингита считается появление общеинфекционных симптомов: лихорадка (порой температура тела достигает 41 °С), общая слабость, боль в мышцах во всем теле. А также симптомов, характерных для конкретного инфекционного процесса. К примеру, появление геморрагической сыпи при менингококковом менингите; диспепсические проявления (рвота, тошнота, диарея, боль в животе) при энтеровирусных инфекциях и т.д.

Из общемозговой симптоматики на первый план выходит головная боль. Вначале она диффузная, интенсивность боли нарастает очень быстро. По мере увеличения внутричерепного давления меняется характер головной боли – она становится распирающей, сопровождается тошнотой и многократной рвотой.

Часто на пике боли больные стонут или кричат — это, так называемый, гидроцефальный крик. Головная боль усиливается при действии яркого света, громких звуков, резких запахов, а также смене положения тела.

У некоторых пациентов происходит нарушение сознания, которое проявляется либо его угнетением разной степени выраженности (оглушение, сопор, кома), либо делирием.

Менингеальный синдром проявляется в трёх видах оболочечных симптомов:

общее повышение чувствительности (гиперестезия), включающее и органы чувств. Эта группа симптомов возникает, как следствие снижения порога чувствительности к раздражителям разного рода, и проявляется усиленной реакцией на них. Пациент в это время не переносит прикосновения, шум, яркий свет, запахи и т.п.;
реактивные болевые знаки представлены следующими специфическими феноменами: скуловой симптом Бехтерева – при перкуссии по скуловой дуге возникает болевая гримаса на лице; симптом Менделя – возникновение острой боли при надавливании на переднюю стенку внешнего слухового прохода изнутри; симптом Керера – болезненность при пальпации точек выхода тройничного нерва (надглазничные, подглазничные и подбородочные точки) и др.;
развитие тонического напряжения в мышцах один из главных признаков менингеального синдрома, появление которого связано с защитным рефлексом, который препятствует перерастягиванию спинномозговых корешков (нервов), с увеличением влияния пирамидной системы, а также с раздражением вегетативных центров регуляции мышечного тонуса.

Самым ярким проявлением этой группы симптомов является ригидность (чрезмерное напряжение) затылочных мышц. При этом пациент не может привести подбородок к груди. Обычно выраженность этого симптома коррелирует с тяжестью состояния пациента: чем тяжелее течение менингита, тем больше расстояние между подбородком и грудной клеткой.

В некоторых случаях, особенно у детей, возникает и напряжение длинных мышц спины, приводящее к возникновению патологической позы – спина выгнута, голова запрокинута, ноги согнуты в коленях, иногда прижаты к животу. Такое положение больного называют менингеальной позой (позой легавой собаки, позой «взведённого курка»).

Симптом Кернига наблюдается в 2/3 случаев менингита. У детей раннего возраста (до 4 мес.) он является физиологическим, то есть вариантом нормы. Выражается этот симптом в препятствии пассивному разгибанию ноги в коленном суставе из-за напряжения задней группы мышц бедра. Проверяется он следующим образом: пациент лежит на спине, доктор сгибает ему ногу под прямым углом в коленном и тазобедренном суставе, а потом пытается её разогнуть.

Ещё одним специфическим менингеальным симптомом является верхний, средний и нижний рефлекс Брудзинского. Для выявления этой триады признаков выполняют следующие действия: пациенту, лежащему лицом вверх, пытаются прижать подбородок к груди – при этом ноги больного непроизвольно сгибаются в тазобедренном и коленном суставах (верхний симптом); средний проверяют, нажав на область лобка – ноги также пассивно сгибаются; а нижний проявляется сгибанием второй ноги при проверке симптома Кернига.

У детей существуют дополнительные признаки менингита, о которых стоит помнить взрослым:

монотонный плач;
беспокойство либо чрезмерная сонливость;
напряжение и выбухание большого родничка, вследствие развития внутричерепной гипертензии;
при перкуссии (постукивании) по костям черепа ребёнка возникает звук треснувшего кувшина;
симптом Лесажа — заключается в непроизвольном прижимании согнутых в коленном и тазобедренном суставе ножек у ребёнка, которого приподняли в вертикальное положение.

Выраженность менингеальных знаков зависит от многих факторов: этиологии менингита, типа течения, преморбидного (до развития болезни) состояния здоровья пациента. Они могут быть слабо выражены или практически отсутствовать у детей, пожилых людей, в случае фульминантного течения болезни.

По мере развития заболевания могут присоединяться анизорефлексия, (симметричные рефлексы выражены неодинаково), пирамидная патология (парезы, глазодвигательные нарушения), нарушается функция черепных нервов, мозжечка. Появление этих симптомов говорит о распространении воспалительного процесса на ткань головного мозга.

При появлении первых симптомов, напоминающих клиническую картину менингита, нужно немедленно обратиться к врачу. Так как без должного лечения это заболевание может привести к летальному исходу.

Чаще всего диагностика менингита не представляет сложностей. Даже в случае атипично протекающего заболевания и стёртой клинической картины, современные методы обследования способствуют достоверному подтверждению диагноза менингит.

При воспалительном процессе в оболочках головного мозга любой этиологии применяется следующий алгоритм:

сбор анамнеза жизни и болезни. Врача заинтересуют перенесённые недавно заболевания, был ли контакт с инфекционными больными в последние несколько дней, не переохлаждались ли вы, с каких симптомов началось заболевание, как быстро они прогрессировали и т.д.;
неврологический осмотр – в большинстве случаев по присутствующим менингеальным знакам и отсутствию очаговой симптоматики доктор может установить предварительный диагноз;
клинический анализ крови и мочи – определяются воспалительные изменения, присущие инфекционному процессу (увеличение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы в периферической крови и т.п.);
серологическая диагностика – заключается в определении антител в крови пациента, вырабатывающихся как ответ на антигены инфекционного возбудителя, которого таким образом идентифицируют. Это необходимо для корректного назначения этиологической терапии;
ПЦР-диагностика (полимеразная цепная реакция) – позволяет выявить ДНК или РНК возбудителя в биологических жидкостях (кровь, ликвор, мокрота и т.п.);
бактериологическое и бактериоскопическое исследование крови, ликвора, гноя, мокроты, отделяемого из носа и т.п.;
анализ ликвора – заключается в биохимическом, цитологическом исследовании цереброспинальной жидкости. Забор материала проводится путём люмбальной пункции: вводится игла в субарахноидальное пространство спинного мозга на поясничном уровне. При менингитах ликвор вытекает под давлением, изменяется его окраска. Так в случае вирусной этиологии заболевания он прозрачный или опалесцентный (переливается на свету), при гнойной – цвет варьируется от молочно белого до насыщенно жёлто-зелёного. Также возникает плеоцитоз (увеличение числа клеток) и изменяется качественный состав цереброспинальной жидкости. При гнойном менингите увеличивается число нейтрофилов, достигая иногда нескольких тысяч в 1 мкл, а при серозном — плеоцитоз лимфоцитарный. С увеличением числа клеток, увеличивается и содержание белка в ликворе, но незначительно. Такое состояние называется клеточно-белковая диссоциация. По этим двум показателям судят о динамике заболевания, эффективности проводимой терапии. Полученный ликвор подвергают бактериологическому и бактериоскопическому анализу, а также биохимическому (определяют уровень глюкозы, белка, хлоридов и т.п.). Большое значение для дифференциальной диагностики имеет уровень глюкозы: при гнойном, туберкулёзном и грибковом менингите он снижается, а при вирусном остаётся интактным;
рентген черепа (краниография) и придаточных пазух носа – позволяет выявить трещины костей черепа, признаки синуситов, которые могли послужить причиной распространения инфекции на мозговые оболочки;
электроэнцефалограмма – метод регистрации электрических импульсов мозга, который позволяет исключить развитие очагового поражения головного мозга при менингите и уточнить генез эпиприступов, также выявляет диффузное снижение активности нейронов;
эхоэнцефалоскопия – УЗ-метод, благодаря которому можно увидеть признаки внутричерепной гипертензии при менингитах;
КТ или МРТ-головного мозга – эти методы позволяют оценить состояние мозговых оболочек, ликворопроводящих путей и желудочков мозга, костей черепа, придаточных пазух носа и т.д. При менингите оболочки визуализируются с признаками воспаления, также будет наблюдаться отёк вещества головного мозга, признаки гидроцефалии: расширение желудочков. Если возникает менингоэнцефалит, то обнаруживается очаговое поражение паренхимы мозга;
консультация окулиста – исследование глазного дна: застойные явления в области диска зрительного нерва часто свидетельствует о распространении воспалительного процесса на ткань мозга, развитии абсцессов.

Необходимо помнить, что назначить корректный алгоритм диагностики способен только высококвалифицированный специалист, в данном случае невролог, инфекционист или нейрохирург.

Гнойный менингит: особенности клиники и диагностики

Гнойный менингит обычно протекает более тяжело, чем серозный. Намного чаще после него возникают осложнения. Этот тип менингита может быть следствием распространения инфекции из очага гематогенным или контактным путём. Наиболее частым возбудителем первичного гнойного менингита является менингококк (Neisseria meningitides), а причиной развития вторичного гнойного менингита становятся пневмококк, гемофильная палочка и стафилококк.

Это заболевание развивается остро, крайнее редко симптоматика нарастает в течение недели-двух. Первыми признаками становятся общемозговые нарушения, спровоцированные нарастающей внутричерепной гипертензией. При гнойном менингите очень часто развиваются очаговые неврологические симптомы, которые возникают из-за вовлечения в процесс черепных и спинномозговых нервов, иногда вещества мозга.

В 40 — 45% случаев течение гнойного менингита осложняется развитием эпиприступов, которые возникают на фоне инсультов, абсцессов, выраженной лихорадки, интоксикации.

Самый опасный менингококковый менингит

Этот вид менингита наблюдается чаще всего у детей (75 — 80%) случаев. Источником инфекции всегда является человек либо с генерализованной формой заболевания, либо страдающий менингококковым назофарингитом, либо носитель менингококка. Заболевание передаётся воздушно-капельным путём. Вспышки менингококкового менингита приходятся на зимне-весенний период.

Инкубационный период этого заболевания длится 2 — 5 дней. Начинается процесс с развития менингококкового назофарингита, симптомы которого ничем не отличаются от такового при обычной ОРВИ (субфебрильная температура тела, боль в горле, ломота в теле, гиперемия задней стенки глотки и т.д.).

При неблагоприятных условиях развивается менингококковый менингит, который манифестирует с резкого повышения температуры тела до 40°С, озноба, сильнейшей разлитой головной боли, которая сопровождается многократной рвотой. Этой рвоте не предшествует чувство тошноты, она не связана с приёмом пищи и не приносит облегчения пациенту.

Затем присоединяется общая гиперестезия, непереносимость громких звуков (гиперакузия), яркого света (фотофобия). Принимаемые в этот период анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства оказываются малоэффективными. Собственно менингеальный синдром появляется на 2-е сутки заболевания (иногда к концу первых суток). Часто возникает нарушение и спутанность сознания. Возникают глазодвигательные нарушения (косоглазие, опущение века, двоение в глазах и т.д.) из-за повреждения III и IV пары черепных нервов. На 2 — 6-е сутки заболевания могут появиться герпетические высыпания на губах.

При попадании менингококка в кровь возможно развитие менингококцемии. Заболевание может начаться с назофарингита, а может возникнуть и самостоятельно. Манифестирует внезапным повышением температуры тела до 39 — 40°С, ознобом, сильной головной болью, рвотой, болью в мышцах и суставах. К концу первых суток возникает геморрагическая сыпь.

Если сыпь наблюдается уже в первые часы от начала заболевания, то она может иметь вид светло-розовых пятен и её списывают на аллергическую реакцию от препаратов. Затем на их месте возникают геморрагии. Излюбленное место локализации сыпи это боковая поверхность туловища, рук, ног. Со временем она темнеет, сливается, полностью охватывая кисти, стопы. В этот период возможно развитие некроза поражённых участков тела. Часто течение менингококцемии осложняют кровотечения (маточные, кишечные).

Наиболее опасными осложнениями менингококкового менингита и менингококцемии являются отёк вещества мозга и развитие инфекционно-токсического шока. Выздоровление обычно сопровождается формированием стойких остаточных явлений (гидроцефалия, нарушение умственного развития и т.д.).

При проведении люмбальной пункции ликвор вытекает под большим давлением, он белого или жёлтого цвета. Анализ спинномозговой жидкости показывает увеличенное содержание нейтрофилов, повышенный уровень белка и уменьшение количества глюкозы. В крови наблюдается резкий сдвиг влево лейкоцитарной формулы, повышение СОЭ.

Если лечение не проводится, то летальный исход возникает в 50 — 55% случаев менингококковой инфекции. При проведении корректной терапии смертность может достигать 5 — 6%, вследствие развития таких тяжёлых состояний, как менингококцемия и инфекционно-токсический шок.

Вторичные гнойные менингиты

Пневмококковый менингит развивается в основном у пациентов старше 30 — 35 лет, страдающих пневмониями, синуситами и имеющих ослабленный иммунитет вследствие анемий, хронического алкоголизма, удаления селезёнки, сахарного диабета и т.д. Часто пневмококк становится причиной воспаления мозговых оболочек на фоне переломов и трещин костей основания черепа.

Этот вид менингита чаще других сопровождается нарушением сознания (вплоть до комы), эпиприступами, а также может рецидивировать.

Менингит, спровоцированный гемофильной палочкой, обычно развивается у детей младшего возраста (до 5 — 6 лет) на фоне инфекционного процесса во внутреннем ухе, ларингита, бронхита. У взрослых он возникает при иммунодефицитных состояниях (СПИД, алкоголизм, сахарный диабет и др.).

Стафилококковый менингит также является крайне опасным и неблагоприятным прогностически – летальность составляет от 25 до 60%. Этот тип менингита развивается чаще всего у детей первых месяцев жизни (8 — 9%) на фоне перинатальных патологий (недоношенность, родовые травмы и т.д.).

Для стафилококкового менингита характерны следующие особенности:

быстро нарастает угнетение сознания, возникают судорожные припадки и очаговая неврологическая симптоматика в виде парезов и параличей, как результат поражения вещества мозга;
частым осложнением является развитие септицемии, которая скрывает симптомы менингита;
формируются множественные абсцессы головного мозга и, как следствие, блок ликворных путей;
течение заболевания затяжное, часто рецидивирующее с развитием стойких остаточных явлений;
в периферической крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (до юных форм и миелоцитов), увеличение СОЭ;
ликвор мутный, серого цвета с зеленоватым оттенком, характерно значительное повышение уровня белка на фоне умеренного нейтрофильного плеоцитоза, низкая концентрация глюкозы.

Причинами серозного менингита обычно служат вирусы, некоторые виды бактерий (бледная трепонема, микобактерия туберкулёза) и грибков. Для него характерны: лимфоцитарный плеоцитоз и нормальная концентрация глюкозы в ликворе, подострое начало, часто доброкачественное течение с самопроизвольным излечиванием.

Ранними признаками заболевания до появления менингеального симптомокомплекса служат повышение температуры тела, чаще до субфебрильных цифр (до 38°С), ломота в теле, сонливость, боль при движении глазными яблоками, фотофобия, тошнота, рвота, боль в животе и диарея. Затем присоединяются менингеальные знаки, нарушение сознания, эпиприступы, возможно развитие очаговой симптоматики.

Самыми распространёнными возбудителями серозных менингитов являются:

энтеровирусы (60 — 70%) – чаще всего заболевают дети в весенне-летний период, менингит сопровождается сыпью на коже, герпетическими высыпаниями, конъюнктивитом;
вирус лимфоцитарного хириоменингита – источником инфекции являются грызуны, пик заболеваемости приходится на позднюю осень и зиму. Типичные симптомы менингита сопровождаются пневмонией, паротитом, орхитом;
вирус простого герпеса – герпетический менингит обычно возникает на фоне значительного снижения иммунитета;
вирус клещевого энцефалита – протекает с очаговым поражением вещества головного мозга, разносчики инфекции клещи;
вирус эпидемического паротита – пациенты мужского пола страдают менингитом этой этиологии в 3 — 3,5 раза чаще, заболевание может сопровождаться орхитом, оофоритом, паротитом.

Туберкулёзный менингит вызывается микобактерией туберкулёза, которая чаще всего достигает оболочек мозга гематогенным путём, реже контактным из первичного очага. Начало заболевания обычно подострое. На фоне менингеальных знаков развиваются поражения черепных нервов (глазодвигательного и лицевого) и инфаркты мозга. Из-за значительного увеличения концентрации белка в ликворе возникает гидроцефалия. Также особенностью туберкулёзного менингита, позволяющей отличить его от вирусного, является снижение уровня глюкозы в спинномозговой жидкости.

Если лечение начато своевременно, то полное выздоровление пациентов без формирования остаточных явлений наблюдается в 90% случаев. Когда же верный диагноз запаздывает более чем на две недели, следует ожидать развития рецидивов и осложнений менингита (гидроцефалии, симптоматической эпилепсии, нарушений работы гипофиза).

Очень часто своевременная диагностика и лечение менингита запаздывают: начальные симптомы заболевания приписываются банальной простуде или пищевому отравлению. При этом возникают грубые структурные изменения в оболочках, а иногда и в ткани мозга, которые после полного выздоровления практически не исчезают.

Это приводит к развитию осложнений (последствий) менингита таких, как:

частые головные боли, которые плохо поддаются коррекции и усиливаются при смене погоды;
пирамидная недостаточность (парезы, параличи, глазодвигательные нарушения);
формирование наружной или внутренней гидроцефалии;
возникновение абсцессов;
эпилептические приступы (развитие симптоматической эпилепсии);
потеря слуха на одно или оба уха;
нарушения в интеллектуально-мнестической сфере, у детей это проявляется задержкой психического развития;
дисфункция вегетативной нервной системы (скачки артериального давления, нарушение тонуса сосудов и т.п.) и эндокринной системы (чаще всего связана с нарушением выработки гормонов гипофизом);
повреждение черепных нервов (невропатия лицевого нерва, невралгия тройничного нерва и др.).

Лечение менингита: этиологическое, патогенетическое и симптоматическое

Пациенты с подозрением на менингит сразу же госпитализируются в боксированную палату инфекционного отделения, до установления этиологии заболевания. Важными лечебными мероприятиями является соблюдение постельного режима до полной санации ликвора и употребление в пищу легкоусваиваемых продуктов питания.

После идентификации возбудителя заболевания пациент может быть переведен в неврологическое отделение для дальнейшего лечения. Изоляция пациента необходима для исключения менингококковой природы заболевания и длится обычно сутки. В случаях крайне тяжёлого течения менингита больной должен некоторое время находиться в отделении реанимации.

Этиологическое лечение зависит от инфекции, вызвавшей менингит.

При гнойном воспалительном процессе антибиотики назначаются сразу же после взятия на анализ ликвора и крови пациента. До получения результатов бактериологического и бактериоскопического исследований проводится эмпирическая терапия, то есть антибиотик выбирают из соображений его лучшего проникновения через гематоэнцефалический барьер и воздействия на тот тип возбудителя, который наиболее вероятно вызвал менингит в данном конкретном случае.

К примеру, у взрослых с нормальным иммунным статусом чаще всего возбудителем заболевания является менингококк, пневмококк или стрептококк – в таком случае назначаются пенициллин, ампициллин либо цефалоспорины III поколения (цефтриаксон). Если заболевает ребёнок в возрасте от 2 месяцев до 6 лет, то вероятным возбудителем являются гемофильная палочка, менингококк, пневмококк – поэтому терапия проводится цефалоспоринами III поколения (цефотаксим) либо комбинацией ампициллина и левомицетина.

Когда становятся известны результаты бактериологического исследования, антибиотик может быть заменён с учётом чувствительности к нему возбудителя инфекции. Препараты вводятся внутривенно или внутримышечно (при условии лёгкого течения менингита). Эндолюмбальное введение оправдано при необходимости назначения антибиотиков плохо проникающих через гематоэнцефалический барьер.

Антибиотики назначаются в основном на 10 дней. Перед отменой препаратов проводится контроль санации спинномозговой жидкости – отмена антибактериальной терапии возможна при цитозе менее 100 клеток в 1 мкл (из них 75% лимфоциты).

Этиологическое лечение серозных менингитов заключается в назначении:

тилорона — синтетический индуктор выработки интерферонов, обладающий также непосредственным противовирусным действием;
рекомбинантного интерферона;
ацикловира — при герпетическом менингите и менингите спровоцированном вирусом Эпштейна-Барр;
человеческого иммуноглобулина – вводится внутривенно при тяжёлом и крайне тяжёлом течении вирусных менингитов.

Если не удаётся сразу же исключить бактериальную природу менингита, то проводится эмпирическая антибактериальная терапия.

Туберкулёзный менингит требует назначения особой комбинации препаратов: Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид и Этамбутол либо стрептомицин, которые применяются на протяжении минимум 2 месяцев.

При грибковых менингитах этиологически обоснованным является назначение противогрибковых средств (Амфотерицин В, Амфолип В, Флуконазол, Дифлюкан).

При корректно подобранной терапии состояние больного улучшается уже на 2 — 3-е сутки, в это же время добиваются значительной или полной санации ликвора.

Симптоматическое и патогенетическое лечение обычно не зависит от вида возбудителя, вызвавшего менингит, и направлено на:

ликвидацию внутричерепной гипертензии;
устранение отёка вещества головного мозга;
борьбу с воспалительными процессами в оболочках мозга;
улучшение микроциркуляции;
нормализацию метаболизма клеток мозга;
защиту нейронов от действия токсинов, вырабатываемых возбудителем.

С этой целью применяются следующие группы препаратов:

анальгетики (парацетамол, анальгин, пенталгин) и нестероидные противовоспалительные средства (Дексалгин, Кеторол, Кетонал) – применяются для уменьшения головной боли и воспалительных реакций;
противорвотные средства (Мотилиум, Метоклопрамид, Церукал) – назначаются при неукротимой рвоте;
дезинтоксикационная терапия (Гемодез, Реополиглюкин, Реамберин)– состоит в инфузии растворов, которые способствуют выведению продуктов метаболизма, токсинов, образующихся вследствие жизнедеятельности инфекционных возбудителей;
дегидратационная терапия – заключается в применении петлевых (Фуросемид, Торасемид, Гидрохлортиазид) и осмотических диуретиков (маннит). Эти препараты необходимы для коррекции внутричерепной гипертензии и предупреждения развития отёка вещества головного мозга. В случае назначения диуретиков необходимо контролировать электролитный состав крови и при необходимости корригировать его путём инфузии изотонического раствора натрия хлорида, раствора Рингера с добавлением калия и кальция и т.д.
седативные средства (транквилизаторы: Клоназепам, Диазепам; нейролептики: Аминазин) – применяются в случае развития психомоторного возбуждения и бессонницы у пациентов;
антиконвульсанты (Карбамазепин, Финлепсин) и транквилизаторы бензодиазепинового ряда (Диазепам, Клоназепам, Реланиум) – применяются при развитии судорожного синдрома;
кортикостероиды (Дексаметазон, Гидрокортизон) – применяются в случае гнойных менингитов для уменьшения отёка, внутричерепной гипертензии и явлений воспаления. Эти препараты способствуют снижению риска развития осложнений менингитов. Назначаются они обычно с первых дней лечения курсом на четыре дня. Исключение составляют случаи, когда подозревается грибковая или туберкулёзная этиология заболевания – тогда кортикостероиды противопоказаны. Применение этих препаратов более 5 дней значительно ухудшает проницаемость гематоэнцефалического барьера;

ингибиторы протонной помпы (Омез, Омепразол) и блокаторы Н2-рецепторов (Ранитидин, Фамотидин) – применяются для уменьшения секреции соляной кислоты в желудке, в качестве гастропротективной терапии, они препятствуют образованию стрессовых язв и язв, спровоцированных действием кортикостероидов, анальгетиков и нестероидных противовоспалительных средств;
сосудистые препараты (Цитофлавин, никотиновая кислота, Винпоцетин) – способствуют улучшению микроциркуляции и, соответственно, доставке препаратов в очаг инфекции;
нейрометаболиты (Кортексин, Церебролизин, Актовегин, Церебролизат) и ноотропы (Пирацетам, Луцетам, Пикамилон, Тиоцетам) – применяют по окончании острого периода заболевания для улучшения питания и более полноценного восстановления клеток мозга;
нейропротекторы (Цераксон, Фармаксон, Нейроксон, Глиатилин, Глеацер, холина альфосцерат, Церепро, Церетон, Ноохолин) – защищают клетки мозга от гипоксии, улучшают метаболизм нейронов и способствуют восстановлению повреждённых клеток;
витаминотерапия (Комбилипен, Нейровитан, Нейрорубин, МагнеВ6, Мильгамма) – самыми важными витаминами для нервной системы являются витамины группы В, а именно В1 (тиамин), В6 (пиридоксин), В12 (цианокобаламин). Они способствуют процессам ремиелинизации, то есть восстанавливают оболочку нейронов, защищают их от гипоксии и влияния токсинов;
антиоксиданты (Мексипридол, Мексиприм, Мексикор, Нейрокс) — защищают нейроны от негативного влияния свободных радикалов, а также в случае вирусных менингитов усиливают активность моноцитов, ухудшают прикрепление вируса к мембране клеток, что способствует более быстрому выздоровлению;
препараты магния (раствор сульфата магния, МагнеВ6, Магнелис В6) – обладают противоотёчным и нейропротективным действием, назначаются как в острый период заболевания, так и во время реабилитации.

При выраженной внутричерепной гипертензии иногда прибегают к проведению люмбальной пункции с целью выведения 5 — 7 мл ликвора для облегчения состояния больного.

Продолжительность нетрудоспособности при менингитах составляет от 2 — 3 недель (при серозном менингите с лёгким течением) до полугода (при гнойном менингите с осложнённым течением). Если заболевание переходит в хроническую форму, то пациента направляют на медико-социальную экспертизу для решения вопроса о наличии группы инвалидности.

Менингит является опасным, зачастую угрожающим жизни, неврологическим заболеванием. Недопустимо лечение в домашних условиях или применение в терапии только народных средств, так как это может привести к летальному исходу.

Возможна ли профилактика менингита?

Профилактика менингита делится на специфическую и неспецифическую. Первая заключается в вакцинации, то есть уменьшает риск заболевания определёнными инфекциями. Неспецифическая профилактика – это общие меры, направленные на укрепление иммунитета пациента.

ветряная оспа;
корь, краснуха, эпидемический паротит – эта вакцина вводится детям по достижении 1 года;
гемофильная инфекция В типа – детей начинают прививать с трёхмесячного возраста;
пневмококковая инфекция – вакцинируют в основном детей, пожилых и людей с ослабленным иммунитетом;
менингококковая инфекция – является самой опасной, это основная причина летальных исходов при менингите. К сожалению, эта менингококковая вакцина на просторах СНГ не входит в календарь обязательных прививок, и вакцинация проводится только по эпидпоказаниям (поездка в страну, где существуют вспышки заболевания; военнообязанный контингент и т.д.). В России используют отечественную полисахаридную вакцину для выработки иммунитета к серотипам А и С или импортную вакцину «Менактра» (к серотипам A, C, W, Y). Но в последнее время возникают единичные случаи менингококковой инфекции серотипа В, вакцина (Bexsero) к которому зарегистрирована только в странах Западной Европы и в США. То есть для того, чтобы вакцинироваться, необходимо отправляться за границу.

соблюдение правил личной гигиены;
ограничение употребления спиртных напитков, отказ от табакокурения;
укрепление иммунитета (закаливание, употребление витаминных комплексов в зимне-весенний период);
умеренные физические нагрузки (зарядка, плавание, фитнесс и т.п.);
полноценный здоровый сон (не менее 6 часов);
прогулки на свежем воздухе, проветривание помещений;
своевременная влажная уборка в жилье (не реже 2 раз в неделю);
соблюдение диеты, богатой витаминами, минералами, уменьшение количества «быстрых» углеводов, жиров в рационе;
рациональный режим труда и отдыха;
необходимо избегать длительных стрессов;
не рекомендуется находиться в местах скопления людей в периоды эпидемий гриппа;
важно следить за состоянием своего здоровья и не допускать возникновения хронических очагов инфекции (хронический гайморит, бронхит и т.п.);

5,00

Менингит – это инфекционное заболевание, которое поражает оболочки мозга и в большинстве случаев тяжелые последствия. Воспалительный процесс проявляется в совокупности патологических признаков, по которым доктор может поставить диагноз. Среди них выделяют общие инфекционные и мозговые симптомы, свидетельствующие об интоксикации организма и нарушении общемозговой деятельности, а также менингеальные знаки , возникающие вследствие раздражения мозговых оболочек.

Общеинфекционные симптомы болезни

На начальном этапе развития инфекции у больного возникают общеинфекционные признаки менингита, которые часто можно спутать с симптомами простудных или респираторных вирусных болезней. Для этой стадии болезни характерны:

лихорадка из-з существенного повышения температуры;
озноб;
слабость;
болезненность мышц и суставов;
изменение дыхания и сбивчивость пульса;
раздражение слизистой носоглотки;
сыпь на коже, подобная крапивнице;
увеличение лимфоузлов.

По этой симптоматике довольно сложно заподозрить , поэтому большинство заболевших людей в этот период остаются дома, и тем самым теряют драгоценное время.

Общемозговые признаки менингита

К общеинфекционным симптомам со временем присоединяются общемозговые, из-за чего самочувствие больного существенно ухудшается. Для этого периода болезни характерны:

нарастающая и распирающая головная боль, которая локализируется в одном месте или разливается по всем отделам, может также отдавать болевыми ощущениями в позвоночник;
расстройство сознания (галлюцинации, приступы агрессии, плаксивость);
тошнота и внезапные проявления рвоты;
судороги конечностей;
снижение слуха;
расстройство зрения.

Описанные признаки, проявляющиеся самостоятельно, также не являются свидетельством развития менингококковой инфекции. При диагностике менингита их наличие может приниматься во внимание только в комплексе с общеинфекционными симптомами и специфическими менингеальными знаками.

Основные менингеальные признаки

Менингеальные знаки – это специфические симптомы, свидетельствующие о поражении мозговых оболочек. Наличие у больного комплекса этих признаков, а также их сочетание с общемозговыми и общеинфекционными симптомами позволяет докторам с уверенностью ставить предварительный диагноз и, не теряя времени, приступать к его лечению.

К менингеальным симптомам относят:

Вас что-то беспокоит? Болезнь или ситуация из жизни?

Ригидность мышц затылка и шеи. У больного менингитом мышечная группа в этой области настолько напряжена, что попытка нагнуть голову вперед и притянуть подбородок к груди остается безуспешной. Этот симптом не учитывается, если у больного существуют проблемы с позвоночной системой, ограничивающие движения.
Симптом Кернига. Человеку, лежащему на спине, принудительно сгибают одну ногу в бедре и колене. При менингите невозможно ногу разогнуть обратно в колене из-за сильного напряжения мышц. Этот симптом проявляется на начальной стадии воспаления мозговых оболочек, что позволяет своевременно выявить наличие патологии.
Симптом Менделя. И без того интенсивная боль головы усиливается при надавливании пальцем на ухо в области наружного слухового прохода.
Пробы Брудзинского . Нижняя проба – при сгибании и прижатии одной ноги к животу у больного менингитом вторая нога также рефлекторно сгибается. Верхняя проба – у больного непроизвольно к животу подтягиваются ноги при попытке наклонить вперед голову. Средняя проба – ноги пациента сгибаются при надавливании на область лобка. Щечная проба – мышцы больного в области плеча и локтевого сустава реагируют напряжением на надавливание с этой же стороны на зону щеки над скулой.
Симптом Бехтерева . Постукивание пальцами по скуле провоцирует сокращение лицевых мышц и появление гримасы из-за возникшей боли со стороны воздействия.
Положение «легавой собаки». Больной прижимает к животу ноги, при этом у него непроизвольно выгибается позвоночник в лежачем положении и запрокидывается назад голова.
Симптом Флатау. У больного расширяются зрачки при принудительном наклоне вперед головы.
Симптом Бабинского . Первый палец ноги выпрямляется и оттопыривается в сторону под воздействием острого предмета на наружный край стопы.

Описанные менингеальные знаки в совокупности с комплексом общемозговых и общеинфекционных симптомов позволяют поставить диагноз «менингит». Для определения типа инфекции и локализации очага воспаления потребуется дополнительно пройти ряд инструментальных и лабораторных исследований.

Особенности проявления менингеальных признаков у детей

Симптомы развития менингита у детей имеют некоторые отличия от взрослых признаков. Так, в дополнение к основным менингеальным признакам у малышей до 3-х лет при развитии инфекции может появляться:

обильное срыгивание, выпячивание родничка у грудничков;
сильный плач с характерным изменением крика и стонами;
расширение зрачков при наклоне головы малыша вперед;
симптом Лессажа, при котором малыш подтягивает под себя ножки и запрокидывает рефлекторно голову в момент, когда его берут под мышки.

Следует понимать, что некоторые из менингеальных знаков, характерных для взрослого менингита (например, симптом Бабинского), в младенческом возрасте могут считаться нормой. Симптом Керниго в возрасте до 2-х лет может не проявляться вообще или возникать вследствие повышения тонуса мышц, не связанного с воспалением оболочек мозга.