Лечение бронхиальной астмы по ступеням в настоящее время принято в качестве утвержденного международного стандарта. Суть метода состоит в соотнесении интенсивности лечения и применяемых препаратов степени тяжести протекания болезни.

Патогенез бронхиальной астмы

Исходя из количества ночных и дневных приступов, необходимой дозировки и эффективности препаратов, а также качества ночного отдыха, определяют следующие четыре формы протекания бронхиальной астмы.

Легкая. Ночные приступы до двух за месяц, нормальное самочувствие между обострениями.
Легкая персистирующая. Ночные приступы до двух в месяц, дневные до одного в сутки, некоторые проблемы с ночным отдыхом.
Средняя. Ночные приступы еженедельные, дневные – ежедневные. Нормальная активность осложнена, как и ночной отдых.
Тяжелая форма. Ночные и дневные приступы чаще, чем раз в день. Невозможность физической активности, риск получения инвалидности.

Ступенчатое лечение

Бронхиальная астма относится к хроническим заболеваниям, поэтому при терапии можно говорить лишь об улучшении состояния, но не о полном излечении. Однако легкие степени тяжести позволяют вести нормальный образ жизни и до минимума ограничить прием препаратов. Напротив, тяжелая степень требует применения комбинации различных сильных лекарств, часть из которых принимается внутривенно.

1 и 2 ступень лечения бронхиальной астмы

Лечение по ступеням предполагает непрерывный мониторинг состояния больного с классификацией по «ступеням» необходимой терапии. При улучшении самочувствия делается «шаг» назад, т. е. снижение интенсивности лечения, при ухудшении – переход на следующую, более активную ступень.

Основным достоинством ступенчатого лечения является возможность контролировать болезнь, т. е. ограничивать количество приступов и не наносить вред организму излишним приемом сильных лекарств.

Ступени терапии

Выделяют пять ступеней, исходя из тяжести болезни.

Первая. Для легкой формы. Лекарства либо не применяются, либо используются до одного раза в сутки бронходилататоры. При учащении проявлений либо при необходимости увеличения дозы – переход на следующую ступень.
Вторая. Ежедневный прием препаратов (ингаляции с агонистами-2-адренорецепторами кратковременного действия). Также могут прописываться ингаляционные глюкокортикоиды (для предотвращения рецидивов).
Третья. Для средней формы. Ежедневный прием препаратов (противовоспалительных, глюкокортикоидов с помощью ингаляции). При необходимости прописываются агонисты-2-адренорецепторы с длительным и кратковременным действием. Дозы препаратов увеличиваются по мере необходимости.
Четвертая. Для тяжелой формы. Ежедневный регулярный прием ингаляционных глюкокортикоидов в больших дозах в сочетании с бронходилататорами. Дополнительно могут назначаться комбинации нескольких препаратов (пролонгированный теофиллин, ипатропия бромид и т. д.) Необходим врачебный контроль.
Пятая. Для купирования приступов, не снимающихся обычными средствами. Применяются системные глюкокортикоиды, а также ингаляции с бронходилататорами пролонгированного действия, «Преднизолон». Дозы препаратов большие, обязательный врачебный надзор.

3 и 4 ступень лечения бронхиальной астмы

Соответствующее лечение выбирается, исходя из определенной ступени. Если же проявилось краткое неожиданное обострение бронхиальной астмы, то используется (кратковременно) «Преднизолон».

Переход ступенью ниже

Переход на более мягкое лечение происходит при ремиссии дольше трех месяцев. С двух нижних ступеней переход может осуществляться раньше, если применялись стероидные гормоны. Однако и в этом случае необходима стойкая ремиссия.

Как правило, решение о переходе на более низкую ступень принимается после диспансеризации и проведения всех необходимых анализов.

Особенности для детей

Первая. Применяются бронходилататоры и ингаляции (спейсер) адреностимуляторов краткого действия по надобности.
Вторая . Ежедневный прием лекарств для профилактики. Назначаются адреностимуляторы с кратковременным действием, «Интал», «Тайлед». При обострении — «Преднизолон», несколько увеличенная доза ингаляционных глюкокортикоидов по назначению врача.
Третья. Увеличенная доза ингаляционных глюкокортикоидов, адреностимуляторы – по потребности. Наблюдение врача.
Четвертая. Большие дозы глюкокортикоидов в комбинации с бронходилататорами. При обострении разрешены адреностимуляторы, которые вдыхаются через небулайзер.

Переход ступенью ниже

Переход происходит при ремиссии от трех до шести месяцев. Также корректировка осуществляется после окончания диспансеризации.

Снижение интенсивности терапии и доз препаратов должно быть постепенным во избежание осложнений.

Ступенчатый подход в лечении
бронхиальной астмы

Внимание! Информация представлена
исключительно в ознакомительных целях.
Назначать лечение должен только врач.

Каждая серьезная фармацевтическая фирма имеет собственную линейку препаратов против астмы. В любом медицинском учреждении обычно имеется несколько красочных рекламных плакатов, расхваливающие различные лекарства. И неудивительно, что обычный человек может просто запутаться во всем этом разнообразии противоастматических препаратов. Чем лечить? Как лечить? Что делать если лечение окажется не эффективным? Возможно, кто-то уже сталкивался с такой проблемой. Кто-то мог слышать об этом от своих родственников или знакомых. Как же разобраться во всем многообразии препаратов и схем лечения астмы?

Первая ступень включает в себя минимальное лечение, тогда как пятая ступень включает в себя наиболее сильные препараты. Схематично ступени лечения бронхиальной астмы выглядят так:

Сту- пень 1	Ступень 2	Ступень 3	Ступень 4	Ступень 5
Бета-адреномиметик быстрого действия (по потребности)
	Плюс один из:	Плюс один из:	Плюс один или несколько из:	Плюс один или несколько из:
	Низкие дозы ГКС	Низкие дозы ГКС + адреномиметик длительного действия	Средние или высокие дозы ГКС + адрено-миметик длительного действия	Средние или высокие дозы ГКС + адреномиметик длительного действия
	Антилейко- триеновый препарат	Средние или высокие дозы ГКС	Анти-лейк-отриеновый препарат	Антилейко- триеновый препарат
		Низкие дозы ГКС + антилейко- триеновый препарат	Теофиллин замедленного высвобождения	ГКС внутрь
		Низкие дозы ГКС + теофиллин замедленного высвобождения		Антитела к IgE

Например, на первой ступени достаточно применять только адреномиметик быстрого действия. Если этого оказывается недостаточно, то нужно перейти на вторую ступень - добавить либо ингаляционный ГКС в низкой дозе, либо антилейкотриеновый препарат

У большинства пациентов с симптомами персистирующей астмы, лечение начинают со 2 ступени. Однако если при первичном осмотре симптомы указывают на отсутствие контроля над астмой, то лечение необходимо начинать с третьей ступени.

Если терапия, которую получает пациент, оказывается малоэффективной, то нужно перейти на ступень выше (например, если пациент находится на 3 ступени и лечение не дает должного эффекта, то нужно перейти на ступень 4). И наоборот, если в течении 3 месяцев сохраняется хороший контроль над бронхиальной астмой, то можно перейти на ступень ниже (под контролем врача, разумеется).

Для лечения бронхиальной астмы в соответствии с международным стандартом можно обратиться (для жителей Ростова-на-Дону и Ростовской области)

Воспроизведение это текста или его фрагментов
разрешается только при наличии рабочей
ссылки на сайт сайт

В настоящее время возможность контроля заболевания и улучшения качества жизни пациента являются основной целью лечения бронхиальной астмы . Достичь этого можно выполнением следующих задач:

элиминацией (устранением) или уменьшением воздействия на организм триггерных факторов;
проведением плановой (базисной) фармакотерапии в стабильном состоянии больного;
проведение экстренной фармакотерапии при обострении заболевания;
использованием специфической гипосенсибилизации или иммунной терапии.

Выполнение первой и четвертой задач особенно актуально для лечения аллергической формы бронхиальной астмы . Ведь, если основные аллергены и ирританты, провоцирующие обострения, будут удалены из среды обитания больного, можно будет предупредить появление симптомов заболевания и достичь длительной ремиссии. Поэтому максимальные усилия следует приложить для идентификации триггеров - факторов, вызывающих обострение заболевания, в первую очередь аллергенов. При аллергии к шерсти домашних животных необходимо этих животных удалить из дома или, по крайней мере, не допускать их в спальню и ежедневно мыть. При аллергии к домашней пыли и тараканам следует тщательно и регулярно убирать помещение, а также избавиться от тараканов. При частых острых респираторных вирусных инфекциях, обостряющих течение заболевания, необходима ежегодная противогриппозная вакцинация, профилактическое назначение интерферона местно на слизистую носа.

РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ТЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ, БАЗИСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
В настоящее время в основу фармакотерапии бронхиальной астмы положены рекомендации Международного консенсуса по астме (GINA, 2003), отображающего общее мнение рабочей группы экспертов ВОЗ, Европейского респираторного общества и Национального института сердца, легких и крови (США). Целями долговременного ведения бронхиальной астмы , которые декларируются в международных соглашениях (GINA, 2003), являются:

достижение и поддержание контроля над симптомами;
профилактика и эффективная ликвидация обострений;
коррекция нарушений легочной вентиляции и поддержание ее на нормальном уровне;
достижение нормального уровня активности пациентов, в том числе и физической;
упразднение побочных эффектов терапии заболевания;
профилактика развития необратимой бронхиальной обструкции;
предотвращение смерти от астмы.

В соответствии с этими рекомендациями, для лечения бронхиальной астмы , независимо от причин, которые вызвали заболевание, следует использовать медикаментозные препараты двух групп: средства долговременной противовоспалительной терапии, обеспечивающие контроль болезни (так называемая базисная терапия), и симптоматические средства неотложной терапии, направленные на быструю ликвидацию или уменьшение острых симптомов.
К средствам базисной терапии относятся препараты, которые воздействуют на те или иные патогенетические звенья воспалительного процесса в бронхах, уменьшая его клинические проявления и предотвращая прогрессирование болезни в целом. Оптимальной является терапия, позволяющая одновременно воздействовать на оба основных патогенетических механизма заболевания - воспаление и дисфункцию гладкой мускулатуры бронхов. Лекарственные средства применяются ежедневно на протяжении длительного периода времени. К ним относятся ингаляционные и системные ГКС, являющиеся наиболее эффективными контроллерами воспаления, а также кромоны (кромогликат натрия и недокромил натрия) и модификаторы лейкотриенов . В какой-то степени умеренным противовоспалительным эффектом обладают пролонгированные формы двух групп препаратов - теофиллинов и β2-агонистов . В основе стойкого бронхолитического действия пролонгированных β2-агонистов , к которым относится салметерол , лежит достаточно сильный мембраностабилизирующий эффект.
Результаты последних исследований показали, что целью современной базисной терапии является достижение полного контроля не только над симптомами заболевания, но и над остальными его признаками. В отличие от ранее принятых критериев, признаками достижения контроля над течением заболевания считаются:

отсутствие или минимальные проявления хронических симптомов, включая ночные;
отсутствие обострений и вызовов скорой помощи;
минимальная потребность или отсутствие потребности в применении β2-агонистов короткого действия;
отсутствие признаков снижения активности пациента, в том числе физической, в связи с симптомами астмы;
суточная вариабельность ПОСвыд менее 20%;
достижение лучшего для конкретного больного значения показателя ОФВ1 или ПОСвыд, который должен приближаться к норме;
отсутствие нежелательных побочных эффектов, которые вынуждают изменить базисную терапию.

К средствам неотложной терапии принадлежат препараты, которые быстро ликвидируют или уменьшают явления бронхоспазма - β2-агонисты короткого действия, антихолинергические препараты, теофиллины короткого действия.
Медикаментозные средства можно вводить в организм ингаляционным, пероральным, ректальным и инъекционными путями. Преимущество отдают ингаляционному пути, поскольку именно такой способ введения обеспечивает создание высоких терапевтических концентраций препаратов непосредственно в органе-мишени при минимуме побочных системных эффектов. В настоящее время для этого используются две лекарственные формы - аэрозольные дозирующие ингаляторы (MDI) и сухопорошковые ингаляторы (DPI), которые бывают в различном техническом исполнении. Чаще всего это желатиновые капсулы, содержащие разовую дозу действующего вещества в виде порошка, в комплекте со специальным доставочным устройством (типа ХендиХейлер), обеспечивающего введение лекарства в бронхи силой вдоха пациента. В последнее время появилось усовершенствованное устройство - специальный ингалятор, содержащий определенное количество разовых доз действующего вещества в виде порошка (типа Дискус), применение которого во время вдоха пациента обеспечивает введение одной терапевтической дозы лекарства в бронхи. Рекомендуется использовать аэрозольные дозирующие ингаляторы вместе со спейсером - специальным устройством, которое улучшает процедуру доставки лекарства непосредственно в нижние дыхательные пути без необходимости строгой координации вдоха и нажатия на клапан аэрозольного дозирующего ингалятора .
Следует обратить гнимание врачей и пациентов, что от того, насколько адекватно подобрано ингаляционное устройство, насколько правильно больной освоил технику ингаляций, а следовательно, насколько точно он получает предписанную врачом дозу лекарства, зависит успех лечения. Широкую известность получили исследования, в которых было показано, что пациенты безошибочно выполняют ингаляции в 23-43% случаев при использовании аэрозольного дозирующего ингалятора, в 53-59% случаев - при использовании сухопорошковых ингаляторов и в 55-57% случаев - при использовании аэрозольных дозирующих ингаляторов вместе со спейсером . Поэтому медицинскому персоналу необходимо обучать больных правильной технике проведения ингаляций.
Международным консенсусом по астме (2003) было рекомендовано врачам в своей практической работе использовать разработанную классификацию бронхиальной астмы , в основе которой лежит определение тяжести течения заболевания с учетом клинических проявлений и показателей легочной вентиляции на разных этапах заболевания (табл. 11). Классификация четко регламентирует объем базисной терапии, необходимый при той или иной тяжести течения заболевания.
Подход в выборе препаратов базисной терапии является унифицированным и применяется для всех клинических форм бронхиальной астмы (аллергической и неаллергической). Перед назначением лечения врач оценивает частоту, силу и длительность приступов удушья, состояние больного в межприступный период, вариабельность и обратимость функциональных нарушений бронхиальной проходимости. Оценка функциональных показателей для определения тяжести течения заболевания проводится в период отсутствия эпизодов экспираторного диспноэ.

В соответствии с этой классификацией различают интермиттирующее и персистирующее течение бронхиальной астмы . Интермиттирующее (эпизодическое) течение отличается отсутствием постоянных симптомов заболевания и наличием нерегулярных приступов удушья или их клинических эквивалентов реже 1 раза в неделю, преимущественно после контакта с аллергеном. При этом часто бывают длительные бессимптомные периоды. Такое течение болезни условно назвали ступенью № 1. Персистирующее течение характеризуется наличием постоянных симптомов в виде приступов удушья или их клинических эквивалентов 1 раз в неделю и чаше. В зависимости от частоты симптомов заболевания, степени ограничения физической активности, показателей бронхиальной обструкции персистирующее течение астмы бывает легким (ступень № 2), среднетяжелым (ступень № 3) и тяжелым (ступень № 4). При одновременном наличии признаков, присущих различным ступеням заболевания, больного относят к наивысшей ступени, при которой встречается какой-то из имеющихся симптомов. С изменением состояния больного возможным является переход на ступень выше или ниже с соответствующим пересмотром проводимого лечения.
Если на какой-либо из классификационных ступеней получен хороший терапевтический эффект и достигнут полный контроль заболевания, сохраняющийся на протяжении не менее 3 мес, можно осторожно перейти на ступень ниже в классификации, т. е. несколько ослабить терапию. В ситуации, когда контроль симптомов и функциональных нарушений у больного недостаточен, следует перейти на ступень выше и усилить терапию. Однако сначала следует проверить, правильно ли больной выполнял все назначения врача. Необходимо научить больного наблюдать за своим здоровьем, самостоятельно выполнять пикфлоуметрию, информировать врача о ранних симптомах обострения.

На ступени №1 (интермиттируюшая бронхиальная астма) чаще всего эпизодически используются β2-агонисты короткого действия при возникновении симптомов заболевания. Желательно профилактическое применение кромонов или модификаторов лейкотриенов и/или β2-агонистов короткого действия перед возможным, но неизбежным контактом с аллергеном или перед выполнением физической нагрузки.
Из β2-агонистов короткого действия назначают два препарата - сальбутамол и фенотерол . При этом "золотым стандартом" является сальбутамол, обладающий наивысшим коэффициентом селективности к β2-адренорецепторам. Считается, что чем выше этот показатель селективности, тем меньше вероятность развития нежелательных побочных эффектов стимуляции β1-адренорецепторов. Указанные препараты выпускаются в форме аэрозольных дозирующих ингаляторов, одна разовая доза которого содержит 100 или 200 мкг действующего вещества. Применяются препараты в дозе 1-2 ингаляции одноразово для купирования острых симптомов. Их действие начинается через несколько минут после ингаляции и продолжается около 4-6 ч. В настоящее время появились сухопорошковые формы этих лекарств (DPI), а также растворы для проведения небулайзерной ингаляционной терапии - небулы.
Кромоны являются одновременно средствами профилактической и базисной противовоспалительной терапии. Основу их фармакологического действия составляет стабилизация мембран тучных клеток и базофилов, предупреждающая процесс дегрануляции. Применение кромонов является эффективным на ранних стадиях бронхиальной астмы , преимущественно аллергической формы. Однако эти препараты недостаточно влияют на гиперреактивность бронхов и в ряде случаев не могут полностью контролировать течение заболевания, начиная со ступени № 2. Их желательно использовать для профилактики развития приступа удушья перед ожидаемым контактом с аллергеном или перед физической нагрузкой.
Кромогликат натрия выпускается в двух медикаментозных формах: в виде порошка в капсулах, содержащих 20 мг вещества, вместе с доставочным устройством - спинхалером , а также в виде аэрозольного дозирующего ингалятора, разовая доза которого содержит 5 мг действующего вещества. С целью профилактики назначают 10-20 мг препарата, а при продолжающемся контакте с аллергеном препарат ингалируется в аналогичной дозе 4 раза в день до прекращения контакта.
Недокромил натрия по силе противовоспалительного эффекта в несколько раз превышает действие кромогликата натрия. Считается, что суточная доза (8 мг) недокромила натрия по силе противовоспалительного эффекта эквивалентна дозе 400 мкг эталонного ингаляционного ГКС - беклометазона . Однако применение недокромила натрия эффективно преимущественно у детей и лиц молодого возраста с проявлениями аллергической бронхиальной астмы , а также в лечении поллиноза с астматическим синдромом или профессиональной астмы. Медикаментозной формой препарата является аэрозольный дозирующий ингалятор , разовая доза которого содержит 2 мг действующего вещества. Биодоступность препарата низкая, побочные эффекты наблюдаются очень редко в виде тошноты, головной боли, рефлекторного кашля. Профилактическая доза составляет 4 мг. При продолжающемся контакте с аллергеном препарат ингалируется в такой же дозе 2-4 раза в день до прекращения контакта.
На ступени № 2 (персистируюшая астма, легкое течение) назначается постоянная базисная терапия. В большинстве случаев предпочтение отдают ингаляционным ГКС в суточной дозе 200-500 мкг беклометазона или эквивалентной дозе другого препарата. На этой ступени соответствующая суточная доза флутиказона составляет 100-250 мкг, а мометазона - 200 мкг.
У детей и лиц молодого возраста с аллергической формой заболевания лечение желательно начинать с назначения кромонов. Чаще всего применяют недокромил натрия в суточной дозе 16 мг - по 2 вдоха 4 раза в день до достижения клинического эффекта. Затем дозу уменьшают до 2 вдохов 2 раза в день. В случае неэффективности кромонов переходят на лечение ингаляционными ГКС .

Ингаляционные ГКС обладают наиболее широким спектром иммуномодулирующих, противовоспалительных и противоаллергических свойств. При ингаляционном пути введения создается высокая терапевтическая концентрация в бронхах при минимуме побочных системных эффектов. Возможность возникновения побочного действия определяется дозой медикаментозного препарата и его биодоступностью. При использовании ингаляционных ГКС в суточной дозе, меньшей 1000 мкг, клинические системные побочные эффекты обычно не наблюдаются.
Самую низкую биодоступность среди ингаляционных ГКС имеют мометазона фуроат с доставочным устройством Твистхейлер и флутиказона пропионат с доставочным устройством Дискус . Это определяет их наименьшее системное влияние и наименьшее количество побочных эффектов.
Из всех ингаляционных ГКС флутиказону и мометазону присуща наивысшая тропность (способность связываться тканями) к бронхам, что обеспечивает селективность и пролонгированность их действия. Считается, что активность и сила противовоспалительного эффекта флутиказона вдвое больше, чем эталонного ингаляционного ГКС - беклометазона . Применяется флутиказон 2 раза в сутки у взрослых и детей, начиная с первого года жизни. Удобство применения препарата определяется наличием различных его медикаментозных форм - дозирующего аэрозольного ингалятора , сухопорошкового ингалятора Дискус , раствора для проведения небулайзерной терапии .
По сравнению с другими ингаляционными ГКС , мометазона фуроат обладает самым высоким сродством к глюкокортикостероидным рецепторам и является самым сильным активатором транскрипции противовоспалительного гена. Поэтому он может применяться 1 раз в сутки. Его доза приблизительно эквивалентна дозе флутиказона . Однако мометазон на порядок активнее флутиказона в стимуляции прогестероновых рецепторов, что обуславливает возможность возникновения дополнительных побочных эффектов, особенно у женщин детородного возраста.

Новым подходом в ингаляционной терапии с учетом экологических требований к пропелленту является применение гидрофлюороалкансодержащих (HFA) аэрозольныхдозируюших ингаляторов взамен хлорофлюорокарбонсодержаших (CFC) препаратов. Благодаря меньшему размеру частиц нового препарата и соответствующему более высокому накоплению в легких, создается возможность достичь контроля над симптомами астмы при применении половинных доз ингаляционных ГКС . Так, переход больных с хлорофлюоро-карбонсодержащего беклометазона дипропионата на гидрофлюороалкансодержаший беклометазон дипропионат позволяет вдвое уменьшить ингаляционную дозу лекарства.
Длительное применение ингаляционных ГКС может привести к местным побочным явлениям: кандидозу слизистой оболочки полости рта и глотки, осиплости голоса или афонии. Лишь тщательное полоскание рта и горла после ингаляции препарата предотвращает возникновение этих осложнений, а использование спейсеров и сухопорошковых форм снижает их частоту.
В случае недостаточного клинического эффекта базисного лечения и неполного контроля течения заболевания на этой ступени вместо повышения дозы ингаляционного ГКС дополнительно назначают

Снимающие приступ затрудненного дыхания. Цель – добиться полного контроля над заболеванием с помощью базисных средств, чтобы короткодействующие препараты использовались как можно реже. Только в этом случае болезнь течет благоприятно и мало влияет на качество жизни больного.
Современное лечение бронхиальной астмы зависит от ее степени тяжести, определенной до начала терапии. Если препараты на выбранной ступени оказываются неэффективными, врач добавляет новые лекарства, переходя таким образом на следующую ступень. При достижении над заболеванием начинают постепенное снижение интенсивности терапии до оптимального варианта.
Итак, стандарты лечения бронхиальной астмы включают так называемую ступенчатую терапию. Одновременно с этим необходимо обучать пациента правилам пользования и другими устройствами, а также рассказать ему о необходимости удаления из окружающей среды аллергенов (их ).

При легкой интермиттирующей степени, то есть при редких симптомах и нормальных показателях спирометрии пациенту достаточно всегда иметь с собой препарат из группы β2-агонистов короткого действия (БАКД). Самым простым примером такого лекарства является сальбутамол в форме аэрозоля.

Спейсер – удобное устройство для больных с астмой

Если симптомы болезни возникают чаще раза в неделю, то необходимо назначение базисной терапии, которая используется ежедневно. При легком течении заболевания выбирают один из следующих вариантов:

глюкокортикостероидные гормоны в форме для ингаляций (иГКС) – средство первого выбора;
антилейкотриеновый препарат – при отказе от иГКС, побочных эффектах или противопоказаниях к ним.

При средней тяжести болезни (ежедневных симптомах, умеренном ухудшении функции внешнего дыхания) используют один из следующих вариантов:

низкие дозы иГКС в сочетании с β2-агонистами длительного действия (БАДД);
монотерапия иГКС в средней или высокой дозировке;
сочетание низкой дозы иГКС с антилейкотриеновым препаратом;
иГКС в комбинации с теофиллинами длительного действия.

При тяжелом течении болезни применяют комбинацию из трех препаратов, а при неконтролируемом увеличивают дозировку иГКС до максимально возможной (2000 мкг в сутки). При этом дополнительно назначают гормональные препараты внутрь в минимальной дозировке. Кроме того, проводят анти –IgE-терапию препаратом Омализумаб.

Лечение бронхиальной астмы у детей

При заболевании у ребенка необходимо ежегодно контролировать его рост и вес, при каждом посещении с помощью опросника оценивать . Кроме того, оценивается правильность выполнения ингаляций, соответствие лечения запланированному, проводится обучение родителей.

Небулайзер для детей нередко выпускают в виде игрушки

При редких приступах для их купирования используются БАКД. Если потребность в них возникает более 3 раз в неделю, или ребенок начинает просыпаться по ночам из-за кашля или удушья, используются иГКС для постоянного применения. Эти препараты детям назначаются начиная с низких доз, 1 – 2 раза в день в зависимости от контроля болезни. Препаратами резерва становятся антагонисты лейкотриеновых рецепторов.
При неэффективности такой терапии добавляются БАДД ингаляционно, затем повышается доза иГКС, добавляется Омализумаб, возможно применение низких доз преднизолона внутрь.
Если и на этой ступени медикаменты не помогают, следует отменить все препараты, оставив минимальную дозу иГКС, и направить ребенка в специализированный стационар для выяснения причин такого тяжелого течения заболевания.
У детей младше 5 лет не применяются кромоны и комбинация БАДД и иГКС.

Лечение обострения бронхиальной астмы

У детей лечение обострения астмы при отсутствии нормального ответа на бронхолитические препараты чаще всего проводится в стационаре. Вначале назначаются БАКД и ипратропия бромид либо с использованием дозированного ингалятора и спейсера, либо через небулайзер. Если ребенок находится дома, и повторные ингаляции сальбутамола до 10 вдохов не дают эффекта, нужно срочно вызвать «Скорую помощь». Во время ожидания ребенку старше 6 месяцев можно провести ингаляцию будесонида через небулайзер.
Дети с тяжелым обострением госпитализируются. В стационаре обычно отменяются БАДД, при необходимости налаживается кислородотерапия, преднизолон внутрь в течение 3 – 14 дней.
При неэффективности ингаляционной терапии проводится внутривенное вливание сальбутамола, а затем аминофиллина. Обязательно контролируется уровень калия в крови, поскольку высокие дозы β2-агонистов приводят к развитию гипокалиемии.
могут назначаться лишь при доказанной инфекции дыхательных путей.
Взрослые с тяжелым приступом астмы госпитализируются не всегда. Если после первоначальной терапии функция внешнего дыхания у них значительно улучшается, они могут быть отпущены из приемного отделения стационара домой.
Терапия обострения включает кислородотерапию, БАКД через небулайзер, ипратропиум бромид, преднизолон внутрь. При некупируемом приступе больной переводится в отделение реанимации, где подключается к аппарату искусственной вентиляции легких.

Лечение тяжелой астмы

Тяжелая степень бронхиальной астмы часто сочетается с ее недостаточным контролем. В терапии используется 4 или 5 ступень – высокие дозы иГКС, БАКД через небулайзер, ипратропиум бромид, теофиллины продленного действия (теотард и другие).

Важны партнерские отношения между врачом и пациентом

Одновременно такой пациент должен быть обследован терапевтом и другими специалистами, чтобы найти причину тяжелого течения заболевания. Следует обучить больного технике выполнения ингаляций и проконтролировать, правильно ли он их проводит. Необходимо достаточно часто осматривать пациента, чтобы не пропустить ухудшения состояния, требующего госпитализации.
Пациент с тяжелой степенью болезни нередко требует помощи психолога. В любом случае должны быть установлены доверительные отношения между больным и его лечащим врачом, чтобы избежать утаивания пациентом какой-то важной информации (например, отказа от лечения по личным мотивам и так далее).
При тяжелой форме всегда рассматривается вопрос о назначении глюкокортикостероидов внутрь. Иногда плюсы от их применения перевешивают возможные побочные эффекты. Подобные назначения всегда нужно обсуждать с пациентом.
Итак, единственным методом, доказавшим свою эффективность, остается медикаментозная терапия. Без ежедневного использования базисных противовоспалительных препаратов у больного учащаются обострения, усиливается дыхательная недостаточность, развиваются осложнения болезни.

Видео на тему “Лечение бронхиальной астмы на разных ступенях”

В последние несколько десятилетий бронхиальная астма, которая ранее была очень страшной болезнью и для пациентов, и для самих врачей, превратилась во вполне контролируемое заболевание. Сегодня с этой патологией можно не только свободно дышать, но и активно заниматься спортом. И несомненной заслугой в этом являются совместные усилия врачей и ученых всех стран мира, которые сформировали основные правила диагностики и лечения бронхиальной астмы и описали их в международном согласительном документе GINA. В одной из глав этого документа представлен ступенчатый подход к лечению астмы.

Основной целью в лечении бронхиальной астмы во всех возрастных группах является достижение и поддержание клинического контроля над астмой. Это понятие было введено в лексикон врачей не так давно (около 10 лет). Чтобы объяснить подходы к назначению ступенчатой терапии без объяснения понятия «контроль» не обойтись.

Контроль астмы – понятие, которое применимо, когда пациент получает лечение, состояние, при котором нет симптомов астмы или они минимально выражены. Существуют уровни контроля, от которых зависит ступенчатое лечение астмы.

Для того чтобы определить уровень контроля, нужно оценить такие компоненты:

Частота приступов в дневное время.
Ограничение физической активности или любых других процедур, которые вы делаете обычно без особых усилий. Сюда могут относиться посещение работы, а у детей оцениваются пропуски в школе из-за астмы.
Частота приступов ночью, из-за которых человек просыпается.
Потребность в приеме быстродействующих препаратов для расширения бронхов (Сальбутамол, Вентолин и другие) и количество использованных за сутки доз.
Показатели ПСВ1 (пиковой скорости выдоха за первую секунду, измеряется пикфлоуметром, который в идеале должен быть у каждого астматика).

В зависимости от того, насколько выражены эти изменения, выделяют различные уровни контроля бронхиальной астмы. А особое значение такой градации состоит в том, что человек сам, без вмешательства врача, может оценить свой уровень контроля и объективно понять, нужно ли изменять лечение.

Выделяют такие уровни контроля над астмой:

Полный контроль. При этом допускается возникновение симптомов астмы (приступообразного сухого кашля, одышки, приступов удушья), которые уходят после применения короткодействующих бета2-агонистов, а возникают не более двух раз в неделю. При этом отсутствуют ночные симптомы, ограничение каких-либо видов деятельности пациента. Значение ПСВ1 в пределах нормы.

Частичный контроль. Наблюдаются как дневные, так и ночные признаки астмы, которые возникают более 2 раз в неделю, но не ежедневно, увеличивается потребность в препаратах «скорой помощи», отмечается ограничение физической активности или других видов активности. ПСВ1 снижена менее 80% от индивидуальной нормы.
Неконтролируемая астма. Дневные и ночные приступы возникают ежедневно, существенно нарушая качество жизни пациента и его деятельность. По большому счету, этот уровень контроля является обострением астмы и требует решения от врача – лечить ли астму как обострение или увеличить объем базисных препаратов.

Изменение степени контроля означает необходимость пересмотра терапии и перехода на другую ступень лечения. Сейчас проводятся широкие образовательные программы для астматиков, где их обучают использованию ингаляторов, что делать в случае обострения астмы или изменения ее контроля вплоть до того, что каждому ребенку или взрослому расписывается план действий и коррекции медикаментов.

Понимание и оценка уровня контроля бронхиальной астмы необходимы для того, чтобы вовремя заметить изменения в состоянии пациента (как в сторону улучшения, так и в сторону ухудшения) и пересмотреть объем назначенной терапии с использованием ступенчатого подхода.

Цели ступенчатой терапии

Конечной целью такого подхода к лечению является достижение полного контроля над астмой и ремиссии. Промежуточной целью – удержать то состояние пациента, при котором он может выполнять свои ежедневные дела без влияния на них симптомов болезни. Это реализуется путем постоянного мониторинга появляющихся признаков и влияния на них медикаментозно соответственно степени их тяжести. Все это происходит пошагово, то есть используется лечение бронхиальной астмы по ступеням.

Достижение целей ступенчатой терапии невозможно без обучения пациента и постоянной оценки уровня комплайнса (приверженности пациента к лечению). Бронхиальная астма – одна из тех болезней, с которой большинство пациентов могут жить с минимальными потерями качества жизни. Но все это возможно только лишь при условии постоянной совместной работы с врачом, поскольку давно доказано, что эффекта от лечения не будет, если пациент на приеме соглашается с рекомендациями, а дома ничего не выполняет из предложенного.

Поэтому также одной из промежуточных целей ступенчатого лечения бронхиальной астмы является показать пациенту, что контроль его заболевания возможен, стоит лишь приложить немного усилий.

Кроме того, одной их опосредованных, но не менее важных целей данной концепции является снижение дозы глюкокортикостероидов до минимальной, на которой возможен контроль. Собственно поэтому и ведутся все исследования и подбираются различные методы и режимы лечения. Это обусловлено тем, что при длительном применении больших доз глюкокортикоидов развиваются побочные эффекты, которые сложно контролировать и лечить.

Принципы ступенчатой терапии

В англоязычной литературе есть такие понятия step up и step down, что обозначает «шаг вверх» и «шаг вниз». Имеется в виду, что лечение изменяют в зависимости от текущего уровня контроля: либо поднимаясь на ступень лечения вверх, либо опускаясь на ступень вниз, как бы действуя пошагово, а не в хаотичном порядке применяя все возможные препараты, которые эффективны в отношении астмы.

Все очень просто. Если контроль астмы недостаточен на том лечении, которое сейчас получает пациент, то нужно увеличить объем терапии (перейти на более высокую ступень). Если же медикаментозно достигнут контроль над астмой до такой степени, что отсутствуют симптомы в течение трех месяцев, то можно пробовать уменьшить объем лечения, спустившись на ступень вниз. Этот подход опробован годами работы с различными пациентами и на сегодня является наиболее эффективным в длительной терапии астмы.

Существует пять шагов ступенчатой терапии, которые более наглядно представлены в таблице.

Шаги ступенчатой терапии бронхиальной астмы:

Примечание: ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды; ГКС – глюкокортикостероиды; ДДБА – длительно действующие в2-агонисты; IgE – иммуноглобулин Е.

Следует помнить, что принятие решений о смене объема лечения на более низкую или более высокую ступень лежит на враче.

Но хорошо инструктированный пациент, который знает свой организм, свое заболевание и имеет четкий план действий, оговоренный с врачом заранее, может и сам произвести изменения в терапии. Естественно, позвонив и поставив в известность своего врача-аллерголога или пульмонолога.

Ступенчатая терапия бронхиальной астмы у детей имеет такие же принципы, как и лечение у взрослых. Используются те же самые группы препаратов, за исключением теофиллинов медленного высвобождения. Как правило, эти препараты можно использовать у пациентов, старше 6 лет. И если ребенок ранее не получал ингаляционных стероидов, то начинать терапию бронхиальной астмы лучше с антилейкотриеновых препаратов, таким образом мы оставляем себе шире поле для маневров.

Пример использования терапии «шаг вверх»

Рассмотрите таблицу внимательнее. В ячейках первой строки обозначены ступени лечения бронхиальной астмы, а в столбцах под каждой ступенью – допустимый объем лечения на каждой. Например, первая ступень лечения – это использование в2-агонистов по требованию. Это та терапия, которую получает астматик в ремиссии. Такое лечение допустимо только тогда, когда у пациента приступы появляются крайне редко (раз в месяц или два и реже).

Если у ребенка или у взрослого уровень контроля вдруг по каким-либо причинам меняется, из контролируемой астма становится частично контролируемой (когда возникают дневные приступы 2 раза в неделю, увеличивается потребность в приеме сальбутамола до 2 и более раз в неделю и т. д. по схеме), то переходят на ступень выше. То есть, начинают применять так называемую длительную противовоспалительную терапию, которая включает несколько групп препаратов. В таком случае можно использовать или низкие дозы ИГКС, или антилейкотриеновые препараты. Обратите внимание, что применяют что-то одно. И тот и другой вид лечения достаточно эффективен, но глюкокортикоиды все же оказывают свой эффект быстрее. Это пример лечения «шаг вверх».

Пример использования лечения «шаг вниз»

Лечение «шаг вниз» актуально тогда, когда после назначенного объема медикаментов пациент как минимум в течение трех месяцев остается стабильным. Критерием этого является частота использования короткодействуюших в2-агонистов. Если Сальбутамол используется менее 1 раза в неделю, ночных приступов и ограничения активности нет совсем, а уровень ПСВ1 соответствует индивидуальной норме, то можно опуститься в лечении на шаг вниз.

Например, пациент получает объем терапии, соответствующий ступени 5: высокие дозы ИГКС+ДДБА+теофиллин длительного высвобождения+таблетированные пероральные ГКС. На этом мощном и не без побочных эффектов (будем откровенны) лечении пациент достиг контроля, и удерживает его в течение трех месяцев. Тогда начинает снижаться объем лечения. Первым делом убирают системные таблетированные гормоны, поскольку они дают максимальное количество побочных эффектов, а мы знаем, что это то, чего врачи стараются избежать. Такое лечение уже будет соответствовать ступени 4. На этой терапии пациент находится еще минимум 3 месяца, а лучше больше, поскольку раз потребовался такой объем лечения, то степень тяжести астмы высокая и степень воспаления в дыхательных путях тоже высокая. Потому лучше пациента подольше подержать на этом лечении, чтобы не пришлось опять возвращаться на шаг вверх, то есть к системным кортикостероидам.

Следующим действием у такого пациента будет убрать пролонгированный теофиллин, подождать 3 месяца, затем дозу ИГКС снизить до средней, оставив пациента на лечении «средние дозы ИГКС+ДДБА», и постепенно снижать объем лечения до тех пор, пока не будет достигнут полный контроль над астмой, то есть человек не сможет обходиться без медикаментозного лечения вообще.

Таким образом, выбор варианта лечения «шаг вверх» или «шаг вниз» зависит от текущего контроля астмы у конкретного пациента. А достижение хорошего контроля почти полностью зависит от усилий самого пациента.

Описание препаратов

Какие же группы препаратов помогают в реализации ступенчатого подхода к лечению и каков эффект каждого из них?

Сюда относятся такие медикаменты:

Короткодействующе бета2-агонисты. Это препараты «скорой помощи». Они быстро устраняют спазм гладких мышц бронхов, тем самым расширяя их просвет, и человеку становится легче дышать. Действуют 4–6 часов и при передозировке имеют свойство вызывать симптомы со стороны сердца, а также синдром рикошета (состояние, при котором в случае передозировки «закрываются» рецепторы для Сальбутамола). Поэтому их рекомендуют использовать не более 3 доз в час (100 мкг для ребенка и 200 мкг для взрослого). К ним относят Сальбутамол и его аналоги.

Длительно действующие бета2-агонисты. По механизму действия препарат сходен с Сальбутамолом, но действует дольше (до 12 часов). Сюда относят Сальметерол и Формотерол.
Антилейкотриеновые препараты. Монтелукаст, Зафирлукаст, Пранлукаст и их дженерики. Обладают противовоспалительным действием за счет угнетения действия лейкотриенов – одних из медиаторов воспаления при аллергии.
Ингаляционные глюкокортикостероиды. Это такие лекарства, как Фликсотид, Беклазон, Будесонид, Мометазон. Наиболее эффективные препараты из тех, что обладают минимально выраженными побочными эффектами. Хорошо контролируют астму и в качестве монотерапии, и в комбинации с ДДБА. К комбинированным препаратам относят Серетид (флютиказон+сальметерол), Аиртек (флютиказон+сальметерол) и Симбикорт (будесонид+формотерол).
Системные глюкокортикостероиды. К ним относятся Преднизолон, Метилпреднизолон, Полькортолон. Это препараты, обладающие мощными противовоспалительным и противоотечным действиями, которые развиваются быстро, что важно в борьбе с приступами астмы. Кроме того, выраженный иммуносупрессивный эффект имеет значение в подавлении синтеза клеток воспаления, что, опять же, является в данном случае важным.
Теофиллины замедленного высвобождения. К ним относятся Аэрофиллин, Теофиллин и другие. Эта группа лекарств имеет бронхорасширяющий эффект, также считается, что они обладают минимальным противовоспалительным действием. Действуют до 12 часов.
Антитела к иммуноглобулину Е. На сегодня внедрен в клиническую практику один такой препарат – Ксолар (омализумаб). Этот препарат достаточно эффективен у пациентов с доказанным иммуноглобулин Е-опосредованным механизмом заболевания (не у всех пациентов с астмой иммуноглобулин Е высокий). Препарат достаточно дорогой и обладает большим количеством побочных эффектов, поэтому и рекомендован только в случае неэффективности всех вышеназванных групп медикаментов.

Таким образом, умелое сочетание разных групп препаратов, индивидуальное для каждого пациента, позволит быстрее достичь контроля над астмой и улучшить качество жизни, а также минимизировать возможны побочные эффекты.

Оценка эффективности лечения

Оценка эффективности лечения, если состояние астматика не ухудшается, производится минимум через 3 месяца от начала. При этом каждый месяц необходим контроль текущего статуса астмы лечащим врачом и ежедневный контроль своих симптомов и пиковой скорости выдоха пациентом. Пациент в оптимальном варианте должен вести дневник самонаблюдения, куда желательно записывать все изменения и симптомы, которые имели место быть.

Пример дневника самонаблюдения:

Ведение такого дневника не требует особых временных затрат, зато имеет колоссальное значение для врача, который сможет проанализировать течение астмы. При этом, если отмечается ухудшение в состоянии и требуется ингаляция короткодействующих в2-агонистов, желательно вспомнить, что предшествовало приступу. Таким образом можно узнать, что провоцирует приступы и избегать этих событий. Если такое невозможно, то непосредственно перед этим нужно делать ингаляцию Сальбутамола, чтобы предотвратить приступ.

Если, спустя 3 месяца от начала лечения, врач отмечает стабилизацию состояния, то поменяет терапию. Для принятия такого решения будет важно оценить все те изменения, которые тщательно отмечались в дневнике самонаблюдения. Кроме того, будет проведено исследование функции внешнего дыхания, чтобы в динамике оценить изменения, которые произошли на фоне лечения. При удовлетворительных результатах спирограммы лечение будет изменено.

Ступенчатый подход к лечению астмы сегодня един во всем мире и отлично справляется со своими задачами при условии полного сотрудничества врача и пациента. Помните, что врач хочет помочь, старайтесь выполнять все рекомендации и тогда контроль над астмой будет достижим намного быстрее.